Periodoncia y Osteointegración

Volumen 18Número 1Año 2008

La eficacia de las férulasoclusales en pacientesperiodontales con traumaoclusal por apretamiento-bruxismo.

Rehabilitación del frente anterior maxilar mediante el uso de materiales de regeneración y una corona cerámica implantosoportada

Revista Oficial de

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PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

5 Rehabilitación del frente anterior maxilar mediante el uso de materiales de regeneración y una corona cerámica implantosoportadaSantamaría Moreno M., Echeverría Manau A, Guerrero A.

11 Nuevas modalidades de tratamiento periodontal no-quirúrgico: Desinfección en boca completa (full-mouth disinfection)Casas A., Serrano J., Herrera D., Sanz M.

19 Evaluación a un año de implantes Astra Tech en pacientes periodontales que no acudieron Terapia de MantenimientoVallejo Aisa FJ., Sandoval Vargas RA., Estefanía Fresco E., Molina Blanco D.,Ugarte Bilbao S., Aguirre Zorzano LA.

27 Papila y espacio interproximal. Una lectura crítica del trabajo de Tarnow y cols. (1992)Buitrago Vera PJ.

31 La eficacia de las férulas oclusales en pacientes periodontales contrauma oclusal por apretamiento-bruxismo. Enfermedad periodontal y trauma oclusalGómez Castillo E., Fons Font A., Alpiste Illueca F., Castañer Peiró E.

39 Importancia del tratamiento con bisfosfonatos para la indicación de implantesKnut A. Grötz, Christian Walter, Bilal Al-Nawas

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN

Í N D I C E D E C O N T E N I D O S

P E R I O D O N C I A Y O S T E O I N T E G R A C I Ó N

EditorDr. h.c. H.-W. Haase

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

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P R E S E N T A C I Ó N

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Peerriiooddoonncciiaa yy OOsstteeooiinntteeggrraacciióónn llega este año a su mayoría de edad. Tras dieciocho años desde su aparición,creemos que la revista ha cumplido más que dignamente sus objetivos, gracias al enorme esfuerzo y dedica-ción de todas las personas responsables de su dirección y edición, sin olvidarnos por supuesto de la inestima-ble colaboración de los autores de los artículos. Sin embargo, la actual Junta de la SEPA ha decidido que elmáximo órgano de expresión escrita de la sociedad debe modificarse completamente… si no queremos que

cambie lo que ha representado desde siempre: un órgano de consulta y aprendizaje atento a las necesidades e interesesde los socios.

La editorial Quintessence Internacional se convierte ahora en la editora de la revista, en condiciones muy favorablespara la SEPA. A partir de aquí PPeerriiooddoonncciiaa yy OOsstteeooiinntteeggrraacciióónn va a ser una revista nueva, con el decidido espíritu de con-vertir a sus lectores en adictos.

PPeerriiooddoonncciiaa yy OOsstteeooiinntteeggrraacciióónn,, cuyo coste se había convertido en inasumible para la SEPA, se ofrecerá gratuitamen-te –en su versión electrónica– a todos sus socios, mientras que la revista, en el tradicional y todavía firmemente estable-cido formato en papel, se podrá conseguir mediante subscripción.

El presente ejemplar es una muestra de lo que la revista de la SEPA será, a partir de ahora: una publicación acorde conlos tiempos y con los retos de la buena práctica odontológica, que sea atractiva tanto para el clínico como para el poten-cial colaborador científico y que constituya uno de los mejores referentes de las publicaciones dentales en español. Paraello, contamos con un reducido pero muy potente grupo de colaboradores, que unen a su juventud un sano espíritu com-petitivo, unas enormes ganas de servir a la SEPA y un envidiable compañerismo. Todos ellos son capaces de aportar, jun-to a su entorno profesional y académico, lo que pretendemos que sea un continuo goteo de artículos de interés. Pero losmiembros de la SEPA y otros lectores, están también invitados a publicar en su revista. Por supuesto, todos agradeceremosque se revisen nuestros manuscritos, en estrecha colaboración con algún miembro de nuestro Comité Editorial, o a travésde algún revisor externo, con el objeto de mantener unos estándares de calidad que hagan de Periodoncia y Osteointegra-ción una revista de calidad, amable y útil, que merezca la atención continuada de nuestros lectores.

JOSÉ J. ECHEVERRÍA

Director de Periodoncia y Osteointegración

JUAN BLANCO CARRIÓN

Presidente de la Sociedad Española de Periodoncia

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Palabras clave: Periodontitis crónica avanzada, corona cerámica, implante, regeneración ósea guiada, regeneración periodontal, proteínas derivadas de la matriz delesmalte.

• Rehabilitación del frente anterior maxilar mediante técnicas de regeneración y una corona cerámica implantosoportada.• Periodoncia y Osteointegración.• Descripción del proceso multidisciplinar llevado a cabo en un paciente periodontal avanzado con el fin de restaurar la salud, la función y la estética del sector anterosuperior.

Se pone especial énfasis en el detalle de las técnicas regenerativas así como en las de prótesis sobre implantes.

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R E H A B I L I T A C I Ó N

Rehabilitación del frente anteriormaxilar mediante el uso de materiales de regeneración y una corona cerámicaimplantosoportada

Santamaría Moreno M., Echeverría Manau A, Guerrero A.

Mariano Santamaria MorenoOdontólogo. Profesor Asociado,Odontología Integrada de Adultos

Ana Echeverría ManauOdontólogo Profesor colaborador, Masteren Odontología Integrada de AdultosFacultad de Odontología, Universidad deBarcelona, España.

Adrián Guerrero SeguraOdontólogo Profesor colaborador, Masteren Odontología Integrada de AdultosFacultad de Odontología, Universidad deBarcelona, España.

Correspondencia a:Mariano Santamaría MorenoUnidad de Odontología Integrada deAdultosFacultad de OdontologíaFeixa Llarga s/nL´Hospitalet de Llogregat (Barcelona,España)Tel: (+ 34) 932124796Fax: (+34) 934179266E-mail: marsan1979@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

La rehabilitación estética y funcionaldel frente anterior maxilar constituye enmuchas ocasiones un desafío significati-vo, especialmente en pacientes con pe-riodontitis avanzada. Si se plantea la po-sibilidad de una rehabilitación protésicaimplantosoportada, estudios recientesconfirman el éxito a largo plazo de res-tauraciones unitarias soportadas por im-plantes (>95%), tanto en pacientes conperiodonto sano (Henry y cols. 1996,Avivi-Arber 1996, Norton 2001,) comoen pacientes con enfermedad periodon-

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tal (Mengel y cols. 2001, Baelum y cols.2004). Cuando en este tipo de pacien-tes la destrucción tisular es grave, seríadeseable el uso de técnicas regenerati-vas (Mengel y cols. 2005). Actualmen-te, el terapeuta dispone de biomateria-les y técnicas que permiten, bajo ciertascondiciones y el uso de protocolos es-trictos, tanto la «regeneración periodon-tal» (Hammarström y cols. 1997, Hedeny cols. 1999) como la «regeneraciónósea guiada» (Buser y cols. 1996, Coul-thard y cols. 2003)

Este caso clínico presenta una pa-ciente con periodontitis crónica del

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adulto avanzada generalizada que fuetratada en el sector anterior por mediode técnicas de regeneración periodon-tal y ósea guiada a través de un enfoquemultidisciplinario

CASO CLÍNICO

La paciente, una mujer de 42 años, acu-de a la Clínica Odontológica Univer-sitaria (Postgrado de Odontología In-tegrada del Adulto) por movilidaddentaria a nivel de los incisivos centra-les superiores. El examen clínico mues-tra la presencia de una periodontitiscrónica avanzada generalizada, conmovilidad de grado III en 11 y 21. Elestudio radiográfico señala la destruc-ción completa del hueso alveolar co-rrespondiente a 11 y la presencia depérdida ósea hasta el tercio apical de 21

(fig. 1). Inicialmente se llevó a cabo untratamiento periodontal básico, me-diante raspado y alisado radicular. Pos-teriormente, debido a la persistencia debolsas en el segundo sextante, se deci-dió llevar a cabo una cirugía de accesoy la extracción del incisivo central de-recho (fig. 2), que quedó prácticamen-te exfoliado una vez levantado el col-gajo. Tras el desbridamiento exhaustivode la zona, y considerando la severapérdida ósea, se rellenó el defecto de lazona correspondiente al diente extraí-do con hueso bovino liofilizado despro-teinizado (BioOss ®; Geistlich Bioma-terial Inc, Suiza). La zona injertada fuea continuación cubierta con una mem-brana reabsorbible de colágeno (Bio-Gide; Geistlich Biomaterial Inc, Sui-za) (Buser y cols. 1996) (figs. 3-4). Contodo ello se pretendía conseguir una re-

construcción tal que permitiese la co-locación adecuada del implante en unasegunda fase quirúrgica.

Tras el tratamiento periodontal bási-co, la movilidad del incisivo central iz-quierdo se redujo un grado. En conse-cuencia, a pesar de la extensión de ladestrucción periodontal, y teniendo encuenta la anatomía del defecto óseo, sedecidió tratar la lesión periodontalutilizando una técnica regenerativa me-diante la aplicación de proteínas deriva-das de la matriz del esmalte (Emdogain®; Straumann, Suiza) (Heden y cols.2006) (fig. 5). El cierre primario del col-gajo se realizó mediante sutura monofi-lamento de PTFEe no reabsorbible(Gore-Tex ®; W.L. Gore&Associates,USA) (fig. 6) que se extrajo a los diezdías. Tras seccionar su raíz, la corona del11 fué ferulizada al 12 y al 21 con tresobjetivos: a) mantener la estética b) pro-teger la zona injertada del 11 y c) mini-mizar la movilidad de 21. La pacienteutilizó un colutorio de clorhexidina al0,12%, dos veces al día durante cincosemanas, y se llevó a cabo una profilaxissupragingival una vez a la semana du-rante el primer mes tras la cirugía.

Seis meses después se levantó uncolgajo en la zona previamente inter-venida (fig. 7) con la intención de va-lorar la posibilidad de colocar de un im-

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Fig. 1 Ortopantomografíaprevia al tratamiento.

Fig. 2 Colgajo de acceso quemuestra la pérdida ósea a nivel de11. Obsérvese el escaso soporteperiodontal de 21.

Fig. 3 Colocación de Bio-Oss®en el alveolo postextracción, conobjeto de recuperar el volumenóseo necesario para la inserción yestabilidad de un futuro implante.

Fig. 4 Colocación de unamembrana BioGide® cubriendo elinjerto óseo. Se coloca húmeda, seintroduce ligeramente por palatinoy cubre adecuadamente la zonavestibular.

Fig. 5 Colocación de Emdogain®en el defecto periodontal delincisivo central izquierdo, en unintento de regenerar parte delsoporte periodontal perdido.

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plante de 4.0 × 11 mm (Osseospeed ®,Astra Tech, Suecia) siguiendo un pro-tocolo quirúrgico en dos fases (véasefig. 7) (Branemark y cols. 1969). Porotra parte, el incisivo central izquierdomostró un aumento significativo en susoporte óseo (véase fig. 7) y una noto-ria reducción de la movilidad, siendoésta prácticamente indetectable.

Cuatro meses después de la coloca-ción del implante se llevó a cabo lasegunda fase quirúrgica (fig. 8), colo-cándose a continuación una coronaprovisional mediante el uso de un pilarprotésico provisional (Pilar Provisio-nal; Astra Tech, Suecia) y una coronade resina provisional (Corona de Poli-

carbonato; 3M ESPE, USA) para con-formar la corona provisional atornilla-da al implante y que se preparó en elgabinete dental. El tejido blando cica-trizó durante un período de dos mesesantes de iniciar el tratamiento protési-co definitivo (Berglundh y cols 2007).

Para tomar la impresión definitivase modificó el pilar de impresión utili-zando una técnica de transferencia delperfil de emergencia periimplantario(Hinds 1997) (figs. 9-10). Tras realizaruna copia con silicona de la coronaprovisional atornillada a una replica delimplante, se añadió sobre la superficiedel pilar de impresión una resina auto-polimerizable (Patern Resin ®; GC

America Inc, USA) que permitió unatransferencia casi exacta del contornode tejido blando periimplantario. Pos-teriormente se realizó una impresióncon técnica de cubeta abierta, con sili-cona de alta precisión (Express ® ; 3MESPE, USA) para obtener el modelodefinitivo, utilizando encía artificial enla zona correspondiente a los tejidos pe-riimplantarios (G-masc ®; Cólthene,Suiza) y que sirvió para llevar a cabo larestauración definitiva (fig. 11). Dicharestauración se realizó utilizando un pi-lar sobrecolable individualizado (Cast-to-abutment, Astra Tech, Suecia) quesoportaría una corona totalmente ce-rámica con base de alúmina (ProCera®; Nobel Biocare, USA). La restaura-ción final se cementó con un cementotemporal en base a acrílico/uretano ysin eugenol (Improv Temporary Ce-ment ®; Nobel BioCare, USA) y secomprobó la oclusión de la corona de-finitiva de forma que solo recibiesecontactos ligeros en movimientos cén-tricos y excéntricos. Para finalizar, setomaron radiografías para asegurar lacorrecta adaptación de la corona(fig. 12) y se dio por finalizado el trata-miento activo.

Como consecuencia del tratamien-to descrito, las necesidades de la pa-ciente se vieron satisfechas, gracias aun resultado terapéutico que ensalza loscontornos del tejido blando, muestrauna estética razonablemente buena -considerando los antecedentes perio-dontales de la paciente- y una funciónadecuada. Las figuras 13 y 14 muestranla situación clínica 2 años después delcementado de la corona cerámica, así

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Fig. 9 Pilar deimpresiónindividualizado colocadoen posición, que indicaun correcto perfil deemergencia.

Fig. 10 Detalle de laimpresión definitiva.

Fig. 6 Detalle de la sutura. Elcierre primario de la zona es un factorclave para el éxito de la técnica.

Fig. 7 A los seis meses de lacirugía regenerativa se observan losresultados previstos cuando se sigueadecuadamente el protocoloestablecido.

Fig. 8 El implante en el momentode la segunda cirugía muestra unamoderada exposición de su zona máscoronal.

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como la estabilidad radiográfica del ni-vel óseo correspondiente a los incisivossuperiores, que demuestra la fiabilidadde las técnicas y los materiales regene-rativos utilizados en el presente casoclínico.

DISCUSIÓN

El tratamiento de los problemas asocia-dos a la pérdida dentaria en el segundosextante ocupa hoy en día la atenciónde los clínicos y constituye un temamonográfico en numerosos foros cien-tíficos (Cooper y cols. 2007, Spear ycols. 2001, Kois 2001). Esta preocupa-ción es aún mayor cuando la pérdidadentaria se asocia a una pérdida de vo-lumen de los tejidos circundantes, ge-neralmente debido a infecciones den-tarias y periodontales (Astrand y cols2004, Hoexter 2002). En general, laimportancia de estas situaciones clíni-cas estriba en el hecho de que incluyenun componente estético – que puedeafectar de manera tangible a muchospacientes, aunque no a todos- e inter-fieren, en mayor o menor grado, con lasposibilidades rehabilitadoras del caso.Pueden por ejemplo, impedir la colo-cación de un implante en las debidascondiciones. Por otra parte, muchos deestos tratamientos son electivos, debenresponder a situaciones clínicas muy di-ferentes y son administrados por clíni-cos de muy diferente formación.

Este caso clínico presenta una situa-ción frecuente: una paciente con pérdi-da de soporte prácticamente completaa nivel de los incisivos centrales supe-riores, por razones periodontales, y querequiere tratamiento, tanto de su enfer-medad como de sus consecuencias.

El diente 1.1 estaba prácticamenteexfoliado y presentaba un exageradoensanchamiento de lo que original-mente era la zona del ligamento perio-dontal. El diente 2.1 presentaba unostres milímetros de soporte periodontalpor vestibular, unos cinco milímetros

por palatino y una movilidad de tipoIII. Por su parte, 2.1/2.2 habían perdi-do casi un 50% de su soporte, con mí-nima movilidad, mientras que los cani-nos mantenían un soporte casicompleto. Una vez llevado a cabo eltratamiento periodontal, al decidir eltratamiento rehabilitador, muchos den-tistas, por diferentes razones, se hubie-ran inclinado por soluciones tradicio-nales, extrayendo el incisivo centralizquierdo y conservando –o no– los in-cisivos laterales (Leal y cols. 2001,Dietshi 2000, Chai 2005), colocandoa continuación una prótesis fija. Sinembargo, hay que suponer que una so-lución contemporánea, utilizando im-plantes osteointegrados, parecería másatractiva para otros, aunque en casi to-dos los casos 2.1 hubiera sido extraído,basándose en su situación periodontal,el grado de movilidad y la posterior re-habilitación. La conservación o la ex-tracción de 2.1 y el tratamiento del de-fecto óseo tras la necesaria extracciónde 1.1 son los dos aspectos más relevan-tes de este caso. Extraer 2.1 complicala reconstrucción de la zona y empeo-ra la estética si hay que colocar dos im-plantes en la zona 1.1/2.1, porque seperderá soporte interproximal quearrastrará el tejido blando aún más ha-cia apical, en una zona muy mermadapor la enfermedad periodontal previa

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Fig. 11 El trabajo conjunto delprotesista y el técnico de laboratorioha resultado en una restauracióndefinitiva que satisface plenamente a lapaciente.

Fig. 12 Radiografía periapical unavez finalizado el tratamiento.

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Fig. 13 La imagen clínica dos añosdespués de finalizar el tratamientosugiere la estabilidad de losresultados obtenidos.

Fig. 14 Radiografía periapical decontrol a los 2 años de finalizar eltratamiento. Ni siquiera se observa lapérdida ósea habitual a nivel de lacresta ósea periimplantaria tras elprimer año de la carga. 14

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(Araújo y cols 2005). Por otra parte,conservar 2.1 exige llevar a cabo algúntipo de regeneración periodontal, quepuede ser poco predecible en un casotan avanzado.

Finalmente, considerando tambiénel entorno universitario donde se llevóa cabo el tratamiento, se decidió con-servar 2.1, y se procedió a aumentar elvolumen de los tejidos y regenerar hue-so en la zona de 1.1 utilizando Bio-Oss®/Bio-Gide®. La reconstrucción ti-sular horizontal del componentealveolar de un diente aislado median-te el uso de estos biomateriales estábien establecida, y sus resultados sonpredecibles prácticamente en todos loscasos y mantenibles a largo plazo (Le-kovic y cols 1998, Zitzmann 2001). Sepretende conseguir un soporte óseo queenvuelva al máximo al implante y queal mismo tiempo impida el hundimien-to de los tejidos blandos. Debido a la

extensa pérdida ósea, en este caso se de-cidió un protocolo en dos tiempos (in-jerto-seis meses-implante). Por su par-te, la regeneración a nivel de 2.1 sellevó a cabo mediante la aplicación deproteínas de la matriz del esmalte (Em-dogain®), porque estudios previos yevaluaciones clínicas muestran resulta-dos que un dentista bien entrenadopuede conseguir habitualmente (He-den y cols. 2006, Sculean y cols. 2007,).

En este caso, la cirugía regenerativaen la zona intervenida fue exitosa yconsiguió los resultados esperados. Es-pecialmente a nivel de 2.1 puede ob-servarse el significativo incremento delsoporte periodontal, que permitió laconservación de este diente, con buenpronóstico a largo plazo, sin bolsas re-siduales y sin movilidad. La evolucióndos años después de finalizar el trata-miento muestra la estabilidad de los re-sultados obtenidos. La comparación de

las radiografías señala la mejoría en lacresta ósea a nivel del implante 1.1,donde el hueso se observa estable ybien definido, mientras que en 2.1 esinteresante identificar el espacio perio-dontal, lo que sugiere la formación deverdadera regeneración. Por otra par-te, la corona protésica implantosopor-tada ha sido perfectamente trabajadapor el técnico de laboratorio, en coo-peración con el clínico, para conseguirestar en armonía con los dientes veci-nos. Aunque hubiera sido deseable ce-rrar el diastema entre 2.1 y 2.2, la pa-ciente no siente, por el momento, lanecesidad de mejorar la estética a estenivel.

En resumen, este caso muestra como,con un enfoque conservador, puedenobtenerse excelentes resultados en ca-sos complejos, aprovechando la efecti-vidad de las técnicas y materiales a ac-tualmente a nuestra disposición.

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BIBLIOGRAFÍA

Avivi-Arber L, Zarb GA (1996) Clinical effectivenessof implant-supported single-tooth replacement. TheToronto study. International Journal of Oraland Maxillofacial Implants 1111, 311-321.

Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J.Ridge alterations following implant placement infresh extraction sockets: an experimental study inthe dog (2005) J Clin PeriodontolJun;32(6):645-52.

Astrand P, Engquist B, Anzén B, Bergendal T,Hallman M, Karlsson U, Kvint S,

Lysell L, Rundcranz T (2004) A three-year follow-upreport of a comparative study of ITI DentalImplants and Brånemark System implants in thetreatment of the partially edentulous maxilla. ClinImplant Dent Relat Res.;6(3):130-41.

Baelum V, Ellegaard B (2004) Implant survival inperiodontally compromised patients. Journal ofPeriodontology 7755, 1404-1412.

Berglundh T, Abrahamsson I, Welendar M, Lang NP,Lindhe J (2007) Morphogenesis of the periimplantmucosa: an experimental study in dogs. ClinicalOral Implants Research 1188, 1-8.

Branemark P-I, Adell R, Breine U, Hansson BO,Lindström J, Ohlsson A (1969) Intra-osseusanchorage of dental prostheses. I. Experimentalstudies. Scandinavian Journal of Plastic andReconstructive Surgery 33, 81-100.

Buser D, Dula K, Lang NP, Nyman S (1996) Long-term stability of osseointegrated implants in boneregenerated with the membrane technique. 5-yearresults of a prospective study with 12 implants.Clinical Oral Implants Research 77, 175-183.

Cooper L, Felton DA, Kugelberg CF, Ellner S,Chaffee N, Molina AL, MoriartyJD, Paquette D,Palmqvist U (2001). A multicenter 12-monthevaluation of single-tooth implants restored 3weeks after 1-stage surgery. Int J Oral MaxillofacImplants. 2001 Mar-Apr;16(2):182-92.

Coulthard P, Esposito M, Jokstad A, Worthington HV(2003) Interventions for replacing missing teeth:

bone augmentation techniques for dental implanttreatment. Cochrane Database SystematicReviews 3.

Chai J, Chu FC, Newsome PR, Chow TW.Retrospective survival analysis of 3-unit fixed-fixedand 2-unit cantilevered fixed partial dentures(2005). J Oral Rehabil. Oct;32(10):759-65.

Dietschi D. Indications and potential of bonded metal-ceramic fixed partial dentures (2000). PractPeriodontics Aesthet Dent. Jan-Feb;12(1):51-8; quiz 60. Review.

Garber DA, Belser UC (1995) Reconstruction-drivenimplant placement with restoration-generated sitedevelopment. Compendium ContinuousEducation in Dentistry 1166, 796-804.

Hammarström L, Heijl L, Gestrelius S (1997)Periodontal regeneration in a buccal dehiscensemodel in monkeys after application of enamelmatrix derivate. Journal of ClinicalPeriodontology 2244, 669-677.

Heden G, Wennström J, Lindhe J (1999) Periodontaltissue alterations following Emdogain treatment ofperiodontal sites with angular bone defects. Aseries of case reports. Journal of ClinicalPeriodontology 2266, 855-860.

Heden G, Wennstrom J (2006) Five-year-follow-up ofregenerative periodontal therapy with enamelmatrix derivate at sites with angular bone defects.Journal of Periodontology 7777, 295-301.

Henry PH, Laney WR, Jemt T, et al (1996)Osseointegrated implants for single-toothreplacement: A prospective 5-year multicenterstudy. International Journal of Oral andMaxillofacial Implants 1111, 450-455.

Hinds KF (1997) Custom impression coping for an exactregistration of the healed tissue in the esthetic implantrestoration. International Journal of Periodonticsand Restorative Dentistry 1177, 584-591

Hoexter DL. Osseous regeneration in compromisedextraction sites: a ten-year case study (2002); JOral Implantol. 28(1):19-24.

Kois JC, Kan JY. Predictable peri-implant gingivalaesthetics: surgical and prosthodontic rationales(2001). Pract Proced Aesthet Dent. Nov-Dec;13(9):691-8; quiz 700, 721-2.

Leal FR, Cobb DS, Denehy GE, Margeas RC. Aconservative aesthetic solution for a single anterioredentulous space: case report and one-year follow-up (2001). Pract Proced Aesthet Dent.Oct;13(8):635-41; quiz 642.

Lekovic V, Camargo PM, Klokkevold PR,Weinlaender M, Kenney EB, Dimitrijevic B,Nedic M. Preservation of alveolar bone inextraction sockets using bioabsorbable membranes(1998). J Periodontol Sep;69(9):1044-9.

Mengel R, Schröeder T, Flores-de-Jacoby L (2001)Osseointegrated implants in patients treated forgeneralized chronic periodontitis and generalizedagressive periodontitis: 3- and 5-year results of aprospective long-term study. Journal ofPeriodontology 7722, 977-989.

Mengel R, Flores-de-Jacoby L (2005) Implants inregenerated bone in patients treated for generalizedagressive periodontitis: A prospective longitudinalstudy. International Journal of Periodonticsand Restorative Dentistry 2255, 331-341.

Norton MR (2001) Biological and mechanical stabilityof single-tooth implants: 4- to 7- year follow-up.Clinical Implant Dentistry and RelatedResearch 33, 214-220.

Sculean A, Schwarz F, Chiantella GC, Arweiler NB,Becker J. Nine-year results following treatment ofintrabony periodontal defects with an enamel matrixderivative: report of 26 cases (2007). Int JPeriodontics Restorative Dent. Jun;27(3):221-9.

Spear FM, Mathews DM, Kokich VG (1997)Interdisciplinary management of single-toothimplants. Semin Orthod. Mar;3(1):45-72.

Zitzmann NU, Schärer P, Marinello CP, Schüpbach P,Berglundh T. Alveolar ridge augmentation with Bio-Oss: a histologic study in humans (2001). Int JPeriodontics Restorative Dent. Jun;21(3):288-9.

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Palabras clave: periodontitis, raspado y alisado radicular, clorhexidina, desinfección en boca completa, instrumentación con ultrasonidos.

Objetivo: Realizar una revisión de los resultados publicados sobre la desinfección en boca completa, modalidad de tratamiento desarrollado y evaluado por la Universidad deLovaina.Sumario: La desinfección en boca completa se basa en el manejo de los patógenos periodontales evitando la transmisión desde localizaciones no tratadas y/o desde otrosnichos intraorales. El tratamiento también podría influir en la respuesta inmne favoreciendo la aparición del fenómeno de Schwartman. Los resultados clínicos y microbiológicoshan demostrado cierta superioridad al compararlos con el tratamiento convenional. Surge cierta controversia porque los resultados no han sido corroborados por otrosequipos de investigación que no han encontrado diferencias significativas al compararlo con el tratamiento convencional realizado por cuadrantes. Son necesarios más estudiosque terminen de resolver las dudas existentes sobre la desinfección en boca completa.Conclusión: La desinfección en boca completa puede mejorar los resultados clínicos y microbiológicos conseguidos con la terapia convencional. Los datos que apoyan estaafirmación son limitados.

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M O D A L I D A D E S

Nuevas modalidades detratamiento periodontalno-quirúrgico:Desinfección en bocacompleta (full-mouthdisinfection)

Casas A., Serrano J., Herrera D., Sanz M.

Agustín CasasDoctor en Odontología; Master enPeriodoncia y Osteointegración

Jorge SerranoDoctor en Odontología; Master enPeriodoncia y OsteointegraciónProfesor colaborador en el Master dePeriodoncia y Osteointegración

David HerreraDoctor en Odontología; Master enPeriodoncia y OsteointegraciónProfesor Titular

Mariano SanzCatedrático, Decano de la Facultad deOdontología, Director del Master dePeriodoncia y Osteointegración.Facultad de Odontología, UniversidadComplutense de Madrid

Correspondencia a:Agustín CasasPorto Lagos, 11 posterior28924 AlcorcónMadride-mail: acasas@perio.esfax: 91-488-02-20

INTRODUCCIÓN

La aparición de nuevas modalidades detratamiento periodontal no-quirúrgicose debe a la mejor compresión de laetiopatogénesis de las periodontitis. Ungrupo de bacterias Gram-negativas,anaerobias o microaerofílicas, son lasencargadas del inicio y progresión de lasperiodontitis, junto con factores gené-ticos y adquiridos que influyen en la res-puesta inflamatoria o inmunológica yen el metabolismo del tejido conectivoy óseo (Page RC y cols. 1997; Page RCy Kornman KS 1997) (fig. 1). Estas es-pecies bacterianas poseen determinadas

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características como la posible exoge-nicidad de ciertos patógenos (Porphyro-monas gingivalis y Aggregatibacter acti-nomycetemcomitans) (Genco RJ y cols.1986) y su organización en biofilms. Enel biofilm, las diferentes poblacionesbacterianas van a estar unidas entre sí,colaborando unas con otras y creandoun ambiente favorable a todas ellas queincluso les protege de agresiones exter-nas como la respuesta inmunitaria o losantibióticos. Por tanto, el éxito de lasdiferentes modalidades de tratamientoperiodontal, traducido en una mejoríade los parámetros clínicos, va a depen-

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der del control de la infección, es decir,la eficacia del tratamiento (fig. 2) va adepender de su capacidad para conse-guir los siguientes objetivos:

1. Desestructurar el biofilm subgingi-val.

2. Reducir / eliminar los patógenos pe-riodontales integrantes del biofilm.

3. Evitar la recolonización de patóge-nos periodontales y la formación deun nuevo biofilm subgingival pato-génico.

4. Facilitar la colonización de bacteriascompatibles con la salud.

Dificultar la recolonización de lospatógenos periodontales es el funda-mento de la desinfección en boca com-pleta cuyo protocolo fue desarrollado yevaluado por el grupo de investigacióndel Prof. Quirynen en la Universidad

de Lovaina (Quirynen M y cols. 1995).

ORIGEN Y FUNDAMENTOS

Los patógenos periodontales no sólocolonizan la bolsa periodontal, sino quegracias a su capacidad de adhesión a te-jidos duros y blandos, los podemos en-contrar en otros nichos intraoralescomo la lengua, las amígdalas, muco-sas, e incluso, la saliva (fig. 3) (Asikai-nen S y cols. 1991; Danser MM y cols.1994; Roldán S y cols. 2003; van derVelden U y cols. 1986). Se considera alas bolsas periodontales como nichoprimario de los patógenos, ya que se hademostrado que la extracción de todoslos dientes en la cavidad oral provocauna reducción significativa en la pro-porción de bacterias en el resto de losnichos (Danser MM y cols. 1994).Además, se ha sugerido la capacidad de

los patógenos periodontales para tras-ladarse de un nicho a otro (QuirynenM y cols. 2001; Quirynen M y Listgar-ten MA 1990; Quirynen M y cols.1996). La manera ideal de estudiar estatransmisión se realiza utilizando im-plantes con los pilares transmucosos co-locados, ya que incorporamos a la bocadel paciente una superficie estéril sobrela que estudiar el proceso. Los patóge-nos encontrados alrededor de los pila-res son semejantes a los encontrados enlos dientes adyacentes confirmando laexistencia de la transmisión (QuirynenM y Listgarten MA 1990; Quirynen My cols.1996). Analizada la prevalenciade los patógenos, antes y después deltratamiento periodontal, en diferentesnichos intraorales y extraorales, se hademostrado una relación directa y di-námica influenciada por el tratamien-to (Beikler T y cols. 2004).

Una bolsa periodontal tratada me-diante raspado y alisado radicular po-dría ser recolonizada por patógenos des-de bolsas periodontales todavía notratadas o desde otros nichos intraora-les, antes de que un ecosistema nuevoy menos patogénico se pueda estable-cer. La desinfección en boca completava encaminada a reducir la probabi-lidad de transmisión intra-oral y alconseguir evitarse, obtener mejores re-sultados clínicos y microbiológicos(Quirynen M y cols. 1995).

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

FACTORES GENÉTICOS

FACTORES DE RIESGOADQUIRIDOS Y DEL MEDIO

RESPUESTAINMUNE

EINFLAMATORIAHOSPEDADOR

METABOLISMOÓSEO

Y TEJIDOCONECTIVO

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DESINFECCIÓN BUCAL COMPLETA

El tratamiento que se propuso para im-pedir la transmisión intraoral y la reco-lonicazión de los patógenos periodon-tales consiste en:

1. Realización del tratamiento mecá-nico de raspado y alisado radicularmediante curetas en 24 horas. Setrata la totalidad del nicho subgin-gival en 24 h impidiendo la transmi-sión intra-oral desde las bolsas notratadas a las tratadas como puedepasar en el tratamiento convencio-nal por cuadrantes (Danser MM ycols. 1994).

2. Uso de clorhexidina para tratar elresto de los nichos intraorales:� Cepillado del dorso de la lengua

durante un minuto con gel al 1%.� Dos enjuagues con clorhexidina

al 0,2 % durante un minutodurante la ejecución deltratamiento.

� Dos aplicaciones mediante sprayal 0,2 % de las amígdalas yfaringe.

� Irrigación de las bolsasperiodontales con gel medianteuna jeringa roma (3 vecesdurante 10 minutos).

� Durante 2 meses, se aplicaba dosveces al día enjuagues y spray al0,2% (Bollen CML y cols.1998).

EVALUACIÓN DE LA DESINFECCIÓNBUCAL COMPLETA

Se va a dividir la evaluación de los estu-dios sobre la desinfección en boca com-

pleta en dos partes. En la primera se ana-lizarán los estudios realizados por la Uni-versidad de Lovaina y en la segunda par-te se analizarán los estudios realizadospor otros grupos de invesigación.

EVALUACIÓN DE LA DESINFECCIÓNBUCAL COMPLETA POR LAUNIVERSIDAD DE LOVAINA

EFECTO INMUNOLÓGICO

El tratamiento era bien tolerado por lospacientes, pero en algunos en los quese aplicó el tratamiento en 24 horas,llamó la atención que padecieran fie-bre tras la segunda sesión de raspado yaparecieran lesiones tipo herpes labial.La respuesta al tratamiento de esos pa-cientes fue mucho mejor obteniéndo-se reducciones adicionales en la pro-fundidad de sondaje. Se sugería unposible efecto inmunológico causadopor el tratamiento (Quirynen M y cols.1995; Vandekerckhove BNA y cols.

1996). El rapado y alisado radicularproduce una bacteriemia al inocularsebacterias y sus productos al torrentesanguíneo. Al repetir el tratamiento en24 horas, y volver a producirse una bac-teriemia, ocurriría el denomidado fe-nómeno de Shwartzman, es decir, unareacción de hipersensibilidad con unarespuesta inmunológica mucho más po-tente (Greenstein G 2002; QuirynenM y cols. 1995; Vandekerckhove BNAy cols. 1996). Este fenómeno ha sidoprobado en modelos animales y este«efecto vacuna» tras el tratamientomecánico ya había sido sugerido (Pa-wlowski A y cols. 1998; Pawlowski A ycols. 2005). La desinfección de bocacompleta podría influir en la respuestainmune provocando una respuesta máspotente.

RESULTADOS CLÍNICOS

El primer estudio piloto sobre la desin-fección en boca completa se publicó en1995 evaluando 10 pacientes durante2 meses (Quirynen M y cols. 1995).Posteriormente, se han ido publicandodiferentes estudios aumentando el nú-mero de pacientes y el tiempo de eva-luación, cambiándose ligeramene elprotocolo propuesto hasta quedar comose ha expuesto, y valorando su eficaciadependiendo del tipo de periodontitisy el uso o no de antisépticos (Tabla 1).

Los resultados en el estudio pilotoseñalaban que la desinfección de bocacompleta reducía significativamente laprofundidad de sondaje al compararlacon la terapia convencional, sobre todo

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Fig. 2Falta texto

Fig. 3Falta texto

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en bolsas iniciales mayores de 7 mmdonde las diferencias entre ambos gru-pos fue de casi 1 mm (Quirynen M ycols. 1995). A los 8 meses, los resulta-dos mostraron reducciones adicionalesde 1,2 mm en dientes multirradicularesy 0,83 en los unirradiculares, siendo es-tas diferencias estadísticamente signi-ficativas (Vandekerckhove BNA ycols. 1996). En los estudios sucesivos,la desinfección en boca completa con-tinuaba consiguiendo los mejores resul-tados clínicos al compararlo con el tra-tamiento convencional. Se conseguíareducir la profundidad de sondaje endientes unirradiculares y multirradicu-lares tanto en las bolsas de más de 7mm (2,3 mm y 1,4 mm, respectivamen-te) como en las de 5-6 mm (0,9 mm y0,7 mm, respectivamente). Además, seconseguía reducir de forma significati-va el porcentaje de sangrado, y se lo-graba un aumento significativo en laganancia de inserción, mejor en las lo-calizaciones con profundidad de sonda-je inicial mayor de 7 mm (1,3 en dien-tes unirradiculares y 1,2 en dientesmultirradiculares) que las localizacio-nes de 5-6 mm (0,9 mm en dientes uni-rradiculares y 0,7 mm en dientes mul-tirradiculares) (Bollen CML y cols.1998). Los resultados se manteníantanto en pacientes con periodontitiscrónica del adulto como en periodon-titis de comienzo temprano aunque losresultados eran muy variables en esteúltimo grupo. Igualmente, en los fuma-dores se obtenían peores resultados(Mongardini C y cols. 1999; QuirynenM y cols. 1999).

No se conocía si los beneficios ob-tenidos eran debido al uso de la clorhe-xidina o al hecho de raspar toda la bocaen menos de 24 horas. Por eso, se eva-luó el raspado y alisado radicular en 24horas sin el uso coadyuvante de la clor-hexidina. Al valorar las tres modalida-des de tratamiento, el tratamiento con-vencional, la desinfección en bocacompleta y el raspado y alisado en 24horas sin clorhexidina, los tratamien-tos efectuados en 24 horas obtenían re-sultados significativos tanto en la re-ducción de sondaje como en laganancia de inserción comparado conel raspado por cuadrantes. Las diferen-

cias entre las dos modalidades en 24horas no fueron estadísticamente sig-nificativas. Siempre los mejores resul-tados se daban en dientes unirradicula-res. Se concluía que la eficacia deltratamiento se debía a la ejecución en24 horas más que por el uso de la clor-hexidina (Quirynen M y cols. 2000).Pero estos datos se contradicen con losresultados obtenidos en el último artí-culo publicado sobre la desinfección enboca completa por el mismo grupo deinvestigación. En este estudio se com-paró la terapia convencional, con elraspado y alisado radicular en 24 horasy con la desinfección bucal completarealizada con diferentes antisépticos,no solo con clorhexidina. Los resulta-dos clínicos son mejores para la desin-fección en boca completa realizada conclorhexidina a 8 meses, las diferenciasson significativas al compararla con eltratamiento convencional pero no conel raspado y alisado radicular en 24 ho-ras. El tratamiento efectuado en 24 ho-ras sin clorhexidina obtenía mejores re-sultados clínicos que el tratamientoconvencional pero peores que la desin-fección en boca completa. Se conclu-ye que los beneficios obtenidos por ladesinfección bucal completa se debenpor una parte a efectuar el tratamientoen 24 horas pero que otra parte eran de-bidos al uso de la clorhexidina (Quiry-nen M y cols. 2006) (véase Tabla 1).

RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS

En los diferentes estudios, el análisismicrobiológico se realizó con distintosmétodos de análisis:

Microscopio de campo oscuro: Ladesinfección en boca completa reducíade forma significativa los valores de es-piroquetas y bacilos mótiles en compa-ración con el raspado por cuadrantes(Bollen CML y cols. 1996). En perio-dontitis avanzadas, se determinó quelos pacientes tratados mediante la des-infección en boca completa mantení-an menos del 10% de formas mótiles yespiroquetas, mientras que los pacien-tes tratados de manera convencional elnivel de estas bacilos mótiles se man-tenía en un 20% (Bollen CML y cols.1998). La reducción significativa semantenía en pacientes con periodon-

titis crónica pero los resultados eran pe-ores en las periodontitis de comienzotemprano (Quirynen M y cols. 1999).Con el raspado y alisado radicular en24 horas sin la pauta de clorhexidina,se reducía las formas mótiles y la pobla-ción de espiroquetas por debajo del20% (De Soete M y cols. 2001).

Cultivo: La desinfección en bocacompleta era capaz de reducir signifi-cativamente las unidades formadoresde colonia total de bacterias anaerobias(Bollen CML y cols. 1996; QuirynenM y cols.1995) y el número de patóge-nos subgingivales específicos (BollenCML y cols. 1998; De Soete M y cols.2005). No se llegaba a cultivar P.gingi-valis en la mayoría de los pacientestratados con esta modalidad de trata-miento. Y además se encontraba un au-mento significativo de la presencia debacterias beneficiosas en cultivo (DeSoete M y cols. 2005; Quirynen M ycols. 1995). Según el tipo de periodon-titis, en los pacientes con periodontitiscrónica se reducía de forma significati-va las unidades formadoras de coloniade anaerobios de la flora total y descen-dían los niveles de Prevotella interme-dia, Fusobacterium nucleatum, Campy-lobacter rectus y Parvimonas micra (antesMicromonas micros); P.gingivalis no secultivaban en la mayoría de los pacien-tes tratados con la desinfección en bocacompleta. En los pacientes con perio-dontitis de comienzo temprano, loscambios observados fueron menores yno persistieron a lo largo de todo el es-tudio. Con el tratamiento convencio-nal la reducción de los patógenos fuemínima (Quirynen M y cols. 1999).

Hibridación ADN. Se demuestraque la desinfección en boca completaobtiene resultados más favorables, so-bre todo en la reducción de patógenoscomo Tannerella forsythia y P.gingivalis(De Soete M y cols. 2001).

EVALUACIÓN DE LA DESINFECCIÓNBUCAL COMPLETA POR OTROSGRUPOS DE INVESTIGACIÓN

Existe en la literatura cierta controver-sia sobre los beneficios de la desinfec-ción en boca completa. Por un lado losestudios científicos de la Universidad de

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Lovaina han sido muy criticados (Apat-zidou DA 2006; Greenstein G 2002; Ki-nane DF 2005; Koshy G y cols. 2004) ypor otro lado, otros equipos de inves-tigación no han obtenido los mismosprometedores resultados pero en esos es-tudios se han evaluado protocolos mo-dificados del original diseñado por laUniversidad de Lovaina (Tabla 2).

Basándose en el protocolo de desin-fección en boca completa, Apatzidou ycol. propusieron la realización del raspa-do y alisado radicular en el mismo día,ejecutando el tratamiento en menos de12 horas, dejando una hora y media en-tre ambas sesiones (The same-day full-mouth scaling and root planing) (Apatzi-dou DA y Kinane DF 2004a; ApatzidouDA y Kinane DF 2004b; Apatzidou DAy cols. 2004). Los resultados clínicos deesta modalidad de tratamiento son simi-lares a los obtenidos con el tratamientoconvencional por cuadrantes para todoslos parámetros analizados. A los seis me-ses, la mayor reducción en la profundi-dad de sondaje se daba en el tratamien-to convencional frente al tratamientorealizado en 12 horas (1,8 ± 0,7 mm ver-sus 1,7 ± 0,5 mm, respectivamente). Enla ganancia de inserción a los 6 mesesno había diferencias entre los dos trata-mientos (1,1 ± 0,6 mm en el tratamien-to convencional versus 1,1 ± 0,4 mm enraspado en 12 horas). Solamente se ob-tenían mejores resultados con el trata-miento en 12 horas en localizacionesseleccionadas mayores de 7 mm, la ga-nancia de inserción relativa era de casi1 mm mejor que en la terapia conven-cional, pero debido al número limitadode estas localizaciones el resultado se in-terpretaba con cautela (Apatzidou DAy Kinane DF 2004a). En cuando a losresultados microbiológicos obtenidosmediante la técnica de la reacción encadena de la polimerasa (PCR), con am-bos tratamientos se consigue reducir lapresencia de los patógenos periodonta-les de forma significativa y mantenerlosdurante 6 meses, no obteniéndose dife-rencias significativas entre los trata-mientos (Apatzidou DA y cols. 2004).También, se procedió a analizar la res-puesta inmune. En ambos tratamientosse producía una reducción en los nive-les de anticuerpos y no se hallaron dife-

rencias significativas en la dinámica dela respuesta inmune entre ambos (Apat-zidou DA y Kinane DF 2004b).

La instrumentación mediante ultra-sonidos de toda la boca en una sesion(Single-visit full-mouth ultrasonic debride-ment) es otra nueva modalidad surgidaa partir de la desinfección en boca com-pleta. En este caso el tratamiento detoda la boca se realiza en una única se-sión mediante aparatos de ultrasonidoscon puntas específicas para la instru-mentación radicular (Koshy G y cols.2005; Tomasi C y cols. 2006; Wenns-tröm JL y cols. 2005). Koshy y cols. con-cluyeron que esta modalidad de trata-miento tenía efectos beneficiososlimitados comparado con la terapia re-alizada por cuadrantes. Se obtenían me-joras significativas en la reducción desangrado y en el número de localizacio-nes por debajo de 5 mm tras la ejecu-ción del tratamiento. No existían dife-rencias significativas en la reducción dela profundidad de sondaje y ni en la ga-nancia de inserción, pero los resultadossiempre eran ligeramente mejores en laterapia realizada en una sola cita (To-masi C y cols. 2006). En cambio,Wennstrom y cols. no obtuvieron dife-rencias significativas en ninguno de losparámetros clínicos evaluados entre eltratamiento convencional y la instru-mentación con ultrasonidos en una solacita. Ambos grupos de tratamiento ob-tuvieron una reducción en la profundi-dad de sondaje de 1,8 mm y una ganan-cia de inserción de 1,3 mm en eltratamiento con ultrasonidos y 1,2 mmcon la terapia convencional (Wenns-tröm JL y cols.2005). Este mismo grupoevaluó el riesgo de recurrencia de perio-dontitis en las localizaciones tratadascon la terapia de ultrasonidos y la con-vencional. No obtuvieron diferenciassignificativas en la incidencia de recu-rrecia de bolsas periodontales en ambosgrupos a 1 año (Tomasi C y cols. 2006).

Jervoe-Storm y col. evaluaron, clíni-ca y microbiológicamente, el raspado yalisado radicular en 24 horas y la terapiaconvencional. No se obtuvieron dife-rencias significativas al comparar ambostratamientos, siendo ambos igualmentede eficaces (Jervoe-Storm PM y cols.2006; Jervoe-Storm PM y cols. 2007).

En la Universidad Complutense serealizó un estudio piloto evaluando cua-tro modalidades de tratamiento perio-dontal: El tratamiento convencional, elraspado y alisado radicular efectuado en24 horas, y la instrumentación median-te ultrasonidos con clorhexidina y sinclorhexidina en 24 horas. Todas las mo-dalidades de tratamiento fueron efecti-vas en la mejora de las variables clíni-cas a los 6 meses. No se encontrarondiferencias significativas entre los pro-cedimientos aunque los mejores resul-tados se obtuvieron en los tratamientosefectuados en 24 horas. Todas las mo-dalidades presentaron un impacto mi-crobiológico limitado y tampoco se en-contraron diferencias significativasentre los diferentes procedimientos eva-luados (Casas A y cols. 2006).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La desinfección en boca completa nosofrece un tratamiento basado en unmejor entendimiento de la etiopatogé-nesis de las periodontitis. Pero aún que-dan muchas cuestiones por resolver so-bre esta modalidad de tratamiento.

1. ¿La recolonización de las bolsas pe-riodontales tratadas provienen úni-camente de los nichos intraroralesdel paciente?

La limitación de los métodos de análisismicrobiológico ocasiona que el origende la recolonización de los patógenos seamateria de debate. La transmisión in-traoral de los patógenos está muy docu-mentada (Quirynen M y cols.1996;Quirynen M y cols. 2001; Quirynen My Listgarten MA 1990) pero las locali-zaciones también podrían ser reinfecta-das por patógenos de otros individuos ode fuentes extraorales. O bien tras el tra-tamiento, los patógenos pueden dismi-nuir a cantidades muy pequeñas para serdetectadas, pero no ser eliminados. Portanto, puede parecer que se han reinfec-tado las localizaciones tratadas, cuandoen realidad se produce un aumento delas bacterias presentes pero no detecta-das. Estudios realizados con análisis mi-crobiológicos más sensibles deben deter-minar si los patógenos se han erradicado

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realmente de las localizaciones tratadas,además de estudiar el genotipo y riboti-po de las bacterias para determinar suprocedencia.

2. ¿De qué depende la eficacia de ladesinfección en boca completa, dela ejecución rápida del tratamientomecánico o del uso de clorhexidina?

Los beneficios ocasionados por la des-infección en boca completa son debi-dos parcialmente al uso de los antisép-ticos y parcialmente a la realización dela terapia en 24 horas. Esta es la con-clusión del último artículo publicadopor Quirynen y col (Quirynen M y cols.2006). Pero esta afirmación está encontradicción con afirmaciones ante-riores realizadas por el mismo equipo deinvestigación que señalaba que el efec-to de la desinfección en boca comple-ta se debía a la realización del trata-miento en 24 horas más que el uso declorhexidina (Quirynen M y cols.2000). Diferentes autores han propues-to reducir más el tiempo de ejecuciónrealizándolo en 12 horas o en una solacita, pero los resultados clínicos y mi-crobiológicos no han mostrado diferen-cias significativas (Apatzidou DA y Ki-nane DF 2004a; Koshy G y cols. 2005).Se deberán realizar más estudios queterminen de corroborar si la eficacia dela desinfección en boca completa de-pende del efecto conjunto de la clorhe-xidina y la ejecución rápida del trata-miento mecánico.

3. ¿La desinfección en boca completaes capaz de inducir una respuesta in-mune?

No hay datos suficientes para afirmarque la desinfección en boca completapuede inducir una respuesta inmune.Se ha insinuado que la desinfección enboca completa puede inducir el fenó-meno de Shwartzman. Este hecho setrata de un descubrimiento casual, queexplicaba la fiebre que sufrían ciertospacientes durante el tratamiento. Lavaloración inmnulógica del tratamien-to realizado en 12 horas no encontra-ba diferencias en el recuento de anti-cuerpos con lo que no se encuentran

evidencias que sostengan una respues-ta inmunológica aumentada por la ino-culación provocada por el tratamiento(Apatzidou DA y Kinane DF 2004b).Este hecho puede deberse al tiempo li-mitado entre las dos sesiones de trata-miento, que no permiten que se pro-duzca la reacción de hipersensibilidadprovocando la respuesta inmune, obien a que la bacteriemia que se produ-ce no sea suficiente para provocar la in-munización y la posterior reacción dehipersensibilidad o que la bacteriemianecesaria sea diferente según el pacien-te. Serán necesarios más estudios clíni-cos que estudien la posible inducciónde una respuesta inmune al realizar eltratamiento en 24 horas.

4. ¿La desinfección en boca completaobtiene mejores resultados que eltratamiento convencional?

Existe cierta controversia sobre los be-neficios clínicos adicionales que consi-gue la desinfección en boca completaal compararlo con el tratamiento con-vencional. Únicamente los estudios re-alizados por el equipo de investigaciónde la Universidad de Lovaina han ob-tenido resultados significativos. El res-to de estudios no han encontrado be-neficios. Pero hay que tener en cuentados hechos, por un lado ningún estudiovalora el mismo protocolo sino versio-nes de la desinfección en boca comple-ta y, por otro lado, en casi todos los es-tudios, o bien los resultados de algúnparámetro clínico era superior para eltratamiento realizado en 12 h o mismodía (Apatzidou DA y Kinane DF2004a; Tomasi C y cols. 2006) o bienno había diferencias significativas enlos resultados aunque los datos eran li-geramente mejores para la desinfecciónen boca completa (Casas A y cols.2006; Tomasi C y cols. 2006).

5. ¿A qué puede deberse las diferenciasentre los diferentes estudios?

Aunque se hagan comparaciones entreellos, las modalidades de tratamientoevaluadas y el diseño de los estudioseran distintos. La desinfección en bocacompleta, el raspado y alisado radicu-

lar en 24 horas, el raspado y alisado ra-dicular en 12 horas (el mismo día endos citas) o la instrumentación radicu-lar con ultrasonidos de toda la boca enla misma cita pueden ocasionar dife-rentes resultados aunque partan de unamisma base teórica.

Quizá las mayores diferencias se de-ban a las carencias y diferencias sustan-ciales de diseño que tienen todos los es-tudios. Comparar un tratamiento quese efectúa en un período de hasta 6 se-manas y por cuadrantes, de otro que serealiza en tan sólo una cita, 12 o 24 ho-ras es difícil. A los estudios de la Uni-versidad de Lovaina se les criticaba quesólo se utilizase un cuadrante para rea-lizar la valoración, pero quizá es la úni-ca forma de que el período comprendi-do desde el tratamiento hasta lareevaluación sea igual en la compara-ción de los tratamientos. El problemaes que los resultados de un cuadrante seextrapolan a toda la boca. En los estu-dios de Apaztizodou y col., que valora-ban el raspado y alisado radicular en 12horas, se intenta evaluar la boca com-pleta del paciente, para ello la primeraevaluación se realiza al mes del últimocuadrante raspado (Apatzidou DA yKinane DF 2004a; Apatzidou DA y Ki-nane DF 2004b; Apatzidou DA y cols.2004). Esta decisión lleva un problemainherente, y es que sólo pasa un mes enel último cuadrante, porque en el restode cuadrantes ha pasado más tiempo.Este hecho produce que las compara-ciones no puedan ser del todo equipa-rables entre ambas modalidades de tra-tamiento por la influencia del tiempo(Badersten A y cols. 1981; Cugini MAy cols. 2000). La selección de pacien-tes con periodontitis moderadas difi-cultaba la obtención de diferencias sig-nificativas ya que la mejoría de lasvariables clínicas es limitada.

Han sido muy criticados los proto-colos realizados en la Universidad deLovaina (Eberhard J 2005; GreensteinG 2002; Greenstein G 2004; Koshy Gy cols. 2004). Estos estudios presenta-ban importantes defectos en el diseñoque podían influir en los resultados ob-tenidos. Parte de la controversia exis-tente sobre la desinfección en bocacompleta se debe a este motivo. La fal-

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ta de aleatorización de los grupos detratamiento, los resultados de la tera-pia convencional inferiores a los quecabría esperar (Cobb CM 2002), latoma de las variables clínicas despuésdel tratamiento de raspado y alisado ra-dicular como punto de partida, el con-trol de placa son algunos de los defec-tos del diseño del protocolo del estudio(Greenstein G 2002). En la última in-vestigación publicada se ha mejoradoel diseño y ejecución del estudio obte-niéndose resultados significativos parala desinfección en boca completa(Quirynen M y cols. 2006).

6. ¿A que pacientes podría beneficiarmás la desinfección en boca com-pleta?

Todos los pacientes pueden beneficiar-se de esta modalidad de tratamientoporque es eficaz en el tratamiento de lasperiodontitis. Pero los pacientes conperiodontitis crónica moderada-avan-zada son los que pueden obtener un

mayor beneficio clínico. Los pacientescon periodontitis avanzadas son candi-datos claros para realizar cirugías perio-dontales aunque los procedimientos en24 h aumenten la eficacia del raspado.Sin embargo, los pacientes moderadospodrían evitar la fase quirúrgica, si elprocedimiento mejora claramente losresultados clínicos.

7. ¿Estaría indicado el uso antibióticossistémicos coadyuvantes?

Se ha sugerido la utilización de la des-infección en boca completa junto conla administración de antibióticos sis-témicos coadyuvantes pero no se harealizado aún ningún estudio clínicque valore sus posibles efectos. Teóri-camente mejorarían los resultadosmicrobiológicos, por un lado la desin-fección en boca completa desestructu-raría el biofilm subgingival e impedi-ría la transmisión intraoral de lospatógenos, y el antibiótico selecciona-do (según los patógenos detectados

tras el análisis microbiológico corres-pondiente) podría eliminar los pató-genos periodontales considerados exó-genos. La mejoría microbiológicacollevaría una mejoría de los paráme-tros clínicos y el pronóstico del pa-ciente.

8. ¿Cómo cambia la organización de laclínica al incorporar la desinfecciónen boca completa?

La desinfección en boca completa me-jora la relación tiempo/tratamiento op-timizando los recursos del profesional yde la clínica y ahorrando posibles citasde consulta para el paciente pero hayque tener en cuenta que hay que hacerun seguimiento personalizado posteriordel control de placa y motivación delpaciente con visitas repetidas; antes seaprovechaban las cuatro citas del tra-tamiento mecánico por cuadrantes parahacerlo, con la desinfección en bocacompleta se deberá citar al paciente se-gún necesidades (Greenstein 2002).

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

BIBLIOGRAFÍA

Apatzidou DA. (2006) One stage full-mouthdisinfecion - Treatment of choice?. Journal ofClinical Periodontology 3333, 942-943.

Apatzidou DA, Kinane DF. (2004a) Quadrant rootplaning versus same-day full-mouth root planing.I.Clinical findings. Journal of ClinicalPeriodontology 3311,, 132-140.

Apatzidou DA, Kinane DF. (2004b) Quadrant rootplaning versus same-day full-mouth root planing.III.Dynamics of the immune response. Journal ofClinical Periodontology 3311, 152-159.

Apatzidou DA, Riggio MP, Kinane DF. (2004)Quadrant root planing versus same-day full-mouthroot planing. II.Microbiological findings. Journalof Clinical Periodontology 3311,, 141-148.

Asikainen S, Alaluusua S, Saxen L. (1991) Recoveryof Actinobacillus actinomycetemcomitans fromteeth, tongue and saliva. Journal ofPeriodontology 6622, 203-206.

Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. (1981) Effect ofnonsurgical periodontal therapy.I.Moderatelyadvanced periodontitis. Journal of ClinicalPeriodontology 88, 57-72.

Beikler T, Abdeen G, Schnitzer S, Sälzer S, Ehmke B,Heinecke A, Fleming TF. (2004) Microbiologicalshifts in intra- and extraoral habitats followingmechanical periodontal therapy. Journal ofClinical Periodontology 3311,, 777-783.

Bollen CML, Mongardini C, Papaioannou W, vanSteenberghe D, Quirynen M. (1998) The effect ofa one-stage full-mouth disinfection on differentintra-oral niches. Clinical and microbiologicalobservations. Journal of Clinical Periodontology2255, 56-66.

Bollen CML, Vandekerckhove BNA, Papaioannou W,Van Eldere J, Quirynen M. (1996) Full-versuspartial-mouth disinfection in the treatment ofperiodontal infections. A pilot study: long-termmicrobiological observations. Journal of ClinicalPeriodontology 2233, 960-970.

Casas A, Herrera D, Mateos B, Alonso B, SerranoC, Sanz M. (2006) Eficacia clínica ymicrobiológica de cuatro modalidades detratamiento periodontal no-quirúrgico: EstudioPiloto. Periodoncia y Osteointegración 1166,147-160.

Cobb CM. (2002) Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-basedperspective of scaling and root planing. Journal ofClinical Periodontology 2299, 6-16.

Cugini MA, Haffajee A, Smith C, Kent RL,Socransky S. (2000) The effect of scaling and rootplaning on the clinical and microbiologicalparameters of periodontal diseases: 12-monthresults. Journal of Clinical Periodontology 2277,30-36.

Danser MM, van Wilkelhoff AJ, de Graaf J, LoosBG, van der Velden U. (1994) Short-term effectof full-mouth extraction on periodontal pathogenscolonizing the oral mucous membrane. Journal ofClinical Periodontology 2211, 484-489.

De Soete M, Dekeyser Ch, Pauwels M, Teughels W,van Steenberghe D, Quirynen M. (2005) Increasein cariogenic bacteria after initial periodontaltherapy. Journal of Dental Research 8844, 48-53.

De Soete M, Mongardini C, Pauwels M, Haffajee A,Socransky S, van Steenberghe D, Quirynen M.

(2001) One-Stage full-mouth disinfection. Long-term microbiological results.Analyzed bycheckerboard DNA-DNA hybridization. Journalof Periodontology 7722, 374-382.

Eberhard J. (2005) Full-mouth disinfection frente altratamiento periodontal convencional noquirúrgico. Una valoración crítica. Quintessence(ed.esp). 1188, 327-334.

Genco RJ, Zambon JJ, Christersson LA. (1986) Useand interpretation of microbiological assays inperiodontal diseases. Oral Microbiology andImmunology 11, 73-81.

Greenstein G. (2002) Full-Mouth therapy versusindividual quadrant root planing: A criticalcommentary. Journal of Periodontology 7733,797-812.

Greenstein G. (2004) Efficacy of full-mouthdisinfection vs quadrant root planing.Compendium of Continuing Education inDentistry 2255, 380-391.

Jervoe-Storm PM, AlAhdab H, Semaan E, FimmersR, Jepsen SB. (2007) Microbiological outcomes ofquadrant versus full-mouth root planing asmonitored by real-time PCR. Journal of ClinicalPeriodontology 3344, 156-163.

Jervoe-Storm PM, Semaan E, AlAhdab H, Engel S,Fimmers R, Jepsen SB. (2006) Clinical outcomesof quadrant root planing versus full-mouth rootplaning. Journal of Clinical Periodontology 3333,209-215.

Kinane DF. (2005) Single-visit, full-mouth ultrasonicdebridement: a paradigm shift in periodontaltherapy?. Journal of Clinical Periodontology3322, 732-733.

Koshy G, Corbet EF, Ishikawa I. (2004) A full-mouth disinfection approach to nonsurgicalperiodontal therapy-prevention of reinfection frombacterial reservoirs. Periodontology 2000 3366,166-178.

Koshy G, Kawashima Y, Kiji M, Nitta H, Umeda M,Nagasawa T, Ishikawa I. (2005) Effects of singe-visit full-mouth ultrasonic debridement versusquadrant-wise ultrasonic debridement. Journal ofClinical Periodontology 3322, 734-743.

Mongardini C, van Steenberghe D, Dekeyser Ch,Quirynen M. (1999) One stage full-versuspartial-mouth disinfection in the treatment ofchronic adult or generalized early-onsetperiodontitis. I. Long-term clinical observations.Journal of Periodontology 7700, 632-645.

Page RC, Kornman KS. (1997) The pathogenesis ofhuman periodontitis: an introduction.Periodontology 2000 1144, 9-11.

Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE, SeymourGJ, Kornman KS. (1997) Advances in thepathogenesis of periodontitis: summary ofdevelopments, clinical implications and futuredirections. Periodontology 2000 1144, 216-248.

Pawlowski A, Chen A, Hacker BM, Mancl LA, PageRC, Roberts FA. (2005) Clinical effects of scalingand root planing on untreated teeth. Journal ofClinical Periodontology 3322, 21-28.

Pawlowski A, Chen A, Speakerman C, Page RC.(1998) Vaccine effects of scaling and root planing.Clinical,microbiological and radiographicoutcomes. Journal of Dental Research 7777, 872-875.

Quirynen M, Bollen CML, Vandekerckhove BNA,Dekeyser Ch, Papaioannou W, Eyssen. (1995)Full-vs. Partial-mouth disinfection in the treatmentof periodontal infections: Short-term clinical andmicrobiological observations. Journal of DentalResearch 7744, 1459-1467.

Quirynen M, De Soete M, Boschmans G, PauwelsM, Coucke W, Teughels W, van Steenberghe D.(2006) Benefit of “one-stage full-mouthdisinfection” is explained by disinfection and rootplaning within 24 hours: a randomized controlledtrial. Journal of Clinical Periodontology 3333,639-647.

Quirynen M, De Soete M, Dierickx K, vanSteenberghe D. (2001) The intra-oraltranslocation of periodontopathogens jeopardisesthe outcome of periodontal therapy. A review ofthe literature. Journal of ClinicalPeriodontology 2288, 499-507.

Quirynen M, Listgarten MA. (1990) The distributionof bacterial morphotypes around natural teeth andtitanium implants ad modum Branemark. ClinicalOral Implants Research 11, 8-12.

Quirynen M, Mongardini C, De Soete, Pauwels M,Coucke W, Van Eldere J, van Steenberghe D.(2000) The role of chlorhexidine in the one-stagefull-mouth disinfection treatment of patients withadvanced adult periodontitis. Long-term clinicaland microbiological observations. Journal ofClinical Periodontology 2277, 578-589.

Quirynen M, Mongardini C, Pauwels M, BollenCML, Van Eldere J, van Steenbergen TJM.(1999) One stage full- versus partial-mouthdisinfection in the treatment of chronic adult orgeneralized early-onset periodontitis. II. Long-termimpact on microbial load. Journal ofPeriodontology 7700, 646-656.

Quirynen M, Papaioannou W, van Steenbergen TJM.(1996) Intraoral transmision and the colonizationof oral hard surfaces. Journal of Periodontology6677, 986-993.

Roldán S, Winkel EG, Herrera D, Sanz M, vanWilkelhoff AJ. (2003) The effects of a newmouthrinse containing chlorhexidine,cetylpyridinium chloride and zinc lactate on themicroflora of oral halitosis patients:a dual-centre,double-blind placebo-controlled study. Journal ofClinical Periodontology 3300, 427-434.

Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E, Wennström JL.(2006) Full-mouth ultrasonic debridement and riskof disease recurrence: a 1-year follow up. Journalof Clinical Periodontology 3333, 626-631.

van der Velden U, van Wilkelhoff AJ, Abbas F, deGraaf J. (1986) The habitat of periodontophaticmicro-organisms. Journal of ClinicalPeriodontology 1133, 243-248.

Vandekerckhove BNA, Bollen CML, Dekeyser Ch,Darius P, Quirynen M. (1996) Full- versuspartial-mouth disinfection in the treatment ofperiodontal infections. Long-term clinicalobservations of a pilot study. Journal ofPeriodontology 6677, 1251-1259.

Wennström JL, Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E.(2005) Full-mouth ultrasonic debridement versusquadrant scaling and root planing as an initialapproach in the treatment of chronic periodontitis.Journal of Clinical Periodontology 3322, 851-859.

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Palabras clave: periimplantitis, periodontitis crónica del adulto, placa bacteriana, ortopantomografía, radiografía intraoral, análisis oclusal, sobrecarga oclusal, biotipoperiodontal.

Objetivo: Valorar la pérdida de inserción ósea, en torno a los implantes instalados en pacientes con Periodontitis Crónica del Adulto que no acudieron a Terapia de Mantenimiento,tras un año de función.Pacientes y Métodos: Veintidós pacientes remitidos al Postgrado de Periodoncia de la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, intervinieron de formavoluntaria en el estudio. Se valoró el índice de placa, el biotipo periodontal, y se realizó un análisis oclusal.

Fueron analizados 123 implantes mediante ortopantomografías y radiografías intraorales, en el momento de la carga y un año después, valorando la pérdida del nivelde inserción mediante el programa Dental Studio NX versión 6.0® (NEMOTEC).

El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS.Resultados: Durante este año, la tasa de supervivencia se situó en el 99,18% obteniendo un éxito del 70,7%. La pérdida de inserción media fue de 0,62 mm (D.S 0,94;rango [-0,71-8,05]), demostrándose la existencia de una relación estadísticamente significativa entre la pérdida ósea, el biotipo periodontal y las alteraciones oclusales.Conclusión: El mantenimiento de la salud periimplantaria en pacientes con Periodontitis Crónica del Adulto, requiere su inclusión en un programa reglado de mantenimiento,así como del control personal del índice de placa.

Asimismo la presencia de sobrecarga oclusal y de un periodonto fino en torno a nuestras fijaciones podrían ser factores de riesgo de pérdida ósea ulterior.

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E V A L U A C I Ó N

Evaluación a un año de implantes AstraTech en pacientesperiodontales que noacudieron Terapia de Mantenimiento

Vallejo Aisa FJ., Sandoval Vargas RA., Estefanía Fresco E., Molina Blanco D., Ugarte Bilbao S., Aguirre Zorzano LA.

Francisco Javier Vallejo AisaAlumno del Postgrado de Periodoncia(UPV/ EHU).

Rosa Ángela Sandoval VargasAlumno del Postgrado de Periodoncia(UPV/ EHU).

Ruth Estefanía FrescoAlumno del Postgrado de Implantes(UPV/EHU).

Daniel Molina BlancoPostgrado de Periodoncia (UPV/EHU).

Saray Ugarte BilbaoLicenciada en Matemáticas (UPV/EHU).Postgrado en Métodos Avanzados deEstadística Aplicada (UNED).

Luís Antonio Aguirre ZorzanoProfesor Titular de Periodoncia (UPV/EHU).

Correspondencia a:Francisco Javier Vallejo AisaDpto. de Estomatología (Postgrado dePeriodoncia)Facultad de Medicina y OdontologíaUPV/EHUBarrio Sarriena s/n 48940 Leioa. Vizcaya.f.j.vallejo@ono.com

INTRODUCCIÓN

Los implantes dentales han resultado serpredecibles en el tratamiento de pacien-tes total o parcialmente desdentados(Adell y cols. 1981; Albrektsson y cols.1988; Nevins y Langer 1993; Rasmussony cols. 2005). La supervivencia de losmismos es elevada, pero no está exentade complicaciones, siendo una de las másfrecuentes la patología periimplantaria

(Becker y cols. 1990; Berglund y cols.2004). Son dos las afecciones a las quenos referimos al hablar de esta enferme-dad: la mucositis y la periimplantitis. De-finiremos a la mucositis como una formareversible de afección inflamatoria de lostejidos blandos que rodean a un implan-te en función. Si además coexiste conuna pérdida ósea, en este caso lo llama-remos periimplantitis y será irreversible(Albrektsson & Isidor 1994).

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La periimplantitis ha sido relaciona-da por algunos autores con factores me-cánicos. Son tres los aspectos que nor-malmente se suelen citar (Rosenberg ycols. 1991; Isidor 1996): a) la sobrecar-ga o trauma oclusal, hace referencia a lapresencia de prematuridades en rela-ción céntrica o interferencias en losmovimientos excursivos o de protru-sión; b) el plan de tratamiento, respectoa la ubicación y número de implantes,y c) los factores protéticos, como puedenser la falta de ajuste pasivo o la presen-cia de «cantilevers». Sin embargo, noexiste evidencia científica que lo de-muestre ((qquuéé,, cc??)) (Lang 2000).

Actualmente son cinco las líneas deestudio que avalan la etiología infec-ciosa de la periimplantitis: 1) El éxitoa largo plazo del tratamiento con im-plantes se relaciona con el control deplaca (Esposito y cols. 2003); 2) Losdepósitos mantenidos de placa indu-cen la presencia de una mucositis pe-riimplantaria (Zitzmann y cols. 2001);3) La salud se asocia con la presenciamayoritaria de bacterias aerobias gram-positivas, mientras que el fracaso de losimplantes se relaciona con la prepon-derancia de bacterias anaerobias gram-negativas y espiroquetas (factor de aso-ciación) (Quirynen y cols. 2002); 4)La terapia antimicrobiana mejora losparámetros clínicos de los pacientescon periimplantitis (Ericsson y cols.1996; Lang y Lindhe 2003), y 5) La co-locación de ligaduras en animales va agenerar una alteración en la composi-ción de la microflora y la consiguien-te periimplantitis (Berglund y cols.2004).

Asimismo, la pérdida de inserciónósea ha sido relacionada con la presen-cia de factores de riesgo, como enfer-medades sistémicas (Quirynen y Lis-tgarten 1990), el tipo de superficie delimplante (Shibli y cols. 2002), y el ta-baco (Hinode y cols. 2006),entre otros.

El objetivo de este estudio fué valo-rar la pérdida de inserción ósea, tras unaño en función, en torno a los implan-tes de pacientes que habiendo presen-tado una Periodontitis Crónica delAdulto, que fué tratada, no acudieronsin embargo a Terapia de Manteni-miento.

PACIENTES Y MÉTODOS

PACIENTES

Veintidós pacientes, 9 hombres y13 mujeres, con una edad media de45,5 años [38-53], fueron estudiadas enel Postgrado de Periodoncia de La Uni-versidad del País Vasco/Euskal Herri-ko Unibertsitatea tras recibir trata-miento periodontal y rehabilitaciónoral mediante prótesis implantosopor-tadas y que, aun siendo informados dela importancia de recibir Terapia Pe-riodontal de Apoyo, no acudieron a lascitas. Estos pacientes no padecían en-fermedades sistémicas, ni disfuncióncráneo-mandibular severa e intervinie-ron de forma voluntaria en el estudio(previo Consentimiento Informado).Únicamente dos eran fumadores oca-sionales y fueron incluidos en el estu-dio.

MÉTODOS

Se determinó el Índice de placa (O-Le-ary y cols. 1972) valorando cuatro su-perficies por implante y expresándoloporcentualmente. A continuación, serealizó un análisis oclusal que incluyóel estudio de las prematuridades en re-lación céntrica, de las interferencias enlateralidad (trabajo y no trabajo), y delos movimientos protrusivos. Los im-plantes que presentaron prematurida-des o interferencias, fueron considera-dos como sobrecargados.

Se analizaron 123 implantes Astra®

Fixture MicroThread (TiOblast ™)(Astra Tech AB, Mölndal, Suecia), asícomo las prótesis que soportaban:

34 prótesis fijas, 7 prótesis híbridas, unasobredentadura.

El biotipo periodontal se valoró enfunción de las características anatómi-cas de cada paciente de acuerdo a dospatrones: biotipo fino o biotipo grueso(Olsson y Lindhe 1991).

La pérdida del nivel de inserción semidió desde el hombro del implante ala superficie ósea tanto en mesialcomo en distal (fig. 1), siendo valora-da mediante el programa Dental Stu-dio NX versión 6.0® (NEMOTEC),sobre ortopantomografías y radiogra-fías intraorales escaneadas (Epson Per-fection 4990 Photo) en el momentode la carga (fig. 2) y un año después(fig. 3). Los implantes que tuvieronunas pérdidas menores o iguales a lamedia, fueron considerados exitosos ypor tanto, aquellos en los que las pér-didas fueron superiores se considera-ron fracaso.

El análisis estadístico de los datos serealizó con el programa informáticoSPSS versión 14.0, y se basó en el aná-lisis de la media de la pérdida ósea. Serealizaron análisis descriptivos de me-dias, correlaciones y contrastes no pa-ramétricos con el fin de encontrar di-ferencias significativas entre los gruposmarcados por las alteraciones oclusalesy los biotipos periodontales.

El incumplimiento de la hipótesis denormalidad en los datos impidió llevara cabo pruebas anova o pruebas t, porlo que se realizaron las pruebas no pa-ramétricas U-Mann Whitney para con-trastar dos muestras y Kruskal Wallyspara contrastar más de dos muestras.

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Fig. 1 Imagenradiográfica enla que seobservan lasreferenciasutilizadas en lasmedicionesrealizadas desdeel hombro delimplante al nivelóseo, tanto enmesial como endistal.

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RESULTADOS

La muestra presentó un nivel de placamedio del 59,63% [38%-90%], noexistiendo una correlación estadística-mente significativa con respecto a lapérdida ósea durante el primer año(p = 0,12).

La disminución de inserción óseamedia fué de 0,62 mm (D.S 0,94; ran-go [–0,71–8,05]), siendo mayores laspérdidas distales –0,72 mm (D.S.0,99)– que las mesiales –0,52 mm(D.S. 0,94)–.

Durante este primer año se perdióun implante (fig. 4-6), situándose la

tasa de supervivencia en el 99,18% y latasa de éxito, tal y como fue previa-mente definida, en el 70,7% (87 fija-ciones).

De los 36 implantes consideradosfracaso, 27 perdieron de 0,63 a 1,5 mm,2 de 1,5 a 2 mm, 5 de 2 a 4 mm y 2 másde 4 mm. A destacar que en una de lasfijaciones se observó una disminuciónósea media de 8,03 mm.

Asimismo, se demostró la existenciade una relación estadísticamente signi-ficativa entre la pérdida ósea, las alte-raciones oclusales y el biotipo perio-dontal.

Para valorar la influencia que las al-teraciones oclusales pudieran tener so-bre la pérdida ósea se aplicó la pruebaU-Mann Whitney. Durante el primeraño se observaron diferencias significa-tivas (p = 9,48 × 10–16) entre implantessometidos a sobrecarga y los que no lo es-taban.

Los implantes sometidos a sobrecar-ga (n = 43) tuvieron una pérdida de in-serción media de 1,28 mm (D.S. 1,32),mientras que en los no sobrecargados(n = 80) la pérdida ósea fue de 0,26 mm(D.S. 0,22). En ambos casos la dismi-nución distal fue mayor que la mesial(Tabla 1).

Respecto al biotipo periodontal, seaplicó la misma prueba y se observaron

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Fig. 2 Imagenradiográfica en elmomento de lacarga de losimplantes. Enestos casos, ellmargen óseocoincide con elhombro delimplante.

Fig. 3 Imagenradiográfica trasun año de cargafuncional. Puedeapreciarse lagran pérdidaósea sufrida enel implante 3.6i.

Fig. 4 Imagen radiográfica un año después de ser sometidos a carga funcional losimplantes. Obsérvense las pérdidas de hueso bilaterales y la fractura del implante 4.6 icoincidiendo con la presencia de prematuridad en Relación Céntrica e interferencias enlateralidad. Asimismo, se puede observar la gran cantidad de cálculo presente. En esemomento el Índice de Placa que presentaba el paciente era del 55%.

Fig. 5 Imagen clínica previa a la retirada del implante 4.6i. Puede apreciarse elcálculo, el incorrecto diseño de la prótesis de cara al mantenimiento de la higiene diariadel paciente y la inflamación de la mucosa.

Fig. 6 Implante fracturado observado durante el estudio y que fue retirado.

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diferencias significativas en la pérdidaósea (p = 1,87 × 10–2).

La pérdida ósea media obtenida enel biotipo fino (n = 73) fue de 0,78 mm(D.S. 1,14) aproximadamente el dobleque la producida en el biotipo grueso(n = 50) 0,38 mm (D.S. 0,40) (Ta-bla 2).

La prueba de Kruskal Wallys fueaplicada para valorar la influencia que

la combinación de las variables ante-riores (alteraciones oclusales y biotiposperiodontales) pudiera tener en nues-tros resultados.

Se obtuvieron diferencias significa-tivas (p = 7,83 × 10–15) entre las dife-rentes muestras, si bien los resultadosmás evidentes fueron aquellos que re-lacionaron los biotipos finos sometidosa sobrecarga, con unas pérdidas en el

nivel de inserción de 1,59 mm (D.S.1,55), frente a los biotipos gruesos nosobrecargados, en los que se aprecióuna disminución ósea de 0,20 mm(D.S. 0,16) (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Los estudios publicados para este siste-ma de implantes (Astra Tech®Implants)en pacientes con buena higiene y con-trolados profesionalmente, refieren pér-didas óseas medias durante el primeraño de función, situadas entre 0,02 y 0,4mm. (Arvidson y cols. 1998); Astrandy cols. 1999; Norton 2004)

Cecchinato y cols. (2004) estudia-ron las alteraciones óseas en torno aimplantes Astra Tech®. Analizaron115 prótesis parciales fijas soportadaspor 324 fijaciones en 84 pacientes. Enel protocolo de instalación de los im-plantes, se utilizaron procedimientos enuna y dos fases (grupos A y B) y obser-varon unas pérdidas óseas medias du-rante el primer año de carga funcionalde 0,02 y 0,17 mm para los respectivosgrupos.

Los resultados obtenidos por Wenns-trom y cols. (2005) son similares, sobreprótesis fijas unitarias. Se analizaron45 fijaciones de este mismo sistema yobtuvieron 0,02 mm de pérdida óseamedia en ese primer año de función.

En otros sistemas de implantes, y eneste mismo tipo de pacientes periodon-talmente sanos, se consideran norma-les disminuciones óseas medias com-prendidas entre 0,1 y 1,6 mm, durantelos primeros años de carga funcional,dependiendo del tipo de implante y delestudio (De Bruyn y cols. 2001; As-trand y cols. 2002; Glauser y cols. 2003;Bergkvist y cols. 2004).

Quirynen y cols. (1992), evaluaron509 implantes del sistema Brånemark®

ubicados en 146 pacientes, durante unperíodo de 6 años. La disminución óseamedia en el primer año de función fuede 0,9 mm y de 0,1 mm en el resto delos años. Las pérdidas de hueso margi-nal tanto en los implantes maxilarescomo mandibulares fue similar e inde-pendiente de los aspectos oclusales.

Referido a las nuevas superficies deimplantes, Rocci y cols. (2003), evalua-

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Tabla 2 Pérdidas del nivel de inserción a 12 meses en implantes con biotipos finos y gruesos (en milímetros)

PERDIDA PERDIDA PERDIDA MESIAL DISTAL MEDIA

BIOTIPO FINO N 73 73 73Media 0,67 0,90 0,78Desv. típ. 1,15 1,19 1,14Mínimo –0,23 –0,02 –0,03Máximo 8,00 8,05 8,03

BIOTIPO GRUESO N 50 50 50Media 0,30 0,47 0,38Desv. típ. 0,39 0,47 0,40Mínimo –0,71 0,06 –0,28Máximo 1,96 2,52 2,24

TOTAL N 123 123 123Media 0,52 0,72 0,62Desv. típ. 0,94 0,99 0,94Mínimo –0,71 –0,02 –0,28Máximo 8,00 8,05 8,03

U de Mann-Whitney 1407,50 1393,00 1368,50Sig. asintót. (bilateral) 3,15E-02 2,61E-02 1,87E-02

Tabla 1 Pérdidas del nivel de inserción a 12 meses en implantessobrecargados y no sobrecargados (en milímetros)

PÉRDIDA PÉRDIDA PÉRDIDA MESIAL DISTAL MEDIA

SOBRECARGA N 43 43 43Media 1,05 1,52 1,29Desv. típ. 1,40 1,31 1,32Mínimo 0,00 0,18 0,15Máximo 8,00 8,05 8,03

NO SOBRECARGA N 80 80 80Media 0,23 0,29 0,26Desv. típ. 0,29 0,23 0,23Mínimo –0,71 –0,02 –0,28Máximo 1,33 1,06 1,14

TOTAL N 123 123 123Media 0,52 0,72 0,62Desv. típ. 0,94 0,99 0,94Mínimo –0,71 –0,02 –0,28Máximo 8,00 8,05 8,03

U de Mann-Whitney 668,00 145,50 205,50Sig. asintot. (bilateral) 2,39E-08 6,71E-17 9,48E-16

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ron 111 implantes de este mismo siste-ma (Nobel Biocare®) colocados sobre44 pacientes y sometidos a carga inme-diata. Sesenta y seis fijaciones teníanuna superficie rugosa TiUnite y cin-cuenta y cinco poseían una superficiemecanizada. La reabsorción media dehueso marginal después del primer añode carga funcional fue similar en amboscasos: 0.9 mm en la superficie TiUnitey 1 mm en las fijaciones mecanizadas.

Behneke y cols. (1997), en un estu-dio realizado sobre 109 pacientes du-rante tres años, introducidos en un pro-tocolo de mantenimiento, analizaron320 implantes ITI, observando unaspérdidas medias de 0,8 mm desde la in-serción de las fijaciones hasta la colo-cación de las prótesis, estabilizándoseen 0,1 mm durante el resto de los años.

Asimismo, se han realizado estudiossobre la evolución de los implantes ins-

talados en pacientes que habían sidotratados previamente por presentar unaPeriodontitis Crónica del Adulto (Ka-roussis y cols. 2003; Evian y cols 2004).Estos autores no contraindican la colo-cación de las fijaciones en pacientescon esta patología, aunque afirman quela supervivencia de las mismas pudieraser inferior.

Wennström y cols. (2004), en 149implantes Astra Tech® colocados en 51pacientes con Periodontitis Crónica delAdulto, tratados previamente a la ins-talación de las fijaciones e incluidos enun protocolo de mantenimiento, obser-varon una reducción media de 0,33 mmdurante el primer año en función.

Es interesante mencionar el estudiode Mengel y Flores-de-Jacoby (2005),en el que se compararon los resultadosobtenidos en 150 implantes (BrånemarkSystem Implants® y 3iImplants Innova-

tions®) aplicados a tres grupos de pa-cientes: pacientes periodontalmente sa-nos, pacientes tratados previamente dePeriodontitis Crónica del Adulto yaquellos que presentaban una Periodon-titis Agresiva Generalizada. Las pérdi-das del nivel óseo medias al año fueronrespectivamente de 0,58 mm, 0,68 mmy 0,83 mm, incrementándose a los tresaños en 0,12 mm, 0,18 mm y 0,31 mmpara los diferentes grupos. Este estudiodemostraría que no solo la periodontitises un factor de riesgo en la pérdida deinserción, sino que el tipo de periodon-titis puede tener un efecto sobre lamisma.

En nuestro estudio se han obser-vado pérdidas medias de 0,62 mm[–0,71 mm–8,05 mm], que no sobrepa-san los valores admitidos como éxito,de acuerdo a los criterios de Albrekts-son y cols. (1986), aunque están porencima de lo referenciado en la litera-tura para este sistema. Estos resultadospodrían justificarse por la ausencia demantenimiento periodontal y el eleva-do índice de placa (59,63%) que nues-tros pacientes presentaban.

Al respecto, Quirynen y cols. 2007recalcan la importancia que la TerapiaPeriodontal de Apoyo tiene en pacien-tes con un historial previo de periodon-titis y que son portadores de fijacionescon superficie rugosa.

La no existencia de una correlaciónestadísticamente significativa entre elíndice de placa y la pérdida ósea en elpresente estudio, podría ser explicadapor los altos valores en el índice de pla-ca que mostraban todos los pacientes.

También se ha relacionado la pérdi-da ósea con las alteraciones oclusales.Isidor (1996) evaluó la disminución dehueso alveolar alrededor de implantesdentales tras ser sometidos a sobrecar-ga oclusal o a un acúmulo de placa ex-cesivo. En este estudio, realizado enmonos, se observó que en los implan-tes sobrecargados, la pérdida de oseoin-tegración se produjo entre el cuarto yel decimosexto mes, mientras que enaquellos en los cuales se provocó unacúmulo placa, se observó una reduc-ción de 1,8 mm en el nivel óseo a los18 meses, aunque mantuvieron la ose-ointegración.

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Tabla 3 Pérdidas del nivel de inserción a doce meses entre lascombinaciones de las diferentes muestras: Biotipos periodontalesy alteraciones oclusales (en milímetros)

PERDIDA PERDIDA PERDIDA MESIAL DISTAL MEDIA

BIOTIPO FINO-SOBRECARGA N 27 27 27Media 1,33 1,86 1,60Desv. típ. 1,67 1,51 1,55Mínimo 0,00 0,77 0,46Máximo 8,00 8,05 8,03

BIOTIPO FINO-NO SOBRECARGA N 46 46 46Media 0,28 0,33 0,31Desv. típ. 0,31 0,28 0,26Mínimo –0,23 –0,02 –0,03Máximo 1,33 1,06 1,14

BIOTIPO GRUESO-SOBRECARGA N 16 16 16Media 0,57 0,96 0,76Desv. típ. 0,50 0,55 0,49Mínimo 0,04 0,18 0,15Máximo 1,96 2,52 2,24

BIOTIPO GRUESO-NO SOBRECARGA N 34 34 34Media 0,17 0,24 0,20Desv. típ. 0,26 0,14 0,16Mínimo –0,71 0,06 –0,28Máximo 1,09 0,54 0,61

TOTAL N 123 123 123Media 0,52 0,72 0,62Desv. típ. 0,94 0,99 0,94Mínimo –0,71 –0,02 –0,28Máximo 8,00 8,05 8,03

Chi-cuadrado 34,87 73,84 68,77Sig. asintót. 1,30E-07 6,41E-16 7,83E-15

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El biotipo periodontal también pue-de influir en pacientes portadores deimplantes. Kois (2001), describió cin-co claves para conseguir resultados es-téticos con implantes unitarios en sec-tores anteriores siendo el biotipo gruesouna de ellas, ya que los biotipos finos,según este autor, son más sensibles a latécnica quirúrgica y propensos a pérdi-das óseas posteriores.

A pesar de las limitaciones quenuestro estudio presenta, principal-mente en relación al tamaño de lamuestra, los resultados demostraríanclaramente la influencia que estos dosfactores –oclusión y biotipo gingival-pueden tener en la pérdida ósea tras la

carga de los implantes, principalmentecuando se comparan implantes some-tidos a sobrecarga en biotipos finos,frente a implantes no sobrecargados enbiotipos gruesos.

Esperamos poder complementar enbreve este estudio piloto con nuevosdatos que sean de interés y de estemodo, confirmar la validez de los resul-tados obtenidos.

CONCLUSIÓN

Está demostrado que el mantenimien-to periodontal en pacientes con Perio-dontitis Crónica del Adulto es funda-mental para preservar la salud dental

y periodontal (Renvert y Persson2004). Nuestro estudio, aun teniendoen cuenta sus limitaciones, parece de-mostrar lo mismo en pacientes perio-dontales portadores de implantes, porlo que conservar la salud periimplan-taria en este tipo de pacientes requie-re su inclusión en un programa regla-do de mantenimiento, que incluyaigualmente el control personal del ni-vel de placa.

De manera similar, la presencia desobrecarga oclusal y de un periodontofino en torno a las fijaciones, constitui-rían factores de riesgo de pérdida óseaperiimplantaria, tras ser sometidas acarga.

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

BIBLIOGRAFÍA

Adell R, Lekholm D, Rockler B, Branemark PI.(1981) A 15-year study of osseointegratedimplants in the treatment of the edentulous jaw.International Journal of Oral and MaxillofacialSurgery 1100, 387-416.

Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR.(1986) The long-term efficacy of currently useddental implants: a review and proposed criteria ofsuccess. International Journal of Oral andMaxillofacial Implants 11, 11-25.

Albrektsson T, Dahl E, Enbom L y cols. (1988)Osseointegrated oral implants. A Swedishmulticenter study of 8139 consecutively insertedNobelpharma implants. Journal ofPeriodontology 5599, 287-96.

Albrektsson T, Isidor F. (1994) Consensus report ofsession IV. En: Lang NP y Karring T. Eds.Proceedings of the first European workshop onPeriodontology. London: Quintessence, pag. 365-9.

Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, von Konow L,Lothigius E. (1998) Five-year prospective follow-up report of the Astra Tech Dental Implant Systemin the treatment of edentulous mandibles. ClinicalOral Implants Research 99, 225-34.

Astrand P, Engquist B, Dahlgren S, Engquist E,Feldmann H, Grondahl K. (1999) Astra Techand Branemark System implants: a prospective 5-year comparative study. Results after one year.Clinical Implant Dentistry Related Research11, 17-26.

Astrand P, Engquist B, Anzen y cols. (2002) Non-submerged and submerged implants in thetreatment of the partially edentulous maxilla.Clinical Implant Dentistry Related Research44, 115-27.

Becker W, Becker BE, Newman MG, Nyman S.(1990) Clinical and microbiologic findings thatmay contribute to dental implant failure.International Journal of Oral and MaxillofacialImplants 55, 31-8.

Behneke A, Behneke N, d’Hoedt B, Wagner W.(1997) Hard and soft tissue reactions to ITI screwimplants: 3-year longitudinal results of aprospective study. International Journal of Oraland Maxillofacial Implants 1122, 749-57.

Bergkvist G, Sahlholm S, Nilner K, Lindh C. (2004)Implant-supported fixed prostheses in theedentulous maxilla. A 2-year clinical and

radiological follow-up of treatment with non-submerged ITI implants. Clinical Oral ImplantsResearch 1155, 351-9.

Berglund T, Gislason O, Lekholm U, Sennerby L,Lindhe J. (2004) Histopathological observations ofhuman periimplantitis lesions. Journal of ClinicalPeriodontology 3311, 341-347.

Cecchinato D, Olsson C, Lindhe J. (2004)Submerged or non-submerged healing ofendosseous implants to be used in the rehabilitationof partially dentate patients. Journal of ClinicalPeriodontology 3311, 299-308.

De Bruyn H, Kisch J, Collaert B, Linden U, NilnerK, Dvarsater L. (2001) Fixed mandibularrestorations on three early-loaded regular platformBranemark implants. Clinical Implant DentistryRelated Research 33, 176-84.

Ericsson I, Persson LG, Berglundh T, Edlund T,Lindhe J. (1996) The effect of antimicrobialtherapy on periimplantitis lesions. An experimentalstudy in the dog, Clinical Oral ImplantsResearch 77, 320-8.

Esposito M, Worthington HV, Coulthard P, ThomsenP. (2003) Maintaining and re-establishing healtharound osseointegrated oral implants: a Cochranesystematic review comparing the efficacy of varioustreatments. Periodontology 2000 3333, 204-12.

Evian C. I, Emling R., Rosenberg E. S y cols. (2004)Retrospective analysis of implant survival and theinfluence of periodontal disease and immediateplacement on long-term results. InternationalJournal of Oral and Maxillofacial Implants 1199,393-398.

Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J y cols. (2003)Immediate occlusal loading of Branemark TiUniteimplants placed predominantly in soft bone: 1-yearresults of a prospective clinical study. ClinicalImplant Dentistry Related Research 55, 47-56.

Hinode D, Tanabe S, Yokoyama M. (2006) Influenceof smoking on osseointegrated implant failure: ameta-analysis. Clinical Oral Implants Research.1177, 473-8.

Isidor F. (1996) Loss of osseointegration caused byocclusal load of oral implants. A clinical andradiographic study in monkeys. Clinical OralImplants Research 77, 143-52.

Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, BräggerU, Hämmerle CH, Lang NP. (2003) Long-termimplant prognosis in patients with and without a

history of chronic periodontitis: a 10-yearprospective cohort study of the ITI Dental ImplantSystem. Clinical Oral Implants Research 1144,329-39.

Kois JC. (2001) Predictable single tooth peri-implantesthetics: Five diagnostic keys. Compendium ofcontinuing education in dentistry 2222, 199-206.

Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. (2000) Biologicalcomplications with dental implants: theirprevention, diagnosis and treatment. ClinicalOral Implants Research 1111, 146-55.

Lang N, Lindhe J. (2003) Maintenance of the implantpatient Clinical Periodontology. En: Lindhe J,Karring T & Lang NP. Eds. ClinicalPeriodontology and Implant Dentistry 4

th Edition.

Copenhagen: Blackwell Munksgaard, pag: 1024-1029.

Mengel R, Flores-de-Jacoby L. (2005) Implants inpatients treated for generalized aggressive andchronic periodontitis: a 3-year prospectivelongitudinal study. Journal of Periodontology7766, 534-43.

Nevins M, Langer B. (1993) The successfulapplication of osseointegrated implants to theposterior jaw: a long-term retrospective study.International Journal of Oral and MaxillofacialImplants 88, 428-32.

Norton MR. (2004) A short-term clinical evaluationof immediately restored maxillary TiOblast single-tooth implants. International Journal of Oraland Maxillofacial Implants 1199, 274-81.

O’Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. (1972) Theplaque control record. Journal of Periodontology4433, 38-40.

Olsson M, Lindhe J. (1991) Periodontalcharacteristics in individuals with varying form ofthe upper central incisors. Journal of ClinicalPeriodontology 1188, 78-82.

Quirynen M, Listgarten MA. (1990) Distribution ofbacterial morphotypes around natural teeth andtitanium implants ad modum Branemark. ClinicalOral Implants Research 11, 8-12.

Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D, DekeyserC, Callens A. (1992) Periodontal aspects ofosseointegrated fixtures supporting a partialbridge. An up to 6-years retrospective study.Journal of Clinical Periodontology 1199,118-26.

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V a l l e j o A i s a y c o l s . E v a l u a c i ó n a u n a ñ o d e i m p l a n t e s A s t r a T e c h

Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D.(2002) Infectious risks for oral implants: a reviewof the literature. Clinical Oral ImplantsResearch 1133,1-19.

Quirynen M, Abarca M, Van Assche N, Nevins M,van Steenberghe D.(2007) Impact of supportiveperiodontal therapy and implant surface roughnesson implant outcome in patients with a history ofperiodontitis. Journal of Clinical Periodontology3344, 805-815.

Rasmusson L., Roos J., Bystedt H. (2005) A 10 yearfollow-up study of titanium dioxide-blastedimplants. Clinical Implant Dentistry RelatedResearch77, 36-42.

Renvert S, Persson GR. (2004) Supportive periodontaltherapy. Periodontology 2000 3366, 179-95.

Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. (2003) Immediateloading of Branemark System TiUnite andmachined-surface implants in the posterior mandible:a randomized open-ended clinical trial. ClinicalImplant Dentistry Related Research 55, 57-63.

Rosenberg ES, Torosian JP, Slots J. (1991) Microbialdifferences in two clinically distinct types of failuresof osseointegrated implants. Clinical OralImplants Research 22, 135-44.

Shibli JA, Andrade RA, Marcantonio E. (2002)Aspectos microbiológicos de la peri-implantitis.Periodoncia 1122, 29-38.

Wennström JL, Ekestubbe A, Gröndahl K, KarlssonS, Lindhe J. (2004) Oral rehabilitation withimplant-supported fixed partial dentures inperiodontitis-susceptible subjects. A 5-yearprospective study. Journal of ClinicalPeriodontology 3311, 713-724.

Wennström JL, Ekestubbe A, Grondahl K, KarlssonS, Lindhe J. (2005) Implant-supported single-tooth restorations: a 5-year prospective study.Journal of Clinical Periodontology 3322, 567-74.

Zitzmann NU, Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J.(2001) Experimental peri-implant mucositis inman. Journal of Clinical Periodontology 2288,517-23.

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Palabras clave: odontología basada en la evidencia, papila dental.

La evolución de las rehabilitaciones osteointegradas ha provocado un cambio en sus indicaciones y parámetros de éxito, situando a la estética en primera fila a la hora devalorar los resultados obtenidos. Esta circunstancia ha provocado que el perfil de los tejidos blandos alrededor de este tipo de prótesis constituya uno de los principales desafíosa los que debe enfrentarse el clínico. Una clara referencia de los trabajos que han focalizado su atención en el estudio de los factores que parecen estar involucrados en laevaluación pronóstica ante esta situación es el trabajo de Tarnow y cols (1992). A través de una lectura guiada de este trabajo, pretendemos hacer descubrir al lector laevidencia que puede obtener para mejorar sus tratamientos.

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L E C T U R A C R I T I C A

Papila y espaciointerproximal. Una lectura crítica del trabajo de Tarnow y cols (1992)

Buitrago Vera PJ.

Pedro J. Buitrago VeraProfesor asociado. Unidad de Periodoncia.Facultad de Medicina y Odontología.Universidad de Valencia.

Correspondencia a:Dr. Pedro J. Buitrago VeraClínica Odontológica. Unidad dePeriodoncia.C/ Gascó Oliag, 1.46010-VALENCIADirección electrónica:clinicabuitrago@telefonica.net

El mejor conocimiento de losprocesos biológicos, el avan-ce tecnológico y la evoluciónde la demanda social ha pro-vocado una clara evolución

en los parámetros de éxito a la hora devalorar nuestros tratamientos. Este pro-ceso ha sido muy claro en la terapia conimplantes osteointegrados donde, des-de la indicación inicial de la rehabili-tación funcional de pacientes edéntu-los de larga evolución, cada vez más sonempleados para la sustitución de dien-tes individuales en zonas anteriores.Esta evolución también ha provocadoun cambio en las expectativas de nues-tros pacientes que no se conforman conpoder comer sino que esperan una re-sultado estético. Una vez conocidos losfactores que determinan el proceso deosteointegración y superadas las dificul-tades técnicas para conseguir prótesis

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cada vez más parecidas a los dientes na-turales, el desafío de la estética ha re-caído sobre los tejidos blandos que ro-dean esa prótesis. Y la presencia detroneras abiertas es tal vez uno de losparámetros más empleados para juzgarel resultado final.

Esta evolución social de la deman-da unida a la tendencia profesional dela odontología basada en la evidencia haobligado al clínico a la búsqueda de fac-tores pronóstico que le permitan anti-cipar el resultado del tratamiento. Ypoder pronosticar la posibilidad de con-seguir papilas-like se ha convertido enclave para clasificar la dificultad de lasdiferentes situaciones clínicas a las quenos enfrentamos. En esta línea, uno delos primero trabajos que identificó ymidió un dato clínico con valor pro-nóstico fue el realizado por Tarnow ycols. (1992). Su propósito era «evaluar

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A si la distancia vertical entre el punto decontacto y la cresta ósea era significa-tiva en determinar la presencia de lapapila interproximal». En sus resulta-dos, estos autores señalan que cuandola distancia entre la cresta ósea era de3, 4 o 5 mm la papila estaba presentecasi el 100% de las veces, mientras quecuando la distancia era de 7, 8, 9 o 10mm la papila estaba ausente la mayo-ría de las veces. Consideran interesan-te apuntar que cuando la distancia erade 6 mm la papila estaba presente «unpoco más de la mitad de las veces». Enel apartado de discusión, reconocenque existen otras variables que podríancontribuir a la presencia o ausencia dela papila, aunque ellos se han limitadoa un único factor significativo. Asimis-mo, apuntan que la presencia de ciru-gía periodontal previa podría jugar cier-to papel en la variable estudiadaaunque en su trabajo, las localizacionesque habían tenido cirugía previa no pa-recían mostrar ninguna tendencia de-finitiva. Tampoco parecen encontrarcorrelación entre la presencia de restau-raciones adyacentes y si la papila estápresente o no y que de producirse estasituación, la distancia entre la crestaósea y la base de la zona de contacto pa-rece ser el factor determinante. Por últi-mo, vuelven a considerar interesantedestacar que cuando la distancia era de5 mm la papila estaba presente el 98%,mientras que con 6 mm, solo un mmmás, estaba presente el 56% de las oca-siones y que con 7 mm solo estaba pre-sente en el 27% de las veces. No obs-tante, «la respuesta al por qué existe esadiferencia significativa entre las 3 medi-das es desconocida». Y que son necesa-rias más investigaciones para determi-nar la contribución de otras variables ala formación de la papila interproximal.

Como ha ocurrido con otros traba-jos, esta información de origen perio-dontal ha sido rápidamente extrapola-da al ámbito implantologico y ladistancia de 5 mm se ha convertido enun umbral de referencia en la valora-ción pronóstica inicial. Sin embargo,a la hora de aplicar este valor comofactor pronóstico, el clínico deberá te-ner en cuenta las siguientes circuns-tancias.

Respecto a la población estudiada:

� No sabemos el intervalo de edaddel grupo estudiado. Aunquepodría ser clínicamente pocoimportante, por el trabajo deGargiulio y cols. (1961) acerca dela unión dentogingival sabemosque la edad fisiológica y dental delindividuo influyen sobre lasdimensiones de los tejidosperiodontales, siendo la inserciónepitelial el más variable de loselementos de la unión dento-gingival. De hecho, aunque sesuelen emplear los valores de0.69 mm para la profundidad delsurco, de 0.97 mm para lainserción epitelial y de 1.07 mmpara la inserción conectiva, estascifras son la media obtenida poreste estudio y los rangos de estosvalores oscilaron entre 0.00-5.36 mm, 0.08-3.72 mm y0.00-6.52 mm respectivamente, loque da una idea de la variabilidadindividual de estos valores.

� Se concreta que de los288 localizaciones estudiadas99 eran anteriores, 99 enpremolares y 90 en molares. Sinembargo, al detallar los resultadosno se tiene en cuenta estacircunstancia y tan solo dividen laslocalizaciones en función de ladistancia de la variable estudiada.De esta manera, perdemos laposibilidad de saber si influye estacondición anatómica como mostró2 años después el trabajo de Vaceky cols. (1994). Este autor encontróque, al comparar las dimensionestitulares entre los dientesanteriores y posteriores, tanto lainserción conectiva como laepitelial eran estadísticamentesignificativamente mayores en lossextantes posteriores.

� Tampoco conocemos el estadoperiodontal de los pacientes ni eltratamiento recibido oprogramado. Tan solo se especificaque entre 2 y 8 semanas de formaprevia a la toma de medicionesfueron sometidos a raspado yalisado radicular. Sin embargo, no

se hace referencia a su estadogingival en el momento de lamedición por lo que no puededescartarse la presencia deinflamación gingival ni surepercusión sobre la mediciónrealizada.

Respecto a las variables empleadas:

� La presencia/ausencia de papila seemplea como una variablecualitativa dicotómica(presente/ausente) en vez de comovariable cuantitativa es decir,medir en milímetros el tamaño dela tronera. De esta forma, si asimple vista no había espacio aapical del punto de contacto seconsideraba que la papila estabapresente. Esta situación suponeque para el estudio tiene la mismaimportancia que hubiese unatronera de 4 mm cuando ladistancia medida fuese de 8 mm aque si hubiese una tronera abiertade 1 mm cuando la distancia fuesede 5 mm. El lector deberá tener encuenta las repercusiones clínicasde esta circunstancia. Puedeorientarle el trabajo de Kokich Jr.y cols. (1999) donde se comparanlas diferencias de percepción de laestética dental entre ortodoncistas,dentistas de práctica general y lagente corriente. En este estudiorealizado con dentistas licenciadospor la universidad de Washingtony gente corriente entre los que seincluían personas dedicadas a losnegocios, profesores, abogados yotras profesiones se muestra queambos colectivos juzgaron que laestética dental estaba alteradacuando el espacio de la troneraalcanzaba un mínimo de 3 mm, nodetectando ninguna alteracióncuando el tamaño era inferior.

Respecto a las mediciones:� Se realizan mediante sounding

óseo. Esto implica un actoinvasivo y no se ofrece sutraducción a parámetros clínicosno agresivos como sería laprofundidad de sondaje o bien la

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B u i t r a g o V e r a P a p i l a y e s p a c i o i n t e r p r o x i m a l

P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

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medición en una radiografía. Estosupone una limitación a la hora deemplear este valor para estableceruna valoración pronóstica durantela exploración clínica (puessupone la necesidad de anestesiar).

� También hay que tener en cuentaque la distancia entre el punto decontacto y la cresta ósea se mideúnicamente sobre uno de los 2dientes que delimita el espaciointerproximal (localización test)aunque se especifica que«adicionalmente, se sondó (probe,por lo que no es asimilable alsounding óseo) la profundidad debolsa de los dientes adyacentes alas localizaciones test, y seencontró que era de 4 mm o mayoren la mayoría de los casos».Desgraciadamente, no se empleó lavariable profundidad de sondaje nien las localizaciones test ni en lasadyacentes por lo que no es posiblesacar conclusiones al respecto. Alno hacer estudio radiográfico nitener información del diagnósticoperiodontal de los pacientestampoco podemos saber si estamosante un periodonto intacto, anteuna periodontitis con un patrón deresorción ósea horizontal donde lacresta ósea interproximal suelemantenerse más o menos paralelaal plano oclusal o bien si hay un

defecto óseo periodontal,circunstancia que provocaría unclaro aumento del sounding óseoaunque no necesariamenteprovocaría la recesión de lostejidos blandos.

Por último, debemos criticar a losautores por la ambigüedad de los térmi-nos empleados (en clara coincidenciacon la terminología específica estadís-tica) que pueden llevar al lector noacostumbrado a sacar una idea inexac-ta de la relevancia de las conclusiones.Así, indican que su estudio fue diseña-do «para determinar si la distancia des-de la base del área de contacto a la cres-ta ósea podría estar correlacionada conla presencia o ausencia de la papila in-terproximal en humanos». Al describirel propósito del estudio hablan de eva-luar si la variable estudiada «era signi-ficativa». También comentan que hayotras variables que podrían contribuira la presencia o no de papila su trabajoaunque su trabajo «ha examinado unúnico factor significativo». E incluso es-pecifican que «la respuesta al por quéexiste esa diferencia significativa entre lastres medidas es desconocida». Sin em-bargo, el trabajo no realiza ningún tipode estadística inferencial (de cálculo deprobabilidad) por lo que no es posibleestablecer diferencias estadísticamentesignificativas y por tanto de descubrir di-

ferencias/asociaciones/efectos entre lasvariables estudiadas.

Como conclusión, debemos recono-cer el importante mérito del trabajoanalizado, clara referencia del caminoa seguir como muestran los sucesivosestudios que ha focalizado su atenciónen el estudio de los factores que pare-cen estar involucrados en la presenciao ausencia de la papila. El lector puedesacar una idea muy clara del impactodel estudio de Tarnow y cols. en el tra-bajo de Zetu y Wang (2005) donde serealiza una interesantísima recopila-ción de los estudios focalizados en elanálisis de los tejidos interproximales.Y al mismo tiempo, comprenderá la di-ficultad que supone discernir el gradode certeza que puede extraer de estetipo de estudios. Está claro que, comoclínicos, lo que esperamos de la inves-tigación médica es que nos proporcio-ne resultados útiles y concretos que re-velen el efecto de una situacióndeterminada (en el caso que nos ocu-pa, la distancia entre el punto de con-tacto y la cresta ósea) sobre cualquierade nuestros pacientes considerado enparticular. Desgraciadamente, la evi-dencia rigurosa y científica que se de-riva de este tipo de trabajos solo refle-ja un grado de certeza muy estrechoacerca de la magnitud del efecto globalde la variable sobre el paciente «pro-medio» de la población estudiada.

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B u i t r a g o V e r a P a p i l a y e s p a c i o i n t e r p r o x i m a l

BIBLIOGRAFÍA

Gargiulio AW, Wentz FM, Orban B. (1961)Dimensions and relations of the dentogingivaljunction in humans. Journal ofPeriodontology 3322, 261-267.

Kokich Jr V, Asuman Kayak H, Shapiro P. (1999)Comparing the perception of dentist and laypeople to altered dental esthetics. Journal ofEsthetic Dentistry 1111, 311-324.

Tarnow D, Magner AW, Fletcher P. (1992) Theeffect of the distance from the contact point tothe crest of bone on the presence or absence ofthe interproximal dental papilla. Journal ofPeriodontology 6633, 995-996.

Vacek JS, Gher ME, Assad DA, Richardson AC,Giambarresi LI. (1994) The dimensions of thehuman dentogingival junction. International

Journal of Periodontics and RestorativeDentistry 1144, 155-165.

Zetu L, Wang H-L. (2005) Management of inter-dental/inter implant papilla. Journal ofClinical Periodontology 3322, 831-839.

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Palabras clave: Enfermedad periodontal, trauma oclusal, apretamiento-bruxismo, férula oclusal.

Objetivo: Evaluar el efecto de la férula oclusal en pacientes periodontales tratados y con trauma oclusal por apretamiento-bruxismo.Pacientes y método: Pacientes tratados de periodontitis que cumplen con el tratamiento de soporte periodontal, diagnosticados de trauma oclusal y portadores de unaférula de descarga por un período mínimo de 12 meses. Grupo caso: 19 pacientes constantes en el uso de la férula. Grupo control: 10 pacientes no constantes en el uso dela férula.

La evolución se ha valorado mediante parámetros periodontales (profundidad de sondaje y movilidad) y oclusales (número de contactos posteriores y guía anterior enla férula) en tres momentos diferentes: (a) Primera visita (retrospectivo). (b) Final del tratamiento activo periodontal, inicio de los mantenimientos y colocación de la férula(retrospectivo). (c) Última evaluación tras un período de uso de la férula mínimo de doce meses.Resultados y conclusiones: Según la comparativa estadística entre ambos grupos, aparecen diferencias significativas en las bolsas con profundidad ≥4 mm donde se obtieneuna disminución del número medio de éstas, más notable en el grupo caso.

En relación a la movilidad, existen diferencias significativas sólo a nivel mandibular. El estado periodontal es más satisfactorio en el grupo caso que en el grupo control.

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F É R U L A S O C L U S A L E S

La eficacia de lasférulas oclusales enpacientes periodontalescon trauma oclusal porapretamiento-bruxismo.Enfermedad periodontal y trauma oclusal

Gómez Castillo E., Fons Font A., Alpiste Illueca F., Castañer Peiró E.

Emma Gómez CastilloMáster de Prótesis. Facultad de Medicina yOdontología.Universidad de Valencia.

Antonio Fons FontProfesor Titular de Prostodoncia y Oclusión.Facultad de Medicina y Odontología.Universidad de Valencia.

Francisco Alpiste IlluecaProfesor Contratado Doctor. Periodoncia.Facultad de Medicina y Odontología.Universidad de Valencia.

Elena Castañer PeiróProfesora Asociada. Prostodoncia yOclusión. Facultad de Medicina yOdontología.Universidad de Valencia.

Correspondencia a:Emma Gómez CastilloUnidad de Prostodoncia y OclusiónClínica OdontológicaC/ Gascó Oliag,146010 ValenciaE-mail: emmaja82@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

A principios del siglo pasado, Karolgyhabla de la asociación entre fuerzasoclusales excesivas y enfermedad perio-dontal e introduce las férulas oclusalescomo tratamiento inicial reversible yno invasivo del bruxismo (Karolgy1901). En la reunión de la AsociaciónDental americana (ADA) de 1982,Clark define la férula oclusal como un

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aparato interoclusal removible que nor-malmente se fabrica con acrílico duro(Mc Neil 2005) generalmente para elarco maxilar proporcionando una rela-ción articular y oclusal considerada óp-tima para el paciente. Su objetivo te-rapéutico es encontrar la posiciónmusculoesquelética más estable. Estáindicada fundamentalmente cuandoexiste inestabilidad oclusal, sobrecargafuncional secundaria a hábitos parafun-

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S cionales o ambas. El tiempo de utiliza-ción está condicionado por el tipo debruxismo, por el grado de compromisofuncional y por el tipo de estructurascomprometidas (músculos y/o articula-ciones) (Okeson 1999).

La férula oclusal también denomi-nada de estabilización, de descarga o deMíchigan (fig. 1 y 2) busca que, enrelación céntrica, todas las cúspides bu-cales de los dientes mandibulares pos-teriores (considerando que está locali-zada en el maxilar) deben contactarsobre superficies planas y con la mismafuerza. Durante el movimiento de pro-trusión, los caninos mandibulares de-ben contactar con la férula. Los incisi-vos pueden contactar también, pero nocon más fuerza que los caninos. Encualquier movimiento lateral, sólo elcanino mandibular debe presentar uncontacto de laterotrusión con la férula(Okeson 1999).

Por otro lado, la Academia America-na de Periodoncia (AAP) define traumaoclusal como «agresión del periodontopor fuerzas oclusales que exceden la ca-pacidad reparadora del periodonto de in-serción». El trauma oclusal puede estarcausado por inestabilidad oclusal (discre-pancias oclusales, migraciones dentales),hábitos parafuncionales como bruxismoo ambas (SEPA 2005). Así, la Acade-mia Americana de Dolor Orofacial(AAOP) define bruxismo como «acti-vidad parafuncional diurna o nocturnaen la que se aprietan, presionan, rechi-nan o crujen los dientes».

La enfermedad periodontal estáprovocada por los componentes de laplaca bacteriana, pero existen algunosfactores que acentúan los efectos nega-

tivos de esta acción bacteriana, comoel trauma oclusal, el cual se considerauno de los principales factores de ries-go a nivel local. Dentro del traumaoclusal podemos diferenciar dos tipos(Hallmon 2004):

1. Trauma oclusal primario: lesión delaparato de inserción, provocada porfuerzas oclusales excesivas sobre undiente o dientes con soporte perio-dontal normal.

2. Trauma oclusal secundario: lesión enel aparato de inserción, provocadapor fuerzas oclusales normales o ex-cesivas aplicadas sobre un diente odientes con soporte periodontal re-ducido.

De este modo, la asociación de en-fermedad periodontal y bruxismo da lu-gar a trauma oclusal secundario, siendola finalidad del presente estudio valorarsi los pacientes con periodontitis trata-dos y en mantenimiento usando la fé-rula oclusal obtienen un resultado másbeneficioso a nivel periodontal, respec-to a aquellos pacientes que no han he-cho uso adecuado de la férula.

OBJETIVOS

Los objetivos de nuestro estudio son lossiguientes:

1. Evaluar el efecto de la férula oclusalen pacientes diagnosticados y trata-dos de periodontitis crónica (PC) ytrauma oclusal por apretamiento-bruxismo.

2. Observar si aparecen diferencias sig-nificativas en los parámetros perio-

dontales «movilidad dental» y «pro-fundidad de sondaje» tras un perío-do con férula oclusal.

3. Ver si variables como fumador/ nofumador, tipo de tratamiento perio-dontal, edad y ajuste oclusal de la fé-rula influyen en la variación de losparámetros periodontales estudia-dos.

4. Valorar si existen diferencias en losresultados obtenidos entre el grupode pacientes que han sido constan-tes con el tratamiento de la férula ylos que la han usado de forma irre-gular.

PACIENTES Y MÉTODOS

El estudio se realiza en la Unidad Do-cente de Prostodoncia y Oclusión de laFacultad de Medicina y Odontologíade la Universidad de Valencia con lacolaboración de la Unidad Docente dePeriodoncia. Los criterios de inclusiónestablecidos para el estudio fueron lossiguientes:

1. Ser pacientes diagnosticados y tra-tados de periodontitis crónica ytrauma oclusal por apretamiento-bruxismo, considerando dentro debruxismo, apretar, presionar, rechi-nar o crujir los dientes, siguiendo ladefinición que da la AAOP, citadaanteriormente en la introducción.

2. Portadores de férula oclusal un perí-odo mínimo de doce meses (férulascolocadas entre el año 2003 y 2006)constantes en el cumplimiento delTratamiento Periodontal de Sopor-te (TPS). En el grupo «caso» los pa-cientes han sido constantes en el uso

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Fi. 1 Férula oclusal deMíchigan, de descarga oestabilización.

Fig. 2 Férula oclusallocalizada en maxilar enun paciente periodontal.

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de la férula mientras que en el gru-po «control» los pacientes han uti-lizado de forma irregular la férulaoclusal.

3. Que las férulas oclusales hayan sidocorrectamente confeccionadas y re-visadas durante el período de obser-vación (son colocadas cuando lospacientes acaban el tratamiento ac-tivo periodontal y se inicia el TPSmediante citas de mantenimiento).

4. Pacientes con una media no supe-rior a 1 de acuerdo con el Índicede Placa (IP) de Silness y Löe.

Para poder valorar la evolución delpaciente durante el estudio se registra-ron, por un lado, parámetros periodon-tales como profundidad de sondaje ymovilidad y, por otro, el ajuste oclusalde la férula, según número de contac-tos posteriores y guía anterior.

Estos parámetros fueron registradospor varios examinadores, todos ellos en-trenados bajo un mismo criterio de eva-luación, en tres momentos diferentes:

Registro uno: Primera visita del pa-ciente a la consulta, cuando se hace eldiagnóstico y plan de tratamiento ini-cial. Además de la profundidad de son-daje y movilidad, se registra el diagnós-tico inicial periodontal, edad delpaciente, hábito tabáquico durante elperíodo de observación y plan de trata-miento periodontal (con/sin cirugía).Esta primera valoración es retrospecti-va.

Registro dos: Finalización del trata-miento periodontal activo e inicio delTPS. Una vez controlado el com-ponente infeccioso-inflamatorio secoloca la férula oclusal para tratar eltrauma oclusal provocado por el apre-tamiento-bruxismo. Se registran la pro-fundidad de sondaje y movilidad den-tal (retrospectivo).

Registro tres: Evaluación prospectivade la férula oclusal mediante el núme-ro de contactos posteriores y la guía an-terior tras un período de uso de al me-nos 12 meses. También se evalúanuevamente la profundidad de sonda-je y movilidad.

Las variables seleccionadas fueronevaluadas de la siguiente manera:

Movilidad. Aplicando fuerzas de luxa-ción vestíbulo-linguales o vestíbulo-pa-latinas mediante la sujeción firme deldiente con dos instrumentos manualespor su extremo romo y utilizando el ín-dice de movilidad descrito por Miller(Miller 1943):

� Grado I: movimiento de hasta unmilímetro en sentido horizontal.

� Grado II: movimiento mayor de unmilímetro en sentido horizontal.

� Grado III: movimiento horizontalexcesivo y movimiento vertical. Eldiente puede rotar o intruirsedentro del alvéolo.

En la Unidad Docente de Periodonciade la Facultad de Medicina y Odonto-logía de Valencia se introduce una pe-queña variación a este índice adjuntan-do el grado positivo (+) consideradocomo una movilidad mínimamenteperceptible menor de grado I.

Profundidad de sondaje. Se registramediante sonda periodontal Hu-FriedyPCP 11, tomándola con suavidad e in-troduciendo su parte activa a nivel delsurco gingival, de tal forma que la pun-ta esté siempre en contacto con la su-perficie del diente, midiendo seis pun-tos en cada diente. De esta forma secuantifica en cada diente el número debolsas periodontales (Echeverría ycols. 2007) de 4 mm a menos de 6 mm(≥4-<6 mm) por un lado, y de 6 mm osuperiores por otro (≥6 mm), siempreteniendo en cuenta que la suma de am-bos registros no podía resultar mayorde seis (puntos que se evaluaron pordiente).

Estado oclusal de la férulaNúmero de contactos posteriores: Se va-loraron colocando la férula en la bocadel paciente (generalmente en el ma-xilar), interponiendo papel de articu-lar (200, 80 y 8 micras) y ocluyendo acontinuación. Se cuantificó el númerode contactos posteriores, teniendo encuenta que todas las cúspides bucalesde los dientes mandibulares deben con-

tactar con la férula y han de hacerlo deforma homogénea en ambas hemiarca-das.

Guía anterior: Se estudiaron los mo-vimientos excursivos de protrusiva y la-teralidad. Durante el movimiento pro-trusivo la férula debía contactar sólocon incisivos, incisivos y caninos. Lapresencia de contactos a nivel poste-rior significaría inhibir el fenómeno deChristensen: los dientes anteriores pro-tegen a los posteriores en el movimien-to excéntrico de protrusiva debido a ladisminución de la actividad del tempo-ral y del masetero. En movimientos delateralidad sólo el canino debe contac-tar (Okeson 1999), registrándose si serealiza con guía canina o función degrupo.

Estudio estadístico. Se realizó un aná-lisis descriptivo con estadísticos bási-cos como las frecuencias y porcentajespara las variables categóricas y un aná-lisis bivariante para evaluar la respues-ta al tratamiento comparando resulta-dos en los distintos momentos delseguimiento y según los factores inde-pendientes a un nivel de significancia del5% (α = 0,05). Se utilizaron: 1) laPrueba de Wilcoxon, para contrastar sila distribución del número de bolsas pe-riodontales patológicas difería entremedidas antes-después, y 2) la Pruebade Mann-Whitney para dos muestrasindependientes, para contrastar si ladistribución de un parámetro, cuandomenos ordinal, era o no la misma endos muestras independientes (p. ej.,para contrastar si la diferencia entre laprofundidad de las bolsas periodonta-les entre el Registro 3 y el Registro 2dependía de si el paciente era fumadoro no).

RESUTADOS

Con los criterios de inclusión estable-cidos se obtuvo una muestra de 29 pa-cientes con una edad media al iniciodel estudio de 48,8 años de edad (ran-go 27-67 años) de los cuales 19 perte-necían al grupo «caso» (constantes enel uso de la férula) y 10 pertenecían algrupo «control» (irregulares en el usode la férula oclusal).

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S Las férulas habían sido usadas en to-dos los casos durante un período míni-mo de 12 meses, resultando una mediade uso de 24,6 meses. En relación al há-bito tabáquico durante el período deobservación, 6 eran fumadores (31,6%)y 13 no fumadores (68,4%) dentro delgrupo caso. En el grupo control, 3 pa-cientes eran fumadores (30%) y 7 nofumadores (70%).

Todos los pacientes fueron inicial-mente diagnosticados de periodontitiscrónica.

Respecto al tratamiento periodon-tal recibido, un 52,6% requirieron ci-rugía periodontal.

A continuación se muestra el análi-sis estadístico de la evolución de las va-riables periodontales a lo largo de los 3registros estudiando primero los gruposcaso y control por separado y posterior-mente, un estudio estadístico compa-rativo entre ambos grupos.

GRUPO CASO

Movilidad. Al realizar el estudio pordiente individual, la movilidad se hamantenido muy similar tras el períodode tratamiento con la férula con cier-tas diferencias que no resultan estadís-ticamente significativas. Sin embargo,cuando el estudio se realiza por separa-do entre maxilar y mandíbula sí apare-cen las siguientes diferencias estadísti-camente significativas.

Maxilar superior: En el Registro 2, esdecir, inmediatamente antes de colo-car la férula (final del tratamiento pe-riodontal activo), un 84% de los dien-tes presentaban movilidad grado 0, un7,4% movilidad +, un 5,6% movilidadgrado I y un 3% movilidad grado II. Nose observó ningún diente con movili-dad grado III. En el Registro 3 (tras eltratamiento con la férula), un 93,9%de los dientes presentaban movilidad0, un 4,8% movilidad +, un 0,9% mo-vilidad grado I y un 0,4% movilidadgrado II. No se observó ningún dientecon movilidad grado III. Se observa portanto que tras el tratamiento con la fé-rula oclusal el porcentaje de dientescon movilidad 0 aumentó (pasa de un84% a un 93,9%) y, por el contrario, losporcentajes correspondientes a movili-

dades +, I y II disminuyeron, siendo es-tas diferencias estadísticamente signi-ficativas. Valorando el porcentaje dedientes donde la movilidad disminuyó,se mantuvo o aumentó después del tra-tamiento con la férula, se observa queen un 13,7% de los dientes disminuyóla movilidad, en un 85% se mantuvo yen un 1,3% aumentó.

Mandíbula: Los resultados obtenidosse asemejan bastante a los del maxilar.Antes de la colocación de la férula, un84,5% de los dientes presentaban mo-vilidad de grado 0, un 5,7% movilidad+, un 8,6% movilidad de grado I y un1,2% movilidad de grado II. No se re-gistró ningún diente con movilidad III.Tras el período portador de férula, elporcentaje correspondiente a movilidad0 ascendió a un 95% y por el contrario,las movilidades +, I y II disminuyeronen un 4,1%, 0,4% y 0,4% respectiva-mente. En cuanto a la movilidad des-pués del tratamiento con la férula, en lamandíbula un 13,4% de dientes vierondisminuida su movilidad, un 86,2% lamantuvieron y en un 0,4% aumentó.

El hecho de que a nivel de diente in-dividual no aparezcan diferencias sig-nificativas respecto a cambios en la mo-vilidad, pero sí al agruparlos por arcada,indica que la movilidad varió ligera-mente en cada diente aunque esta va-riación no fué significativa. Sin embar-go, al considerar el total de dientes enambos maxilares, la suma de las peque-ñas diferencias se transforma en unamayor diferencia, que sí resulta estadís-ticamente significativa.

Profundidad de sondaje. Al realizar elestudio por diente individual, el núme-ro medio de bolsas periodontales en elintervalo ≥4 mm-<6 mm disminuyetras el tratamiento con la férula, resul-tando sólo estadísticamente significa-tivo a nivel de dientes posteriores.

Cuando se realiza por maxilares(maxilar superior por un lado y mandí-bula por otro) se obtiene de nuevo, enambos casos, una disminución del nú-mero medio de bolsas (tras el trata-miento con la férula).

Respecto al número medio de bolsaspatológicas ≥6 mm, al realizar el estu-dio por diente individual, no difiere de

forma significativa antes y después delperíodo con férula. Sin embargo, cuan-do se hace por maxilar y mandíbula, síaparece una disminución significativaen la mandíbula.

GRUPO CONTROL

Los siguientes resultados han sido obte-nidos del análisis de los diez pacientespertenecientes al grupo control que nohan usado la férula de forma regular.

Movilidad. No aparecieron diferenciasestadísticamente significativas al reali-zar el estudio por diente individual.

Cuando se llevó a cabo el análisispor maxilar y mandíbula (cada maxilarpor separado) tampoco se obtuvierondiferencias estadísticamente significa-tivas. Se observó que en el maxilar an-tes de la prescripción de la férula, un74,4% de los dientes tenían movilidadde grado 0, un 15,8% movilidad +, un6% movilidad de grado I y un 3,8% mo-vilidad de grado II. En el registro finalun 76,4% presentaban movilidad degrado 0, un 16,5% movilidad +, un3,9% movilidad de grado I y un 3,1%movilidad de grado II.

En la mandíbula, antes de la prescrip-ción de la férula, un 76,1% de los dien-tes tenían movilidad de grado 0, un12,3% movilidad +, un 8,7% movili-dad de grado I, un 2,2% movilidad degrado II y un 0,7% movilidad de gradoIII. En registro final, un 73% presenta-ban movilidad de grado 0, un 16,8%movilidad +, un 8% movilidad de gra-do I y un 2,2% movilidad de grado II.

Si valoramos la movilidad según elporcentaje de dientes que mantuvie-ron, incrementaron o redujeron su mo-vilidad tras la prescripción de la férula,tampoco se obtuvieron diferencias sig-nificativas. De nuevo se observó que enel maxilar, tras la prescripción de la fé-rula, un 85% de los dientes mantuvie-ron su movilidad, un 9,4% la disminu-yeron y en un 5,5% se incrementó,siendo estos valores para la mandíbulade 91,1%, 3,7% y 5,2% respectivamen-te. Si recordamos lo obtenido en el otrogrupo, se evidencia que los resultadosson más favorables en el grupo «caso»que en el grupo «control».

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Profundidad de sondaje. El estudiotanto por diente individual como pormaxilar y mandíbula (cada maxilar porseparado), no mostró diferencias signi-ficativas respecto al número de bolsasde los dos rangos estudiados, antes ydespués de la prescripción de la férula.

ANÁLISIS COMPARATIVO ENTREPACIENTES CASO Y CONTROL

Se realizó un análisis estadístico paracomparar los resultados entre ambosgrupos.

Profundidad de sondaje. Respecto alnúmero de bolsas periodontales pato-lógicas ≥6 mm no se obtienen diferen-cias significativas ni en el maxilar ni enla mandíbula entre ambos grupos (Ta-bla 1). En relación al número de bolsas

patológicas ≥4 mm-<6 mm sí se obtie-nen las siguientes diferencias estadísti-camente significativas tanto en maxi-lar como en mandíbula (Tabla 2).

Movilidad. No se obtienen diferenciassignificativas en el maxilar pero sí en lamandíbula (Tabla 3).

También se valoró si los resultadosobtenidos en relación a la movilidad di-ferían entre la arcada portadora de fé-rula (en el presente estudio todas lasférulas fueron colocadas en maxilar su-perior) y la arcada antagonista, no ob-teniendo diferencias estadísticamentesignificativas.

CRUCE CON OTRAS VARIABLES

,En las variables fumador/no fumador,número de contactos posteriores en re-

lación céntrica, número de contactosposteriores en relación céntrica en he-miarcada derecha/izquierda y realiza-ción del movimiento excéntrico de la-teralidad derecha/izquierda no se hanobtenido diferencias significativas queinfluyan en la variación de los paráme-tros estudiados: profundidad de sonda-je y movilidad. Estos resultados puedenser debidos al reducido número de pa-cientes que forman la muestra estudio,inferior a las muestras de estudios simi-lares revisados.

DISCUSIÓN

La férula de estabilización, de descargao de Míchigan se utiliza, por lo gene-ral, para tratar la hiperactividad mus-cular y su uso puede reducir la activi-dad parafuncional que a menudoacompaña a los períodos de estrés (Sol-berg y cols. 1975, Sheikholeslam y cols.1986).

En 1901 se comienza a hablar de larelación existente entre fuerzas oclusa-les excesivas y enfermedad periodontalaunque siempre ha sido una idea con-trovertida. Stillman en 1917 señala ala sobrecarga oclusal como causa prin-cipal de la enfermedad periodontal(Stillman 1917), teoría de la que dis-crepan autores como Orban (Orban ycols. 1933) y Weinmann (Weinmann1941) quienes basaron sus estudios enla realización de autopsias en humanosafirmando que no existía relación en-tre fuerzas oclusales y enfermedad pe-riodontal, siendo la inflamación gingi-val extendida al soporte óseo lacausante de la afección periodontal.

En 1965, Glickman y cols. tras la re-alización de estudios en animales y hu-manos concluyen afirmando que eltrauma por oclusión es un factor agra-vante en la enfermedad periodontal, te-oría aceptada por otros autores (Maca-panpan y Weinmann 1954, Posselt yEmslie 1959, Glickman y Smulow1962, 1965, Svanberg 1974, Meitner1975, Lindhe y Ericsson 1982).

Otros autores (Lovdahl y cols. 1959,Belting y Gupta 1961, Baer y cols.1963) en cambio, aceptan el conceptode Waerhaug (1979) quien examinómuestras de autopsias similares a las de

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Tabla 1 Resultados del análisis comparativo entre casos y controlesrespecto a las bolsas periodontales ≥6 mm antes y después de la prescripción de la férula

Caso ControlBOLSAS PERIODONTALES ≥6 mm n % n %

MAXILAR SUPERIORDisminuyen las bolsas 11 4,8% 5 3,9%Se mantienen las bolsas 213 93,4% 119 93,7%Aumentan las bolsas 4 1,8% 3 2,4%TOTAL 228 100,0% 127 100,0%

MANDÍBULADisminuyen las bolsas 12 5,0% 3 2,2%Se mantienen las bolsas 226 94,2% 132 96,4%Aumentan las bolsas 2 0,8% 2 1,5%TOTAL 240 100,0% 137 100,0%

Tabla 2 Resultados del análisis comparativo entre casos y controlesrespecto a las bolsas periodontales ≥4 mm antes y después de la prescripción de la férula

Caso ControlBOLSAS PERIODONTALES ≥4 mm n % n %

MAXILARDisminuyen las bolsas 62 2277,,22%%** 23 1188,,11%%*Se mantienen las bolsas 147 64,5% 82 64,6%Aumentan las bolsas 19 88,,33%%** 22 1177,,33%%*

TOTAL 228 100,0% 127 100,0%

MANDÍBULADisminuyen las bolsas 71 2299,,66**% 20 1144,,6%*Se mantienen las bolsas 156 65,0% 101 73,7%Aumentan las bolsas 13 55,,44%%** 16 1111,,77%%**TOTAL 240 100,0% 137 100,0%

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Glickman y concluyendo que no exis-tía relación entre el trauma oclusal y elgrado de destrucción periodontal, coin-cidiendo con la inicial teoría de Orbany Weinmann.

Respecto a los estudios clínicos rea-lizados, Philstrom y cols. (1986) estu-diaron la asociación entre trauma poroclusión y periodontitis mediante laevaluación de una serie de rasgos clíni-cos y radiográficos de los primeros mo-lares superiores. Concluyeron a partirde sus mediciones que los dientes conmovilidad incrementada y espacio pe-riodontal ensanchado tenían, en efec-to, bolsas más profundas, más pérdidade inserción y menos hueso de soporteque los dientes sin esos síntomas.

Burgett y cols. (1992) estudiaron elefecto de los ajustes oclusales en el tra-tamiento de la periodontitis. Cincuen-ta pacientes con periodontitis fueronexaminados inicialmente y posterior-mente tratados mediante limpieza ra-dicular y cirugía de colgajo, recibiendoveintidos de ellos terapia oclusal inte-gral. Su valoración dos años más tardereveló que la ganancia de inserción alsondaje era un promedio de 0,5 mm su-perior en los pacientes que habían re-cibido tratamiento combinado perio-dontal y oclusal que en aquellos en losque no se incluyó el ajuste oclusal.

Así, los hallazgos de estos 2 últimostrabajos prestan soporte a la hipótesisde que el trauma por oclusión puede te-ner un efecto perjudicial sobre el perio-donto.

McGuire y Nunn (1996) estudiaronla supervivencia de los dientes de 100pacientes diagnosticados de periodon-titis crónica del adulto generalizada mo-derada-severa, tratados por el mismoclínico y en mantenimiento (al igualque en nuestro estudio). Su objetivo eradeterminar qué factores estaban más re-lacionados con la pérdida dental y suefecto o repercusión respecto a la super-vivencia del diente. Se compararon lospronósticos sobre la pérdida de dientesy el número de dientes perdidos en di-ferentes momentos: pronóstico inicial,a los cinco años y a los ocho años. Losfactores de riesgo estudiados fueron:profundidad de bolsa, movilidad, lesiónde furca, pérdida de hueso, hábito para-funcional con/sin tratamiento median-te férula oclusal, tabaco, higiene oral ypacientes con prótesis removible fren-te pacientes con prótesis fija.

Respecto al hábito parafuncionalcon y sin uso de la férula oclusal, obser-varon que:

– De los dientes perdidos, el 57,3% co-rrespondían a pacientes con hábitosparafuncionales.

– De los dientes que sobrevivieron, el40,24% correspondían a pacientescon hábitos parafuncionales.

– 44,27% eran dientes perdidos de pa-cientes con hábito parafuncional yque no usaban la férula (de todos losdientes perdidos).

– 23,93% eran dientes que habían so-brevivido en pacientes con hábitos

parafuncionales y que no usaban laférula (de todos los dientes perdidos).

Así se puede observar que el porcen-taje de dientes perdidos en relación alporcentaje de dientes que han sobrevi-vido en pacientes con hábito parafun-cional que no han usado la férula oclu-sal es mayor, evidenciando así el efectobeneficioso de la férula. Este dato esconcordante con lo obtenido en nues-tro estudio, donde los resultados en re-lación a la profundidad de sondaje y ala movilidad, son más satisfactorios enlos pacientes que han usado la férula(grupo caso) respecto a los que no (gru-po control).

Mc Guire y Nunn concluyeron afir-mando que la profundidad de bolsa ini-cial, la movilidad, lesión de furca, pér-dida de hueso, hábito parafuncional sintratamiento con férula y tabaco eran losprincipales factores de riesgo y que elaumento de todos estos parámetros a lolargo del tiempo, favorecía la pérdidade dientes.

En otro estudio, Nunn y Harre(2001) conclyen señalando que, deacuerdo con sus resultados, en pacien-tes diagnosticados inicialmente de pe-riodontitis crónica generalizada mode-rada los dientes con sobrecarga oclusalcomparados con dientes sin sobrecargaoclusal presentan una mayor predispo-sición al incremento de movilidad y deprofundidad de sondaje.

¿Cuál es le mecanismo por el que eltrauma oclusal afecta al estado perio-dontal? Las alteraciones que ocurren enun diente con trauma oclusal reducenla resistencia ofrecida por los tejidos pe-riodontales al sondaje clínico. Estas al-teraciones, que se dan en un diente mó-vil, se traducen en disminución dehueso alveolar, disminución en la can-tidad de colágeno y aumento de la vas-cularización del tejido conectivo (Nei-derud y cols. 1992). Sin embargo, otrosautores como Polson y cols. (1976) o Jiny Cao(1992), no encuentran incremen-to en la profundidad de sondaje endientes con trauma oclusal, especifican-do que la diferencia en los resultadosobtenidos puede ser debido a las carac-terísticas de la muestra (criterios de se-lección más estrictos en los anteriores

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

*P < 0,05

Tabla 3 Resultados del análisis comparativo entre casos y controlesrespecto a la movilidad antes y después de la prescripción de la férula

Caso ControlMOVILIDAD n % n %

MAXILAR SUPERIORDisminuye la movilidad 31 13,7% 12 9,4%Se mantiene la movilidad 193 85,0% 108 85,0%Aumenta la movilidad 3 1,3% 7 5,5%TOTAL 227 100,0% 127 100,0%

MANDÍBULADisminuye la movilidad 32 1133,,44%%** 5 33,,77%%**Se mantiene la movilidad 206 86,2% 123 91,1%Aumenta la movilidad 1 00,,44%%** 7 55,,22%%**TOTAL 239 100,0% 135 100,0%

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estudios y con una muestra más ampliade pacientes). Pero aportan otro datointeresante en relación a la diferenciade resultados obtenidos en dientes pos-teriores en comparación con anteriores,sometidos todos a la sobrecarga oclusal,basándose en el hecho de que debido ala anatomía de los dientes y a la situa-ción biomecánica que se presenta en laboca, la distribución de las fuerzas oclu-sales es diferente en sector anterior yposterior. En nuestro estudio se eviden-cia un efecto más beneficioso en los sec-tores posteriores con el uso de la férula,ya que son los que mayor carga reciben,y por consiguiente, los más aliviadoscon el uso de ésta.

Según los resultados del presente es-tudio y coincidiendo con la mayoría delos realizados con anterioridad, se ob-serva un efecto beneficioso sobre losparámetros movilidad y profundidad desondaje al tratar el hábito parafuncio-nal y reducir la sobrecarga oclusal enpacientes periodontales.

CONCLUSIONES

En función de los resultados obtenidossobre la muestra estudiada, se observaque tras el tratamiento con la férulaoclusal:

– En el grupo caso aparecen diferen-cias estadísticamente significativasen movilidades y profundidad desondaje. La movilidad en un porcen-taje alto se mantiene y en un por-centaje mucho menor, pero tambiénconsiderable, disminuye. Respecto ala profundidad de sondaje, apareceuna disminución en los dientes pos-teriores siendo más evidente a nivelmandibular.

– En el grupo control no se evidenciandiferencias estadísticamente signifi-cativas ni en la movilidad ni en laprofundidad de sondaje (pero sí exis-ten diferencias a nivel descriptivo).

– Al hacer la comparativa estadísticaentre ambos grupos no aparecen di-ferencias estadísticamente significa-tivas en bolsas patológicas perio-dontales iguales o superiores a 6mm, pero sí en las bolsas iguales osuperiores a 4 mm donde se obtieneuna disminución del número mediode éstas, más notable en el grupocaso.

En relación a la movilidad, exis-ten diferencias significativas sólo anivel mandibular: en los pacientesque han usado regularmente la féru-la oclusal aparece un mayor porcen-taje de dientes que disminuyen su

movilidad respecto a los que la au-mentan, a la inversa de lo obtenidoen el grupo control donde el porcen-taje de dientes mandibulares quedisminuyen la movilidad es menorque el porcentaje de dientes que laaumentan. Sin embargo, no existendiferencias significativas entre la ar-cada portadora de férula y la arcadaantagonista, en relación a la movi-lidad.

– En las variables edad, fumador/ nofumador y tipo de tratamiento perio-dontal no se han obtenido diferen-cias estadísticamente significativasque influyan en la variación de losparámetros estudiados.

En resumen, y sin perder de vista laslimitaciones del estudio, como porejemplo, el no haber realizado un aná-lisis multivariante debido a la reducidamuestra de pacientes, nuestros resulta-dos indican que los pacientes periodon-tales con trauma oclusal por apreta-miento-bruxismo y tratados con férulaoclusal obtienen resultados más satis-factorios en los parámetros periodon-tales estudiados. Aún así, creemos con-veniente la necesidad de realizar másestudios que aclaren la verdadera rela-ción entre oclusión y periodoncia.

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BIBLIOGRAFÍA

Belting CM, Gupta OP. (1961). The influence ofpsychiatric disturbances on the severity ofperiodontal disease. Journal of Periodontology3322, 219-226.

Borer P, Kakehaski S, Littleton NW, White CL,Liebermen JE. (1963) Alveolar bone loss andoclusal wear. Periodontics 11, 91.

Burgett F, Ramfjord S, Nissle R, Morrison E,Charbeneau T, Caffesse R. (1992) A randomizedtrial of occlusal adjustment in the treatment ofperiodontitis patients. Journal of ClinicalPeriodontology 1199, 381-387.

Echeverría J, Echeverría A. (2007) Manual dePeriodoncia. Madrid: Editorial Ergón.

Glickman I. (1965) Clinical significance of traumafrom occlusion. Journal of American DentalAssociation 7700, 607-618.

Glickman I, Smulow JB. (1965) Effect of excessiveocclusal forces upon the pathway of gingivalinflammation in humans. Journal ofPeriodontology 3366, 141-147.

Hallmon WW, Harrell SK. (2004) Occlusal analysis,diagnosis and management in the practice ofperiodontics. Periodontology 2000 3344, 151-164.

Jin L, Cao C. (1992) Clinical diagnosis of traumafrom occlusion and its relation with severity ofperiodontitis. Journal of Clinical Periodontology1199, 92-97.

Karolgy M. (1901) Beobachtungen ubre Piorreaalveolaris. Ost Ung Vierteljschr Zahnheilk 1177,279-283.

Lindhe J, Ericsson I. (1982) The effect of eliminationof jiggling forces on periodontally exposed teeth inthe dog. Journal of Periodontology 5533, 562-567.

Lovdahl A, Schei O, Waerhaug J, Arno A. (1959)Tooth mobility and alveolar bone resorption as afunction of occlusal stress and oral hygiene. ActaOdontologica Scandinavica 1177, 61-77.

Macapanpan LC, Weinmann JP. (1954) Theinfluence of injury to the periodontal membrane onthe spread of gingival inflammation. Journal ofDental Research 3333, 263-272.

McNeil C. (2005) Fundamentos científicos yaplicaciones prácticas de la oclusión. Barcelona:Quintessence, S. L.

Miller S.C. (1943) Textbook of Periodontia (OralMedicine). Philadelphia: The Blakistom Co.

McGuire MK, Nunn ME. (1996) Prognosis versusactual autcome III. The effectiveness of clinicalparameters in accurately predicting tooth survival.Journal of Periodontology 6677, 666-674.

Meitner SW. (1975) Co-destructive factors of marginalperiodontitis and repetitive mechanical injury.Thesis. Rochester, USA: Eastman Dental Centerand the University of Rochester, USA: EastmanDental Center and the University of Rochester.

Neiderud A-M, Ericsson I, Lindhe J. (1992) Probingpocket depth at mobile/non mobile teeth. Journalof Clinical Periodontology 1199, 754-759.

Nunn M, Harrel SK. (2001) The effect of occlusaldiscrepancies on Periodontitis I. Relationship ofinitial occlusal discrepancies to initial clinicalparameters. Journal of Periodontology 7722,485-494.

Okeson J. (1999) Dolor orofacial según Bell.Barcelona: Quintessence, S. L.

Okeson J. (1999) Tratamiento de oclusión yafecciones temporomandibulares. Madrid:Mosby.

Orban B, Weinmann J. (1993) Signs of traumaticocclusion in average human jaws. Journal ofDental Research 1133, 216 (Abstract).

Pihlstrom PL, Anderson KA, Aeppli D, Schaffer EM.(1986) Association between signs of trauma fromocclusion and periodontitis. Journal ofPeriodontology 5577, 1-6.

Polson AM, Meitner SW, Zander HA. (1976)Trauma and progression of marginal periodontitisin squirrel monkeys III. Adaptation ofinterproximal alveolar bone to repetitive injury.Journal of Periodontol Research 1111, 279-289.

Posselt U, Emslie RD. (1959) Occlusal disharmoniesand their effect on periodontal diseases.International Dental Journal 99, 367-381.

V o l u m e n 1 8 , N ú m e r o 1 , 2 0 0 8

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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Sheikholeslam A, Holmgren K, Rijse C. (1986) Aclinical and electromyographic study of the long-term effects of an occlusal splint on the temporaland masseter muscles in patients with functionaldisorders and nocturnal bruxism. Journal of OralRehabilitation 1133, 137-145.

Sociedad Española de Periodoncia yOsteointegración. (2005) Manual SEPA dePeriodoncia y Terapeútica de Implantes.

Fundamentos y guía práctica. Madrid: MédicaPanamericana. S.A.

Stillman PR. The management of pyorrhoea. (1917)Dental Cosmos 5599, 405-414.

Solberg WK, Clark GT, Rugh JD. (1975)Nocturnal electromyographic evaluation ofbruxism patients undergoing short term splinttherapy. Journal of Oral Rehabilitation 22,215-223.

Svanberg G, Lindhe J. (1973) Experimental toothhypermobylity in the dog. A methodological study.Odontologisk Revy 2244, 269-282.

Waerhaug JJ. (1979) The infrabony pocket and itsrelationship to trauma from occlusion and subgingivalplaque. Journal of Periodontology 5500, 355-365.

Weinmann JP. (1941) Progress of gingivalinflammation into the supporting structures of theteeth. Journal of Periodontology 1122: 71-82.

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B I S F O S F O N A T O S

Importancia del tratamiento con bisfosfonatos para la indicación de implantes

Knut A. Grötz, Christian Walter, Bilal Al-Nawas

Palabras clave: necrosis mandibular, bisfosfonatos, implantación.

Los bisfosfonatos (BF) se utilizan con éxito desde hace más de 20 años para el tratamiento de los plasmocitomas, las metástasis óseas de tumores sólidos, la osteoporosisy otras alteraciones metabólicas óseas. Estos compuestos inhiben principalmente la resorción osteoclástica con un equilibrio óseo positivo. Los bisfosfonatos se ligan deforma covalente y su semivida dura meses a años. En 2003 se publicaron los primeros casos de necrosis mandibular asociada a los BF (ONM = osteonecrosis mandibular),tras lo cual aparecieron una serie de publicaciones de series de casos. La incidencia de ONM por BF en pacientes oncológicos oscila entre 3% y 10%. Los protocolos de consenso(DGZMK 2006) sugieren que existe una limitación importante para la indicación de implantes en pacientes tratados con bisfosfonatos, que se sustenta en una descripciónde caso en la bibliografía. Sin embargo, datos más recientes han descrito una evolución positiva de los implantes en pacientes tratados con bisfosfonatos por una osteoporosis.Los estudios in vitro y en experimentos con animales permiten demostrar un beneficio de los bisfosfonatos en la zona que rodea al implante. Un efecto similar se ha descritopara la pérdida de hueso por periodontitis. Los análisis retrospectivos sobre la coincidencia de tratamiento con bisfosfonatos y ONM por BF e implantes in situ aportan losprimeros datos útiles. Para realizar estudios prospectivos se debería determinar el perfil de riesgo individual (bisfosfonatos por vía oral en la osteoporosis frente a bisfosfonatosintravenosos en indicaciones oncológicas) como criterio de inclusión/exclusión.

Knut A. GrötzProf. Dr. med. Dr. med. dent.Director de la Clínica quirúrgica maxilo-oro-facial HSK Dr. Horst Schmidt-Kliniken,Wiesbaden Akademisches LehrkranKenhausBurgstrasse 2-465183 WiesbadenE-mail: groetz@emailone.de

y Clínica y Policlínica para lasenfermedades odontológicas, orales ymandibulares Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Klinik für Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgieAugustplatz, 255131 Mainz

Christian WalterDr. med. Dr. med. dent.

Bilal Al-NawasPriv.-Doz. Dr. med. Dr. med. Dent.

Ambos de la Clínica y Policlínica para las enfermedades odontológicas, orales y mandibulares Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Klinik für Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgieAugustplatz, 255131 Mainz

Dirección para correspondencia: HerrnProf. Dr. Dr. Knut A. Grötz

ManuscritoFecha de recepción: 26-4-2007Fecha de aceptación: 20-6-2007

INTRODUCCIÓN

Los bisfosfonatos (BF) se utilizan conéxito desde hace más de 20 años en eltratamiento del mieloma múltiple(plasmocitoma) y de las metástasis óse-as de los tumores sólidos (p. ej., carcino-ma de mama o próstata), aunque tam-bién están indicados en la osteoporosisy otras alteraciones del metabolismoóseo (p. ej., enfermedad de Paget). Estefármaco permite controlar con éxitocuadros patológicos de progresión rápi-da1,2. Desde una perspectiva química losbisfosfonatos se parecen a pirofosfato,que tiene importancia como reguladorendógeno de la mineralización ósea, en-tre otras. A diferencia del enlace fósfo-

ro-hidrógeno-fósforo (enlace P-O-P)todos los bisfosfonatos muestran enlacesfósforo-carbono-fósforo (enlace P-C-P)resistentes a la hidrólisis por ácidos y ladegradación enzimática como centro desu fórmula estructural3. Evitan princi-palmente la resorción osteoclástica y deeste modo consiguen un equilibrio po-sitivo en el tejido óseo. Los bisfosfona-tos se ligan de forma covalente a la hi-droxiapatita ósea y la semivida oscilasegún el medicamento entre unos pocosmeses y años.

El perfil de efectos secundariosde estos fármacos se considera favora-ble desde hace años. Los bisfosfonatosorales pueden producir molestias ab-dominales altas, dispepsia y diarrea,

mientras que los parenterales puedenocasionar una reacción de fase aguda(fiebre, leucocitosis, síntomas seudo-gripales) o efectos adversos nefrotóxi-cos. Otros efectos secundarios carecende importancia clínica por su baja in-cidencia (alteraciones oculares, crisisasmáticas, alteraciones del gusto)4.

OSTEONECROSISMANDIBULAR (ONM)

En 2003 se publicaron los primeros ca-sos de osteonecrosis mandibular (ONM)en pacientes tratados con bisfosfona-tos5-7. En los pacientes con enfermeda-des oncológicas la ONM venía precedi-da a menudo por medidas odontológicaso quirúrgicas sobre la mandíbula. Poreso, la empresa Pharma puso en duda enuna «Carta al editor» la relación causalentre los BF y la ONM8. Dado el com-plejo perfil de acciones farmacológicas9

y la hipótesis sobre la patogenia de laONM10 se ha revisado la bibliografía.

En una revisión retrospectiva11 pu-blicada en 2004 se siguió a 63 pacientescon ONM un período de 34 meses. Lospacientes con tumores malignos prima-rios de cabeza y cuello, estado tras laradiación de esta región o que teníanmetástasis mandibulares no fueron in-cluidos, de forma que se pudieron des-cartar importantes cofactores causalesposibles de la necrosis mandibular.Aplicando estos estrictos criterios de in-clusión en el grupo quedaron incluidosun 44% de pacientes con mieloma múl-

tiple y un 32% de enfermas con carci-noma de mama metastásico, además depacientes con carcinoma de próstata(5%) y otros tumores (6%). En generalun 13% de los pacientes incluidos nosufrían ninguna enfermedad oncológicay recibían los bisfosfonatos por osteopo-rosis. Todos los pacientes recibían unamino-bisfosfonato (pamidronato, zole-dronato en pacientes con tumores oalendronato o risedronato en la osteo-porosis). No fue posible demostrar unacontaminación ósea por microrganis-mos (infecciones odontogénicas) o unaherida en partes blandas-óseas relacio-nada con la mandíbula (extraccionesdentarias, cirugía maxilar).

Posteriormente se publicaron casosaislados, por lo que la frecuencia de laenfermedad pareció aumentar12-15.

La revisión de la bibliografía ac-tual16-18 demuestra una incidencia deONM en pacientes con enfermedadesoncológicas de base entre 3%-10% yconfirma que, además de las operacio-nes sobre la mandíbula, el estado pe-riodontal supone un importante factorpronóstico. La reducción de la remo-delación ósea en la mandíbula se ma-nifiesta radiológicamente a través deuna retracción mantenida de los espa-cios dentales tras las extracciones19.

COFACTORES

La patogenia de la ONM asociada a BFno está todavía aclarada. Existen datossugestivos de un origen multifactorial,

igual que en la osteonecrosis por radia-ción. La combinación de bisfosfonatoscon:

� Infecciones endóseas/siembrabacteriana (infeccionesodontogénicas; figs. 1a y 1b)

� Heridas en partes blandas-óseos(extracciones, intervencionesquirúrgicas, pérdida espontánea depiezas dentarias; figs. 2a y 2b),úlceras por presión (figs. 3a a 3c),microtraumatismos

� Radioterapia en la región decabeza y cuello (figs. 4a a 4d)

� Destrucción ósea por metástasisendóseas

� Quimioterapia sistémica� Tratamiento inmunosupresor y/o� Tratamiento a largo plazo con

cortisona

en situaciones distintas debe hacer con-templar factores de riesgo distintos. Laradioterapia por metástasis maxilares enpacientes que reciben bisfosfonatos esun ejemplo de una constelación de altoriesgo20. El perfil de riesgo individual seve condicionado, además de por los fac-tores antes descritos, por la vía de admi-nistración de los bisfosfonatos (orales ointravenosos), la dosis, la duración deltratamiento y el tipo de compuesto16.

DIAGNÓSTICO

La ONM asociada a BF se parece a nivelclínico y radiológico a la osteonecrosis

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Figs. 1a y 1b Necrosis mandibular en un paciente tratado con bisfosfonatos (ONM-BF) en la región 31 a 35 sobre unabase de periodontitis marginal. Situación tras la pérdida espontánea de la pieza dentaria 35.

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por radiación21. En ambos casos elsíntoma principal es un hueso quese desprende a largo plazo y nopresenta tendencia a la cicatriza-ción secundaria. Los primeros ha-llazgos clínicos pueden ser pocoexpresivos a pesar de los hallazgosintraoperatorios (figs. 5a y 5b). Enel caso de la ONM asociada a BFdestaca el llamativo fetor oral quepuede indicar una sobreinfección.

En los estudios radiológicos sepueden no reconocer alteracionespatológicas (véase fig. 3c). Un ha-llazgo llamativo a nivel clínico yradiológico son los «alvéolos per-sistentes» (figs. 6a y 6b). Unosmeses después de la extraccióndentaria o la pérdida espontáneade piezas se siguen conservandolas paredes corticales de los alvéo-los, sin que se observe una dege-neración ósea ni tampoco unadestrucción progresiva por osteó-lisis19. Dado que los bisfosfonatosreducen la actividad de los osteo-clastos y osteoblastos, se produceuna reducción general de la remo-delación ósea, de modo que resul-ta plausible una inhibición de lasvías resortivas y reparativas de losalvéolos. Además, se suelen en-contrar ensanchadas las hendidu-ras paraodontales.

RECOMENDACIONESTERAPÉUTICAS

El concepto de cuidados incluyela profilaxis y la prevención/reco-

nocimiento precoz durante el trata-miento con bisfosfonatos o después delmismo, además del tratamiento de lasformas francas de ONM asociada a BF.Es importante recordar otra vez que elriesgo individual de sufrir una ONMasociada a BF depende del tratamien-to concreto con bisfosfonatos (tipo, for-ma de aplicación, dosis y duración de lamedicación), de la enfermedad de basey de los cofactores mencionados antes,incluidos algunos otros que hasta aho-ra se desconocen. Las siguientes reco-mendaciones serían de primera líneapara los pacientes con riesgo relevante(tratamiento intravenoso a largo plazocon altas de dosis de bisfosfonatos poruna enfermedad maligna de base).

PROFILAXIS ANTESDE ADMINISTRARBISFOSFONATOS

Dado que la patogenia de la ONM aso-ciada a BF no está todavía aclarada, to-dos los pacientes deberían ser someti-dos a una exploración clínica yradiológica antes de iniciar el trata-miento con bisfosfonatos y tratar todoslos procesos inflamatorios crónicos dela mucosa oral y la región mandibular.Para ello el médico que prescribe los BFdebería consultar con un odontólogo,cirujano maxilofacial o ambos profesio-nales10. Estos serán responsables de de-terminar el perfil de riesgo individualen función de los criterios antes descri-tos, deberán realizar estudios radiológi-cos (para identificar posibles alteracio-nes endóseas ocultas) y decidir el plan

3

G r ö t z y c o l s . B i s f o s f o n a t o s e n I m p l a n t o l o g í a

Figs. 2a y 2b Necrosismandibular en unpaciente tratadocon bisfosfonatos(ONM-BF) tras lapérdidaespontánea de lapieza dentaria 27y la cicatrizaciónpor segundaintenciónpersistente.

A B

Figs. 3a y 3b Necrosis maxilar en unpaciente tratado con bisfosfonatos(ONM-BF) en el maxilar superior sobre labase de una úlcera por presión secunda-ria a una prótesis.

Fig. 3c Radiografía sin alteraciones.

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de tratamiento, que debería tener enconsideración los siguientes aspectos:

� Información y asesoramiento sobreel riesgo de sufrir una necrosismandibular durante y después deltratamiento con bisfosfonatos

� Tratamiento de posibles procesosinflamatorios del territorio maxilary oral

� Alisamiento de posibles cantosafilados en el hueso

� Medidas de restauración de losdientes que se quiera conservar

� Intensificar la higiene oral� Valoración de las prótesis dentales

sustentadas en el tegumento paradeterminar el riesgo de lesiones porpresión

� Establecimiento de una relacióncontinua.

4

G r ö t z y c o l s . B i s f o s f o n a t o s e n I m p l a n t o l o g í a

Fig. 4a Necrosis mandibular en un paciente tratado con bisfosfonatos (ONM-BF) tras la radioterapia por una metástasismandibular y pérdida de la pieza dentaria 47.

Figs. 4b a 4d Necesidad de resección por continuidad.

A B

C D

Figs. 5a y 5b Necrosis mandibular extensa en un paciente tratado con bisfosfonatos (ONM-BF) en la región de los dientesfrontales del maxilar superior con persistencia de los alvéolos y línea de delimitación de la necrosis causal al suelo de la nariz.

A B

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Las medidas profilácticas de tipo inva-sivo, sobre todo las extracciones den-tarias profilácticas, se deberían reservarpara enfermos con un perfil de altoriesgo.

A la hora de plantearse el trata-miento odontológico en enfermos quereciben bisfosfonatos se debe recordarque existe una importante diferenciarespecto de los enfermos sometidos aradioterapia. No existen datos que su-gieran una progresión más veloz de lascaries convencionales (el equivalentea la «caries por radiación») ni tampo-co que indiquen riesgos de una xeros-tomía farmacogénica (equivalente a laxerostomía por radiación) o una mayorvulnerabilidad de la mucosa (equiva-lente a la fibrosis por radiación). Tam-bién existen diferencias fundamentalesen la patogenia de la osteonecrosis porradiación y la ONM por BF. La deci-sión de extraer piezas dentarias se deberealizar siguiendo criterios distintos alos empleados en la valoración previaa la radioterapia22. De cara al pronósti-co no resultan tan decisivas las cariesen los lugares habituales (cuello deldiente, cantos de los incisivos), sino elestado periodontal. Mientras que 1-2años después de la radioterapia la flo-ra bacteriana periodontal se ha norma-lizado de forma casi completa23, en laanamnesis de los pacientes con ONMpor BF es frecuente encontrar antece-dentes de pérdidas espontáneas o ex-tracciones de dientes aflojados. Antesde comenzar el tratamiento con bisfos-fonatos en pacientes con un perfil deriesgo elevado se deberían extraer laspiezas dentarias que sufran lesiones pe-

riodontales que no se vayan a curar enun tiempo razonable.

Los dientes deben estar sanos antesde empezar el tratamiento con bisfosfo-natos en los enfermos de alto riesgo. Se-ría deseable que transcurriera un perío-do de 14 días entre las medidasodontológicas y el comienzo del trata-miento, aunque existen pocos datos va-lorables en este sentido en la bibliogra-fía. Según Bamias y cols.16, la incidenciade ONM tras el tratamiento durante 4-12 meses fue 1,5% en contraste con7,7% cuando el tratamiento se prolon-gó 37 a 48 meses. Cuando el tratamien-to duró menos de 4 meses no se encon-traron alteraciones. Dado que lassecuelas del tratamiento pueden ocasio-nalmente aparecer de forma tardía,igual que sucede tras la radioterapia enla región de cabeza y cuello, no se debeconsiderar que el período de tiempo en-tre las medidas de tratamiento para laslesiones dentarias y de la cavidad oral yel inicio del tratamiento es algo rígido.

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICOPRECOZ DURANTEEL TRATAMIENTOCON BISFOSFONATOS

Los pacientes tratados con bisfosfona-tos se deben controlar en el odontólo-go de cabecera cada 6 meses. Esta visi-ta al odontólogo se deberá realizarantes en caso de aparecer molestias, es-pecialmente lesiones por presión en lasprótesis dentarias soportadas en el te-gumento o cuando los dientes se aflo-jen de forma progresiva.

Para la prevención debe optarse enprimer lugar por un tratamiento con-

servador frente al quirúrgico (sobretodo en las enfermedades periodonta-les). Sin embargo, no se deben retrasarlas intervenciones quirúrgicas que seannecesarias y en los enfermos de altoriesgo se debe proceder con las mismasprecauciones que se aplican en enfer-mos sometidos a radioterapia en la re-gión de cabeza y cuello. En ese senti-do se pueden establecer las siguientesrecomendaciones:

� Determinación a largo plazo de lasconsultas (como mínimo cada3 meses, especialmente antes derealizar una nueva infusión debisfosfonatos o según necesidad).

� Formación y sensibilizaciónpermanente del paciente para que,si se producen los síntomas, sepueda realizar un diagnóstico ytratamiento dirigido a tiempo.

� Tratamiento conservador de lasalteraciones con riesgo deinfección:– Tratamiento conservador

incluido una limpieza de la bocaintensiva adaptada a cadaindividuo y una limpiezacuidadosa de los dientes.

– Tratamiento endodóncico exactoy precoz de los dientes avitales.

� En caso de ser necesaria unacirugía, se debería realizarfundamentalmente por parte de uncirujano maxilofacial, oral o unodontólogo con experiencia enesta patología, siguiendo lasprecauciones siguientes:– Uso de la técnica quirúrgica

menos traumática posible

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Figs. 6a y 6b Necrosis maxilaren un pacientetratado conbisfosfonatos(ONM-BF) en elmaxilar superiorderecho conpersistenciade los alvéolos6 meses tras laextracción delas piezasdentarias 16y 17.A B

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– Profilaxis antinfecciosasistémica (p. ej., amoxicilinaoral, 3 × 750 mg/d o amoxicilina+ ácido clavulánico, 3 ×625 mg/d; en pacientes alérgicosa penicilina clindamicina, 4 ×300 mg/d hasta 4 × 600 mg/do claritromicina, 2 × 250 mg/d)hasta conseguir la curaciónprimaria de la herida (quitar lassuturas a partir del décimo díapostoperatorio e incluso mástarde en función del perfil deriesgo individual)

– No permitir la cicatrizaciónsecundaria como se hace confrecuencia en losprocedimientos alveolaresdentarios (¡extracciones depiezas dentarias!); mejor cubrirla zona de la herida con técnicasplásticas

– En caso necesario preparar unoscolgajos epiperiósticos para lacobertura plástica con el fin deevitar la reducción progresiva dela nutrición perióstica del huesomaxilar24.

TRATAMIENTO DE LA NECROSISMANDIBULAR ASOCIADAA BISFOSFONATOS (INM-BF)

El tratamiento de la ONM resultacomplicado y su evolución impredeci-ble. Cuando los hallazgos sean escasosse puede realizar un intento de trata-miento con revisión local, un trata-miento posterior abierto a largo plazoo ambos. Si estas medidas no consi-guen buenos resultados o el pacientetiene alteraciones extensas, será preci-so resecar el hueso. En este caso se re-comienda lo siguiente:

� Tratamiento en un centroquirúrgico que pueda aplicaranestesia general, que permita uncuidado hospitalario y laadministración de tratamientoantiinfeccioso parenteral en casode que el responsable considerenecesaria la resección completadel hueso necrótico y su posterior

valoración intraoperatoria y (deforma obligatoria) histológica paradescartar metástasis y recidivas.

� Cobertura plástica segura quepermita la movilización sintensión utilizando una cantidadadecuada de tejidos blandos o, encaso necesario, un colgajo plástico.

� Limpieza mecánica del campoquirúrgico (alimentación líquidao triturada, e incluso si fuerapreciso nutrición con sondanasogástrica o sonda degastrostomía endoscópicapercutánea [GEP])

� Dado que los bisfosfonatos puedenpermanecer unidos a lahidroxiapatita del hueso duranteaños, el estado actual de losconocimientos no aportaevidencias que haganrecomendable la interrupción deltratamiento con bisfosfonatos.

Estas intervenciones se deben comen-tar siempre con el oncólogo responsa-ble del tratamiento y se deben realizaren paralelo con posibles tratamientosantineoplásicos.

REALIZACIÓN DE IMPLANTES

Los criterios de consenso25 consideranque el tratamiento con bisfosfonatossupone una importante limitación parala realización de implantes, dado quede momento no es posible determinarde forma segura el riesgo de que los im-plantes ocasionen una ONM-BF.

No se sabe hasta que momento sepuede realizar un implante antes deltratamiento previsto con bisfosfonatos.La implantación durante el tratamien-to con estos compuestos dependerá delperfil de riesgo existente (enfermedadde base, tipo, duración y dosis de lamedicación, cofactores, etc.), que sevalorará de forma individual. Siempreque existan alternativas de tratamien-to suficientes, en este momento se de-bería evitar la realización de implantesen pacientes de alto riesgo que recibenbisfosfonatos intravenosos por un pro-ceso maligno.

Dado que la semivida de los bisfos-fonatos ligados de forma covalente alhueso es muy larga, no resulta posibledefinir el intervalo temporal para po-der realizar con seguridad un implantetras interrumpir el tratamiento conbisfosfonatos en pacientes de alto ries-go.

Se han publicado casos aislados depérdida de los implantes durante el tra-tamiento con bisfosfonatos26, y tam-bién otros que han seguido una evolu-ción libre de complicaciones27. En unestudio de casos y controles28 sobre pa-cientes con osteoporosis tratados conbisfosfonatos no se vio una influencianegativa sobre el pronóstico de los im-plantes.

Merece la pena recordar que las pri-meras descripciones sobre la ONM-BFen estudios in vitro29,30 y los estudios so-bre animales de experimentación31,32

indicaron que la base ósea que rodea alimplante tenía ventajas cuando se ad-ministraban bisfosfonatos. Se han des-crito resultados parecidos en estudiossobre la pérdida ósea periodontal33.

Resulta especialmente importantevalorar la indicación en casos que yahan sufrido una ONM-BF. Como elriesgo de este tipo de pacientes se debeconsiderar muy elevado, de momentohabría que desaconsejar la realizaciónde implantes. No se dispone de datospublicados ni experiencia clínica sobrelas indicaciones de rehabilitación de lafunción masticadora tras la curaciónde una ONM-BF ni tampoco de técni-cas para prevenir las lesiones por pre-sión en prótesis dentarias soportadasen el tegumento.

En un futuro los análisis retrospecti-vos sobre la coindidencia de tratamien-to con bisfosfonatos y ONM-BF e im-plantes in situ permitirán disponer dealgunos datos valorables. Para realizarestudios prospectivos sería necesario va-lorar el riesgo individual, que sin dudaes menor en pacientes que reciben tra-tamiento oral con bisfosfonatos por unaosteoporosis que en enfermos oncológi-cos que reciben este fármaco por vía in-travenosa, y utilizar este riesgo comocriterio de inclusión/exclusión.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS, et al.Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in thetreatment of skeletal metastases in patients withnonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors:A randomized, phase III, double-blind, placebo-controlled trial. Cancer 2004;100:2613-2621.

2. Saad F, Gleason DM, Murray R, et al. Long-termefficacy of zoledronic acid for the prevention ofskeletal complications in patients with metastatichormonerefractory prostate cancer. J Natl CancerInst 2004;96:879-882.

3. Rogers MJ, Gordon S, Benford HL, et al. Cellularand molecular mechanisms of action ofbisphosphonates. Suppl Cancer 2000;88:1961-1978.

4. Diel IJ, Bergner R, Grötz KA. Bisphosphonate undihre häufigsten Nebenwirkungen. J Onkologie2005;5:6-12.

5. Carter GD, Gross AN. Bisphosphonates andavascular necrosis of the jaws. Aust Dent J2003;48:268-271.

6. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and Zoledronate(Zometa) induced avascular necrosis of the jaws:A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg2003;61:1115-1117.

7. Migliorati CA. Bisphosphonates and oral cavityavascular bone necrosis. J Clin Incol 2003;22:4253-4254.

8. Tarassoff P, Csermak K. Avascular necrosis of thejaws: Risk factors in metastatic cancer patients.J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1238-1239.

9. Schmid P. Pharmakologie der Bisphosphonate. In:Schmid P, Possinger K (Hrsg.). Supportive Therapievon Knochenmetastasen. 2. Aufl. Bremen – London– Boston: Uni-Med Verlag, 2005:78-90.

10. Grötz KA, Diel IJ. Osteonekrose des Kiefers unterBisphosphonat-Langzeittherapie. Im Focus Onkologie2005;8:52-55.

11. Ruggiero SL, Mehrota B, Rosenberg TJ, et al.Osteonecrosis of the jaws associated with the use ofbisphosphonates: A review of 63 cases. J OralMaxillofac Surg 2004;62:527-534.

12. Hoefert S, Eufinger H. Mögliche unerwünschteWirkung von Bisphosphonaten im Kieferbereich.Zahnärztl Mitt 2004; 19:50-54.

13. Carter G, Goss AN, Doecke C. Bisphosphonatesand avascular necrosis of the jaw: A possibleassociation. Med J Aust 2005;182:413-415.

14. Melo MD, Obeid G. Osteonecrosis of the maxilla ina patient with a history of bisphosphonate therapy.J Can Dent Assoc 2005;71:111-113.

15. Purcell PM, Boyd IW. Bisphosphonates and osteone-crosis of the jaw. Med J Aust 2005;182:417-418.

16. Bamias A, Kastritis E, Bamia C, et al.Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatmentwith bisphosphonates: Incidence and risk factors.J Clin Oncol 2005;23:8580-8587.

17. Dimopoulos MA, Kastritis E, Anagnostopoulos A,Melakopoulos I, Gika D, Moulopoulos LA, BamiaC, Terpos E, Tsionos K, Bamias A. Osteonecrosis ofthe jaw in patients with multiple myeloma treatedwith bisphosphonates: Evidence of increased risk aftertreatment with zoledronic acid. Haematologica2006;91:968-971.

18. Zervas K, Verrou E, Teleioudis Z, Vahtsevanos K,Banti A, Mihou D, Krikelis D, Terpos E. Incidence,risk factors and management of osteonecrosis of thejaw in patients with multiple myeloma: A single-centre experience in 303 patients. Br J Haematol2006;134:620-623.

19. Grötz KA, Al-Nawas B. „Persisting alveolarsockets“ – A radiologic symptom of bisphosphonatassociated osteonecrosis of the jaw (BP-ONJ)? J OralMaxillofac Surg 2006; 64:15711572.

20. Grötz KA, Walter C, Küttner C, Al-Nawas B. ZurRelevanz einer Bisphosphonat-Langzeittherapie beider Strahlentherapie enossaler Kiefermetastasen.Strahlenth Onkol 2007; 183:190-194.

21. Grötz KA. Prophylaxe und Therapie der Folgentherapeutischer Tumor-Bestrahlung im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich. Berlin: Quintessenz, 2001.

22. Grötz KA. Zahnärztliche Betreuung von Patientenmit tumortherapeutischer Kopf-Hals-Bestrahlung(Gemeinsame wissenschaftliche Stellungnahme derDGZMK und DEGRO). Dtsch Zahnärztl Z2002;57:509-511 und Strahlenther Onkol2003;179:275-278. www.dgzmk.de

23. Al-Nawas B, Grötz KA. Prospective study of thelong term change of the oral flora after radiationtherapy. Support Care Cancer 2006;14:291-296.

24. Wagner W, Kuffner HD, Hartmann U. Derbestrahlte Patient als Risikopatient bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen. Dtsch Zahnärztl Z1986;41:440-443.

25. Grötz KA, Kreusch T. Zahnärztliche Betreuung vonPatienten unter/nach Bisphosphonat-Medikation(Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK, AGKieferchirurgie und DGMKG). Dtsch Zahnärztl Z2006;61:510-513. www. dgzmk.de

26. Starck WJ, Epker B. Failure of osseointegrateddental implants after diphosphonate therapy forosteoporosis – a case report. Int J Oral MaxillofacImplants 1995;10:74-76.

27. Degidi M, Piattelli A. Immediately loaded bar-connected implants with an anodized surface insertedin the anterior mandible in a patient treated withdiphosphonates for osteoporosis: A case report with a12-month follow-up. Clin Implant Dent Relat Res2003;5:269-272.

28. Jeffcoat MK. Safety of oral bisphosphonates:Controlled studies on alveolar bone. Int J OralMaxillofac Implants 2006;21:349-353.

29. Denissen H, van Beek E, van den Bos T, de BlieckJ, Klein C, van den Hooff A. Degradablebisphosphonate-alkaline phosphatase-complexedhydroxyapatite implants in vitro. J Bone Miner Res1997;12:290-297.

30. Teronen O, Konttinen YT, Lindqvist C, Salo T,Ingman T, Lauhio A, Ding Y, Santavirta S, Sorsa T.Human neutrophil collagenase MMP-8 in peri-implant sulcus fluid and its inhibition by clodronate.J Dent Res 1997;76:1529-1537.

31. Denissen H, Montanari C, Martinetti R, van LingenA, van den Hooff A. Alveolar bone response tosubmerged bisphosphonate-complexed hydroxyapatiteimplants. J Periodontol 2000;71:279-286.

32. Tokugawa Y, Shirota T, Ohno K, Yamaguchi A.Effects of bisphosphonate on bone reaction afterplacement of titanium implants in tibiae ofovariectomized rats. Int J Oral Maxillofac Implants2003;18:66-74.

33. El-Shinnawi UM, El-Tantawy SI. The effect ofalendronate sodium on alveolar bone loss inperiodontitis (clinical trial). J Int Acad Periodontol2003;5:5-10.

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Importancia del tratamiento con bisfosfonatos para la indicación de implantes

Palabras clave: necrosis mandibular, bisfosfonatos, implan-tación

Los bisfosfonatos (BF) se utilizan con éxito desde hacemás de 20 años para el tratamiento de los plasmocitomas,las metástasis óseas de tumores sólidos, la osteoporosis yotras alteraciones metabólicas óseas. Estos compuestosinhiben principalmente la resorción osteoclástica con unequilibrio óseo positivo. Los bisfosfonatos se ligan de for-ma covalente y su semivida dura meses a años. En 2003se publicaron los primeros casos de necrosis mandibularasociada a los BF (ONM = osteonecrosis mandibular),tras lo cual aparecieron una serie de publicaciones de se-ries de casos. La incidencia de ONM por BF en pacien-tes oncológicos oscila entre 3% y 10%. Los protocolos deconsenso (DGZMK 2006) sugieren que existe una limi-tación importante para la indicación de implantes en pa-cientes tratados con bisfosfonatos, que se sustenta en unadescripción de caso en la bibliografía. Sin embargo, da-tos más recientes han descrito una evolución positiva delos implantes en pacientes tratados con bisfosfonatos poruna osteoporosis. Los estudios in vitro y en experimentoscon animales permiten demostrar un beneficio de los bis-fosfonatos en la zona que rodea al implante. Un efectosimilar se ha descrito para la pérdida de hueso por perio-dontitis. Los análisis retrospectivos sobre la coincidenciade tratamiento con bisfosfonatos y ONM por BF e im-plantes in situ aportan los primeros datos útiles. Para re-alizar estudios prospectivos se debería determinar el per-fil de riesgo individual (bisfosfonatos por vía oral en laosteoporosis frente a bisfosfonatos intravenosos en indi-caciones oncológicas) como criterio de inclusión/exclu-sión.

NORMAS DE PUBLICACIÓNPeriodoncia y Osteointegración es la revista oficial de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA)

El objetivo de la revista Periodoncia y Osteointegración es actuar como plataforma para el intercambio de informaciónclínica y científica relativa a la periodoncia, la osteointegración y otras materias odontológicas relacionadas con ellas, es-tando dirigida, principalmente, hacia el profesional clínico.

Los artículos remitidos a esta revista deberán ser originales, no publicados ni enviados a otra publicación, siendo los au-tores los únicos responsables de las afirmaciones sostenidas en ellos.

Los autores seguirán de forma estricta las directrices expuestas a continuación. Los artículos que no las sigan serán de-vueltos para corrección, antes de valorar su publicación.

Tipos de artículos1. Artículos originales, que aporten nuevos datos clínicos o de investigación básica relacionada con la especialidad. Traba-

jos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.2. Artículos de revisión, que supongan la actualización de un tema concreto, desde un punto de vista crítico científico y ob-

jetivo. En esta categoría también se aceptarán guías terapéuticas, resúmenes anuales de la literatura, resúmenes de consen-sos y actualizaciones médicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegración. Ha-bitualmente las revisiones serán encargadas por el director o algún director asociado, a personas especializadas en elcampo de interés. Las revisiones no deberán exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliográficas y 6 tablas o figuras. Serecomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la ade-cuación y originalidad del tema propuesta.

3. Análisis críticos de artículos científicos. Los artículos a criticar serán elegidos por el director o por los directores asociadosy serán asignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboración.

4. Casos clínicos. Podrán ser seleccionados para su publicación casos clínicos poco frecuentes o casos que aporten nuevosconceptos terapéuticos. Deben contener documentación clínica e iconográfica completa pre, postoperatoria y del se-guimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso -menos de 6 páginas y las ci-tas bibliográficas se limitarán a las estrictamente necesarias. Resultarán especialmente interesantes secuencias fotográ-ficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o técnicas quirúrgicas. El director o director asociadoorientará al autor sobre la selección y calidad del material fotográfico.

5. Editoriales por invitación, que ofrezcan comentarios o críticas educadas sobre artículos de la revista u otros temas de in-terés para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema específico y estar firmadas. Las citas bibliográficas, si exis-ten, aparecerán en el texto entre paréntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artículo publicado en estarevista, el autor del mismo dispondrá de la oportunidad de respuesta.

6. Artículos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontológi-co de la editorial Quintessence, cuando el interés de los mismos así lo justifique.

7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarán a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista perso-nal a temas científicos actuales. Los coloquios se establecerán en relación con un tema específico, potencialmente con-trovertido, con el objetivo de recoger la opinión contrastada de varios expertos en el tema a tratar.

AutoresÚnicamente serán autores aquellos individuos que por su contribución significativa al desarrollo del artículo, y en calidad detales, puedan tomar pública responsabilidad de su contenido. Su número, no será, de acuerdo a los criterios de la AMA,superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and ManuscriptPreparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribución significativa cumplir las trescondiciones que se especifican a continuación: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseño del trabajo, o el análi-sis y la interpretación de los datos; 2) contribuir a la redacción o revisión fundamental del artículo; 3) colaborar en la su-pervisión final de la versión que será publicada. La simple participación en la adquisición de fondos o en la recopilaciónde datos no justifica la autoría del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisión general del grupo responsable dela investigación. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayancontribuido en menor medida les será agradecida su colaboración en el apartado de agradecimientos y sus nombres serán

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enviados en página independiente. La dirección de correo electrónico de todos los autores deberá aparecer en la carta deremisión que acompañe el artículo. En esta carta se debe hacer constar la aceptación de las normas de publicación de Pe-riodoncia y Osteointegración. Esta deberá ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la dirección de correoelectrónico revista@sepa.es incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablasde éste en un documento de Word. Las figuras deberán ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indica-ciones que se detallan a continuación.

Presentación y estructura de los trabajosLos manuscritos deberán ser enviados mecanografiados a doble espacio, con un tamaño de letra de 12 puntos, con márge-nes mínimos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho. La revista sigue el sis-tema de publicaciones de Harvard. El estilo y estructura recomendada viene detallado en: Comité Internacional de Edi-tores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Medicina Clinica(Bar) (1991)9977,181-186. Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura:

La Primera página debe contener: 1) el título del artículo y un subtítulo no superior a 40 letras y espacios; 2) el nombrey dos apellidos del autor o autores, con el (los) grado(s) académico(s) más alto(s) y la afiliación a una institución; 3) elnombre del departamento(s) e institución(es) responsables; 4) la negación de responsabilidad, si procede; 5) el nombre,la dirección y el correo electrónico del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito ; y 6) la(s) fuente(s)de apoyo en forma de subvenciones, equipo o fármacos.

Resumen: una página independiente debe contener los apellidos de los autores seguidos de sus iniciales, el título del ar-tículo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegración, un resumen estructurado del contenido del mismo, no su-perior a 250 palabras (consultar: Novedades Editoriales(Editorial)(1994)Periodoncia 44,145-146.), y el listado de palabrasclave en castellano. Introducción: debe incluir los fundamentos y el propósito del estudio, utilizando las citas bibliográfi-cas estrictamente necesarias. No realizar una revisión bibliográfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajoque se publica.

Material y métodos (Pacientes y métodos en estudios en seres humanos): será presentado con la precisión que sea con-veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigación. Métodos previamente publicados comoíndices o técnicas deben describirse sólo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizadomodificaciones en los mismos. Los métodos estadísticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presen-tados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y re-alizar un análisis crítico. En la medida de lo posible, las variables elegidas deberán ser cuantitativas, las pruebas de signifi-cación deberán presentar el grado de significación y si está indicado la intensidad de la relación observada y las estimacionesde porcentajes irán acompañadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarán los criterios de selecciónde individuos, aleatorización, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaños muestrales.En los ensayos clínicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios deberán ser registrados y co-municados. Se especificarán los programas informáticos empleados y se definirán los términos estadísticos, abreviaturas ysímbolos utilizados.

Ensayos clínicos con seres humanos y animales: en los artículos sobre ensayos clínicos con seres humanos y anima-les de experimentación, deberá confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comité de Ensayos Clínicos y Expe-rimentación Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaración de Helsinki de 1975, revisa-da en 1983.

Resultados: aparecerán en una secuencia lógica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismosdatos. Se procurará resaltar las observaciones importantes.

Discusión: resumirá los hallazgos, relacionando las propias observaciones con otros estudios de interés y señalando lasaportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraerán las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamenteafirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo.

Agradecimientos: únicamente se agradecerá, con un estilo sencillo, su colaboración a personas que hayan hecho contri-buciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito.

Bibliografía: las citas bibliográficas, 40 como máximo,(excepto en el caso de revisiones bibilográficas, en las que se admi-tirán hasta 100) se identificarán con el nombre/ nombres del autor/autores seguido por el año de publicación, p.e. (Gar-cia y Fernández 1975). Si la referencia contiene 3 o más autores, la cita se estructurará como, p.e. (García y cols. 1975).En el caso de que la lista de referencias contenga dos o más citas del mismo autor con el mismo año, se incluirán las letrasa,b,etc. a continuación del año de referencia [p.e. (García y cols. 1975a)].Asimismo, si se citan dos o más estudios de ma-nera conjunta dentro del mismo paréntesis, las citas deben separarse mediante un punto y coma [p.e. (García y cols. 1975;

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Fernandez y cols. 1975)] Los manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la lista bibliográfica, co-locando (en prensa) detrás del nombre abreviado de la revista. Artículos no aceptados aún pueden ser citados en el textopero no en la bibliografía. Es recomendable evitar el uso de resúmenes como referencias, y está totalmente prohibido uti-lizar «observaciones no publicadas» y «comunicaciones personales». Se mencionarán todos los autores si son menos deseis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o más. El listado bibliográfico debe ser corregido por el autor, comparán-dolo con la copia en su poder.

EEjjeemmppllooss::11.. AArrttííccuulloo eenn uunnaa rreevviissttaa::

Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.(1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patientselection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 33,,283-287.

Cuando el autor es una sociedad o corporación:FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:

Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federación Dental Internacional y la OrganizaciónMundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatología 22,, 23-40.

22.. LLiibbrrooss oo mmoonnooggrraaffííaass::Autor personal:Doménech JM, Riba MD.(1987)Una síntesis de los métodos estadísticos bivariantes. Barcelona: Herder.Capítulo de un libro:Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal

Disease. Chicago: Quintessence Books, pag. 21-32.33.. PPuubblliiccaacciióónn ddee uunnaa eennttiiddaadd oo ccoorrppoorraacciióónn::

Instituto Nacional de Estadística.(1986)Censo de la población de 1981. Resultados por Comunidades Autónomas.Madrid: INE, Artes Gráficas.

44.. TTeessiiss DDooccttoorraall oo TTeessiinnaa ddee LLiicceenncciiaattuurraa::López Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluación de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad

Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.

Tablas: Se incluirán tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas según su orden de aparición en eltexto con números arábigos. Se emplearán para clarificar puntos importantes, no aceptándose la doble documentaciónbajo la forma de tablas y figuras. Su localización aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entreparéntesis. Los títulos o pies que las acompañen deberán explicar perfectamente el contenido de las mismas.

Figuras: Se incluirán en archivos individuales independientes del texto principal. Serán consideradas figuras todo tipo de foto-grafías, gráficas o dibujos y su número estará reducido al mínimo necesario. Se les asignará un número arábigo, según elorden de aparición en el texto, siendo identificadas por el término abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guaris-mo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deberá ser nombrado con el término fig. y su correspondien-te número. Las figuras se enviarán en formato digital y deberán contener una resolución mínima de 300 dpi. Estas debenser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mínima compresión (máxima calidad). No se admitirán imágenes inclui-das en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.

Alternativamente, se admitirán figuras en forma de diapositivas. Estas deberán remitirse a la dirección: Secretaría deRedacción «Periodoncia y Osteointegración» , Antonio López Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tantola carta de remisión como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarán por correo electrónico, mien-tras que las diapositivas se mandarán por correo convencional. Los autores deberán informar del envío de las diapositivasen su carta de remisión. Si el artículo remitido es aceptado para su publicación, las diapositivas no serán devueltas a losautores.

Para que las fotografías de personas puedan ser publicadas, deberá obtenerse una renuncia, a menos que las caras apa-rezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificación de la persona.

Abreviaturas y unidades de medida: sólo deberán ser empleadas abreviaturas estándar universalmente aceptadas; con-sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un términofrecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre paréntesis, debe acompañarle la primera vezque aparezca el mismo. Los dientes se numerarán de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system.(1971) InternationalDental Journal 2211,,104-106 y los implantes siguiendo la misma metodología, es decir citando el número correspondiente aldiente de la posición que ocupan, y añadiendo una «i» minúscula (ej.: un implante en la posición del 1.3 será el 1.3i; Si-

49V o l u m e n 1 8 , N ú m e r o 1 , 2 0 0 8

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cilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Ma-xillofacial Implants 1100,,55, 527-528). No serán usados números romanos en el texto. Los nombres comerciales no seránutilizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irán acompañados del símbolo ®.

Se utilizará el sistema métrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La tempe-ratura se medirá en grados centígrados, y la presión sanguínea en milímetros de mercurio. Para los valores hematológicosy bioquímicos se utilizará el sistema métrico de acuerdo al International System of Units.

Comunicaciones cortas: serán aceptadas para publicación rápida. Su extensión estará limitada a una página impresa dela revista. No será necesaria la estructura descrita, deberán llevar un resumen y las citas bibliográficas estarán reducidas almínimo.

Procedimientos de revisión y publicaciónEn la revista Periodoncia y Osteointegración los artículos serán remitidos de forma anónima a un mínimo de dos miembrosdel Comité Editorial. En algunos casos, el director de la revista invitará a revisores externos para que participen en el pro-ceso de revisión como expertos en el tema a revisar. Los autores recibirán los comentarios, asimismo anónimos, de los re-visores cuando la comisión de valoración formada por el director, los directores asociados y el comité editorial considerenque esto pueda ser de ayuda, debiendo realizar, en caso necesario, las correcciones oportunas. La revisión se hará en un pe-ríodo menor de 60 días, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial. El primer firmante del artículo recibirá laspruebas para su corrección, la cual debe hacer en un plazo no superior a 48 horas. Únicamente se pueden realizar mínimascorrecciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra.

El tiempo medio de publicación será de seis meses desde la fecha de aceptación.Todos los artículos aceptados para publicación serán propiedad de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointe-

gración, SEPA. La utilización directa del material publicado (texto, fotos, figuras), del que no se posee el copyright, debe-rá hacerse bajo el consentimiento del autor y del director.

Dirección de remisiónEl material publicable previamente indicado deberá ser enviado al director de la revista a la siguiente dirección de correoelectrónico: revista@sepa.es. Los anuncios de importantes reuniones científicas y otras informaciones de interés de tiposocial o profesional, deberá ser enviado a: Secretaría de Redacción «Periodoncia y Osteointegración» , Antonio LópezAguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la dirección de correo electrónico sepa@sepa.es.

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