PEDALÉALO… SANTURCE

______________________________________________________RELEVO DE RESPONSABILIDAD Y PERMISO DE USO

DE IMAGEN

Yo (nosotros), _________________________ y _________________________,

mayor(es) de edad, _________ (estado civil) declaro (mos) lo siguiente;

Que mis (nuestras) circunstancias son las antes indicadas y que a nombre nuestro y/o de nuestro(s) hijo(s), ____________________________ y ______________________ a participar de la bicicletada guiada conocida como Pedaléalo Santurce organizado y auspiciado por la Universidad Politécnica de Puerto Rico. Estoy (estamos) conscientes, y autorizo (autorizamos) a que durante la actividad se tomaran fotos y videos en los que puede aparecer la imagen nuestra (nosotros) y que estas sean utilizadas por la institución (UPPR) no importa su formato de grabación.

Reconocemos que tengo (tenemos) la condición de salud y física necesaria para realizar este tipo de actividad en el horario en que se ha citado. Así también reconociendo que esta actividad puede tener el riesgo de accidente y que se hace en una zona poblada y con tránsito de vehículos de motor, relevo a la Universidad Politécnica de Puerto Rico, al Municipio de San Juan, al Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, El Departamento de Transportación y Obras Públicas y a la Autoridad Metropolitana de Autobuses, todo el personal que trabaje en la misma, de toda responsabilidad, accidentes o situaciones fuera de control de éstos, durante la actividad conocida como Pedaléalo Santurce el domingo 19 de mayo 2013.

Declaro (declaramos) que he (hemos) leído (s), sido orientado adecuadamente y firmado este relevo y permiso en forma libre y voluntaria hoy 19 de mayo del año 2013 en San Juan, Puerto Rico.

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Participante/Persona a cargo