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VALORACIN NEUROLGICA DEL NIO ONCOLGICO L. SNCHEZ(1), P. HERNNDEZ(1), E. RODRIGUEZ(1).

1. Diplomada Universitaria en Enfermera. Unidad de Oncologa y Hematologa Peditrica, Hospital Universitario de Madrid Monteprncipe. Madrid.

INTRODUCCIN

Los tumores del sistema nervioso central (SNC) representan el 20% de la totalidad de neoplasias de la poblacin peditrica. Son el segundo grupo ms frecuente de tumores infantiles despus de las leucemias y el primero de todas las neoplasias slidas peditricas(1, 2,3). En Espaa, la incidencia es de 306 casos por milln de nios/ao.

Son un grupo muy heterogneo de neoplasias, de distinta histologa,

comportamiento y pronstico. Difieren mucho de los que aparecen en la edad adulta, sobre todo en cuanto a su distribucin histolgica y localizacin(1, 2,3).

Actualmente es ampliamente aceptado que la mejor forma de diagnosticar, tratar y

llevar el seguimiento del nio que padece un tumor del SNC es dentro de un equipo multidisciplinar.

En pases como Inglaterra y EEUU este equipo multidisciplinar no est slo formado por los servicios, sino que tambin cuentan con la participacin de psiclogos, profesorado, terapeutas ocupacionales y personal de enfermera (tanto diplomados en enfermera como auxiliares de enfermera). Este ltimo est ampliamente formado en las necesidades de cuidados que precisan estos nios, ya que se considera que cuidarles y tratarles puede llegar a exigir ms esfuerzo y ser ms complejo que hacerse cargo de otro nio que padezca un tumor distinto. As lo citan Ryan y Shiminski-Maher en 1995(3), afirmando que los pacientes diagnosticados de tumores del SNC a menudo son etiquetados como los indeseables dentro de la disciplina y precisan una atencin especfica(3).

En la Unidad de Hematologa y Oncologa Peditrica (UHOP) del Hospital

Universitario Madrid Monteprncipe formamos un equipo multidisciplinar que enfoca al nio como un todo. Como personal de enfermera nos hemos dado cuenta que el tratamiento y cuidado de pacientes peditricos con tumores del SNC, precisan de una formacin especfica en el campo de la neurologa para poder identificar rpidamente signos y sntomas, que puedan indicar tanto mejora como deterioro de su estado general. OBJETIVOS

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es crear una valoracin neurolgica del

nio oncolgico completa y sencilla, a partir de las ya existentes, que nos permita conocer y registrar el estado neurolgico del paciente para su valoracin por el personal de enfermera con la frecuencia que su estado precisara. MATERIAL Y MTODOS

Para efectuar el presente trabajo se ha llevado a cabo una revisin bibliogrfica de los procedimientos necesarios para realizar una exploracin y valoracin completa del estado neurolgico del lactante, nio y adolescente.

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Se utilizaron las siguientes bases de datos: CUIDEN, ENFISPO y MEDLINE con el fin de conocer las posibles publicaciones existentes en los ltimos 5 aos, sobre el tema que nos atae en este trabajo.

Tambin se consult numerosa literatura mdica publicada en libros sobre el

tema, adems de la orientada exclusivamente a la enfermera, ambas en espaol e ingls.

RESULTADOS

Tras la bsqueda bibliogrfica nos dimos cuenta que aunque existe mucha informacin sobre valoracin neurolgica, no pudimos encontrar una metodologa unificadora de todas las valoraciones que existen, concretamente en pediatra. Era necesario revisar tanto literatura mdica como enfermera para realizar de manera ordenada una valoracin neurolgica adecuada. DISCUSIN

Para realizar correctamente la exploracin del sistema nervioso en el nio se debe llevar a cabo un examen completo en el que se incluya: la exploracin del sensorio (fundamentalmente conocer el estado de consciencia del paciente), la valoracin de los doce pares craneales, la exploracin del sistema motor (en el que se incluye la valoracin del tono y fuerza musculares, el examen de la marcha, la coordinacin motora y el equilibrio), la exploracin de los reflejos tendinosos y cutaneomucosos, la sensibilidad tctil, dolorosa y trmica, la existencia de movimientos anormales y/o posibles trastornos convulsivos y la exploracin de los signos menngeos.

Partiendo de estas pautas, a continuacin mostramos el cuestionario que hemos realizado para valorar el estado neurolgico del nio oncolgico. ste se divide en 11 apartados (Cuadro 1).

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V A L O R A C I N

N E U R O L G I C A

Orientado en tiempo y espacio. Si No No procede

Reactivo a estmulos dolorosos. Si No

SENSORIO

Reactivo a estmulos sonoros. Si No No procede

Entendimiento y vigilia correctos Si No No procede

II PAR (ptico)

Presenta una capacidad visual normal?

OD Si No No procede OI Si No No procede

PARES CRANEALES

II, III, IV, VII PAR

(ptico, oculomotor, troclear y facial)

Si observamos sus ojos: Son simtricos y no presentan anormalidades?

a) Pupilas: OD Si No No procede

OI Si No No procede

b) Prpados: OD Si No No procede

OI Si No No procede

Descripcin detallada de las pupilas y prpados del paciente : (solo en caso de anormalidad). ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

Nombre: __________________________ ______________________ Edad: ___ Dx Principal: __________________________________ Fecha de Dx Principal: __________________ Edad al Dx: ______________ Tratamiento Recibido: QT RT QX Ninguno Otros ________________ Nmero de ciclos de QT administrados: _____________________________ Fecha de ltimo ciclo de QT: ______________________________________ Nmero de secuencias de RT recibidas: ___ Fecha de ltima RT: _________ Fecha de ltima QX ______________ Nmero de QX realizadas _________ Fecha de Valoracin: _______________________ Hora: _______ Nmero de Valoracin: Valoraciones previas: SI NO

Cuadro 1. Cuestionario de Valoracin Neurolgica del Nio Oncolgico (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,11).

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II, III, IV, VII PAR

(ptico, oculomotor, troclear y facial)

Bizco continuo

OD

Si No No procede OI

Si No No procede

PARES CRANEALES

V PAR

MOTOR (Trigmino)

Al palpar los msculos masetero y temporal del paciente mientras cierra fuertemente la boca. Percibimos la fuerza de la contraccin del msculo?

LADO DERECHO Si No No procede LADO IZQUIERDO Si No No procede

V PAR

SENSITIVO (Trigmino)

Cierra el ojo cuando tocamos su crnea con un algodn? (es importante que no nos vea acercarnos con el algodn).

OD Si No OI Si No

V PAR

SENSITIVO (Trigmino)

Detecta pequeos toques en la mejilla, frente, mentn?

LADO DERECHO Si No No procede LADO IZQUIERDO Si No No procede

VIII PAR

(Acstico)

Reconoce diferentes sonidos y su procedencia?

Si No No procede

IX, X PAR

(Glosofarngeo y vago)

Explorar la cavidad oral: Al introducir un depresor provocamos el reflejo nauseoso?

Si No

Pedirle que emita el sonido eeee: Se observa la cada hacia un lado de la faringe, asimetra del velo del paladar o desviacin de la vula hacia un lado?

Si No No procede *Desviacin lado derecho *Desviacin lado izquierdo

XI PAR

(Accesorio espinal)

Puede el nio encoger hacia arriba ambos hombros mientras aplicas una presin descendente sobre ellos con tus manos? Es capaz de girar la cabeza hacia ambos lados contra tus manos?

Si No No procede

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PARES CRANEALES

XII

PAR (Hipogloso)

XII PAR

(Hipogloso)

Inspeccionar la lengua del nio mientras reposa sobre el suelo de la boca: Existe atrofia muscular en la lengua, o pequeas contracciones involuntarias? Al sacar el paciente la lengua: se observa asimetra o desviacin de la lnea media?

Si No No procede Si No No procede

Puede empujar la cara interna de las mejillas con la lengua?

Si No No procede

Se percibe alguna alteracin en el habla (disartria)?

Si No No procede

TONO MUSCULAR

Al realizar pasivamente los movimientos fisiolgicos de las principales articulaciones del paciente, nos podemos encontrar con:

Falta de resistencia al movimiento ( Hipotona ) Resistencia al movimiento superior a la normal ( Hipertona ) Resistencia normal al movimiento

FUERZA

En decbito supino. Puede el nio estar con los muslos flexionados en ngulo recto 90 sobre la pelvis y mantener las piernas elevadas horizontalmente? (Prueba de Mingazzini)

MID

Si No No procede

MII

Si No No procede

MUSCULAR

Pedirle al nio que mantenga los brazos estirados con codos y antebrazos formando un ngulo recto manteniendo las manos abiertas y estiradas enfrente de la cara. Puede mantener la postura sin que caigan sus brazos? (Prueba de Barr)

MSD

Si No No procede *Cae *Prona y despus cae

MSI Si No No procede *Cae *Prona y despus cae

MARCHA

Estando el nio desvestido (solo con ropa interior) o desnudo, al hacerle caminar, observamos alguna anormalidad en la marcha?

Si No No procede

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MARCHA

Puede realizar la marcha en tandem, a un pie taln?

Si No No procede

Hacer una descripcin detallada de la marcha del nio:

COORDI- NACIN

El paciente es capaz de llevar el dedo ndice a la punta de la nariz, lenta y rpidamente con los ojos abiertos y cerrados? (Prueba dedo- nariz)

MSD Si No No procede Slo con los ojos abiertos

MSI Si No No procede Slo con los ojos abiertos

MOTORA

Puede llevar, con las piernas separadas, el

taln de una pierna a la rodilla de la otra con los ojos abiertos y cerrados? (Prueba taln- rodilla)

MID Si No No procede Slo con los ojos abiertos MII Si No No procede Slo con los ojos abiertos

Es capaz de abrochar y desabrocharse un botn? . (Prueba del botn)

Si No No procede

Al juntar los pies y cerrar los ojos: el paciente

se cae? (Alteracin propioceptiva. Romberg)

Si No No procede

MOVIMIENTOS

Tiene temblores continuos y/o movimientos bruscos?

Si No

ANORMALES Observamos contracciones bruscas instantneas de un msculo?

Si No

SENSIBILIDAD

Igual sensibilidad tctil, dolorosa, trmica y profunda en puntos simtricos del cuerpo.

Si No No procede

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SIGNOS MENINGEOS SIGNOS

Presenta rigidez de nuca?

Al flexionar la nuca, hay flexin de las rodillas? ( Signo de la Nuca de Brudzinski)

Si No No procede Si No No procede

MENINGEOS

Estando el nio en decbito supino, levantando las piernas extendidas del nio aparece flexin de las rodillas? ( Signo de Kernig)

Si No No procede

En lactantes : Existe abombamiento de la fontanela?

Si No No procede

REFLEJOS TENDINOSOS

Reflejo Mtodo de evaluacin Respuesta Habitual Es simtrico?

Reflejo Patelar, o Rotuliano

Sentar al nio en la camilla o en las rodillas de alguno de sus padres con las piernas flexionadas y colgando; aplicar un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendn patelar, justo debajo de la rtula.

Extensin de la pierna SI NO

SI NO

Reflejo Aquleo

Colocar al nio de rodillas con los pies fuera de la camilla, o en las rodillas de alguno de sus padres en la misma posicin. Golpear el tendn de Aquiles.

Flexin plantar del pie SI NO

SI NO

Reflejo del Bceps, o Bicipital

Flexionar parcialmente el antebrazo del nio quedando su codo en ngulo recto. Colocar nuestro pulgar sobre el espacio antecubital y golpear sobre el pulgar con el martillo de reflejos.

Aparece flexin del antebrazo sobre el brazo. SI NO

SI NO

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Reflejo del trceps, o Tricipital

Doblar el brazo del nio por el codo mientras se sujeta el antebrazo. Golpear en el tendn trceps por encima del codo.

El antebrazo se extiende ligeramente SI NO

SI NO

Reflejo Braquiorradial

Colocar el brazo y la mano del nio en posicin relajada con la palma hacia abajo. Golpear el radio 2,5cm por encima de la mueca.

El antebrazo se flexiona y la palma gira hacia arriba. SI NO

SI NO

REFLEJOS CUTANEOMUCOSOS

Reflejo Mtodo de evaluacin Respuesta Habitual Es simtrico?

Reflejo Plantar

Se explora realizando un roce nociceptivo en la parte externa de la planta del pie con un objeto rombo desde el taln hasta el primer espacio interdigital.

Flexin plantar de los dedos SI NO

SI NO

Ha sufrido trastornos convulsivos?

Si No (Anexo V)

TRASTORNOS Sabras determinar el tipo de convulsin que ha sufrido el paciente?

Si No No procede

CONVULSIVOS Tipo de crisis convulsiva

..

Las crisis son claramente diferenciables?

Si No No procede

OBSERVACIONES

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CONCLUSIONES

Como se ha hecho ya patente en este trabajo, el cuidado del nio diagnosticado de un tumor del SNC implica que el personal enfermero que le atiende debe adquirir conocimientos slidos y especficos en el campo de la neurologa infantil.

Con la utilizacin de esta valoracin neurolgica del nio oncolgico el personal de

enfermera podr adquirir la destreza necesaria para identificar en todo momento los signos y sntomas que preceden a un empeoramiento del estado neurolgico del paciente, pudiendo adelantarnos as en su tratamiento. Dependiendo de la situacin en la que nos encontremos se podr valorar un campo u otro, segn lo que nos interese, de su estado neurolgico. Al mismo tiempo mejoraremos la informacin que suministraremos acerca del mismo.

Igualmente, si valoramos al paciente a lo largo de su tratamiento, podremos objetivar su

mejora o empeoramiento del estado neurolgico, siendo esta informacin de utilidad para el posible replanteamiento de un nuevo tratamiento. Estos registros sern vlidos para realizar en el futuro nuevos estudios.

Actualmente estamos creando diferentes anexos para cada apartado, de manera que si

en el cuestionario observramos alguna anomala, ste nos indicar el anexo correspondiente para que se contine con una valoracin ms exhaustiva del mismo.

BIBLIOGRAFA

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