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Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año V, n.º 15Director: Ion Zabalegui 2019 / 15

periodonciaclínicaDirectores invitados:Mariano Sanz y Panos N. Papapanou

Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias

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ANTONIO BUJALDÓN, PRESIDENTE DE SEPA 2019-2022

Presentación

ESTE ES EL PRIMER EDITORIAL de Periodoncia Clínica del mandato como presidente de SEPA 2019-2022. Es un inmenso honor comenzar con la monografía sobre la Nueva Clasificación de Enfermedades Periodontales y Periimplantarias, fruto de los trabajos del Workshop mundial organizado en noviembre de 2017 por la Academia Americana de Periodoncia, AAP, y la Federación Europea de Periodoncia, EFP, de la que SEPA forma parte con enorme orgullo, siendo uno de sus miembros más dinámicos.

El regocijo se incrementa al contar con la brillante colaboración como directores invitados de Panos N. Papapanou y Mariano Sanz, quien desde su excelente labor como director del Workshop Europeo de Periodoncia ha liderado los trabajos y consensos de esta nueva clasificación, que permitirá a todos los profesionales de la salud bucal disponer de criterios claros, basados en la evidencia y la actualización de conocimientos, a la hora de enfocar tanto el tratamiento, como el diagnóstico o la prevención de las enfermedades periodontales y periimplantarias, así como la identificación y definición por primera vez de lo que se ha de entender por salud periodontal. Así pues, este número 15 ha querido plasmar los resúmenes de cada uno de los grupos de trabajo del Workshop elaborados por la EFP, a través de Iain Chapple, Mariano Sanz, Maurizio Tonetti, Søren Jepsen y Tord Berglundh, y traducidos al español por SEPA.

El estilo visual y el enfoque aplicado de los casos clínicos, que ha consolidado a Periodoncia Clínica como una referencia para los profesionales de la periodoncia y de otras disciplinas y terapéuticas odontológicas afines, se refleja además con excelentes casos en los que participan el flamante director actual de Periodoncia Clínica, Ion Zabalegui, y su sucesor, a partir del próximo número, Ignacio Sanz Martín, quienes han acompañado a jóvenes talentos capaces de reflejar la aplicación de casos específicos acordes a la nueva clasificación. Tanto Ana Marcos como María Rioboo, junto a otros jóvenes clínicos de reconocido prestigio como Marta Escibano, enriquecen esta revista con casos de una brillante ejecución y claridad a la hora de entender mejor la aplicación práctica de la clasificación.

Antes de finalizar este editorial, es fundamental dedicar unas líneas de reconocimiento y agradecimiento al conjunto de activos y comprometidos socios de SEPA con Periodoncia Clínica durante los cuatro años que han transcurrido desde la fundación de esta publicación divulgativa, que ha consolidado un estilo y una forma amable de fortalecer y facilitar el acceso de los profesionales al conocimiento, bajo los valores de rigor, innovación y excelencia, característicos de SEPA.

Ion Zabalegui, director de Periodoncia Clínica, junto a sus directores asociados, Laurence Adriaens, Andrés Pascual y Jorge Serrano, merecen una muestra de inmensa gratitud por el conjunto de socios de SEPA y de la comunidad odontológica española y de la periodontal internacional por habernos permitido disfrutar de estos 15 números de Periodoncia Clínica, junto a la inconmensurable labor de los Comités Editoriales nacional e internacional, los directores invitados de cada número y la ingente cantidad de autores que han aportado sus revisiones y casos clínicos de manera desinteresada para cumplir con el objetivo y la misión de SEPA.

A todos los colaboradores implicados en este proyecto que nació en febrero de 2015, muchas gracias. Asimismo, también es justo constatar el reconocimiento a los equipos técnicos que han facilitado que SEPA se erigiera en editor de su propia publicación. Y, por supuesto, también un agradecimiento especial a los colaboradores estratégicos Platino y Oro, quienes gracias a su compromiso y alianza con una entidad científica sin ánimo de lucro están favoreciendo el cumplimiento de la misión de SEPA al servicio del desarrollo de la periodoncia y la promoción de la salud. SEPA, periodoncia y salud bucal para todos.

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Mariano Sanz

Autores:Tord BerglundhIain ChappleMarta EscribanoSøren JepsenAna Marcos TeránMaría RiobooIgnacio Sanz MartínMariano SanzMaurizio TonettiIon Zabalegui

Directores invitados n.º 15Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias:

periodonciaclínica

Director:

Directores asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

Junta DirectivaSEPA 2019-2022:

Presidente: Antonio Bujaldón

Vicepresidente:José Nart

Secretaria: Paula Matesanz

Vocales: Olalla ArgibayAndrés PascualIgnacio Sanz SánchezFrancisco Vijande

Vocal Periodoncia Clínica:Andrés Pascual

Patronato Fundación SEPA de Periodoncia e Implantes dentales:

Presidente: Antonio Bujaldón

Vicepresidente:José Nart

Secretaria General: Paula Matesanz

Patronos:Olalla ArgibayÓscar GonzálezAdrián GuerreroDavid HerreraRafael NaranjoAndrés PascualIgnacio Sanz SánchezMónica VicarioFrancisco VijandeIon Zabalegui

Patronos de Honor:Juan BlancoRaúl CaffesseJosé Javier EcheverríaNiklaus LangJan LindheBlas NoguerolMariano SanzMaurizio TonettiNuria Vallcorba

Director Periodoncia Clínica:Ion Zabalegui

Directora Cuida tus Encías:Regina Izquierdo

Estructura de Gestión:

Director Ejecutivo:Javier García

Coordinador de Operaciones e Innovación:Jaume Pros

Administración:Marta Alcayde

Formación y Proyectos:Eva CastroEugenia HuertaLorena OrtizFlor Laciar

Comunicación:Miguel LópezPaco Romero

Atención al socio:Mario Rueda

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección editorial del proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Coordinación editorial,maquetación e impresión:elestudio.com

Publicidad:[email protected]

Precio España: 180 €

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Suscripción (anual: 3 números): 390 €

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NO socios SEPA: 390 €Instituciones: 390 €Estudiantes: Acceso gratuito online

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Depósito Legal: M-4615-2015

ISSN: 2386-9623

© Copyright de SEPA. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni total ni parcialmente, por cualquier medio electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright. El editor no asume la responsabilidad de los manuscritos no autorizados. Todas las opiniones pertenecen a sus autores.

Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial Nacional:Luis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial Internacional:Gil Alcoforado. PortugalSofía Aroca. FranciaRaúl G. Caffesse. EE. UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Panos N. Papapanou

Ignacio Sanz Martín

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Editorial

A FINALES DEL AÑO 2017, la Federación Europea de Periodoncia (EFP), la Academia Americana de Periodoncia (AAP) y representantes del resto de asociaciones de la periodoncia mundiales se dieron cita en Chicago con el objetivo de consensuar una nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias que permitiese avanzar nuestro campo hacia una odontología de precisión e individualizada a través de la unificación de diagnóstico, prevención y tratamiento de estas patologías.

Esta nueva clasificación define tres nuevas entidades clínicas: i) salud periodontal, ii) periodonto reducido en salud y iii) inflamación gingival en un paciente tratado por periodontitis. De igual manera, reconoce tres diagnósticos periodontales: i) enfermedades periodontales necrotizantes, ii) periodontitis y iii) periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas. La otra particularidad importante de esta clasificación es la introducción de los conceptos de estadio (staging), que permite describir la gravedad y complejidad en el manejo del caso, y graduación (grading), que permite informar del riesgo de progresión de la enfermedad y del perfil de riesgo del paciente.

La puesta en práctica de esta iniciativa supone la introducción de nuevos conceptos y un cambio significativo sobre la anterior clasificación. A pesar de los beneficios manifiestos de esta nueva clasificación, resultado de un amplio consenso entre los académicos más importantes en nuestro campo, su utilización en la práctica diaria supone un reto para el clínico.

Desde el convencimiento de la ayuda que puede suponer para nuestros pacientes, desde Periodoncia Clínica hemos decidido acercar esta nueva clasificación a todos los compañeros de habla hispana contando con dos de los artífices de su creación y máximos exponentes de la periodoncia europea y americana: el Prof. Mariano Sanz y el Prof. Panos Papapanou, que nos invitan a comprender el porqué de su necesidad y las ventajas de su aplicación.

Además, siguiendo el propósito de esta revista de vincular la ciencia con el día a día de la consulta, el siguiente número de Periodoncia Clínica (16) tendrá como objetivo abordar la aplicación clínica de estos nuevos conceptos y satisfacer así la inquietud clínica que ha generado. A través de casos explicativos se tratará de integrar los conceptos derivados del consenso con los desafíos que afronta en el día a día el clínico.

¡Esperamos que os pueda servir de ayuda!

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA

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índice

NUEVA CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS

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Periodoncia Clínica

artículos de revisiónSalud periodontal y gingivitisIain Chapple

PeriodontitisMariano Sanz, Maurizio Tonetti

Periodontitis: árbol clínico de toma de decisiones para la clasificación por estadios y gradosMariano Sanz, Maurizio Tonetti

Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

Søren Jepsen

Salud periimplantaria, mucositis periimplantaria y periimplantitis

Tord Berglundh

casos clínicosCaso clínico 1. Gingivitis generalizadaAna Marcos Terán, María Rioboo, Ignacio Sanz Martín,Ion Zabalegui

Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado BMaría Rioboo, Ignacio Sanz Martín, Ana Marcos Terán,Ion Zabalegui, Marta Escribano

Caso clínico 3. Periodontitis generalizada. Estadio III. Grado BAna Marcos Terán, María Rioboo, Ignacio Sanz Martín,Ion Zabalegui

Caso clínico 4. Periodontitis. Estadio III. Grado CIgnacio Sanz Martín, Ana Marcos Terán, Ion Zabalegui, María Rioboo

Caso clínico 5. Periodontitis generalizada. Estadio IV. Grado CAna Marcos Terán, María Rioboo, Ignacio Sanz Martín,Ion Zabalegui

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusiones

Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantariasMariano Sanz, Panos N. Papapanou

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01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias’2019 / 15

periodonciaclínica

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artículosderevisión

Salud periodontal y gingivitisIain Chapple

PeriodontitisMariano Sanz, Maurizio Tonetti

Periodontitis: árbol clínico de toma de decisiones para la clasificación por estadios y gradosMariano Sanz, Maurizio Tonetti

Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

Søren Jepsen

Salud periimplantaria, mucositis periimplantaria y periimplantitisTord Berglundh


Nueva Clasificación sobre enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias

La Nueva Clasificación es el producto del World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions, celebrado en Chicago, EE. UU., en noviembre de 2017. El World Workshop fue organizado de manera conjunta por la Academia Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP) para generar una base de conocimiento consensuada para promover a nivel mundial una nueva clasificación. La Nueva Clasificación actualiza la clasificación previa, establecida en 1999. Los trabajos de investigación e informes de consenso del World Workshop fueron publicados simultáneamente en junio de 2018 en la revista de la EFP (Journal of Clinical Periodontology) y en la revista de la AAP (Journal of Periodontology). La Nueva Clasificación fue presentada de manera formal por las dos organizaciones en el congreso EuroPerio 9 en Ámsterdam, Países Bajos, en junio de 2018.

Nueva Clasificaciónde enfermedades periodontales y periimplantarias

Traducción a español elaborada por:

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Artículo de revisión

ORIENTACIÓN PARA CLÍNICOS • El sistema de clasificación de 1999 fue el primero en reconocer la necesidad de

clasificar las enfermedades y condiciones gingivales, pero su enfoque contenía muchos defectos.

• No definía “salud” y la descripción de la gingivitis era innecesariamente compleja.• La Nueva Clasificación del World Workshop de 2017 ofrece una definición clara, tanto

histológica como clínica, de salud periodontal.• También simplifica la definición de gingivitis, agrupándola en dos categorías: gingivitis

inducida por biofilm de placa bacteriana y enfermedades gingivales no inducidas por biofilm de placa bacteriana.

• La salud gingival clínica es definida tanto en un periodonto intacto como en un periodonto reducido, mientras que la salud/estabilidad es definida para un paciente con periodontitis tratado con éxito.

SALUD PERIODONTALY GINGIVITIS.IAIN CHAPPLE.

Iain Chapple. Profesor de Periodoncia y director de la Facultad de Odontología de la Universidad de Birmingham (Reino Unido). Ha sido editor científico de la revista British Dental Journal, editor asociado de Journal of Periodontal Research, y en la actualidad, editor asociado de Journal of Clinical Periodontology. Es autor de ocho libros de texto y más de 20 capítulos de libros. En la Federación Europea de Periodoncia (EFP), el Prof. Chapple ha sido tesorero (2007-2013), coorganizador de los Perio Workshops, director del comité asesor científico y editor de JCP Digest (2014-2016), y secretario general (2016-2019). En 2012 fue galardonado con la medalla Charles Tomes del Royal College of Surgeons of England y en 2018 recibió el Galardón al Científico Distinguido en Investigación Periodontal de la IADR.

Correspondencia a:

Iain Chapple

Iain Chapple


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INTRODUCCIÓNLAS ENFERMEDADES PERIODONTALES humanas abarcan un amplio espectro de condiciones. Algunas de ellas están relacionadas con el biofilm de placa bacteriana mientras que otras aparecen independientemente del acúmulo de biofilm y pueden ser modificadas por el biofilm o no ser influidas por él.

El sistema de clasificación de 1999 fue el primero en reconocer una necesidad de clasificar las enfermedades gingivales. Pero tenía muchos defectos. Dentro de su clasificación de las condiciones gingivales se encuentran algunas rarezas, como la “gingivitis asociada a diabetes mellitus” y la “gingivitis por déficit de ácido ascórbico”, que inducen a error (la “gingivitis por déficit de ácido ascórbico”, por ejemplo, no existe —en realidad, se refiere al escorbuto o ulceraciones gingivales causadas por déficit de ascorbato—).

En este sistema no se intentó definir “salud”, lo que claramente es un factor crítico al intentar establecer definiciones de caso de una enfermedad. Y la descripción de la gingivitis era innecesariamente compleja, ya que integraba tanto factores predisponentes como modificadores en el diagnóstico.

En el contexto de estas limitaciones de la clasificación de 1999, el Grupo de Trabajo 1 del World Workshop de 2017 decidió crear una definición clara de salud periodontal, tanto a nivel histológico como clínico. Asimismo, adoptó una metodología reduccionista para permitir definir gingivitis según únicamente dos categorías principales: (1) gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana dental y (2) enfermedades gingivales no inducidas por biofilm de placa bacteriana.

DEFINIENDO LA SALUD PERIODONTALUN FACTOR CRÍTICO a la hora de definir la salud fue reconocer que puede existir salud periodontal a nivel localizado y a nivel de boca completa, así como en un periodonto intacto o reducido. Un periodonto intacto es aquel que no presenta pérdida de inserción clínica (PIC/CAL) o pérdida ósea, mientras que un periodonto reducido puede aparecer en dos situaciones independientes: bien en un paciente sin periodontitis (por ejemplo, pacientes con alguna forma de recesión gingival o después de una cirugía de alargamiento coronario) o en un paciente con antecedentes de periodontitis. Por ello, se establecieron definiciones de caso de salud y gingivitis para las tres situaciones, en los términos descritos a continuación.

Otra decisión fundamental está relacionada con el concepto de salud “prístina” vs. “clínica”. Dado que en medicina la normalidad es definida como el encaje del 95 % de la población con esa definición, y que el 95 % de los adultos tienen uno o más puntos de sangrado en sus bocas, el término “salud” tiene que aceptar algunas zonas localizadas con inflamación ligera. La literatura ha evidenciado que se producen cambios histológicos en la microvasculatura gingival casi inmediatamente después de la erupción dentaria y que existe un infiltrado inflamatorio evidente como parte de un sistema de defensa inmunológico normal. Lo mismo es aplicable a signos clínicos inflamatorios sutiles en zonas aisladas como parte de la “salud clínica”. La salud prístina, por tanto, puede ser considerada como algo excepcional y limitado en gran medida a los libros de texto (< 5 % de la población).

Iain Chapple Salud periodontal y gingivitis

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01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15

Figura 1.Salud periodontal prístina, una condición muy poco frecuente.

El caso de salud gingival, tanto en presencia de un periodonto intacto como de un periodonto reducido en un paciente sin periodontitis, fue definido como la presencia de menos de un 10 % de localizaciones con sangrado al sondaje y profundidades de sondaje de ≤ 3 mm.

El periodonto intacto no tiene pérdida de inserción, mientras que el periodonto reducido presenta una pérdida de inserción evidente.

En el periodonto reducido de un paciente con periodontitis exitosamente tratado, la definición de “salud” permitió profundidades de sondaje de hasta 4 mm (aceptando el concepto de “bolsa cerrada”). Pero no debe haber sangrado al sondaje (SAS/BoP) en ninguna de las localizaciones de 4 mm, ya que esto reflejaría una probable periodontitis recurrente e indicaría la necesidad de una intervención correctora.

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Artículo de revisiónIain Chapple Salud periodontal y gingivitis

Figura 2.Salud gingival clínica, < 10 % de zonas localizadas de sangrado.

Figura 3.Salud/estabilidad gingival en un periodonto reducido en un paciente con periodontitis.

DEFINIENDO LA GINGIVITISEL CONCEPTO en el que más complejo fue alcanzar un consenso fue cómo definir la gingivitis inducida por placa en un periodonto reducido. Esto se debe a que es un hecho reconocido que las consecuencias de la periodontitis son irreversibles y que un paciente que desarrolla periodontitis sigue presentando un riesgo elevado de recidiva de la periodontitis. Este riesgo sigue existiendo independientemente de que un paciente:• En la actualidad esté sano como resultado de un tratamiento exitoso.• Presente localizaciones individuales con inflamación gingival definida por SAS/BoP

(sangrado al sondaje) en zonas poco profundas (≤ 3 mm).• Presente “bolsas cerradas” de 4 mm sin sangrado.

Por ello, se consensuó que una vez diagnosticada la periodontitis, un paciente sigue siendo un paciente de periodontitis durante el resto de su vida, cuyo estado puede ser clasificado en cualquier momento tras un tratamiento exitoso de una de tres formas: • Controlado: sano/estable.• En remisión: inflamación gingival.• No controlado: recidiva de periodontitis/inestable.

Gingivitis vs. “inflamación gingival”:En el contexto del paciente con periodontitis, se da preferencia al término “inflamación gingival” frente a “gingivitis”. Aunque desde un punto de vista técnico estos dos términos signifiquen lo mismo, se decidió que no se puede tener un paciente definido al mismo tiempo como un “caso” de periodontitis y un “caso” de gingivitis.

No obstante, un paciente con periodontitis puede tener localizaciones con inflamación gingival y profundidades de sondaje de ≤ 3 mm tras el tratamiento, pero estos pacientes pueden no necesitar una limpieza de la superficie radicular por recidiva de periodontitis, sino refuerzo de las medidas de higiene oral y remoción de placa para manejar la inflamación gingival localizada.

Variaciones en las definiciones para investigación y los tratamientos clínicos:Apareció otra complicación al intentar equilibrar dos necesidades contrapuestas: registrar la prevalencia de periodontitis en los estudios epidemiológicos y evitar el sobretratamiento en los protocolos terapéuticos clínicos en pacientes con periodontitis tratada con éxito. El umbral para definir un estado de salud en un periodonto reducido en un paciente tratado por periodontitis fue establecido en ≤ 3 mm para los estudios epidemiológicos, donde es importante registrar todos los casos de periodontitis, pero en ≤ 4 mm (pero sin SAS/BoP) para los tratamientos clínicos, donde hay que evitar el sobretratamiento de bolsas de 4 mm sin sangrado.

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Figura 4.Factores predisponentes (factores de riesgo locales), por ejemplo, factores de retención de placa.

Figura 5.Hipertrofia gingival por influencia de fármacos.

Gingivitis y factores de riesgo:La gingivitis fue simplemente clasificada como gingivitis en un periodonto intacto o reducido. Los factores predisponentes (factores de riesgo locales) que pueden conducir a un mayor acúmulo de placa fueron definidos como:• factores de retención de placa (por ejemplo, zonas desbordantes en restauraciones o

márgenes de corona subgingivales);• sequedad oral.

También se definieron factores modificantes (factores de riesgo sistémicos) que alteran la respuesta inmune-inflamatoria:• tabaquismo;• hiperglucemia (en pacientes diabéticos);• ingesta reducida de micronutrientes antioxidantes (por ejemplo, vitamina C);• fármacos, especialmente moduladores del sistema inmunológico;• niveles elevados de hormonas sexuales esteroideas;• trastornos hematológicos (por ejemplo, neutropenia).

La gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana dental es dividida en tres categorías:• asociada únicamente a biofilm dental;• mediada por factores de riesgo sistémicos o locales;• hipertrofia gingival por influencia de fármacos.

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Artículo de revisiónIain Chapple Salud periodontal y gingivitis

Las condiciones y lesiones gingivales no inducidas por biofilm fueron estratificadas en ocho grupos, diferenciándolas de las condiciones periodontales no inducidas por placa: a. Trastornos genéticos/de desarrollo.b. Infecciones específicas.c. Condiciones inflamatorias e inmunológicas.d. Procesos reactivos.e. Neoplasias.f. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.g. Lesiones traumáticas.h. Pigmentación gingival.

NECESIDAD DE USAR SONDA ESTANDARIZADAEL GRUPO DE TRABAJO 1 también reconoció la necesidad de desarrollar una sonda periodontal de fuerza constante, según normativa ISO, ya que las profundidades de sondaje varían según la presión de sondaje: sin esto, las definiciones de caso basadas en diferencias de sondaje de tan sólo 1 mm serán intentos en vano.

a. Trastornos genéticos/de desarrollo.

b. Infecciones específicas.

c. Condiciones inflamatorias e inmunológicas.

d. Procesos reactivos.

e. Neoplasias.

f. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.

g. Lesiones traumáticas.

h. Pigmentación gingival.

3. Enfermedades gingivales no inducidas por biofilm dental

* Factores predisponentes (factores de riesgo locales)

1. Factores de retención de placa (por ejemplo, márgenes de corona subgingivales, aparatología ortodóncica).

2. Sequedad oral.

Clasificación de salud periodontal y enfermedades/condiciones gingivales

a. Salud gingival clínica en un periodonto intacto.

b. Salud gingival clínica en un periodonto reducido:

i. Paciente con periodontitis estable.

ii. Paciente sin periodontitis.

1. Salud periodontal y salud gingival

a. Asociada únicamente a biofilm dental.

b. Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales.

c. Hipertrofia gingival por influencia de fármacos.

2. Gingivitis inducida por biofilm dental*

* Factores modificantes (factores de riesgo sistémicos)

1. Tabaquismo.

2. Hiperglucemia (en pacientes diabéticos).

3. Ingesta reducida de micronutrientes antioxidantes (por ejemplo, vitamina C).

4. Fármacos, especialmente moduladores del sistema inmunológico.

5. Hormonas sexuales esteroideas (niveles elevados).

6. Trastornos hematológicos (por ejemplo, neutropenia).


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Salud y gingivitis inducida por biofilm dental en un periodonto intacto y un periodonto reducido: de la clasificación al diagnóstico

Diagnóstico: caso de

Clasificación/categorización del paciente

Diagnóstico: salud

periodontal

Diagnóstico: gingivitis Diagnóstico:

paciente con periodontitis controlado

(caso de salud actual)

Diagnóstico: paciente con periodontitis en remisión (caso con algo de inflamación

gingival)

Diagnóstico: paciente con periodontitis

no controlado (caso inestable con recidiva de periodontitis)

Tratamiento periodontal

Paciente con periodontitis

estadio y grado

Pacientecon salud

periodontal

Paciente con gingivitis

LECTURA ADICIONAL

Kornman KS, Tonetti MS (eds). (2018) Proceedings of the World Workshop on the Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions, Journal of Clinical Periodontology 45 Special Issue.

Esta documentación incluye:

Chapple ILC, Hamburger J. (2004) Periodontal medicine: A window on the body. Londres: Quintessence.

Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE, Bartold PM, Dommisch H, Eickholz P, Geisinger ML, Genco RJ, Glogauer M, Goldstein M, Griffin TJ, Holmstrup P, Johnson GK, Kapila Y, Lang NP, Meyle J, Murakami

S, Plemons J, Romito GA, Shapira L, Tatakis DN, Teughels W, Trombelli L, Walter C, Wimmer G, Xenoudi P, Yoshie H. (2018) Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S68-S77.

Holmstrup P, Plemons L, Meyle J. (2018) Non-plaque-induced gingival diseases. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S28-S43.

Lang MP, Bartold PM. (2018) Periodontal health. Journal of Periodontology 89 Suppl 1, S9-S16.

Murakami S, Mealey BL, Mariotti A, Chapple ILC. (2018) Dental plaque-induced gingival conditions. Journal of Periodontology 89 Suppl 1, S17-S27.

Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN. (2018) Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S44-S67.

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ORIENTACIÓN PARA CLÍNICOS • Los intentos de clasificación de la periodontitis han tenido problemas para decidir si

hay diferentes enfermedades o variaciones de una única enfermedad.• No hay evidencia que respalde la diferenciación entre periodontitis “crónica” y

“agresiva”.• Se han identificado tres formas de periodontitis: (1) periodontitis, (2) periodontitis

necrotizante, (3) periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas.• Un sistema de clasificación tiene que incluir la complejidad, los factores de riesgo y la

gravedad de la enfermedad.• Los casos individuales de periodontitis se deberían caracterizar según el estadio y

grado de la enfermedad.

INTRODUCCIÓN: CLASIFICANDO LA PERIODONTITISLOS INTENTOS ANTERIORES DE CLASIFICACIÓN de la periodontitis han girado alrededor de la cuestión de si las presentaciones del caso con un fenotipo diferente representan enfermedades diferentes o variaciones de una única enfermedad.

La clasificación de la periodontitis aceptada a nivel internacional, publicada en 1999, aportó una estructura operativa que ha sido utilizada de forma extensa tanto en la práctica clínica como en investigación científica. Pero este sistema adolece de limitaciones significativas, entre las que se incluyen un solapamiento sustancial, la ausencia de distinciones claras basadas en la patobiología entre las categorías, la falta de precisión diagnóstica y las dificultades de implementación.

PERIODONTITIS.MARIANO SANZ, MAURIZIO TONETTI.

Mariano Sanz. Profesor y director del Departamento de Periodoncia en la Universidad Complutense de Madrid y profesor en la Facultad de Odontología de la Universidad de Oslo (Noruega). Es director del Workshop Committee de la EFP, miembro del comité ejecutivo de la EFP y presidente de la Osteology Foundation.

Maurizio Tonetti. Profesor clínico de Periodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad de Hong Kong y director ejecutivo del European Research Group on Periodontology (ERGOPerio). Es redactor jefe de la revista Journal of Clinical Periodontology y miembro del comité ejecutivo de la EFP.

Correspondencia a:

Mariano Sanz

Mariano Sanz


Maurizio Tonetti

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La Nueva Clasificación del 2017 World Workshop on Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions (el “World Workshop”) revisó la evidencia científica y llegó a cuatro conclusiones principales:1. No hay evidencia de una fisiopatología específica que permita diferenciar entre casos

de periodontitis “agresiva” o “crónica” o que sirva de guía sobre los diferentes tipos de intervenciones.

2. Hay poca evidencia consistente que avale que la periodontitis agresiva y crónica sean enfermedades diferentes. Pero existe evidencia de que múltiples factores, y las interacciones entre ellos, influyen en los resultados patológicos clínicamente observables (fenotipos) a nivel individual.

3. A nivel poblacional, las tasas medias de progresión de periodontitis son consistentes en todas las poblaciones observadas en el mundo. Aun así, hay evidencia de que segmentos específicos de la población presentan niveles diferentes de progresión de la enfermedad.

4. Un sistema de clasificación basado únicamente en la gravedad de la enfermedad no registra dimensiones importantes de la enfermedad de una persona, incluyendo la complejidad (que influye en los enfoques terapéuticos) y los factores de riesgo (que influyen en los resultados de la enfermedad). Sobre la base de estos hallazgos, se ha adoptado un nuevo esquema de clasificación

de la periodontitis. Las formas de la enfermedad descritas anteriormente como “crónica” o “agresiva” ahora se describen en una única categoría de “periodontitis”. Se han identificado tres formas de periodontitis:1. Periodontitis.2. Periodontitis necrotizante.3. Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas.

Se ha elaborado un sistema multidimensional basado en estadios y grados para describir en mayor detalle las diferentes manifestaciones de periodontitis en los casos individuales. Los estadios describen la gravedad y extensión de la enfermedad, los grados describen la probabilidad de su progresión.

DEFINICIÓN CLÍNICA DE PERIODONTITISLA PERIODONTITIS ES UNA ENFERMEDAD inflamatoria crónica multifactorial asociada a biofilms de placa bacteriana disbióticos y caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de sostén del diente. La periodontitis se caracteriza por una inflamación que conduce a la pérdida de inserción periodontal. Mientras que la formación de un biofilm bacteriano inicia la inflamación gingival, la enfermedad de la periodontitis se caracteriza por tres factores:• La pérdida de los tejidos de sostén periodontales, manifestada a través de la

pérdida de inserción clínica (PIC/CAL) y la pérdida de hueso alveolar, valorada radiográficamente.

• La presencia de bolsas periodontales.• Sangrado gingival.

La evidencia actual respalda la existencia de elementos influyentes multifactoriales —incluyendo el tabaquismo— que actúan sobre múltiples respuestas inmunoinflamatorias. Esto hace que los cambios disbióticos en el microbioma sean más probables en algunos pacientes que en otros, y es posible que puedan influir en la gravedad de la enfermedad en estas personas.

Mariano Sanz y Maurizio Tonetti

Periodontitis

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Un sistema de clasificación de la periodontitis debería incluir tres componentes:• Identificación de un paciente como un caso de periodontitis.• Identificación de un tipo específico de periodontitis.• Descripción de la presentación clínica y otros elementos que afectan al manejo clínico,

el pronóstico y potencialmente efectos más amplios sobre la salud tanto oral como sistémica. En el contexto del tratamiento clínico, se define un caso de periodontitis cuando la

característica primaria es la pérdida de tejido de sostén periodontal por inflamación. La pérdida de inserción clínica (PIC/CAL) es calculada realizando una evaluación circunferencial de los dientes erupcionados con una sonda periodontal estandarizada tomando como referencia el límite amelocementario (LAC/CEJ).

Un paciente es un caso de periodontitis cuando:• Existe PIC/CAL interproximal detectable en ≥ 2 dientes no adyacentes, o• PIC/CAL vestibular/lingual de ≥ 3 mm con bolsas de > 3 mm detectable en ≥ 2 dientes

y• la PIC/CAL observada no puede ser atribuida a causas no periodontales como: 1. Recesión gingival de origen traumático. 2. Caries dental que se extiende a la región cervical del diente. 3. Presencia de PIC/CAL en la cara distal de un segundo molar asociada a

malposición o extracción de un tercer molar. 4. Una lesión endodóntica que drena a través del periodonto marginal. 5. La presencia de una fractura radicular vertical.

Medición de PIC/CALDebido al error de medición de PIC/CAL con una sonda periodontal estándar, es inevitable un cierto error de clasificación del estadio inicial de la periodontitis, lo que afecta a la precisión diagnóstica. Se ha reconocido que la pérdida de inserción interproximal “detectable” puede representar diferentes magnitudes de PIC/CAL según la habilidad del operador (por ejemplo, especialista o dentista general) y las condiciones locales que pueden facilitar o dificultar la detección del LAC/CEJ (de forma destacada, la posición del margen gingival en relación con el LAC/CEJ, la presencia de cálculo y los márgenes de las restauraciones).

Sangrado al sondajeLas descripciones clínicamente significativas de la periodontitis deberían incluir la proporción de localizaciones que sangran tras el sondaje y el número y la proporción de dientes con profundidades de sondaje por encima de determinados umbrales (normalmente, ≥ 4 mm y ≥ 6 mm). Cabe recalcar que la inflamación periodontal —por lo general, medida en forma de sangrado al sondaje (SAS/BOP)— es un parámetro clínico importante para la evaluación de los tratamientos de la periodontitis y el riesgo residual de padecer la enfermedad tras el tratamiento. Aun así, el SAS/BOP por sí mismo no cambia la definición de caso inicial, definida a través de la PIC/CAL, ni la clasificación de la gravedad de la periodontitis.

Gravedad de la enfermedadEl grado de destrucción periodontal presente en el momento del diagnóstico describe la gravedad de la enfermedad, medida por el grado de pérdida de inserción o pérdida ósea periodontal. La gravedad tiene que incorporar los dientes perdidos de forma atribuible a periodontitis. Otra dimensión de la gravedad de la enfermedad es la complejidad del tratamiento. Factores como las profundidades de sondaje, el tipo de pérdida ósea (vertical y/u horizontal), la afectación de la furca, la movilidad dentaria, el número de ausencias dentarias, el colapso de la mordida y la mayor complejidad del tratamiento tienen que ser incorporados en la clasificación diagnóstica. De forma similar, la extensión de la enfermedad —definida por el número y la distribución de los dientes con destrucción periodontal detectable— también debería ser incorporada en la clasificación.

21

Artículo de revisiónMariano Sanz y Maurizio Tonetti

Periodontitis

FORMAS DE PERIODONTITISBASÁNDOSE EN LA FISIOPATOLOGÍA, se han identificado tres formas de periodontitis claramente diferentes:1. Periodontitis.2. Periodontitis necrotizante.3. Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas.

El diagnóstico diferencial para establecer qué forma de enfermedad está presente está basado en la historia clínica del paciente, los signos y síntomas específicos de la periodontitis necrotizante y la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica que altere de forma definitiva la respuesta inmunitaria del hospedador.

La periodontitis necrotizante se caracteriza por antecedentes de dolor, presencia de ulceraciones en el margen gingival y/o depósitos de fibrina en localizaciones con papilas gingivales decapitadas, elemento característico, y, en algunos casos, exposición del hueso alveolar marginal.

gravedad de la enfermedad en

el momento de su presentación

complejidad del tratamiento +=Estadio

información sobre

características biológicas de la

enfermedad

tasa de progresión + valoración

del riesgo+=Grado

En la periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas, la recomendación es que el clínico realice la clasificación de la enfermedad primaria a través de los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Asociados (ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).

22


CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS Y GRADOSUN CASO INDIVIDUAL DE PERIODONTITIS debería ser caracterizado adicionalmente utilizando una sencilla matriz de cuatro pasos (ver: Periodontitis: árbol de tomas de decisiones clínicas para la clasificación por estadios y grados, parte de este conjunto de herramientas) que describe el estadio y el grado de la enfermedad. Existen cuatro estadios y tres grados.

La clasificación por estadios está basada en las dimensiones habituales de la gravedad y la extensión de la periodontitis en el momento inicial, pero añade la complejidad del tratamiento del paciente individual. La información derivada de la evaluación del estadio de periodontitis debe ser suplementada con información sobre el grado biológico inherente de la enfermedad. Esto depende de tres conjuntos de parámetros:1. La tasa de progresión de la periodontitis.2. Factores de riesgo reconocidos de la progresión de la periodontitis.3. El riesgo de que el caso de una persona pueda afectar a su salud sistémica.

Dentro de esta estructura clasificatoria, la asignación a un estadio depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad en el momento de su presentación y de la complejidad del manejo de la enfermedad, mientras que el grado aporta información adicional sobre características biológicas de la enfermedad. En estas características se incluye un análisis de la tasa de progresión de la periodontitis basado en la historia del caso, la valoración del riesgo de una progresión adicional, el análisis de los posibles resultados deficientes del tratamiento y la valoración del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar negativamente a la salud general del paciente.

EstadioEn el proceso de evaluación del estadio de la periodontitis en un paciente hay dos dimensiones: la gravedad y la complejidad.

GravedadEl objetivo primario es clasificar la gravedad y extensión de los tejidos destruidos y dañados por la periodontitis. Esto se realiza midiendo la PIC/CAL mediante sondaje clínico y la pérdida ósea por medio de un examen radiográfico. Estas mediciones tienen que incluir el número de dientes cuya pérdida puede ser atribuida a periodontitis.

ComplejidadEl objetivo secundario es determinar la complejidad del control de la enfermedad y el manejo de la función y estética de los dientes del paciente a largo plazo.

Asignación de los estadiosEl índice de gravedad está basado de forma primaria en la pérdida de inserción interproximal atribuible a periodontitis (PIC/CAL) y la pérdida ósea marginal. Es asignado basándose en el diente más afectado. El índice de complejidad está basado en la complejidad del tratamiento del caso. Toma en consideración factores entre los que se incluyen presencia de grandes profundidades de sondaje, defectos verticales, afectaciones de furca, hipermovilidad dentaria, migración y/o abanicamiento de los dientes, defectos de cresta y pérdida de función masticatoria.

23


GradosAsignar un grado a un paciente con periodontitis supone calcular el futuro riesgo de progresión de la periodontitis y la probable respuesta a los principios terapéuticos habituales. Esta valoración guía la intensidad del tratamiento y la prevención secundaria tras el tratamiento. La clasificación por grados añade otra dimensión y permite tomar en consideración la tasa de progresión, usando evidencia directa e indirecta.

La evidencia directa está basada en la observación longitudinal disponible: por ejemplo, en forma de radiografías antiguas de calidad diagnóstica.

La evidencia indirecta está basada en la evaluación de la pérdida ósea en el diente más afectado de la boca en relación con la edad (medida como la pérdida ósea radiográfica en porcentaje de longitud radicular dividida por la edad de la persona). Después, el grado de periodontitis puede ser modificado por la presencia de factores de riesgo.

Mariano Sanz y Maurizio Tonetti

Periodontitis

Estadio IV:

Periodontitis avanzada con extensas pérdidas dentarias y riesgo potencial de pérdida de la dentición

Estadio III:

Periodontitis grave con riesgo potencial de pérdida dentaria adicional

Estadio II:

Periodontitis moderada

Estadio I:

Periodontitis inicial


24

Los clínicos deberían enfocar el grado asumiendo una tasa de progresión moderada (grado B) y buscar datos directos e indirectos que indiquen si hay una progresión mayor de la enfermedad que justifique la aplicación de un grado C. El grado A solo es aplicado una vez detenida la enfermedad.

Si el paciente presenta factores de riesgo que han sido asociados con una mayor progresión de la enfermedad o una menor respuesta a los tratamientos de reducción bacteriana, el grado debe ser elevado independientemente del criterio primario, representado por la tasa de progresión. Por ejemplo, un caso puede caracterizarse por una pérdida de inserción moderada (estadio II), mientras que la hipótesis de una tasa de progresión moderada (grado B) es modificada por la presencia de una diabetes tipo 2 mal controlada, un factor de riesgo que puede cambiar la definición del grado hacia una progresión rápida (grado C).

Grado A:

Tasa de progresión lenta

Grado C:

Tasa de progresión rápida

Grado B:

Tasa de progresión moderada

LECTURA ADICIONAL



Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN, Mitnik GL, Kocher T, Dye BA. (2018) Age-dependent distribution of periodontitis in two countries: Findings from NHANES 2009 to 2014 and SHIP-TREND 2008 to 2012. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S130-S148.

Fine DH, Patil AG, Loos BG. (2018) Classification and diagnosis of aggressive periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S95-S111.

Herrera D, Retamal-Valdés B, Alonso B, Feres M. (2018) Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotising periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S78-S94.

Needleman I, García R, Gkranias N, Kirkwood KL, Kocher T, Iorio AD, Moreno F, Petrie A. (2018) Mean annual attachment, bone level, and tooth loss: A systematic review. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S112-S129.

Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, Flemmig TF, García R, Giannobile WV, Graziani F, Greenwell H, Herrera D, Kao RT, Kebschull M, Kinane DF, Kirkwood KL, Kocher T, Kornman KS, Kumar PS, Loos BG, Machtei E, Meng H, Mombelli

A, Needleman I, Offenbacher S, Seymour GJ, Teles R, Tonetti MS. (2018) Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S162-S170.

Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. (2018) Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S149-S161.

Tonetti MS, Sanz M. (2019) Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decision-making algorithms for clinical practice and education. Journal of Clinical Periodontology 46, 398-405.

25

PUBL

ICID

AD

26


ORIENTACIÓN PARA CLÍNICOS

PERIODONTITIS:ÁRBOL CLÍNICO DE TOMA DE DECISIONES PARA LA CLASIFICACIÓNPOR ESTADIOS Y GRADOS.MARIANO SANZ, MAURIZIO TONETTI.

Mariano Sanz. Profesor y director del Departamento de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid y profesor en la Facultad de Odontología de la Universidad de Oslo (Noruega). Es director del Workshop Committee de la EFP, miembro del comité ejecutivo de la EFP y presidente de la Osteology Foundation.

Maurizio Tonetti. Profesor clínico de Periodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad de Hong Kong y director ejecutivo del European Research Group on Periodontology (ERGOPerio). Es redactor jefe de la revista Journal of Clinical Periodontology y miembro del comité ejecutivo de la EFP.

Correspondencia a:

Mariano Sanz

Mariano Sanz


Maurizio Tonetti

Periodontitis: árbol clínico de toma de decisiones para la clasificación por estadios y grados

Basado en:


27

Artículo de revisiónMariano Sanz yMaurizio Tonetti


PASO N.º 1PACIENTE NUEVO AL VER A UN PACIENTE POR PRIMERA VEZ, deberíamos empezar preguntando si existe una exploración radiográfica de boca completa de calidad adecuada. Si es así, debemos evaluar si existe pérdida ósea marginal detectable en alguna región de la boca. En el caso de poder detectar pérdida ósea (PO/BL), se sospecha que el paciente tiene periodontitis. Al mismo tiempo, independientemente de los registros radiográficos, tenemos que someter al paciente a una exploración clínica y evaluar la pérdida de inserción clínica (PIC/CAL) interproximal. En el caso de detectar PIC/CAL, el paciente es un posible caso de periodontitis. Si no se detecta PIC/CAL, debemos evaluar la presencia de recesiones vestibulares con profundidades de sondaje (PS/PPD) superiores a 3 mm. Si hay presencia de este tipo de recesiones, el paciente es un posible caso de periodontitis. Si no hay ninguna PS/PPD vestibular de más de 3 mm, tenemos que evaluar el índice de sangrado al sondaje (SAS/BoP) de boca completa. Si hay sangrado al sondaje en más del 10 % de las localizaciones, el paciente recibe un diagnóstico de gingivitis y si está presente en menos del 10 % de las localizaciones, se diagnostica salud periodontal.

Sí

<10% ≥10%

BoP 10-30%

BoP > 30%

Sí

Sí

Sí

No NoNo

Sospechar periodontitis

Gingivitis localizada

Gingivitis generalizada

GingivitisSalud periodontal

Paciente nuevo Sí SíRadiografías disponibles

Calidad diagnóstica

y boca completa

Pérdida ósea

marginal detectable

No

No

Evaluar PIC/CAL inter-

proximal

Recesión vestibular o lingual

+ PS/PPD > 3 mm

Medir SAS/BoP

Proceder a paso 2

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PASO N.º 2PACIENTE CON SOSPECHA DE PERIODONTITIS CUANDO EN LA EXPLORACIÓN INTRAORAL la presencia de PIC/CAL interproximal ha identificado a un paciente como un caso con sospecha de periodontitis, tenemos que averiguar si esta PIC/CAL ha sido causada únicamente por factores locales —lesiones endoperiodontales, fracturas radiculares verticales, caries, restauraciones o terceros molares incluidos—. Si no es así, tenemos que comprobar si la PIC/CAL interproximal está presente en más de un diente no adyacente. Si este es el caso, tenemos un paciente con periodontitis y debemos llevar a cabo un diagnóstico periodontal integral mediante sondaje periodontal y radiografías de boca completa. Si el sondaje periodontal no revela PS/PPD de 4 mm o más, tenemos que evaluar el índice de SAS/BoP de boca completa. Si el SAS/BoP es superior al 10 %, el diagnóstico será “inflamación gingival en un paciente con periodontitis”; si es inferior al 10 %, el diagnóstico será “paciente con periodonto reducido pero sano”. Si el sondaje periodontal revela PS/PPD de 4 mm o más, el diagnóstico será “caso de periodontitis que debe ser evaluado en términos de estadio y grado”.

Paciente con periodonto reducido pero sano

Inflamación gingival en paciente

con periodontitis

No SAS/BoP

SAS/BoP +

Sospecha de periodontitis

Sondaje periodontal y radiografías

No SíSAS/BoP PS/PPD 4 mm o más

Caso de periodontitis

Evaluación periodontal

y ósea

Estadios y grados

Sí

Lesión endoperiodontal

Fractura radicular vertical

Caries o restauración

Tercer molar incluido

Paso 1:Medir SAS/

BoP


Paso 1:Medir SAS/

BoP

Evaluar gingivitis y monitorizar No

Pérdida PIC/CAL > 1 diente

No

Solo factores locales

29



PASO N.º 3AEL PACIENTE ES UN CASO DE PERIODONTITIS CUYO ESTADIO TIENE QUE SER DEFINIDOPARA ESTABLECER EL ESTADIO de un caso individual de periodontitis, hace falta la siguiente información: radiografías de boca completa, un sondaje periodontal y una historia clínica que refleje la pérdida dentaria por razones periodontales (PDP/PTL). Primero, evaluamos la extensión de la enfermedad, analizando si la PIC/CAL o PO/BL afecta a menos del 30 % de los dientes (local) o al 30 % o más (generalizada). Después, definimos el estadio de la enfermedad valorando la gravedad (usando PIC/CAL, PO/BL y PDP/PTL) y la complejidad (evaluando PS/PPD, afectaciones de furca y lesiones intraóseas, hipermovilidad dentaria, trauma oclusal secundario, colapso de la mordida, migraciones, abanicamiento dentario o menos de 10 parejas de dientes en oclusión).

Gravedad de la destrucción

Proceder a asignar

grado



< 30 %

30 %o más

Extensión(% dientes)

Periodontitis estadio I

Periodontitis estadio II

Periodontitis estadio III

Periodontitis estadio IV

Profundidad de sondaje, defectos intraóseos, afectación de furca,

hipermovilidad dentaria, trauma oclusal secundario, colapso de mordida, abanicamiento, < 10 parejas de dientes en oclusión

Pérdida de PIC/CAL, pérdida ósea, pérdidas dentarias

periodontales

Sondajeperiodontal

Radiografías de boca completa

Antecedentes periodontales (PDP/PTL)


Evaluación periodontal y

ósea

Gravedad y complejidad

Complejidad del tratamiento

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PASO N.º 3BESTADIOS III Y IV VS. I Y II SI LA PIC/CAL es mayor de 5 mm o si la PO/BL afecta al tercio medio de la raíz o más allá en más de dos dientes adyacentes, el diagnóstico será estadio III o IV. Si la PIC/CAL es de 5 mm o menos en menos de dos dientes, deberemos buscar lesiones de furca (grado II o III). Si están presentes, el diagnóstico será estadio III o IV. En caso de ausencia, deberemos comprobar las PS/PPD y si estas son mayores de 5 mm en más de dos dientes adyacentes, el diagnóstico será estadio III o IV. Si las PS/PPD oscilan entre 3-5 mm, debemos evaluar la PDP/PTL.

Si existe PDP/PTL, el diagnóstico será estadio III o IV. Si no, el diagnóstico es estadio I o II. En relación con la profundidad de sondaje, se deberá aplicar el juicio clínico para utilizar este criterio para modificar al alza los estadios I y II al estadio III.

Por ejemplo, en presencia de pseudobolsas, el caso de periodontitis debería seguir siendo valorado como estadio II.

No

Proceder a asignar

grado

Sí

Furca de clase II o III

Localizada

Generalizada

< 30 %

> 30 %

Extensión (% dientes)




ósea

Tercio coronal < 5 mm

Nivel de pérdida ósea y PIC/CAL

Periodontitis de estadio III

o IV

Sí

> 5 mm

3-5 mm

No

Pérdida dentaria

por razones periodon-

tales

Periodontitis de estadio I o II

Profundidad de sondaje*

* Al usar este criterio, se deberá aplicar el juicio clínico para modificar al alza los estadios I y II al estadio III. Por ejemplo, en presencia de pseudobolsas, el caso de periodontitis debería seguir siendo valorado como estadio II.

31



PASO N.º 3CESTADIOS I, II, III Y IVLOS ESTADIOS I y II están basados en el nivel de PIC/CAL y PO/BL. El diagnóstico es estadio I si: (a) PO/BL es inferior al 15 % y (b) PIC/CAL oscila entre 1-2 mm. El diagnóstico es estadio II si: (a) PO/BL está entre 15 % y 33 % y (b) PIC/CAL está entre 3-4 mm. El diagnóstico es estadio III si: (a) PO/BL afecta al tercio medio de la raíz o más allá, (b) PIC/CAL es de 5 mm o más, (c) PDP/PTL afecta a cuatro o menos dientes, (d) hay presencia de 10 o más parejas de dientes en oclusión, y (e) en ausencia de colapso de la mordida, migraciones, abanicamiento dentario o un defecto de cresta grave. El diagnóstico es estadio IV si: (a) PO/BL afecta al tercio medio de la raíz o más allá, (b) PIC/CAL es de 5 mm o más, (c) PDP/PTL afecta a más de cuatro dientes, (d) hay menos de 10 parejas de dientes en oclusión, o (e) existe colapso de la mordida, migraciones, abanicamiento dentario o un defecto de cresta grave.

Proceder a asignar

grado

Localizada

Generalizada

< 30 %

˃30 %

> 4

No

Sí

Sí

Periodontitis de estadio IV

Periodontitis de estadio I

Periodontitis de estadio II

PO/BL < 15 %PIC/CAL 1-2 mm

PO/BL 15-33 %PIC/CAL 3-4 mm

Nivel de pérdida

ósea/PIC/CAL

Sí

> 5 mm

Sí

No

Profundidad de sondaje




y ósea

Nivel de pérdida ósea y

PIC/CALFurca de

clase II o III

Periodontitis de estadio

III o IV

3-5 mm

Pérdida dentaria


tales

No

PO/BL tercio medio PIC/CAL 5 mm o más



Pérdida dentaria

periodontal

1-4

10 o más parejas en oclusión

Sí

Colapso mordida,

migraciones, abanica-miento

No

Defecto de cresta grave

No


PO/BL tercio coronal PIC/CAL

< 5 mm

32


PASO N.º 4AASIGNAR GRADO CUANDO NO EXISTEN REGISTROS PREVIOSCUANDO NO HAY DISPONIBILIDAD DE REGISTROS periodontales previos, se debe calcular la ratio pérdida ósea/edad (PO/E) a partir de las radiografías de boca completa. Si el valor PO/E está entre 0,25 y 1,0, el diagnóstico es periodontitis de grado B. Si es inferior a 0,25, el diagnóstico es periodontitis de grado A: si es superior a 1,0, el diagnóstico es periodontitis de grado C. Los grados A y B pueden ser modificados si el paciente fuma o es diabético. Un paciente que fuma 10 o más cigarrillos al día será cambiado a un grado C, mientras que al que fume menos de 10 cigarrillos se le asignará un grado B. De forma similar, un paciente diabético con HbA1c bajo 7,0 pasará a ser un grado B y el que tenga un valor de HbA1c de 7,0 o más pasará a un grado C.

SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes

No fumador < 10/día 10 o más/día

Aplicar modificadores

de grado0,25-1,0

< 0,25

> 1,0

Periodontitisde grado A

Periodontitis de grado B

Periodontitis de grado C


Sí

Registros previos

disponibles

Calcular progresión

(5 años)

Proceder a 4b

Pérdida ósea/edadNo

Tabaquismo Diabetes

Sin cambio en grado Cambio a B Cambio a C


33

Mariano Sanz yMaurizio Tonetti


PASO N.º 4BASIGNAR GRADOS CUANDO EXISTEN REGISTROS PREVIOSEN LOS CASOS en los que se cuente con los registros periodontales del paciente, se deberá calcular la tasa de progresión de la periodontitis a lo largo de los cinco años anteriores. Si esta progresión es inferior a 2 mm, el diagnóstico es periodontitis de grado B. Si no ha habido progresión en 5 años, el diagnóstico es periodontitis de grado A. Si la progresión ha sido de 2 mm o más, el diagnóstico es periodontitis de grado C. Los grados A y B pueden ser modificados hacia un grado más avanzado si el paciente fuma o es diabético. Un paciente que fuma 10 o más cigarrillos al día será cambiado a un grado C, mientras que al que fume menos de 10 cigarrillos se le asignará un grado B. De forma similar, un paciente diabético con un valor de HbA1c bajo 7,0 pasará a ser un grado B y el que tenga un valor de HbA1c de 7,0 o más pasará a un grado C.

SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes



de grado< 2 mm

Sin progresión

2 mm o más

Periodontitis de grado A

Periodontitisde grado B



No

Registros previos

disponibles

Calcular pérdida

ósea/edad

Proceder a 4a

Nivel de progresión

(5 años)Sí

Tabaquismo Diabetes


LECTURA ADICIONAL



Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN, Mitnik GL, Kocher T, Dye BA. (2018) Age-dependent distribution of periodontitis in two countries: Findings from NHANES 2009 to 2014 and SHIP-TREND 2008 to 2012. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S130-S148.

Fine DH, Patil AG, Loos BG. (2018) Classification and diagnosis of aggressive periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S95-S111.

Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. (2018) Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotising periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S78-S94.

Needleman I, García R, Gkranias N, Kirkwood KL, Kocher T, Iorio AD, Moreno F, Petrie A. (2018) Mean annual attachment, bone level, and tooth loss: A systematic review. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S112-S129.

Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, Flemmig TF, García R, Giannobile WV, Graziani F, Greenwell H, Herrera D, Kao RT, Kebschull M, Kinane DF, Kirkwood KL, Kocher T, Kornman KS, Kumar PS, Loos BG, Machtei E, Meng H, Mombelli

A, Needleman I, Offenbacher S, Seymour GJ, Teles R, Tonetti MS. (2018) Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S162-S170.

Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. (2018) Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S149-S161.


34

PUBL

ICID

AD

35

PUBL

ICID

AD

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ORIENTACIÓN PARA CLÍNICOS • Numerosos trastornos sistémicos pueden afectar el inicio y la progresión de la

periodontitis, o pueden tener un impacto negativo en las estructuras periodontales.• La nueva clasificación de las recesiones gingivales está basada en la pérdida de

inserción interproximal y combina parámetros clínicos, incluido el fenotipo gingival, y características de la superficie radicular expuesta.

• Las fuerzas oclusales pueden dañar los dientes y el aparato de inserción periodontal.• Las condiciones asociadas al desarrollo o adquiridas asociadas a los dientes y las

prótesis pueden predisponer a enfermedades del periodonto.• Los abscesos periodontales y las lesiones endoperiodontales también pueden afectar al

periodonto.

ENFERMEDADESSISTÉMICAS Y OTRAS CONDICIONESPERIODONTALES.SØREN JEPSEN.

Søren Jepsen. Profesor y director del Departamento de Periodoncia, Odontología Operatoria y Preventiva de la Universidad de Bonn, Alemania. Ha participado en el comité ejecutivo de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) como director de su comité de investigación (2004-2010), miembro de la junta (2012-2017) y presidente (2015-2016). También fue codirector del AAP/EFP World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions (2017), y director del comité científico del EuroPerio9 (2018). Ha impartido conferencias y publicado de manera extensa, ha recibido numerosos galardones y es editor asociado de la revista Journal of Clinical Periodontology y miembro del comité de redacción de las revistas Clinical Oral Implants Research, European Journal of Oral Implantology y Chinese Journal of Dental Research.

Correspondencia a:

Søren Jepsen

Søren Jepsen


37

Artículo de revisiónSøren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

INTRODUCCIÓNLAS ENFERMEDADES PERIODONTALES humanas abarcan un amplio espectro de condiciones aparte de las enfermedades gingivales y la periodontitis. Algunas de ellas están relacionadas con la presencia de un biofilm de placa bacteriana mientras que otras aparecen independientemente del acúmulo de biofilm y pueden ser modificadas por el biofilm o no ser influidas por él.

El cometido del Grupo de Trabajo 3 del 2017 World Workshop fue revisar y actualizar la clasificación de 1999 sobre las manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas y los trastornos del desarrollo y adquiridos, así como elaborar definiciones de caso y consideraciones diagnósticas.

MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES Y CONDICIONES SISTÉMICASEXISTEN ENFERMEDADES SISTÉMICAS RARAS, como el síndrome de Papillon-Lefèvre, que conducen a la presentación temprana de una periodontitis grave. Tienen un gran impacto en la pérdida de tejidos periodontales a través de su influencia sobre la inflamación periodontal. Estas condiciones han sido agrupadas como “periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica”, estando su clasificación basada en la enfermedad sistémica primaria (utilizando los códigos ICD-10).

Existen enfermedades sistémicas más comunes —como, por ejemplo, la diabetes mellitus— que son factores modificadores importantes del transcurso de una periodontitis. Sin embargo, la periodontitis asociada a diabetes no debe ser vista como un diagnóstico separado —ahora, la diabetes está incluida en la nueva clasificación clínica de la periodontitis como un elemento descriptor dentro del proceso de asignación de grado—. De forma similar, el tabaquismo —en la actualidad visto como dependencia nicotínica y como un trastorno médico crónico recidivante con importantes efectos negativos sobre el periodonto— ahora está incluido como un elemento descriptor dentro del proceso de clasificación por grados.

Otras condiciones sistémicas, como las enfermedades neoplásicas, pueden afectar a los tejidos periodontales independientemente de la inflamación inducida por el biofilm. También son clasificadas sobre la base de la enfermedad sistémica primaria (utilizando los códigos ICD-10) y ahora están agrupadas como “enfermedades o condiciones sistémicas que afectan a los tejidos de sostén periodontales”.

Un caso de “periodontitis” en un paciente con diabetes mellitus no controlada. Este no es un caso de “periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica”.

38


Trastornos sistémicos que pueden conducir a una pérdida de tejidos periodontales independientemente de la periodontitis:

• Neoplasias (por ejemplo, carcinoma oral epidermoide).

• Otros trastornos que pueden afectar a los tejidos periodontales (por ejemplo, histiocitosis de células de Langerhans).

Enfermedades o condiciones sistémicas que afectan a los tejidos periodontales de sostén

Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica

Trastornos sistémicos con un impacto grande sobre la pérdida de tejidos periodontales mediante su actuación sobre la inflamación periodontal:

• Trastornos genéticos:

- Enfermedades asociadas a trastornos inmunológicos (por ejemplo, síndrome de Papillon-Lefèvre).

- Enfermedades que afectan a la mucosa oral y al tejido gingival (por ejemplo, epidermólisis ampollosa).

- Enfermedades que afectan a los tejidos conjuntivos (por ejemplo, síndrome de Ehlers-Danlos).

- Trastornos metabólicos y endocrinológicos (por ejemplo, hipofosfatasia).

• Enfermedades con inmunodeficiencia adquirida (por ejemplo, infección por HIV).

• Enfermedades inflamatorias (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal).

Otros trastornos sistémicos que influyen en la patogénesis de las enfermedades periodontales:

• Diabetes mellitus.

• Obesidad.

• Tabaquismo (dependencia nicotínica).

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CONDICIONES MUCOGINGIVALESEN LA ACTUALIDAD, se ha reconocido la importancia del fenotipo —incluyendo el grosor y la anchura gingival— y se ha introducido una nueva clasificación de las recesiones gingivales. Esta clasificación combina parámetros clínicos como el fenotipo gingival, la pérdida de inserción interproximal y las características de la superficie radicular expuesta.

RT = tipo de recesión (Cairo y cols. 2011).LAC/CEJ = límite amelocementario (clase A = LAC/CEJ detectable; clase B = LAC/CEJ no detectable).Escalón = concavidad en la superficie radicular (clase + = presencia de escalón cervical > 0,5 mm; clase – = ausencia de escalón cervical > 0,5 mm).(Pini Prato y cols. 2010).

Nivel gingival

Profundidad de la recesión

Grosor gingival

Anchura de encía queratinizada

Nivel dentario

LAC/CEJ(A/B)

Escalón(+/-)

No recesión

RT1

RT2

RT3

Clasificación de las condiciones mucogingivales (fenotipo gingival) y recesiones gingivales

Søren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

RT1- REC sin pérdida

interproximal de PIC/CAL

- LAC/CEJ interproximal no visible

RT2- REC con pérdida


- La pérdida interproximal de PIC/CAL es menor o igual que la pérdida de PIC/CAL vestibular

RT3- REC con pérdida


- La pérdida interproximal de PIC/CAL es mayor que la pérdida de PIC/CAL vestibular

Una paciente con múltiples recesiones gingivales de diferentes tipos, fenotipos gingivales y condiciones de superficie radicular. Es necesaria una valoración individual del caso (diente a diente) para facilitar la adecuada planificación del tratamiento(fotografía: K. Jepsen).

Gráficos RT1, RT2 y RT3 cortesía de H. Dommisch.

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TRAUMA OCLUSAL Y FUERZAS OCLUSALES TRAUMÁTICASLA “FUERZA OCLUSAL TRAUMÁTICA”, que sustituye al término “fuerza oclusal excesiva” de la clasificación previa (1999), es cualquier fuerza que produce un daño en los dientes (como un desgaste excesivo o una fractura) y/o el aparato de inserción periodontal.

“Trauma oclusal” es un término histológico usado para describir la lesión del aparato de inserción periodontal.

La presencia de fuerzas oclusales traumáticas y trauma oclusal puede estar indicada por la presencia de uno o varios de los siguientes factores: (a) fremitus (movilidad dentaria adaptativa), (b) movilidad dentaria progresiva, (c) hipersensibilidad térmica, (d) desgaste oclusal excesivo, (e) migración dentaria, (f) molestia/dolor al masticar, (g) dientes fracturados, (h) ensanchamiento radiográfico del espacio del ligamento periodontal, (i) reabsorción radicular, (j) hipercementosis.

Hay que observar que algunos de los signos y síntomas de las fuerzas oclusales traumáticas y el trauma oclusal también pueden estar asociados a otras condiciones. Por ello, hay que llevar a cabo un análisis diferencial apropiado para descartar factores etiológicos alternativos. Las fuerzas oclusales traumáticas conducen a una movilidad adaptativa en dientes con un sostén normal (trauma oclusal primario) y a una movilidad progresiva en dientes con un sostén reducido (trauma oclusal secundario), requiriendo por lo general una ferulización.

No hay evidencia de estudios en humanos de que las fuerzas oclusales traumáticas aceleren la progresión de la periodontitis o de que puedan causar lesiones cervicales no cariosas o recesiones gingivales.

Las proyecciones de esmalte cervicales son un ejemplo de factores relacionados con el diente que pueden predis-poner a la pérdida de tejidos de sostén periodontales —en este caso, una afectación de furca vestibular grave en el primer molar— (fotografía: K. y S. Jepsen).

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Artículo de revisiónSøren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

FACTORES PROTÉSICOS Y DENTARIOS

Clasificación de los factores relacionados con los dientes y las prótesis dentales que pueden afectar al periodonto

1. Factores anatómicos del diente

2. Fracturas radiculares

3. Reabsorción radicular cervical, lágrimas de cemento

1. Márgenes de restauraciones colocados dentro de los tejidos de inserción supracrestales

2. Procedimientos clínicos relacionados con la fabricación de restauraciones indirectas

3. Reacciones de hipersensibilidad/toxicidad frente a los materiales dentales

B. Factores localizados relacionados con restauraciones dentales

5. Erupción pasiva alterada

4. Proximidad radicular

A. Factores localizados relacionados con el diente que pueden modificar o predisponer a enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por biofilm

Este apartado ha sido ampliado en la Nueva Clasificación. Abarca todos los factores que pueden modificar o predisponer a enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por biofilm. • El término “anchura biológica” es sustituido por “inserción tisular supracrestal”,

compuesta por el epitelio de unión y el tejido conectivo supracrestal.• Una vulneración de la inserción de tejido conectivo supracrestal con los márgenes de la

restauración está asociada a inflamación y pérdida de tejido de sostén periodontal.• El diseño, la fabricación, colocación y los materiales usados para las restauraciones

dento-soportadas/retenidas y los procedimientos de prótesis dental fija pueden ser asociados a retención de placa bacteriana, recesión gingival y pérdida de los tejidos periodontales de sostén.

• Los factores relacionados con la anatomía dentaria (es decir, proyecciones de esmalte cervicales, perlas de esmalte, surcos de desarrollo), la proximidad radicular, las anomalías y fracturas y las relaciones interdentarias en la arcada dental están relacionados con inflamación gingival inducida por biofilm de placa bacteriana dental y la pérdida de tejidos periodontales de sostén.

ABSCESOS PERIODONTALESDEFINICIÓN DE CASO: un absceso periodontal es un acúmulo localizado de pus ubicado dentro de la pared gingival del surco gingival/la bolsa periodontal, resultante en una destrucción de tejidos significativa. Los signos o síntomas primarios asociados a un absceso periodontal pueden incluir una elevación ovoide de la encía, a lo largo de la cara lateral de la raíz, y sangrado al sondaje. Otros signos y síntomas son el dolor, la supuración al sondaje, las bolsas periodontales profundas y una movilidad dentaria aumentada.

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Un absceso periodontal puede desarrollarse en una bolsa periodontal preexistente —por ejemplo, en pacientes con periodontitis no tratada, durante el tratamiento de mantenimiento, tras un raspaje y alisado radicular o tras un tratamiento antimicrobiano sistémico—. La aparición de un absceso periodontal en una localización que hasta entonces estaba periodontalmente sana suele estar asociada a una historia previa de impactación o hábitos perniciosos.

LESIONES ENDOPERIODONTALESLAS LESIONES ENDOPERIODONTALES deben ser clasificadas según los signos y síntomas que tienen un impacto directo en su pronóstico y tratamiento (como la presencia o ausencia de fracturas y perforaciones y la presencia o ausencia de periodontitis).

Definición de caso: una lesión endoperiodontal es una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y periodontales en un diente determinado que puede aparecer de manera aguda o crónica. Los signos primarios asociados a esta lesión son bolsas periodontales profundas que se extienden hasta el ápice radicular y/o una respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar.

Otros signos y síntomas pueden incluir: (a) evidencia radiográfica de pérdida ósea en la región apical o de la furca, (b) dolor espontáneo o dolor a la palpación/percusión, (c) exudado purulento/supuración, (d) movilidad dentaria, (e) fístula, (f) alteraciones del color de la corona y/o gingival.

Los signos observados en las lesiones endoperiodontales asociadas a factores traumáticos y/o yatrogénicas pueden incluir perforación radicular, fracturas/grietas o reabsorción radicular externa. Estas condiciones afectan de manera dramática al pronóstico del diente implicado.

Exacerbación aguda

Periodontitis no tratada

No respuesta a tratamiento de periodontitis

Tratamiento periodontal de mantenimientoPosraspaje

Poscirugía

PosmedicaciónOtros fármacos: nifedipina

Antimicrobianos sistémicosTras tratamiento

Absceso periodontal en un paciente con periodontitis (en una bolsa periodontal preexistente)

ImpactaciónHilo de seda, elásticos de ortodoncia, palillo de dientes, dique de goma o cáscaras de palomitas

Hábitos perniciososMordisqueo de cable o uñas y apretamiento

Factores ortodóncicosFuerzas ortodóncicas o mordida cruzada

Hiperplasia gingival

Alteraciones anatómicas graves

Diente invaginado, dens evaginatus o displasia dentaria

Alteraciones anatómicas menores

Lágrimas de cemento, perlas de esmalte o surcos de desarrollo

Condiciones yatrogénicas Perforaciones

Daño radicular graveFisura o fractura, síndrome de diente fisurado

Poscirugía

Alteración de la superficie radicular

Absceso periodontal en un paciente sin periodontitis (no obligatorio tener una bolsa periodontal preexistente)

Clasificación de abscesos periodontales basada en los factores etiológicos implicados


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Søren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

Clasificación de las lesiones endoperiodontales

Lesión endoperiodontal en pacientes con periodontitis

Grado 1 – bolsa periodontal profunda y estrecha en una superficie dentaria

Grado 2 – bolsa periodontal profunda y ancha en una superficie dentaria

Grado 3 – bolsa periodontal profunda en más de una superficie dentaria

Lesión endoperiodontal en pacientes sin periodontitis

Grado 1 – bolsa periodontal profunda y estrecha en una superficie dentaria

Grado 2 – bolsa periodontal profunda y ancha en una superficie dentaria

Grado 3 – bolsa periodontal profunda en más de una superficie dentaria

Lesión endoperiodontal sin daño radicular

Fractura o grieta radicular

Reabsorción radicular externa

Perforación del conducto radicular o la cámara pulparLesión endoperiodontal con daño radicular

Lesión endoperiodontal (grado 3) en un paciente con periodontitis (fotografía: H. Dommisch).

LECTURA ADICIONAL



Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestations of systemic diseases and conditions that affect the periodontal attachment apparatus: case definitions and diagnostic considerations: S171-S189.

Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. (2011) The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology 38, 661-666.

Cortellini P, Bissada NF. (2018) Mucogingival conditions in the natural dentition: narrative review, case definitions and diagnostic considerations. Journal of Periodontology 89 Suppl 1, S190-S198.

Ercoli C, Caton JG. (2018) Dental prostheses and tooth-related factors. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S207-S218.

Fan J, Caton JG. (2018) Occlusal trauma and excessive occlusal forces: narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S199-S206.

Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. (2018) Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotising periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S78-S94.

Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, Bissada NF, Bouchard P, Cortellini P, Demirel K, De Sanctis M, Ercoli C, Fan J, Geurs NC, Hughes FJ, Jin L, Kantarci A, Lalla E, Madianos PN, Matthews D, McGuire MK, Mills MP, Preshaw PM, Reynolds MA, Sculean A, Susin C, West NX, Yamazaki K. (2018) Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired

conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S219-S229.

Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, Flemmig TF, García R, Giannobile WV, Graziani F, Greenwell H, Herrera D, Kao RT, Kebschull M, Kinane DF, Kirkwood KL, Kocher T, Kornman KS, Kumar PS, Loos BG, Machtei E, Meng H, Mombelli A, Needleman I, Offenbacher S, Seymour GJ, Teles R, Tonetti MS. (2018) Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S162-S170.

Pini-Prato G, Franceschi D, Cairo F, Nieri M, Rotundo R. (2010) Classification of dental surface defects in areas of gingival recession. Journal of Periodontology 81, 885-890.

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ORIENTACIÓN PARA CLÍNICOS • La clasificación previa (1999) de las enfermedades periodontales no incluía las

enfermedades y condiciones periimplantarias.• El 2017 World Workshop presentó definiciones de casos y evaluó las características de

la salud periimplantaria, la mucositis periimplantaria y la periimplantitis. • Se utiliza el sangrado al sondaje (SAS/BoP) para diferenciar entre la mucosa

periimplantaria sana e inflamada. • La pérdida ósea es utilizada para diferenciar entre mucositis periimplantaria y

periimplantitis.• La progresión de la periimplantitis es más rápida que la observada en periodontitis y

se produce con un patrón no lineal y acelerado.

INTRODUCCIÓNAUNQUE LA CLASIFICACIÓN de las patologías y condiciones periimplantarias fue abordada por primera vez en el 2017 World Workshop, previamente se habían presentado definiciones de las enfermedades periimplantarias en varias ediciones del European Workshop on Periodontology de la EFP.

Pero el término “definición” a menudo ha producido malentendidos. Hay una necesidad clara de diferenciar entre una definición de enfermedad y una definición de caso. Las definiciones de enfermedades son descriptivas y presentan las características típicas de la enfermedad, mientras que las definiciones de caso deberían aportar las directrices clínicas para el diagnóstico (es decir, cómo evaluar la condición).

SALUD PERIIMPLANTARIA,MUCOSITIS PERIIMPLANTARIAY PERIIMPLANTITIS.TORD BERGLUNDH.

Tord Berglundh. Profesor y director del Departamento de Periodoncia en el Instituto de Odontología de la Sahlgrenska Academy en la Universidad de Gotemburgo, Suecia. Es coeditor del libro de texto Clinical Periodontology and Implant Dentistry y editor asociado de la revista Clinical Oral Implants Research y de la revista de la EFP, Journal of Clinical Periodontology. Es miembro del comité de redacción de Journal of Dental Research y ejerce de revisor para varias otras revistas. Ha recibido numerosos galardones científicos y producido alrededor de 230 publicaciones científicas en el campo de los implantes dentales, las enfermedades periodontales y periimplantarias, inmunología, genética, integración tisular y regeneración.

Correspondencia a:

Tord Berglundh

Tord Berglundh


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En el 2017 World Workshop on Periodontology, el Grupo de Trabajo 4 presentó definiciones de caso y dio respuesta a preguntas de enfoque sobre las características de la salud periimplantaria, la mucositis periimplantaria y la periimplantitis.

La parte más importante de las definiciones de caso es detectar sangrado o supuración al sondaje (SAS/BoP) y pérdida ósea radiográfica. El SAS/BoP es la herramienta clave para diferenciar entre mucosa periimplantaria sana e inflamada, mientras que la pérdida ósea es utilizada para diferenciar entre mucositis periimplantaria y periimplantitis. En este contexto, la pérdida ósea debe exceder los posibles cambios en los niveles óseos crestales resultantes de la remodelación ósea inicial tras la colocación del implante.

SALUD PERIIMPLANTARIALOS TEJIDOS DUROS Y BLANDOS periimplantarios se forman como resultado de un proceso de cicatrización de una herida tras la inserción del implante. La formación de hueso nuevo en contacto con el implante es reconocida como osteointegración, mientras que el establecimiento de mucosa periimplantaria incluye la generación de un epitelio de unión y una zona de tejido conectivo en contacto con componentes del implante.

La salud periimplantaria se caracteriza por la ausencia de signos clínicos de inflamación, como la hinchazón, el enrojecimiento y el SAS/BoP. Aun así, no es posible definir un rango de profundidades de sondaje que son compatibles con la salud. Asimismo, puede existir salud periimplantaria alrededor de implantes con un soporte óseo reducido.

Existen diferentes situaciones en las que la salud periimplantaria puede coincidir con un soporte óseo reducido, ya que es posible conseguir salud periimplantaria en zonas tratadas con éxito por una periimplantitis. Asimismo, la cicatrización posterior a la colocación de implantes en localizaciones con defectos crestales puede conducir a un nivel óseo ubicado hacia apical del margen del implante con zonas de la mucosa periimplantaria orientadas hacia la parte intraósea del implante.

Definición de caso de periimplantitis en la práctica clínica diaria:• ausencia de signos clínicos de inflamación;• ausencia de sangrado/supuración al sondaje suave;• no aumento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones previas;• no pérdida ósea.

Tord Berglundh Salud periimplantaria, mucositis periimplantaria y periimplantitis

Figura 1.Salud periimplantaria.

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Figura 2.Mucositis periimplantaria.

MUCOSITIS PERIIMPLANTARIALA MUCOSITIS PERIIMPLANTARIA se caracteriza por la presencia de una lesión inflamatoria en los tejidos blandos que rodean un implante en ausencia de pérdida de hueso de sostén. La lesión está localizada lateralmente al epitelio de unión/de la bolsa, pero no se extiende hacia la zona de tejido conectivo supracrestal “apical” al epitelio de unión/de la bolsa.

La principal característica clínica de la mucositis periimplantaria es el sangrado al sondaje suave, pudiendo existir también otros signos clínicos inflamatorios, como el eritema y la hinchazón. A menudo se observa un incremento de la profundidad de sondaje en presencia de mucositis periimplantaria debido a la hinchazón o una reducción de la resistencia al sondaje. Hay evidencia sólida que respalda que el factor etiológico implicado en la mucositis periimplantaria es la placa bacteriana. También existe evidencia de que una lesión de mucositis periimplantaria puede remitir tras la reinstauración de procedimientos de control de placa bacteriana.

Definición de caso de mucositis periimplantaria en la práctica diaria:• sangrado y/o supuración al sondaje suave;• no pérdida ósea.

PERIIMPLANTITISLA PERIIMPLANTITIS es una condición patológica asociada a placa bacteriana que se produce en los tejidos que rodean a implantes dentales. Se caracteriza por inflamación de la mucosa periimplantaria y pérdida de hueso de soporte. Las localizaciones afectadas por periimplantitis presentan signos de inflamación entre los que se incluyen sangrado al sondaje y/o supuración, incremento de profundidades de sondaje y/o recesión del margen mucoso y pérdida ósea en comparación con exploraciones previas. Las lesiones de periimplantitis se extienden hacia apical del epitelio de unión/de la bolsa y son mayores que las presentes en las zonas afectadas por mucositis periimplantaria y periodontitis.

Se asume que la mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. Los datos indican que los pacientes diagnosticados con mucositis periimplantaria pueden desarrollar periimplantitis, especialmente en ausencia de un programa de mantenimiento periódico. La progresión de la periimplantitis es más rápida que la observada en periodontitis y se produce con un patrón no lineal y acelerado.

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Artículo de revisiónTord Berglundh Salud periimplantaria, mucositis periimplantaria y periimplantitis

La asociación entre placa bacteriana y periimplantitis es recalcada por evidencia que demuestra que los pacientes con un control de placa deficiente que no acuden a un tratamiento de mantenimiento periódico presentan un riesgo más elevado de desarrollar periimplantitis y que las estrategias terapéuticas antiinfecciosas son exitosas en la detención de la progresión de la enfermedad. También existe evidencia sólida de un mayor riesgo de periimplantitis en pacientes con antecedentes de periodontitis grave. Los datos que identifican el tabaquismo y la diabetes como indicadores de riesgo potenciales de periimplantitis no son concluyentes.

Figura 3.Periimplantitis.

Definición de caso de periimplantitis en la práctica clínica diaria:• sangrado y/o supuración al sondaje suave;• aumento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones previas;• pérdida ósea.

Tabla 1. Definiciones de caso en la práctica clínica diaria para salud periimplantaria, mucositis periimplantaria y periimplantitis

Salud periimplantaria Mucositis periimplantaria Periimplantitis

No SAS/BoP SAS/BoP SAS/BoP

No pérdida ósea* No pérdida ósea* Pérdida ósea*

*Más allá de los cambios en los niveles óseos crestales resultantes de la remodelación ósea inicial


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En ausencia de datos exploratorios previos, un diagnóstico de periimplantitis puede estar basado en la combinación de:• sangrado y/o supuración al sondaje suave;• profundidades de sondaje de ≥ 6 mm;• niveles óseos ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente intraóseo del

implante.

Definiciones de caso en estudios epidemiológicosLos mismos criterios utilizados para definir salud periimplantaria y mucositis periimplantaria en la práctica clínica diaria deberían ser aplicados en los estudios epidemiológicos. De forma similar, la definición de caso de periimplantitis en estudios epidemiológicos es:• sangrado y/o supuración al sondaje suave;• aumento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones previas;• pérdida ósea.

Los estudios epidemiológicos deben tomar en consideración los errores de medición en relación con la valoración de los cambios en los niveles óseos. La pérdida ósea debería ser comunicada utilizando umbrales superiores al error de medición (media de 0,5 mm). Idealmente, los estudios epidemiológicos deberían incluir las exploraciones previas realizadas tras el primer año de carga del implante.

En ausencia de datos de exploraciones radiográficas previas, unos niveles óseos situados ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente intraóseo del implante, junto con sangrado y/o supuración al sondaje, son consistentes con el diagnóstico de periimplantitis.

CONCLUSIÓNLAS DEFINICIONES DE CASO propuestas deben ser vistas en el contexto de que no existe ningún implante “genérico” y de que existen numerosos diseños de implante con diferentes características superficiales y diversos protocolos quirúrgicos y de aplicación de carga. Es necesario sondar los tejidos periimplantarios para evaluar los cambios en SAS/BoP y profundidad de sondaje. Se recomienda que los clínicos obtengan mediciones radiográficas y de sondaje iniciales tras completar la fabricación de la prótesis implanto-soportada.

LECTURA ADICIONAL



Araujo MG, Lindhe J. (2018) Peri-implant health. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S230-S236.

Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, Chen S, Cochran D, Derks J, Figuero E, Hämmerle CHF, Heitz-Mayfield LJA, Huynh-Ba G, Iacono V, Koo KT, Lambert F, McCauley L, Quirynen M, Renvert S, Salvi GE, Schwarz F,

Tarnow D, Tomasi C, Wang HL, Zitzmann N. (2018) Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S286-S291.

Hämmerle CHF, Tarnow D. (2018) The etiology of hard- and soft-tissue deficiencies at dental implants: A narrative review. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S267-S277.

Heitz-Mayfild LJA, Salvi G. (2018) Peri-implant mucositis. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S237-S245.

Renvert S, Persson GR, Pirih FQ, Camargo PM. (2018) Peri-implant health, peri-implant mucositis, and peri-implantitis: Case definitions and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S278-S285.

Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang H-L. (2018) Peri-implantitis. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S246-S266.

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PUBL

ICID

AD

50


periodonciaclínica

51

casosclínicos


Caso clínico 1. Gingivitis generalizadaAna Marcos Terán, María Rioboo, Ignacio Sanz Martín,Ion Zabalegui

Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado BMaría Rioboo, Ignacio Sanz Martín, Ana Marcos Terán,Ion Zabalegui, Marta Escribano

Caso clínico 3. Periodontitis generalizada. Estadio III. Grado BAna Marcos Terán, María Rioboo, Ignacio Sanz Martín,Ion Zabalegui

Caso clínico 4. Periodontitis. Estadio III. Grado CIgnacio Sanz Martín, Ana Marcos Terán, Ion Zabalegui, María Rioboo

Caso clínico 5. Periodontitis generalizada. Estadio IV. Grado CAna Marcos Terán, María Rioboo, Ignacio Sanz Martín,Ion Zabalegui

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Caso clínico

RESUMENSE DESCRIBE UN CASO diagnosticado hace 6 años como gingivitis generalizada, que con la nueva clasificación de estadios y grados se clasifica también de gingivitis generalizada. En este caso clínico, en la primera visita se apreció una importante alteración del tejido gingival y para la toma del árbol de decisiones se realizó una serie radiográfica periapical completa, exploración intraoral y un periodontograma incompleto, puesto que debido a las molestias que refería el paciente durante la realización del sondaje periodontal, no se pudo registrar. En el paso 1 ya podemos clasificar a nuestro paciente como gingivitis generalizada puesto que presenta un sangrado al sondaje (BOP) > del 30 %. En el paso 2 y ante la ausencia de sondaje periodontal, pero basándonos en las radiografías, detectamos que en sectores concretos el paciente presenta pérdida ósea (PO), lo que nos podría llevar a establecer el estadio de periodontitis localizada. A pesar de la posición del hueso en los dientes anteroinferiores se clasificó como gingivitis generalizada, puesto que clínicamente se consideró una sobreerupción del sextante V. Con respecto a la complejidad del tratamiento que es el otro factor a tener en cuenta, el caso presenta apiñamiento que dificulta no solo el tratamiento, sino posteriormente y si no se corrige, el pronóstico de los dientes a largo plazo.

CASO CLÍNICO 1.GINGIVITIS GENERALIZADA.ANA MARCOS TERÁN, MARÍA RIOBOO, IGNACIO SANZ MARTÍN, ION ZABALEGUI.

Ana Marcos Terán. Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.

María Rioboo. Doctorado Europeo en Odontología (UCM). Máster de Periodoncia e Implantes (UCM) y acreditación por la EFP. Profesora asociada del Departamento de Especialidades Clínicas de la UCM.

Ignacio Sanz Martín. Profesor del Máster de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid. Profesor invitado. Departamento de Periodoncia de la Tufts University School of Dental Medicine.

Ion Zabalegui. Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.

Correspondencia a:

Ana Marcos Terá[email protected]

Ana Marcos Terán María Rioboo Ignacio Sanz Martín Ion Zabalegui

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PRESENTACIÓN DEL CASOPACIENTE VARÓN DE 31 AÑOS que acude a primera visita de diagnóstico y su principal motivo de consulta es levantarse por las mañanas con los dientes y las encías manchadas de sangre.

El paciente es ASA tipo I y respecto a su historia dental se realizó una profilaxis hace 4 años. Según la clasificación de House lo clasificamos como un paciente filosófico.

En la exploración extraoral encontramos ausencia de sellado labial y en la intraoral presenta torus maxilares así como apiñamiento dentario, mordida abierta anterior y cambios de volumen y coloración en la encía presentando el margen gingival edematoso y enrojecido.

En cuanto a los hábitos parafuncionales, el paciente es respirador oral y presenta un hábito de deglución atípica.

Figura 1.Aspecto clínico de la inflamación y apiñamiento del paciente en la primera visita.

En la serie radiográfica periapical aparece integridad de la cresta ósea aunque parece que a nivel anteroinferior sí se puede apreciar que el nivel óseo se encuentra más apical. Clínicamente se observa que el sector anteroinferior está sobreerupcionado, aspecto que se ha de tener en cuenta a la hora de clasificar a este paciente. Además, existe una caries en #26 distal.

Figura 2.Serie radiográfica periapical.

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Caso clínicoAna Marcos Terán y cols. Caso clínico 1. Gingivitis generalizada

Desde el punto de vista de la exploración periodontal muestra tanto un índice de placa como de sangrado del 100 %, sin recesión y sin profundidad de sondaje valorada debido a las molestias que refería el paciente. Además, se le realizó un análisis de la calidad del aliento encontrando relativos niveles de componentes volátiles sulfurados (especialmente sulfuro de dimetilo).

Figura 3.Periodontograma incompleto y resultado de la medición con OralChroma® de los componentes volátiles sulfurados.

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DIAGNÓSTICOEN LA ACTUALIDAD, con la nueva clasificación y el nuevo algoritmo hubiéramos seguido el siguiente árbol clínico de toma de decisiones.

Sí

<10% ≥10%

BoP 10-30%

BoP > 30%

Sí

Sí

Sí

No NoNo




Salud periodontal



y boca completa

No

No

Medir SAS/BoP

Proceder a paso 2

Pérdida ósea

marginal detectable


proximal


+ PS/PPD > 3 mm

Gingivitis

Nuestro caso clínico presenta serie radiográfica periapical completa en la cual no se sospecha de periodontitis. Al evaluar las radiografías se observa que no existe aparentemente pérdida de inserción interproximal, tampoco existen recesiones vestibulares ni linguales superiores a 3 mm. Además, aparece un índice de sangrado muy superior al 10 %, por lo que el paciente recibe el diagnóstico de gingivitis generalizada.

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Caso clínico

TRATAMIENTODEBIDO A LA MALPOSICIÓN DENTARIA y la frecuente respiración oral se remite al paciente al ortodoncista y al otorrinolaringólogo.

Se le dieron instrucciones de higiene oral y tratamiento periodontal desinflamatorio básico mediante raspado y alisado radicular bajo anestesia local.

Tras 3 semanas se le realizó de nuevo una exploración con registros intraorales y periodontales para confirmar la curación del paciente, apareciendo tanto clínica como periodontalmente salud gingival.

Figura 4.Fotografías realizadas a las 3 semanas tras el tratamiento periodontal desinflamatorio.

Ana Marcos Terán y cols. Caso clínico 1. Gingivitis generalizada

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DISCUSIÓNEL PACIENTE presentaba una importante alteración del tejido gingival durante la visita inicial. En ella se apreció un cambio de color, forma y textura además de una desaparición del punteado del tejido gingival. Todos ellos son signos característicos de inflamación gingival.

Este caso es además de interés ya que el juicio clínico llevó a clasificar al paciente con gingivitis y no con periodontitis a pesar de observar que la posición del hueso en los incisivos inferiores parecía indicar una pérdida ósea. Al observar clínicamente que los incisivos inferiores se encontraban sobreerupcionados, se decidió mantener la clasificación de gingivitis.

Es importante de igual manera destacar que no se pudo realizar un periodontograma inicial en el paciente debido a las molestias que presentaba. De haber tenido la posibilidad de sondar en los incisivos inferiores hubiésemos podido establecer un diagnóstico más preciso. La rápida resolución de los síntomas y el retorno del tejido a un estado de salud parecen indicar que efectivamente fue correctamente diagnosticado.

Como se aprecia tanto en las imágenes como en la exploración periodontal, el índice de sangrado y de placa se ha reducido significativamente y el aspecto gingival en cuanto a color, forma, tamaño, volumen y textura ha mejorado considerándose compatibles con salud periodontal.

Figura 5.Periodontograma y datos OralChroma® a 3 semanas tras el tratamiento desinflamatorio periodontal.

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PUBL

ICID

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Caso clínico

RESUMENSE PRESENTA A CONTINUACIÓN el diagnóstico de un caso aplicando los árboles de decisiones publicados en la implementación de la clasificación actual (Tonetti y Sanz 2019). Para ello, se han seguido los cuatro pasos que se recomiendan. En el primer paso se sospecha que el paciente puede tener periodontitis a través de las radiografías de aleta de mordida, lo cual se confirma en un segundo paso con el periodontograma completo. En el paso 3 se establecen, por un lado, la extensión de la enfermedad, en este caso, generalizada ya que la pérdida de inserción está presente en > 30 % de los dientes y por otro, el estadio, en este caso estadio I ya que la pérdida de inserción es de 1-2 mm y la pérdida ósea < 15 %. En el paso 4 y último, se determina el grado con los datos: edad y % de pérdida ósea por un lado, y con la presencia del factor de riesgo tabáquico. Ser fumador de 5 cigarrillos/día modifica el grado que presenta el paciente respecto a su edad y % de pérdida ósea pasando a presentar un grado B. El diagnóstico que se establece, por lo tanto, siguiendo el árbol de decisión, es el de periodontitis generalizada estadio I, grado B.

ANTECEDENTES DEL PACIENTEPACIENTE VARÓN DE 28 AÑOS sistémicamente sano, fumador de 5 cigarrillos diarios que acude a la consulta derivado por su ortodoncista. Es portador de aparatología fija ortodóncica. Respirador oral, en la anamnesis oral se detecta gran acúmulo de placa bacteriana, inflamación gingival, sangrado e impactación alimentaria. No realiza una correcta higiene oral y no refiere hacer uso de técnicas de higiene interproximales. En cuanto a la historia dental, no presenta ninguna ausencia, caries ni restauraciones previas. Presenta numerosas malposiciones, fundamentalmente localizadas en la arcada inferior.

CASO CLÍNICO 2. PERIODONTITIS GENERALIZADA.ESTADIO I. GRADO B.MARÍA RIOBOO, IGNACIO SANZ MARTÍN, ANA MARCOS TERÁN, ION ZABALEGUI, MARTA ESCRIBANO.


Ignacio Sanz Martín. Profesor del Máster Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid. Profesor invitado. Departamento de Periodoncia de la Tufts University School of Dental Medicine.



Marta Escribano. Doctorado en Odontología (UCM). Máster de Periodoncia e Implantes (UCM) y acreditación por la EFP. Profesora colaboradora del Máster de Periodoncia de la UCM.

Correspondencia a:

María Rioboo [email protected]

María Rioboo Marta EscribanoIgnacio Sanz Martín Ion ZabaleguiAna Marcos Terán

62


Figura 1.Radiografía panorámica, aletas de mordida y situación clínica intraoral en máxima intercuspidación.

63

Caso clínicoMaría Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B

Figura 2.Situación clínica intraoral por sextantes.

64


PASO 1En la primera visita se detecta pérdida ósea marginal en las radiografías de aleta de mordida y, por lo tanto, se sospecha un posible paciente con periodontitis. Se procede a realizar estudio periodontal completo y paso 2.

Sí

<10% ≥10%

BoP 10-30%

BoP > 30%

Sí

Sí

Sí

No NoNo





Paciente nuevo Sí Sí

No

No


proximal


+ PS/PPD > 3 mm

Medir SAS/BoP

Proceder a paso 2

Radiografías disponibles


y boca completa

Pérdida ósea

marginal detectable

65

Caso clínico

Figura 3.Periodontograma y serie radiográfica periapical.

María Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B

66


PASO 2Al no detectar factores locales y existir pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente (las profundidades de sondaje son > 4 mm en interproximal), se confirma que es un caso de periodontitis y se procede al paso 3 para determinar el estadio y el grado.



con periodontitis

No SAS/BoP

SAS/BoP +






y ósea

Estadios y grados

Sí





Paso 1:Medir SAS/

BoP


Paso 1:Medir SAS/

BoP



No


67

Caso clínico

PASO 3AEn este punto, establecemos la extensión. En este caso, la pérdida de inserción afecta a más de un 30 % de los dientes (profundidades de bolsa > 4 mm en más del 30 %), por lo tanto, se trataría de una periodontitis generalizada.


Proceder a asignar

grado









periodontales

Sondajeperiodontal





ósea






30 %o más

< 30 %

68


PASO 3BA continuación, distinguiríamos si estaría en los estadios I-II o III-IV.

Empezando por la severidad, el paciente presenta pérdidas de inserción < 5 mm y pérdida ósea detectables radiográficamente en el primer tercio radicular, furcas tipo I y ningún diente ausente, por lo tanto, es un paciente estadio I o II.

No

Proceder a asignar

grado

Sí

Localizada

Generalizada

< 30 %

> 30 %





o IV

Sí

> 5 mm

3-5 mm

No




ósea


Pérdida dentaria


tales



69

Caso clínico

PASO 3CPara distinguir si es estadio I o II, nos fijamos en el porcentaje de pérdida ósea, que en este caso es < 15 %, y en la pérdida de inserción que es de 1-2 mm. Por lo tanto, el paciente podría diagnosticarse con periodontitis generalizada estadio I.

Proceder a asignar

grado

Localizada

> 4

No

Sí

Sí





Sí

> 5 mm

Sí

No




y ósea


III o IV

3-5 mm

No



Pérdida dentaria

periodontal

1-4


Sí

Colapso mordida,


No


No



< 5 mmNivel de

pérdida ósea y PIC/CAL



Pérdida dentaria


tales

Nivel de pérdida

ósea/PIC/CAL

Generalizada



< 30 %

˃30 %


70


PASO 4Al no existir registros anteriores del paciente se pasa a estimar la pérdida ósea según la edad para determinar el grado. La pérdida ósea podría estimarse del 8 % (con radiografía periapical del diente más afectado), que en un paciente de 28 años daría un resultado de 0,28, lo que resultaría en un grado A. Pero en este caso, el grado estaría modificado por el tabaco ya que es fumador de 5 cigarrillos y, por lo tanto, pasaría a ser grado B.

SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes

No fumador 10 o más/día


de grado0,25-1,0

< 0,25

> 1,0





Sí


(5 años)

Proceder a 4b

No

Sin cambio en grado Cambio a CCambio a B

Pérdida ósea/edad

Registros previos

disponibles

Tabaquismo

< 10/día

Diabetes

71

Caso clínico

TRATAMIENTOTRAS UNA FASE SISTÉMICA DE CONSEJO para el cese del hábito tabáquico (test de Fargeström), se realizó la fase básica desinflamatoria consistente en instrucciones de higiene oral y raspado y alisado radicular por cuadrantes en dos sesiones, junto al uso coadyuvante de clorhexidina 0,12 %, 2 veces al día durante 15 días. Además, durante esta fase, se hicieron las extracciones de los cordales por indicación ortodóncica.

Figura 4.Periodontograma de revaluación tras fase inicial en el que se observa la reducción significativa de todos los índices (la placa se reduce hasta el 10 % y el sangrado al 6 %) y la importante reducción de las profundidades de bolsa, quedando un 2 % de bolsas poco profundas además del cierre de las furcas tipo I mandibulares.



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DISCUSIÓNUNA DE LAS SITUACIONES CLÍNICAS más difíciles de diagnosticar en el momento adecuado es el inicio de la periodontitis en casos en los que el paciente presenta signos de inflamación gingival donde la pérdida ósea aún no es muy evidente, como podría plantearse en este caso. Uno de los puntos que podríamos cuestionar en el diagnóstico de este caso es la extensión de la enfermedad. Por eso aquí es importante diferenciar si existen pseudobolsas y detectar el LAC. Si bien el paciente presenta bolsas > 4 mm en más del 30 % de las localizaciones, la pérdida ósea radiográfica parece que es solo evidente en < 30 % de las localizaciones. En cuanto al estadio, las profundidades de bolsa que presenta el paciente también nos hacen dudar entre estadio II (bolsas > 5 mm) e incluso III por tener bolsas > 6 mm. Tal y como se describe en la implementación de la clasificación actual (Tonetti y Sanz 2019), el juicio clínico debe aplicarse en cuanto al parámetro profundidad de bolsa (PB) para categorizar a un paciente de un estadio a otro. En este caso, podrían atribuirse a pseudobolsas ya que la pérdida ósea es < 15 % y la PI de 1-2 mm. Habría que tener en cuenta que la condición de respirador oral juega un papel relevante en la hiperplasia gingival que conduce a la formación de pseudobolsas, lo que puede confundirnos a la hora de diagnosticar al paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Tonetti MS, Sanz M. (2019) Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decision-making algorithms for clinical practice and education Journal of Clinical Peridontology 46, 398-405.

Figura 5.Fotos clínicas intraorales en oclusión y por sextantes donde se aprecia el cambio de color gingival, la aparición de espacios interdentales y un buen control de placa mantenido por parte del paciente a pesar de la aparatología ortodóncica.

73

PUBL

ICID

AD

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Caso clínico

RESUMENEN ESTE CASO CLÍNICO se explica paso por paso la toma de decisiones para clasificar mediante el nuevo algoritmo de clasificación una periodontitis generalizada estadio III grado B. Inicialmente se confirma la sospecha de presencia de periodontitis con el registro de un periodontograma completo. Con la sospecha de periodontitis se analiza con las radiografías si la pérdida de inserción afecta a más de un 30 % de las localizaciones, por lo que clasificamos el caso de periodontitis generalizada. En el siguiente paso estableceremos el estadio basándonos en la gravedad del caso teniendo en cuenta la pérdida de inserción clínica, la pérdida ósea y la complejidad del caso con un defecto infraóseo en el #11 y abanicamiento de los dientes (motivo principal de consulta por aumento del diastema interincisivo). Por estos motivos, a esta paciente la clasificamos de periodontitis generalizada estadio III y por último, para otorgar el grado se valora el ratio PO/edad y en nuestro caso la paciente presenta una pérdida ósea del 75 % y una edad de 45 años, por lo que el ratio es mayor de 1 sin ningún factor de riesgo adicional, y se clasifica a la paciente como periodontitis generalizada estadio III grado B.

PRESENTACIÓN DEL CASOPACIENTE MUJER DE 45 AÑOS que acude a la consulta remitida por su dentista general para evaluar el estado periodontal de su boca. El principal motivo de consulta de la paciente es: noto mal aliento, sangrado e inflamación desde hace 4 años a pesar de llevar 3 años en tratamiento periodontal. Además, se me han separado las “palas”.

CASO CLÍNICO 3.PERIODONTITIS GENERALIZADA.ESTADIO III. GRADO B.ANA MARCOS TERÁN, MARÍA RIOBOO, IGNACIO SANZ MARTÍN, ION ZABALEGUI.





Correspondencia a:



76


En cuanto a su historia médica presenta una tiroiditis crónica autoinmune y por tanto, sin necesidad de tratamiento. Es exfumadora desde hace 5 años.

Su historia dental muestra interés por parte de la paciente por resolver su problema periodontal, puesto que le acaban de realizar cirugía periodontal de acceso en la mandíbula hace 4 semanas y le han realizado profilaxis con frecuencia desde hace mucho tiempo. También tuvo tratamiento ortodóntico hace 9 años.

Figura 1.Aspecto clínico inicial con alteración de todos los aspectos morfológicos gingivales: color, tamaño, forma y textura.

En la exploración extraoral no se hallaron signos reseñables, mientras que en la exploración intraoral se detecta un diastema congénito entre los incisivos centrales por el que se trató hace 9 años; una sobremordida de 6 mm con trauma oclusal en protrusiva (frémitos en excéntrica). En cuanto al aspecto gingival presenta evidente aumento de tamaño, cambio de coloración con encías enrojecidas, muy inflamadas especialmente en el sextante II, así como pérdida de la forma festoneada y fina y de textura habitual compatible con salud gingival.

Ante la sospecha de periodontitis se le ofreció a la paciente una exploración radiográfica completa. La paciente portaba una ortopantomografía y dada su situación con el tiroides se tomó la decisión de no hacer una serie periapical completa. Se le realizaron dos radiografías periapicales del sextante anterosuperior, zona más afectada por la pérdida de inserción y la pérdida ósea marginal.

Figura 2.a) Ortopantomografía inicial; b) y c) radiografías periapicales en las que se aprecia gran pérdida de inserción en mesial del 11, y moderada en mesial del 21.

a)c)

b)

77

Caso clínicoAna Marcos Terán y cols. Caso clínico 3. Periodontitis generalizada. Estadio III. Grado B

También se realizó una exploración clínica completa con registro de todos los parámetros periodontales reflejados en el periodontograma (Florida Probe System® FL, EE. UU.). En sus resultados se observan bolsas periodontales ≥ 6 mm en un 70 % de las localizaciones, un índice de sangrado del 100 % y un índice de placa del 48 %. Además, presenta movilidad de grado I en los incisivos superiores.

Figura 3.Periodontograma inicial mostrando el grado de inflamación y bolsas periodontales.

Como pruebas diagnósticas complementarias se le realizó medición de componentes volátiles sulfurados, ya que suponía una de sus preocupaciones en el motivo de consulta (Oral Chroma®). Asimismo, se realizó análisis microbiológico cualitativo teniendo en cuenta el patrón de inflamación a pesar de que la paciente lleva 3 años en tratamiento periodontal con su odontólogo habitual y sin mejoría clínica, mediante sonda DNA (Sunstar, Guidor). Su resultado revela la presencia de Porphyromonas Gingivalis, Tannerella Forshytia y Treponema Denticola, todos ellos pertenecientes a la serie “Roja” (World Workshop 1996), así como otros pertenecientes a la serie “Naranja” (Prevotella Intermedia Porvimonas Micros y Fusebacterium Nucleatum).

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Figura 4.Resultado del análisis cualitativo periodontal tras el análisis realizado en la primera visita como prueba complementaria, con el propósito de determinar el perfil de la infección periodontal que presentaba la paciente. Resultado del estudio mediante OralChroma® alterado por la utilización previa de enjuague de clorhexidina.

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Caso clínico

Según la clasificación de Armitage, en 2013 se diagnosticó a la paciente una periodontitis crónica moderada generalizada, avanzada localizada y sangrado al sondaje del 100 %. En cuanto a la relación interarcada, existía un entrecruzamiento vertical de 6 mm y horizontal de 4 mm, así como trauma oclusal y frémitos en disclusión excéntrica en el frente anterior y diastema interincisal congénito aumentado.

Como tratamiento se propuso y se le realizó tratamiento periodontal desinflamatorio consistente en instrucciones de higiene oral y en raspado y alisado radicular en 24 horas (Full Mouth Desinfection-Kinane 2004). Tras 4 semanas se tomaron registros periodontales completos para evaluar la respuesta tal y como se aprecia en las fotografías y datos periodontales (periodontograma S. Florida).

Figura 5.Aspecto tras el tratamiento periodontal desinflamatorio.

Posteriormente se hizo tratamiento periodontal avanzado regenerativo en el sextante II con eliminación de los irritantes y pulido de surco de desarrollo en la superficie radicular del #11 mesiopalatino, y aplicación de proteínas derivadas del esmalte (Emdogain®, Straumann), así como pauta de metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 7 días.

Figura 6.Aspecto tras la cicatrización del tratamiento periodontal avanzado regenerativo con Emdogain® (Straumann).

Ana Marcos Terán y cols. Caso clínico 3. Periodontitis generalizada. Estadio III. Grado B

80


Con la Nueva Clasificación del 2017 World Workshop on Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions (“el World Workshop”), esta paciente se hubiera englobado en periodontitis estadio III grado B.

gravedad de la enfermedad en

el momento de su presentación

complejidad del tratamiento +=Estadio

información sobre

características biológicas de la

enfermedad

tasa de progresión + valoración

del riesgo+=Grado

Para clasificar en estadios y grados la periodontitis que presenta la paciente podemos dirigirnos al algoritmo de toma de decisiones.

Ante la sospecha de periodontitis de nuestra paciente se valoró la pérdida de inserción (PIC) en más de 1 diente y se le realizaron radiografías puntuales en el sextante anterior (zona más afectada) y sondaje periodontal para registrar la pérdida de inserción interproximal que no obedecía únicamente a factores locales, y se realizó periodontograma completo. La paciente presentaba periodontitis ya que se encontraron profundidades de sondaje > 4 mm en varias localizaciones. Una vez diagnosticada la paciente de periodontitis habrá que establecer el estadio y grado.

81

Caso clínico

Primero evaluaremos la extensión de la enfermedad analizando si la pérdida de inserción clínica (PIC) o la pérdida ósea (PO) afectan a más del 30 % de las localizaciones, como en nuestro caso que se calificará de periodontitis generalizada.

Para establecer el estadio de la periodontitis de esta paciente valoraremos la gravedad (mediante la PIC, PO y PDP que son las pérdidas dentarias de origen periodontal) y la complejidad (evaluando la PS: profundidad de sondaje) de la periodontitis. En esta paciente estamos ante una periodontitis generalizada estadio III (bolsas en más del 30 % de localizaciones, defecto vertical en #11), grado B por el ratio PO/edad y ausencia de factores de riesgo.



con periodontitis

No SAS/BoP

SAS/BoP +






y ósea

Estadios y grados

Sí





Paso 1:Medir SAS/

BoP


Paso 1:Medir SAS/

BoP



No



82



Proceder a asignar

grado



< 30 %

30 %o más









periodontales

Sondajeperiodontal





ósea



83

Caso clínico

Proceder a asignar

grado

Localizada

Generalizada

< 30 %

˃30 %

> 4

No

Sí

Sí






Nivel de pérdida

ósea/PIC/CAL

Sí

> 5 mm

Sí

No





y ósea


PIC/CALFurca de

clase II o III


III o IV

3-5 mm

Pérdida dentaria


tales

No




Pérdida dentaria

periodontal

1-4


Sí

Colapso mordida,


No


No



< 5 mm


84


Afortunadamente, en este caso tenemos información de su evolución 5 años después. Tanto en las imágenes clínicas como en los registros periodontales y radiográficos se observa estabilidad periodontal, y en algunas zonas incluso ganancia de inserción clínica así como la parcial corrección del diastema.

SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes



de grado0,25-1,0

< 0,25

> 1,0





Sí

Registros previos

disponibles


(5 años)

Proceder a 4b


Tabaquismo Diabetes


Caso clínico

85

Figura 7.Serie radiográfica de control realizada a los 5 años en la que se evidencia el mantenimiento del nivel de inserción radiográfica, así como ganancia entre los incisivos centrales, comparado con las radiografías de la figura.

Figura 8.Periodontograma 5 años después.


Armitage, GC. (2005) Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales. Periodontology 2000 9, 9-21.

Apatzidou DA, Kinane DF. (2004) Quadrant root planing versus same-day full-mouth root planing. I: Clinical findings. Journal of Clinical Periodontology 31,132-140.


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PUBL

ICID

AD

87

PUBL

ICID

AD

89

Caso clínico

RESUMENESTE CASO CLÍNICO presenta una descripción detallada, paso a paso, del diagnóstico de una paciente con periodontitis en estadio III grado C según la nueva clasificación de las enfermedades periodontales. En el primer paso se confirmó que la paciente tenía pérdida de inserción a través del sondaje periodontal. En el paso 2 se constata la pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente, y las profundidades de sondaje de > 4 mm. En el paso 3A, al presentar la paciente un 30 % de las piezas con pérdida de inserción se clasifica como periodontitis generalizada. En el paso 3B, al tener dos piezas con furcación en grado II se clasifica como estadio 3 o 4. A continuación, en el paso 3C, al no haber perdido más de 4 dientes, tener más de 10 pares oclusales, no presentar un colapso de mordida y tener estabilidad oclusal, se la clasifica como estadio III. Finalmente, la paciente tiene aproximadamente un 40 % de pérdida ósea en la pieza 12; este valor dividido por sus 32 años da un resultado > 1, por lo que se la clasifica como grado C.

ANTECENDENTES Y PRESENTACIÓN DEL CASOPACIENTE MUJER DE 32 AÑOS que acude a la consulta derivada por su dentista general; la paciente no aporta radiografías previas. Ha realizado terapia periodontal básica hace 12 meses. Sin embargo, a pesar del tratamiento realizado, la paciente aún presenta bolsas localizadas y sangrado al sondaje. La paciente es fumadora de un paquete al día. No toma medicaciones, no tiene alergias conocidas, ni ha sido diagnosticada de ninguna condición médica.

CASO CLÍNICO 4. PERIODONTITIS.ESTADIO III. GRADO C.IGNACIO SANZ MARTÍN, ANA MARCOS TERÁN, ION ZABALEGUI, MARÍA RIOBOO.



Ion Zabalegui.Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.

María Rioboo. Doctorado europeo en Odontología (UCM). Máster de Periodoncia e Implantes (UCM) y acreditación por la EFP. Profesora asociada del Departamento de Especialidades Clínicas de la UCM.

Correspondencia a:

Ignacio Sanz Martín [email protected]

Ignacio Sanz Martín María RiobooAna Marcos Terán Ion Zabalegui

90


En cuanto a la historia dental, antes de recibir la terapia periodontal básica la paciente visitaba al dentista una vez al año y se realizaba una profilaxis anual. En el momento de la visita se cepilla 1 vez al día, no usa cepillos interproximales ni hilo dental. Refiere haber perdido 16 y 26 por caries. Además, la paciente porta un piercing lingual.

El día de la primera consulta muestra un índice de placa del 72 % y un índice de sangrado del 73 %. Furcas de grado I en 17, 27, 36, 37 y 46, y de grado II en 17 y 27.

Figura 1.Situación clínica en máxima intercuspidación.

Figura 2.Periodontograma en el momento de la primera visita.

Además, presenta frémito en 12 y 22. De igual manera, 22 presenta migración patológica y la paciente informa que ha notado que esta pieza se ha movido durante el último año.

91

Caso clínicoIgnacio Sanz Martín y cols.

Caso clínico 4. Periodontitis. Estadio III. Grado C

DIAGNÓSTICO SEGÚN LA NUEVA CLASIFICACIÓNPASO 1Al no aportar la paciente registros radiográficos, durante la primera visita se detecta una pérdida de inserción clínica; al sospechar de una periodontitis se procede al paso 2.

Figura 3.Sonrisa de la paciente.

Sí

<10% ≥10%

BoP 10-30%

BoP > 30%

Sí

NoNo




Paciente nuevo Sí Sí


y boca completa

Pérdida ósea

marginal detectable

No

No


+ PS/PPD > 3 mm

Medir SAS/BoP

Sí

Proceder a paso 2



proximal

No

Radiografías disponibles

Sí

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PASO 2Al no detectar factores locales, existir pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente, y tener profundidades de sondaje > 4 mm, se confirma que es un caso de periodontitis y se procede al paso 3 para determinar el estadio y el grado.



con periodontitis

No SAS/BoP

SAS/BoP +

NoSAS/BoP

Sí





Paso 1:Medir SAS/

BoP

Paso 1:Medir SAS/

BoP


Estadios y grados


y ósea

Caso de periodontitisSí



No




PS/PPD 4 mm o más

93

Caso clínico

Figura 4.Serie radiográfica periapical.

PASO 3AUna vez se ha realizado la serie periapical, se puede comprobar que la paciente tiene más de un 30 % de las piezas con pérdida de inserción, por lo que se la clasifica como periodontitis generalizada.

Ignacio Sanz Martín y cols.



< 30 %








periodontales

Sondajeperiodontal





Proceder a asignar

grado



ósea


30 %o más



94


PASO 3BAl tener dos piezas con furcación de grado II se la clasifica como estadio 3 o 4.

No

Sí

Localizada< 30 %




Sí

> 5 mm

3-5 mm

No

Pérdida dentaria


tales




óseaExtensión (% dientes)

> 30 % Generalizada

Proceder a asignar

grado



o IV


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Caso clínico

PASO 3CAl no haber perdido más de 4 dientes, tener más de 10 pares oclusales, y no presentar un colapso de mordida, se la clasifica como estadio III a pesar de la migración patológica en 12 que no se considera suficiente para clasificar a la paciente como estadio IV.



Localizada

Generalizada

< 30 %

˃30 %

> 4

No

Sí

Sí






Nivel de pérdida

ósea/PIC/CAL

> 5 mm

Sí

No



3-5 mm

Pérdida dentaria


tales

No



1-4

No

No

Sí

Sí


< 5 mm

Proceder a asignar

grado


III o IV


PIC/CALFurca de

clase II o III


y ósea



Colapso mordida,



Pérdida dentaria

periodontal



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PASO 4AAl no existir registros anteriores de la paciente, se pasa a estimar la pérdida ósea según la edad de la paciente para determinar el grado.

SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes



de grado0,25-1,0

< 0,25

> 1,0





Tabaquismo Diabetes



Proceder a 4b


(5 años)

Sí

Registros previos

disponibles

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Caso clínico

PASO 4B40 % de pérdida ósea detectada sobre 12 dividido entre 32 años da un resultado > 1, por lo que se la clasifica como grado C.



SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes



de grado< 2 mm

Sin progresión

2 mm o más

Periodontitis de grado A

Periodontitisde grado B


No

Calcular pérdida

ósea/edad

Proceder a 4a

Tabaquismo Diabetes


Sí


Registros previos

disponibles

Nivel de progresión

(5 años)

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TRATAMIENTOFASE INICIAL: a pesar de haber realizado hace 12 meses una terapia básica periodontal y observando que clínicamente aún existían depósitos de cálculo subgingival, se decide realizar una nueva sesión de raspado y alisado radicular. Como parte de la terapia inicial la paciente acude a su médico de cabecera que le prescribe medicación para abandonar su hábito tabáquico con resultados positivos. Pasados 3 meses se realiza la revaluación y se observa que existen profundidades de sondaje residuales sobre los 4 cuadrantes; se decide realizar una fase quirúrgica que plantea realizar cirugías regenerativas en primer, segundo y tercer cuadrante y resectiva en el cuarto.

Cirugía regenerativa: tercer cuadrante. En el momento de la revaluación periodontal se encuentran bolsas residuales en mesial de 36 y 37.

Figura 5.Periodontograma de revaluación tras fase inicial.

99

Caso clínico

Figura 6.Fotografía preoperatoria que muestra una profundidad de sondaje de 7-8 mm y la radiografía mostrando los defectos óseos angulares.

Figura 7.Una vez levantado el colgajo con una técnica de preservación de papila y haber retirado el tejido de granulación de los defectos, se observa la pérdida de hueso e inserción sobre los molares inferiores.

Figura 8.Se utiliza una membrana de colágeno y un sustituto óseo desmineralizado alogénico.



100


Figura 9.Sutura mediante e-PTFE y puntos Guidor.

Figura 10.Imagen clínica 1 año después de la terapia regenerativa.

Figura 11.Imágenes radiográficas mostrando los cambios radiográficos sobre el tejido regenerado y la mineralización del defecto intraóseo.

101

Caso clínico

Figura 12.Imagen clínica del preoperatorio que muestra profundidades de sondaje de 6-7 mm y radiografía periapical que muestra pérdida ósea sobre 15 y 16.

Figura 13.Se realiza una preservación de papila en las zonas de 14-15 y 15-16.

Figura 14.Imágenes tras elevar el colgajo y retirar el tejido de granulación del defecto en mesial de 16. Se coloca un sustituto óseo y una membrana reabsorbible de colágeno y se procede a realizar un cierre primario.



102


Figura 16.Periodontograma 6 meses después de completar la terapia periodontal quirúrgica.

Figura 15.Imagen clínica y radiográfica 6 meses después de la terapia regenerativa en la que se puede observar un relleno radiográfico del defecto.

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Caso clínico

Figura 17.Imágenes clínicas en el momento de la colocación de la aparatología fija.

DISCUSIÓNEL CASO QUE SE PRESENTA en este artículo ha sido utilizado para ilustrar la secuencia de diagnóstico según la nueva clasificación de enfermedades periodontales. En este caso se ha decidido clasificar a la paciente como estadio III a pesar de tener una migración patológica en la pieza 12. En este caso en particular se ha considerado que esta migración era puntual y localizada ya que, en lo que al resto de las piezas se refiere, la paciente presentaba una oclusión estable.

Por lo tanto, se ha decidido dar más peso a factores como la presencia de más de 10 pares oclusales, el hecho de que las piezas perdidas se hubiesen extraído por caries y que la paciente no presentara un colapso de mordida o defectos del reborde alveolar. Con todo ello, el caso se resolvió con un enfoque interdisciplinar (característico de los estadios IV). A pesar de este hecho, los tratamientos de ortodoncia, implantología y prótesis realizados fueron considerados relativamente sencillos dados los mínimos movimientos dentales necesitados para alinear las piezas y la buena disponibilidad ósea para colocar un implante en 26. Ante estas situaciones clínicas, debe ser el odontólogo el que a través de su juicio y experiencia decida el estadio valorando el grado de complejidad del caso.

De igual manera, es importante destacar que el grado de pérdida ósea de la paciente sitúa inmediatamente su caso en un grado C dado el ratio de porcentaje de pérdida ósea. Si este ratio hubiese sido inferior hubiese sido necesario aumentar a grado C dado su hábito tabáquico superior a 10 cigarrillos al día en el momento de la primera visita.

Figura 18.Imagen clínica tras completar el tratamiento ortodóntico.



104

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Caso clínico

RESUMENPRESENTAMOS EL CASO CLÍNICO de un paciente para clasificarlo mediante la nueva clasificación de estadios y grados siguiendo el árbol de toma de decisiones (Tonetti y Sanz 2019). Según el motivo de consulta principal de la primera visita, la movilidad dentaria, se le realiza al paciente una exploración periodontal completa con serie radiográfica periapical y periodontograma completo. Una vez establecida la presencia de periodontitis en el paso 2, vamos al paso 3a para determinar la extensión de la pérdida de inserción, en este caso > 30 %, clasificando a nuestro paciente de periodontitis generalizada. En el siguiente paso se verifica la gravedad del caso para establecer el estadio, y nuestro paciente presenta una pérdida de inserción > 5 mm y una pérdida ósea radiográfica superior al tercio medio de las raíces, por lo que sería un estadio III o IV. Atendiendo a la gravedad para poder otorgar con más precisión el estadio, nuestro caso presenta migración dentaria con mesialización de los molares adyacentes a los tramos edéntulos y abanicamiento de los dientes anteriores por pérdida de soporte posterior, así como lesiones de furcación y movilidad dentaria; por tanto, estamos ante un caso de periodontitis generalizada estadio IV. Y por último, para otorgar el grado en este caso sin registros previos que nos permitan valorar la evolución de la periodontitis, tendremos en cuenta el ratio PO/edad que es > 1, por lo tanto, grado C aunque no se sumen más factores de riesgo como el tabaco o la diabetes.

CASO CLÍNICO 5.PERIODONTITIS GENERALIZADA.ESTADIO IV. GRADO C.ANA MARCOS TERÁN, MARÍA RIOBOO, IGNACIO SANZ MARTÍN, ION ZABALEGUI.





Correspondencia a:



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PRESENTACIÓN DEL CASOPACIENTE VARÓN DE 50 AÑOS que acude al periodoncista enviado por su familia. No ha ido nunca al dentista. Su principal motivo de consulta es: acabar con el caos de mi boca que por miedo no he atendido y ahora tengo malestar general en toda la boca y movilidad en los dientes.

En cuanto a su historia médica, es un paciente tipo ASA I, no fumador.En este caso aplicaremos el árbol de toma de decisiones para la clasificación de

la periodontitis por estadios y grados. Paciente nuevo al que se le realiza estudio radiográfico completo, exploración integral extraoral e intraoral y registro de parámetros periodontales.

Sí




y boca completa

Pérdida ósea

marginal detectable

Proceder a paso 2

Figura 1.Paso 1. Paciente nuevo de primera visita con parámetros de pérdida ósea y pérdida de inserción; sospecha de periodontitis.

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Caso clínicoAna Marcos Terán y cols. Caso clínico 5. Periodontitis generalizada. Estadio IV. Grado C

En la exploración extraoral solamente encontramos anomalía en el hábito de respiración, que es fundamentalmente oral.

En la intraoral se observa un diastema interincisivo congénito y estrecha banda de tejido queratinizado en #43 bucal. Además, se aprecia una ingente cantidad de depósitos bacterianos y un aspecto del margen gingival con cambios significativos de tamaño, forma, textura y coloración. Como se observa en las Figuras 2 y 3, las encías aparecen agrandadas, edematosas, brillantes y de color violáceo.

Figuras 2 y 3.Fotografías de primera visita frontales y laterales y linguales.

110


En la exploración radiográfica periapical se aprecia pérdida ósea (PO) claramente detectable. También, en el estudio periodontal completo aparece pérdida de inserción clínica (PIC), recesiones, profundidad de sondaje elevada y alto índice de sangrado. Con estas pruebas diagnósticas podemos sospechar que el paciente tiene periodontitis y podemos continuar con el árbol clínico de toma de decisiones para la clasificación de estadios y grados.

Figura 4.Serie radiográfica periapical donde se observa pérdida ósea (PO).

Figuras 5 y 6.Periodontograma completo con Sonda Florida® donde se aprecia pérdida de inserción clínica (PI) y diagrama de Oral-Chroma® con altos niveles de compuestos volátiles sulfurados.

111

Caso clínico

Como prueba diagnóstica adicional se le realizó una medición de la calidad del aliento mediante Oral-Chroma®, registrándose altos valores de compuestos volátiles sulfurados (CVS) en la muestra, tanto de sulfuro de hidrógeno (H2S) como de metil mercaptano (CH3SH), presentes en el metabolismo de ciertas proteínas y en el material de desecho bacteriano.

En 2016, se diagnosticó a este paciente con la clasificación de 1999 como periodontitis crónica avanzada generalizada, recesiones generalizadas, lesiones de furcación, movilidad generalizada, halitosis objetiva severa, caries en #26 distal y diastemas congénitos por agenesias.



SíPS/PPD 4 mm o más



y ósea

Estadios y grados



No


Figuras 7 y 8.Pasos 2 y 3a del árbol de toma de decisiones para la clasificación de estadio y grado.

Proceder a asignar

grado



< 30 %

30 %o más


Sondajeperiodontal





ósea

Ana Marcos Terán y cols. Caso clínico 5. Periodontitis generalizada. Estadio IV. Grado C

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En el caso de la clasificación actual seguiríamos el paso 2, y mediante los registros tomados confirmamos que es periodontitis puesto que hay pérdida ósea (PO), pérdida de inserción clínica (PIC), sangrado al sondaje y lesiones de furca, lo que nos deja en el paso 3a. Este paso es el que tiene en cuenta la extensión de la enfermedad, de tal manera que si la periodontitis afecta a más del 30 % de los dientes se considera generalizada. Una vez establecida la extensión pasamos al paso 3b para clasificar el estadio, empezando por la severidad. Este paciente presenta PIC > 5 mm y PO radiográfica > 1/3 medio de las raíces, por lo tanto, es un paciente con periodontitis estadio III o IV.

Estamos en el paso para establecer el estadio según la complejidad y en nuestro caso el paciente presenta PS > 6 mm, migración dentaria con mesialización y abanicamiento de los dientes en los tramos edéntulos, movilidad de grado I a II, lesiones de furca clase II y defecto de cresta ósea, por lo que nuestro paciente presenta periodontitis generalizada estadio IV.



o IV



ósea


Proceder a asignar

grado

Localizada

Generalizada

< 30 %

˃30 %

> 4

No

Sí

Sí





y ósea


PIC/CAL


III o IV



Pérdida dentaria

periodontal

1-4


Sí

Colapso mordida,


No


Figura 9.Paso 3b.

Figura 10.Paso 3c.

113

Caso clínico

Una vez clasificado el estadio del paciente, el grado se estima con la progresión de la enfermedad, lo cual, si no hay registros previos, se establece mediante un ratio entre la pérdida ósea y la edad del paciente así como teniendo en cuenta los factores de riesgo. En este caso en concreto, el paciente sería clasificado de periodontitis generalizada estadio IV grado C.

SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes



de grado0,25-1,0

< 0,25

> 1,0





Registros previos

disponiblesPérdida

ósea/edadNo

Tabaquismo Diabetes


Figura 11.Paso 4a. Ratio PO/edad > 1 (85 % de PO/50 años), por tanto, el diagnóstico es grado C.




y ósea


PIC/CAL


III o IV


El paciente recibió tratamiento periodontal básico que consistió en instrucciones de higiene oral y técnicas de motivación y raspado y alisado radicular.

Ana Marcos Terán y cols. Caso clínico 5. Periodontitis generalizada. Estadio IV. Grado C


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En la actualidad, el paciente se encuentra en fase de tratamiento preventivo de reinfección periodontal cada 4 meses y valorando la posibilidad de realizar tratamiento de ortodoncia para establecer una relación más adecuada interarcada, así como para mejorar el colapso posterior.

Figura 13.Resultado de la medición de compuestos volátiles sulfurados significativamente reducidos tras el tratamiento, uno de los motivos de consulta del paciente.

Figura 12.Fotografías frontales y laterales postratamiento. Parámetros periodontales tomados en la visita de revaluación 6 semanas tras el tratamiento.



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periodonciaclínica

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artículoscientíficosdeinteréspara lasempresas

Impacto a largo plazo de los cepillos eléctricos sobre la salud oral: estudio de cohortes a 11 añosOral B

El derivado de la matriz de esmalte estabiliza el coágulo sanguíneo y mejora la cicatrización clínica en bolsas profundas tras el tratamiento periodontal sin colgajo: un estudio clínico aleatorizadoStraumann

Eficacia clínica de un cepillo de dientesoscilante-rotatorio con diseño exclusivo del cabezal y filamentos ultrafinosSunstar

Resultados clínicos del aumento de la cresta alveolar con yxoss cbr®: un estudio retrospectivoInibsa Dental

Una investigación clínica demuestrala eficacia de Colgate® TotalPara controlar la halitosisColgate

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IMPACTO A LARGO PLAZO DE LOS CEPILLOS ELÉCTRICOS SOBRE LA SALUD ORAL:ESTUDIO DE COHORTES A 11 AÑOS.

RELEVANCIA CLÍNICA

Razonamiento científico del estudio: los cepillos eléctricos han estado en el mercado durante mucho tiempo, y su eficacia ha sido demostrada en numerosos estudios clínicos y observacionales. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de los cepillos eléctricos en una población determinada no había sido sometida a estudio.

Hallazgos principales: los usuarios de cepillo eléctrico presentaron una reducción en la progresión de las profundidades de sondaje y pérdida de inserción clínica. En el largo plazo, esto se traduce en un mantenimiento de más dientes en boca.

Implicaciones prácticas: los cepillos eléctricos parecen ser una herramienta preventiva eficaz en el mantenimiento de la higiene oral. Por tanto, los profesionales dentales deberían recomendar su uso.

OBJETIVO DEL ESTUDIOEste estudio trata de evaluar los efectos a largo plazo en 11 años de los cepillos eléctricos sobre la salud periodontal, caries y pérdida de dientes en una población adulta de Pomerania, Alemania.

MATERIAL Y MÉTODOSe incluyó a los participantes en el Estudio de Salud de Pomerania (SHIP) que tenían datos de consultas y revisiones dentales en los tiempos de revisión del estudio (SHIP-1, SHIP-2, SHIP-3). Se aplicaron modelos de regresión lineal con efectos mixtos entre la exposición (cepillo manual vs. cepillo eléctrico) y variables del resultado (datos de salud periodontal como profundidad

media de sondaje y pérdida de inserción media; datos de salud dental como índices de caries CAOD y CAOS) ajustando potenciales covariables de los datos iniciales.

RESULTADOSEl número de participantes incluidos al comienzo del estudio fue de 2819 (SHIP-1). Durante el periodo de observación de 11 años, el número de usuarios de cepillo eléctrico aumentó de un 18,3 % (SHIP-1) al 36,9 % (SHIP-3). Estos eran más jóvenes, tenían medias significativamente menores de profundidad de sondaje (22 %) y de progresión de la pérdida de inserción (21 %) y presentaron un incremento del índice CAOS un 17,7 % menor. Asimismo, presentaban un 19,5% más de dientes en boca que los usuarios de cepillo manual.

CONCLUSIONESEn el largo plazo, el cepillo eléctrico parece ser eficaz en la reducción de la profundidad de sondaje y la progresión de la pérdida de inserción clínica, además de aumentar el número de dientes mantenidos en boca.

Pitchika V, Pink C, Völzke H, Welk A, Kocher T, Holtfreter B. (2019) Long-term impact of powered toothbrush on oral health: 11-year cohort study. Journal of Clinical Periodontology 46, 713-722.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Colaborador estratégico platino de SEPA

Variable(media)

Tasa de variación en usuarios de

cepillo manual

Tasa de variación

en usuarios de cepillo eléctrico

% de diferencia

(eléctrico vs. manual)

p-value


0,41 0,32 -22 % p < 0,05

Pérdida de inserción clínica

0,93 0,74 -21 % p < 0,05

CAOS 7,43 6,11 -17,7 % p < 0,05

Número de dientes presentes

1,86 1,5 19,5 % p < 0,05

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EL DERIVADO DE LA MATRIZ DE ESMALTE ESTABILIZA EL COÁGULO SANGUÍNEO Y MEJORA LA CICATRIZACIÓN CLÍNICA EN BOLSAS PROFUNDAS TRAS EL TRATAMIENTO PERIODONTAL SIN COLGAJO: UN ESTUDIO CLÍNICO ALEATORIZADO.

CONCLUSIONESLa aplicación de DME tras un RAR no quirúrgico condujo a una menor fibrinolisis y una mejor cicatrización periodontal en bolsas profundas. Estas observaciones iniciales justifican llevar a cabo futuros estudios sobre el potencial de modulación de los resultados tanto locales como sistémicos del RAR no quirúrgico.

OBJETIVOTras un tratamiento periodontal no quirúrgico (RAR) se induce una respuesta de fase aguda. El objetivo principal de este estudio fue comparar la inflamación y los resultados clínicos de fase aguda (24 horas) y a medio plazo (3 meses) tras RAR con o sin aplicación de derivado de la matriz de esmalte (DME) en localizaciones con profundidades de sondaje (PS) ≥ 6 mm.

MÉTODOS38 sujetos afectados por periodontitis fueron asignados de manera aleatoria a RAR o RAR + DME. Se registraron los parámetros periodontales en el momento inicial y a los 3 meses. Se tomaron muestras serológicas en el momento inicial, 1 y 90 días después del tratamiento.

RESULTADOSLos dos tratamientos desencadenaron una inflamación aguda intensa en el día 1, volviendo a los valores iniciales a los 3 meses. Los niveles de dímero D y cistatina C no presentaron incrementos marcados en el grupo tratado con RAR + DME 24 horas después del tratamiento, en comparación con RAR. Se observó una diferencia significativa entre los grupos

en relación con el dímero D (p < 0,001). La aplicación de DME también estuvo asociada a una mejor cicatrización periodontal, dato demostrado por una mayor reducción de PS y ganancia de niveles de inserción clínica en localizaciones con PS ≥ 6 mm, y un mayor número de casos sin PS ≥ 6 mm residual (p < 0,05) a los 3 meses.

Graziani F, Gennai S, Petrini M, Bettini L, Tonetti M. (2019) Enamel matrix derivative stabilizes blood clot and improves clinical healing in deep pockets after flapless periodontal therapy: A Randomized Clinical Trial. Journal of Clinical Periodontology 46, 231-240.



Figura 1.Aplicación clínica de EMD en la papila mesial del diente 1.1. a) Sondaje previo al tratamiento; b) instrumentación con ultrasonidos; c) aplicación de PrefGel con Superfloss; d) aplicación de EMD; e) resultado 3 meses después de la instrumentación.

Figura 2.Aplicación clínica de EMD en la papila mesial del diente 2.1. a) Sondaje previo al tratamiento; b) instrumentación con ultrasonidos; c) aplicación de PrefGel; d) aplicación de EMD; e) resultado 3 meses después de la instrumentación.

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EFICACIA CLÍNICA DE UN CEPILLO DE DIENTES OSCILANTE-ROTATORIO CON DISEÑO EXCLUSIVO DEL CABEZAL Y FILAMENTOS ULTRAFINOS.

Los filamentos del nuevo cepillo eléctrico oscilante-rotatorio GUM presentan los filamentos ultrafinos situados en las dos filas exteriores de las partes superior e inferior del cabezal para potenciar el acceso interproximal, y en la fila exterior del lateral para incrementar el acceso subgingival.

CONCLUSIONESEn los estudios de laboratorio que se realizaron, hubo un acceso subgingival significativamente mayor de los cepillos eléctricos GUM oscilante-rotatorio y Oral-B Precision Clean, en comparación con el cepillo manual. Sin embargo, estas medidas fueron similares y no estadísticamente significativas entre ambos cepillos eléctricos, siendo en ambos casos de gran valor.

En cuanto a los resultados sobre el acceso interproximal, los valores fueron considerablemente superiores para el cepillo eléctrico GUM que para Oral-B eléctrico y manual. De tal forma, se evidencia la efectividad en el acceso interproximal de la doble fila de filamentos ultrafinos de GUM Power en comparación con los filamentos alargados estándar de nylon de Oral-B Precision Clean.

RELEVANCIA CLÍNICALa presencia de biofilm en las áreas interproximales y subgingivales tiene como resultado el desarrollo de gingivitis si esta placa dental no se retira regular y minuciosamente. La eficacia superior demostrada del cabezal del cepillo eléctrico oscilante-rotatorio GUM, que accede más profundo en estas áreas en comparación con los cepillos manuales, indica que usando adecuadamente este exclusivo cabezal de filamentos ultrafinos puede ser efectivo para el tratamiento y prevención de la gingivitis.

INTRODUCCIÓNGUM ha desarrollado recientemente un nuevo cepillo eléctrico recargable, que incorpora un cabezal oscilante-rotatorio con un diseño único, el cual combina filamentos ultrafinos con punta cónica para limpiar las áreas gingivales y dientes de difícil acceso junto con filamentos estándar de nylon para la limpieza de superficies dentales amplias.

OBJETIVOEl objetivo del presente estudio fue el de evaluar la eficacia del diseño exclusivo del cabezal del nuevo cepillo eléctrico GUM con filamentos ultrafinos de punta cónica en el acceso interproximal y subgingival; en comparación con el cepillo eléctrico Oral-B con cabezal Precision Clean y con el cabezal del cepillo manual Oral-B Indicator 35.

Se evaluó la efectividad en la eliminación de placa de áreas de difícil acceso y la posible relevancia de este nuevo cepillo eléctrico GUM en el tratamiento y prevención de la gingivitis.

MATERIAL Y MÉTODOSEste estudio de laboratorio comparó el nuevo cepillo de dientes eléctrico oscilante-rotatorio GUM con diseño de cabezal único que combina filamentos estándar de nylon y filamentos ultrafinos con punta cónica, con el cabezal Precision Clean del cepillo eléctrico oscilante-rotatorio-pulsátil de Oral-B Pro 3000 y con el cabezal del cepillo de

dientes manual Oral-B Indicator 35, por su capacidad para alcanzar y eliminar depósitos de placa artificiales de sitios interproximales y subgingivales de difícil alcance.

La eficacia del acceso interproximal se evaluó utilizando un sustrato de placa artificial colocado alrededor de los dientes simulados. La eficacia del acceso subgingival se determinó utilizando una encía simulada preparada con un espacio de 0,2 mm entre la encía y el sustrato de placa artificial que cubría los dientes simulados. Los resultados de la máxima profundidad de placa retirada se registraron en el mismo sustrato de placa artificial colocado debajo de la encía y alrededor de los dientes simulados.

RESULTADOSEl valor general de la eficacia en el acceso interproximal para el nuevo cabezal eléctrico GUM indicó que era significativamente más efectivo que los cepillos Oral-B eléctrico y manual (p < 0,001). El valor medio de la eficacia en el acceso subgingival para los cepillos eléctricos GUM y Oral-B con cabezal Precision Clean también fue significativamente más efectivo en comparación con el cepillo de dientes manual Oral-B Indicator 35 en el acceso subgingival (p < 0,001). No hubo diferencia significativa en el acceso subgingival entre ambos cepillos eléctricos GUM y Oral-B (p > 0,005).

DISCUSIÓNLos filamentos ultrafinos con punta cónica han demostrado ser, tanto en cepillos eléctricos como en manuales, efectivos en la reducción de placa y en gingivitis, así como en alcanzar una mejor higiene en las áreas interdental, margen gingival y subgingival, en comparación con cepillos manuales con filamentos convencionales.

Hoogteijling F, Hennequin-Hoenderdos NL, Van der Weijden GA, Slot DE. (2018) The effect of tapered toothbrush filaments compared to end-rounded filaments on dental plaque, gingivitis and gingival abrasion: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Dental Hygiene 16, 3-12.

Yacoob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson PG, Glenny AM. (2014) Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database of Systematic Reviews 17, CD002281.

Vibhute A, Vandana KL. (2012) The effectiveness of manual versus powered toothbrushes for plaque removal and gingival health: A mata-analysis. Journal of Indian Society of Periodontology 16, 156-160.



Tabla 1. Eficacia de acceso interproximal (EAI). Valores medios y desviaciones estándar

Producto EAI media, cm (DS)

Nuevo cabezal de cepillo de dientes eléctrico oscilante-rotatorio GUM 1,13 (0,10)

Cabezal de cepillo de dientes eléctrico Oral-B Precision Clean 1,07 (0,09)

Cepillo de dientes manual Oral-B Indicator Compact 35 0,98 (0,15)

Tabla 2. Eficacia de acceso subgingival (EAS). Valores medios y desviaciones estándar

Producto EAS media, cm (DS)

Nuevo cabezal de cepillo de dientes eléctrico oscilante-rotatorio GUM 1,40 (0,22)

Cabezal de cepillo de dientes eléctrico Oral-B Precision Clean 1,38 (0,36)

Cepillo de dientes manual Oral-B Indicator Compact 35 0,01 (0,07)

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Colaborador estratégico oro de SEPA

RESULTADOS CLÍNICOS DEL AUMENTO DE LA CRESTA ALVEOLAR CON YXOSS CBR®: UN ESTUDIO RETROSPECTIVO.

Después de un seguimiento medio de 12 ± 6 meses, no se perdió ninguno de los 44 implantes colocados (tasa de supervivencia del 100 %).

DISCUSIÓNLa tasa de exposición de la malla en este estudio es del 33 %, pero no ha sido necesario retirar la malla de forma prematura en ninguno de los casos. Además, la exposición de la malla no ha afectado al resultado final puesto que se ha podido colocar todos los implantes en la posición deseada. Las exposiciones de las mallas de titanio son una complicación común, con tasas del 0 al 80 % en la literatura internacional.

Para prevenir las exposiciones, es importante manejar bien los tejidos blandos de manera que se puedan conseguir colgajos sin tensión sobre la malla.

Los resultados muestran que las exposiciones de la malla han sido menos frecuentes en el grupo tratado con membrana Geistlich Bio-Gide® y PRF (fibrina rica en plaquetas), así como se ha conseguido una mayor formación ósea que en el grupo control.

En este estudio, los aumentos realizados con la técnica de poncho modificada presentaron menos exposiciones que los casos realizados con incisiones crestales. Todas las dehiscencias ocurrieron en la zona de la sutura. Por lo tanto, posicionar el margen de la herida en vestibular y a cierta distancia de la malla parece reducir el riesgo de exposición de la misma.

CONCLUSIONESLos resultados muestran que las mallas de titanio personalizadas y producidas por tecnologías CAD-CAM son seguras y son un procedimiento predecible para grandes aumentos de cresta. El manejo de los tejidos blandos es uno de los puntos más críticos de la técnica; aunque una exposición de la malla no conlleva una pérdida completa del aumento óseo.

INTRODUCCIÓNEl uso de mallas de titanio convencionales ha sido ampliamente descrito para aumentos óseos verticales y/u horizontales en crestas edéntulas. Estas mallas convencionales están diseñadas como láminas planas que el cirujano debe recortar y doblar en función de cada defecto. Este paso requiere tiempo y es complejo. Además, los extremos y bordes de estas mallas recortadas posiblemente puedan provocar daños en la encía y exposiciones.

La tecnología CAD-CAM nos proporciona una solución a estos inconvenientes. Basándose en los datos de la tomografía computerizada de haz cónico (CBCT) y en un flujo de trabajo digital, se pueden crear mallas de titanio individualizadas que se adaptan perfectamente al defecto óseo.

OBJETIVOSPresentar los resultados clínicos de una malla de titanio fabricada en base a la tecnología CAD-CAM (Yxoss CBR®), combinada con un mix de hueso autólogo particulado y hueso mineral bovino desproteinizado, para regenerar defectos óseos horizontales y/o verticales.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio retrospectivo en el que se han analizado todos los casos de aumento óseo realizados con la malla Yxoss CBR® entre diciembre de 2014 y enero de 2017, en la Universidad de Mainz (Alemania), con un total de 17 pacientes, con 21 mallas de titanio. No se ha excluido a ningún paciente de este estudio.

En función de la configuración del defecto, se ha realizado una incisión crestal o una incisión en poncho modificada. Se eleva un colgajo mucoperióstico y se realiza

un desbridamiento del tejido cicatricial para dejar expuesto el defecto óseo. Se recoge hueso autólogo con raspador de alguna zona intraoral o de la cresta ilíaca. Se rellena la malla Yxoss CBR® con una mezcla de hueso autólogo y Geistlich Bio-Oss® (50:50) o solo con hueso autólogo. Para fijar la malla en la posición correcta se utilizan 2 microtornillos. En función de los casos tratados, la malla no se ha cubierto, se ha cubierto con una membrana de colágeno reabsorbible Geistlich Bio-Gide®, o con una doble capa de membrana de colágeno reabsorbible Geistlich Bio-Gide® seguida de membranas de PRF. A los 6 meses se realizaron las reentradas para la retirada de la malla y la colocación simultánea de los implantes.

Se realizó una tomografía de haz cónico (CBCT) antes de la cirugía y otra a los 6 meses en el momento de la reentrada.

RESULTADOSEn todos los casos se pudo colocar la malla de titanio personalizada de manera fácil. La cicatrización tuvo lugar sin incidentes en 14 casos (67 %) hasta la reentrada a los 6 meses. En 7 casos (33 %) hubo una exposición de la malla después de un periodo comprendido entre las 5 y las 12 semanas desde su colocación. Todas las dehiscencias fueron en la zona de la sutura. Los pacientes con exposición de la malla realizaron enjuagues de clorhexidina. No se tuvo que realizar ninguna retirada prematura de la malla y se pudo colocar todos los implantes planificados. Por lo tanto, las exposiciones no tuvieron ninguna influencia negativa en el resultado clínico del procedimiento y el éxito del procedimiento de injerto óseo fue del 100 %.

La comparativa de los CBCT antes de la cirugía y después de 6 meses muestra un aumento medio vertical de 6,5 ± 1,7 mm y un aumento medio horizontal de 5,5 ± 1,9 mm.

Sagheb K, Schiegnitz E, Moergel M, Walter C, Al-Nawas B, Wagner W. (2017) Clinical outcome of alveolar ridge augmentation with individualized CAD-CAM-produced titanium mesh. International Journal of Implant Dentistry 3, 36.


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UNA INVESTIGACIÓN CLÍNICA DEMUESTRALA EFICACIA DE COLGATE® TOTALPARA CONTROLAR LA HALITOSIS.

grupo que utilizó Colgate® Total experimentó un desplazamiento hacia un aliento “agradable” (Figura 1).

• Los participantes que utilizaron Colgate® Total mostraron una reducción estadísticamente significativa del 38,9 % en las puntuaciones organolépticas respecto al momento basal (Figura 2).

• En comparación con el grupo que usó el dentífrico fluorado convencional, los participantes del grupo de Colgate® Total presentaron una reducción estadísticamente significativa de la halitosis del 30,8 %.

DATOS BÁSICOS DEL ESTUDIO CLÍNICO• Estudio clínico aleatorizado,

doble ciego y de grupos paralelos.

• 80 participantes completaron el estudio.

• Duración de 3 semanas.• Realizado en Chengdu,

República Popular China.• Aceptado para su publicación en

el Journal of Clinical Dentistry, 2018. Hu y cols., “A clinical investigation of the efficacy of a Dual Zinc plus Arginine toothpaste for controlling oral malodor”.

IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICAEl dentífrico Colgate® Total con duo zinc más arginina ofrece a los pacientes un mejor control de la halitosis, incluso 12 horas después del cepillado, en comparación con un dentífrico fluorado convencional después de 3 semanas de uso continuo.

RESULTADOSEn este estudio clínico se evaluó la eficacia del nuevo dentífrico Colgate® Total con duo zinc más arginina para reducir la halitosis después de una noche (12 horas) tras el cepillado, al cabo de 3 semanas de uso del producto.• Después de usar el producto

durante 3 semanas, el 90 % del

Delgado E, García-Godoy F, Montero-Aguilar M, Mateo LR, Ryan M. (2018) A clinical investigation of a dual zinc plus arginine dentifrice in reducing established dental plaque and gingivitis over a six-month period of product use. The Journal of clinical dentistry 29 Special Issue A, 33-40.

Prasad KV, Therathil SG, Agnihotri A, Sreenivasan PK, Mateo LR, Cummins D. (2018) The effects of two new dual zinc plus arginine dentifrices in reducing oral bacteria in multiple locations in the mouth: 12-hour whole mouth antibacterial protection for whole mouth health. The Journal of clinical dentistry 29 Special Issue A, 33-40.

Manus LM1, Daep CA1, Begum-Gafur R1, Makwana E1, Won B1, Yang Y1, Huang XY1, Maloney V1, Trivedi HM1, Wu D1, Masters JG1. (2018) Enhanced in vitro zinc bioavailability through rational design of a dual zinc plus arginine dentifrice. The Journal of clinical dentistry 29 Special Issue A, 10-19.

Lee C y cols., The Journal of Clinical Dentistry, aceptado para su publicación en 2018

OTROS ESTUDIOS PUBLICADOS CON ESTOS PRODUCTOS:

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL ESTUDIO

PRODUCTOS EN INVESTIGACIÓN• Dentífrico en investigación 1:

zinc (óxido de zinc, citrato de zinc) al 0,96 %, arginina al 1,5 % y 1450 ppm de flúor (Colgate® Total; Colgate-Palmolive Company, Nueva York, NY).

• Dentífrico de control: dentífrico fluorado convencional con 1450 ppm de flúor (MaxFresh Tea; Colgate-Palmolive Company, Nueva York, NY).

PARTICIPANTES EN EL ESTUDIOEn el estudio se incluyeron 80 participantes adultos con buena salud dental.

MÉTODOSLos participantes se asignaron aleatoriamente a uno de los dos grupos de tratamiento. Se registraron las puntuaciones organolépticas basales, después de 3 semanas evaluadas por un tribunal compuesto por cuatro evaluadores cualificados y en sintonía, mediante una escala organoléptica hedónica de nueve puntos.

PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIOMomento basal- Evaluación de la halitosis.- Cepillado 2 veces al día durante

1 min con el dentífrico asignado.3 semanas- Evaluación de la halitosis 12

horas después del último uso del producto.

CONCLUSIÓNEl dentífrico Colgate® Total con duo zinc más arginina, que contiene zinc (óxido de zinc, citrato de zinc) al 0,96 %, arginina al 1,5 % y 1450 ppm de flúor en forma de fluoruro sódico en una base de sílice, produce una reducción significativamente superior de la halitosis en comparación con un dentífrico fluorado convencional, que contiene 1450 ppm de flúor en forma de fluoruro sódico en una base de sílice, 12 horas después del cepillado (después de una noche) tras usar el producto durante 3 semanas.

Figura 1. Puntuaciones organolépticas después de una noche (12 horas) tras el cepillado en comparación con el momento basal.

Figura 2. Variación porcentual de las puntuaciones organolépticas.

Periodoncia Clínica

130

ConclusionesNUEVA CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS

MARIANO SANZ, PANOS N. PAPAPANOU. DIRECTORES INVITADOS DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 15

Los cambios más importantes introducidos sobre la clasificación de 1999 son el reconocimiento de 3 tipos de periodontitis: periodontitis necrotizante, periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas y periodontitis que agrupa las entidades antes denominadas como crónica y agresiva. Además, la nueva clasificación añade un carácter multidimensional al introducir los conceptos de estadios y grados.

Los estadios dependen de la severidad del caso en el momento de examinación del paciente; de igual manera abordan la complejidad en el manejo del caso considerando cuándo es necesario enfoques multidisciplinares o terapias reconstructivas avanzadas. El grado proporciona una válida información adicional sobre los aspectos biológicos prácticos de la enfermedad, como pueden ser el ratio de progresión de la enfermedad, el riesgo de progresión futura y la identificación de factores de riesgo que pueden influir negativamente en los resultados.

Esperamos que con estos números de Periodoncia Clínica los compañeros puedan introducir esta válida herramienta en su día a día y disfrutar de las ventajas que conlleva su uso.

REFERENCIA(1) Kornman KS, Tonetti MS (eds). (2018) Proceedings of the World Workshop on the

Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions, Journal of Clinical Periodontology 45 Special Issue.

ES PARA NOSOTROS UN PLACER compartir con los compañeros hispanoparlantes este número que resume la nueva clasificación de enfermedades

periodontales y periimplantarias. Esta nueva clasificación es el producto de una fructífera

colaboración entre la Federación Europea de Periodoncia (EFP) y la Asociación Americana de Periodoncia (AAP) que además incluyó representantes de sociedades de periodoncia de todo el mundo. La preparación de la reunión de expertos empezó a comienzos de 2015 y la reunión tuvo lugar en Chicago los días 9-11 de noviembre de 2017.

Se realizaron un total de 19 revisiones sistemáticas y 4 informes de consenso en áreas relacionadas con la periodoncia y los implantes dentales que apoyaron las decisiones que se tomaron a la hora de actualizar la clasificación de 1999.

Este número 15 presenta un esquema de cómo utilizar la clasificación siguiendo una serie de prácticos algoritmos para diagnosticar los pacientes con enfermedad periodontal, y se acompaña de cinco casos clínicos que tienen como objetivo poner en práctica esta clasificación e ilustrarla con ejemplos prácticos. Es recomendable para el lector complementar esta información con los artículos de consenso a los que se puede acceder de manera gratuita en la web del Journal of Clinical Periodontology (1). El número 16 de Periodoncia Clínica además se centrará en desarrollar con más detalle las diferentes entidades clínicas en diferentes artículos con el objetivo de profundizar en cada condición y fomentar su aplicación clínica.

Esta nueva clasificación supone un avance que permitirá diagnosticar y tratar pacientes de manera adecuada; de igual manera permitirá a científicos realizar investigaciones que podrán avanzar los campos de la etiología, la patogénesis, la progresión y el tratamiento de las enfermedades periodontales y periimplantarias. periodonciaclínica

NUEVA CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS.

PUBL

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S E P A C O L A B O R A D O R E S E S T R A T É G I C O S P L A T I N O 2 0 1 9

S E P A C O L A B O R A D O R E S E S T R A T É G I C O S O R O 2 0 1 9

periodonciaclínica - sepa...serrano, merecen una muestra de inmensa gratitud por el conjunto de...

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