peritoneo y peritonitis
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PERITONEO Y PERITONITIS
JUAN DE DIOS DÍAZ-ROSALES
CIRUGÍA GENERAL
INTRODUCCIÓNPERITONEO Y PERITONITIS
INTRODUCCIÓN
• Peritonitis es uno de los retos mas comunes e importantes en Cirugía
• Hasta un 75% de la población atendida en Cirugía
• Elevada mortalidad – hasta el 30%
• A pesar del progreso antibiótico continua siendo un problema de difícil tratamiento
• Para un correcto tratamiento se debe entender su origen y fisiología
Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PERITONEO Y PERITONITIS
ANATOMÍA - PERITONEO
• El un órgano complejo y altamente evolucionado
• Es la membrana serosa mas larga de la economía humana• Epitelio simple (mesotelio)
• Superficie total 1.7 - 2.1 mt2
• Dos capas trasparentes continuas• Peritoneo parietal
• Adherido a la superficie interna de la cavidad abdomino-pélvica
• Peritoneo visceral• Cubre la superficie externa de
las vísceras abdomino-pélvicas
Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147
ANATOMÍA - PERITONEO
• En los hombres es una cavidad cerrada
• En las mujeres es una cavidad que se comunica al exterior • Trompas uterinas, útero y vagina
• NO hay órganos en la cavidad peritoneal… • Solo líquido (50-100 cc)
• Funciones:• Lubricación (50-100 cc)
• Defensa
• Transporte de sustancias
• Remodelación de la matriz
• Procoagulante
• Fibrinolisis
Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147
ANATOMÍA – IRRIGACIÓN E INERVACIÓN
• Peritoneo parietal
• Arterias intercostales, epigástricas y lumbares
• Peritoneo visceral
• Arteria mesentérica superior, inferior, tronco celiaco
• Peritoneo visceral• Sistema nervioso autónomo
• “Relativamente” insensible al dolor
• Responde a la tracción y distención
• “Molestia” referida hacia el epigastrio, periumbilical y pubis
• Peritoneo parietal• Nervio frénico
• Muy sensible a los todos estímulos
Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147
ANATOMÍA - MESENTERIO• Suspende el ID y colon desde la cavidad
peritoneal posterior
• Soporte neuro-vascular y linfático
• Condiciona alta movilidad al ID, ciego, colon transverso, sigmoides
• Profundidad en ID 20 cm
• Longitud de la raíz en ID es de 15 cm
• Longitud en el borde intestinal es 3 mGray´s Anatomy 2008, Elsevier
ANATOMÍA - OMENTOS
• Omento• Doble capa que une al estomago
y al duodeno proximal con otras estructuras
• Se extiende de la curvatura mayor y menor del estomago
• Omento menor• Origen en la curvatura menor
• Ligamento gastro-hepático
• Ligamento duodeno-hepático
• Omento mayor• Origen en la curvatura mayor
• “ Cuelga” del colon transverso
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
• Peritoneograma que muestra el omento menor y mayor
Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
ANATOMÍA - OMENTOS
ANATOMÍA - ESPACIOS PERITONEALES
Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
ANATOMÍA – ESPACIOS PERITONEALES• Mayor espacio extravascular
• Puede acumular hasta 15 lt de líquido
• Corredera parietocolica derecha• Comunicación directa con el espacio
perihepático
• Corredera parietocolica izquierda• El ligamento frenicolico evita la
comunicación hacia el espacio subfrénico
Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
FISIOLOGÍA - LÍQUIDO PERITONEAL
• Líquido citrino• Volumen 50-100 ml• Proteínas 3 gr• NO contiene fibrinógeno• Actividad antibacteriana
mínima• Concentración de solutos igual
al plasma
• Tiene 3000 células/ml• 50% macrófagos• 40% linfocitos• Resto eosinófilos, mastocitos y
otras células
Wilches, Et al., Rev Colomb Radiol 2010;21(3):1-11
FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN• Obedece al juego de las
presiones oncótica e hidrostática• Intercambio pasivo
• A través de estomas y linfáticos unidireccionales
• Velocidad absorción 1 ml/min
• 80% del drenaje se realiza en el peritoneo subdiafragmático• Afecto de la respiración y presión
intraabdominal negativa
• Cuando hay contaminación bacteriana en la cavidad peritoneal• En 6 minutos las bacterias están
en el conducto torácico
• Ocurre bacteriemia en 12 minutos
Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79
Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN
• Gran poder de auto-reparación• Peritonización postquirúrgica en 24
hrs (anastomosis, cierres de pared)
• Reparación de grandes defectos en 7 días (perdida de segmentos)
FISIOLOGÍA - REPARACIÓN
Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79
PERITONITISPERITONEO Y PERITONITIS
DEFINICIONES
• Peritonitis
• Inflamación peritoneal en respuesta a un estimulo o lesión
• Estímulos químicos, bacterias, necrosis, isquemia, distensión y contusión directa
• Peritonitis primaria• Infección bacteriana espontanea, se
puede asociar a diálisis peritoneal o ascitis
• Peritonitis secundaria• Resultado de perforación,
contaminación, sustancias irritativas
• Peritonitis terciaria• Peritonitis que no resuelve a pesar
de las medidas correctas
Martin-Vivaldi et al., Medicine 2004; 9(6):427-430
Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier
CUADRO CLÍNICOPERITONEO Y PERITONITIS
CUADRO CLÍNICO
• Antecedentes:• Cirugía previa
• Cuadros anteriores
• Inmunosupresión
• Patología crónica de base
• Manifestaciones:• Asintomáticos 30%
• Fiebre y escalofrió 80%
• Dolor o molestia abdominal 70%
• Encefalopatía
• Falla renal aguda o agudizada
• Íleo
www.emedicine.medscape.com 2015
IMAGENOLOGÍAPERITONEO Y PERITONITIS
IMAGENOLOGÍA - US
• Puede documentar líquido libre o confinado
• Sirve de guía en el drenaje
• Ventajas• Portátil
• Bajo costo
• No tiene radiación ionizante
• Desventajas• No provee el análisis global de la
anatomía abdomino-pelvica
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
• Bandas de fibrina o septos en una cavidad abdominal (cabezas de flecha)
• Diagnóstico: Tuberculosis peritoneal
IMAGENOLOGÍA - US
Tongsong et al., J Ultrasound Med. 2007 Jan;26(1):77-82.
IMAGENOLOGÍA - TC
• Estudio ideal para las enfermedades del peritoneo
• Ofrece una evaluación completa
• Alta definición
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
Paciente masculino con diálisis peritoneal, se observa líquido en el espacio subfrénico derecho (RSP) hasta el ligamento falciforme (flecha
IMAGENOLOGÍA - IRM• Su uso esta en incremento
• Ventajas• No tiene radiación ionizante
• Ideal en niños y adultos jóvenes (que requieren repeticiones del estudio)
• Desventajas• Artefactos causados por la respiración
y la perístasis, con la interfase intestino-mesentérica
• Baja resolución
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
IRM que muestra quiste hidatídico subhepatico y paracólico derecho y en pelvis
LAPAROSCOPIA
• Diagnóstica hasta un 93%• Terapéutica hasta un 86%• Evita LAPE innecesarias en 17%• Conversión a LAPE un 14%
• Contraindicaciones• Hipotensión severa
(inestabilidad hemodinámica)
• Peritonitis difusa
• Distensión abdominal severa
Ates et al., Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: pp. 453-456
LAPAROSCOPIA
Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier
TRATAMIENTOPERITONEO Y PERITONITIS
TRATAMIENTO
• Principios:• Control de sitio de infección
• Remoción de la contaminación (lavado)
• Antibiótico-terapia temprana
• Antibiótico-terapia dirigida
• Soporte fisiológico (UCI-A)
• Cirugía:• Cirugía Control de Daño• Cirugía abreviada
• Cirugía en fases
• Cirugía Definitiva• Diagnóstica y terapéutica
• En 1 sesión
Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872
TRATAMIENTO - LAVADO
• Lavado peritoneal es universalmente recomendado• Sin embargo, no hay estudios
controlados que comprueben que ayuda
• Los lavados continuos están en relación a fistulas (> 4 lavados quirúrgicos)
• Se recomienda el aspirado de todo el líquido• La presencia de líquido afecta la
función de los macrófagos
• Controversia • Lavado solo del área contaminada
vs lavado de toda la cavidad
Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872
TRATAMIENTO - QUIRÚRGICO
• Cirugía de Control de Daño• Re-laparotomía a demanda vs
planeada
• Fases• 0 – Resucitación temprana,
corrección, antibiótico temprano
• 1 - Identificación del paciente
• 2 – Control y descontaminación
• 3 – Revaloración durante la cirugía
• 4 – Envío a UCI-A
• 5 – Cierre de pared
Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872 Weber et al., Br J Surg. 2014;101(1):e109-18
CONCLUSIONESPERITONEO Y PERITONITIS
CONCLUSIONES
• No es solo una membrana, es un órgano complejo con multifunción
• Es un sistema complejo no lineal caótico aparentemente aleatorio: para la evolución de la enfermedad como para la formación de bridas, NUNCA es predecible
• Inicio temprano antibiótico
• Cirugía temprana
• Apoyo por UCI-A y/o Medicina Interna
• Reconocer la peritonitis terciaria como una entidad propia y su tratamiento