pedro_romo_laris tesis tpp factores de riesgo
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETERMINO EN PACIENTES
QUE PRESENTARON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.
ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
PRESENTA
DR. PEDRO ROMO LARIS
ASESORES: BÁSICO: DR. JAIME E SILVA SOLÓRZANO.
CLÍNICO: DRA ROSALINDA BAYARDO TORTOLERO.
COLIMA COL. MARZO 2007
DR CARLOS ENRIQUE TENE PEREZ
Dr. en ciencias Director de la facultad de medicina.
P R E S E N T E
Por la presente comunico a usted que el alumno Pedro Romo Laris inscrito en el
programa de especialidad de Ginecología y obstetricia y adscrito a la facultad de medicina de
la Universidad de Colima, ha concluido su tesis titulada factores de riesgo en pacientes con
amenaza de parto pretermino. Dicha tesis reúne las características de originalidad y calidad
suficientes para ser sometidas a la consideración de jurado de examen de grado
correspondiente.
Atentamente.
Colima Colima; 5 de Marzo 2007.
ASESORES DE TESIS
Dr. Jaime E Silva Solórzano.
Dra. Rosalinda Bayardo Tortolero
.
RESUMEN
INTRODUCCION
El parto pretérmino se define como el nacimiento espontáneo que se presenta después de la
semana vigésima de edad gestacional y antes de la trigésimo sexta.
OBJETIVO
Determinar los factores de riesgo de parto pretermino en pacientes con parto pretermino en el
hospital regional universitario del 1º de Marzo al 30 de Agosto del 2006
MATERIAL Y METODOS
Este es un estudio transversal analítico se evalúo un total de 77 pacientes (100%) de las
cuales 65 (84,4%) ingresaron al estudio y 12 (15.6%) pacientes (fueron excluidas) por no
tener todos los datos completos. El rango de edad fue de 14 a 40 años. Se incluyeron a todas
las paciente que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Regional Universitario con
embarazo de 21 a 37 semanas, fuero valoradas de acuerdo a los criterios e índice tocolítico de
Gruber Baungarten. A todas las pacientes se aplico un cuestionario que donde se disernia entre
otros factores, el antecedente de parto pretérmino, la edad, estado civil, grado de escolaridad,
relaciones sexuales durante el embarazo, infección de vías urinarias y cervicovaginitis.
RESULTADOS. A pesar de ya ser considerados como factores de riesgo para parto
pretermino, no encontramos diferencia significativa en nuestro estudio
CONCLUSIONES. En nuestro estudio los factores de riesgo. Contractilidad uterina, sangrado
transvaginal dilatación cervical, y ruptura prematura de membranas, fueron los más
importantes para parto pretermino
ABSTRACT.
Introduction
The preterm delivery, as defined is one occurs at less than 36 and more than 20 weeks
gestacional age.
OBJETIVE: Determine risk factors for preterm delivery in patients delivery preterm in the
hospital regional universitario et 1 March and 30 August 2006.
METHODOS: this is an analytical cross-seccional 77 patients (100%) 65 (84.4 %) study
entrance 12 (15.6%) patient excluded for to havent dates complete between 14 and 40 years
ago. This study included all patients pregnancy to present service of labor age gestational 21
weeks and 37 age gestational to go evaluation criterio the Gruber Baungarten ( determination,
uterine contractions, rupture premature membranes, vaginal bleeding, cervical dilatation) To
application questions for identification other risk factors, the background delivery preterm,
age, state civilian, education, activity sexual during pregnancy, urinary tract infections and
infection lower genital tracts.
RESULTED: Despite risk factors knows delivery preterm, no find difference significant
important in our study.
FINDING: In our study the risk factors uterine contractility, vaginal bleeding, cervical
dilation, and preterm rupture premature of membranas, were the more important risk factors
delivery preterm.
ABREVIATURAS
RPM: Ruptura prematura de membranas.
APP: Amenaza de parto pretermino.
PP: Parto pretermino.
VB: Vaginosis bacteriana.
FR: Factores de riesgo.
SDR: Síndrome de dificultad respiratoria.
SDG: Semanas de gestación.
BPD: Bloqueo peridural
STV: Sangrado transvaginal
E Colli: Escherichia colli
CRH: Hormona liberadora de corticotropina
ÍNDICE
RESUMEN EN ESPAÑOL
RESUMEN EN INGLES
CAPITULO 1 ANTECEDENTES 1
1.1 GENERALIDADES 2
1.2 Factores de riesgo de parto pretermino 2
1.2.1 Evaluación y utilidad clínica de los factores de riesgo 3
1.2.2 Descripción de los factores de riesgo 3
1.3 Relaciones sexuales y parto pretermino 9
1.3.1 Infección vaginal. 10
1.3.2 asociación de Ruptura prematura de membranas y
parto pretérmino 12
1.3.3 Shigelosis 14
1.3.4 Infección de vías urinarias. 15
1.4 Criterios de Gruber-Baungarten 17
CAPITULO ll. DEFINICION DEL PROBLEMA ……… 18
2.1 Planteamiento del problema ……… 18
2.2 Justificación 18
2.3 Hipótesis 19
2.4 Objetivos 19
2. 4.1 Objetivo General 19
2. 4.2 Objetivos específicos 19
CAPITULO lll MATERIAL Y METODOS 20
3.1 Tamaño de la muestra 20
3.2 Criterios de inclusión 20
3.3 Criterios de exclusión 21
3.4 Criterios de eliminación 21
3.5 Definición operacional de variables 21
3.6 Análisis estadístico 22
3.7 Aspectos éticos 22
CAPITULO lV: RESULTADOS: 23
CAPITULO V: DISCUSION: 29
CAPITULO Vl: CONCLUSIONES: 34
ANEXOS
Anexo 1: Historia clínica 35
Anexo 2: Variables (historia clínica) 36
Anexo 3: Hoja criterios y parámetros 37 Anexo 4: Hoja de autorización de ingreso a protocolo 38
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 39
DEDICATORIA
Con Amor, respeto y admiración a mis padres: María Trinidad y Apolonio.
Que gracias a su esfuerzo, apoyo y motivación siempre me han proporcionado todo lo que
han tenido a su alcance para que yo cumpla mis objetivos.
A mi esposa María Guadalupe y a mis hijos Pedro Fabián y Jimena T.
Por su apoyo incondicional, entrega, comprensión y tolerancia.
A mis Hermanos. Raquel, Alejandro, Antonio Y Mónica C. A mis suegros y fam. por su
apoyo.
A Dios por haberme dado la oportunidad de servir a mis pacientes.
A mis pacientes que fueron siempre un estimulo constante de estudio.
A mis maestros con agradecimiento
1
CAPITULO l: ANTECEDENTES
INTRODUCCION
Uno de los problemas más importantes en la perinatología actual es la patología inherente a la
prematuridad, puesto que constituye un porcentaje alto de nuestra población con diferencias
ostensibles entre países y entre poblaciones estudiadas y con un impacto sobre la morbi-
mortalidad perinatal muy destacado, mayor cuanto mas prematuro es el recién nacido. Si a ello
añadimos las connotaciones socioeconómicas, se delimita en su conjunto una de las
problemáticas más serias de los sistemas sanitarios (1).
En los últimos 10 años se han dado 3 grandes progresos en lo que se refiere al parto
pretérmino: 1) conceptualizar al parto pretérmino como un síndrome. Lo que les permite a los
epidemiólogos establecer acciones en los tres niveles de atención para la salud. El nivel
primario esta encaminado a eliminar o disminuir los factores de riesgo de en toda población, el
secundario se orienta al diagnóstico oportuno de la enfermedad en pacientes con factores de
riesgo, el terciario tiene como objeto reducir la morbilidad y mortalidad en las pacientes que
desarrollan parto pretermino. El segundo progreso importante ha sido el desarrollo de
marcadores bioquímicos y biofísicos que permiten predecir el parto pretermino con mayor
confiabilidad. Uno de los obstáculos más difíciles de vencer ha sido el diagnóstico inexacto
del parto pretermino, ya que la mitad de las pacientes que solicitan atención médica por está
patología no presentan datos ni si quiera de amenaza de parto pretermino. El tercer avance ha
sido el esclarecimiento de la eficacia de los corticoides para reducir la morbilidad y mortalidad
neonatal (2).
2
1.1 Generalidades
El parto pretérmino se define como el nacimiento espontáneo o provocado que se presenta
después de la semana vigésima de edad gestacional y antes de la trigésimo séptima; a su vez,
el recién nacido de pretérmino, según su peso, puede ser hipotrófico, eutrófico o hipertrófico,
de acuerdo a las tablas de edad gestacional (3).
Durante mucho tiempo la entidad se conoció como parto prematuro sin embargo la
demarcación para referir un nacimiento de estas características, lo establece la edad
gestacional en semanas, la madurez o premadurez depende de circunstancias individuales, de
cada embarazo y no necesariamente de la edad gestacional; así la calificación real de
madurez, solo es posible establecer después del nacimiento. Por otra parte la resolución
obstétrica puede lograrse mediante un parto o través de operación cesárea de manera que el
calificativo debe ser el de nacimiento pretérmino y no de parto prematuro (3).
Su frecuencia varía de la zona geográfica. En Estados Unidos se estima del 9 al 10% en el
decenio de 1980 Schwartz analizó 333 974 nacimientos con productos de 500 a 2500 g en 56
centros de atención obstétrica en 11 países latinoamericanos; observo cifras porcentuales
desde 14.8 en Brasil, hasta 4.6 en Chile, con un promedio de 9 % para todo el continente en
México, en centros de atención de tercer nivel la frecuencia informada oscila entre 8.9 y 13 %
(3).
1.2 Factores de riesgo de parto pretermino
El trabajo de Papiernik. Es uno de los más clásicos. Factores demográficos o de la historia
clínica, como el antecedente de parto prematuro, la baja estatura materna, la edad materna
inferior a 20 años o superior a 35, la clase social baja, etc. Tras el análisis de la mayoría de los
factores propuestos, tan sólo puede llegar a identificarse menos de la mitad de los casos (baja
sensibilidad) y todavía menos en las poblaciones con alta prevalencia. (4)
3
1.2.1 Evaluación y utilidad clínica de los factores de riesgo.
El mejor predictor de trabajo de parto pretermino es un mal desarrollo reproductivo anterior,
ello dificulta la identificación de las nulíparas con riesgo, está situación resulta decepcionante,
ya que mas del 40 % del total de las pacientes que inician un trabajo de parto pretermino son
nulíparas y el efecto de las medidas preventivas no será optimo si no se detectan a todas.
Papiernik organizó muchos factores asociados con el trabajo de parto pretermino en una escala
de alto riesgo. Resulta controvertido si la utilización del sistema de puntuación de Papiernik,
seguido de una educación intensiva de la paciente y de una buena atención prenatal, es eficaz
para reducir la incidencia de trabajo de parto pretermino (5).
1.2.2 Descripción de factores de riesgo
Su etiología aun está poco establecida, tras la prematuridad se encuentra un amplio conjunto
de factores estrechamente relacionados entre ellos; y cada vez se tiende más a una
explicación multicausal de la prematuridad Parece obvio pensar que las condiciones que
acompañan al estatus socioeconómico regulan diversos aspectos ambientales, psicológicos e
incluso compartamentales de la gestación que a su vez inciden en la prematuridad. (1)
La edad materna es uno de los factores asociados a la prematuridad entre las menores de 20
años y mayores de 34 años. (1).
Edad menor de 17 años o mayor de 35 años (2,7,13).
Edad menor de 15 años y mayor de 39 (3).
Edad menor de 18 años y mayor de 35 años (4).
Algunas enfermedades maternas y fetales pueden hacer adecuado indicar médicamente un
parto prematuro. Las principales causas son: Preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino
y sufrimiento fetal (1).
4
Endocrinopatias, Hipertensión arterial, Neuropatías, Anemia, infección de vías urinarias, e
infecciones sistémicas (3).
La gestación múltiple y prematuridad, las gestaciones gemelares han experimentado un
crecimiento del 168.4 %. (1)
El porcentaje alto de parto pretermino en gestaciones múltiples es probablemente en parte por
la sobredistensión uterina, el porcentaje de parto pretermino es de aproximadamente 100 %
para cuádruples (6).
Es uno de los riesgos mas altos de parto pretermino aproximadamente 50 % de los gemelos y
casí todas las gestaciones múltiples nacen antes de las 37 semanas (7)
Sexo del feto. Algunos autores han señalado una mayor prevalencia de varones entre los
prematuros, acentuándose dicha asociación entre los nacimientos prematuros (1).
Una situación social desfavorecida puede suponer factores estresantes crónicos que unidos a
factores psicológicos adversos pueden provocar respuestas hormonales y comportamientos
poco saludables, así como un mal cuidado del embarazo que esto facilitaría un parto
pretermino (1).
La condición ambiental. Niveles excesivos de dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y
monóxido de carbono en el ambiente se han asociado con la prematuridad (1).
Condiciones de trabajo. Se ha encontrado asociación entre los trabajos que requieren
esfuerzo físico, bipedestación prolongada, exigencias laborales cambiantes, turnos nocturnos
etc. (1).
Es mas importante el tipo de trabajo que el hecho de trabajar, la bipedestación prolongada,
muchas horas de trabajo diarias y la fatiga física o mental (4)
Consumo de sustancias tóxicas durante la gestación. El tabaco multiplica por 2 el riesgo
relativo de partos prematuros (1, 2, 3, 4).
La frecuencia de APP y PP esta aumentada en las pacientes que consumen cocaína, opiaceos,
y tabaco. Las consumidoras de mariguana grandes dosis también presentan un incremento de
la tasa de prematuridad. (4)
5
Micronutrientes. Han asociado la carencia de determinados micronutrientes en las gestantes
con la prematuridad, se ha asociado con una dieta deficiente en hierro, ácido fólico, Zinc,
Vitamina A (1)
El estrés es otro factor asociado a la prematuridad (1,2).
La raza negra (2).
La asociación de la raza negra con parto pretermino es bien conocida pero inexplicable.
Las mujeres negras tienen un porcentaje de prematurez de 16 a 18 % comparado con 7-9 % de
las mujeres blancas. (7)
Nivel socioeconómico bajo (2, 7,13).
Es clásica la asociación entre bajas condiciones socioeconómicas y bajo peso al
momento del nacimiento (4)
Bajo peso materno (2,13).
La historia obstetrica de parto pretermino principalmente en el 2do trimestre con o sin
RPM. (2, 3).
Uno de los factores que más se asocian con la prematuridad es el antecedente de otra gestación
finalizada prematuramente (4).
La historia de parto pretermino es uno de los factores más significativos, el riesgo de
recurrencia de parto pretermino es de 17-40%. Y parece depender del número de partos
pretermino previos. (7).
Particularmente en el segundo trimestre (13)
El sangrado vaginal en más de un trimestre (2,13)
El sangrado vaginal durante el embarazo es un factor de riesgo para parto pretermino cuando
no es causado por placenta previa o desprendimiento. Se observo una asociación entre el
sangrado del segundo trimestre y parto pretermino (6).
La relación entre la hemorragia decidual y el parto pretermino puede ser el resultado del
efecto uterotonico de la actividad de la trombina. (6).
El sangrado vaginal causado por placenta previa o por separación de la placenta marginal es
asociado con el riesgo parto pretermino casi como la gestación múltiple (7).
6
El sangrado del 2do trimestre no asociado con placenta previa o con separación de placenta
también ha sido asociado significativamente con parto pretermino (7).
El tabaquismo aumenta el riesgo de PP, RPM bajo peso al nacer y probablemente
aborto espontáneo (2).
Juega un rol más significativo en el retardo en el crecimiento intrauterino que en el parto
pretermino (7)
Las mujeres que fuman tienen un riesgo que se incremente de 20-30 % el parto pretermino
(7).
Incrementa el riesgo de parto pretermino y bajo peso al nacer e incrementa el riesgo de aborto
espontáneo (13)
La vaginosis bacteriana (VB) se ha asociado a PP independientemente de otros FR (2).
Estado civil Soltera o divorciada (3)
La mala nutrición. (3)
La Multigravidez (3).
Complicaciones gestacionales. Placenta previa, Desprendimiento prematuro de placenta,
enfermedad hipertensiva aguda, RPM, polihidramnios, Incontinencia istmito cervical,
miomatosis uterina, isoinmunización, gemelaridad, (3).
Infecciones. Neumonía, Pielonefritis, fiebre tifoidea, bacteriuria asintomática, uretrocistitis,
pielonefritis y vaginosis bacteriana (3).
Neumonía bacteriana, pielonefritis, y apendicitis (7).
Goodlin y cols observaron que la incidencia de orgasmos después de las 30 semanas de
gestación era superior en las pacientes que parieron prematuramente en relación con las que
lo hicieron a termino (4).
Infecciones extrauterinas. Infecciones del tracto urinario. (5).
Bacteriuria asintomático (7).
7
Anomalías placentarias. Anomalías morfológicas como placenta marginata, placenta
circunvalata y la inserción marginal del cordón umbilical se asocian frecuentemente a trabajo
de parto pretémino (5). Placenta previa (5)
Anomalías uterinas del útero y del cuello. Las malformaciones congénitas del útero y del
cuello suponen en 1 al 3 % de todos los casos de trabajo de parto pretermino (5). La situación
más importante es el útero tabicado y el útero bicorne (5).
El útero en forma de T puede presentarse en mujeres expuestas in útero a dietiletilbestrol y es
asociado con un incremento en el riesgo de APP y PP (6).
Las anomalías de fusión mulleriana pueden incluir el cervix, y predisponer al paciente a un
incremento en el riesgo de parto pretermino por función cervical anormal (6)
Los leiomiomas son una alteración anatómica adquirida que también se asocia con trabajo de
parto pretermino (5).
Patología fetal. Los defectos del tubo neural y los errores innatos del metabolismo, como la
hiperalaninemia, son algunos del los defectos congénitos que se asocian a trabajo de parto
pretermino (5). Síndrome de potter (5).
Sobredistención uterina. Debida a gestación múltiple o a una cantidad excesiva de líquido
amniótico es otra de las causas relativamente frecuentes de trabajo de parto pretermino (5).
Extremos en el volumen del líquido amniótico tales como polihidramnios u oligohidramnios
(7)
Origen desconocido. Aproximadamente el 20-30% de las pacientes con trabajo de parto
pretermino no es posible establecer con precisión la etiología (5).
Anormalidades en la inserción placentaria asociadas con un septum uterino puede producir
parto pretermino por separación placentaria y hemorragia con o sin signos clínicos de
desprendimiento de placenta (6).
Hay numerosos y diversos factores de riesgo maternos para el diagnóstico clínico de
amenaza de parto pretermino. Ruptura prematura de membranas, Gestación multiple,
preeclampsia, desprendimiento de placenta, placenta previa, Sangrado vaginal, Retardo en el
crecimiento fetal, Excesivo o inadecuado volumen del líquido amniótico, anomalías fetales,
8
amnioitis, incompetencia cervical, y problemas médicos tales como diabetes, enfermedades
del tejido conectivo, hipertensión, infecciones sistémicas, pielonefritis, y abuso de drogas
todas pueden producir parto pretermino. Las características maternas asociadas con parto
pretermino incluyen raza materna (incidencia más alta en negras que entre no negras), una
historia de parto pretermino previo, bajo estado socioeconómico, pobre nutrición,
enfermedades periodontales, bajo peso pregestacional, ausencia o inadecuado control
prenatal, edad menor de 18 años o mayor de 35 años, trabajo estresante, alto estrés personal,
anemia, tabaquismo, bacteriuria, colonización genital o infección, lesión cervical o
anormalidad, (ejemplo exposición in útero a dietiletilbestrol, historia de conización cervical, o
inducción de aborto en el segundo trimestre, anomalías uterinas, excesiva contractilidad
uterina y dilatación cervical prematura o mas de 1 cm de dilatación o mas de 80 %
borramiento. Estas condiciones y factores de riesgo han sido han sido organizado por Meis y
cols 1998 (6).
Contracciones uterinas. La actividad uterina puede ser medida con tocodinamometro ha sido
asociado con un incremento en la incidencia de parto pretermino. Las contracciones fueron
reportadas con parto antes de las 35 semanas de gestación (6).
Incrementa la actividad uterina 6 semanas antes del nacimiento (7).
Hay una asociación entre la presencia de contracciones y parto pretermino (7).
Inducción de la ovulación. El incremento de parto pretermino después de la inducción de la
ovulación ha sido atribuida primariamente al incremento en la incidencia de gestaciones
múltiples (6).
La loguitud cervical. Es un factor de riesgo fuerte para parto pretermino espontáneo en
gemelos. En el estudio de parto pretermino un cerviz corto por ultrasonografia transvaginal
(menos de 25 mm o de 10 % fue el único factor a las 24 semanas de gestación asociado con
parto pretermino antes de las 32 semanas (6).
La pobre y excesiva ganancia de peso. Esta asociado con un incremento en el parto
pretermino (7). Las pacientes con un índice de masa corporal menor de 19.8 kg/M cuadrado
tiene el riesgo más alto para parto pretermino (7).
9
Cirugía materna abdominal. En el segundo y tercer trimestre pueden causar incremento en
la actividad uterina que puede culminar en parto pretermino. (7).
Condiciones médicas maternas. Tales como diabetes gestacional o preexistente,
hipertensión (esencial o inducida por el embarazo) (7).
1.3 Relaciones sexuales y parto pretermino
No hay evidencia de que la actividad sexual en la última etapa del embarazo aumente el
riesgo de parto pretermino en mujeres embarazadas entre 29 y 36 semanas de gestación (8).
Hay un pequeño incremento en el riesgo asociado con el uso de la posición superior del
hombre durante la actividad sexual. Hay una asociación de la posición superior del hombre
con RPM y con parto pretermino sin RPM (8).
Los orgasmos durante la última etapa del embarazo fueron asociados con reducción del riesgo
de parto pretermino (8).
Las mujeres con relaciones sexuales frecuentes y con vaginosis bacteriana fue asociada con
incremento en el riesgo de parto pretermino mientras que las mujeres sin vaginosis bacteriana
y con relaciones sexuales frecuentes fue asociado con reducción en el riesgo de parto
pretermino (8).
Hay aumento de riesgo de parto pretermino entre las 29 y 36 semanas asociada con la
actividad sexual durante la última etapa del embarazo. No podemos excluir la posibilidad de
que la actividad sexual pueda ser un riesgo para subgrupos pequeños de mujeres susceptibles.
La actividad sexual durante la última etapa del embarazo fue un predictor fuerte para llegar a
término (8).
El riesgo de parto pretermino usando diferentes parámetros aislados o combinados, para una
mujer embarazada con una longitud cervical de 20 mm, el riesgo de nacimiento a las 34
10
semanas fue de 7 %. Este riesgo incrementa a 34 % si se presenta un cervix en forma de
embudo, y de 59 % si también tiene una historia de parto pretermino previo (9).
1.3.1 Infección vaginal.
Hay evidencia de que la infección es una causa importante. Y que puede ser el motivo de 40
% de todos los casos de parto pretermino espontáneo por todas las mujeres que son admitidas
con amenaza de parto pretermino que puede tener cambios cervicales irreversibles y que se
puede intentar inhibir sin tener éxito (10).
Se ha mostrado que la flora del tracto genital anormal en la forma de la vaginosis bacteriana
o en la detección de vaginosis bacteriana relacionada con organismos tales como anaerobios,
Micoplasma hominis o Gardnerella vaginalis, es asociada con parto pretermino (10).
La asociación entre infección y amenaza de de parto pretermino es bien reconocida,
desafortunadamente por el tiempo la mujer es admitida con amenaza de parto pretermino
(10).
el riesgo de parto pretermino fue casi el doble para mujeres con vaginosis bacteriana
diagnosticadas en embarazos tempranos (21 %) comparado con aquellas mujeres que
desarrollaron esta condición después en el embarazo (11%) (10).
Con el uso temprano de clindamicina intravaginal, la incidencia de parto pretermino puede ser
reducido hasta 60 %. La crema de clindamicina intravaginal fue encontrada más efectivo
cuando se uso en aquellas mujeres con un cuadro más florido de colonización del tracto
genital (10).
El uso de antibióticos lógicamente es usado para prevenir partos pretermino cuando es
indicado en embarazos tempranos. La colonización anormal permanece no tratada, la
posibilidad de que los microorganismos asciendan a través del cervix en la decidua e iniciar
una respuesta inflamatoria conduce a la contracción. Como resultado de este tratamiento en el
embarazo pueden usarse los antibióticos intravaginales o combinación de antibióticos orales e
intravaginales para mejores resultados (10).
11
La erradicación de la BV durante el embarazo es difícil y otra estrategia de manejo puede ser
considerada, alternativamente la BV puede ser un sustituto justo como marcador de riesgo de
otros indefinidos y más específicos factores de riesgo para parto pretermino (11).
La clindamicina intravaginal no únicamente fue ineficaz en disminuir el promedio de partos
pretérminos. Parece que aumento el promedio, ha sido sugerido que la clindamicina
intravaginal puede seleccionar a la Escherichia colli y otras bacterias virulentas Gram
negativas para crecimiento en la vagina y que pueden actualmente incrementar el riesgo de
parto pretermino. (11).
Es posible que la BV cause una infección invasiva ascendente hacia las membranas fetales, ya
en etapas tempranas del embarazo. Por lo tanto el tratamiento puede únicamente
temporalmente suprimir la BV partiendo la infección no tratada hacia el tracto genital
superior (11).
Otra posibilidad puede ser la aplicación de marcadores bioquímicas tales como factor de
crecimiento tipo insulinico ligado a proteína-1. La cual puede ser identificada en aquellas
embarazadas con BV positiva que tienen un alto riesgo para complicaciones infecciosas
durante el embarazo y el puerperio. Tales marcadores de riesgo secundario pueden ser útiles
en identificar mujeres susceptibles que pueden recibir terapia temprana efectiva. (11).
La VB es una alteración común de la flora vaginal normal y ha sido encontrada en 10-25 % de
las pacientes en general ginecológicas y obstetricas, y arriba del 64 % para enfermedades de
transmisión sexual. 50 % de las mujeres con BV son sintomáticas. La VB también ha sido
encontrada más frecuentemente en mujeres afroamericanas 22 % que en mujeres blancas 8 %.
La presencia de VB ha sido asociada a parto pretermino independientemente de otros factores
de riesgo conocidos (12).
La concentración en el líquido amniótico de matriz metaloproteinasa-9 y la Interleucina-6
estaban significativamente más elevadas en mujeres con infección intraamniotica (13).
De todas las metaloproteinasas conocidas. La matriz metaloproteinasa-9 es una enzima que
puede ser inducida bajo condiciones específicas. Y es de interés porque conduce como
marcador de predicción de parto pretermino. Y el diagnostico de infección intrauterina
subclínica (13).
12
Algunos investigadores sugieren que el análisis de la concentración en el liquido amniótico de
la matriz metaloproteinasa-9 con buena sensibilidad y especificidad y valor predictivo
negativo y positivo para el diagnostico de infección intraamniotica. Que se desarrolle una
prueba calorimétrica para determinar el estado de la matriz metaloproteinasa-9 en el líquido
amniótico y pueda ser una prueba rápida y útil para predecir infección corioamniotica con alta
especificidad y valor predictivo (13).
1.3.2 Asociación de ruptura prematura de membranas con parto
pretérmino.
La RPM complica aproximadamente 120.000 embarazos en los Estados Unidos anualmente.
El manejo optimo de embarazos complicados con RPM ha permanecido indefinido, y es un
área de gran controversia en obstetricia, se promulga para tales el uso de antibióticos
profilácticos, terapia tocolítica o corticoesteroides , el rol de las pruebas de madurez pulmonar
fetal, las pruebas de bienestar fetal antenatales y el parto inmediato comparado con el manejo
expectante, no han sido definidos los aspectos del manejo (14).
Durante la década pasada, hubo cultivos para hacer evidente la asociación entre infecciones
del tracto genital superior con ambos parto pretermino espontáneo y ruptura prematura de
membranas. Hay estudios que tienen demostrado que esta infección intrauterina oculta como
es conocida la corioamnioitis clínica puede ser asociada con desarrollo subsecuente de
resultados neonatales adversos tales como, muerte neonatal, leucomalacia periventricular,
hemorragia intraventricular, parálisis cerebral, y displasia
broncopulmonar. Las infecciones del tracto genital superior pueden resultar de una respuesta
inflamatoria indolente, sacando la producción de una amplia disposición de mediadores que
pueden lesionar el sistema nervioso central fetal y pulmones. Por lo tanto el desarrollo oculto o
la evidencia clínica de infección intrauterina puede representar un riesgo neonatal
significativo. Dando el manejo expectante a pretérminos con ruptura prematura de
13
membranas implica una vigilancia estrecha por el desarrollo de corioamnioitis, con lo cual se
implementa el nacimiento cuando es diagnosticado, el feto es inherentemente expuesto a un
ambiente en el cual se dispone de la presencia de citoquinas inflamatorias y proinflamatorias
(14).
Los resultados neonatales son similares entre mujeres que son manejadas expectantemente
comparadas con la inducción inmediata (14).
4 % de todos los embarazos son complicados con ruptura prematura de membranas (RPM)
un tercio de todos los partos pretermino son resultado de ruptura de membranas es la causa
numero uno de nacimientos pretermino. Es una significativa morbilidad y mortalidad perinatal
asociada con (RPM) causando prematurez, infección e hipoplasia pulmonar (15).
Los factores de riesgo han sido asociados (RPM) incluyendo sangrado anteparto, tabaquismo,
ruptura prematura de membranas previa, o parto pretermino, bajo estado socioeconómico,
infección del tracto genital inferior, gestación múltiple y polihidramnios. La etiología de la
RPM puede ser multifactorial (15).
Los factores que alteran la estructura de la colágena y la estructura de las interleucinas han
sido asociadas con ruptura prematura de membranas, esto ha sido sugerida porque mujeres
embarazadas con recién nacidos con alteraciones en el tejido conectivo tales como el Sx de
Ehler Danlos tienen un riesgo aumentado de ruptura prematura de membranas, las diferencias
nutricionales que afectan la formación de la colágena han mostrado una alteración en la
estructura de la colágena, la fuerza de la colágena es mantenida a través de las uniones las
cuales cruzan y son formadas a través de una serie de reacciones mediadas por lisis oxidasa.
La lisis oxidasa es una enzima dependiente de cobre, las mujeres con RPM se ha encontrado
que tienen niveles bajos de cobre y amenaza de parto pretermino. La vitamina C es un
cofactor para la hidroxilación de la prolina y es esencial para la formación de la triple
estructura helicoidal del colágeno, los estudios han mostrado asociación entre niveles bajos de
vitamina C y (RPM) (15).
Los niveles de homocisteina también han sido asociados con anormalidades en la colágena, los
enlaces de unión, la hiperhomocisteinemia puede ocurrir a causa deficiencias nutricionales o
genéticas adquiridas, la causa mas común de hiperhomocisteinemia son el resultado de
termolabilidad y mutación de metilenotetrahidrofolato reductasa, vitamina B12 y deficiencia
14
de fólatos. La vitamina B12 y los fólatos son cofactores importantes en el metabolismo de la
homocisteina. La mutación para la termolabilidad de la metilenotetrahidrofolato reductasa en
homocigotos resulta en disminución de la actividad de la tetrahidrofolato reductasa lo cual
produce una elevación moderada cuando los folatos son bajos en la dieta. (15)
Los datos no se han estudiado y se ha observado en la asociación de la (RPM) con un pobre
estado nutricional usando marcadores bioquímicos y micro nutrientes de la dieta. Los estudios
han comparado el peso antes del embarazo y el peso que se gana durante el embarazo para
valorar el estado nutricional. Los estudios no han encontrado asociación entre el estado
socioeconómico bajo y la (RPM). Esto ha asumido que el estado socioeconómico bajo refleja
pobre estado nutricional en estas mujeres (15).
Se mostró una asociación entre (RPM) y la hemoglobina materna baja. Hay incremento del
riesgo de tener (RPM) en mujeres con niveles de hemoglobina menor a 11 g/L. (15).
Esta hemoglobina baja y los niveles séricos bajos de albúmina en mujeres con (RPM) puede
ser un marcador de infección subclínica o proceso inflamatorio (15).
Únicamente el 9 % de las mujeres con (RPM) pretermino tenía un cultivo positivo para
Estreptococo B y los cultivos no fueron positivos para vaginosis bacterianas o tricomonas. De
21 mujeres que tenían cultivos cervicales para ureaplasma urealyticum, 66.7 % fueron
positivos (15).
1.3.3 La Shigelosis
La enterocolitis provocada por shigella es endémica en ciertas comunidades y entre grupos
con pobre higiene o sanidad, la shigellosis es más común en verano que en la temporada de
invierno. Aproximadamente 18.000 casos de shigellosis son reportados anualmente en estados
Unidos, muchos casos son leves y no son diagnosticados o reportados. El número actual de
infecciones puede ser 20 veces más grande (16).
15
El parto pretermino es el mayor factor que contribuye a la morbilidad y mortalidad perinatal.
Es bien entendido que la infección del tracto genital materno y la colonización pueden ser
causas importantes de parto pretermino. La asociación entre corioamnioitis y parto pretermino
es bien conocida. Clínicamente la evidencia de corioamnioitis ocurre en 13-60% de las
mujeres con ruptura prematura de membranas (RPM). Es una complicación de 1 cuarto a 1
tercio de todos los partos pretermino. Los patógenos entericos gram-negativos son
organismos recuperables en el 20-40% de los casos de ruptura prematura de membranas
(RPM) (16).
1.3.4 Infección de vías urinarias
La mayoría de los casos de pielonefritis ocurren en el segundo trimestre. El organismo que
predomino fue la Escherichia colli, en aproximadamente 70 % de los casos, otros organismos
responsables de la infección incluyen Klebsiella-Enterobacter (3%), Proteus (2%) y
organismos gram-positivos incluyendo el estreptococo del grupo B (10%). La Escherichia
colli fue el uropatogeno mas común en el tercer trimestre pero fue menor en el tercer trimestre
comparado con los primeros trimestres (17).
La frecuencia de organismos uropatogenos gram-positivos fue casi el doble en el tercer
trimestre. Desarrollamos un subanalisis de mujeres con cultivos de orina positivos, excluimos
aquellas con resultados de orina estériles, no satisfactorias o no valorables. En total el 83% de
mujeres que tenían pielonefritis fue secundaria a E. coli, 11.6 % a otros organismos gram
positivos, predominantemente a estreptococos del grupo B, 3,5 % a Klebsiella-Enterobacter y
2.2 a proteus. (17).
El factor de riesgo mas común fue una historia previa de pielonefritis y bacteriuria
asintomática. Para mujeres con diabetes tipo l la mayoría de las infecciones ocurre en el
primer trimestre, no hubo diferencias significativas en mujeres con enfermedad de células
falciformes o parto pretermino previo. En más del 90 % de los casos las mujeres recibieron
control prenatal antes de la admisión (17).
16
La microbiología de los patógenos y cambiaron. Entre las mujeres con cultivos de orina
positivos, 83 % de los cultivos fueron E. Colí, Esta frecuencia de infección de E coli es
similar a la reportada en 1981. El modelo de microorganismos es diferente, notamos
marcadamente pocas infecciones por el grupo de organismos Klebsiella-Enterobacter (3%)
con 23 % notado por Gilstrap y Coworkers en 1981. Notamos gran incremento en infecciones
de otros microorganismos, predominantemente estreptococos del grupo B y otros
microorganismos gram-positivos con una contabilidad de casi 1 en cada 8 casos
hospitalizados de pielonefritis aguda con cultivo de orina positivo (17).
Cunningham y cols notaros que el 95 % de las mujeres hospitalizadas por pielonefritis aguda
fue afebril durante 72 horas, casi 1 de 4 mujeres tenia anemia, similar a la frecuencia que se
había reportado en 1991 (17).
La disfunción renal aguda fue poco común ocurrió únicamente en 2 % de embarazadas
infectadas, disminuyo marcadamente estaba reportada en aproximadamente 20 % previamente
(17).
Picos febriles fueron comunes, la hipoxemia no fue común, La septicemia complico casi 1 de
5 casos hospitalizados, Casi 1 de cada 10 mujeres requirió manejo en la unidad de cuidados
intensivos (17).
La asociación de pielonefritis anteparto y lesión pulmonar aguda fue descrita en 1984.
Hubo insuficiencia respiratoria aguda en 1 de cada 10 mujeres en el estudio, estas mujeres
tuvieron fiebre, más taquicardia, más taquipnea, más anemia, y más disfunción renal que
aquellas sin lesión pulmonar (17).
17
1.4 Criterios de Gruber Baumgarten.
Este Índice tocolítico se establece al ingresar la paciente con amenaza de parto pretermino y se
determina la calificación en relación a la Actividad uterina, ruptura prematura de membranas,
sangrado transvaginal y la dilatación cervical. A continuación se esquematizan los puntos que
se asignan para cada factor que presentan las pacientes. (18)
Probabilidad de uteroinhibición a 7 días con terapia a betamiméticos.
Puntaje Probabilidad. 1. 100 %
2. 90 %.
3. 84 %.
4. 36 %.
5. 38 %.
6. 7 %.
7. Ninguna. (18)
INDICE TOCOLITICO DE GRUBER-BAUMGARTEN Puntos
FACTOR 0 1 2 3 4 Total
ACTIVIDAD UTERINA Irregular Regular
RPM Alta o Sosp Baja
STV
Escasa/moderada Severa
DILATACION CERVIX 0 1 2 3 4
18
CAPITULO II: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
El nacimiento pretermino es un problema de salud pública, en México tiene una incidencia de
8.9 al 13 % en centros de tercer nivel ya que su ocurrencia es una determinante de una alta
mortalidad neonatal y sobre todo de tasas elevadas de secuelas neurológicas y pulmonares en
aquellos que sobreviven al periodo perinatal.
Se supone la presencia de muchos de los factores de riesgo considerados para el parto
pretermino; sin embargo no se han realizado estudios para establecer la frecuencia de estos en
nuestra población.
2.1. Planteamiento del Problema.
En el Hospital Regional Universitario la incidencia de parto pretérmino tiene una tasa de
46.9 de los cuales no se ha dilucidado cual o cuales son los factores desencadenantes del
mismo en nuestra población para así poder incidir en aquellos embarazos de alto riesgo de
terminar en parto pretérmino y lograr un mejor pronóstico. Lo que nos lleva a plantearnos
la siguiente pregunta.
¿ Cuales son los factores de riesgo de parto pretérmino en pacientes que presentaron
amenaza de parto pretérmino en nuestro Hospital ?
2.2 Justificación.
En nuestro hospital hasta el momento no se ha realizado ningún estudio para tratar de
establecer cual es la magnitud y caracterización de la problemática a la que nos estamos
enfrentando, y poder incidir en los factores de riesgo para disminuir la morbimortalidad
perinatal por prematurez lo cual justifica la realización de este estudio.
19
2.3. HIPOTESIS.
La actividad sexual, la cervicovagintis, la infección de vías urinarias son frecuentemente
encontrados en pacientes con APP.
2.4. Objetivos.
2.4.1 Objetivo General
Describir los factores de riesgo encontrados en paciente que cursaron con amenaza de parto
pretérmino en el Hospital Regional universitario de Colima, en el periodo que comprende del
01 de marzo al 30 de Agosto de 2006.
2.4.2 Objetivos específicos
1. Determinar los factores de riesgo mas frecuentes en las pacientes con amenaza de parto
pretermino.
2. Evaluar los factores de riesgo más importantes que determinan el de parto pretermino.
20
CAPITULO III: MATERIAL Y METODOS:
Es un estudio transversal analítico en donde se incluyeron a todas las pacientes que acudieron
al servicio de urgencias del Hospital Regional Universitario con embarazo de 21 a 37 semanas
por amenorrea y/o ultrasonido; que cursaban con amenaza de parto pretérmino. Del mes de
Marzo a agosto del 2006. Fueron valoradas de acuerdo a los criterios e índice tocolítico de
Gruber Baungarten, se realizaron exámenes generales de sangre y orina y se aplico una
Historia clínica dirigida ( Anexo 1, 2, 3, 4) donde se cuestionan factores ya relacionados con el
parto pretermino. Se ingresaron a hospitalización según riesgo y se utilizaron tocoliticos,
antibióticos e inductores de madurez pulmonar.
Las pacientes fueron seguidas hasta la interrupción de su embarazo, para conocer si el término
del embarazo ocurrió antes de las 37 semanas de gestación.
3.1 Tamaño de la muestra.
Todas las pacientes con diagnóstico de amenaza de parto pretermino que acudieron al
Hospital Regional Universitario del 01de Marzo al 30 de Agosto de 2006.
3.2 Criterios de inclusión:
Pacientes con embarazo igual o mayor 21 semanas y menor de 37 semanas por
amenorrea y/o ultrasonido.
Sin antecedente al momento de su valoración de cualquier tipo de traumatismo físico.
Pacientes que firmen hoja de autorización de tratamiento e ingreso a protocolo de
estudio.
21
3.3 Criterios de exclusión:
Pacientes con embarazo igual o menor a 20 semanas de gestación por amenorrea y/o
ultrasonido.
Pacientes que sean trasladadas a un tercer nivel de atención o a otra institución de
salud.
• Pacientes que hayan ingerido medicamentos o sustancias ya sean químicas o
naturales para provocar actividad uterina.
• Pacientes que no acepten ingresar al protocolo de estudio.
3.4 Criterios de eliminación:
Pacientes con producto óbito.
Defunción materna.
3.5 Definición operacional de las variables:
3.5.1 Se considero la existencia de infección de vías urinarias cuando al realizar un EGO a la
paciente presentaba uno o más de los siguientes puntos:
- Presencia de Bacterias, Nitritos positivos, leucosuria mas de 10 por campo.
- Presencia de nitritos positivos. (únicamente)
- Presencia de bacterias y mas de 10 leucositos por campo.
O bien que sin presentar ninguno de estos refirió disuria; en donde se considera disuria a la
presencia de dolor o ardor al orinar.
3.5.2 Se considero la existencia de cervicovaginitis cuando se identifico la presencia de flujo
transvaginal al realizar el tacto vaginal. independientemente de las características del mismo
(color, olor, cantidad) acompañado o no de dolor, ardor, prurito.
22
3.5.3 Número de relaciones sexuales son el numero promedio de coitos que la paciente tuvo
por semana desde el inicio de su embarazo, y determinando la fecha de su ultima relación
sexual antes de manifestar los síntomas de la amenaza del parto pretermino.
3.5.4 última relación sexual es el antecedente de haber realizado un coito en las ultimas 24
horas.
3.6 Análisis estadístico
Se empleo chi cuadrada de pearson para comparar cada una de las variables de interés.
3.7 Aspectos éticos
La investigación realizada, considerada estudio de riesgo mínimo y considerando los
derechos humanos se les solicitó la firma de la carta de consentimiento informado (anexo
4).
Se realizo de acuerdo a las normas de la ley general de salud de México y la declaración de
Helsinki actualizada en el 2000.
23
CAPITULO lV: RESULTADOS
Del 01 de marzo al 30 de agosto de 2006, se recibieron 77 pacientes con diagnóstico de riesgo
de parto pretérmino, de los cuales solo 65 (84.4%) ingresaron al estudio y 12 (15.6%)
pacientes (fueron excluidas) por no cumplir los criterios de inclusión. El rango de edad de las
pacientes fue de 14 a 40 años (23.6 ± 6 ).
Las siguientes son características generales que presentaron las pacientes.
En relación a la edad de las pacientes fueron 25 pacientes menores de 20 años de estas solo 7
tuvieron parto antes de las 37 semanas. 40 pacientes fueron mayores de 20 años y 17 tuvieron
parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .239. En cuanto al estado civil fueron
39 pacientes solteras o en unión libre, y 13 de estas tuvieron parto antes de las 37 semanas.
Pacientes casadas fueron 26 pacientes y de estas 11 tuvieron parto antes de las 37 semanas.
Con una chi cuadrada de .463. En cuanto al grado de estudios fueron 50 pacientes con
primaria, secundaria o sin escolaridad de estas fueron 13 pacientes que tuvieron parto antes de
las 37 semanas. Fueron 15 pacientes con preparatoria y profesionales de estas 5 pacientes
tuvieron parto antes de las 37 semanas con una chi cudrada de .743.
En cuanto a la RPM 11 pacientes la presentaron y 10 tuvieron parto antes de las 37 semanas.
Fueron 54 pacientes sin RPM y 14 tuvieron parto antes de las 37 semanas con una chi
cuadrada de .000.
En cuanto a la ingesta de medicamentos de uso no común en el embarazo fueron 13 pacientes
de las cuales 5 tuvieron su parto antes de las 37 semanas. En cuanto a la ingesta de
medicamentos comunes durante el embarazo fueron 52 pacientes de las cuales 19 tuvieron
parto antes de las 38 semanas con una chi cuadrada de .898.
Fueron 6 pacientes con rh negativo de las cuales 4 tuvieron parto antes de las 37 semanas de
gestación. Fueron 58 pacientes con rh positivo de las cuales 20 tuvieron parto antes de las 37
semanas de gestación con una chi cuadrada de .242.
Acudieron 13 pacientes a consulta por APP de las cuales 2 tuvieron parto antes de las 37
semanas de gestación. Fueron 52 pacientes que no acudieron a consulta por APP y tuvieron 22
pacientes parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .072.
24
8 pacientes tuvieron hospitalización por APP de estas 3 pacientes tuvieron parto antes de las
37 semanas. 57 pacientes no tuvieron hospitalización por APP de estas 21 pacientes tuvieron
parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .971.
Fueron 5 pacientes con antecedente de parto pretermino de estas 3 tuvieron parto antes de las
37 semanas. 60 pacientes no tenían antecedente de parto pretermino y 21 pacientes tuvieron
parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .266.
En cuanto a su paridad fueron 16 pacientes primigestas menores de 20 y años y multigestas
mayores de 35 años de las cuales 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas. En cuanto a las
pacientes con edades comnprendidas entre 21 y 35 años fueron 59 pacientes de las cuales 18
tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .956.
En cuanto al inicio de vida sexual activa con edad igual a 15 o menor fueron 21 pacientes de
las cuales 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas. En cuanto a las mayores de 15 años
fueron 44 pacientes de las cuales 18 pacientes tuvieron parto antes de las 38 semanas. Con una
chi cuadrada de .335.
En cuanto al número de parejas sexuales 23 pacientes tuvieron más de una pareja sexual de las
cuales 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas. De las pacientes con una sola pareja sexual
fueron 42 y solo 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .180.
En cuanto al método de planificación familiar 22 pacientes usaron método mecánico de
planificación familiar y 9 tuvieron parto antes de las 37 semanas. 43 pacientes usaron
métodos hormonales y 15 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de
.634. En cuanto a las contracciones uterinas 59 pacientes acudieron con contracciones de las
cuales 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas se gestación. 6 pacientes no tuvieron
actividad uterina y las 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .001.
En cuanto al sangrado transvaginal 12 pacientes tuvieron sangrado de las cuales 9 tuvieron
parto antes de las 37 semanas de gestación. De las 53 pacientes que no tuvieron sangrado
transvaginal 15 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación con una chi cuadrada .002
En cuanto a la dilatación cervical de las 7 pacientes con más de 2 cms de dilatación 5 tuvieron
parto antes de las 37 semanas. Y de las 58 pacientes con 1 cm de dilatación o menor 19
tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. Con una chi cuadrada de .009
25
Característica
General
Clasificación
de la
característica
Interrupción del embarazo Chi cuadrada
(p) Antes de las
37
Después de las
37
Edad de la
paciente
≤ 20 7 18 .239
> 20 17 23
Estado Civil Soltera y unión
libre
13 26 .463
Casada 11 15
Grado de
estudios
Primaria,
secundaria y
sin escolaridad
19 31 .743
Preparatoria,
profesional
5 10
RPM Si 10 1 .000
No 14 40
Medicamentos Si 5 8 .898
No 19 33
Madre con Rh
negativo
Si 4 2 .242
No 20 38
Consulta
previa Por APP
Si 2 11 .072
No 22 30
Hospitalización
previa por APP
Si 3 5 .971
No 21 36
Antecedente de
Parto
pretermino
Si 3 2 .266
No 21 39
Multiparidad Primigestas 6 10 .956
26
menores de 20ª
Multigestas
mayores de 35ª
21 a 35 años 18 31
IVSA Menor o igual
a 15 a
6 15 .335
Mayor a 15 a 18 26
Parejas
sexuales
Mayor a 1 6 17 .180
1 18 24
No 24 39
Método de P
Familiar
Mecánicos 9 13 .634
Hormonales 15 28
Contracciones
uterinas
Si 18 41 .001
No 6
Sangrado
transvaginal
Si 9 3 .002
No 15 38
Dilatación
cervical
2 cms o más 5 2 0.45
1 cm o no
dilatación
19 39
Índice de
Gruber
Baungarten
Mayor de 1
puntos
21 23 .009
1 punto 3 18
En cuanto al número de relaciones sexuales fueron 26 pacientes las que tuvieron más de 2
actos sexuales por semana y 8 tuvieron el parto antes de las 37 semanas. Fueron 39 pacientes
las que tuvieron un solo acto sexual por semana y 16 tuvieron el parto antes de las 37
semanas. Con una Chi cuadrada de .401.
En cuanto al antecedente de relaciones sexuales en las últimas 24 horas previas a su ingreso
fueron 10 pacientes de estas 2 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Fueron 55 pacientes las
27
que no tuvieron relaciones sexuales en las últimas 24 horas previas al ingreso y de estas 22
tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. Con una Chi cuadrada de .228.
En cuanto al antecedente de infección de vías urinarias 30 pacientes tuvieron el antecedente
de estas 10 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas. 35 pacientes no tenían
antecedente de infección de vías urinarias y 14 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con
una Chi cuadrada de .579.
En cuanto a la presencia de cervicovaginitis 41 pacientes presentaron a su ingreso de las
cuales 11 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Fueron 24 pacientes que no tuvieron
cervicovaginitis de las cuales 13 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada
de 0.28
Factor de riesgo Clasificación
del factor de
riesgo
Interrupción del embarazo Chi cuadrada
(p) Antes de las
37
Después de las
37
Numero de
relaciones
sexuales
Más de 2 actos
por semana
8 18 .401
Un acto o
ninguno por
semana
16 23
Relaciones
sexuales en
ultimas 24 horas
Si 2 8 .228
No 22 33
Antecedente de
infección de
vías urinarias
Si 10 20 .579
No 14 21
Cervicovaginitis Si 11 30 .028
No 13 11
28
A continuación de todos los factores analizados anteriormente solo las siguientes resultaron
significativas estadísticamente (contracciones uterinas, sangrado transvaginal, dilatación
cervical, y RPM).
Contracciones
uterinas
Si 18 41 .001
No 6
Sangrado
transvaginal
Si 9 3 .002
No 15 38
Dilatación
cervical
2 cms o más 5 2 0.45
1 cm o no
dilatación
19 39
RPM Si 10 1 .000
No 14 40
29
CAPITULO V: DISCUSIÓN.
En la literatura esta descrito que los factores de riesgo en cuanto a la edad es frecuente en
menores de 20 años y mayores de 34 años (1) y otros mencionan que es en menores de 15
años y mayores de 39 años (3), menores de 17 y mayores de 35 años (2,7,13) y menores de 18
años y mayores de 35 años (4).
En nuestro estudio de un total de 65 pacientes 25 pacientes fueron menores de 20 años de
estas solo 7 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. 40 pacientes fueron mayores
de 20 años y 17 tuvieron parto antes de las 37 semanas
Hay reporte en la literatura que el estado civil soltera o divorciada incrementa las posibilidades
de amenaza de parto pretermino (3).
En nuestro estudio de un total de 65 pacientes 39 eran solteras o en unión libre y 13 de estas
tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. 26 pacientes fueron casadas y de estas 11
tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación.
En nuestro estudio en cuanto al grado de estudios de un total de 65 pacientes 50 pacientes
tenían primaria, secundaria o sin escolaridad. De estas13 pacientes tuvieron parto antes de las
37 semanas de gestación. Las 15 pacientes restantes tenían preparatoria y nivel profesional y
de estas solo 5 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación.
La RPM esta descrita como la primera causa de parto pretermino (15)
En nuestro estudio de las 65 pacientes 11 presentaron RPM y 10 tuvieron parto antes de las 37
semanas de gestación. De las 54 pacientes restantes sin RPM 14 tuvieron parto antes de las 37
semanas.
En nuestro estudio de las 65 pacientes 13 pacientes reportaron haber ingerido medicamentos
de uso no común en el embarazo y 5 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas. 52
pacientes tomaron medicamentos de uso común en el embarazo y 19 tuvieron parto antes de
las 37 semanas de gestación.
En nuestro estudio de las 65 pacientes 6 resultaron rh negativo y 4 tuvieron parto antes de las
37 semanas de gestación. 58 pacientes resultaron ser rh positivo y 20 tuvieron parto antes de
las 37 semanas de gestación.
30
En nuestro estudio de las 65 pacientes 13 pacientes tenían el antecedente de haber acudido a
consulta por APP y de estas 2 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. las 52
pacientes restantes no tenían antecedente de haber acudido a consulta por APP 22 tuvieron
parto antes de las 37 semanas de gestación.
En nuestro estudio de las 65 pacientes 8 tuvieron antecedente de hospitalización por APP de
estas 3 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. De las 57 pacientes que no
tuvieron antecedentes de hospitalización por APP 21 tuvieron parto antes de las 37 semanas.
Hay reporte en la literatura que la historia obstétrica de parto pretermino principalmente en el
2do trimestre con o sin RPM (2,3). Que es uno de los factores que más se asocian con la
prematuridad (4) y el riesgo de recurrencia parece depender del número de partos pretermino
previos (7).
En nuestro estudio de las 65 pacientes 5 pacientes tuvieron antecedente de parto pretermino y
de estas 3 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. y 60 pacientes no tenían
antecedente de parto pretermino de estas 21 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas
de gestación.
Solo la multigravidez (3) esta asociada a APP.
En relación a la paridad asociados a la edad de las 65 pacientes fueron 16 pacientes
primigestas menores de 20 años y multigestas mayores de 35 años. De las cuales 6 tuvieron
parto antes de las 37 semanas de gestación. Las pacientes con edades comprendidas entre 21 y
35 años fueron 59 de estas 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación.
En nuestro estudio de las 65 pacientes 21 pacientes tuvieron inicio de vida sexual activa a la
edad de 15 años o menores de las cuales 6 tuvieron parto antes de les 37 semanas . las que
tuvieron inicio de vida sexual mayores de 15 años fueron 44 de las cuales 18 tuvieron parto
antes de las 37 semanas de gestación.
En nuestro estudio de las 65 pacientes 23 pacientes tuvieron más de una pareja sexual y de
estas 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. De las pacientes con una sola
pareja sexual fueron 42 y solo 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación.
31
En nuestro estudio de las 65 pacientes 22 pacientes usaron método mecánico de planificación
familiar 9 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. las 43 pacientes restantes
usaron métodos hormonales y 15 tuvieron parto antes las 37 semanas de gestación.
Hay reporte en la literatura de las contracciones uterinas como factor de riesgo para PP. Las
contracciones fueron reportadas con parto antes de las 35 semanas de gestación (6).
excesiva contractilidad uterina y dilatación cervical prematura o mas de 1 cm de dilatación o
mas de 80 % borramiento (6) Incrementa la actividad uterina 6 semanas antes del nacimiento
(7). Hay una asociación entre la presencia de contracciones y parto pretermino (7).
En nuestro estudio de las 65 pacientes 59 pacientes acudieron con contracciones uterinas de
las cuales 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. 6 pacientes no tuvieron
contracciones uterinas pero las 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación.
En la literatura hay reporte que del sangrado transvaginal como factor de riesgo para PP
en más de un trimestre (2,13) El sangrado vaginal durante el embarazo es un factor de riesgo
para parto pretermino cuando no es causado por placenta previa o desprendimiento. Se
observo una asociación entre el sangrado del segundo trimestre y parto pretermino (6). La
relación entre la hemorragia decidual y el parto pretermino puede ser el resultado del efecto
uterotonico de la actividad de la trombina. (6). El sangrado vaginal causado por placenta
previa o por separación de la placenta marginal es asociado con el riesgo parto pretermino casi
como la gestación múltiple (7).El sangrado del 2do trimestre no asociado con placenta previa
o con separación de placenta también ha sido asociado significativamente con parto
pretermino (7).
En nuestro estudio de las 65 pacientes 12 pacientes acudieron con sangrado transvaginal de las
cuales 9 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. De las 53 pacientes que no
tuvieron sangrado transvaginal 15 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación.
En La literatura hay reporte de que la dilatación cervical es un factor de riesgo para PP.
dilatación cervical prematura o mas de 1 cm de dilatación o mas de 80 % borramiento (6)
En relación a la dilatación cervical en nuestro estudio de las 65 pacientes 7 tuvieron mas de 2
cms de dilatación 5 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. y las 58
32
pacientes con 1 cm de dilatación o menor 19 tuvieron parto antes de las 37 semanas de
gestación.
Hay reporte en la literatura en donde esta controvertida si las relaciones sexuales en la última
etapa del embarazo incrementan las posibilidades de amenaza de parto pretermino o no. Las
mujeres con relaciones sexuales frecuentes y con vaginosis bacteriana fue asociada con
incremento en el riesgo de parto pretermino mientras que las mujeres sin vaginosis bacteriana
y con relaciones sexuales frecuentes fue asociado con reducción en el riesgo de parto
pretermino (8).
En nuestro estudio de las 65 pacientes que tuvieron más de dos relaciones sexuales por semana
fueron 26 pacientes y de estas 8 tuvieron parto antes de las 37 semanas. 39 pacientes tuvieron
16 solo acto sexual por semana y 16 tuvieron el parto antes de las 37semanas
En nuestro estudio en cuanto al antecedente de relaciones sexuales en las últimas 24 horas
previas a su ingreso de las 65 pacientes. 10 pacientes reportaron actividad sexual en las
últimas 24 horas de estas 2 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Fueron 55 pacientes las que
no tuvieron relaciones sexuales en las últimas 24 horas previas al ingreso y 22 tuvieron parto
antes de las 37 semanas.
Hay reporte en la literatura de las infecciones de vías urinarias producen APP (3,5,6,7).
En nuestro estudio de las 65 pacientes con antecedente de vías urinarias 30 paciente tuvieron
el antecedente, de estas 10 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. 35 pacientes
no tenían antecedente de infección de vías urinarias y 14 tuvieron parto antes de las 37
semanas
En la literatura hay reporte que la cervicaviginitis ( vaginosis bacteriana) se ha asociado a PP
independientemente de otros FR (2). Se ha asociado a PP (3,6). Hay evidencia de que la
infección es una causa importante. Y que puede ser el motivo de 40 % de todos los casos de
parto pretermino espontáneo por todas las mujeres que son admitidas con amenaza de parto
pretermino que puede tener cambios cervicales irreversibles y que se puede intentar inhibir
sin tener éxito (10,11). La presencia de VB ha sido asociada a parto pretermino
independientemente de otros factores de riesgo conocidos (12).
33
En nuestro estudio en relación a la cervicovaginitis de las 65 pacientes 41 pacientes
presentaron a su ingreso de estas 11 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestación. 24
pacientes no tuvieron cervicovaginitis de las cuales 13 tuvieron parto antes de las 37 semanas
de gestación.
34
CONCLUSIONES.
En la literatura hay una gran diversidad de factores de riesgo para parto pretermino, pero en
nuestro estudio podemos concluir que los factores de riesgo más importantes estadísticamente
significativos son las contracciones uterinas, dilatación cervical, sangrado transvaginal y la
ruptura prematura de membranas.
La ruptura prematura de membranas esta descrita como la principal causa de parto pretermino.
La cervicovaginitis, las relaciones sexuales, y la infección de vías urinarias no fueron
estadísticamente significativas. Incluso en nuestro estudio según los datos obtenidos la
cervicovagintis resulto ser un factor protector para parto pretermino.
Hay estudios en donde se ha demostrado que el uso de antibióticos por vía vaginal en
pacientes con cervicovaginitis han disminuido la incidencia de partos pretermino. No
sabemos si es por el hecho de que a las pacientes que cursan con cervicovaginitis se les
indica tratamiento con antibióticos ya sea por vía sistémica o vía vaginal y esto hace que
disminuya la incidencia de parto pretermino en estas pacientes.
35
ANEXO 1
H O S P I T A L R E G I O N A L U N I V E R S I T A R I O
HISTORIA CLINICA
No de Expediente
Nombre
Edad Teléfono
Estado civil Escolaridad
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Motivo de consulta
Diagnostico de ingreso
Diagnostico de egreso
Tratamiento otorgado
Conclusión final del embarazo
Antecedentes personales
Ingesta de bebidas alcohólicas si___no___ frecuencia_____ cantidad_______
Tabaquismo si___no___ frecuencia_____ cantidad_______Tiempo___________
Drogas si___no___ Cuales________________________________________
Medicamentos_________________________________________________________
Grupo y RH de paciente del esposo del producto
Historia de cervicovaginitis si___no___ Fecha
Tratamientos:
Historia de infección de vías urinarias si___no___ Fecha Tratamientos:
Consultas Previas por amenaza de parto pretérmino si___no___ # Veces
Tratamiento
Hospitalizaciones Previas por amenaza de parto pretérmino si___no___ # Veces
Tratamiento
Historia de partos pretérminos si___no___ Fecha SDG
Peso vía de nacimiento
Antecedentes ginecoobstetricos
Menarca______ G P A C OBITO
Ritmo menstrual_____ FUM FPP SDG
Dismenorrea______
Inicio de vida sexual activa______
No. Parejas sexuales______ ETS si___no___ Cuales__________________
Método de planificación Familiar ______________________
36
Anexo 2
37
Anexo 3
CRITERIOS Y PARAMETROS A CONSIDERAR
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ( RPM)
Es la salida de líquido transvaginal la cual se confirma con cristalografía.
QUE ES DISURIA
Es la presencia de dolor o ardor al orinar.
DATOS PARA SOSPECHAR IVU (INFECCION DE VÍAS URINARIAS) POR
LABORATORIO. (puede ser cualquiera de las siguientes datos).
- Presencia de Bactérias, Nitritos positivos, leucosuria más de 10 por campo.
- Presencia de nitritos positivos. (únicamente)
- Presencia de bactérias y más de 10 leucócitos por campo.
EN PRESENCIA DE DISURIA Y DATOS DE IVU POR LABORATORIO?
Se debe de tomar UROCULTIVO.
RELACIONES SEXUALES
Desde el inicio del embarazo.
Frecuencia de las mismas. # veces al mes y a la semana.
Fecha de la última relación sexual.
DISPAREUNIA
Es el tener dolor al coito,
CERVICOVAGINITIS
Es la presencia de flujo transvaginal al realizar el tacto vaginal.
Si es Leucorrea (blanca o con grumos) probablemente sea por candidiasis. Solo TX
Si el flujo es Amarillo o verdoso ó de otras características se debe tomar.
CULTIVO DE SECRECIÖN VAGINAL).
GRAM y
TUBO EN FRESCO (tubo de ensayo con sol salina estéril).
PROCESOS INFECCIOSOS A OTRO NIVEL
Especificar si existe alguna otra infección.
Como por ejemplo. Infecciones respiratorias agudas (faringoamigdalitis, rinofaringitis,
neumonía, otitis media) Infecciones dentales. ETC.
38
Anexo 4.
HOJA DE AUTORIZACIÒN PARA INGRESAR AL PROTOCOLO
FECHA_____________________
CIUDAD____________________
PARA INGRESAR AL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN.
DE PARTO PRETÈRMINO Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Por medio de la presente (yo)
Doy autorización plena a los Doctores tanto residentes como adscritos o al personal becario
que labora en esta institución para que me realicen un cuestionario, e incluso me tomen
algunos exámenes que consideren necesarios para ingresar a un protocolo de estudio según los
criterios de Helsinki
Se me explico y estoy conciente que la información obtenida puede ser presentada en sesiones
clínicas, y hasta publicadas en revistas de información científica.
Por mi parte no tengo inconveniente y colaborare en lo que este a mi alcance. Teniendo
presente que la información obtenida será valiosa para aplicar medidas preventivas, modificar
factores de riesgo, y conocer la morbi-mortalidad local.
AUTORIZACIÓN
PACIENTE_____________________________
TESTIGO______________________________
39
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Cabero Roura L. Parto Prematuro. 2004.Vol Edit Panamericana.
2. Ahued Ahued J Roberto. Fernández del Castillo Carlos. Bailón Uriza Rene.
Ginecología y Obstetricia Aplicadas. Asociación de Ginecología y Obstetricia
aplicadas. 2003 Edit Manual Moderno.
3. Llaca Rodríguez Victoriano. Fernández Alba Julio. Obstetricia Clínica. 2002 Edit
McGraw Hill.
4. Cabero Roura L. Riesgo Elevado Obstétrico. 1996. Colección de Medicina Materno-
Fetal. Edit Masson.
5. Arias Fernando Guía Práctica Para el Embarazo y Parto de Alto Riesgo. 2da Edición.
Edit Harcourt Brace.
6. Creasy Robert K MD. Resnik Robert MD Maternal fetal medicine principles and
practice. Fifth edition. Saunders 2004.
7. Goldenberg Robert L MD. The management of preterm labor. The American College
of Obstetricians and Gynecologist vol. 100, No. 5 November 2002.
8. Sayle Amy E. PhD MPH, Savitz David A. Sexual activity during late pregnancy and
risk of preterm delivery. Obstetrics and Gynecology. Vol. 97, No.2, February 2001.
9. Burlacchini de Carvalho Mário Henrique, MD, y cols. Prediction of preterm delivery
in the second trimestre. The American College Of Obstetricians and Gynecologist.
Vol. 105, No. 3, March 2005.
10 Lamont Ronald F. MD. Duncan FRCOG, Sheila L.B. y cols. Intravaginal clindamycin
to reduce preterm birth in women with abnormal genital tract flora. The American
College of Obstetrians and gynecologist vol. 101. No. 3, march 2003.
11. Kekki, M. MD, Kurki. T. MD y cols. vaginal clindamicyn in preventing preterm
birth and peripartal infectionsn in asyntomatic women with bacterial vaginosis: A
Randomized, Controlled trial. Obstetric and gynecology. VOL. 97, NO. 5, part 1, May
2001.
12 ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for obstetrician-
Gynecologist. number 31, October 2001.
13 Harirah Hassan, MD, Donia Sahar E. y cols. Amniotic Fluid Matriz Metaloproteinase-
9 and interleukin-6 in predicting intra-amniotic infection. The American collage of
obstetricians and gynecologists. VOL. 99, NO. 1, January 2002.
14 Lieman Joelle M, MD. Brumfield Cynthia G. Y cols Preterm premature rupture of
membranes: is there an optimal gestational age for delivery ?. The American College
Obstetricians and gynecologist. Vol. 105, No. 1, January 2005.
15. Ferguson Sarah E, MD, Smith Graeme N, MD, Y cols. Preterm premature rupture
of membranes: Nutritional and socioeconomic factors. The American college of
obstetricians and gynecologists. VOL. 100, NO. 6, December 2002.
40
16. Rebarder, Andrei MD, Hampton Brittany Star, ND, y cols. Shigellosis complicating
preterm premature rupture membranas resulting in congenital infection and
preterm delivery. Obstetrics and Gynecology. VOL. 100. NO. 5, November 2002.
17. Hittill, James B, MD, Sheffield Jeanne S, MD, et al. Acute pyelonephritis in
pregnancy. The American College of obstetricians and gynecologist. VOL. 105, NO.
1, January 2005.
18. Normas y procedimientos en Ginecología y Obstetricia. Ed Marketing INPER 2002