pauta anamnesis
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Antecedentes entregados por:
Relación con el menor:
Nombre del escolar:
Fecha de nacimiento: Edad cronológica:
Escuela: Curso:
Asiste a diferencial: Asiste a pie:
Su asistencia es: Buena / Regular / Mala
Asistio a otro establecimiento: Señale:
Niveles cursados:
Tratamientos médicos que realiza el menor:
El niño vive con:
Componentes actuales del hogar
Lugar que ocupa el menor:
Pauta de Anamnesis
Individualización
Antecedentes familiares
Relacion con menor Nombre Ocupación
Embarazo planificado Si No Deseado Si No
Pesencia de enfermedades durante el embarazo Si No
Detalle:
Presencia de sintomas de pérdida: Si No
En que mes:
Cuales:
Medicamentos ingeridos:
Embarazo de término:
Observaciones:
Parto: Normal Cesárea Asfixia al nacer: Si No
Peso al nacer: Talla
Observaciones:
Antecedentes del embarazo
Antecedentes del parto
Índice Apgar:
Edad del desarrollo de la marcha:
Edad del desarrollo de primeras palabras:
Hospitalizaciones: Si No
Nombre y firma entrevistador
Fecha:
Antecedentes del desarrollo
Otros antecedentes relevantes
Antecedentes escolares específicos
Ejemplo: Descripción de su desempeño escolar, rendimiento y conductas, relación con sus pares, etc.
Ejemplo: Se alimenta solo, usa mamadera, presenta tratornos de sueño, trastornos de alumentación, es muy inquieto, enuresis, encopresis, VIF, etc.