PATOLOGÍA PERIANALSESIÓN DE MÉDICO RESIDENTES

DEL DEP.LA RIBERA

7/03/2013

Mara Sempere Manuel(Médico residente de 2º año de MFYC)Sonia Martínez Alcaide(Médico residente de 1º año Cirugía General y Digestiva)

Prevalencia elevada: 80% de las personas mayores de 50 años. Aunque sólo el 20% demandan atención sanitaria.

Estos problemas resultan una competencia inexcusable del médico de familia por varios motivos:

Por ser un motivo de consulta común en AP, siendo la mayoría de casos, solucionables en dicha consultaPor ocasionar frecuentemente automedicación sin un diagnóstico previo establecido .Por existir un grupo variado de patologías en el área que exigen un diagnóstico diferencial apropiado.Por la necesidad de mantener un alto índice de sospecha frente al cáncer anal y colorrectal, aunque la mayoría de los procesos referidos a la zona sean benignos.Por la necesidad de efectuar una labor educativa en la población.Por la necesidad de racionalizar la derivación de estos procesos a los servicios especializados, evitando tanto la interconsulta sin justificación, como la demora en casos necesarios

Patología perianal

Remisión a Atención Especializada:Tratamiento no efectivoFrecuencia de recidivas, que ya indica lacirugía como última indicaciónterapéutica.Duda diagnostica o impresión de ser unproceso neoplásico.

Recordemos un poco de anatomía…

1.- Patología ano-rectal quirúrgica: 1.1 : Hemorroides1.2 : Fisura anal1.3 : Absceso perianal 1.4 : Fístula perianal1.5 : Hidrosadenitis perineal1.6 : Incontinencia

2.- Patología ano-rectal no quirúrgica:2.1 : Prurito anal2.2 : Condilomas y otras enfermedades de trasmisión sexual2.3 : Proctalgia fugaz

3.- Patología de colon:3.1 : Poliposis colónica3.2 : Neoplasia colorrectal3.3 : Enfermedad inflamatoria intestinal3.4 : Diverticulosis de colon

CLASIFICACIÓN PATOLOGÍA COLOPROCTOLÓGICA

1.- Patología ano-rectal quirúrgica: 1.1 : Hemorroides1.2 : Fisura anal1.3 : Absceso perianal 1.4 : Fístula perianal1.5 : Hidrosadenitis perineal1.6 : Incontinencia

2.- Patología ano-rectal no quirúrgica:2.1 : Prurito anal2.2 : Condilomas y otras enfermedades de trasmisión sexual2.3 : Proctalgia fugaz

3.- Patología de colon:3.1 : Poliposis colónica3.2 : Neoplasia colorrectal3.3 : Enfermedad inflamatoria intestinal3.4 : Diverticulosis de colon

CLASIFICACIÓN PATOLOGÍA COLOPROCTOLÓGICA

Resultado del prolapso de mucosas porelcanal anal.

Prevalencia: 5 y 86% (♀= ♂).

Atribuidas al ESTREÑIMIENTO pero elorigen es

MULTIFACTORIAL.

HEMORROIDES

Clasificación

Grados

Síntomas: hemorragia y prolapso.

Grado I y II: sangrado anal

Grado III y IV: sangrado, picor, quemazón, escozor, pruritoe incontinencia.

El dolor no es un síntoma frecuente, y si aparece lo hace en el contexto de una fisura anal, un absceso, trombosis

hemorroidal, etc

Clínica

Grado I y II: Anuscopia

Grado III y IV: Inspección anal

Diagnóstico

Externas: no se tratan a menos queproduzcan prurito o dificulten lahigiene.

Internas: no constituyen por símismas, una indicación de tto, yaque sólo se tratan las sintomáticas.

Tratamiento

Las medidas higiénico-dietéticas constituyen eltratamiento inicial.

No usar flebotónicos.

El tto tópico con anestésicos y corticoides sólo sirvepara aliviar el picor y molestias.

Sólo aplicar corticoides durante períodos cortos (5-7días), ya que pueden producir a largo plazo atrofiaepitelial, sangrados, alergias.

Evitar los corticoides potentes

No aplicar corticoides si se sospecha que existeinfección local.

Tratamiento conservador

Hemorroides trombosadas:

Cirugía en las primeras 48-72 horas tras el inicio del cuadro agudo.

Pasado este tiempo: analgesia, reposo y hielo.

Contraindicaciones para la trombectomía:

• Sospecha o diagnóstico de hipertensión portal o coagulopatía (riesgo dehemorragia)

• Hemorroides internas, prolapsadas o trombosadas.

Hemorroides de grados I y II:

Inicialmente tratamiento médico.

Cirujano: ante fracaso del tratamiento, así como las hemorroides de grado IIIo IV. En casos especiales (pacientes anticoagulados o inmunodeprimidos), esaconsejable el tratamiento quirúrgico de entrada.

Tratamiento

BANDING o Ligadura Hemorroidal:

en la consulta de coloproctología para

las hemorroides sintomáticas grado I o II

Tratamiento quirúrgico (hemorroides grado III-IV ofallo de tto):

Intervención de Milligan Morgan

Intervención de Longo

THD

Tratamiento instrumental:

Grados I y II Grado III Grado IV

Tratamiento médico

Fallo tratamiento CIRUGÍA

Banding

Resumen hemorroides

Trombosis Hemorroidal: TROMBECTOMIA OREMISIÓN A URGENCIAS

Mujer de 52 años, que consulta a su médico por dolor analde dos días de evolución. Presenta prurito anal intenso ycon sangrado de aspecto rojo brillante; el paciente refieresentir un pequeño bulto asomarse al orificio analocasionalmente. Ademas manifiesta una continuasensacion de defecacion incompleta o deseo constante deir al baño. Presenta dificultad para sentarse y prefieremantenerse de pie. Ha tomado analgésicos pero no le hanaliviado. No hay historia de pérdida de peso.

A propósito de un caso

Antecedentes Familiares: Sin interés

Examen físico: TA: 110/80 mmHg. FC: 76 por min. FR:19 por min. Tº: 36º CPaciente lúcido y colaborador. Ubicado en tiempo y espacio. ACP sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, no hernias, ruidos gastrointestinales presentes.

Tacto Rectal: doloroso, tono esfintérico normal, se palpa masa suave, húmeda, similar a una membrana mucosa, a 2 cm de margen anal.

Exámenes complementarios: Laboratorio: Htíes: 3.700.000/mm3. Hematocrito: 30%. Leucos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:6.8 mg/dl. Glucemia: 97mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt.

Diagnóstico: hemorroides internas grado II.

Antecedentes Familiares: Sin interés

Examen físico: TA: 110/80 mmHg. FC: 76 por min. FR:19 por min. Tº: 36º CPaciente lúcido y colaborador. Ubicado en tiempo y espacio. ACP sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, no hernias, ruidos gastrointestinales presentes.

Tacto Rectal: doloroso, tono esfintérico normal, se palpa masa suave, húmeda, similar a una membrana mucosa, a 2 cm de margen anal.

Exámenes complementarios: Laboratorio: Htíes: 3.900.000/mm3. Hematocrito: 33%. Leucos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:4.8 mg/dl. Glucemia: 97mg/dl.

Diagnóstico: hemorroides internas grado II.

Tratamiento:Se decide recomendar al paciente una buena higiene anal para ayudar a prevenir las infecciones. Corregir el estreñimiento añadiendo fibra a la dieta: frutas, verduras, pan integral, líquidos abundantes. Evitar las diarreas. Evitar comidas muy sazonadas y el consumo de alcohol. Evitar esfuerzos al defecar. Reducir el tiempo de defecación. Utilizar papel higiénico suave o limpieza anal mediante baño con agua tibia.Darse baños calientes en la zona dos o tres veces al día por una semana.Se suministra crema con corticoides durante 1 semana.Tras 15 días no se lograron controlar los síntomas de la enfermedad por lo que se remite a consulta de coloproctología.

Se realiza exploración física, tacto rectal yobservación con anuscopio. Se observan hemorroidesinternas grado II.

Decidimos colocación de banda elástica en 2 de lospedículos hemorroidales (derechos ant y post).

A los 6 meses acude a revisión refiriendo que vuelve apresentar sintomatología.

La programamos para hemorroidectomía de Milligan-Morgan.

Consulta de coloproctología

Problema relativamente banal, bastante frecuente y queproduce importantes molestias

Herida lineal que afecta desde la línea pectínea al margenanal.

Generalmente se localizan en la línea media en el planoposterior (90%).

Afecta a adultos de mediana edad.

ETIOLOGIA DESCONOCIDA

FISURA ANAL

ORIGEN:

PRIMARIA O IDIOPÁTICA

SECUNDARIA: localización ATÍPICA, MULTIPLES OLATERALES

FORMA DE PRESENTACIÓN:

AGUDA

CRÓNICA

Clasificación

Dolor con o sin rectorragia tras la defecación, que se iniciadespués de esta y puede mantenerse por espacio de horas.

Hipertonía anal

DIAGNOSTICO a través de la clínica y tras la inspección anal.

NO REALIZAR TACTO ANAL, SEPARAR GLUTEOS HASTAVISUALIZAR FISURA

Clínica y diagnóstico

Medidas higiénico dietéticas

El tto farmacológico tiene un doble enfoque:

aliviar los síntomas de la fisura (anestésicos y corticoides de aplicación local)

disminuir la hipertonía del esfínter anal (nitroglicerina, toxina botulínica, diltiazem, etc.) produciendo una relajación del esfínter durante el tiempo necesario para la cicatrización de las fisura.

Tratamiento médico:

ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA

Tratamiento quirúrgico

Primaria Secundaria

Tratamiento médico Tratamiento específico

Recidiva

Esfinterotomía lateral interna

Resumen fisuras

Diagnóstico con CLINICA Y EXPLORACION

Diferenciar fisura primaria de secundaria

Remitir a Hospital las fisuras recidivantes y altamentesintomáticas tras fracaso del tratamiento médico

Desde AP

Acumulo de una colección purulenta, generalmente originadaspor la infección de glándulas situadas en la línea pectínea: deinicio en región interesfintérica…

Afecta a personas de edad media, de 20 a 60 años.

Suelen ser infecciones polimicrobianas de aerobios yanaerobios. Bacteroides fragilis es el anaerobio predominante,.

Ocasiona hasta el 30% de las urgencias coloproctológicas.

ABSCESO PERIANAL

Dolor anal e inflamación de la zona. El dolor se intensifica inmediatamente antes de la defecación, así como con las maniobras de Valsalva .

Cuanto mayor es y más superficial, tanto más doloroso resulta.

En ocasiones se acompaña de fiebre, síndrome miccional y tenesmo rectal.

Clínica

Se basa en la INSPECCIÓN:

Los submucosos pueden precisar tactorectal o anuscopia.

Aquellos profundos que no tenganmanifestación en piel se establece contécnicas de imagen

Diagnóstico

Según su propagación desde el espacio interesfintérico:

Submucosos

Interesfintéricos

Perianales

Isquiorrectales

Supraelevadores

En herradura

Clasificación

1. Submucoso

2. Interesfintérico

3. Perianal o subcutáneo

4. Isquiorrectal

5. Supraelevador

Situación

El tratamiento es el drenaje quirúrgico SINDEMORA, con o sin antibióticos asociados.

La demora en estos pacientes, sobretododiabéticos, inmunodeficientes, insuficiencia renalcrónica, etc, puede derivar en un FOURNIER, porextensión de la infección a áreas vecinas; que conllevauna alta mortalidad y morbilidad.

Tratamiento

La Fístula perianal es un trayecto entre la piel y elinterior del ano. Existe un orificio interno (OI) y unoexterno en piel (OE)

Muchos autores lo consideran que es la cronificacióndel absceso perianal.

Supone entre el 15 y el 30% de las intervenciones encoloproctología.

FÍSTULA PERIANAL

I o fístula interesfintérica

II o fístula transesfintérica

III o supraesfintérica

IV o extraesfintérica

Situación

El diagnóstico se basa en la exploración: en localizar el OI, OEy trayecto; ayudándose con agua oxigenada si se precisa.

Los casos de mayor dificultad precisan ecografía endorrectal oRMN pélvica.

El diagnóstico más certero es el que se obtiene en quirófanocon revisión bajo anestesia.

El tratamiento será siempre quirúrgico, ya que suelen serprocesos persistentes y cabe la posibilidad de degeneraciónmaligna.

Remitir TODAS LAS FÍSTULAS PERIANALES a consultasexternas de Coloproctología.

Si existe absceso, se tratará éste en primer lugar, dejando lafistulectomía programada para un segundo tiempo.

Inflamación crónica de glándulas apocrinas de periné, escroto, ingles y axilas;fistulizante y esclerosante.

Origen multifactorial

Perianal: hombres desde pubertad hasta los 40 años.

Desde síntomas leves hasta afectación múltiple.

Diagnóstico diferencial con:

Enfermedad de Cröhn perianal

Fistulas de origen criptoglandular

Infecciones cutáneas: forúnculos, carbunco, erisipela, tuberculosis ylinfogranuloma venereo.

Tto no quirúrgico: medidas higiénicas, pérdida de peso, AINES;antibioterapia, antiandrógenos y anticonceptivos orales enmujeres, retinoides, inmunosupresores, etc

Cirugía: local (para controlar la infección y drenaje de abscesos), curativa(resección en bloque del área afecta y reconstrucción), raramente colostomia.

HIDROSADENITIS PERIANAL(Enfermedad de Vernouil)

Desde AP:

Tratamiento inicial

con antibioterapia

Si no mejora

DERMATOLOGIA

Incapacidad de diferir la defecación en el momento y lugar socialmente

adecuados. Puede manifestarse de forma leves, como el “soiling” o

ensuciamiento o formas graves como la incontinencia fecal a heces.

La etiología es múltiple.

La prevalencia es desconocida.

Diagnóstico: anamnesis. Gravedad: diario de incontinencia.

Exploración física: tacto rectal.

DD: Neo de colon, Diarrea crónica, Intestino irritable, EII.

TTO: Remisión a coloprocto depende del fallo de tto y estado pcte

o Lesión anatómica esfintérica: Esfinteroplastia (defecto esfinter <120º)

o Sin lesión esfintérica: dieta, eliminación de fármacos, fármacos

aumentadores de bolo fecal y antidiarreicos, biofeedback

o Si ambos fallan se realiza la estimulación quirúrgica de raíces sacras.

INCONTINENCIA FECAL

Prurito anal

•Prevalencia del 5% de la población, más frecuente en ♂ (4:1).• Origen idiopático en el 50%.

• Si no hay lesiones evidentes en la inspección y el tacto rectalSolicitar hg

y bq, con TSH. En niños descartar la oxiurasis (test de Graham).

• Tto=control de los posibles desencadenantes

•Para aliviar el síntoma y romper el círculo vicioso picor-rascado, se pueden

emplear lociones antipruriginosas a base de calamina, o hidrocortisona tópica

al 1%, en períodos cortos. Para casos muy rebeldes se aconsejan

antihistamínicos orales, sedantes o incluso anestésicos tópicos.

• Los casos incoercibles, sin hallazgo alguno que los explique evaluación

psicológica (prurito psicógeno).

Motivo de consulta común en AP es la percepción por el paciente de una masa cercana o protruyente por el canal anal.

Las posibles causas de este problema son:

Hemorroide interna irreductible, o que exige la reducción digital del paciente tras la defecación.

Pliegue cutáneo resultante de la curación de una hemorroide externa trombosada.

Hipertrofia de papilas anales,.

Lesiones de condiloma acuminado, únicas o múltiples.

Ante cualquier otra masa no identificable en la región anal, debe descartarse un posible tumor. ..

Masa anorrectal

Ortiz Díaz F., Caballero Martínez F. Patología anal. AMF2011;7(2):64-71Master de Cirugía Colorrectal 2010-2012. Universidad deZaragoza.Gª Díez, J.V. Recomendaciones de patología perianal paraatención primaria.Encyclopedie (Enciclopedia de cirugía digestiva).Hemorroides y sus complicaciones: Hugo R. Amarillo; Hugo A. Amarillo.Anatomía del recto, conducto anal y aparato esfinteriano. Jaime Szereszwski.

Bibliografía

GRACIAS