Alternativas de solucin a la problemtica de salud en Mxico, con enfoque farmacuticoINTRODUCCINLas enfermedades cardiovasculares representan una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad general tanto en el mundo, como en Mxico. La importancia de la epidemia de las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) rebasa ampliamente a la de las enfermedades infecciosas y parasitarias, y su velocidad de propagacin es mayor en los pases de economa emergente que en los ms desarrollados.Se suele considerar que las enfermedades crnicas afectan principalmente a las personas de edad, pero actualmente sabemos que casi la mitad de las muertes por enfermedades crnicas se producen prematuramente, en personas de menos de 70 aos y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas de menos de 60 aos.En los pases de ingresos bajos y medios, los adultos mayores son especialmente vulnerables a las enfermedades crnicas no transmisibles. En estos pases las personas tienden a desarrollar enfermedades a edades ms tempranas, sufrirlas durante ms tiempo a menudo con complicaciones prevenibles y fallecer antes que en los pases de altos ingresos. Es decir, se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen la expectativa de vida 7 aos.En nuestro pas, las enfermedades del corazn en conjunto son la primera causa de mortalidad general; cuando se desagrupan como causa nica, la ms prevalente de ellas, la cardiopata isqumica se convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes mellitus (DM) cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones cardiovasculares. Cuando se considera por gnero, la DM sigue siendo la primera causa de mortalidad en las mujeres pero no en los hombres, en quienes la cardiopata isqumica ocupa la primera causa de muerte.ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (ECV)Es la principal causa de muerte en Mxico. El 25% de los fallecimientos por debajo de los 60 aos de edad est relacionado con las enfermedades crnicas no transmisibles. Estos padecimientos son ms frecuentes en pases en vas de desarrollo; los cambios en los hbitos alimenticios con altos contenidos en grasas saturadas y grasas trans, as como el incremento del consumo de sodio, tabaco, alcohol y sedentarismo; incrementan el riesgo cardiovascular no slo en la poblacin adulta, sino tambin en los adolescentes y niosLas enfermedades cardiovasculares son un grupo de desrdenes del corazn y de vasos sanguneos, por ejemplo: la cardiopata coronaria, las enfermedades cerebrovasculares, las arteriopatias perifricas, la cardiopata reumtica, las cardioplastias congnitas y las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.Los ataques al corazn y los accidentes vasculares cerebrales (AVC) suelen ser fenmenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazn o el cerebro. La causa ms frecuente es la formacin de depsitos de grasa en las paredes de los vasos sanguneos que irrigan el corazn o el cerebro. Los AVC tambin pueden deberse a hemorragias de los vasos cerebrales o cogulos de sangre. Los ataques cardacos y accidentes cerebrovasculares (ACV) suelen tener su causa en la presencia de una combinacin de factores de riesgo, tales como el tabaquismo, las dietas malsanas y la obesidad, la inactividad fsica, el consumo nocivo de alcohol, la hipertensin arterial, la diabetes y la hiperlipidemia.PRINCIPALES FACTORES DE RIESGOLas causas ms importantes de cardiopata y AVC son una dieta malsana, la inactividad fsica, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de alcohol. Los efectos de los factores de riesgo comportamentales pueden manifestarse en las personas en forma de hipertensin arterial, hiperglucemia, hiperlipidemia y sobrepeso u obesidad. Estos "factores de riesgo intermediarios", que pueden medirse en los centros de atencin primaria, son indicativos de un aumento del riesgo de sufrir ataques cardacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardaca y otras complicaciones.

Por otro lado, puede ser necesario prescribir un tratamiento farmacolgico para la diabetes, la hipertensin o la hiperlipidemia, con el fin de reducir el riesgo cardiovascular y prevenir ataques cardacos y accidentes cerebrovasculares. Las polticas sanitarias que crean entornos propicios para asegurar la asequibilidad y disponibilidad de opciones saludables son esenciales para motivar a las personas para que adopten y mantengan comportamientos sanos.Tambin hay una serie de determinantes subyacentes de las enfermedades crnicas, es decir, "las causas de las causas", que son un reflejo de las principales fuerzas que rigen los cambios sociales, econmicos y culturales: la globalizacin, la urbanizacin y el envejecimiento de la poblacin. Otros determinantes de las ECV son la pobreza, el estrs y los factores hereditarios.

MOTIVO POR EL CUAL LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SON UN PROBLEMA EN LOS PASES DE INGRESOS BAJOS Y MEDIANOS

Al menos tres cuartas partes de las defunciones causadas por ECV en el mundo se producen en los pases de ingresos bajos y medios. A diferencia de la poblacin de los pases de ingresos altos, los habitantes de los pases de ingresos bajos y medios a menudo no se benefician de programas de atencin primaria integrados para la deteccin precoz y el tratamiento temprano de personas expuestas a factores de riesgo. Los habitantes de los pases de ingresos bajos y medios aquejados de ECV y otras enfermedades no transmisibles tienen un menor acceso a servicios de asistencia sanitaria eficientes y equitativos que respondan a sus necesidades. Como consecuencia, muchos habitantes de dichos pases mueren ms jvenes, de ordinario en la edad ms productiva, a causa de las ECV y otras enfermedades no transmisibles. Los ms afectados son los ms pobres de los pases de ingresos bajos y medios. Se estn obteniendo pruebas suficientes para concluir que las ECV y otras enfermedades no transmisibles contribuyen a la pobreza de las familias debido a los gastos sanitarios catastrficos y a los elevados gastos por pagos directos. A nivel macroeconmico, las ECV suponen una pesada carga para las economas de los pases de ingresos bajos y medios. Se calcula que, debido a la muerte prematura de muchas personas, las enfermedades no transmisibles, en particular las ECV y la diabetes, pueden reducir el PIB hasta en un 6,77% en los pases de ingresos bajos y medios con un crecimiento econmico rpido.

REDUCCIN DE LA CARGA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

TRATAMIENTO NUTRICIONAL.

El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestin de grasas saturadas y colesterol, manteniendo a la vez una alimentacin balanceada.

En caso de que exista obesidad, es indispensable lograr la reduccin del peso corporal, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad y en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes.

El tratamiento nutricional se llevar a cabo gradualmente, en dos etapas:

ETAPA I DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL.

En la Etapa I se aplicarn los criterios nutricionales que se recomiendan para la poblacin en general, y estar orientada a reducir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol.

Las grasas proporcionarn, preferentemente, el 30% del total de las caloras de la dieta, y la relacin entre grasas saturadas, polinsaturadas y monoinsaturadas ser de 1:1:1, es decir que cada tipo de grasa contribuir con el 10% de las caloras, procurando que el colesterol de la dieta no exceda a los 300 mg/da.

La dieta deber tener un contenido en fibra, superior a los 30 g por da.

Despus de iniciado el tratamiento, se evaluar la adherencia al plan alimentario y se medir el colesterol total (CT), colesterol de lipoprotenas de alta densidad (C-HDL) y triglicridos (TG) al mes y a los tres meses.

Los valores de CT podrn emplearse para monitorear la reduccin de colesterol de lipoprotenas de baja densidad (C-LDL), evitando de esa manera la toma de sangre en ayunas, para el clculo de los niveles de C-LDL. Para tal efecto se asumir que los valores de CT de 240 y 200 mg/dl correspondern aproximadamente a 160 y a 130 mg/dl de C-LDL, respectivamente.

En aquellos pacientes en los que se pretende reducir el nivel de C-LDL a 220 mg/dl.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico no es sustituto del nutricional ni del plan de actividad fsica; sino slo una medida complementaria. Al inicio, el paciente deber ser adecuadamente informado acerca de los posibles efectos colaterales y sobre la necesidad de hacer cambios en su alimentacin y en la actividad fsica.

El tratamiento farmacolgico debe posponerse en individuos jvenes (190 mg/dl y exista un factor de riesgo, o bien en individuos con un nivel de C-LDL >160 mg/dl y dos o ms factores de riesgo.

Las metas del tratamiento farmacolgico son las mismas que las del tratamiento nutricional: reducir el C-LDL a 150 mg/dL) Concentraciones bajos de colesterol HDL (< 130 mg/dL.Monitorizar la respuesta y el cumplimiento con la terapia (cada 46 meses)

El medicamento de eleccin de primer paso son las estatinas, en especial en:

Hombres mayores de 45 aos con C-LDL igual o mayor de 160 mg/dL o con colesterol LDL igual o mayor de 130 mg/dL y un factor de riesgo adicional. Mujeres mayores de 55 aos post-menopusicas con C-LDL igual o mayor de 160 mg/dL, o con el CLDL igual o mayor de 130 mg/dL y un factor de riesgo adicional.

Los fibratos tambin pueden ser efectivos, solos o en combinacin con estatinas en las siguientes situaciones:

Hombres mayores de 40 aos con triglicridos iguales o mayores de 200mg/dL e ndice LDL / HDL mayor de 5, en metas de C-LDL por el uso de estatinas. Personas con dislipidemia mixta asociada al sndrome metablico. Se prescriben fibratos como medicamento nico en personas con triglicridos iguales o mayores a 500 mg/dL, para reducir el riesgo de pancreatitis.

La Ezetimiba se recomienda como una opcin para combinarla con estatina, cuando no se alcanzan las metas con la estatina sola. Est indicada adems en el primer paso del tratamiento cuando existe contraindicacin para el uso de estatinas.

El cido nicotnico puede ser una opcin de primer paso cuando estn contraindicadas las estatinas, en caso de pacientes con dislipidemia combinada, en especial en presencia de triada lpidica (Colesterol LDL aumentado y de tipo pequeo y denso, con contracciones altas de Apo-B, Triglicridos elevados y HDL-Col disminuido con Apo A baja).

El manejo de los triglicridos puede ser ms acertado si se utiliza como meta un C-no-HDL no mayor de 30 mg/dL por encima de la meta de LDL que debe tener ese individuo. Por ejemplo, una persona con alto riesgo debe tener un LDL inferior a 100 mg/dL y un colesterol no-HDL inferior a 130 mg/dL. Para lograrlo, puede ser necesario un tratamiento combinado dirigido a bajar triglicridos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN SECUNDARIA O EN PACIENTES CON RIESGO ALTO Y MUY ALTO O CON EQUIVALENTE DE ENFERMEDAD CORONARIA (DIABETES, ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, O PERIFRICA).

En todos los casos se recomienda comenzar el tratamiento farmacolgico al momento del diagnstico de la dislipidemia y en forma simultnea con las recomendaciones respecto a la modificacin del estilo de vida.

El medicamento de primera eleccin es una estatina de potencia y dosis adecuadas, con el fin de alcanzar la meta de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL. En casos de angina estable, de la presencia de factores de riesgo muy intensos o de mucha antigedad, o de las personas con diabetes con enfermedad aterosclerosa, en que se prefiere la terapia farmacolgica a un procedimiento de revascularizacin, puede convenir alcanzar una meta todava ms estricta de C-LDL (inferior a 70 mg/dL) .

Existen evidencias que los pacientes en la fase aguda de los Sndromes Coronarios Agudos y aquellos pacientes que van a ser sometidos a procedimientos intervencionistas coronarios, reciben beneficio con dosis altas de atorvastatina (80 mg) independientemente de su concentracin basal de C-LDL.

El cido nicotnico fibratos, asociados a estatinas, son efectivos en las siguientes situaciones:

Hombres con C-LDL menor de 130 mg/dL y C-HDL menor de 40 mg/dL. En personas con dislipidemia mixta con predominio de TG y CT no mayor de 300 mg/dL. En hipertrigliceridemia aislada. En pacientes en los cuales se ha alcanzado la meta de C-LDL y persisten con C-HDL por debajo de 30 mg/dL

En pacientes con concentraciones de C-LDL por arriba del 30% de las metas estipuladas, en especial en prevencin primaria de alto riesgo o prevencin secundaria, las opciones actuales para alcanzar las metas estrictas del tratamiento de la dislipidemia son 3:

1.- Empleo de dosis altas de estatinas: La terapia intensiva con estatinas en dosis altas, que logra concentraciones de CT hasta el rango de 70-80 mg/dL.

2.- Empleo de estatinas ms potentes. Las estatinas de tercera generacin sintticas: atorvastatina, pitavastatina y rosuvastatina son ms efectivas para disminuir el colesterol, quizs en parte por su capacidad de unir con mayor afinidad a la HMG-CoA reductasa e inhibirla con mayor duracin. La Rosuvastatina ha sido limitada a su empleo a dosis no mayores de 40 mg/da.

3.- Empleo de combinacin de estatina con ezetimiba: La combinacin de estatinas en dosis bajas con ezetimiba es otra interesante alternativa disponible, ya que permite bloquear las dos fuentes bsicas de colesterol del organismo: la sntesis heptica y la absorcin intestinal de colesterol dietario y biliar.

RESPUESTA DE MXICO EN CONTRA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

En 2013 todos los Estados Miembros (194 pases entre ellos Mxico) acordaron, bajo el liderazgo de la OMS, una serie de mecanismos mundiales para reducir la carga evitable de ENT, entre ellos el "Plan de accin mundial para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020". El citado plan tiene por objeto reducir para 2025 el nmero de muertes prematuras asociadas a las ENT en un 25%, y ello a travs de nueve metas mundiales de aplicacin voluntaria. Dos de esas metas mundiales se centran directamente en la prevencin y el control de las ECV.

La meta 6 del Plan de accin mundial prev reducir la prevalencia mundial de hipertensin en un 25%. La hipertensin es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La prevalencia mundial de hipertensin (definida como tensin arterial sistlica 140 mmHg y/o tensin arterial diastlica 90 mmHg) en adultos de 18 aos o ms se situ en 2014 en alrededor de un 22%.

Para alcanzar la citada meta, es fundamental reducir la incidencia de hipertensin, a travs de intervenciones dirigidas a toda la poblacin que hagan disminuir los factores de riesgo comportamentales, en particular el consumo nocivo de alcohol, la inactividad fsica, el sobrepeso, la obesidad y el consumo elevado de sal. Es necesario adoptar de cara a la deteccin temprana y el manejo costoeficaz de la hipertensin un enfoque que tenga en cuenta todos los factores de riesgo, para as prevenir los ataques cardacos, los accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones.

La meta 8 del Plan de accin mundial prev prestar tratamiento farmacolgico y asesoramiento (incluido el control de la glucemia) a al menos un 50% de las personas que lo necesitan, con miras a prevenir ataques cardacos y accidentes cerebrovasculares. La prevencin de los ataques cardacos y accidentes cerebrovasculares a travs de un enfoque integral que tenga en cuenta todos los factores de riesgo cardiovascular es ms costoeficaz que la adopcin, en relacin con los tratamientos, de decisiones basadas nicamente en umbrales de riesgo individuales y debera formar parte de la cartera de servicios bsicos para la consecucin de la cobertura sanitaria universal. El logro de esa meta requerir el fortalecimiento de los componentes clave del sistema de salud, incluida la financiacin de la atencin sanitaria con miras a garantizar el acceso a tecnologas sanitarias bsicas y a los medicamentos esenciales para el tratamiento de las ENT.

En 2015 los pases comenzarn a establecer objetivos nacionales y a medir los avances logrados con respecto a los valores de referencia para 2010 consignados en el Informe sobre la situacin mundial de las enfermedades no transmisibles 2010. La Asamblea General de las Naciones Unidas tiene previsto convocar en 2018 una tercera reunin de alto nivel sobre las ENT para hacer balance de los avances nacionales hacia la consecucin, para 2025, de las metas mundiales de aplicacin voluntaria.

CONCLUSINLa prevencin de enfermedades cardiovasculares, se basa en el control de sus factores de riesgo, que se logra con estilos de vida saludables y el empleo racional de medicamentos. El peso de cada factor de riesgo, dependen del riesgo global del paciente, por lo que la misma cifra de presin arterial, glicemia o lpidos, predice la cercana o lejana aparicin de problemas y la gravedad de estos, de manera diferente segn que se combinen entre ellos, en pacientes fumadores o no, de diversas edades, condiciones psicosociales, o que se presenten o no en personas que ya han sufrido un desenlace clnico. Los buenos resultados del tratamiento, dependen del manejo en forma global de cada uno de los factores de riesgo presentes y los mejores resultados se obtienen cuando se alcanzan las metas establecidas para cada problema, que en tratndose de lpidos o presin arterial, son las concentraciones ms bajos que el paciente tolere. El paradigma actual es: Se trata el riesgo a travs de un control satisfactorio de las cifras de sus indicadores. El alcance de metas estrictas de C-LDL y su sostenimiento por el resto de la vida, es la mejor manera de prevenir las enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones, cuanto ms oportunamente se inicie el tratamiento en las fases ms tempranas de los procesos, mejores sern los resultados.REFERENCIAS http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/ NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias.http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/037ssa202.html Morbilidad y mortalidad de la enfermedad isqumica del corazn y cerebrovascular en Mxico. 2005Consulta: 4 de Julio del 2015.http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-99402007000100005&script=sci_arttext Gua de Tratamiento Farmacolgico de Dislipidemias para el Primer Nivel de Atencin Centro Nacional de Programas Preventivos y control de EnfermedadesConsulta: 4 de Julio del 2015http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/adulto/descargas/pdf/guia_tx_farmacologico_dislipidemias.pdf