PEELING LASER

1. DEFINICION

El peeling laser es, ni más ni menos, que una exfoliación pero ejecutada, la mayoría de las veces, por un profesional. Su principal objetivo es la renovación de las capas de la piel mediante la aplicación de un Laser. La aplicación varía de acuerdo a la necesidad de cada cutis.

Lo que se obtiene mediante un peeling con laser es una piel más pareja, con los poros más cerrados y una desaparición de las manchas del cutis, si fuera necesario. Se calcula que, mientras más profundo y más tiempo de aplicación lleva el peeling, más resultados posteriores tendrá. También es apto para tratar cicatrices y hasta incluso para casos de acné graves que no puedan ser atendidos con cremas u otras sustancias similares.

2. INTRODUCCION

El láser dermatológico constituye un arma efectiva en la terapia de algunas enfermedades específicas de la piel, que con el correr del tiempo han mejorado su efectividad. LÁSER, acrónimo cuyo significado es luz amplificada mediante emisión estimulada de radiación, en su forma más simple es una fuente de luz, donde la energía radiante está en forma de fotones y ondas capaz de producir efectos biológicos especiales. Como concepto general, el término láseres corresponde a dispositivos que generan o amplifican radiación coherente de luz en las regiones infrarroja, visible y ultravioleta del espectro.

Según el tamaño de las ondas emitidas por las diferentes fuentes de energía se pueden clasificar dentro del espectro electromagnético. La distancia entre las crestas de dos ondas sucesivas determina su longitud de onda, el color de la luz visible y la posición que ocupa dentro del espectro electromagnético. La longitud de onda y la frecuencia (Fr) son inversamente proporcionales de manera que la luz con menor longitud de onda tiene mayor Fr y energía que la luz con mayor longitud de onda

3. PRINCIPIO ACTIVO DEL LÁSER

La longitud de onda de emisión determina su absorción y penetración en profundidad. Asimismo depende de las características ópticas del tejido diana, siendo importante que el tejido absorba selectivamemente la energía. Un tejido puede dispersar o absorber completa o parcialmente la energía a diferentes longitudes de onda. El tejido que selectivamente absorba la energía emitida a esta longitud de onda, la acumulará transformándola en calor, que si se mantiene el tiempo suficiente producirá su destrucción. Para tratar la patología de un tejido determinado se debe elegir la emisión láser que selectivamente es absorbida por éste. El cromóforo es el tejido que selectivamente absorbe una energía emitida con una determinada longitud de onda, así el agua lo es para el láser C02, la hemoglobina y la melanina para el láser de argón, láser de colorante y la de flash.

El tiempo de contención térmica de un tejido es el tiempo que precisa una estructura determinada (folículo piloso, vaso sanguíneo, etc.) para ser destruido por acumulación de calor. El tiempo de relajación térmica de un tejido diana es el tiempo que tarda este tejido en saturarse de temperatura y difundir la energía térmica captada a los tejidos de alrededor, pudiendo estos sufrir daños térmicos. Como se observa, sólo ciertas longitudes de onda láser son de particular interés en dermatología. La óptica de la piel es compleja y dinámica, se modifica con cada

latido cardiaco, con la exposición al sol, las influencias genéticas sobre la pigmentación, el envejecimiento y la localización corporal.

EFECTOS LÁSER – PIEL

Hay tres posibles, el efecto fototérmico que deriva del calor, el fotoquímico que deriva de las reacciones fotoquímicas naturales o inducidas por fotosensibilizadores desencadenadas por luz UV o visible y los efectos fotomecánicos derivados de la expansión térmica extremadamente rápida, ondas de presión, ondas de choque, transferencia del momento o vaporización súbita que ocurren con la absorción del láser pulsado. Estos efectos coexisten, aunque predomina uno o dos y son importantes en dermatología.

EFECTO FOTOTÉRMICO

Es la base de la aplicación clínica actual del láser; los láser son fuentes extraordinarias de calentamiento radiante del tejido, como consecuencia la vaporización es un efecto que es de utilidad en cirugía y dermatología, como ejemplo el láser C02 puede resecar y coagular tejidos. En la vaporización o ablación de tejidos se tiene en cuenta la profundidad de penetración de la radiación láser que depende de la longitud de onda. Otro factor a tener en cuenta es la velocidad de vaporización tisular. A altas temperaturas la vaporización sobreviene súbitamente, como con los láser pulsados de alta energía destinados a resección tisular, por ejemplo láser excimer de Holmio y Erbio.

FOTOTERMÓLISIS SELECTIVA

Esta acción térmica es la razón mas precisa para el uso del láser en dermatología, y se refiere a la producción de lesiones térmicas selectivas en una estructura pigmentada diana, al administrar una energía suficiente de una longitud de onda absorbida preferentemente por el tejido diana, durante un tiempo igual o inferior al de la relajación térmica del tejido diana. Esta acción selectiva en células melanizadas es de utilidad en lesiones pigmentadas epidérmicas benignas, usando láser rubí con interruptor Q y un láser de colorante verde de 510 nm de pulso breve.

4. INDICACIONES PRINCIPALES DEL LÁSER EN DERMATOLOGÍA

Lesiones pigmentadas.-

El láser puede ser utilizado en la remoción de pigmentos exógenos (tatuajes) o endógenos (melanina). Las pigmentaciones exógenas son producidas por los pigmentos aplicados en los tatuajes profesionales o de aficionados, en el maquillaje definitivo y los de causa accidental (tatuaje traumático). Las pigmentaciones endógenas, debidas en su mayoría la melanina se manifiesta en efélides, léntigos, melanosis solares, Nevo de Ota, hiperpigmentación post-inflamatoria, etc.

En el caso de los tatuajes, es evidente que se requiere un sistema láser de pulso breve, de múltiples longitudes de onda, para eliminar los múltiples colores de las tintas de tatuaje. Se desconoce el mecanismo de eliminación de la tinta de tatuaje por fototermólisis selectiva, pero es probable que implique una combinación de eliminación transepidérmica, alteración física de los gránulos de tinta y transformación por células fagocitarias y linfáticas. Algunos tatuajes que son "eliminados" por tratamiento con láser rubí con interruptor Q, muestran incluso así algunos gránulos de pigmento dérmico por histología. Se debe escoger un equipo de láser que tenga la onda especifica para el color del pigmento a destruir

Diversos equipos de láser que pueden ser usados:

Pulsed dye (510 nm). Vapor de cobre (511 nm).

Krypton (520-530 nm).

KTP (532 nm).

Nd-YAG de frecuencia doble (532 nm).

Rubí (694 nm).

Alexandrita (755 nm).

Nd-YAG (1064 nm ).

Peeling -láser.-

El láser es utilizado en el tratamiento del envejecimiento cutáneo y en las cicatrices debidas al acné, eliminando las capas más superficiales de la piel, con un control preciso de la profundidad, permitiendo su regeneración en un periodo corto de tiempo (6-8 días en la cara), por lo que se consigue la eliminación de las arrugas mejorando la textura y relieve de la piel. Esto unido a un efecto tensor gracias a que promueve el depósito de nuevo colágeno.

Los equipos láser usados son:

C02 ultrapulsado. Erbio - yag.

5. TIPOS DE LÁSER EN DERMATOLOGÍA

Láser C02.-

Emite a una longitud de onda de 10.6 micras, que corresponde al infrarrojo cercano. Su cromóforo es el agua. La vaporización selectiva del agua intra y extracelular permite una destrucción por capas de la epidermis y dermis. Produce, además calentamiento del colágeno, cuando los pulsos utilizados tienen una duración suficiente, lo que estimula la retracción tisular y la remodelación del colágeno dérmico. Este calor que se difunde provoca como efecto indeseable un eritema persistente durante dos meses después del tratamiento y una mayor susceptibilidad a la hiperpigmentación. Su desventaja es la gran producción de humo, que debe ser aspirado, ya que se han aislado en él productos cancerígenos y virus, precisándose protección mediante mascarillas especiales. Este tipo de láser es ampliamente utilizado para extirpación de lesiones benignas como léntigos solares, queratosis seborreicas, verrugas vulgares, fibromas, angioqueratomas, xantelasmas, rinofima; de lesiones premalignas como leucoplasias, queratosis actínicas. Permite la extirpación y reepitelización en 7 - 10 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es prácticamente indoloro. Tiene una aplicación cosmética muy demandada, "el resurfacing", que consiste en la eliminación de arrugas y signos de fotoenvejecimiento, mediante la ablación selectiva de la epidermis y la estimulación de la síntesis de colágeno dérmico reorganizado por el calentamiento. Se consigue asimismo una clara mejoría de las cicatrices de acné y postraumáticas.

Láser erbio-yag.-

Emite en una longitud de onda de 2.94 micras, en el infrarrojo cercano. Tiene como cromóforo al agua, es decir, es el agua el tejido que absorbe la energía emitida y lo hace en mayor proporción que el láser C02. Al provocar una vaporización del agua más rápida, provoca una menor difusión del calor a los tejidos circundantes, por lo que el eritema postoperatorio y la incidencia de alteraciones pigmentarias es menor y la epitelización más rápida. Permite la extirpación y reepitelización en unos 6 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es casi indoloro. Tiene las mismas aplicaciones que el láser C02 con la salvedad de que no coagula los vasos pequeños. Produce la eliminación de arrugas menos profundas que el láser de C02 y sin efecto tensor ya que no produce calentamiento del colágeno.

Láser neodimio-yag.-

Emite a una longitud de onda de 1.32 micras en el infrarrojo cercano. Produce la coagulación proteica en una esfera alrededor de su punto de emisión. Sella vasos sanguíneos mediante la acción térmica. Puede utilizarse para el tratamiento de angiomas cavernosos de gran tamaño y malformaciones arteriovenosos que no pueden ser tratados de otra manera. La relación dosis efecto es muy imprecisa y puede propiciar calentamiento excesivos de piel y mucosas que provoquen quemaduras, así como cicatrices inestéticas. En la modalidad de baja energía y pulso largo se utiliza para depilar. En la modalidad Q-Switched se utiliza para eliminar tatuajes. El que emite a 532 nm elimina el color rojo y el naranja; el que emite a 1.064 nm elimina todos los colores, excepto el verde, rojo y naranja.

Láser de colorante.-

Es el láser con el que se comenzó a tener resultados espectaculares en el tratamiento de los angiomas planos. Emite a una longitud de onda entre 557 y 585 nm, en pulsos de 5 ms. Sirve para el tratamiento de lesiones cutáneas vasculares, preferentemente faciales (menor profundidad y menor diámetro vascular) tales como angiomas planos, telangiectasias, angioqueratomas y cuperosis. Para algunos autores es todavía el tratamiento de elección de los angiomas planos en niños. Es uno de los láser más adecuados para la aplicación de la terapia fotodinámica. En el resto de sus aplicaciones ha sido mejorado por la lámpara de flash.

Lámpara de flash.-

Emite energía luminosa pulsada de alta intensidad a diferentes longitudes de onda, lo que le permite penetrar a mayor o menor profundidad. La energía emitida es absorbida selectivamente por la melanina y la hemoglobina, por lo que sirve para el tratamiento de lesiones vasculares y lesiones pigmentadas y para la destrucción selectiva del folículo piloso de color. Es un tratamiento muy eficaz para hiperpigmentaciones superficiales como melasma, léntigos simples, léntigos seniles, hiperpigmentaciones postinflamatorias, pigmentación por hemosiderina. Siempre precisan una fotoprotección extrema para evitar su reaparición. Es también muy utilizado para tratamiento de patología vascular como angiomas planos, telangiectasias, cuperosis, puntos rubí, angioqueratomas, varículas, asociadas o no a la esclerosis y pigmentaciones postesclereosis, hirsutismo e hipertricosis.

Láser de alejandrita.-

Emite a 755 nm; su tasa de absorción por la melanina es superior que la del láser rubí. Es el método más rápido de depilación debido a su velocidad de repetición de pulsos y al tamaño mayor del "spot".

Láser de rubí.-

Utiliza también la fotermólisis selectiva del folículo piloso por su contenido en melanina. Emite a 694 nm, longitud de onda absorbida selectivamente por la melanina en pulsos cercanos a un milisegundo (ms). En la modalidad Q-Switched (pulsos de 25-40 ms de duración) se utiliza para el aclaramiento de tatuajes especialmente negros, verdes y otros colores oscuros, es ineficaz con el rojo y colores claros. Se utiliza también en lesiones pigmentadas. Precisa de un sistema de enfriamiento de la epidermis algo más complejo que el láser de alejandrita o la lámpara de flash. Sólo es eficaz en el pelo negro, fototipos I, II y en la cara.

 

TABLA N° 2Tipos de Láser utilizados en Dermatología

LáserLongitud de

Onda(nm)

Modo Usos Típicos

Alexandrita 755Interruptor Q

Pulso prolongado

Pigmentación dérmica epidérmica, Nevu de Ota, tatuaje (blanco, azul, verde), depilación.

Argón, Argón colorante

488-630 OC Vascular, terapia fotodinámica.

CO2 10600 OCPulsado

Vaporización, ablación de rítides, cicatrices, fotodaño.

Vapor de cobre 512 OCC Vascular, pigmento epidérmico.

Diodo 800-1000 OC / pulsado Vascular y depilación.

Erbium: YAG 2940 Pulsado Rítides, cicatrices, fotodaño.

Krypton 520-568 OC / pulsado Pigmento y vascular.

KTP 532 OCC Vascular, pigmento epidérmico.

Nd: YAG 532 Interruptor Q Pigmentación, epidérmica, tatuaje rojo.

Colorante pulsado

1064 Pulso prolongado Nevu de Ota, tatuaje negro, depilación.

Amarillo 577-600 Pulsado Vascular niños y adultos.

Colorante pulsado

510 Pulsado Pigmento epidérmico, tatuaje rojo, verde.

Rubí 694Interruptor Q

Pulso prolongado

Pigmentación dérmica y epidérmica, Nevu de Ota, tatuaje blanco, azul, verde, depilación.

Nota: OC, onda continua; OCC, onda casi continua (pulsos rápidos de baja energía); pulsado, pulsos de alta Energía.

6. BENEFICIOS

Se puede controlar la profundidad del rayo a un promedio de 30-40 micras por pase, eliminando el tejido desvitalizado y al mismo tiempo reestructurando las fibras colágenas por calentamiento.El láser de CO2 es aún más ablativo pero, se corre un gran riesgo de llegar a capas muy profundas con las consecuentes y temidas cicatrices.

Rejuvenecimiento facial, debido a la acción de calentamiento y reestructuración sobre el colágeno.

Post operatorio indoloro.

Estimula la formación de nuevo colágeno y la contracción de la piel.

Incapacidad mínima (solo unos dias).

Sin dolor, sin anestesia y sin cirugía

Mejora pigmentación, arrugas y fotodaño

Reduce cicatrices de acné y estrías.

Produce una zona de daño térmico con coagulación, lo que conlleva una renovación cutánea de la totalidad de la epidermis en poco tiempo.

7. CONTRAINDICACIONES

Es recomendable evitar este tratamiento en verano debido a la mayor exposición solar.

Algunos láser no se recomiendan para personas con tendencia a desarrollar cicatrices o personas de piel morena oscura porque pueden desarrollar problemas de pigmentación.

Estos métodos están contraindicados en pacientes inmuno-suprimidos (con inmunidad baja), que presenten procesos infecciosos, herpes y/o lesiones en las áreas a tratar (vitiligo, psoriasis, etc.). Igualmente no se puede aplicar en aquellos pacientes con tendencia a la formación de queloides, ni con historia de trastornos hepáticos.

8.  CONSECUENCIAS

Según el tipo de láser empleado los resultados varían:

Láser ablativos

Generalmente los láser ablativos requieren un largo tiempo de recuperación, si bien los resultados son más evidentes. Este tipo de tratamiento láser es el usado para corregir cicatrices y líneas de expresión profundas, siendo por tanto útil en tratamientos de rejuvenecimiento. Tienen la ventaja de requerir una sola sesión por lo general. Pueden requerir anestesia y tiempo de reposo para la recuperación.

Láser no Ablativos

Los láser no ablativos son utilizados para mejorar el aspecto de la piel. Su tiempo de recuperación es claramente inferior, si bien su efectividad también es menor. Por este motivo puede ser necesario realizar varias sesiones de tratamiento.

9. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

Se realizan disparos de energía sobre la superficie de la piel que se desea tratar que son absorbidos por los pigmentos que se quieren destruir. Incluye la tecnología Q-Switched, que trabaja con pulsos de alta energía y de tiempo muy corto.

Es una técnica indolora que, por lo general, no requiere anestesia. No deja cicatrices ni marcas de ningún tipo.

Resultados

Depende mucho de la profundidad de la mancha: cuanto más superficial, menos tejido hay que remover y más rápidamente se consigue un buen resultado.

A modo orientativo se puede decir que la típica máscara del estrés o paño del embarazo se puede quitar de una a tres sesiones. Para un lentigo solar, basta con una o dos sesiones. Sin embargo, un nevus de ota puede tardar en desaparecer entre tres y seis sesiones.

Observaciones

Después del tratamiento de cualquier tipo de mancha de coloración marrón pardusca, es necesario aplicar una crema antibiótica durante una semana para reducir la rojez y la inflamación.

Dependiendo del caso, también se recomienda aplicar vaselina o vinagre diluido en agua para proteger la zona.

Una medida común y obligatoria para que el proceso de cicatrización ofrezca los mejores resultados, consiste en aplicar filtros de protección solar de efecto pantalla total durante un mes.

10. CONCLUSIONES

En el campo de la Dermatología los láser son cada vez más utilizados, constituyendo una buena alternativa de tratamiento a la vez que la única opción en algunas patologías. La indicación del tipo de láser a ser usado en determinado paciente dependerá del criterio profesional. Éste debe ser informado de los beneficios y riesgos del tratamiento.

El láser es una forma de energía luminosa no ionizante, en la mayoría de casos.

El láser C02 es el más utilizado en dermatología.

En la actualidad mediante la fototermólisis selectiva, el láser llega a la especificidad tisular exquisita que es la razón más precisa para el uso del láser en dermatología.

El láser es una buena opción terapéutica, en patologías dermatológicas benignas, superficiales y no susceptibles de malignización.

En la actualidad el tratamiento de rejuvenecimiento cutáneo mediante láser C02 y Erbio-Yag es el más demandado.