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Perspectivas de la Gerencia de Negocios
y Financiamiento
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SITUACIÓN ACTUAL
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3
Asegurados SIS
2009 a Marzo
2011
0
1,000,000
2,000,000
3,000,000
4,000,000
5,000,000
6,000,000
Niños Adolescentes Adulto Adulto mayor
2009 2010 2011 a mar.
Fuente: GF del SIS
Seguro Materno Infantil
Seguro Escolar
Unidad de Seguro Integral de Salud
Resolución Suprema 445-2001-SA
Seguro Integral de Salud y el
Aseguramiento Universal en Salud
Ley Nº 39344 – Aseguramiento Universal
Seguro Integral de Salud
Organismo Público Descentralizado
Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud
Seguro Integral de Salud
Organismo Público Ejecutor
DS. 034-2008-PCM
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Incremento de la producción básica y especializada
Fuente: GF del SIS (2011 estimado)
Principales Prestaciones especializadas SIS
2009 – Proyección 2011
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5
Producción
valorizada
0.00
50,000,000.00
100,000,000.00
150,000,000.00
200,000,000.00
250,000,000.00
300,000,000.00
350,000,000.00
400,000,000.00
Año 2009 Año 2010 Año 2011
BASICAS ESPECIALIZADAS
Presupuesto
0.00
50,000,000.00
100,000,000.00
150,000,000.00
200,000,000.00
250,000,000.00
300,000,000.00
Año 2009 Año 2010 Año 2011
BASICA ESPECIALIZADA
Fuente: GF del SIS (2011 estimado)
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6
0
5000000
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ag
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sep-1
1
Transferencia Producción Bruta Producción Neta
Producción Bruta, Producción Neta y Transferencias Enero
2009 – Septiembre 2011
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Nuevos roles de la GNF
en el AUS
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MINSA
IAFAS -SIS
ASEGURADO
IPRESS
SUNASA
Forma de pago
Gestión de riesgo
Atención
de Salud Plan de cobertura.
Afiliación.
Satisfacción de usuario
Supervisión
Garantías de oportunidad
Supervisión
Garantías Financieras
Rectoría
Normas técnicas
Regulación
Registro IAFAS
Registro IPRESS
IAFAS-SIS en el escenario del AUS
SISFOH Focalización.
Quejas y
reclamos
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Instituciones Administradoras de Fondos
de Aseguramiento en Salud - IAFAS
Encargadas de
administrar los fondos
destinados al
financiamiento de
prestaciones de salud
u ofrecer coberturas
de riesgos de salud a
sus afiliados.
Brindar cobertura.
Captar y administrar los aportes
Promover la afiliación.
Organizar el acceso a los servicios de
salud.
Definir procedimientos de acceso a las
IPRESS.
Remitir información relevante a la
SUNASA.
Controlar la calidad de las prestaciones
brindadas a los asegurados.
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Regímenes y Planes de cobertura
Disponibilidad Presupuestal
PEAS Planes Complementarios
(Prestaciones Frecuentes y
Casos Especiales)
PEAS Planes Complementarios
Según tipo de Plan
Subsidiado
Financiador
Administrador del
Fondo (CV)
El Estado
SIS
Semicontibutivo
Financiador
Administrador del
Fondo (CV)
El Estado y el
afiliado
SIS
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FONDO del Subsidiado
Asignados por el MEF
Asignados por los Gobiernos Regionales
y Locales
Gasto en prestaciones CV (Transferencia a IPRESS) Gastos Adm.
Donaciones y otros que la ley le asigne
FONDO Subsidiado
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FONDO del Semicontributivo
Aportes del Semisubsidiado
Aportes del SISIndependiente
Reserva
Técnica
Gasto en prestaciones CV
(Transferencia a IPRESS)
Gastos Adm.
Aportes de Microempresas
y MEF
Fondo Semicontributivo
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Macro procesos de la IAFAS - SIS
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15
Gerencia de Negocios y Financiamiento
GESTIÓN DE SEGUROS
ESTUDIOS ACTUARIALES
ESTUDIOS ECONÓMICOS
DISEÑO DE PRODUCTOS
MODALIDAD DE PAGO
CONVENIOS Y CONTRATOS
EVALUACION Y REDISEÑO DEL PRODUCTO
LIQUIDACIÓN DE
PRESTACIONES
DETERMINACIÓN DE TARIFACIÓN Y PRECIOS
VALORIZACION DE PRESTACIONES.
PROGRAMACION DE PAGOS
MANTENIMIENTO DE CUENTA CORRIENTE DE UE
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Retos para la Gestión
de Seguros
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Estudio Actuarial
Estudio Actuarial
• Plan completo del SIS.
• Para el subsidiado y el semi-contributivo
Transferencia del MEF al SIS.
• Capitado.
• Fondo.
FONDO en el SIS
• Administración del fondo.
• Gestión del riesgo.
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Modalidades de pago
CONVENIO DE FINANCIAMIENTO
TRANSFERENCIA INICIAL CAPITADO
EE.SS. I NIVEL CONTROL PRESTACIONAL
EE.SS. II NIVEL
EE.SS. III NIVEL
CONTROL PRESTACIONAL
CONTROL PRESTACIONAL
TARIFA / CONSUMO
CONSUMO
M
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I
V
0
ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.
ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.
ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.
EVALUACIÓN INDICADORES
TRANSFERENCIA PARCIALES AJUSTADAS
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19
Pago capitado al primer nivel
Paquetes para el II y III nivel.
Transferencias adelantadas al II
y III nivel
• Incremento presupuestal al primer nivel de 60% en promedio.
• Pago adelantado trimestral.
• Convenios de gestión y cumplimiento de indicadores
• Paquetes de prestaciones más frecuentes y tarifas con estudio de costos y consensuadas con prestadores.
• Pago adelantado trimestral.
• Revisión de tarifas con estudios de costos y consensuadas con prestadores.
• Pago adelantado trimestral.
Implicancias de las nuevas Modalidades
de pago
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Convenios: Transferencias adelantadas
Transferencia
adelantada
Se firmaran
convenios con los
prestadores para
realizar
transferencias
adelantadas con
compromisos para
mejorar la calidad
de la atención
Transferencia
trimestre III
Del total transferido
se ira deduciendo el
valor de las
atenciones
realizadas.
100 95
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4
I INICIO 100 70 35 5
a ATENCION 1 9 7 6
b ATENCION 2 8 6 4
c ATENCION 3 3 9 3
d ATENCION 4 6 8 8
e ATENCION 5 4 5 9
IIVALOR PRODUCCION MES
( a+b+c+d+e) 30 35 30
III SALDO 70 35 5
Trasferencia SIS a Zona
Piloto
Transferencia
trimestre IV
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21
Transferencias adelantadas en el ámbito
AUS
Adelanto de 40 millones en
diciembre 2010
Convenios con ámbito AUS para
adelanto trimestral (33 millones
Noviembre 2011).
Propuesta de convenios para
adelanto trimestral con resto del País (Diciembre 2011)
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Rediseño del producto
PLAN NACIONAL UNICO DE ATENCIONES DEL SIS ( PEAS + COMPLEMENTARIOS)
Revisión y actualización de tarifas. Consensuadas y con criterios de costos.
Modalidad de Pago
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Retos para la
Liquidación de
Prestaciones
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Valorización de Prestaciones
Tarifas y Precios
Revisión y actualización con criterios de costos.
Consensuadas con prestador
Actualización de maestros
- Medicamentos.
- Tarifas.
- EESS
- Procedimientos
Valorización
Directivas de valorización.
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Pagos y Cuenta Corriente
• Levantamiento de observaciones hasta marzo 2012
• Pago de reconsideraciones.
Proceso de Conciliación 2008-
2010
• Trimestral.
• Mensual.
Programación de transferencia.
• Producción mensual.
• Levantamiento de observaciones
• Ajustes (PCPP, reconsideraciones)
Liquidación de prestaciones
E
S
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Retos para el
Monitoreo y la
Supervisión
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Monitoreo y Supervisión
•Monitoreo de
la ejecución
de gastos en
gabinete.
Grado de Ejecución
•Revisión
presencial de
la ejecución
de gastos.
Recomendaciones •Seguimiento
de medidas
correctivas.
Retroalimentación
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