INTRODUCCIÓN

El ser humano atraviesa durante su vida por diferentes “crisis” de cambios; el nacimiento, la infancia, la adolescencia, la reproducción, el envejecimiento y finalmente la muerte. Dentro de estas etapas debemos poner énfasis en las modificaciones que se producen ya que éstas influirán en el diagnóstico, plan de tratamiento y los resultados que logremos en nuestros pacientes( pronóstico ).

El tener en cuenta a este tipo de pacientes no significa que ellos estén enfermos, sino que los cambios que van sufriendo en las diferentes etapas de su vida deberán ser considerados en la atención odontológica.

Nosotros como profesionales debemos saber que cada una de las etapas mencionadas con anterioridad implican estados fisiológicos específicos que afectan a cada paciente de forma distinta y particular, por lo que requieren de un trato especial acorde a las circunstancias que estén viviendo.

Así, hay que tener siempre presente que la relación odontólogo-paciente que establezcamos, es un factor fundamental que tendrá una repercusión directa sobre la vida emocional y física de nuestros pacientes, y que nuestro deber es el de entregar lo mejor de nosotros para ser capaces de dar algo más que una atención odontológica atraumática a nuestros pacientes y conseguir mejorar su estado de salud estomatognático.

Debemos tener una dedicación especial durante la atención con respecto a los niños, embarazadas, y pacientes geriátricos, haciendo hincapié en su manejo psicológico, farmacología específica, estado fisiológico, patologías más comunes y tratamientos alternativos acorde a las indicaciones de cada paciente. La conservación del bienestar del binomio madre-feto, durante el periodo reproductivo, la prevención en etapas tempranas de la vida como es la niñez y la mantención de una buena calidad de vida es el objetivo primordial del equipo de salud en el cual jugamos un rol de suma importancia.

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DE LA MUJER EMBARAZADA

Con el embarazo se producen una serie de modificaciones anatómicas y funcionales, como una adaptación del organismo materno en respuesta a una mayor demanda metabólica impuesta por el feto.

Si bien no representa un estado patológico el embarazo y no debería ser tratado como tal, sin embargo, es una situación en que son necesarias consideraciones especiales para la atención odontológica de la embarazada. De hecho cuando procedemos a un tratamiento dental de la gestante, debemos recordar que existen dos individuos en el sillón dental y no sólo uno, para así dar a la madre la atención precisa sin causar daños al feto.

Tradicionalmente, los Odontólogos han ofrecido las opciones conservadoras del tratamiento a las mujeres embarazadas. Actualmente, esto ha cambiado, pudiéndose administrar, de ser necesario, fármacos que permitan la anestesia local, atribuyéndose pocos efectos colaterales y manteniéndose cuidados especiales durante los procedimientos.

En el tratamiento odontológico de la mujer embarazada hay factores que debemos tener en cuenta: la administración de fármacos, la realización de radiografías dentales con el fin de cuidar al feto y también considerar los cambios fisiológicos de la madre.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos en la mayoría de las estructuras corporales inducidos

preferentemente por las variaciones hormonales que se establecen: aumento de estrógenos y progesterona.

1. Modificaciones del aparato respiratorio

Existe un aumento del volumen de aire circulante, en un 18%; un menor volumen de reserva espiratorio debido al aumento de tamaño del útero en dirección cefálica, lo cual conlleva a una taquipnea y disnea, la cual se agrava con la posición en supino, ya que aumenta considerablemente la presión del útero grávido y los órganos abdominales sobre el diafragma.

2. Modificaciones del aparato digestivo

También se producen modificaciones que pueden repercutir notablemente en el ámbito odontológico. Existen cambios en los hábitos alimentarios teniendo inclinación por ciertos alimentos especialmente los azucarados, cambios en la percepción de los sabores, también hay alteración de los ritmos horarios y períodos de anorexia y excesivo apetito. Todo esto suele ir acompañado por los cambios en los hábitos higiénicos.

Durante el primer trimestre habitualmente hay presencia de náuseas y vómitos, relacionado con la secreción de gonadotrofina coriónica y el aumento de los estrógenos; al igual que en el último trimestre donde también se presentan regurgitaciones, debido a la compresión del estómago por el desplazamiento de las vísceras abdominales, lo cual contribuye a la descalcificación de las caras palatinas y linguales de las piezas dentarias. Todos estos síntomas pueden ser agravados por nuestras prácticas exploratorias, al igual que con la posición supina de la gestante.

3. Modificaciones del sistema nefro-urológico

La tasa de filtración glomerular aumenta durante el comienzo del embarazo más del 50% para luego disminuye progresivamente, lo cual tiene real repercusión en la excreción de fármacos, la cual se va a ver aumentada. También hay un aumento de la estasia urinaria lo que puede facilitar la aparición de infección urinaria.

4. Modificaciones hematológicas

Existe una disminución del hematocrito, junto con la tasa de hemoglobina y el número de eritrocitos (anemia fisiológica del embarazo). Además, debido al aumento de la volemia, hay una marcada necesidad de hierro adicional, existiendo ferropenia, lo que se ve acentuado ante una pérdida significante de sangre, por lo que se debe tener especial cuidado con las maniobras quirúrgicas en odontología. También se produce un aumento del recuento de células blancas debido a la neutrofilia, sin embargo, los cambios en las plaquetas no suelen ser significativos.

En el sistema de coagulación hay muchos factores que están aumentados durante el embarazo: el fibrinógeno aumenta en promedio aproximadamente un 50%. Otros factores de la coagulación que aumentan durante el embarazo son el factor VII, el VIII, el factor IX y el factor X. Esto crea un estado de hipercoagulabilidad relativo. Generalmente los niveles del factor II aumentan sólo ligeramente mientras que los factores XI y XIII están algo disminuidos.

5. Modificación del sistema endocrino

Son los cambios mas significativos y determinan casi todas las alteraciones sistémicas, ya ocurre un aumento de las hormonas femeninas a lo que se suma una producción de hormonas placentarias.

6. Modificaciones síquicas

Se presentan cambios de carácter y amnesia. La consulta odontológica puede producir estrés y ansiedad. Esto lo podemos evitar demostrando interés por lo que le ocurre a la paciente contactando al gineco-obstetra para consultarle sobre la medicación de antibiótiocs y analgésicos.

7. Cambios cardiovasculares

Estos cambios se producen precozmente. Existe un aumento del volumen plasmático cercano al 40% y un incremento del gasto cardíaco del 30%. Ello conlleva la aparición de taquicardia y soplos funcionales. La presión arterial desciende el primer trimestre para aumentar

gradualmente durante la segunda parte del embarazo hasta normalizarse con el parto.Durante la fase final del embarazo puede presentarse el Síndrome hipotensivo del decúbito dorsal, el cual consiste en el descenso brusco de la presión sanguínea cuando se coloca en posición decúbito supina. Se debe a al compresión de la vena cava inferior por el útero grávido, además que el hígado en el embarazo sufre una torsión que produce relativa constricción de la vena cava a nivel del hiato diafragmático, lo cual reduce considerablemente el retorno venoso del corazón con un descenso de la presión sistólica de más de un 30%. Los síntomas que se presentan son taquicardia ligera y vasoconstricción periférica con palidez, que pueden ir seguidos por una reacción vagal con bradicardia, mareos, náuseas, sudoración fría y pérdida de conciencia. Este fenómeno es de real importancia ya que se puede presentar en al consulta odontológica cuando se coloca a la gestante en la posición descrita, para lo cual se debe realizar la maniobra terapéutica que consiste en colocar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo, con lo cual cesa la compresión sobre la vena cava y se reestablece la circulación de retorno. En caso de síncope se debe realizar maniobras clásicas de reanimación cardiocirculatoria. Las medidas preventivas a adoptar en la consulta dental es colocar a la embarazada sentada con una reclinación máxima de 45. Evitar siempre la posición de Trendelenburg y se utilizará la posición decúbito dorsal o bien se colocará una almohada o cojín en la parte izquierda que eleve el dorso unos 10-15 cm. También se deben evitar tratamientos prolongados o pesados.

Existe una disminución de la resistencia periférica, con vasodilatación que contrarresta el aumento del gasto cardíaco y una redistribución del riego sanguíneo con aumento considerable de la circulación renal y epidérmica. La presión arterial diminuye, habitualmente a 100/70 mm Hg o menos. Aunque puede producirse un ascenso leve leve durante le último mes del embarazo normal, un incremento de la presión sistólica de 30 mm de Hg o de la diastólica de 15 mm Hg debe ser considerado como anormal en cualquier momento de la gestación. Incluso se ha visto que la mortalidad perinatal aumenta, con cifras de presión arterial que serían normales en mujeres no gestantes.

La hipertensión durante el embarazo se debe habitualmente a una de las siguientes causas:

Preeclampsia (toxemia)

Es una enfermedad de la fase tardía del embarazo, en la que la hipertensión se asocia a afectación hepática, neurológica, hematológica o renal (proteinuria). El desarrollo rápido de edema, sobretodo en la cara y las manos, junto al ascenso de la presión arterial , señalan comúnmente el inicio de la enfermedad.

Una vez diagnosticada la preeclampsia, está indicada la hospitalización, ya que la enfermedad puede progresar rápidamente a la eclampsia, caracterizada por convulsiones.

Hipertensión esencial crónica

Las mujeres que sufren de hipertensión esencial crónica experimentan también una reducción de la resistencia periférica durante el embarazo. Estas mujeres corren mayor riesgo de desarrollar preeclampsia , por lo cual es importante vigilar cuidadosamente la proteinuria y la creatinina, así como el ácido úrico.

Hipertensión de la gestación

Se refiere a la hipertensión que se desarrolla tardíamente en el embarazo y desaparece tras el parto. Habitualmente se presenta en mujeres que son obesas u otras tienen una historia familiar de hipertensión. Debe prestarse atención a la detección del aumento de las proteínas en la orina y de ácido úrico, ya que estos deben permanecer normales durante este cuadro, o de lo contrario estaremos presentes ante un cuadro de preeclampsia.

Enfermedad renal

Consiste en un aumento de la filtración glomerular (cambio fisiológico normal en las gestantes) asociado a un ascenso de la presión glomerular, que puede agravar la proteinuria. En estas mujeres es recomendable mantener una presión arterial inferior a 120/80 mm Hg a lo largo del embarazo, y un aumento de la proteinuria sin signos clínicos de toxemia suelen reflejar u a presión glomerular elevada.

8. Aspectos inmunológicos

La inmunohematología obstétrica centra fundamentalmente su atención en la enfermedad hemolítica fetoneonatal. El cuadro esta determinado por la sensibilizacion de la embarazada a antígenos globulares del feto y la afectación posterior de este por los anticuerpos maternos. Esto sucede cuando la madre es Rh negativa y el hijo Rh positivo.

Los anticuerpos anti Rh son Ig G e Ig M de ellas la que provoca la enfermedad hemolítica fetoneonatal es la Ig G que traspasa la barrera placentaria.La incompatibilidad A B O, que ocurre más frecuentemente en niños grupo A o B de madres grupo O, es un problema clínico más pediátrico que obstétrico. La enfermedad hemolítica A B O es por lo general muy leve y puede ser manejada en la mayoría de los casos con fototerapia exclusivamente, ya que los niveles de bilirrubina no suelen hallarse muy elevados.

MANIFESTACIONES ORALES

1.Gingivitis gravídica

Se presenta con una frecuencia que oscila entre un 50 a un 100%. Los causantes de este aumento de la frecuencia y gravedad de la gingivitis son las variaciones hormonales que acompañan el embarazo, los cuales producen un aumento de la vascularización, una proliferación capilar y un aumento de la permeabilidad, traduciéndose en una mayor suceptibilidad de los tejidos frentes a los irritantes locales, siendo el más importante la placa bacteriana, de ahí la importancia de mantener la higiene oral en óptimas condiciones.

Se manifiesta clínicamente en el segundo mes del embarazo y aumenta progresivamente hasta el octavo mes, para disminuir bruscamente tras el parto. Se presenta como un color rojo encendido de las encías, las cuales están edematosas, con una textura superficial lisa y brillante, con pérdida de la elasticidad y una tendencia aumentada a la hemorragia espontánea o inducida.

2. Granuloma gravídico

Su frecuencia es entre el 0.5 al 5%. Aparece alrededor del segundo trimestre, crece durante todo el embarazo, para desaparecer en su mayoría tras el parto. Clínicamente se presenta como un engrosamiento único de aspecto tumoral de color rojo intenso con facilidad a la hemorragia. Son asintomáticos y su ubicación es sobre la encía vestibular anterior.

Las acciones terapéuticas frente a estos granulomas consiste en adoptar medidas preventivas durante el embarazo para mejorar la higiene oral, sin eliminarlos, ya que presentan un alto grado de recidiva. Sólo en los casos que presenten una hemorragia excesiva, ulceración o impedimento de las funciones orales, se deben abordar quirúrgicamente.

3. Caries

Las causas que provocan un mayor aumento en la incidencia de caries en las gestantes son:

Cambios en la composición de la saliva Cambios en la flora oral Vómitos por reflujo Higiene defectuosa Cambios de los hábitos dietéticos y horarios.

Erróneos son los conceptos de sobre la descalcificación de los dientes debido a los mayores requerimientos de calcio que implica el embarazo, ya que el calcio de los dientes se encuentra en forma cristalina estable y por lo tanto no disponible para suplir las necesidades maternas.

PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS

La utilización de fármacos en el embarazo ha de tener en cuenta dos aspectos: los efectos sobre el feto de los fármacos administrados a la madre y la influencia del embarazo sobre la respuesta de la madre a los fármacos.

Efectos sobre el feto:

Los efectos de los fármacos administrados a la medre sobre el feto pueden ser de tres tipos: efectos teratogénicos que se producen

principalmente en el primer trimestre del embarazo; efectos sobre el desarrollo que pueden producirse durante todo el embarazo y efectos secundarios sobre el feto y el neonato que se producen en el tercer trimestre, especialmente en torno al parto.

Influencia del embarazo sobre la acción de los fármacos:

a) Cambios farmacocinéticos:

Se producen en forma gradual, se acentúan en el tercer trimestre del embarazo y vuelven a los valores normales basales unas semanas después del parto.

Absorción : No se han descrito alteraciones clínicamente relevantes de la absorción de los fármacos por vía oral. Más importante suele ser la influencia de los vómitos y del reflujo gastroesofágico que se presentan en el embarazo. La acción de los fármacos inhalatorios está aumentada por aumento del volumen corriente y del flujo sanguíneo pulmonar. La absorción intramuscular está aumentada por vasodilatación y aumento del gasto cardíaco, pero durante el tercer trimestre puede verse disminuida en los gluteos por estasis.

Distribución: En el último trimestre del embarazo aumenta la volemia el 50%, el gasto cardíaco el 50% y el flujo sanguíneo renal, pulmonar y uterino, pero no el hepático. El agua total aumenta unos 8 litros. La unión a las proteínas plasmáticas disminuye debido a una reducción progresiva de la albúmina (fenobarbitol, fenitoína y daizepam) de la 1-glucoproteína (bupivacaína, lidocaína y penbutolol), al aumento de inhibidores endógenos como los ácidos grasos ( diazepam, fenitoína, propanolol y valproato), a la disminución de la afinidad (salicilatos) o a la variación del volumen de distribución (teofilina). Todos estos factores tienden a aumentar el volumen de distribución.

Excreción: El flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular aumentan el 50% al final del primer trimestre, pero puede normalizarse en el tercero. Esto se acompaña de un aumento del clearence de creatinina y de los fármacos excretados por el riñón como las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos , litio o dogoxina).

Metabolismo: Aumenta progresivamente el metabolismo de fármacos que dependen de la capacidad metabólica hepática (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, y teofilina).

b) Cambios farmacodinámicos:

Durante le embarazo disminuye la acción de la heparina, por lo que se requieren dosis más altas. Hay mayor sensibilidad a la acción hepatotóxica de las tetraciclinas y la eritromicina y mayor sensibilidad a la acción de la insulina.

Lo ideal es no es no administrar ningún fármaco durante la gestación, sobre todo durante el primer trimestre; sin embargo a veces es imposible cumplir con esta norma. Afortunadamente, la mayoría de los medicamentos empleados en odontología, no están contraindicados durante el embarazo. Para mayor seguridad y por la dificultad para la obtención de información sobre la teratogenicidad de los fármacos la Food and Drug Adm (FDA) estableció cinco categorías (A, B, C, D, X), que indican el potencial de una droga para causar defectos fetales. De tal manera, cuando el odontólogo se encuentre en la disyuntiva de prescribir o no un medicamento a una paciente embarazada, se deben seleccionar los medicamentos en las categorías A y B, y los medicamentos pertenecientes a las categorías restantes deben evitarse.

Categoría A Los estudios controlados realizados en la mujer gestante no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en posteriores trimestres. Pueden prescribirse en cualquier momento del embarazo, ya que la posibilidad de lesión fetal es remota.

Categoría B Los estudios realizados en animales en reproducción no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas. Se incluyen aquí también aquellos fármacos que han demostrado riesgo fetal en los animales, pero no en los estudios clínicos sobre embarazadas. Estos fármacos se consideran seguros utilizados durante cualquier trimestre del embarazo.

Categoría C Los estudios realizados en animales han demostrados efectos adversos en el feto, aunque no hay estudios controlados en la mujer; también se incluyen los fármacos sobre los cuales no existen estudios en animales ni en mujeres. Estos medicamentos deben ser administrarlos sólo si el posible beneficio justifica el riesgo potencial para el feto.

Categoría DHay evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero en determinados casos el beneficio obtenido por la mujer gestante. justifica su utilización. Los defectos congénitos son frecuentes cuando son utilizados durante cualquier período d e la gestación.

Categoría XHay evidencia positiva de un riesgo definido de anormalidad fetal. El riesgo de utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa cualquier posible beneficio. El medicamento está contraindicado en la mujer que está o puede quedar embarazada.

Fármaco Categoría Durante todo el embarazo

Con precaución y en determinados casos

Containdicado enEl embarazo

ANTIBIÓTICOS

PenicilinaG B +Penicilina V B +Ampicilina B +Amoxicilina B +Eritromicina B +Espiramicina B +Lincomicina B +Clindamicina B +Metronidazol B +Cloramfenicol C +Tetraciclina D +Minociclina D +Doxiciclina D +Gentamicina C +Tobramicina D +Neomicina C +Vancomicina +

ANALGÉSICOS

AAS C/D +Paracetamol B +Naproxeno B/D +Ibuprofeno B/D +

SEDANTES

Oxido nitroso +Benzodiacepina

+

Barbitúricos +

ANESTÉSICOS LOCALES

Lidocaina B +Mepivacaina C +Bupivacaina C +

Se deben evitar las tetraciclinas debido a su buena penetración intratisular, siendo completamente contraindicadas en el embarazo a causa de sus efectos tóxicos ya sea en la madre y en el feto. Al administrarse en el segundo y tercer trimestre pueden producir hipoplasias del esmalte dentario, y alteraciones en el crecimiento óseo longitudinal. Los aminoglucósiods (gentamicina, tobradistina, amikacina, etc) también deben ser evitados debido a su nefrotoxicidad y ototoxicidad.

Con lo que respecta a los analgésicos y antiinflamatorios son de gran utilidad para controlar las situaciones de dolor y ansiedad las cuales claramente son perjudiciales para el embarazo, pero no se debe abusar de estos de manera prolongada para controlar el dolor, sino que solucionar el problema causante.

En relación al ácido acetil salicílico (AAS) debe ser evitado durante el último trimestre del embarazo, debido a su acción inhibitoria de las prostaglandinas, que entre una de sus funciones está la de mantener permeable el ductus arteriovenoso del feto, podría ocasionar hipertensión pulmonar al feto por un cierre prematuro de dicho ductus. Tampoco se debe utilizar a razón de su acción de disminuir la agregación plaquetaria, ya que podría causar hemorragias durante el parto. La aspirina es capaz de prolongar la duración del parto, tanto en animales como en humanos ya que inhibe las prostaglandinas. La PGF2 desempeña un papel importante en el parto, no sólo por inhibición de la secreción de progesterona, hormona que inhibe la contracción uterina,

sino también en forma directa sensibilizando la fibra muscular uterina a la oxitocina y tal vez disminuyendo el flujo vascular a la placenta.

Los corticoides están prohibidos durante el primer trimestre, debido a sus efectos teratogénicos, entre los que cuentan la fisura palatina.

La utilización de anestésicos locales no representa grandes riesgos en comparación con el beneficio de su función, siempre y cuando sea utilizado de manera juiciosa. La lidocaína es el anestésico de elección debido a todas sus propiedades farmacocinéticas y a la experiencia clínica ya que las dosis empleadas en odontología no afectarían al feto independiente del trimestre del embarazo. El uso de vasoconstrictores con anestésicos locales durante el embarazo es todavía controversial. El útero grávido tiene una mayor sensibilidad a las propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina, que otros órganos. Sin embargo, esta sensibilidad disminuye en el embarazo tardío . Los agentes adrenérgicos comprometen el flujo sanguíneo uterino ; sin embargo esto parece no tener efectos deletéreos en el feto. La adrenalina es usada rutinariamente en la anestesia de cualquier tipo en obstetricia sin complicaciones. Por tanto, su uso durante la administración de anestesia local para tratamientos odontológicos no estaría contraindicado, sin embargo se debe evitar las inyecciones intravasculares. Entonces la asociación del anestesico local con un vasoconstrictor adrenérgico no está contraindicada siempre y cuando sea utilizado en las dosis recomendadas ( 1: 100.000 ).

La utilización de óxido nitroso como agente sedante debe evitarse en el primer trimestre de embarazo, pues puede tener efectos teratogénicos. Su uso se recomienda bajo las siguientes pautas:

La inhalación debe reducirse a 30 minutos. Se debe administrar oxígeno al 50% al menos , a fin de garantizar

una buena oxigenación. Evitar exposiciones repetidas, pero continuas por el odontólogo o

personal de la salud.

Con respecto a la utilización de fluoruros en embarazadas, los suplementos de en comprimidos en dosis de 1-1.5 mg de ión flúor diario a partir del tercer mes de embarazo es beneficioso en cuanto a la actividad cariogénica de los niños, sin presentar riesgo alguno.

DURANTE LA LACTANCIA

La preocupación que cabe en este aspecto es que el fármaco administrado alcance la leche y pase al lactante y causarle efectos adversos.

En relación a esto un hecho importante es que la cantidad de fármaco que se excreta en la leche no supera el 1-2% de la dosis materna, por lo tanto es improbable que la mayoría de los fármacos tengan importancia farmacológica en el niño.Sin embargo existen fármacos que están claramente contraindicados en las mujeres que lactan: Litio Antineoplásicos Fármacos radiactivos Corticoides Aminoglucosidos Tetraciclinas

Además de seleccionar cuidadosamente los fármacos para la madre que amamanta, se sugiere que los tome justo después de amamantar al niño y evite volver a hacerlo durante unas 4 horas o más, lo cual se traduce en una menor concentración del fármaco en la leche.

RADIOGRAFÍAS DENTALES

La radiografía dental es uno de los temas más controvertidos en el tratamiento de las gestantes. La seguridad de las gestantes está bien establecida. Datos con animales y seres humanos avalan la conclusión de que no se produce incremento en las anomalías congénitas macroscópicas ni retraso en el crecimiento intrauterino como consecuencia de la exposición a un total de menos de 5-10 cGy durante la gestación y una serie de radiografías de toda la boca con un delantal de plomo equivale a 0.00001 cGy, lo cual parece despreciable y resulta 700 veces menor a un día de exposición media a la radiación natural ambiental en EEUU. Sin embargo, eso no quiere decir que no tengamos que ser prudentes a la hora de realizar una radiografía y aplicar una serie de medidas indispensables de protección:

Realizarlas cuando sea única y estrictamente necesario y evitarlas en especial en el primer trimestre, puesto que siempre se podría establecer una relación causa –efecto entre un aborto espontáneo y una técnica radiográfica.

Utilizar un aparataje homologado, en buen estado de conservación, a un kilovoltaje de 50 a 70 kV y durante el menor tiempo posible.

Usar películas de alta velocidad para disminuir al máximo el tiempo de exposición.

Prevenir la dispersión excesiva y la radiación secundaria mediante la inspección de los aparatos que asegure una colimación y filtración correcta del rayo.

Utilización de un material de radioprotección como delantal de plomo, lo cual es imprescindible.

RECOMENDACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE LA EMBARAZADA

El mejor tratamiento es la prevención y la prevención se ejerce en primer lugar desde la educación para la salud por lo tanto lo ideal para lograr obtener esto es una relación médico-embarazada-odóntólogo capaz de conseguir la confianza ideal para así obtener una prevención integral de la salud.

La distribución ideal de los procedimientos de las atenciones odontológicas es el siguiente:

Durante el primer trimestre

Se efectuarán controles de placa bacteriana. Educación para la salud: Combatir dudas y falsos temores Ensañar diversas técnicas de higiene oral. Aconsejar sobre las variaciones en la dieta que puedan ser

perjudiciales. Informar sobre las manifestaciones orales que puedan aparecer con

motivo del embarazo. Limpieza dental, destrartraje o pulido de piezas dentarias. Se realizarán los tratamientos de urgencia que sean necesarios.

Durante el segundo trimestre

Deben realizarse visitas periódicas para comprobar la higiene oral y continuar con la motivación para la salud y realizar los tratamientos que estaban indicados en el primer trimestre.

Tratamiento odontológico de rutina Deben posponerse las grandes restauraciones y los tratamientos

puramente estéticos.

Durante el tercer trimestre

Las indicaciones son las mismas que para el primer trimestre: continuar con la motivación para la higiene, efectuar un control de placa, limpieza y sólo realizar procedimientos de urgencia.

Normas básicas a tener en cuenta en el tratamiento odontológico de las embarazadas

Prescribir fármacos en los casos realmente necesarios. No prescribir nunca medicamentos de complacencia.

Evitar la automedicación informando a la paciente del riesgo que esto conlleva.

Utilizar siempre dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible.

Ser especialmente cuidadoso durante el primer trimestre.

Utilizar sólo medicamentos de inocuidad reconocida.

No retrasar los tratamientos dentales mediante el uso de fármacos.

Recordar que las medidas preventivas higiénicas y dietéticas pueden evitar llegar a situaciones de dolor, inflamación, infección que puedan llevar a un riego el embarazo y requerir tratamiento farmacológico.

Evitar poner a la paciente en posición supina por periodos largos para prevenir la compresión de la vena cava inferior, se debe permitir que la paciente cambie de posición cada 3 a 7 minutos.

Programar sesiones de atención cortas, a modo de reducir el estrés.

Darle frecuentes recreos a la paciente para que pueda ir al baño.

PACIENTE PEDIÁTRICOLas facultades de odontología no deben permitirse formar cirujanos-dentistas incapacitados para tratar niños. El desafío que representa este hecho debe ser enfrentado en forma realista, reconociendo la complejidad de este tipo de práctica, ya que el odontólogo que trata niños debe conocer y aplicar una amplia gama de principios biológicos, fisiológicos, bioquímicos, estructurales, psicológicos y técnicos, a un paciente que está cambiando, por desarrollo físico y mental , con gran rapidez.

El dentista desempeña así un papel fundamental; no se trata solo de conseguir comunicación y cambios de conducta que permitan realizar el tratamiento, sino comprender que el profesional puede transformarse, quiéralo o no, en una figura representativa en el entorno del niño, ya que lo ayudará a pasar barreras significativas de carácter interpersonal, emocional y social.

Si el niño logra adaptarse con éxito a las necesidades del tratamiento con la ayuda del profesional, éste se convertirá en un miembro importante del universo del paciente infantil. En tal sentido el dentista es un educador de una clase indispensable de aprendizaje.

¿ Qué significa un paciente pediátrico ?

Es importante plantearse como clínico el hecho de que un niño no es cualquier paciente ( no es un adulto en miniatura ), y por lo tanto, debe considerarse como una entidad distinta en cuanto a parámetros físicos, psicológicos y fisiopatológicos.

I- Parámetros físicos:

1-Talla corporal: Es la diferencia más obvia entre niños y adultos. Mientras más pequeño tanto mayor es el metabolismo basal, el consumo de oxígeno y el requisito de líquidos por hora.

2- Líquidos corporales: Tienen un volumen mayor de agua corporal total que representa el 80 % de su peso ( a diferencia de los adultos 50 a 60 % ).

3- Grasa corporal: En el recién nacido es de un 16 % luego baja y cuando alcanzan los 10 años vuelve a subir por efectos de su metabolismo.

II- Parámetros fisiológicos:

1- Aparato respiratorio:

- Permeabilidad respiratoria disminuida; ya que su cabeza se flexiona fácilmente, sus conductos nasales son estrechos, presentan un diámetro glótico y traqueal menor, un tamaño proporcionalmente mayor de la lengua, mayor masa de los tejidos linfoides y las secreciones son más abundantes, por ende, presenta mayor susceptibilidad a obstrucción.

- Frecuencia respiratoria elevada; 44 resp x min debido a alveolos inmaduros y tasa metabólica alta ,lo que ocasiona un mayor consumo de oxigeno y mayor produción de dióxido de carbono.

Todos estos factores se combinan para producir un aparato respiratorio pediátrico con reserva mucho menor que la del adulto.

2- Aparato cardio-vascular :

-Mayor volumen sanguíneo; En los niños, el volumen sanguíneo relativo es mayor al nacer y disminuye al aumentar la edad. En recién nacidos es de 85 ml/kg y en adultos de 70 ml/kg en promedio.

-Mayor frecuencia cardiaca ; Es mayor en el lactante y disminuye de modo constante durante la niñez.

-Menor presión arterial; Los valores más bajos ocurren al nacer y aumentan durante la niñez para alcanzar los valores de la edad adulta alrededor de los 13 a15 años.

-Menor perfusión a los tejidos periféricos; En el recién nacido, la circulación periférica presenta un desarrollo precario, debido a que prevalece la irrigación a las vísceras.

3- Riñón :

- En el recién nacido, este órgano no puede concentrar lqa orina al mismo grado que el riñón del adulto; por lo tanto cuando se le priva de agua no puede conservarla fácilmente.En consecuencia, el lactante requiere más agua libre por día que el adulto para excretar la carga diaria de solutos . El niño puede deshidratarse con rapidez si no se le suministra líquidos suficientes para mantener dicha situación. La velocidad de filtración glomerular es de sólo 30 a 50 % del correspondiente al adulto, tal vez por los glomérulos menos maduros y la presión arterial más baja, y sólo a los 6 meses alcanza los valores del adulto.

4- Hígado : Presenta su función disminuida, por ausencia o reducida cantidad de enzimas hepáticas.

III- Parámetros psicológicos:

La conducta del niño es manejada por sus emociones, siendo las más comunes y de mayor interés para nosotros; el miedo, la preocupación y ansiedad, la rabia o ira y el cariño.

Para la interpretación aproximada de la calidad y significado de las emociones infantiles, es necesario el conocimiento de determinados rasgos que la caracterizan:

- Brevedad: Normalmente son de corta duración, pocos minutos, terminando bruscamente, sobretodo si se le distrae. Al expresar el niño su emoción manifestantemente, se “ desahoga ” en breve plazo. En la medida que reconoce la restricción de la presión social refrena la manifestación y se producen estados de ánimo más duraderos, en vez de crisis bruscas y cortas.

- Intensidad: Son de una intensidad que rara vez se aprecia en el adulto careciendo de proporción entre el estímulo y la respuesta, lo que aveces constituye una fuerte sorpresa para los adultos.

- Transitoriedad: Existen cambios rápidos de un estado a otro opuesto ( Crisis de llanto y risa con los ojos aún llenos de lagrimas ) y estos parecen incomprensibles para el adulto.

- Frecuencia: La emoción no siempre se exterioriza en el adulto, ya que ha aprendido que las crisis conllevan a alguna forma de castigo social, por eso las controla, en cambio, el niño menor reacciona inicialmente todas las veces posibles.

- Visibilidad: A diferencia de la persona mayor que ha aprendido a ocultar su emoción, la emotividad del niño se manifiesta visiblemente en la tensión, inquietud, los movimientos constantes, los sueños, dificultades del lenguaje, llanto, obstinación entre otras.

Durante el crecimiento del niño se van modificando sus manifestaciones emocionales. El niño pequeño si desea algo, lo quiere inmediatamente, sin considerar lo que vale o significa, si es peligroso para él o para los otros, y si no lo obtiene se enfada con los llantos o pataletas. Si se asusta, llora, grita, se esconde o corre. Si está contento, ríe o bailotea etc.. En base a esto el rol de los padres y/o de la sociedad, es de enseñar a los niños a adoptar formas socialmente aceptables de conducta, lo cual es en esencia un control de la expresión emocional, en una forma necesaria de adaptación.

Por otra parte , la fuerza de expresión tiene variaciones con la edad, dependiendo además del desarrollo de capacidades intelectuales, cambio de interés y escala de valores.

En general los niños hasta aproximadamente los 14 años se caracterizan por ser egocéntricos, es decir que sólo pueden mirar al mundo y a los otros desde su marco de referencia, esto explica muchas de sus actitudes, por lo tanto en la medida que seamos capaces de manejar y comprender estas reacciones podremos obtener la cooperación del niño durante la atención odontológica.

IV- Parámetros patológicos:

En cuanto a las patologías que podemos encontrar en el paciente pediátrico, éstas por lo general son congénitas y también en ocasiones adquiridas durante el proceso de desarrollo y crecimiento que están cursando.

Los padecimientos bucales y las anomalías de los tejidos blandos y duros que con mayor frecuencia se presentan en niños son:

1) Anomalías del desarrollo y cambios de los tejidos blandos : Gránulos de fordyce; Lengua fisurada; Fisuras congénitas labiales y comisurales; Tiroides lingual; anquiloglosia parcial y papila retrocanina.

2) Lesiones benignas de la superficie mucosa; Las cuales comprenden:

- Lesiones blancas: Hiperqueratosis focal; Leucoedema; Nevo-blanco-esponjoso; Candidiasis pseudomembranosa yglositis migratoria benigna.

- Lesiones pigmentadas: Tatuaje por amalgama; Nevos; Mácula melanótica bucal; Petequias y equimosis.

- Lesiones rojas y ulceradas: Úlcera traumática y erosión: Ulcera aftosa; Ulcera herpética; Quelitis angular; Dermatitis por contacto; Eriteme multiforme y Glositis romboidal media.

- Lesiones papilares:Verruga vulgar; Condiloma acuminado e hiperplasia papilar.

3) Lesiones exofíticas : Absceso de tejido blando (parulis); Fibroma traumático; Granuloma periférico de células gigantes; Fibromatosis

gingival hereditaria; Hemangioma congénito; Linfangioma; Tumor congénito gingival y Adenoma pleomorfo;

4) Quistes y pseudoquistes de los tejidos blandos : Quistes palatinos y dentales del RN; Quiste o hematoma de erupción y Ránula. 5) Quistes odontogénicos y neoplasias de los maxilares : Quiste dentígero; Quiste odontógeno; Odontoma compuesto y complejo Y Fibroma ameloblástico.

6) Neoplasias y quistes no odontogénicos benignos de los maxilares : Tumor neuroectodérmico de la infancia; Querubismo; Displasia fibrosa y Quiste oseo traumático.

7) Lesiones inflamatorias de los maxilares : Absceso periapical; Osteomelitis aguda y crónica.

8) Anomalías dentarias : Del número, tamaño, forma, color, estructura del esmalte, dentina y cemento.

MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

Durante la atención de niños, el odontólogo muchas veces se enfrenta a situaciones de miedo y ansiedad que conspiran contra la atención adecuada del paciente. Estos niños, en su mayoría, concurren por primera vez y no saben como será el tratamiento al que serán sometidos, y en muchas ocasiones se basan en comentarios sobre experiencias negativas de sus padres o amigos. Por ello es importante lograr una buena motivación del niño antes de iniciar el tratamiento, lo cual puede requerir varias sesiones y aún así en algunos casos no se logra un resultado positivo. En situaciones de urgencias como la extracción de una pieza dentaria o un proceso infeccioso agudo, no hay oportunidad por parte del profesional de establecer un acercamiento paulatino hacia el paciente, lo que hace más compleja la atención odontológica y se requiere de una mayor habilidad del dentista en cuestión.

Las técnicas para manejar las situaciones de miedo y ansiedad de los niños son variadas:1- Establecer una buena comunicación con el niño, explicando el tratamiento a realizar, preguntando sus dudas y cómo se siente al respecto.

2- El plan de tratamiento se realiza programando los tratamientos menos complejos, para llegar a los tratamientos en donde sea

necesario aplicar anestesia local u otros. De esta manera llegará al tratamiento con anestesia más relajado y confiado.

3- Utilización de la fantasía ( pensamiento mágico ) mediante la recreación del cuento o historia favorita. 4- En casos más complejos, la hipnosis, acompañada o no de algún fármaco analgésico, concentrando la atención del niño sobre un estímulo que puede visual, sensorial o la utilización de imágenes positivas.

La utilización de cualquiera de estas técnicas facilita de sobre manera la atención dental en el niño. Por ello, si el objetivo de cada profesional es el de promover actitudes positivas hacia lo odontológico y mejorar la salud bucal de la sociedad, los niños son la “clave del futuro”.

INICIO DEL TRATAMIENTO

Para iniciar el tratamiento del paciente pediátrico se debe realizar la respectiva ficha clínica, y por la edad del paciente éste debe estar acompañado por sus padres o algún tutor responsable en el momento de realizar la entrevista.

I) Confección de la ficha clínica:

Recolección de todos los datos clásicos que involucra una ficha, pero prestando especial atención en los siguientes aspectos:

1.- Conducta observada en el niño (sala de espera , sillón dental...etc)

2.- Antecedentes sistémicos particularizados:- Aparato digestivo (hepatitis)- Vías respiratorias (asma, bronquitis)- Coagulopatías- Sistema uro-genital (nefropatías)- Alergías.

3.- Antecedentes obstétricos:- Duración del parto- Peso al nacer- Problemas pre y peri nateles- Prematuridad y tratamiento en unidades especiales.

4.- Crecimiento y desarrollo:

- Desarrollo del habla y del lenguaje- Habilidad motora- Socialización.

5.- Inmunizaciones recibidas.

6.- Temores más relevantes.

II) Prescripción de fármacos:

Luego de dar un diagnóstico asertivo, se puede determinar si es necesario recetar o administrar ciertos fármacos a los pacientes pediátricos, pero teniendo siempre en consideración las diferencias farmacocinéticas, anatomofisiológicas y psicológicas que presenta el niño.Así, cuando se administren medicamentos de cualquier clase, será preciso ejercer suma precaución y vigilancia analizando previamente la farmacocinética pediátrica del fármaco.

Parámetros Farmacocinéticos

Esta comprende captación y absorción, distribución, sensibilidad del sitio receptor, metabolismo y excreción.

1) Captación y absorción :

Nuestro interés se centra en la pulmonar, cutánea y oral. La captación pulmonar se ve aumentada debido al mayor gasto cardiaco y la mayor ventilación alveolar; los medicamentos tópicos (captación cutánea) se absorben con mayor rapidez y por completo debido a la mayor permeabilidad de la piel (capa córnea delgada) y a las glándulas sebáceas inactivas; la absorción por la vía oral es mayor en medicamentos poco ácidos como la penicilina mientras que se retrasa la absorción de otros poco básicos como el diazepam, debido a que los niños presentan un PH gástrico más bajo. Por otro lado, tienen un peristaltismo irregular lo que acelera el tránsito intestinal del fármaco.

2) Distribución : Debemos considerar dos aspectos

- Unión a proteínas plasmáticas : al tener menor cantidad de proteínas plasmáticas (en especial albúmina), tienen menor cantidad de sitios de fijación disponibles, por lo tanto el fármaco libre

ejerce un efecto superior y puede desplazar otros fármacos y complejos que se unan a proteínas.

- Barrera hematoencefálica : los fármacos la traspasan con mayor facilidad por una falta de mielinización y mayor permeabilidad de las membranas. Esto es favorable sólo cuando queremos tratar con antibióticos alguna infección que afecte el S.N.C del niño (ej: meningitis).3) Sensibilidad del sitio receptor : Para los anestésicos inhalatorios es la excepción, hay una menor sensibilidad de receptores y esto explica las concentraciones más altas requeridas. Para el resto de los fármacos, poseen mayor sensibilidad de receptores y por lo tanto son más susceptibles a la toxicidad medicamentosa.

4) Metabolismo : Las enzimas requeridas para la biotransformación y metabolismo de los medicamentos, son producidas principalmente en el hígado las cuales pueden estar casi ausentes o reducidas en las primeras etapas del desarrollo. Además presentan menor velocidad oxidativa y la conjugación de fármacos es deficiente. En resumen el odontólogo debe saber que los diversos sistemas enzimáticos maduran a ritmos diferentes, lo que tal vez obligue a ajustar las dosis de ciertos fármacos , cuando se prescriban a niños.

5) Excreción: La mayor parte de los fármacos se excretan por vía renal y al nacer la capacidad renal para eliminar medicamentos y concentrar la orina es muy reducida. Esto motiva la prolongación de los efectos de los fármacos que se excretan por esta vía ( ej: Ampicilina ).

Todos estos elementos se combinan para producir un sistema farmacocinético complicado y siempre cambiante en los niños, en particular en los muy pequeños. Aunque los cambios farmacocinéticos más profundos suelen limitarse a los primeros meses de vida, durante la niñez se notan diferencias importantes en la sensibilidad a varios fármacos. El clínico por ende, deberá conocer las propiedades farmacocinéticas de cualquier medicamento que emplee al tratar niños.

Parámetros anatomofisiológicos

La talla corporal, cuanto más pequeño sea el paciente tanto menor deberá ser también la dosis, es decir se requiere menos medicamento para obtener una concentración plasmática eficaz.

El volumen de distribución de los fármacos hidrosolubles en niños es mayor debido al alto porcentaje de agua que existe en su organismo, por lo que las concentraciones de las dosis de carga serán más altas.

El Clearence tanto renal como hepático están disminuidos, por lo que se requieren dosis de mantenimiento más bajas.

I) Administración de fármacos para la sedación:

Como la ansiedad, en los niños, es un problema básico en el caso de fobias dentales y también frente a un acto quirúrgico se hace necesario la prescripción de ansiolíticos.Los ansiolíticos más utilizados en niños son:

a) Benzodiacepinas:

1- Midazolam 0,2-0,5 mg/kg vía IM/IV ampollas de 3 ml que contienen 15 mg de midazolam.

2.- Diazepan 0.2 – 0.5 mg/kg vía oral en comprimidos de 2.5 y 10 mg.

b) Antihistamínicos H1:

1- Difenhidramina Jarabe 10mg/5ml – 1 cucharadita ( 5 ml ) – 1 hora antes de la consulta.2- Hidroxicina Jarabe 10 mg/5ml – 1 cucharadita ( 5 ml ) – 1 hora antes

de la consulta.

II) Fármacos utilizados para la anestesia local:

DMR= Dosis máxima recomendada; TP= Tejido pulpar; TB= Tejidos blandos.

a) Mepivacaína 3% DMR: 4.4 mg/ kg duración: TP= 1- 1.5 hrs. TB= 2-3 hrs.

2% con levonordefrina 1 : 20.000 DMR: 4.4 mg/kg duración: TP= 1- 1.5 hrs. TB= 3-5 hrs.

b) Lidocaína 2% con adrenalina 1: 100.000 DMR: 4.4 mg/kg duración: TP = 1 hr. TB= 3- 5 hr. c) Bupivacaína 0.5% con adrenalina 1: 200.000 DMR : 1.3 mg/kg Duración: TP= 1.5-3 hrs. TB= 4- 12 hrs.

III) Fármacos para la antibioterapia:

Están indicados frente a procesos quirúrgicos en los que se presente infección, compromiso general, aumentos de volumen, adenopatías, malformaciones cardiacas, disfunciones valvulares reumáticas o adquiridas, estenosis subaórtica e historia previa de endocarditis bacteriana.

a) Penicilina V : Niños: 6,25-12,5 mg/kg cada 6 hrs, vía oral. ( fármaco antibiótico de primera elección en odontología ).

b) Amoxicilina: Niños: 6,6-13,3 mg/kg cada 8 hrs, vía oral ( se utiliza más para infecciones de la vía aérea superior ).

c) Eritromicina : Niños: 30-50 mg/kg al día, vía oral RN: 40 mg/kg al día en 4 dosis. ( En caso de alergia a beta-lactámicos)

d) Clindamicina : Niños: 2-5 mg/kg cada 6 hrs, vía oral. RN: no recomendado.

Nota: NUNCA se debe administrar Tetraciclina en niños menores de 8 años, ya que tiene muchas reacciones adversas en éstos:

- Alteración de la odontogénesis hasta los 7/8 años (pigmentaciones amarillentas a marrón).- Se deposita en huesos y dientes formando quelatos. - Degeneración grasa hepática.- Trastorno renal (efecto anti-anabólico en proteínas y uremia).- Hipertensión intracraneana benigna (Pseudotumor cerebral).- Nauseas, vómitos, ardor epigástrico y ulceraciones esofágicas.

- Alteraciones en la mucosa oral y faríngea y coloración negra de la lengua ( por superinfección micótica ).

CIRUGÍAS PEDIÁTRICAS MÁS COMUNES

El acto quirúrgico, en éstos pacientes, se hace necesario frente a las siguientes patologías o situaciones clínicas:

1- Extracción de supernumerarios y dientes retenidos.

2- Extracción por ortodoncia.

3- Quistes de los maxilares.

4- Frenectomía labial y lingual.

5- Neoplasias.

6- Fisura labial y/o palatina.

7- Lesiones traumáticas ( tejidos blandos y duros ).

8- Celulitis facial grave.

ANESTÉSIA GENERALEl uso de anestésicos generales se hace necesario en la mayoría

de los casos mencionados anteriormente debido al grado de complejidad que éstos implican, incluyendo además :

2- Afecciones odontológicas severas en niños discapacitados físicos o sensoriales.

3- Enfermedades odontológicas graves o psíquicas severas.4- Enfermedades odontológicas graves en niños incontrolables de toda edad que se resisten continuamente a un abordaje convencional incluyendo la contención física y pre- medicación.5- Enfermedades odontológicas graves en niños con enfermedad médica

significativa.6- Enfermedades odontológicas en niños con alergias reconocida a los

anestésicos locales.

Los anestésicos generales más utilizados por vía inhalatoria son el Halotano, Isoflurano y el Enflurano, de los cuales el que produce menor toxicidad es el Isoflurano.

En caso de niños ansiosos pero cooperadores ( ya que deben mantenerse con la mascarilla ), la sedación consciente mediante óxido nitroso, que también se administra por vía inhalatoria, es una alternativa muy aceptada para realizar el procedimiento de manera atraumática.

Indicaciones previas a la anestesia general:Cuando se debe realizar una cirugía con anestesia general en estos pacientes, se requiere muchas veces dar instrucciones de ayuno:- Niños menores de 6 años: Ningún sólido 6 hrs antes de la intervención, nada de leche materna 4 hrs antes de la intervención y nada de líquidos 2 hrs antes de la intervención.- Niños mayores de 6 años: Ningún sólido o líquido 6 hrs antes de la intervención.

Además luego de finalizado el acto quirúrgico se deben dar instrucciones post-operatorias las cuales deben ser claras y legibles, para que el personal de enfermería sepa qué tratamiento se realizó y cuales son los procedimientos y cuidados necesarios con el niño. También debe saberse a quién acudir en caso de que surjan complicaciones.

CASOS ESPECIALES“Problemas odontológicos de los niños discapacitados”

Un niño discapacitado es aquel que tiene un estado mental, físico, clínico o social que le impide alcanzar todo su potencial, en comparación con otros niños de su misma edad.Además la ansiedad de los padres con respecto a los problemas asociados con los niños discapacitados a menudo postergan la atención odontológica, hasta que se halla desarrollado una enfermedad oral significativa.Dado que las visitas a los hospitales o las consultas previas con médicos frecuentemente dan por resultado la aprensión del paciente, se necesita más tiempo con los padres y el niño para establecer una relación armoniosa con el paciente y para disipar la ansiedad del niño. Si no puede obtenerse la cooperación del paciente, el odontólogo debe considerar alternativas como la contención física y la sedación para poder efectuar los procedimientos odontológicos necesarios.Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones paciente- odontólogo armónicas y para reducir la ansiedad acerca de la atención odontológica:

1) De un pequeño paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento y presente al paciente al personal del equipo asistencial.

(reduce el temor del paciente hacia lo “desconocido”)2) Hable con lentitud y con términos sencillos.3) De sólo una instrucción por vez y premie al paciente con

felicitaciones luego de la terminación feliz de cada procedimiento.4) Escuche atentamente al paciente y sea sensible a los gestos y

pedidos verbales.5) Haga sesiones cortas y avance gradualmente hacia procedimientos más difíciles.6) Programe la atención del paciente para horas tempranas del día cuando el odontólogo, su equipo y el paciente estén menos fatigados.

Mediante la comprensión integral del paciente y de sus facultades y ejercitando la paciencia y la compresión, el odontólogo no hallará problemas significativos para brindar atención a estos pacientes.

PACIENTE GERIÁTRICOEl envejecimiento del cuerpo se hace manifiesto al alcanzar la

tercera edad producto de un deterioro progresivo y acumulativo.

Aunque habitualmente se asocia al pasar de los años con enfermedad esto no es totalmente cierto producto que el entrar en años no significa estar enfermo, si no que más bien una decadencia normal de muchas de las funciones de nuestro organismo. Por lo tanto, envejecer no tiene porque asociarse con enfermedad.

Estudios realizados estos últimos años demuestran que la población mundial está envejeciendo. En Italia y Grecia más del 22% de la población es mayor de 60 años, mientras que en Estados Unidos este porcentaje es de 16,5%. Otra investigación espera que en entre los años 1996-2025 las personas mayores de 60 aumenten entre 17-82% en los países europeos y un alrededor del 200% en algunas naciones en vías de desarrollo. Otra proyección espera que en el año 2025 las persona mayores de 65 años constituirán la tercera parte de la población.

Por lo tanto si el número de personas de edad avanzada ha aumentado significativamente y las proyecciones estadísticas así lo avalan debemos tener en consideración que también se incrementará la carga global de cuadros crónicos asociados al envejecimiento, por ejemplo las enfermedades cardiovasculares , fracturas, enfermedad de Alzaheimer, enfermedad peridontal y otras.

El crecimiento excepcional de ancianos se explica por una asociación de múltiples factores, entre los cuales destacan:

Reducción sustancial de las tazas de natalidad en los últimos 20 años.Disminución de la mortalidad mundial, incluida la producida por las enfermedades infecciosas en los paises en vías de desarrollo, y por cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular en Europa y otros países desarrollados.Mejores condiciones de vida de la población mundial.

Luego de dar una vista general a nivel mundial en relación a lo que ocurre con la población geriátrica. Cabe mencionar la situación que esta presenta en nuestro país, si bien en Chile la esperanza de vida promedio es de 75 años, siendo un 6% mayor en la mujer en relación al hombre. Estas cifras son posibles de explicar ya que desde el año 1990 al 1997, la mortalidad en nuestro país a descendido desde el 6% al 5,4% manteniéndose alrededor del 5,4 al 5,2% actualmente. Además los servicios de salud pública del país en estos últimos años han entendido estos sucesos demográficos enfocando los programas de salud hacia la población anciana.

Vejez, salud mental y estado nutricional

El envejecimiento puede afectar de forma variable a la cognición, la memoria, la inteligencia, personalidad , y conducta del paciente, pero es de importacia mencionar que no sólo el factor edad puede generar cambios psíquicos en el paciente geriátrico ,sino también cabe la posibilidad de que este presente una patología no tratada , como depresión e hipotiroidismo que pueden afectar la cognición y la conducta en él .

Los efectos de envejecimiento sobre la salud mental, también pueden relacionarse con factores socioambientales, esto se ve avalado por estudio realizados a dos grupos de ancianos .El primer grupo correspondió a pacientes de 65 años de edad que vivían en forma independiente y el segundo grupo de la misma edad que vivían en recintos hospitalarios , dicho estudios arrojaron que el primer grupo presentaba un 15 a 25 %de trastornos psiquiátricos , mientras que el segundo grupo 27 a 55% de trastornos psiquiátricos.

La avanzada edad también se ve asociada a trastornos cerebrales , que causan demencia ,siendo el más frecuente la

enfermedad de Alzheimer , la cual afecta alrededor de 10% de las personas de 65 años y al menos al 25 % de los individuos de 85 años.

Por lo tanto es importante tener en consideración antes de la atención de un paciente geriátrico , los principales trastornos psiquiátricos que este pueda presentar , estos son :

-Declive cognitivo e intelectual-Cambios en la personalidad y la conducta-Depresión-Trastorno de ansiedad ( fóbicos, estrés , ansiedad generalizada , angustia, obsesivo compulsivo)-Abuso , depencia de drogas (alcoholismo)-Trastorno psicóticos-Demencia .

Estado nutricional

El paciente geriátrico presenta generalmente un estado nutricional deficiente, la causa de esta situación puede deberse a diferentes factores que abarcan desde un estado de depresión hasta patologías de fondo que dificultan una buena alimentación , como lo es por ejemplo, el temblor que se desencadena en algunas afecciones.

Situaciones patologicas frecuentes en la edad avanzada de la vida como infecciones, traumatismos oseos caidas etc , se ven potenciados por , por una mala nutricion.

La tasa de mortalidad y el eL perido de hospitalizacion en mas elevada en pacientes que han perdido mas de un 20% de su peso antes de la cirugía.

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICA

HISTORIA CLINICA:

En las personas ancianas a menudo es necesario dedicar mayor tiempo en su interrogatorio, ya que sus síntomas pueden ser inespecíficos y además pueden tener problemas para recordar enfermedades anteriores, hospitalizaciones, intervenciones, o consumo de fármacos,

por lo que se dificulta centrar la entrevista, ya que además en algunas instancias de la entrevista debemos recurrir a miembros de la familia, o a historias clínicas anteriores.

ANAMNESIS PRÓXIMA

1. Motivo de la consulta : En una historia clínica el motivo de la consulta es el que da un punto central de la entrevista, sin embargo, en los ancianos esto puede ser muy limitado, por lo que comúnmente se les pide que describan un día típico para así poder apreciar su calidad de vida, su modo de pensar y su independencia física. En este momento resulta útil dejar que el paciente se explaye en cuanto a su vida para así poder establecer una mejor relación odontólogo – paciente.

2. Historia del motivo de la consulta: Durante todo nuestro interrogatorio debemos tener en cuenta que si el paciente usara cualquier tipo de prótesis ya sea auditiva u oral deberá conservarlas para facilitar la conversación.

Además para determinar lo fidedigno de los datos que el paciente nos entrega debemos explorar su estado mental al comienzo de la entrevista.En este punto de la entrevista debemos preguntar los tratamientos recibidos y sus resultados, si presenta algún dolor y deberemos ordenar y contar una historia acerca de lo relatado por el enfermo.

ANAMNESIS REMOTA

1. Personal: al revisar los antecedentes mórbidos debemos preguntar por aquellos que sean más frecuentes y sobre todo por las enfermedades actuales los tratamientos recibidos y sus resultados, también preguntaremos por algún antecedente quirúrgico y registraremos sus vacunaciones con sus respectivas reacciones adversas si es que el paciente las presentó.

Debemos realizar una revisión por sistemas cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, neurológico, endocrino, genitourinario.

órgano o sistema síntoma Causa Posible

Cardiovascular Disnea Paroxistica Insuficiencia Cardiaca,Nocturna Reflujo

GastroesofagicoRespiratorio Disnea, Hipoxia

Gastrointestinal estreñimiento sin otros

hipo o hiper paratiroidismo,

síntomas hipopotasemia,etc.estreñimiento con

dolor, impactación fecal

vómitos y diarrea Neurológico Cambio del estado

mentalMeningitis

con fiebre.Cambio del estado mental

Depresión, déficit de la

sin fiebre función cognitiva, paranoia

Marcha vacilante, temblor

Enfermedad de Parkinson

intencionalsíncope Hipotensión postural,

disritmia cardiaca, hipoglicemia.

Endocrino Fibrilación aurical,confusión,

Hipertiroidismo

depresión y debilidadGenitourinario frecuencia, goteo,

chorroinfección urinaria,cáncer

débil, vacilación. de próstata.Disuria con o sin fiebre

infección urinaria,prostatitis

Después debemos preguntar sobre la historia odontológica y especialmente sobre sus experiencias sobre la anestesia.Hábitos : tabaco, alcohol, fármacos.En los antecedentes farmacológicos debemos constatar en la ficha todos los fármacos utilizados por el paciente, la posología empleada, la frecuencia de uso, los médicos que la prescribieron y las razones que lo motivaron, también hay que incluir los medicamentos tópicos y los medicamentos de venta libre porque su abuso puede tener graves consecuencias como por ej. los laxantes.

2. Familiar: Preguntaremos acerca de las enfermedades hereditarias principalmente.

EXAMEN FISICO GENERAL

Dentro de los diez puntos en los ancianos nos detendremos en los más importantes como son:

Posición de pie y de cama: con la edad es frecuente que los reflejos posturales se alteren lo que contribuye con las caídas; El balanceo postural aumenta.

Psiquis y estado de conciencia: Hay que evaluar si el paciente esta alerta, lucido, cooperador, orientado temporoespacialmente, todos estos signos deben ser evaluados de acuerdo a la edad, los antecedentes y otros hallazgos que presente el paciente.

Dentro de la evaluación de la percepción es frecuente que los ancianos tengan las pupilas pequeñas, con reflejo pupilar a la luz lento y disminución de la respuesta pupilar a la visión cercana. Los movimientos oculares al evaluar el campo visual pueden presentar sacudidas e irregularidades.

La disminución del sentido del olfato es muy frecuente como consecuencia de las infecciones respiratorias. Las alteraciones del gusto pueden ser por la perdida del olfato o por fármacos.

Constitución y estado nutricional: Hay que determinar el peso y la talla del paciente, también debemos dejar consignada en la ficha cualquier dieta especial o autoprescrita.

Piel, fanerios y ganglios: al inspeccionar la piel debemos buscar

lesiones malignas o premalignas y signos de isquemia de los tejidos, en los ancianos un bronceado desigual puede ser normal y es por la perdida progresiva de melanocitos.

Pulso arterial y venoso: el primero se toma durante mínimo 30

seg. Y se debe registrar cualquier posible irregularidad las frecuencias cardíacas de sólo 40 lat. Por minuto pueden ser normales en los ancianos.

Presión arterial: Al haber muchos factores que la puedan afectar se deben tomar varias mediciones, en los ancianos la rigidez arterial puede dar lecturas excesivas de la presión arterial.

Respiración: en los ancianos puede ser normal la frecuencia respiratoria de 16-25 respiraciones por minuto, mayor ha esto puede ser el comienzo de una infección respiratoria o de alguna otra enfermedad.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: En el anciano el aparato visual presenta variaciones como es la perdida de grasa orbitaria que puede desplazar el globo ocular hacia la profundidad de la órbita observándose enoftalmos, puede observarse también ectropión o entropión. El arco senil que es un anillo blanco que aparece en el limbo corneal, no tiene ningún significado patológico, la perdida de elasticidad del cristalino disminuye su capacidad para cambiar de forma al enfocar los objetos.

En la nariz un cambio relacionado con la edad es el descenso progresivo de la punta de la nariz .

BOCA: Al explorar la boca es importante buscar encías sangrantes, hinchadas, dientes rotos o perdidos, infecciones por hongos y signos de cáncer.

Al examinar la lengua por su cara ventral notaremos que un cambio normal de ella con la edad es la presencia de varicosidades, además podemos encontrar eritema migrans y atrofia de las papilas laterales y en los pacientes con xerostomía, se puede apreciar lenguas fisuradas, también en los pacientes edéntulos la lengua puede aumentar de tamaño para facilitar la masticación. Los portadores de dentaduras postizas tienen un mayor riesgo de candidiasis oral y de reabsorción de los rebordes alveolares por esto debemos pedir a nuestros pacientes portadores de prótesis que la retiren de su boca para poder inspeccionar sus mucosas. También pueden presentar queilitis angular en el labio sobre todo aquellas personas edéntulas que carecen de dentadura postiza por que se ve disminuida su dimensión vertical.

ATM: Presenta una alteración frecuente relacionada con el envejecimiento, la degeneración (artrosis) de la ATM que se produce con las perdidas de los dientes y por las fuerzas de compresión ejercidas sobre la articulación estas ultimas son excesivas, por esto podemos encontrar una crepitación articular.

Efectos del envejecimiento a nivel oral.

La cavidad oral y el aparato masticatorio sufre al igual que el resto del organismo con la edad, es así también como la cavidad oral es un espejo de la multiplicidad de factores exógenos, así como de hábitos personales, sobretodo de malos hábitos perjudiciales como el exceso de tabaco y alcohol. El efecto perjudicial de estos irritantes puede agregarse a los cambios fisiológicos de los tejidos con la edad y agravar el carácter perjudicial de estos irritantes.

Glándulas Salivales

La mantención del flujo salival normal es crucial por muchas razones. Protección de los tejidos orales, digestión, consumo de alimentos y fonación. La función de la saliva implica la lubricación de la mucosa oral y faríngea, capacidad de protección buffer, respuesta inmune y enzimática.

La disminución de la producción y función de la saliva produce inevitablemente dificultades al hablar y tragar, aumento de las caries dentales y un aumento de la vulnerabilidad en la mucosa oral. Lo que trae como consecuencia dificultad en el uso de prótesis ya que disminuye la retención y aumenta el efecto irritativo sobre esta.

La sequedad bucal o xerostomía no es solamente un problema de la edad ,puede también estar relacionado a ciertos medicamentos como son los antihistamínicos, antihipertensivos y antidepresivos. . Dentro de las glándulas salivales mayores la parótida es la menos afectada por la edad , sufre degeneración y pérdida de acinos glandulares los cuales son reemplazados por tejido fibroadiposo, siendo la más afectada la glándula submaxilar. Los mayores cambios los sufren las glándulas salivales menores con una progresiva y extensa degeneración acinar, infiltración de proliferación fibrosa ductal y una disminución en su activida.

Mucho se ha descrito sobre el rendimiento deteriorado del sistema inmune en el paciente geriátrico, evidenciando una regresión en sus centros de reclutamiento periférico (medula ósea, ganglios linfáticos, bazo). Se puede constatar, sin embargo, en el anciano una pérdida paulatina de la agresividad del sistema inmune. No hay una disminución de Ig A, pero sí una disminución en los niveles de Ig G e Ig M ,la capacidad opsónica y fagocítica.

Mucosa OralEs común que la membrana mucosa sufra algún grado de atrofia, el epitelio se adelgaza y sus estratos se hacen menos diferenciados, la

superficie se pone mas lisa, seca y vulnerable a cualquier clase de lesión. Es cuestionable que estos fenómenos sólo sea responsabilidad del envejecimiento como un proceso aislado, sino mas bien una multiplicidad de factores tales como nutricionales, desórdenes endocrinos, enfermedades sistémicas y reacciones adversas medicamentosas o drogas.

Comienza a producirse una atrofia basal del epitelio, pérdida de papilas linguales sobretodo del tipo filiforme, malnutrición deficiencia de fierro, vitamina B12, folato y otras representativas vitaminas del grupo B producen esta pérdida de papilas resultando una lengua lisa, produciendo múltiples quejas de prurito y sensación urente en estos casos.

Elementos del tejido conectivo de la mucosa oral y submucosa adyacente sufren cambios degenerativos con la edad, pérdida de células, disminución del flujo vascular , engrosamiento de los manojos de colágeno y fibras de elastina. En los labios se pueden observar arrugas con forma radiada, contracción y estrechamiento en los márgenes libres generalmente acompañados con una ligera posición invertida del borde bermellón labial cuando se pierde el soporte alveolar.

Proceso Alveolar y Estructura Dentaria

Cuando un diente se pierde el hueso alveolar correspondiente también desaparece significativamente. Debemos considerar la disminución de la capacidad de remodelación ósea que ocurre con el aumento de la edad, aunque depende exclusivamente de cada persona.

Dentro de los cambios generados con la edad podemos mencionar: pérdida de sustancia dentaria provocada por las atriciones, depósito de cemento apical el cual se explica como resultado de la elongación funcional de las piezas.

En personas de edad el esmalte se va desgastando y toma un color más oscuro, esto es supuestamente debido al aumento de la densidad óptica de la dentina que esta bajo el esmalte, provocando un depósito secundario de dentina. Esta dentina en personas de edad es generalmente considerada dentina reactiva, producto de agentes intrínsecos. También existe la tendencia a la formación de fisuras longitudinales en el esmalte, lo cual esta asociado a la edad en la cual se reduce el contenido de agua del esmalte y esto puede explicar la ocurrencia de fracturas menores.

Con la edad también se producen cambios en la dentina los cuales la hacen más quebradiza, esto se debe al cierre de los túbulos dentinarios por depósito de cristales. Esta dentina esclerosada en contraste con la dentina secundaria es más translúcida de lo normal debido al reducido índice de refracción entre la dentina peri e intratubular.

La reducción del tamaño de la cámara pulpar y el estrechamiento del conducto radicular causa un aumento en la dificultad de los problemas técnicos de la terapia endodóntica cuando es indicada. Los cambios con la edad en la pulpa provocan aumento del componente fibroso , reducción celular y de los elementos neurovasculares. La atrofia pulpar hace que el diente sea menos sensible al tratamiento operatorio que en pacientes jóvenes.

Valoración pre y post operatoria.

Los índices quirúrgicos en personas mayores de 65 años , son casi el doble de las personas menores de 65 años.

El 50% de las intervenciones de urgencia se realizan en personas mayores Valoración preoperatoria. Incluye historia, exploración física , exámenes de laboratorio, valoración de riesgo quirúrgico, identificar enfermedades coexistentes y posibles complicaciones, corrigiendo las reversiblesLa recolección de la mayor cantidad de información ayuda al cirujano a tomar las precauciones necesarias con el fin de evitar complicacionesEl 59% de los pacientes crónicos, da una información errónea de los fármacos que consume , de estos errores el 26% era potencialmente grave.Valoración de riesgo : el porcentaje de pacientes con enfermedades coexistentes aumentan de menos de un 30% en pacientes de 21 a 30 años a un 90% en pacientes de 71 a 80 años.

Edad: Mas que un factor de riesgo se asocia a enfermedades coexistentes que contribuyen con la mortalidad postoperatoria , mas que tratarse de un factor de riego independiente.

Estado general : la clasificación del estado de salud general(ASA) se usa para predecir los estados de la cirugía, según el estado preoperatorio del paciente.

Estado funcional: todas las complicaciones son más frecuentes en pacientes que están inactivos.

Estado nutricional: la tasa de mortalidad es mas elevada en pacientes que han perdido mas de un 20% de su peso antes de la cirugía.

Estado psicológico: el deseo de vivir , aunque difícil de cuantificar es un factor de pronostico importante sobre el resultado quirúrgico, la demencia es un factor de riesgo fundamental frente a complicaciones post operatorias.

Patología cardiaca: son responsables del 12% de las complicaciones quirúrgicas y del 20% de las muertes potencialmente prevenible.Patología Pulmonar: Es responsable del 40% de todas las complicaciones y del 20% de las muertes.

Hepatopatía: Las únicas consecuencia de patologías hepáticas , que se pueden corregir en el preoperatorio son anomalías en la coagulación , al tomar vitamina ko con derivado de proteína plasmática. Patología renal: La dosis de los fármacos de excreción renal deben ajustarse al aclaración ( clearence ) renal.

Cuidados perioperatorios

Una ves considerados los riesgo se llevará a cabo la cirugía programada del anciano.

*Cuidados intraoperatorios los ancianos suelen presentar múltiples patologías o presentar un significativo deterioro ¿. A menudo requieren de asistencia especial durante la cirugía , como por ejemplo tener cuidado con las extremidades de estos paciente a fin de evitar lesiones.

Hipotermia: Después de una intervención prolongada la temperatura corporal puede disminuir.

Problemas respiratorios: La capacidad para proteger la vía respiratoria esta disminuida en forma muy marcada , reflejo de deglución, nauseoso pueden estar alterados.

Complicaciones postoperatoria tardía

Colitis pseudomembronosa asociada a la administración de antibióticos : Alteran el equilibrio de la flora intestinal normal , permitiendo el sobrecrecimiento de clostridium, aparece 1ª 10 días después de iniciar el tratamiento con el antibiótico.

Enfermedades Geriátricas más Frecuentes

La espectativa de vida ha ido en franco aumento en los últimos años, llegando en la actualidad a un promedio de 75 años , aunque la mayoría de estos años carecen de un deterioro significativo , trae como consecuencia que los individuos de edad avanzada presentan un importante declive en sus procesos fisiológicos , por una constricción de la reserva homeostática de todos los sistemas orgánicos ,dando como resultado que el individuo sea más vulnerable a los desafíos ambientales patológicos y farmacológicos.

La disminución de cada sistema orgánico puede ocurrir de forma independiente de los cambios que sufren otros sistemas y esta a su vez, es dependiente de la dieta, del ambiente, hábitos personales y factores genéticos que presenta cada individuo.

Consideraciones especiales en pacientes geriátricos

*El inicio de una nueva enfermedad en el anciano , generalmente afecta a un sistema orgánico que se ha hecho vulnerable por cambios fisiológicos o patológicos previos.

*La presentación de la enfermedad es atípica. Ej: hipotiroidismo signos patognomónicos : Bocio, exoftalmo , temblor fino , pacientes geriátricos con hipotiroidismo : fibrilación auricular , confusión , depresión, síncope y debilidad.

* Al encontrarse la reserva fisiológica disminuida en los pacientes geriátricos, los signos tardíos de la enfermedad aparecen en forma temprana.

* Es probable que existan anomalías múltiples susceptibles a tratamientos y la mejoría de cada una de ellas da a lugar a una mejor calidad de vida del paciente.

* Se debe aplicar un tratamiento adecuado a la condición fisiológica que presenta cada paciente geriátrico y es más probable que el paciente geriátrico presente las reacciones adversas.

* La respuesta del paciente geriátrico frente a la eficacia del tratamiento es igual o superior que lo normal , debido a que es más probable que el anciano sufra las consecuencias adversas de la enfermedad.

Es vital en el manejo de paciente geriátrico tener presente cuales son las principales patologías que a este aquejan

FARMACOLOGÍA DE LA TERCERA EDAD

Una farmacología segura y eficaz es uno de los mayores retos a los que se ve enfrentado. El clínico a diario cuando se prescriben fármacos a pacientes de edad avanzada. Los ancianos pueden tener varios trastornos crónicos, por lo que se suelen tomar varios medicamentos, los efectos de estos fármacos, o los de las propias enfermedades agudas o crónicas, pueden mermar más aún sus ya reducidas reservas fisiológicas.

El envejecimiento altera la farmacocinética y farmacodinamia e influye en la elección, dosis y frecuencia de la administración de muchos fármacos. Además, la farmacoterapia también puede complicarse por la incapacidad de los ancianos ya sea para comprar u obtener los fármacos, o para seguir los tratamientos prescritos.

Estudios realizados en EE.UU indican que el promedio de fármacos consumidos por un anciano es de siete fármacos diarios, cuatro a cinco corresponde a fármacos prescritos y dos de venta libre. Además otro estudio demuestra que son las mujeres las mayores consumidoras de medicamentos.

Antes de prescribir un fármaco al paciente geriátrico es necesario realizar un protocolo farmacológico para cada paciente, para ello se debe tener en consideración la siguientes normas:

Historia farmacológica completa (se puede pedir al paciente que lleve todos sus medicamentos para revisarlos, además preguntar sobre alergias, reacciones adversas, consumo de tabaco, alcohol, cafeína, drogas ilícitas, así como también la asistencia prestada por otros profesionales del área de la salud)Los fármacos no deben administrarse antes que sean necesarios, ni tampoco ser prescrito antes de haber establecido el diagnóstico.

Deben monitoriarse el consumo de los fármacos administrados según las necesidades del paciente y de los de venta libre.

La farmacoterapia debe ser iniciada lentamente, y su progreso también será lento (siempre se aplicará las dosis mínima necesaria que resulte eficaz, además cuando sea posible y adecuado, se medirán los niveles sanguíneos de los fármacos.

Es responsabilidad del clínico estimular al paciente en el cumplimiento terapéutico.

Los nuevos fármacos deben prescribirse con especial cuidado en esta población, ya que la mayoría de ellos no han sido estudiados ampliamente en los ancianos.

FAMACOCINÉTICASe llama farmacocinética a la secuencia temporal por la cual el organismo absorve, distribuye, metaboliza y excreta los fármacos.

ABSORCION: El envejecimiento del organismo trae consigo una serie de cambios fisiológicos que afectan la absorción de los fármacos, los pacientes de edad avanzada presentan una disminución en la superficie del intestino delgado, en conjunto decrece la motilidad gastrointestinal, aumenta el Ph gástrico, disminuye el flujo sanguíneo intestinal y en todos los otros tejidos producto de un declive del gasto cardiaco, además existe una disminución en la síntesis de transporte activo. El conjunto de todos estos cambios fisiológicos que presentan los pacientes geriátricos con llevan a cambios significativos en la farmacocinética, estos son disminución de la velocidad de absorción del fármaco producto que se ve aumentado el Tmax, y un descenso de la absorción de nutrientes por parte del organismo, ya sea glucosa, vitamina B12, calcio, fierro, etc. Todo lo antes mencionado nos indica que en la tercera edad los fármacos se absorven más lentamente pero en igual cantidad.

DISTRIBUCION: Con la edad el organismo sufre una serie de cambios los cuales traen variaciones en la distribución normal de los fármacos en él. Al entrar en años el agua corporal total disminuye de un 10 a un 15%, por el contrario el porcentaje de peso corporal correspondiente a la grasa aumenta del 18 al 36% en el sexo masculino, y de 33 al 45% en las mujeres estos dos puntos en conjunto hacen que se eleven las concentraciones sanguíneas de algunos fármacos hidrosolubles, como por ejemplo: etanol, paracetamol, además el aumento de la grasa corporal incrementa el volumen de distribución de los medicamento lipofílicos, y puede hacer que sus vidas de eliminación se prolonguen, por ejemplo: diazepan, lidocaína, barbitúricos, etc. Además es posible encontrar una disminución en lo niveles séricos de albúmina plasmática, y un incremento en los niveles de glucoproteína ácida alfa1,

este punto nos indica un aumento de la proporción de fármaco libre en la sangre, depositándose principalmente en el tejido graso, esto es de vital importancia en los fármacos de estrecho margen terapéutico, ya que quedan libre y aumentan sus reacciones adversas sobre el organismo, este es el caso de la fenitoína.

METABOLISMO HEPATICO: La masa hépatica y el flujo sanguíneo del hígado disminuyen con la edad. La reducción de este último influye de forma significativa en la eliminación hepática de ciertos fármacos, como por ejemplo la administración intravenosa de medicamentos de depuración rápida (lidocaína), además a esto se asocia la disminución de la actividad enzimática por declive de las proteínas esto explica que la depuración hepática de los fármacos metabolizados a través del sistema del citocromo P450 (fase 1 de metabilización hepática oxidación) se ve alterada, debido a la pérdida de masa hepática ,esto trae una disminución del metabolismo de ciertos fármacos como son el diazepan, la amitriptilina, clorodiazepóxido. Se ha demostrado a si mismo que el envejecimiento afecta también, aunque con menor frecuencia, a la depuración de los fármacos que se metabolizan por conjugación (fase 2 de metabolización hepática) a las formas glucoronato o sulfato como es el caso de el lorazepan, la desipramina ,oxazepan . En los ancianos ,el metabolismo presistémico de algunos fármacos orales es menor ,con el consiguiente aumento de su concentración sérica y su biodisponibilidad, por ejemplo labetalol, propanolol, verapamilo.

EXCRECION RENAL: La masa renal y el flujo sanguíneo renal sobretodo el dirigido hacia la corteza renal disminuye en forma significativa con la edad , a esto deben asociarse el declive de la filtración glomerular y de la secreción tubular esto implica un deterioro progresivo de la función renal lo que con lleva a una significativa disminución de aquellos fármacos que se excretan activos por el riñón, por ejemplo: digoxina, hipoglicemiantes orales, aminoglúcosidos. Estas alteraciones indican cambios en las dosis de los medicamentos que se eliminan activos por el riñón, la penicilina no es de importancia al ser un fármaco de amplio margen, no es tóxica al eliminarla activamente.

FARMACODINAMIA

Llamamos farmacodinamia a la secuencia temporal y efecto de los fármacos sobre la funciones celular y orgánica .En los ancianos , los efectos de similares concentraciones de un fármaco en el lugar de acción pueden ser mayores o menores que en los más jóvenes. Esta diferencia puede deberse a cambios en la interacción fármaco receptor , acontecimientos post receptor o a la falta de adaptación de las respuestas homeostáticas.

Cuando se administran fármacos que puedan ejercer efectos adversos graves , en los pacientes geriátricos hay que tener en cuenta el aumento de la sensibilidad farmacológica , derivada del envejecimiento. Entre estos fármacos se encuentran :

-Depresores del SNC :

- Ansiolíticos – benzodeasepinas (aumenta la sensibilidad de los receptores del SNC, alterando su farmacodinamia y en su biotransformación, alterando su farmacocinética).- Analgésicos opiodes (morfina).- Neurolépticos (levodopamina).- Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.

Con la edad, la sedación del sistema nervioso central, que provocan las benzodiasepinas tiene un aumento clínico importante. Por lo tanto; para lograr una sedación segura y eficaz la dosis de midazolam administrada en los ancianos debe reducirse en un 30%. El efecto del triazolam oral también aumenta pero en este caso, se debe más al incremento de los niveles sanguíneos del fármaco que al eventual incremento de sensibilidad.

Las benzodiasepinas de acción prolongada, como el clorodiazepóxido , diazepan y flurazepan, presentan un comportamiento similar ya que los cuales son oxidados a metabolitos activos que se acumulan durante los tratamientos crónicos y que producen efectos prolongados .

Menor Sensibilidad del Fármaco

En los ancianos , la respuesta del AMPc a los agonistas beta de los linfocitos y del tejido cardiaco decrece, debido aparentemente a una reducción de la afinidad de captación de estos fármacos por el receptor beta y a cambios de la respuesta postreceptor. Esto se explica por una disminución del número de receptores con el aumento de la edad. lo que va en estrecha relación con la disminución de proteínas ya que los receptores son proteínas.La estimulación de los receptores beta aumenta la actividsad del AMPc, a su vez este activo a una protein cinasa, enzima que fosforila las proteínas y provoca la alteración funcional de la célula.

Fármacos Adrenérgicos

-Propanolol (beta bloqueador no selectivo).-isoprotenerol,( agonista beta ).

Principales reacciones adversas farmacológicas del adulto mayor

Diurético: Los principales efectos adversos de los diuréticos tiazidicos son: aumento a corto plazo de los niveles de colesterol, triglicéridos y glucosa, disminución de los niveles de potasio sodio y magnesio , aumento de los niveles de ácido úrico y calcio.Referente a los diuréticos ahorradores de potasio las principales reacciones adversas de estos son hiperpotasemia y trastornos gastrointestinales.

Antiarrítmicos: La depuración de estos disminuye un 50% en los ancianos, por lo que la dosis debe ser más baja que lo establecido, entre las reacciones adversas hay estreñimiento y constipación , hiperplasia gingival, náusea y cefalea.

Antihipertensivos: Las principales reacciones adversas de los beta bloqueadores son ; broncoespasmo , bradicardia , insuficiencia cardiaca , trastornos en la circulación periférica , insomnio , aumento en triglicérido y depresión.

Antiparkinsonianos: Las principales reacciones adversas de estos son : náuseas, anorexia, confusión , trastornos psicóticos y discinesias.

Anticoagulantes: En pacientes geriátricos se ve aumentada la sensibilidad al fármaco, pero el regreso al estado normal puede ser más lento en estos pacientes.

Fármacos Psicoactivos: Se dividen en sedantes hipnóticos, antisicóticos y antidepresivos, en el caso de los sedantes hipnóticos las reacciones adversos más importante las producen las benzodiazepinas de acción prolongada , ya que producen acumulación y toxicidad debido a una farmacodinamia alterada, se asocian a alteraciones en la memoria ,equilibrio ,somnolencia y dependencia.En el caso de los antisicóticos producen sedación hipotensión postural , efectos anticolinérgicos e inquietud motora .

Los antidepresivo tricíclicos: Están contraindicados , porque existe gran dificultad por los ancianos para tolerar los efectos anticolinérgicos que producen estos fármacos y además la hipotensión postural que inducen, por lo tanto su esta contraindicado en estos pacientes, reemplazándolos por inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina, porque presentan menor toxicidad sobre todo en casos de intoxicación.

Hipoglicemiantes: Los efectos adversos son alteraciones sensoriales , temblor, artritis , alteración en la función gastrointestinal , xerostomía e infecciones agudas.

Analgésicos: Los más usados son los AINE ( antinflamatorio no esteroidal) , cuya depuración disminuye con la edad aumentando el riesgo de úlcera péptida y hemorragia digestiva , al asociarlos con warfarina el riego de hemorragia digestiva aumenta 10 veces más., por lo que los fármacos a elección son rofecoxif y celecoxif , ya que presentan propiedades antinflamatorias y analgésicas pero menor toxicidad gastrointestinales.

Fármacos de uso frecuente en la clínica odontológica

1-Anestésico local:Se debe conocer , con anterioridad la medicación cardiovascular del paciente.

2-Ansiolíticos:En los paciente de la tercera edad se debe prescribir benzodiazepinas acción corta como Oxazepam, Lorazepam.

- Teniendo como alternativa a los antihistamínico H1. Producen menor efecto anticolinérgico y sedación.

3-AINE:El fármaco de elección para conseguir un efecto analgésico en el paciente geriátrico es la dipirona y cuando se requiera una asociación de efecto analgésico y antiinflamatorio usaremos el paracetamol teniendo precaución en la administración de estos fármacos en pacientes que presenten insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renal severa.

4-Antibióticos:Los fármacos de elección para el paciente geriátrico son : Penicilina y Eritromicina, mientras que los aminoglucósidos están contraindicados.

Emergencias en Odontología

Antes de actuar se debe determinar:-Tipo de emergencia.

-Grado de severidad.

Signos Vitales:Valores normales:

Pulso: 60 / 100 (lat/min). Frec. Respirat: (x min)< 50 ( bradicardia ) 12-20 < 10 (Bradipnea ) Presión:-P. Sistólica (mmHg)90-140< 80 ( hipotensión )

-P. Diastólica (mmHg)60-90< 50 ( hipotensión )

1.- Emergencias Cardiacas:

Arritmias:-Alteración del impulso nervioso (tanto en la generación como en la conducción).*Signos:

-Palpitaciones.-Angustia.-Sensación de Lipotimia ( por ( del riego cerebral.

*Tratamiento:-Examinar el pulso ( comprobar la frecuencia y/o irregularidad.-ECG.-Poner al paciente en posición decubito dorsal.-Suministrar O2.-Solicitar ayuda externa especializada.

*Gravedad:-Repercusión en la presión arterial.-Sobre 180 x min ( hay hipotensión, el ventrículo es incapaz de seguir este ritmo por lo tanto, el corazón es incapaz de irrigar al resto de tej. periféricos, lo que genera la hipotensión.

Angina e Infarto al miocardio:*Signos de Angina:-Dolor precordial opresivo.

-Dolor irradiado a cuello y/o brazo izquierdo, puede llegar a mandibula.-Sudoración.-Angustia.

*Tratamiento:-Nitroglicerina sublingual ( 1 tableta de 0,6 mg.-Repetir a los 5 minutos si no hay alivio.

*Infarto:-Dolor semejante al de Angina pero más intenso y prolongado.-No cedió con la nitroglicerina.-Solicitar ayuda externa especializada.

Paro Cardíaco:*Signo:-Pérdida brusca y total de la conciencia, sin respuesta a estímulos externos (ej: estimulo doloroso)-Ausencia de signos vitales ( pulso, respiración).

*Tratamiento:-Maniobras de resucitación.-Simultáneamente pedir ayuda especializada.-El odontólogo no puede tratarlo farmacológicamente.

2.-Emergencias Vasculares:

Crisis Hipertensiva: *Signos y Síntomas:-Presión sistólica ( ( 180 mmHg.-Presión Diastólica ( ( 120 mmHg.-Cefalea.-Tinitus.-Mareos.-Náuseas.

*Tratamiento:-Nifedipino (via oral) ( cápsula de 10mg (blanda), esperar 10 a 20 minutos y se puede repetir. ( no se usa por vía sublingual porque el efecto es muy rápido y potente. Produce daño cerebral producto de una brusca hipotensión).

-Captopril (sublingual) ( tabletas de 25mg (molidas), el efecto se alcanza a los 30 minutos y dura 12 horas.

Hipotension – Sincope Vasovagal: (más común)

*Signos y Síntomas:-Hipotensión arterial, cuando la Presión Sistólica es < 90.-Generalmente el pulso es bradicardico.-Piel pálida.

*Tratamiento:-Posición decúbito dorsal (de Trendelemburg).-Levantar extremidades inferiores.-Atropina (vía subcutánea) ( ampollas de 0,5 – 1mg.

3.-Emergencias Pulmonares:

Crisis Obstructiva:*Signo y Síntoma:-Asma bronquial ( disnea respiratoria, silbido en el pecho, taquicardia.

*Tratamiento:-O2-Salbutamol ( por vía inhalatoria se aplican 2 "puff". Es un agonista (2/broncodilatador.-Solicitar ayuda especializada.

Cuerpo extraño en vía aérea:-Extracción manual.-Traqueotomía o punción traqueal, según el compromiso de conciencia y cianosis.-Solicitar ayuda especializada.

4.-Emergencias Metabólicas:

Hipoglicemia:*Signos y Síntomas:-Cefalea-Sudoración -Taquicardia

*Tratamiento:-Líquido dulce.-Caramelos (solo si paciente está conciente).-Solución glucosada intravenosa (10-20%).-Solicitar ayuda especializada.

5.-Emergencias Neurológicas:

Convulsiones:*Signos y Síntomas:-Epilepsia.-Se pueden producir en pacientes con o sin tratamiento antiepilépticos.-Patología Orgánica cerebral - (toxico – metabólica) ( hay un daño cerebral trombótico que los lleva a ser propensos a tener epilepsias).

*Tratamiento:-Facilitar respiración.-Diazepam i.v. (durante las convulsiones es muy dificil de aplicar)-Lorazepam i.m.-Midazolam i.m.-Solicitar ayuda especializada.

Crisis Isquemica transitoria (CIT), Accidente Vascular Encefálico (AVE):*Signos y Síntomas:-Patología Cerebrovascular por Ateromatosis.-Episodios de déficit Neurológico (sensorial o motor) (-Reversible (CIT).-Irreversible (AVE).*Tratamiento:-O2.-Solicitar ayuda especializada.

6.-Hipersensibilidad:

Urticaria:*Signos y Síntomas:-Picazón.-Sensación de eritema en la piel.-Local o general.

*Tratamiento:-Clorfenamina (intramuscular) ( 10mg.

Anafilaxia:*Signos y Síntomas:-Broncoconstricción.-Lesión cardiaca y vasodilatación.-Mas grave.

*Tratamiento:-Adrenalina ( 0,2 – 0,5 mg, vía im o sc. (ampolla 1:1000 = 1 mg/ml). Es broncodilatador, vasoconstrictor y estimula al corazón.

-Metilprednisolona ( 125 mg., vía im o iv).-Betametasona ( 4 mg., vía im o iv).

Consideraciones sobre la anestesia

La administración es mas arriesgada para los ancianos , que para las personas mas jóvenes, la recuperación del efecto de los fármacos es mas prolongada y las complicaciones pueden ser mas graves en estos pacientes .El efecto del fármaco en las pacientes geriátricos se ve afectado por cambios funcionales, fisiológicos y anatómicos relacionados con la edad.

Consideraciones preoperatorias

Evaluación: como resultado de una historia clínica detallada y exploración física a profundidad , se establecerá si el estado del paciente es optimo para la cirugia , patologías de base puede podrucir alteraciones fisiológicas, referente a esto la historia farmacologica puede revelar patologías que pueden afectar el empleo de la anestesia

Sedación : Los anticolinergicos muscarinos suelen no usarse, ya que son problemático en personas con demencia glaucoma, hiperplasia prostatica benigna , si es necesario un anticolinergico , el glucopirrolato, es esacasamente soluble y no atraviesa la barrera hematoencefalica , es el famnaco de elección .La atropina causa exitacion y delirios y la escapolamina puede causar exitacion , agitacion ,y aluciones.

CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE GERIÁTRICO: La edad de un paciente no debe afectar a su asistencia clínica ,es decir, al alivio de sus sufrimientos y a su curación, ni a los objetivos terapéuticos, es decir, una óptima calidad de vida relacionada con la salud , independencia y autonomía del paciente. La calidad de vida es un concepto muy personal y variable. Muchos hablan con facilidad de su propia calidad de vida, pero dudan y se resisten a responder cuando se les pide que opinen sobre la calidad de vida de los demás. Por tanto en la asistencia sanitaria, la mejor forma de valorar la calidad de vida en relación con la salud consiste en partir de la base empírica de cada paciente.Las conversaciones frecuentes y francas sobre las aspiraciones vitales del anciano son la mejor guía para el clínico respecto a las expectativas y calidad de vida de su enfermo.

Existen varios fenómenos, cuya prevalencia aumentan con la edad, que afectan a los objetivos terapéuticos propuestos por el clínico, y que deben tenerse presente antes de planificar la asistencia sanitaria del paciente, estos son :

*Presencia de enfermedad crónica acompañada de discapacidad física.

*Dolor y sufrimiento. *Alteraciones cognitivas. *Confinamiento a una institución (residencia geriátrica ). *La reducción de la esperanza de vida del paciente . *La dependencia de familiares y amigos. *El aislamiento social.

Todos los factores anteriormente mencionados afectan en forma considerable tanto la calidad de vida del paciente como la planificación de objetivos terapéuticos propuestos por el clínico.

CONCLUSIÓN

Si de verdad consideramos todos los aspectos tratados en nuestro trabajo, podremos darnos cuenta de lo enriquecedor que puede llegar a ser el tratar a pacientes en estas etapas tan claves de la vida.

Debemos tener presente todo lo que podemos recibir y aprender de nuestros pacientes, tanto en el aspecto profesional como en el personal, haciéndonos más humanos y sensibles a sus necesidades, y considerando que cada uno es un ser individual con emociones y que necesita de nosotros una mayor comprensión debido a los cambios que está experimentando y que lo afectan de manera profunda y significativa.

Para poder darles una atención odontológica óptima, tenemos que verlos como un paciente intregral que cuenta y confía en nosotros, poniendo en nuestras manos su salud y sus esperanzas de una vida mejor y más placentera.

Bibliografía

1- Manual de odontología pediátrica; A.Cameron y R.Widmer. Editorial Harcourt Brace.1998.2- Odontología pediátrica y del adolecente; McDonald y Avery. Editorial

Panamericana.1990.3- Farmacología humana; Jesús Florez. Editorial Massón.1997.4- Cirugía Bucomaxilofacial; Kruger. Editorial Panamericana. 1998.5- Tratado de Patología Bucal; Shafer y William. Editorial Interamericana.1986.6- Odontología Pediátrica; Pinkham. Editorial McGraw-hill Interamericana.1996.7- Revista Odontológica; Odontología Hoy, Volumen 3 N° 7 año 2000.8- Vademécum de especialidades farmacéuticas; Pedro Pablo Fernández. Editorial Edicom.1999 Chile.9- Odontología Pediátrica; Fernando Escobar M. Edotorial Universitaria. Universidad de Concepción.1992.10- Principios de medicina interna, 14ª edición, volumen 1, Harrison.11- Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico, James W. Little.12- Medicina oral, Bagán, Editorial Masson.13- General and oral medicine, David Wray14- Oral and Maxillofacial Surgery, Larry J. Peterson, Editorial Mosby 18- www.dentistasperu.com/articulos.htm 19- www.argentinasalutia.com .20- www.actaodontologica.com/anestesialocal.htm

DOCENTE

Dr. Gunter Preisler.

INTEGRANTES

Yannina DornaM° Paz VásquezM° Olga ValenzuelaBetty SelmanCatalina TrentiniCintya CantaruttiDaniela Bravo Darío RamírezRocío Muñoz