Dra. Carmen Peláez PineloDra. Carmen Peláez Pinelo

Residente Gineco-Obstetricia Residente Gineco-Obstetricia

CMM, GuatemalaCMM, Guatemala

PÉRDIDA GESTACIONAL PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANATEMPRANA

DefiniciónEmbarazo que termina espontáneamente

antes de que el feto alcance la viabilidadExpulsión o extracción de un embrión (huevos

aberrantes)Peso menor de 500 gramosEdad menor de 20-22 semanas

Precoz Antes de las 13 semanasTardío A partir de las 14 semanas

Frecuencia

10-15% son espontáneasPreclínicas 22%Clínicamente reconocida 12%

1% son recurrentes (a repetición)

Intervalo óptimo: 7%No óptimo: 23%

Día 9: 13% Día 10: 26%Día 11: 52% Día 12: 82%

Riesgo

Número de Abortos Consecutivos

Riesgo de un nuevo aborto (%) (Arias)

Riesgo de un nuevo aborto (%) (Cabero)

Sin otros hijos nacidos vivos0 12.3 - 15 161 19.0 252 35.0 453 47.0 54

Al menos un hijo nacido vivo0 12.31 23.72 26.23 32.2

• Edad materna e Historia de embarazos previos

Pérdida Gestacional Temprana80% ocurren antes de la semana 12: Precoces

Embarazos No Embriónicos o

Huevos AberrantesNo se observa desarrollo del

embrión por USG y no hay tejido fetal al realizar examen

histológico

Muerte Precoz Fetal

Se observa desarrollo del feto por USG y hay tejido fetal al

hacer examen histológico.

Falta de estructuras fetales: origen genéticoNo requieren estudios exhaustivos

Interrupción precoz: etiología múltipleBúsqueda de factores no genéticos

responsables

Abortos consecutivos tienden a ser del mismo tipoHuevo aberrante hasta 70%Feto normal hasta 85%

Aborto Recurrente

Tres pérdidas consecutivas en el primer trimestreEn 1 de cada 100-200 mujeres0.5 a 1% de mujeres

Pacientes con 2 o más abortos consecutivos ó 3 abortos intercalados

“Fallo en Proceso de Selección Natural”

Embrión anormal llega a implantarse

Fallo en la prevención de implantaciónfallo del control natural de calidad

Endometrio más receptivoMucina endometrial humana (MUC1): molécula

anti-adhesión disminuidaCélulas NK y linfocitos granulares grandes

aumentados

Etiología de Pérdida Fetal Preclínica

Presencia de anormalidades morfológicas y genéticas en el período embrionario precozAnomalías cromosómicas

Embriones morfológicamente normales25% metafases anormales (aneuploides)

Embriones morfológicamente anormales78% de embriones fragmentados

Etiología de Pérdidas Fetales Clínicas

Anomalías cromosómicasAl menos 50%Análisis de vellosidades coriales: 75-90%

Mayor relación con pérdidas del 2° y 3° trimestre

Embarazos anormales (90%) (crómosomicos)se interrumpen en el 1° trimestre

…pérdidas fetales clínicas…

Trisomías autosómicasMás frecuente: cromosoma 16Relación con edad maternaErrores en meiosis I materna

(13, 21, 16) y meiosis II (18)

PoliploidíaTriploidía (69 XXY, XXX) y

tetraploidía (92)Defectos del tubo neural,

onfalocele, asociado a mola hidatiforme.

Monosomía XPérdida del cromosoma sexual paternoNo afecta edad materna

Reestructuración CromosómicaTraslocaciones o inversiones balanceadasHeredada o de novoImportantes en pérdida recurrente

Polisomía de Cromosomas Sexuales (X o Y)Cariotipos 47 XXY, XYY en 1 de 800 varones

nacidos vivosCariotipo 47 XXX en 1 de 800 mujeres nacidas

vivas

Etiología Mendeliana y Poligénica Multifactorial

30-50% por trastornos mendelianos fundamentales para desarrollo embrionario precoz

MosaicismosAnomalías placentarias, cariotipo embrionario

normalDisomía uniparental

Inactivación deficiente de cromosoma XAbortos recurrentes

Consejo Genético y Riesgo de Recurrencia Obligaciones inmediatas

Informar a la pareja sobre la frecuencia de pérdidas fetales (10-12% de todas las gestaciones clínicamente reconocidas)

Informar sobre los riesgos de recurrencia (tasas de éxito de 70%)

Definir la conveniencia de una evaluación clínica detallada.

ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS ABORTOS CLÍNICA DE LOS ABORTOS

RECURRENTES RECURRENTES

Principales CausasGenéticas InfecciosasUterinasEndocrinopatías y Otras Patologías

Sistémicas Factores Endocrinos OváricosFactores InmunológicosFactores ambientalesPsicológicas

Causas Genéticas

TraslocacionesBalanceadas, recíproco o robertsonianasMás riesgo en mujeres

InversionesGametos no balanceadosProducen duplicaciones o deficiencias

incompatibles con la vidaAneuploidía recurrente

1° aborto con cariotipo anormal: 80% para 2°Trisomías

Causas Endocrinas36-38% de casos de abortos recurrentes

EndometriosisIncremento en la producción de

prostaglandinasInsuficiencia lútea o folículo luteinizado no

roto

Evidencia no respalda estos datos

ImplantaciónCalidad del embriónExistencia de un lecho que ofrezca

microambiente adecuado (estrógenos-progesterona)

Cuerpo Lúteo produce progesteronaSemana 6 75%Semana 10 50%Semana 15 25%

Prepara lecho endometrial para adecuada implantación

Ausencia aumenta sensibilidad miometrial al estímulo contráctil

Rescate del cuerpo lúteoContinuidad de secreción de progesteronaAdecuada producción de hCG por el productoCapacidad de respuesta de la célula luteínica a

hCG

Posibilidades de aborto por déficit de progesterona Déficit de progesterona durante la fase lútea del

ciclo menstrualDéficit de progesterona en la fase de rescate del

cuerpo lúteoDéficit de progesterona tras el período de

dependencia del cuerpo lúteo

Déficit durante fase lútea

10-20% pacientes con abortos recurrentes51.4% en ciclos aislados26.7% en ciclos consecutivos

Endometrio bajo efecto inadecuado durante fase implantatoria e inmediataDisminución de GnRH, FSHDefecto de la LHInadecuada esteroidogénesis ováricaDefecto de receptores endometriales

Biopsia endometrial (días 22-23)Niveles séricos de progesterona (≤10ng/ml)

Déficit en Fase de Rescate del Cuerpo Lúteo

En fase transicional entre el cuerpo lúteo gravídico y trofoblasto (semanas 7-8)

Niveles séricos de progesterona de 7ng/ml

¿Consecuencia de defecto intrínseco del cuerpo lúteo o inadecuada producción de hCG?

Déficit tras Período de Dependencia del Cuerpo Lúteo

Trofoblasto deficiente

Déficit de sustrato para síntesis esteroideaAbetalipoproteinemia

Anomalías TiroideasHipo/hipertiroidismo evidentes

Disminuyen tasas de concepción Aumentan frecuencia de pérdidas precoces

Alteraciones subclínicasNo ha sido demostradoAsociado a anticuerpos antitiroideos

Investigar sólo si hay estigmas clínicos o historia personal sugestiva

Diabetes MellitusDescompensación metabólica en período

peri-implantativo se asocia a pérdidas precoces o malformaciones congénitasMal controlada (Hb glicosilada) se asocian a

mayores tasas de pérdidas fetalesMalformaciones fetales se deben a mal manejo

metabólicoResistencia a la insulina significativamente

aumentada

Búsqueda de embarazo en fases compensadas

Síndrome de Ovario Poliquístico

Asincronía en endometrio por alteraciones de LH:

Afección de implantación

Fertilización de un ovocito envejecido (hipermaduro) por prematurez de segunda división meiótica

Causas Uterinas24-37% causas de aborto recurrente

Endometrio debe tener estructura y vascularización adecuadasAlteraciones anatómicas distorsionan estructuraTransformación funcionalAnomalías congénitas con mala vascularización

septal

Sinequias IntrauterinasInterfieren con implantación o desarrollo precoz

del embrión

Consecuencia de legrados uterinos vigorosos, miomectomía o endometritis

15-30% tienen abortos a repetición

Puede realizarse Adhesiólisis bajo visualización histeroscópica directaSonda foley o dispositivo intrauterinoAdministración de estrógenos x 60 días y

medroxiprogesterona los últimos 15 días50% pueden lograr embarazo

Defectos de Fusión de Conductos de Müller30% tienen abortos recurrentesMalformaciones clínicamente reconocidas:

Pérdidas en 2° trimestreMalformaciones menores: abortos precoces

Malformación Distribución Supervivencia

Útero hipoplásico 7.5%

Útero arcuato 9%

Útero bicorne* 12% 52%

Útero septado* 8% 53%

Útero unicorne 50%

Implantación deficiente por superficie endometrial pobremente vascularizada

Estudios mediante histerosalpingografía e histeroscopia asociada a laparoscopiaPielografía (90% malformaciones urinarias)

Técnicas de reconstrucción uterinaÚtero septado logra 80% embarazo a términoÚtero didelfo disminuye a 12% tasa de abortos

Leiomiomas6.9% de abortos recurrentes

Miomas submucosos producen más abortos

Adelgazamiento del endometrio sobre superficie del miomaImplantación en zona pobremente decidualizada

Crecimiento acelerado por ambiente hormonalCompromete aporte sanguíneoProduce contracciones uterinas y expulsión fetal

Ocupación de espacio requerido por fetoParto pretérmino y deformidades fetales

Incompetencia CervicalDilatación y borramiento indoloros que aparecen

a mitad del 2° trimestre o principios del 3°

CongénitaAnomalías uterinas

AdquiridaLesiones traumáticas (amputación, laceración,

dilatación forzada o conización)

Diagnóstico USG: cuello menor 2.5 cmClínico: introducción de dilatador de Hegar número

7-8

InfeccionesSalmonella typhi, Vibrio fetus, Malaria, CMV,

Brucella, Toxoplasma, Mycloplasma hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum

28% abortos recurrentes, asintomáticos

Cultivo de muestras de endometrio (células plasmáticas) y tratamiento cuando es positivo

SífilisCultivos positivosAislamiento del mismo germenMejoría de resultados tras tratamiento

Causas Inmunológicas

ENFERMEDADES AUTOINMUNESENFERMEDADES AUTOINMUNESAnticuerpos Antifosfolípidos en 10% casos

Anticoagulante lúpico (AAL) y anticardiolipina (aCL)Anticuerpos glucoproteína β2 (aβ2GP-1)

Citotrofoblasto posee antígenos con fosfolípidosInducen vasculopatía decidual, trombosis vascular

en circulación útero-placentaria, infartos placentarios

DiagnósticoDetección de anticuerpos antifosfolípidos en 2

determinaciones separadas 8 semanasNegativo pero sospecha clínica: repetirlo

TratamientoASA 80 mg/díaHeparina 5000 UI/12 horasNo inmunoglobulinas

ENFERMEDADES ALOINMUNESENFERMEDADES ALOINMUNESDisparidad genética entre individuos

ANTICUERPOS CONTRA EL FETOAnticuerpos anti-P o anti-D

Diagnóstico por: Medición de antígenos en leucocitos de ambos padresMedición de IgG e IgM dirigidas contra linfocitos T y B

paternos

Alteraciones de citocinas por células T ayudadorasFallo de citocinas T1 ayudadoras (TH1) en

presentar a TH2

ANTÍGENOS PARENTALES COMPARTIDOS

Antígenos del sistema HLA compartidos por ambos padresHLA-B

Causas AmbientalesFármacos, Agentes Químicos y otros Agentes

NocivosExposición baja y simultánea

Radiación X y Agentes AntineoplásicosMujeres gravemente enfermasNormalmente 1-2 rad, riesgo aumenta 10 rad

TabaquismoRiesgo de 1.8

CafeínaRiesgo de 1.15 (300 mg/día)

AlcoholDos veces al día: 17%

AnticonceptivosCoexistencia con dispositivo intrauterinoAnticonceptivos orales o espermicidas no

aumenta tasa de abortos

Agentes químicos ambientalesGases anestésicos, disolventes, pesticidas,

plomo, mercurioTrabajadoras de fábricas de baterías, caucho y

productos químicos

TraumatismosEvitar atribuir abortos a traumatismo menor

Factores PsicológicosIgual tasa que mujeres sanas

Factor MasculinoNo hay evidencia de su relación

Enfermedades Sistémicas

Cualquier enfermedad que pone en peligro la vida materna

Enfermedad de Wilson, Enfermedad Cardíaca Cianótica, Hemoglobinopatías

Enfermedades hematológicasDeficiencia del Factor XIIIAfibrinogenemia/HipofibrinogenemiaResistencia a proteína C activada

ESTUDIO CLÍNICO DEL ESTUDIO CLÍNICO DEL ABORTO RECURRENTEABORTO RECURRENTE

Recomendaciones

Hacer estudio global y completo

No dar tratamiento hasta concluirlo

Recomendar contracepción

Anamnesis

•Tabaquismo•Ingestión de alcohol o drogas•Actividad con riesgo de contacto con tóxicos

•Abortos con poca sintomatología, silenciosos•Antecedentes de conización o partos vaginales con gran traumatismo cervical

•Antecedentes familiares, personales, médicos, quirúrgicos, obstétricos y ginecológicos

•Embarazos con huevos anembrionados, saco vitelino sin embrión•Malformaciones fetales graves•Fenómenos trombóticos arteriales•Abortos con metrorragias severas, provocados o ciclos cortos con período postoovulatorio corto

Exploración Física

• Clínica, • General y • Genital que incluye:• Tacto bimanual, citología cervico-vaginal y USG vaginal

Exámenes de Laboratorio• Hemograma, VS, proteína C reactiva,

anticuerpos anticoagulante lúpico y anticardiolipina, glicemia o curva de tolerancia a la glucosa, niveles de T3, T4 y TSH

• Biopsia de endometrio (en la segunda mitad del ciclo, días 22-24), presencia de células plasmáticas en el endometrio y cultivo de micoplasma

• Determinación de FSH y LH en los primeros días del ciclo (2-4), PRL

Otras pruebas

• Histerosalpingografía• Histeroscopía• Laparoscopia • Estudio de cariotipo de los padres• Prueba de Hegar

Evaluaciones RecomendadasLas parejas que sufren un aborto del primer

trimestre deben ser informadas adecuadamente pero no deben someterse a exámenes formales (10-15% espontáneos, 1% recurrentes)

Si existe un recién nacido previo o noMayores riesgos en mujeres mayoresDar el tratamiento específico si existe enfermedad

materna específica Eliminar las adherencias intrauterinasNo es necesario llevar a cabo evaluaciones

adicionales (anomalías uterinas o miomas)Recién nacido con anomalías: realizar estudios

genéticos independientemente del número de pérdidas gestacionales previas

Puede ser necesaria o no la realización de pruebas tras 2 abortos dependiendo de la edad y deseos de la paciente.

Tras 3 abortos espontáneos se suele indicar la necesidad de estudios.

Se debe obtener una historia familiar detallada, realizar una exploración física completa, discutir los riesgos de recurrencia y realizar los exámenes complementarios pertinentes

Se deben realizar estudios cromosómicos en los padres en todas las parejas que sufren abortos repetidos.

Se debe proponer la realización de estudios cromosómicos prenatales si existen alteraciones cromosómicas balanceadas en cualquier progenitor o si se detectó cualquier trisomía autosómica en un aborto previo.

Puede existir información citogenética en determinados abortos En estos casos: detección de un aborto con

trisomía sugiere el fenómeno de aneuploidía recurrente justificando la realización de pruebas cromosómicas prenatales en posteriores embarazos

Estudios cromosómicos prenatales en todos los abortos repetidos es razonable en las mujeres entre 30-34 años.

Defectos de fase lútea:

Realizar biopsias endometriales en etapas tardías de la fase lútea en dos o más ciclosSi hay un decalaje de dos días o más de las

características esperadas, se puede realizar un diagnóstico

Medición de niveles séricos de progesterona Dar tratamiento con progesterona 300-600 mg/día vía

vaginalCitrato de clomifeno a dosis de 50 mg/día por 5 días

comenzando del 3-5 día del ciclo Se puede asociar hCG con dosis única de 5000-10,000 UI

IM o fraccioinada en dosis de 1500-3000 UI IM cada 3 días en 3 dosis en total (3-4 día del ciclo la primera dosis).

También se puede usar FSH a dosis de 150 UI IM del 1-2 día del ciclo al 4-5 día.

Dar tratamiento a Diabetes mal controlada o alteraciones tiroideas

Cultivar el endometrio en busca de ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis

Se puede tratar a la pareja empíricamente con doxiciclina (100mg BID x 10 días) antes del embarazo.

Considerar anomalías uterinas o miomas submucosos si el aborto se produce después de las 8-10 semanas de gestación Exploración de la cavidad uterina mediante

histeroscopia o histerosalpingografíaCorrección quirúrgica si hay trastorno de la

fusión de los conductos müllerianos (útero septado o bicorne)

Miomectomía o tratamiento para su reducción si hay un gran mioma submucoso

Incompetencia cervical tratada mediante cerclaje

Determinaciones de aPL y aCLTratamiento con heparina y ASA

Sistema HLA (HLA-β)No se recomienda la determinación del HLA de

los progenitores en ausencia de necesidad de otras determinaciones inmunológicas

La inmunoterapia con inoculación de leucocitos paternos a la madre ha demostrado siempre ser ineficaz

Evitar la exposición al tabaco y alcohol y otros agentes potencialmente tóxicos

Ser cuidadoso con establecer una relación de causa-efecto en casos individuales.

Pronóstico del Aborto Recurrente

Medición de CA-125 sérico

Determinación de IL-6 en Líquido amniótico

Medición seriada de componentes del Complemento