NUMERO PETAR: 01IDENTIFICACION GENERAL

Fecha y hora del trabajo: Duración: hasta las Descripción de la Tarea: Altura máxima de trabajo:

Solicitado por: Area de Trabajo: Nro. De Trabajadores: Examen Médico:

Nombres y Apellidos Firma

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No Equipos de protección PersonalRevisión del IPERC y medidas de control ArnésRevisión del Procedimiento de trabajo Linea de vida dual con absorvedor de impacto

Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclajePlan de rescate explicado Protección de la cabezaSeñalización y aislamiento del área Protección respiratoriaBloqueo y etiquetado Protección de cara/ojosMedición de Atmósfera Protección de las manosOrden y Limpieza Protección de los piesSe ha previsto forma de subir materiales Equipo de respiración con linea de aire

Sistemas de protección Si No Condiciones de SeguridadSistema Retractil Lineas de Alta/Baja tensiónPunto de anclaje apropiado Herramientas adecuadas y disponiblesLineas de vida inspeccionadas Equipos adecuados y disponiblesLinea de anclaje flexible Lineas de tierraLinea de anclaje rigida o fija Aberturas mayores a 20 cm protegidasDispositivo anticaidas deslizante Sistema de iluminación adecuadoRedes de contención Escaleras adecuadas al trabajoBarandas Andamios instalados y fijadosElevador de canastilla Motobomba disponible / ExtintoresDispositivos antiresbaladizos Cables y conexiones espuestos

Condiciones ambientales

Superficies húmedas o con derrames

APROBACIONES

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SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC

Título:Permiso de trabajos en altura

Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un análisis conjunto de SSOMA, construcción de las dos partes para su validación……………………………………………………………………………………………………....

_____________________________________Nombre y firma del Supervisor SSO Contratista

______________________________________

__________________________________________ Nombre y firma del Supervisor de ObraNombre y Firma del Supervisor Responsable Contratista

___________________________________________________________________________________Nombre y Firma del Supervisor Ejecutante Contratista Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC

Como Supervisor (Nombre de la EEAC) al firmar este documento me comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 050 - EM -2010, D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.

CódigoRevisión 00Area SSOPáginas 1 de 1

IDENTIFICACION GENERALDuración: hasta las Altura máxima de trabajo:

Area de Trabajo: Examen Médico:

Firma

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Equipos de protección Personal Si NoArnésLinea de vida dual con absorvedor de impacto

Conector de anclajeProtección de la cabezaProtección respiratoriaProtección de cara/ojosProtección de las manosProtección de los piesEquipo de respiración con linea de aire

Condiciones de Seguridad Si NoLineas de Alta/Baja tensiónHerramientas adecuadas y disponiblesEquipos adecuados y disponiblesLineas de tierraAberturas mayores a 20 cm protegidasSistema de iluminación adecuadoEscaleras adecuadas al trabajoAndamios instalados y fijadosMotobomba disponible / ExtintoresCables y conexiones espuestosCondiciones ambientales

Superficies húmedas o con derrames

APROBACIONES

…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un análisis conjunto de SSOMA, construcción de las dos partes para su validación……………………………………………………………………………………………………....

_____________________________________Nombre y firma del Supervisor SSO Contratista

______________________________________

Nombre y firma del Supervisor de Obra

______________________________________Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC