PEGSONDA DE GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA

Pilar Palomeque AsensioEnfermera de Digestivo

Noviembre 2009

DEFINICION

E S L A T E C N I C A D E ELECCIÓN PREFERENTE E N P A C I E N T E S Q U E REQUIEREN DE UNA VÍA D E A L I M E N T A C I Ó N T E M P O R A L O P E R M A N E N T E

INTRODUCCIÓN

La Gastrostomia quirúrgica era la única alternativa, hasta hace aproximadamente 2 décadas, para aquellos pacientes que presentaban alguna afección que comprometiera su capacidad de deglución. Esto implicaba, e implica, una cirugía de aproximadamente dos horas de duración con apertura de abdomen y anestesia general, con una hospitalización posterior mayor a cuatro días.

A finales de 1979, el doctor Ponsky Gaudererdesarrollo la técnica endoscópica, denominada Gastrostomia Endoscópica Percutanea (PEG) como una opción minimamente invasiva.

Hay distintas variantes para la realización de esta técnica; las más utilizadas son:

• Técnica de jalar (técnica de Ponsky/ PULL)

• Técnica de empujar (técnica de Sacks-Vine/ PUSH)

(Ambas técnicas son similares. En este trabajo hablaremos de la Técnica PULL)

SNG (Sonda nasogástrica)

Es un método de elección para facilitar la alimentación de forma temporal (máximo 2 meses aprox.):

• Es poco confortable y mal tolerada• Dificulta la reeducacion foniatrica y deglutoria• Disminuye la comunicación• A largo plazo, produce ulceras nasales, faríngeas y

esofágicas• Facilita el reflujo esofágico y lesiona el estómago

PEG Gastrostomia endoscópica percutanea

Método de elección para facilitar la alimentación por periodos prolongados superior a 4 meses:

• Técnica de acceso mínimo• Se realiza con anestesia local y sedacion• Es segura, rápida y con muy baja morbi-

mortalidad• El tubo original puede permanecer de 8 a 12

meses• No molesta al paciente• De fácil manejo y limpieza• Se puede ocultar bajo la ropa• Se puede retirar en cualquier momento

INDICACIONESLa PEG esta indicada en aquellos pacientes con tubo digestivo intacto, incapacitados de ingerir alimentos en cantidad y calidad suficiente, por periodos prolongados de tiempo, con la consiguiente afectación grave de su estado nutricional, fundamentalmente:

Pacientes con alteraciones deglutorias neurológicas, como ACV y parálisis cerebral.Disfagias como en la esclerosis lateral amiatróficaAlteraciones deglutorias e imposibilidad para una suficiente nutrición oral en pacientes ancianos o demenciadosNiños con alteraciones nutricionales provocadas por Enfermedad de CrohnGrandes quemados o trauma severoPacientes con lesiones orofaringeas orgánicas que impiden la alimentación oral (oncológicos)Pacientes que no toleren una SNG

CONTRAINDICACIONES

Las clasificamos en absolutas y relativas, teniendo en cuenta que las primeras, estarán relacionadas con el impedimento en la unión de la cara anterior del estómago a la pared abdominal, o la incapacidad para realizar la endoscopia digestiva

ABSOLUTAS

1. Imposibilidad de pasar un endoscopio hasta el estómago2. Expectativa de vida corta3. Gastrectomía total o subtotal4. Infección activa de la pared anterior del abdomen5. Infiltración neoplásica de la pared gástrica o abdominal6. Estenosis pilórica/ duodenal7. Interposición colonica8. Hepatomegalia9. Hipertensión portal10. Alteraciones irreversibles de la coagulación

RELATIVAS

1. Reflujo gastroesofágico2. Obesidad mórbida3. Ascitis4. Diálisis peritoneal

REQUERIMIENTOS COLOCACIÓN PEG

Ingreso hospitalario 24 horas antes de la endoscopia como mínimoExplicación detallada del procedimiento al paciente, si es posible, y a la familia.Consentimiento informadoPaciente en ayunas (12 horas mínimo)Estudio de coagulación reciente con hemograma completoRadiografía de tórax recienteECG (Electrocardiograma)Suspensión de medicación que pueda favorecer hemorragia (AINES, Sintron, enoxiparina, etc.), por lo menos 7 días antes de la endoscopia.Canalización de una vía venosa heparinizadaProfilaxis antibiótica media hora antes de la endoscopia con Cefotaxima (Claforan, Primafen) ,2 gr. I.V. Para pacientes alérgicos a Penicilina se utiliza Vancomicina(Diatracin) 1 gr. I.V., o Teicoplanina (Targocid) 400 mg I.V. seguidos de Gentamicina 80 mg, una hora antes de la exploración.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

MATERIALCuarto apropiado para el procedimiento (Sala de Endoscopia o Quirófano)GastroscopioKit de Gastrostomia:

• Sonda • Adaptador para alimentación por bolus• Adaptador para alimentación luer• Anillo de retención externo• Escalpelo desechable con hoja nº 11• Aguja introductora calibre 14 G• Cable guía• Clamp• Instrucciones de uso

Asa de DiatermiaJeringa de 10ml.Aguja 0,8 x 40mlAnestésico local (Mepivacaina al 2%)GasasRasuradoraPaños estérilesGuantes estérilesPomada antibióticaPovidona YodadaRotulador

PERSONAL

La técnica requiere 4 personas mínimo (5 si es necesaria la sedación):

2 médicos1 enfermera1 auxiliar de enfermería1 anestesiólogo (si es con sedacion)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Colocación del paciente en decúbito supinoRasurado de la piel del abdomenMonitorización E.CG./FC/TA/SAO2Desinfección de la piel de la pared anterior del abdomen, creando un campo estérilBajada de la iluminación de la habitación hasta el estado de penumbra, para observar mejor la transiluminaciónEl digestólogo realiza la gastroscopia y selecciona el punto máximo de transiluminacióntras insuflar el estómago de forma importante.

5. Infiltrar con anestésico la piel y el tejido subcutáneo

6. Usando un bisturí, realizar una incisión en la piel de 1 cm. de longitud

7. Introducir el trócar a través de la incisión comprobando endoscópicamente que el trócar entra en el estómago.

8. Capturar el extremo del trócar con un asa de polipectomia

9. Introducir el hilo guía a través del trócar

10.Abrir ligeramente el asa y atrapar el hilo guía

11.Extraer el endoscopio. Un extremo del hilo guía sale por la boca del paciente y el otro queda entrando por la incisión

12.Fijar la sonda PEG al extremo del hilo guía que sale por la boca

12. Lubricar la sonda con pomada antibiótica

13. Tirar del extremo del hilo guía que entra por la pared abdominal, introduciéndole de esta manera la sonda PEG por la boca hacia el estómago, hasta hacer salir el extremo de la sonda por la incisión de la piel.

14. Introducir el endoscopio15. Comprobar la correcta posición de la

sonda16. Fijar externamente la sonda17. Retirar el endoscopio18. Cortar la sonda a unos 20 cm. de la

pared abdominal19. Colocar el conector- adaptador y fijarlo

con una abrazadera20. Desinfección de la piel21. Colocar apósito

COMPLICACIONESComplicaciones de la Sedacion.Obturación de la sondaInfecciones alrededor del estoma:

Dificultad de diferenciar con erosiones mecánicas o irritaciones. Los gérmenes mas frecuentes son: estafilococos junto a estreptococos, coli, pseudomonas y hongos (estos últimos por una higiene exagerada por suero y agua oxigenada)

Perdidas de contenido gástricoHemorragia de la zona de punciónBroncoaspiraciónSalida accidental de la sonda:

a) < 2 semanas del implante, valorar complicacionesb) > 2 semanas sustituir por una sonda de recambio

antes de 24 horas, sin control endoscópico

CUIDADOS DE LA TECNICA

Reposo en cama durante 6 horasAyunas de 24 horasControles de TA, FC cada 2 horas en las primeras 4 horasPosteriormente por turnoAnotar nº y aspecto de deposicionesPasadas 24 horas, iniciar NUTRICION ENTERALDesinfección diaria (Como habitual en una herida quirúrgica) de la zona abdominal donde se encuentra la PEG

CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA SONDA

Lavarse las manos o utilizar guantes estérilesLevantar y girar suavemente el tope de la piel para la correcta limpieza del estoma, con povidona yodada, los primeros 15 días y después con suero fisiológico, secando muy bien con una gasa estéril (nunca tirar de la sonda, ni intentar introducirla mas)Después de administrar la dieta, limpiar la sonda inyectando con una jeringa unos 50 ml. de agua tibia. Si la alimentación es continua, entonces limpiar cada 6 horas para evitar que se depositen partículas de la dieta y que obstruyan la sonda.Mantener cerrado el tapón del adaptador siempre que no se utilice la sonda

En pacientes encamados, se elevara la cabecera mediante almohadas o se mantendrá sentado si es posible el tiempo que se este administrando el alimento y durante 2 horas después.No mezclar alimentación con la medicaciónComprobar que los fármacos indicados por su médico pueden ser triturados sin que modifique su efecto, e igualmente infundir 50 cc de agua tras la administración

PROBLEMAS HABITUALES CON LA SONDA

Si se obstruye la sonda, instile agua caliente, y aspire cuidadosamente con una jeringa. Si no cede la obstrucción, consulte con su Centro de Salud.Si la sonda se sale casi completamente, reintroducirla y fijarla con esparadrapo acudiendo inmediatamente al centro sanitarioSi se sale completamente, acudir al centro sanitario para colocar una sonda de tipo Foley del mismo calibre, dado que la incisión se cierra a las 24/48 horas después de haberse salidoObservar diariamente la posición de la sonda, manteniendo la distancia a la que fue colocada, al igual que el orificio de la piel para apreciar señales inflamatorias, como el enrojecimiento, aumento de la sensibilidad de la piel, dolor, salida de sangre, etc.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN