Dr. Hwang Hui Jer

Htal de Alta Complejidad El CruceHtal de Gastroenterología “Dr. B. Udaondo”

Fundación Favaloro

Pesquisa de cáncer de páncreas

Introducción

• 95 % cáncer de páncreas (CP) son adenocarcinomasductales.

• Riesgo de CP acumulado: 1.3-1.5 % en la vida.

• En el mundo (2000): 216400 CP y murieron 213500.

• En Argentina: cuarta causa de muerte por cáncer.

– 2012: 3988 casos de cáncer de páncreas muere: 3933

Howlader N y col. NCI 2010Bilimoria K y col. Cancer 2007

INC, Ministerio de Salud

• > 80 % irresecables: sobrevida media: 3.5 m.

sobrevida 5 años: 6 %.

• Resecable: sobrevida media: 12.6 m.

sobrevida a 5 años: 26 %.

Introducción

Pesquisa CP

• Incidencia de CP es baja: 5-8 casos/105 habitantes x año no se recomienda la pesquisa a la población general.

• Grupos de alto riesgo: historia familiar y factores genéticos predisponentes.

90 %

10 %

CP esporádico

CP hereditario

CP familiar

Sd. Hereditarios Bartsch DK y col. Nat RevGastroenterol Hepatol 2012

2 %

90 %

CP esporádico

CP hereditario

CP familiar

Sd. Hereditarios

Grupo de riesgo:

DM de reciente diagnóstico +> 50 años +/- pérdida de peso+/- tabaquista

10 %

CP esporádico

CP hereditario

CP familiar

Sd. Hereditarios

CP familiar: gen desconocido

≥ 2 Fliares con CP, uno FPG. ≥ 1 FPG con CP, < 50 años.

2 %

CP esporádico

CP hereditario

CP familiar

Sd. Hereditarios

Sd. Hereditarios:Mutación de gen conocido

Ca mama y ovario hereditario SPJ Sd Lynch Sd Melanoma fliar P HereditariaMenor asociación: PAF F Quística

CP esporádico

• Pesquisa en la población gral: NO.

• Pac con alto riesgo:

DM pancreatogénica (tipo 3c).

– DM puede preceder 2 - 3 años al diagnóstico de CP ventana para diagnóstico temprano.

– Sólo 1 % de la población con DM de reciente comienzo tendrá CP.

Sah RP y col. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013Lee JH y col. J Clin Gastroenterol 2012

• Grupo de alto riesgo:

– DM de reciente comienzo, > 50 años, pérdida de peso y tabaquista.

CP esporádico

Edad: > 50 años RR: 8 para CP.Por cada año se incrementa RR 1.12.

Mizuno y col. J Gastroenterol 2013

• Grupo de alto riesgo:

– DM de reciente comienzo, > 50 años, pérdida de peso y tabaquista.

CP esporádico

Peso: DM de reciente comienzo con CP pérdida de peso 4.1 ± 4.7 kg. DM de reciente comienzo sin CP pérdida de peso 0.4 ± 1.5 kg. DM por CP: 60 % tienen pérdida de peso. DM tipo 2: 56 % tienen aumento de peso.

Hart PA y col. Pancreas 2011

• Grupo de alto riesgo:

– DM de reciente comienzo, > 50 años, pérdida de peso y tabaquista.

CP esporádico

Tabaquista OR: 4.8NO tabaquista OR: 4.4

Chari ST y col. Gastroenterology 2005Ben Q y col. Eur J Cancer 2011

DM de reciente comienzo, > 50 años, pérdida de peso y/o tabaquista

CP esporádico

Pesquisa de CP esporádicoEcoendoscopía y/o RMN/CRMN anual x

3 años

Chari ST y col. Gastroenterology 2005Ben Q y col. Eur J Cancer 2011

• CAPS: recomienda pesquisa riesgo > 5 veces de CP sobre la población general o el riesgo acumulado de por vida > 5 %.

• Otros autores: riesgo > 7 – 10 veces.

CP fliar y Sd hereditarios

M Canto, y col. Gut 2013Brand RE y col. Gut 2007

Grupos de riesgoCP familiar

Factores de riesgo hereditario RR

Riesgo

acumulado

de por vida

2 fiares de primer grado con CP 6.4 8 %

3 o más fliares de primer grado con CP 32 40 %

≥ 2 fliares con CP con un fliar de primer grado 9 10 %

Un familiar de primer grado < 50 años con CP 9.3 11.6 %

M Canto, y col. Gut 2013

Factores de riesgo hereditario RR

Riesgo

acumulado

de por vida

Portador de la mutación del gen STK11 (Síndrome de

Peutz-Jeghers)132 11 – 36 %

Portador de la mutación del gen BRCA2 (sd ca mama

y ovario hereditario) con uno o más fliares con CP10 5 %

Portador de la mutación de los genes MLH1, MSH2,

MSH6 o PMS2 (Síndrome de Lynch) con uno o más

familiares de primer grado con cáncer de páncreas

8.6 3.7 %

Grupos de riesgoSd Hereditario

M Canto, y col. Gut 2013;62:339–347

Factores de riesgo hereditario RR

Riesgo

acumulado

de por vida

Portador de la mutación del gen PRSS1 (pancreatitis

hereditaria) 32 - 69 40 %

Portador de la mutación del gen p16 (Síndrome

Melanoma Múltiple Atípica Familiar) con uno o más

familiares de primer grado con cáncer de páncreas

13 - 22 10 - 15 %

Portador de mutación gen APC (PAF) 4.5 -

Portador de mutación gen CFTR (Fibrosis Quística) 5.3 -

Grupos de riesgoSd Hereditario

M Canto, y col. Gut 2013;62:339–347

Estratificación del riesgoCP fliar y hereditario

• Riesgo promedio: NO requiere pesquisa un fliar con CP > 50 años.

• Riesgo moderado: SI pesquisa. 2 fliares de primer o segundo grado con CP.

un fliar de primer grado con CP < 50 años.

• Riesgo alto: SI pesquisa. ≥ 3 fliares de primer o segundo grado con CP.

≥ 2 fliares de primer grado con CP.

Sd. Hereditarios: PH, SPJ, BRCA2, sd Lynch, sd melanoma fliar.

CAPS no incluye a PAF y FQ.

Verna EC y col. Clin Cancer Res 2010

Inicio de la pesquisa

• PJ: 25 años.

• CP fliar y sd hereditarios: 10 años antes del caso más joven de la flia o desde los 40 años.

• Edad para finalizar la pesquisa: no hay acuerdo, 70 años?

Seguimiento de la pesquisa

• Seguimiento: USE y RMN/CRMN anual, ambos o alternado.

– Si se detecta lesión quística sospechosa repetir en 6 -12 m.

– Si se detecta lesión sólida indeterminada y no se decide Cx repetir estudios en 3 meses.

Pancreatitis crónica

• Pancreatitis Crónica 5 % en 10 a 20 años CP.

• Pancreatitis Crónica PanIN CP.

• Pancreatitis Crónica: RR 13.3 (6.1-28.9).

• Fibrosis quística pancreatitis crónica CP

RR: 5.

Raimondi S, y col. Best Practice & Research Clin Gastroent 2010Talamini G, y col. Am J Gastroenterol 1999

Métodos de pesquisa

• USE: Método más sensible. PAAF.

• RMN y CRMN: Mejor método para

evaluar comunicación quística con el Wirsung.

• TAC: poco sensible.

• CPRE: poco sensible.

• Ecografía abdominal: no

• CA 19-9:

– Poco sensible, bajo VPP.

– Sólo para seguimiento de pac con CP.Chao L y col. WJG 2015

Canto I y col. Gastroenterology 2012

MétodoDetección de

lesión pancreática

USE 42.6 %

RMN/CRMN 33 %

TC 11 %

Lesiones precursoras de CP

• PanIN:

– PanIN 1 – 3.

– TAC y RMN no lo puede detectar.

– USE: PanIN multifocal asociado a atrofia parenquimatosa lobular.

• Neoplasia quística mucinosa.

• IPMN: tipos 1 - 3.

Brune K y col. Am J Surg Pathol 2006

Objetivo de la pesquisa

• Detección temprana de CP, estadios I y II.

• Detección de PanIN – 3.

• IPMN con DAG.

Conclusiones

• Pesquisa de CP en población gral: DM de reciente diagnóstico > 50 años con pérdida de peso.

• Pesquisa en pac de alto riesgo CP fliar y sdhereditarios.

• USE y RMN/CRMN con contraste.

• Objetivo: detección lesiones preneoplásicas y tumores tempranos resecables.

• El tto quirúrgico debe ser una decisión individualizada y multidisciplinaria.

Gracias !!!