Cirugía vascular periférica

Cirugía vascular

Especialidad dedicada al estudio de las enfermedades de las arterias, venas y linfáticos, y su tratamiento médico-quirúrgico.

Distribución volumen de sangre

Existe una circulación menor y una circulación mayor. Lo importante es que a nivel de las extremidades tanto venas como arterias están interactuando. No están solas. Lo que

es importante tenerlo en cuenta en pacientes vasculares.

El sistema venoso corresponde al 70% de toda la capacidad sanguínea. Un 10% es arterial, un 5% capilares, y 15% corazón y pulmón.

Características del enfermo vascular

Las características de los enfermos vasculares son bien particulares. Son pacientes de edad avanzada con patologías crónicas y tienen enfermedades asociadas.

Se pueden presentar en aquellos que tienen enfermedades en las arterias con alta tensión en los dedos, por falta de irrigación. Sin embargo, hay enfermedades que pueden

llegar incluso a necrosis.

Patología arterial

Se puede dividir en 2 grandes grupos:

1. Obstructiva

Enfermedad de la pared

- Aterosclerosis: Se van ocluyendo vasos arteriales

- Arteritis: Por inflamación

Embolia : Trombo que viaja y se deposita en otra arteria más periférica

2. Aneurismática: Pueden ser fusiformes, saculares, etc.

Angiografía (el profe no dejó las imágenes)

Se ocupa un medio de contraste. Se puede ver el tronco celiaco, Arterias renales, arteria mesentérica superior e inferior. Aorta se

divide a nivel del ombligo en las iliacas. Y, a su vez, estas se dividen en la iliaca hipogástrica y la externa.

Aspectos generales del tratamiento

1. Cirugía abierta

Tromboendarterectomía. Si se está ocluyendo una arteria o en estenosis crítica, se abre la arteria y se saca el trozo

(placa) que está obstruyendo. Luego se cierra con un parche.

“Bypass”: Se hace puente en donde está obstruido.

Embolectomía: Se mete balón y se saca en émbolo que se depositó en arterias periféricas.

2. Cirugía Endovascular

“Conjunto de técnicas que mediante la punción o disección de un vaso y la introducción de una serie de instrumentos, logramos una acción terapéutica a distancia del

sitio de introducción.”

Existen balones, stent, etc. Los que han ido remplazando a pinzas, bisturí, etc. Hay Stent cubiertos y no cubiertos. Balones expandibles o no.

Patología de la Aorta

1. Aneurisma

2. Disección

3. Trauma (menos frecuente)

4. Úlcera aórtica penetrante y hematoma intramural tipo B

Síndrome Aórtico agudo : Principalmente formado por disección, hematoma y úlcera.

Estos se presentan de forma similar.

Todos se presentan con: Dolor torácico severo, importante y brusco. Con hipo o hipertensión dependiendo de la patología. Es un dolor asfixiante en el tórax que se puede

irradiar hacia espalda o extremidades inferiores

Sectores de la Aorta

La Aorta se puede dividir en torácica y abdominal, división dada por el diafragma.

1. Aorta Torácica:

Raíz Aórtica

Aorta torácica ascendente: Antes de la salida de vasos supra aórticos (subclavia y carótidas).

Arco o cayado aórtico: Sitio donde nacen los vasos supra aórticos. (carótida común izq, subclavia izq, tronco braquiocefálico)

Aorta torácica descendente

2. Aorta Abdominal:

Aorta abdominal Visceral: Sitio donde nace tronco celíaco, mesentérica superior y renales

Aorta abdominal Infrarrenal: Bajo arterias renales, hasta su bifurcación a nivel del ombligo.

1) Aneurisma Aórtico

Proviene del Griego que significa Dilatar. Galeno lo describió por primera vez como cuando las arterias se dilatan.

“Dilatación permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, el 50 % de aumento en el diámetro, comparado con el

diámetro normal de la arteria en cuestión”. (Aprender de memoria)

*ECTASIA es una dilatación de una arteria, menor del 50 % del diámetro de la arteria normal.

Epidemiología

Edad: 1 a 5 % de la población general se presenta aneurisma de la Aorta abdominal.

Aumenta con la edad. 5 a 9 % de la población mayor de 65 años. 10 % hombres mayores de 70 años.

Incidencia diagnóstico aumentó 300 %.

- Desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas (Scanner, ecografías, etc. Se pesquisa mucho más).

- Aumento de la expectativa de vida.

- Desarrollo de la Cirugía vascular

• Edad

• Género Masculino ( 4 : 1 )

• Racial (mayor incidencia raza blanca).

Patogénesis

No se sabe la causa. Hay teorías.

• Se creía que era ateroescleróticos, ya que el 95% presentaba un poco de aterosclerosis en las arterias. Pero mayores de 70 años, el 90% tiene aterosclerosis.

• Se vio cierta disposición genética. Hay antecedentes familiares de aneurisma.

• Defecto enzimático catalizado por Cobre.

• Relacionado al cromosoma X. Por eso que es mayor en hombres que en mujeres.

• Altos niveles de proteasas. Proteínas que destruyen matriz de la Aorta, produciendo debilidad de la pared. Las Metaloproteinasas, disminuyen fibras elásticas, y así

provocan debilidad de la pared.

• Disminución de las unidades fibras elásticas.

• Teoría hemodinámica. (LaPlace). Se puede homologar la Ley de LaPlace a lo que ocurre con los aneurismas. La tensión (T), es inversamente proporcional al grosor de

la pared, y directamente proporcional al radio (R) y presión (Pr) que se ejerce dentro del aneurisma.

T= Pr×REspesor

Yoshimura K., en el 2005, habló del papel de las metaloproteinasas, que van destruyendo elastina y se va remplazando por otro tejido, produciendo debilidad de la

pared. Es una de las teorías más actuales. Aparecieron medicamentos, que inhiben metaloproteinasas. Y han disminuido un poco la evolución de los aneurismas, y si

bien no está comprobado, hay quienes tratan a quien no puede ser operado.

Factores asociados (Factores de riesgo)

• HTA

• Dislipidemia

• Tabaquismo (EPOC): Relacionado en un gran porcentaje.

• Defectos genéticos del tejido conectivo: Como el Síndrome de Marfán, una colagenopatía.

• ATE (Coronaria, cerebral, periférica EEII): Enfermedad cerebrovascular ( 10 % )

Enfermedad extremidades inferiores ( 25 % )

Patologías asociadas

Clasificación

Se puede clasificar de acuerdo a:

1. Forma

Fusiformes : Forma de hoja

Saculares : En saco

2. Estructura (según compromiso de las 3 capas)

Falsos : (o pseudoaneurismas) Como los aneurismas anastomóticos, cuando se hace uniones

entre vasos puede filtrar. También puede ser por punción, ahora son frecuentes a nivel

femoral por punción en la arteria.

Verdaderos

3. Enfermedades Tejido Conectivo

Sindrome Marfán

Necrosis Quistica de la Media

S. Ehlers-Danlos

4. Mecánicos

Post estenóticos: Puede haber dilatación compensatoria después de una estenosis.

Anastomóticos

Traumáticos

5. Infecciosos

• Clamidias

• Sífilis

• Bacterias

• Hongos

6. Inflamatorios

7. Disecante: No está muy bien utilizada. Lo que se produce una disección aneurismática. Primero

ocurre la disección Y luego se dilata la aorta. Puede haber una aorta dilatada y luego se diseque, pero lo más frecuente es que ocurra disección y luego se dilate.

8. Aneurisma asociado al embarazo: Son aneurismas principalmente a nivel visceral. Esplénico, renal, etc.

Clínica

La mayoría se diagnostican con hallazgos, son asintomáticos. Llega por otra causa y al examen físico se puede observar y palpar una masa pulsátil a nivel umbilical,

paraumbilical o un poco más arriba del ombligo. También con scanner y ecografía.

También con otros hallazgos. Muchos exámenes de imagen se hacen por diversos dolores abdominales y así se pesquisan.

Es poco probable que presenten síntomas.

Síntomas

Síntomas producidos por vecindad

Complicados

Rotos

Cuando presentan síntomas es cuando se complican. Cuando se rompen o fisuran. Se produce reacción inflamatoria o por sangre en el retroperitoneo. Cuando se rompen, solo

el 20% llega a urgencia y de ese 20%, sólo el 5% llega a pabellón. Y de esos el 50% se salva y el otro 50% muere. La mortalidad es del 90-95%.

Examen físico

Consiste en buscar una masa pulsátil, generalmente está al lado izquierdo y un poco más arriba del ombligo.

Auscultación de soplos abdominales. Buscar soplos es una condición importante en ex físico vascular. Este consiste en inspección, palpación y auscultación, tanto a nivel

abdominal, como de extremidades inferiores. Las turbulencias pueden ser por patología aneurismática o por estenosis, que produce un flujo turbulento.

Imágenes

1. Radiografía de abdomen simple: Cada vez se hace menos, pero se puede visualizar calcificación aneurismática. Y al ver calcificaciones se puede pensar que hay un

aneurisma y hacer un scanner o ecografía, según lo que tenga el paciente.

2. Ecografía abdominal: Se puede ver la masa, el saco, etc. No es muy exacto, pero es un examen de rigor y de screening. Es el Método diagnóstico por excelencia

(Screening), ya que es:

• Bajo costo

• No invasivo (no produce alteraciones, no hay que inyectar medio de contraste, etc.)

• Reproducible

• Al alcance mayoría de los enfermos

Cuando el diámetro alcanza cierto grado o por indicación quirúrgica, uno debería pedir un scanner para ver cuál es el diámetro real. Ya que es el diámetro el que indica

cuando operar. La ecografía puede ser bastante certera, pudiendo dar una desviación estándar de 5-10mm máximo. Por lo que si tiene un aneurisma de 3,5 hasta 4 mm,

se puede seguir con ecografía, que es menos invasivo.

3. TAC: Gold-Standard.

• Características: Diámetro real, cuanto tiene de trombo*

• Seguimiento

• Planificación Cirugía

*Trombo mural: No es trombo plaquetario, no es como coagulo, sino que es el depósito de elementos figurados. Por el flujo, se van depositando y van formando el

trombo mural. Este se podría llegar a soltar y producir manifestaciones en relación a los aneurismas.

4. TAC Helicoidal: Tratamiento endovascular

Multicorte. Sirve para planificar la cirugía. Como la cirugía actualmente está siendo más endovascular que abierta, colocando unas prótesis por dentro, se necesitan

medidas.

Sirve para medir el cuello, que indica la distancia que hay entre las arterias renales y el inicio del aneurisma. Tiene que ciertas características. Tiene que ser relativamente

largo (más de 1,5 cm), cumplir algunas curvaturas, etc. Y así elegir la prótesis más adecuada.

5. Angiografía: No se ocupa tanto para patología aneurismática. Es un examen complementario. Sirve para la planificación de la Cirugía.

• Se puede usar en pacientes con:

- Hipertensión Renovascular. Se puede dilatar las arterias renales cuando están estrechas.

- Enfermedad Oclusiva EEII.

- Angina mesentérica.

No sirve para evaluar el aneurisma. Ya que lo que se ve es lo que va por dentro. No se ve la pared ni el trombo mural. Al contrario del scanner, donde se puede ver

partes blandas, la pared del aneurisma, las características, el calcio, etc.

Historia natural

Cuando alcanza cierto tamaño la historia natural es romperse.

Incidencia de rotura a 5 años:

• < 5 cm: 0.25 %

• 5 cm: 25 %

En los pacientes sintomáticos, la mortalidad es mayor. El 80 % fallece a 12 meses.

La imagen es sacada de un paper del The New England, de 1990. A través de varios estudios, ya se

sabe que el tope está en los 5 cm. Cuando los aneurismas alcanzan los 5 cm hay que tratarlos. Es

como un acuerdo universal.

En la imagen se ve el porcentaje de probabilidad de rotura por año. Antes de los 5 cm, la

probabilidad de que se rompa es cercana a 0. Cuando alcanza los 5-6 cm, puede alcanzar un 15%

por año. La curva aumenta de forma exponencial, por lo tanto se debe tratar.

*(Pregunta): ¿También depende del calibre de la arteria?

Sí, pero acá estamos hablando de la aorta infrarenal. Por ejemplo para las arterias femorales o iliacas, cuando alcanzan los 3 cm hay que tratarlas, porque como sabemos se

rompen. En los aneurismas viscerales, como las renales y las esplenicas, que son vasos más pequeños, hablamos entre 15 o 20 mm. También vemos las característica el

aneurismas, ver si es sacular, tiene mayor probabilidad de que se rompan. También hay estudios que han demostrado por ejemplo que en mujeres pequeñas, es diferente que a

gringos de 2m que tenga un aneurisma de 5 cm, a que la mujer pequeña de 1,50 tenga un aneurisma de 4, lo más probable es que a la mujer la tratemos.

Complicaciones

Tiene que ver en cómo se expresan o como se presentan.

• Trombosis, es poco probable.

• Embolias Distales, tienen que ver con este trombo. Se disuelve y se va a liberar. Se va a ir a depositar a las arterias digitales de los dedos del pie, principalmente.

• Fisura, no es que se rompa, pero puede filtrar entremedio de la pared y eso puede provocar dolor. Eso también se ve en el scanner.

• Rotura

• Infección

• Fístulas aorto-entéricas, se manif esta clínicamente como hemorragia digestiva masiva, importantes, no leves.

• Fístula aorto-cava, puede provocar insuficiencia cardiaca, se descompensa, hay estado hiperdinámico, toda la sangre se devuelve al corazón inmediatamente se produce

la insuficiencia cardiaca.

Acá vemos una rotura, los que llegan a salvo, son pacientes en que se rompe y se contiene, está contenida en el

retroperitoneo. Los que se rompen hacia la cavidad peritoneal, mueren.

*(Pregunta) ¿Cómo se contiene la sangre?

A través del retroperitoneo. El retroperitoneo no permite que pase a la cavidad peritoneal, entonces queda ahí. La presión es alta, pero el mismo hematoma, la misma presión,

hace que se contenga, que deje de salir sangre. Puede salir de a poco, pero trata de contenerlo.

Embolias distales: Esto se llama Trash foot o Blue toe, que es el más conocido o dedo azul. El dedo azul, no

solo se ve en pacientes que tengan aneurismas, también se ve en pacientes que tienen enfermedad aorto-

iliacas. Se desprenden placas de calcio de la aorta y se depositan en las arterias digitales . Clínicamente se

manifiesta con dolor. No es isquemia crítica por falta de irrigación de la femoral que se tapa, o de la

poplítea, que llega poca irrigación y se ve un dedo negro. Al contrario, se ve un dedo azul porque, se pierde

la irrigación digital. Se tapa una arteria digital, el resto de los dedos se ven bien, incluso tienen pulso, pedio

y tibial posterior. Esto es porque se lanzan trombos murales o placas en las arterias digitales y esto es el

dedo azul o blue toe.

Indicación quirúrgica

1. Electiva

• Diámetro ≥ 5 cm

• Crecimiento > de 0.5 cm en 6 meses, cuadro de crecimiento rápido.

• Crecimiento > de 0.6 cm en 1 año

• Diámetro ≥ a 4,5 cm en Jóvenes

• Ruralidad

Procedimiento revascularización asociado

2. Urgencia:

• Infectado

• Sintomático

• En expansión

3. Emergencia

• Roto

• Fistulizado

Tratamiento

Charles Dubost fue el primero, en el año 1951, en hacer de forma exitosa una cirugía abierta donde lo

remplazo con un pedazo de tubo, de tela. Anastomosó las 2 iliacas.

La cirugía consiste en abrir el aneurisma, sacar el trombo mural, sellar las arterias lumbares por dentro para

que no sangren y colocar un tubo. En general, el tubo uno lo anastomosa a las iliacas, porque en

el 30% de los pacientes las iliacas también están comprometidas, tienen aneurisma. Si no, se les

hace sólo un tubo, aorto-aórtico y listo. Después se cubre con las mismas capas de la aorta.

Con respecto a la imagen de la izquierda, es un tubo

bifurcado. Es el que se usa generalmente (y no sólo un

tubo).

Técnica quirúrgica

1. Clásica

• Transperitoneal

• Retroperitoneal

2. Endovascular

Como existe una técnica clásica, también hay una endovascular, bajo rayo y a través de 2 incisiones inguinales.

Resultados (Morbimortalidad)

• Electiva : 1 – 5 %

• Urgencia : 15 – 18 %

• Emergencia : 85 %

Ojalá siempre hacerlos en forma electiva, ya que la morbimortalidad es menos del 5%. Cuando es urgencia o una emergencia, este porcentaje aumenta mucho.

Esto es la técnica vascular, a través de incisiones inguinales se coloca el catéter y se avanza. Ahora se hace en pabellón hibrido, es un pabellón de hemodinamia, donde, a través

de una incisión, coloca los catéteres. Se debe ver dónde están las arterias renales, ya que no se pueden tapar. Se sube la prótesis y se despliega. Se va desplegando bajo rayo.

La idea es que la parte de tela no quede tapando las arterias viscerales y, generalmente, vienen con stent que hace que se fije. Normalmente se fija por la fuerza radial de la

prótesis. Así, cada individuo necesita una prótesis distinta y hay que elegirla, por esto es tan importante hacer angioTAC helicoidal o angioTAC para ver cuáles son los diámetros.

Se sella con una rama y luego se colocan extensiones para sellar completamente el aneurisma y así se excluye. Luego, se pasa un tipo balón, que va a amoldar la prótesis hacia

la pared, quede fija y no filtre. Porque, una de las filtraciones o endoleak puede pasar hasta el saco y la filtración puede hacer que siga creciendo el saco, lo que uno no quiere

que pase.

Esta prótesis no es reconocida como extraño porque es inerte, es de de PTFE

(politetrafluoretileno) o de Dacron. Y generalmente los de metales son de acero inoxidable, son

materiales inertes. Está estudiado, y no produce rechazo; lo que si puede pasar es que se

infecten.

La prótesis se puede infectar, porque el paciente puede tener una infección sistémica o puede

tener una endocarditis bacteriana. Uno normalmente no opera a pacientes que están infectados,

pero si se pueden infectar, pueden hacer aneurismas en otros lados, aneurismas micóticos (no

infectados por hongos, tienen infecciones bacterianas) y estos pueden hacer infecciones a nivel de

la prótesis.

Esto es un estudio antiguo, del 2010, donde habla de la diferencias entre la cirugía abierta y

endovascular. La sobrevida es muy similar (Gráfico A). Sin embargo, en la cirugía endovascular se

hacían más procedimientos después de ser operados, lo que fue una gran discusión, y hay

algunos que piensan que la cirugía abierta es la mejor opción, pero este trabajo no habla de la

morbimortalidad perioperatoria, y hay muchos trabajos que muestran que es mayor en la cirugía

abierta que la endovascular.

2) Disección aortica

Definición

Separación de la túnica media aórtica de extensión longitudinal y circunferencial variables.

Generalmente las disecciones son a nivel torácico. La mayoría son disecciones de tipo B, que es

distal a la arteria subclavia, zona donde se diseca, y puede llegar hasta las arterias iliacas o puede

detenerse antes de las arterias viscerales, pero en general la disección es helicoidal.

Lo

que

se

produce es una rotura, generalmente la aorta está enferma. Disección, úlcera y

hematoma, a veces son

enfermedades que se

conjugan. Generalmente

son arterias que tienen

ulceras y sufren una

disección. Lo que sucede es

que el flujo se divide, es

como el cayado en

escopeta. Si se la aorta y la

cortan, se ve un cañón de escopeta, donde existe un lumen falso (que es el lumen donde se mete la sangre anormalmente) y el lumen verdadero (donde debería ir, pero está

colapsado por el lumen falso). Entonces esta capa se va hacia la línea media. Se tiende a ir ya que se va más flujo por el lumen falso que por el lumen verdadero, incluso se

pueden producir isquemias, coartaciones de la aorta por estas enfermedades.

El paciente se presenta con dolor torácico, a veces si la disección es muy extensa puede tener incluso dolor lumbar. Los pacientes se quejan de dolor torácico asfixiante, es

como una verdadera lanza hacia el tórax hacia posterior, y que se irradia hacia las extremidades.

Generalmente se diseca distal a la subclavia (tipo B), donde hay una enfermedad previa. Esto en anatomía patología se ve el lumen verdadero y el lumen falso. Por lo general,

el lumen falso, esta mas retraído, mas colapsado.

Causas

Hay falla estructural (alteración expresión genética) y muchos de los pacientes son hipertensos (80%).

Generalmente se producen en esfuerzo, cuando han tenido algún problema, etc.

Ubicación

El 98% la disección está a nivel torácico

(Aorta torácica). Y sólo el 2%, bajo el

diafragma, a nivel de la aorta abdominal.

Clasificación

Hay 2 tipos de clasificación.

1. Bakey

2. Stanford: Es la más ocupada. Clasifica en A y B.

• A: Cuando se diseca desde la raíz aórtica hacia abajo

• B: Distal a la subclavia.

Clinica

• Accidentes cerebros vasculares (AVE): Cuando se diseca la raíz aortica se pueden

comprometer los vasos supra aórticos, como la carótida.

• Afección medular (10%). Esto porque, si la disección es muy extensa, puede producir isquemia medular. Ya que la irrigación de la médula está principalmente a nivel

de la Aorta torácica y visceral.

• IRA (22%), si compromete las arterias renales.

• Isquemia intestinal o EEII (28%), si compromete la arteria mesentérica superior o las iliacas, respectivamente.

• Síndrome de Horner o alteración cuerdas vocales

• Síndrome de la vena cava

Evolución

Sin tratamiento, tendencia a dilatarse, disección o romperse

• Menos frecuente si el lumen falso se trombosa (10%). Y eso es lo que se debe conseguir.

• Sólo 50% a 5 años (se rompe y se dilata)

• Cuando hay rotura, puede producir Hemotórax o hemoperitoneo. Va a haber hipotensión y dolor.

La disección aguda de A. torácica no tratada provoca una mortalidad de 1-3% por hora.

Riesgo muerte sin tratamiento en tipo B se estima del 25% en las primeras 24 horas, del 50% durante la primera semana, del 75% al mes y del 90% al año . Cuando pasa de las

24 horas la mortalidad baja un poco, pero puede haber complicaciones a largo plazo, donde lo más importante es la dilatación.

Caso clínico

Paciente de 59 años, hipertenso, tabáquico.

Llegó con dolor retroesternal, asfixiante.

El 2010 consultó en el HOSCAR. El angioTAC mostró una disección tipo B. Un hematoma periaórtico con compromiso de emergencia de las arterias renales, mayor al lado

izquierdo, del tronco celiaco y la arteria mesentérica. Es decir, estaban comprometidos todos los vasos viscerales.

El Ecocardiograma transesofágico mostró un compromiso de la válvula. Esto es porque a veces, las disecciones tipo B, pueden hacer una disección retrógrada. Y pueden

comprometer la válvula. Ahí hay que remplazar la válvula y la Aorta.

Se instaló una prótesis en la aorta torácica para sellar donde se inicia la disección.

En el Scanner, el lumen falso siempre es mayor al lumen verdadero. La disección llegaba hasta las iliacas.

Se manejó en la unidad coronaria. El paciente seguía hipertenso, con falla renal (ya que estaban comprometidas las arterias renales, estaban colapsadas).

Con el transcurso de los días mejoró. Pero en el control de angioTAC, después de la colocación de la prótesis, el lumen verdadero había mejorado, pero seguía un poco

colapsado, La prótesis quedó bien por arriba, pero probablemente más abajo había una comunicación..

Se reparó, pero se toman precauciones para proteger de la isquemia medular con un by-pass carótido sublclavio. Ya que la subclavia da irrigación a la médula. Y luego se instaló

una prótesis a nivel abdominal.

En el control, la aorta estaba completamente remodelada hasta abajo.

Preguntas

(No se entiende la pregunta)

El mayor riesgo de este paciente, es que se rompa. Se debe sacar de la isquemia, de la hipertensión, ya que estaba casi produciendo una coartación aortica, estaba muy

hipertenso. Entonces, se sella la entrada, se saca de la emergencia, y ya la presión del lumen falso es mucho menor. Entonces se queda colapsado y si se quiere remodelar se

hace en un segundo tiempo. Además si se hace en un tiempo, el paciente queda parapléjico, porque tiene que haber ciertos momentos para que el paciente se vaya

compensando. Además también hay que hacer una cirugía, un bypass carótido-subclavio para proteger la medula, entonces tiene que ir paso a paso. Los pacientes con

disecciones son pacientes crónicos, tienen la aorta enferma.

¿Cuándo se cierra la puerta de entrada, la puerta de salida no hay problemas de que entre y salga por ahí también?

Sí, pero no tiene la capacidad, porque está sellado arriba. Entonces muchas veces cuando ya es permeable el lumen falso, es tan poco el flujo de sangre que se tromboza sólo con

el tiempo y por eso uno lo evalúa. Lo que uno quiere conseguir en el futuro es que se tromboce el falso lumen, para que no se siga dilatando. Se ve que en el lumen falso queda

una pared muy fina, porque como diseca en la media, la pared que queda por fuera no tiene las tres capas, tiene una y media. Por lo tanto, la misma presión que recibe

normalmente la aorta, la está recibiendo la pared débil. Ahora va a salir un estudio que dice que todos los pacientes con disección tipo B hay que tratados de forma

endovascular, porque prácticamente todos se dilatan.

¿En la radiografía de tórax se podían ver como calcificaciones como indicador de un futuro aneurisma?

No, se dibuja. Se ven las calcificaciones. No es que una aorta calcificada vaya a desarrollar un aneurisma, es que en la radiografía de tórax se puede dibujar el aneurisma, porque

hay calcificaciones.