pec16 psicofarmacología

8/18/2019 PEC16 Psicofarmacología

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PEC Psicofarmacología UNED 2015/16

Estefanía Blanco Belver

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Tras recibir la consulta sobre el caso de la paciente Guery, y contrastar los resultados

con la opinión de otros colegas, expongo a continuación las conclusiones a las que he llegado

con los datos que me han aportado. No obstante, dado que no he tenido contacto directo con

la paciente, más allá de unas sesiones vía Skype, no puedo más que aportar mi opinión la cual

hay que tomar con cautela y examinar la evolución de Guery a lo largo del tratamiento

propuesto. Sin más preámbulos, les expongo mis conclusiones.

Historial

A raíz de las pruebas de los informes, no podemos confirmar que la paciente presente

epilepsia temporal, aunque tampoco podemos descartarla por completo. Observamos que los

resultados nos muestran como el problema es de origen psicopatológico, lo cual explica la

mayoría de los síntomas que presenta como son las alteraciones en estructuras temporales,

crisis que podemos confundir con epilepsia, pero que son también características de algunas

psicopatologías, como las manifestaciones sensoriales hacia abajo, el llanto cambios de ánimo

(tristeza) que preceden a la crisis, asfixia y que la sensación baje hacia los pies. En las crisis

epilépticas, a diferencia de los síntomas que presenta la paciente, las molestias epigástricas

ascenderían hasta el cuello en lugar de descender, no presenta sensación de “deja vu” ni auras

olfatorias o gustativas y el llanto y la asfixia no son habituales. Tampoco se conocen

antecedentes familiares de casos de epilepsia.

Por lo tanto los datos nos hacen ser cautelosos con el diagnóstico, y decantarnos

porque los síntomas son causados por un trastorno psicopatológico y no por una crisis

epiléptica, aunque ésta tampoco puede ser descartada por completo, pudiendo incluso llegar a

coexistir ambos.

No es infrecuente que en la población con múltiples trastornos psiquiátricos se den

Crisis No epilépticas Psicógenas, que superficialmente se confunden con verdaderas crisis

epilépticas, pero que no presentan los cambios electroencefalográficos propios de los mismos

ni la asociación a disfunción del sistema nervioso central (Sánchez Gonzáles, R. et Al 2011).

Diversos estudios han encontrado una alta prevalencia a lo largo de la vida de múltiples

trastornos psiquiátricos, incluso se ha observado la presencia simultánea de 2 o más

diagnósticos psiquiátricos en el 70% de los pacientes. Éste podría ser nuestro caso. Es precisoidentificar las diversas variables emocionales y psicológicas que pueden estar incidiendo en la


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aparición y perpetuación de las CNEP y abordarlas mediante tratamiento psicológico. Para ello

analizamos el historial de síntomas y tratamientos que ha seguido la paciente

Síntomas que presenta

- Angustia ante un posible abandono.

- Sentimientos de culpa

- Inestabilidad emocional.

- Autoimagen deteriorada, baja autoestima.

- Enojos constantes.

- Sentimiento de vacío.

- Anhedonia.

- Ideación paranoide.

- Irascibilidad.

- Trastornos de la alimentación.

- Intentos de suicidio y automutilación.

- Abuso de drogas.

Tratamiento farmacológico:

1.-Misoline y Fenitoína. Le sentaba mal la Fenitoina y, tras 12 meses de tratamiento,

se lo cambiaron por Carbamazepina, que dejo de tomar porque le sentaba peor.

2.- Fenitoína y Misoline durante 6 meses

3.- En los últimos dos años, ha estado medicada con Valpakine 500mg. 3 veces al día,

que también dejó de tomar porque no podía pagarlo. Parece que, mientras lo estuvo

tomando, le desaparecieron bastante las crisis, se sentía mejor, con menos angustia,

también, pero no parece que le mejorara mucho el ánimo, aunque reconoce que, en

esos periodos, tenía menos episodios de tristeza y lloraba menos.

4.- En la actualidad, porque se sentía muy ansiosa, su médico general le recetó

Alprazolam 0.5 mg tres veces al día, que es lo que únicamente toma, y que se puede

permitir comprar con el poco dinero que su hermano mayor le da.

Historial psicoterapéutico

-

Ha estado tratada por dos psiquiatras: psicoterapia.- curanderos


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-

dos psicólogos: Abandonó a las pocas sesiones.

- Suele interrumpir la medicación voluntariamente con frecuencia, porque dice no le

sienta bien y/o no puede pagarla

Sucesos traumáticos que han podido desencadenar esas crisis:

- Muerte de su padre a los 7 años

- Posible abuso sexual por parte de un novio de la madre, cuando Guery era joven.

Diagnóstico

Las evidencias muestran que la paciente sufre un Trastorno límite de la personalidad

[301.83], que se caracteriza por una inestabilidad en las relaciones interpersonales (lo que

explicaría su incapacidad y desconfianza a la hora de mantener relaciones sentimentales), la

autoimagen (la cual está claramente deteriorada como observamos por los episodios de

bulimia y su rechazo por su imagen corporal) y la afectividad (además del miedo a

enamorarse, padece miedo al abandono de su madre). También estas personas muestran una

notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diferentes

contextos (a los 18 empezó a abusar del alcohol y otras drogas, atracones de comida, impulsos

suicidas, etc.).

Las personas con TLP tienen mucho miedo al abandono y cualquier rechazo afecta a su

imagen, afectividad o comportamiento. Se sienten responsables de cualquier tipo de

abandono aunque éste haya sido por causas ajenas a la persona (por ejemplo muerte), lo que

les hace sentirse malas personas y a la vez, aumentar ese miedo a futuros rechazos. Para evitar

esas situaciones llegan a realizar conductas impulsivas como autoinmulaciones o intentos de

suicidio, como es el caso de Guery, quien ha tenido ataques de darse fuertes golpes con la

cabeza (esto perdura, incluso cuando se siente nerviosa se da golpes en la cabeza con las

manos), con frecuencia se hace cortes en los brazos, pues dice que prefiere el dolor físico al

moral. En dos ocasiones se cortó las venas con una cuchilla, la primera a los 25 años, y fue su

madre quien la encontró y la llevó al hospital.

El DSMIV Tr, marca como criterios diagnósticos del TLP los siguientes:

Criterios para el diagnóstico de F60.31Trastorno límite de la personalidad

[301.83]


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Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la

autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al

principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco

(o más) de los siguientes ítems:

(1)

esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación

que se recogen en el Criterio 5

(2)

un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas

caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y

devaluación alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí

mismo acusada y persistentemente inestable

(3) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina

para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción

temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los

comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el

Criterio 5

(4)

comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o

(5)

comportamiento de automutilación inestabilidad afectiva debida a

una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de

intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas

horas y rara vez unos días)

(6)

sentimientos crónicos de vacío

(7) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej.,

(8) muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas

recurrentes)

(9)

ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas

disociativos graves

Existen evidencias de que sufra un Trastorno de Estrés Postraumático a raíz de la

muerte de su padre, y de un posible caso de abuso por parte de un novio de su madre, que no

ha reconocido explícitamente. Este Trastorno ha ido evolucionando hacia un trastorno de

ansiedad crónico.


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Los pacientes con TEPT desarrollan síntomas tras una exposición personal a un trauma

que implica amenaza de muerte o lesión grave, tras presenciar un acontecimiento que implica

muerte, después de una lesión o amenaza para la integridad física de otra persona o después

de conocer una muerte inesperada o violenta, tras una lesión grave o amenaza de muerte o

lesión experimentada por un miembro de la familia o alguien cercano a la misma.(La

exposición a los acontecimientos traumáticos crea una respuesta personal que implica miedo

intenso, desamparo u horror) (RET, 2009), lo que encaja con los síntomas que presenta la

paciente como los episodios de angustia o los sueños en los que el diablo la atrapa.

También podemos destacar síntomas característicos del Trastorno Obsesivo

Compulsivo, como su obsesión por la higiene y necesidad de ducharse y lavarse las manos y los

dientes repetidamente, a raíz de una infección genital aunque es posible que el problema

empezase tras el posible episodio de abuso y trastorno del sueño (le cuesta conciliar el sueño,

tiene sueños angustiosos y tristes de forma repetida , sólo se duerme delante de la televisión y

siempre se despierta tras 4 horas de sueño profundo).

Tratamiento

Haciendo revisión de los fracasos repetidos en el tratamiento farmacológico, considero

que es importante la combinación de éste con el tratamiento terapéutico. Los psicofármacos

pueden sernos útiles si elegimos el adecuado para el caso, pero de nada servirán si no

ofrecemos un tratamiento integral. Las intervenciones farmacológicas deben acompañar con

flexibilidad a la evolución clínica, que es siempre inestable. También es importante tener en

cuenta que la relación terapéutica en sí misma puede precipitar (o por el contrario prevenir)

los estallidos emocionales o conductuales.

El tratamiento puede ser sostenido por un psiquiatra solamente (que funcione como

psicoterapeuta y que maneje además las indicaciones farmacológicas), o bien puede darse un

tratamiento compartido entre dos profesionales, un psicoterapeuta y un psiquiatra

Cuando la prescripción farmacológica y la psicoterapia están en distintas manos se debe

realizar un trabajo en equipo y el paciente debe tener clara percepción de esta colaboración,

ya que, de no ser así, los riesgos de escisión entre distintos aspectos de la personalidad del

paciente, proyectados en cada una de las modalidades terapéuticas, son aún mayores

(Mazaira, S., 2004).


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Por lo tanto, empezaremos por intentar que Guery acuda a Terapia y que no la

abandone como en ocasiones anteriores. Una vez el psicoterapeuta o psiquiatra haga un

diagnóstico de valoración adecuado, podremos seguir el mejor tratamiento farmacológico para

la paciente.

El hecho de que el TLP presente tal diversidad sintomática, implica que existen

numerosos “Blanco” para el tratamiento, por lo que es común la combinación de varios

fármacos simultáneos, como de hecho ya se venía haciendo en este caso. Para una selección

racional Gunderson(2001) propone guiarse por el o los síntomas más sobresalientes.

La Asociación Americana de Psiquiatría(2001) propone ordenar el abordaje

farmacológico siguiendo un esquema de tres dimensiones sintomáticas:

• Síntomas afectivos;

• Síntomas cognitivos y

• Síntomas de impulsividad-descontrol conductual.

A partir de esto y del historial farmacológico de la paciente considero que el tratamiento

más adecuado es:

1. En primer lugar, retirar el tratamiento con Alprazolam, ya que se ha comprobado

que éste ha sido relacionado con conductas automutilatorias, violencia física e

ingesta de sobredosis en este tipo de pacientes, lo que podría aumentar las

posibilidades de un nuevo episodio de este tipo en el historial de la paciente.

2. Topamax (300 mg/2 veces día) Iniciar la primera semana con 100 mg en una toma

nocturna, la 2ª con 200 mg ( 100 mg en dos tomas) y, a partir de la 3ª con 300 mg

(150 mg en dos tomas) El Topiramato es un estabilizador del ánimo

anticonvulsionante. Es un fármaco en general bien tolerado y seguro para el

tratamiento de los pacientes borderline. Mejora en la somatización, sensibilidad

interpersonal, hostilidad, ansiedad y ansiedad fóbica e ira. Los efectos adversos más

asociados a este fármaco son fatiga, mareos, cefalea y parestesia, así como pérdida

de peso. La evidencia actual sugiere que sean los estabilizadores del ánimo

(valproato, topiramato y lamotrigina) los fármacos de elección en el tratamiento de

los síntomas de disregulación emocional y conductas impulsivas. No se recomienda

la Lamotrigina, pues , aunque su uso en el tratamiento de los pacientes con TLP ha

sido testado por diferentes autores, como Akiskal y Pinto, que sugieren que dosis dehasta 300 mg/d de Lamotrigina son eficaces en el tratamiento de los pacientes


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limite, con mejoría en el funcionamiento global, impulsividad sexual, abuso de

sustancias y conductas suicidas, o Tritt et al que encuentran que produce mejorías

significativas en la ira tras 8 semanas de seguimiento, los efectos adversos que más

frecuentemente se asocian son mareos, diplopía y dolor de cabeza, además del

efecto adverso más serio y potencialmente mortal es una reacción de

hipersensibilidad que se presenta síndrome de Stevens-Johnson. Debido a las

reacciones adversas y a la muy posible falta de adhesión al fármaco considero el

Topiramato mejor opción de tratamiento por su buena tolerancia.

3.

Descarto también el ácido valproico en el tratamiento. Guery respondió de manera

favorable al Valpakine (500 mg /3 veces), consiguiendo autopercepción de mejora,

disminuyendo las crisis y la angustia, la tristeza y el llanto pero no el ánimo. Ha

existido abandono del tratamiento por, dice, no poder costeárselo. Aun siendo el

fármaco más estudiado para el tratamiento de la impulsividad y trastornos

conductuales en pacientes con trastornos de la personalidad, síntomas depresivos,

irritabilidad e ideación y conducta suicida, y aun habiendo evidencias clínicas de una

mejoría tanto en sintomatología global como en el funcionamiento social,

sensibilidad interpersonal, angustia hostilidad y agresividad, los efectos adversos

más frecuentes del Valproato (gastrointestinales, como náuseas y vómitos,

elevación de transaminasas, sedación y ganancia de peso) y la necesidad de realizar

de forma periódica monitorización de los niveles plasmáticos y recuento

hematológico, así como determinación de función hepática, me deciden a no

incluirlo en el tratamiento por la alta probabilidad de no adhesión y por los

antecedentes de abandono del fármaco por parte de la paciente.

4.

Prozac (10 mg-80/día). Antidepresivo ISRSN “Fluoxetina” Mejora la agresividad,

depresión, disforia y tendencia autodestructiva tras 8-12 semanas de tratamiento.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, Serotonina/Noradrenalina:

Estos fármacos tienen un amplio espectro de efectos terapéuticos, son

relativamente seguros en sobredosis y el perfil de efectos adversos favorece la

adherencia terapéutica. Los estudios avalan la eficacia de Fluoxetina, en las tres

dimensiones psicopatológicas características del TLP.

5.

Seroquel (2,5 mg/día) Quetiapina: esta dibenzodiazepina, caracterizada por una bajaafinidad y una rápida disociación de los receptores postsinápticos D2 ha sido


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también evaluada en el tratamiento de los pacientes TLP. Varios estudios confirman

la efectividad de este fármaco en el tratamiento de la sintomatología global de los

pacientes, impulsividad, ataques de ira, ansiedad y funcionamiento global. Estos

fármacos (antipsicóticos atípicos) han sido ampliamente utilizados en la práctica

clínica en el tratamiento de los síntomas relacionados con el TLP, no sólo por su

efecto sobre la dimensión cognitivo/perceptiva, sino por su eficacia en reducir

síntomas afectivos como la ira, la inestabilidad emocional y la ansiedad.

6.

Terapia Conductual Dialéctica de Marsha Linehan Los objetivos de las psicoterapias

están encaminados a que el paciente logre mejorar sus relaciones interpersonales,

disminuya la intensidad y la frecuencia de las conductas autodestructivas, así como

una mayor integración y comprensión de sus conflictos internos y relacionales. A día

de hoy la psicoterapia se sigue considerando un elemento fundamental en el

tratamiento del TLP. A lo largo de la historia se han propuesto multitud de

tratamientos psicológicos, aunque no todos ellos con la eficacia demostrada

necesaria para ser aplicados con relativa seguridad. La terapia dialéctico-conductual

se está comprobando eficaz en estos pacientes (DBT, por sus siglas en inglés),

creado por Marsha Linehan especialmente para el tratamiento de los TLP graves con

alto índice de conductas suicidas. La orientación teórica de la DBT es una mezcla de

tres posiciones:

a) La orientación conductual, basándose en procesos de aprendizaje básicos

como motor del cambio de la conducta del paciente.

b) La filosofía dialéctica, que enfatiza el cambio como parte de la realidad.

c) La meditación Zen.

Esto es todo lo que puedo aportar en el caso por mi parte con los datos disponibles.

Evidentemente es necesario ir observando cómo evoluciona la paciente con el

tratamiento y actuar en consecuencia.


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BIBLIOGRAFÍA

DSMIV-TR. Masson, 1995

Gunderson J. Borderline personality disorder. A clinical guide. American

Psychiatric Publishing, Inc., Washington DC, 2001

Linehan M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality

Disorder. The Guilford Press, New York

Mazaira, S. (2004) Tratamiento farmacológico del Trastorno límite de la

personalidad . VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV

Pinto OC, Akiskal HS. Lamotrigine as a promising approach to borderline

personality: an open case series without concurrent DSM-IV major mood

disorder . J Affect Disord 1998; 51 (3): 333-43

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 – 2009

Sánchez Gonzáles, R. et Al. Crisis No Epilépticas Psicógenas: a propósito de un

caso. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39(3):191-5

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