PATOLOGÌA GENERAL DEL GUSTO

Los procesos patológicos que pueden afectar al gustoson numerosos y variados. Requieren una investigacióncuidadosa que debe complementarse con una valoraciónolfatoria, ya que la pérdida del gusto puede estar deter-minada tan sólo por un trastorno de la olfacción. La imbri-cación gusto-olfato determina frecuentemente en la clí-nica la confusión del paciente. Un interrogatorio adecuadodefinirá el tipo de alteración.

Las alteraciones del gusto, denominadas disgeusiasdesde un punto de vista general, se han dividido en dosgrandes grupos7', dependiendo de que se trate de un tras-torno cuantitativo o cualitativo. Las alteraciones cuanti-tativas pueden extenderse desde la disminución de lasensación gustativa (hipogeusias) hasta el exceso e incre-mento de sensibilidad o hipergeusia. La hipogeusia puedeser completa o global si están afectados los cuatro sabo-res, o disociada si es selectiva a una o dos modalidadesgustativas. La pérdida total del gusto se denomina ageu-sia. La hipergeusia es menos frecuente y generalmentees transitoria y selectiva. Las alteraciones cualitativas sonraras y suelen acompañar a lesiones del sistema nervio-so central, denominadas parageusias. que engloban sen-saciones gustativas desagradables. Los pacientes refie-ren que los alimentos les «saben mal». En ocasiones sedan alucinaciones gustativas, que aparecen en ausenciade estímulos. Estos trastornos del gusto acontecen, comohemos señalado anteriormente, en numerosas entidadespatológicas que pueden incidir en los diferentes estadiosde la recepción y procesamiento del gusto. Nuestra limi-tada información actual no nos permite correlacionar pato-logia con la secuencia morfológica o funcionalmente alte-rada. En un intento de aproximarnos a este ideal, quesupondría analizar sistemáticamente cada paso del pro-ceso, estudiaremos la fisiopatologia del gusto, según lafase en la que hemos dividido la fisiologia del gustov.Trastornos prcncuralcsAlteraciones extrínsecas

En estas alteraciones extrínsecas consideramos laslesiones linguales y del paladar. Las glositis, micosis oafecciones tumorales de la lengua, así como avitamino-sis (A y B.), pueden ocasionar disgeusias o hipogeusiasgeneralmente parciales y transitorias7' ^ En portadoresde prótesis dentales aparece hipogeusia al amargo yácido, hecho que se describe también en determinadasanomalías del paladar que aparecen en la disgenesiagonadal y en el seudohiperparatiroidismo7'’.Alteraciones intrínsecasa) Lesión del receptor periférico. Prototipo de tras-

torno intrínseco es el síndrome de Riley-Day odisautonomía familiar, en el que existe ausenciade papilas fungiformes y caliciformes. Es quizásel único cuadro caracterizado por la ausencia dereceptor periférico. En la variedad tipo II de laenfermedad existen papilas, pero carecen de sen-sibilidad gustativa. En este grupo de pacientesageúsicos, la inyección intravenosa de acetilcoli-na provoca la aparición transitoria de sensacionesgustativas, lo que indica que las terminacionesnerviosas libres que subsisten en este síndrome

intervienen en el mecanismo del gusto*’.b) En el síndrome de Sjógren existe una degenera-

ción importante de los botones gustativos*', aligual que sucede en pacientes que reciben trata-mientos con radioterapia o quimioterapia"’.

c) Factores endocrinometabólicos. Factores endocri-nos y metabólicos pueden actuar en la fase pre-neural del gusto y provocar alteraciones. En elhipotiroidismo e hipertiroidismo, insuficienciasuprarrenal y diabetes se describen disgeusias"**, como también en la insuficiencia renal crónica,hipertensión arterial y hepatopatias*6 a>.

d) Determinados fármacos pueden alterar los recep-tores gustativos de diferentes maneras, tanto anivel de los receptores moleculares periféricoscomo del sistema de transducción o transmisiónneural por afectación de neurotransmisores®. Hayque considerar que algunos fármacos poseen ungusto propio y peculiar, que ocasionalmente esdesagradable, pudiendo perdurar en el tiempo porcaracterísticas propias de su eliminación o excre-ción en la saliva. Esta eventualidad difiere de unaacción tóxica potencial del fármaco y hay que des-cartarla.En la tabla i, tomada de Mott*5, se incluye una lista

de fármacos que pueden ocasionar alteraciones del gusto,generalmente disociadas y reversibles al suspender eltratamiento.Trastornos ncurales

Se pueden dividir en dos grupos según se localice laafectación a nivel periférico o central.Afectación periférica

La lesión de las diferentes aferencias nerviosas quecontrolan las áreas gustativas causan ageusias e hipo-geusias globales en determinados territorios, pudiendopasar desapercibidas si no practicamos una adecuadaexploración.

La lesión del nervio cuerda del tímpano en la cirugíade oído medio, en traumatismos de temporal o en algu-nas patologías tumorales (glomo yugular, tumores malig-nos) determina una hemiageusia de los dos tercios ante-riores de la lengua, asociada a un déficit de la funciónsalivar’0.

La lesión del nervio lingual en la cirugía de la glándu-la submaxilar principalmente conlleva una hemiageusiay una anestesia de los dos tercios anteriores de la len-gua. Incluso puede lesionarse en la cirugía de orofarin-ge, o en intubaciones traqueales y en algunos casos debroncoscopias y laringoscopias, donde a veces se añadelesión del hipogloso9'■**.

En estos casos se sobreañade al trastorno del gustouna anestesia táctil, térmica y dolorosa del tercio pos-terior de la lengua y de la faringe en el lado correspon-diente.diente.

En los casos de parálisis del nervio facial (traumatis-mo temporal, virales, colesteatomas o procesos expan-sivos del conducto auditivo interno y ángulo pontocere-beloso), la valoración gustativa tiene especial interés ala hora de evaluar topográficamente el nivel de la lesión,asi como para obtener información pronóstica de la pará-

lisis. Una hemiageusia de los dos tercios anteriores dela lengua es característica, al igual que constituye un signopronóstico favorable el inicio de su recuperación.

Las lesiones del nervio glosofarfngeo y del trigémi-no se traducen en alteraciones del gusto. La afectaciónaislada de este par craneal es rara, causa ageusia deltercio posterior de la lengua y suele presentarse asocia-da a otros pares craneales en síndromes de la base delcráneo o en neurinomas avanzados del ángulo ponto-cerebeloso. Recientemente se destacan las alteracionesdel gusto, disgeusias, que aparecen en el síndrome dolo-roso oral (burning mouth syndrome), considerado poralgunos’* como un cuadro con una base orgánica (alte-ración neural) en contraposición con los que opinanque los trastornos de la personalidad (ansiedad, depre-sión) que confluyen en éste, constituyen la etiologíaprincipal”.Centrales

Si en el apartado anterior la alteración gustativa glo-bal se limitaba al territorio inervado por la rama nervio-

sa correspondiente, en los trastornos centrales el áreaafectada será la totalidad de la hemilengua. Las etiolo-gías son múltiples, pudiendo localizarse en cualquiereslabón de la vía gustativa. Traumatismos craneales ytumores, junto a lesiones vasculares y degenerativas,representan entidades características que ocasionan

lasalteraciones descritas anteriormente9^ »*.MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DEL GUSTOLa exploración clínica del sentido del gusto se basaen unos métodos subjetivos, que como tales están

media-tizados por la respuesta del paciente. Por otra parte, sirevisamos las publicaciones que se refieren al gusto,podremos comprobar que no existen unos criterios

estan-darizados y aceptados en la sistematización de las

dife-rentes pruebas.Dada la conocida relación que se da entre gusto y olfa-to, es prioritario en primer lugar deslindar y excluir lainterferencia que la olfacción puede ocasionar en elpaciente. Tan sólo el 5% de los pacientes que refiere

alte-raciones del gusto presenta realmente un déficit gusta-tivo medible. Mientras que casi en el 90% se comprue-ba un déficit olfativo cuantificable*'. Es por ello que laexploración del gusto y del olfato deben practicarse alunísono.Con el fin de clarificar esta imbricación gusto-olfato,es de gran interés la utilización apropiada de la

termino-logía con la que analizamos la situación del paciente.

Alno ser «gusto» y «sabor» términos equivalentes, es

reco-mendable investigar de forma concreta y aislada si el

suje-to presenta problemas para identificar el salado, el

dulce,el ácido o el amargo, en lugar de interrogar de forma

glo-Métodos de valoración regional del gustoAl encontrarse los receptores o botones gustativosdistribuidos por las diferentes áreas gustativas, es

preci-so practicar un examen o valoración independiente decada región. Las áreas usualmente estimuladas

bilateral-mente son: los dos tercios anteriores de la lengua iner-vados por el nervio cuerda del tímpano, el paladar

iner-vado por el nervio petroso superficial mayor y, por

último,el tercio posterior de la lengua que recibe la

inervacióndel glosofaríngeo. En la actualidad, el tipo de estímuloque se emplea es. por una parte, el químico (gustome-tría química) y, por otra, el eléctrico

(electrogustometrla).Gustomctría químicaNos permite la determinación de los umbrales gus-tativos utilizando diferentes soluciones de sustanciassápidas. Habitualmente se emplea para el sabor dulceuna solución de glucosa, para el salado una de clorurosódico, para el ácido una de cítrico o de ácido tartáricoy para el amargo la cafeína, el So^quinina, o el CIH-qui-nina. Utilizando un bastoncillo estéril, pincelamos cadauna de las seis localizaciones o regiones de la lengua ypaladar. De esta forma estimulamos

independientemen-te los cuatro cuadrantes de la lengua (anterior-

posterior-derecho-izquierdo) y las dos áreas del paladar

(derechae izquierda). Las concentraciones de las sustancias

sápi-das deben ser conocidas y precisas. En la tabla 2

apare-cen las utilizadas en diferentes centros

especializados9810°. Las respuestas del paciente se evalúan según unaescala establecida previamente, que pueden

comparar-se con un grupo de control. Otra modalidad de estimu-lación consiste en vehiculizar el estímulo con micropi-peta", o bien con discos de papel impregnados en lasdiferentes sustancias, lo cual tiene indudables ventajasrespecto a la concentración del estímulo y al área esti-mulada'00.