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Patología de la Próstata

José A. Gómez, MD, FRCP(C)

Anatomía

• 20 gm en el adulto• Retroperitoneal• Rodea el cuello vesical• Uretra entra superior y sale anterior

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Anatomía

• Zonas (McNeal)– Periférica– CentralTransicional– Transicional

• Estroma fibromuscular anterior• Vesículas seminales y conductos eyaculadores

John E. McNeal

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Histología

• Células epiteliales– Basales– SecretorasNeuroendocrinas– Neuroendocrinas

• Estroma de soporte

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Prostatitis

Prostatitis Bacteriana Aguda• Bacterias causantes de infección urinaria

– Escherichia coliB il G i– Bacilos Gram negativos

– Enterococos– Estafilococos

• Reflujo intraprostático• Manipulación de la uretra

Prostatitis

Prostatitis Bacteriana Aguda• Fiebre, escalofrío y disuria• Dolor al tacto rectal• Generalmente localizada con compromiso de algunos conductos o acinos

• Formación de abscesos

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Prostatitis

Prostatitis Crónica Bacteriana• Puede o no ser sintomática• Causa infecciones urinarias recurrentes • Secreción prostática

– Leucocitosis– Cultivo positivo

• Elevaciones ligeras del PSA

Prostatitis

Prostatitis Crónica Abacteriana• Más común• Clínicamente semeja la bacteriana pero sin i f i i iinfecciones urinarias recurrentes

• Secreción prostática– Leucocitosis– Cultivo negativo

Prostatitis

Prostatitis Granulomatosa Específica• Tuberculosis

– Compromiso prostático en ~ 10% de los pacientes con enfermedad sistémicapacientes con enfermedad sistémica

– Focos granulomatosos confluentes con necrosis de caseificación

• 2a a terapia con BCG – tiende a ser localizada

• Hongos

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Prostatitis

Prostatitis Granulomatosa Inespecífica• Próstata firme con fibrosis densa y granulomasN h i

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• No hay necrosis• Etiología desconocida• Ruptura de acinos y conductos?

Hiperplasia Nodular

• “Hipertrofia, hiperplasia benigna”• Causa algún grado de obstrucción urinaria• Incidencia aumenta con la edad

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– 70% en los 60’s– 90% en los 70’s– ~ 4% > de 70 tienen próstatas > 100 gm

• Requiere testículos intactos

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Hiperplasia Nodular

• Células estromales convierten testosterona circulante a dihidrotestosterona (DHT) con la 5α‐reductasa tipo 2

• DHT actúa autocrina (células estromales)• DHT actúa autocrina (células estromales) y paracrinamente (células epiteliales)

• Hiperplasia epitelial y estromal• Afecta principalmente zona transicional

Hiperplasia Nodular

• Próstatas entre 60 y 100 gm• Nódulos• Secreciones impactadas, calcificaciones, 

ál l (7%) ilá i f

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cálculos (7%), cuerpos amiláceos e infartos (20 al 25%)

• Compresión de la uretra• Residuo miccional vesical con cambios vesicales secundarios

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Carcinoma Prostático

Neoplasia Prostática Intraepitelial (PIN)• Arquitectura glandular conservada• Citología alterada

– Nucleomegalia– Hipercromasia– Nucleolos prominentes– Sobreposición y estratificación

• Afecta principalmente zona periférica

Carcinoma Prostático

Neoplasia Prostática Intraepitelial (PIN)• Tres grados pero sólo se reporta PIN de alto grado (HGPIN)HGPIN i i l 80%• HGPIN coexiste con carcinoma en el 80% de las prostatectomías por cancer

• ¿Lesión precursora del carcinoma?– Ambos ocurren en la zona periférica– Cambios moleculares similares en ambos

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Carcinoma Prostático

Adenocarcinoma• Cáncer más frecuente en hombres (USA)• 2a causa de muerte por cáncer en hombres• 2 afrodescendientes : 1 caucásico• Menos frecuente en hispanos y asiáticos• Mayores de 50 años• Hormonodependiente

Carcinoma Prostático

Adenocarcinoma• Predisposición familiar• Hipermetilación del gen promotor de la 

l ió S f (GSTP1) 11 13glutatión S‐transferasa (GSTP1) en 11q13• Mutaciones de BRCA2 ↑ 20 veces riesgo• Locus en 8q24 ↑ riesgo afrodescendientes• α‐metilacil‐CoA racemasa (AMACR) – βoxidación de amino ácidos en cadena

Antígeno Prostático Específico

• Producido por células secretoras• Licua el semen después de eyaculación• Bajos niveles en sangre (< 4.0 ng/mL)• Muy sensible para la detección del cáncer prostático

• ↑ en cáncer, BPH, prostatitis aguda, instrumentación, eyaculación, tacto rectal

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Antígeno Prostático Específico

• 4.0‐10.0 ng/mL ‐ 16 a 25% riesgo de cáncer• > 10.0 ng/mL ‐ 60% riesgo de cáncer• PSA y tacto rectal juntos detectan más 

á dcáncer que cada uno por su cuenta• Aún no hay datos prospectivos aleatorizados que demuestren disminución en muertes por cáncer de la próstata atribuíble al tamizaje

Antígeno Prostático Específico

• Seguimiento debe empezar a los 50 – A los 40 en los afrodescendientes o ante antecedente familiar de cáncer de próstata

• No está claro a que edad se debe dejar el• No está claro a que edad se debe dejar el seguimiento

• Algunos estudios sugieren que hay poco riesgo de cáncer en los mayores de 65 años con PSA inicial <1 ng/mL

Antígeno Prostático Específico

• El PSA no debe ser detectable después de la prostatectomía radical

• La reaparición del PSA es el signo más temprano de falla terapéuticatemprano de falla terapéutica

• Densidad del PSA – correlación con el volumen prostático

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Antígeno Prostático Específico

• Velocidad del PSA– Los niveles del PSA aumentan con la edad– La tasa de aumento puede indicar desarrollo de cáncerde cáncer

– Aumento >0.75 ng/año puede indicar riesgo significativo de cáncer

– Difícil de calcular sobre períodos cortos de tiempo o utilizando técnicas diferentes de laboratorio

Antígeno Prostático Específico

• PSA ajustado por edad– Se baja el valor normal en los <60 y se sube en los ancianos

– Se baja el valor normal en pacientes menoresSe baja el valor normal en pacientes menores y se deja en 4.0 ng/mL para mayores

• PSA libre– Formas libres y complejas en sangre– Cáncer ‐menor proporción de PSA libre– Benigno ‐mayor proporción de PSA libre

Antígeno Prostático Específico

• Recordar que…– El 25% de los hombres con un PSA de 4.0 ng/mL tienen cáncer de próstata

– Algunos de éstos tienen cánceres de altoAlgunos de éstos tienen cánceres de alto grado (NEJM)

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Carcinoma Prostático

Adenocarcinoma• 75–85% multifocales• Conductos y acinos de la zona periférica • Gris o amarillo y firme• Nucleomegalia, nucleolos prominentes• Marcada invasión perineural• Inmunohistoquímica 34βe12, p63, AMACR

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Gleason para Dummies

• Biopsias Transrectales– Patrón dominante + patrón secundario

•3 > 4  7 (3 + 4)– Patrón dominante + peor patrón– Patrón dominante + peor patrón

•3 > 4 > 5  8 (3 + 5)– Si el patrón dominante es el peor + 2º peor

•5 > 3 > 4  9 (5 + 4)– Si sólo hay un patrón, se dobla

•3  6 (3 + 3)– Para efectos prácticos nunca se usa patrón 2

• Prostatectomía Radical– Patrón dominante + patrón secundario

•3 > 4  7 (3 + 4)– Si hay patrón terciario se pone un comentario

Gleason para Dummies

– Si hay patrón terciario se pone un comentario•3 > 4 > 5  7 (3 + 4) “con patrón terciario 5”

– Si sólo hay un patrón, se dobla•3  6 (3 + 3)

– Rara vez se ve patrón 2 y cuando se ve es generalmente en la zona transicional

Carcinoma Prostático

Adenocarcinoma• Metástasis más comunmente a ganglios linfáticos (pélvicos  retroperitoneales) y hueso

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hueso• Metástasis óseas múltiples, osteoblásticas u osteoclásticas

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Carcinoma Prostático

Adenocarcinoma• Observación• Radioterapia• Prostatectomía radical• Bloqueo androgénico

Los factores pronósticos más importantes son grado y estadío