SESIÓN 13

Obesidad, Síndrome Metabólico y Cirugía Bariátrica

MANEJO DE LA OBESIDAD:

• Definición de obesidad

• Impacto de la obesidad en la salud

• Síndrome metabólico

• Impacto de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad

• Tipos de cirugía bariátrica

• Criterios de elección para cirugía

• Protocolo preoperatorio

QUE ES LA OBESIDAD?

• Enfermedad crónica, multifactorial y genética que pone en riesgo la vida por el exceso en el acúmulo de grasa.

• Se acompaña de comorbilidad médica, psicológica, social, física y económica importante.

• Se compone de elementos hereditarios, bioquímicos, hormonales, ambientales, culturales y de comportamiento

COMO SE CLASIFICA LA OBESIDAD SEGÚN EL

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)?

• IMC = Peso (kg) / Talla (m) ²

• Normal: 20 a 25

• Sobrepeso: 25 a 30

• Obesidad leve: 30 a 40

• Obesidad mórbida: 40 a 50

• Superobesidad: mas de 50

CUALES SON LOS TIPOS DE

OBESIDAD?

• Obesidad androide y obesidad ginecoide

• Índice cintura/cadera (ICC)

• Mujeres: > 0.8

• Hombres: > 1

• Obesidad androide: Mujeres postmenopáusicas

• Exceso de grasa visceral

• Mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, resistencia a insulina y síndrome metabólico

Regitz-Zagrosek V, Lehmkuhl E, Weickert MO.

Gender differences in the metabolic syndrome and their role for cardiovascular disease.

Clin Res Cardiol. 2006 Mar;95(3):136-47.

COMO AFECTA A LA OBESIDAD A LA POBLACIÓN MUNDIAL?

• Organización Mundial de la Salud (OMS):

• Enfermedad con proporciones epidémicas a nivel mundial

• 1 billón de adultos con sobrepeso

• 300 millones con obesidad

Aumento en prevalencia de sobrepeso y obesidad

0

10

20

30

40

50

60

70

1988 a 1994 1999 a 2000

Sobrepeso

Obesidad

COMO AFECTA LA OBESIDAD A LAS MUJERES?

• Sobrepeso IMC >25

• Obesidad IMC >30

• 47% sobrepeso

• 21% obesidad

• Afecta mas entre 45 y 74 años

CDC, 2002

Las mujeres mexicanas

ocupan el 2do lugar,

después de EU en

prevalencia de

sobrepeso y

obesidad OMS

ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD

Insuficiencia cardiaca

Hipertensión

Hiperlipidemia

Diabetes mellitus

Depresión

Ansiedad

Apnea del sueño

• Paniculitis

• Dermatitis

• Problemas sociales

• Problemas económicos

• Problemas físicos

• Riesgo Qx elevado

• Cardiomiopatía

• Hepatomegalia

• Esteatosis hepática

• Gota

• Muerte súbita

• Bronquitis crónica

• CCL

• Hernia hiatal

• ERGE

• Gastritis crónica

• Hernias

• Lumbalgia

• Artralgias

• Osteoartritis

• Edema

•Incontinencia

urinaria

•Dis / amenorrea

•Infertilidad

•CA endometrio

•CA mama

•CA ovario

•CA colon

•Várices

•TVP

•TEP

OBESIDAD Y DM II

Mas del 80% de los pacientes con DM II tienen sobrepeso u obesidad

El exceso de 5kg de peso puede aumentar el riesgo de DM II al doble de lo normal.

Encuesta Nacional de Salud, 2000. Mex.

OBESIDAD Y NEOPLASIAS

• La obesidad en la mujer aumenta el riesgo de cáncer de:

• Mama

• Colon

• Endometrio

• Vesícula

• Riñón

• El CA de mama y colon son las principales causas de muerte por CA en la mujer

0

10

20

30

40

50

Mujeres con CA de

mama (inflamatorio)

Obesidad Sobrepeso

Peso normal

606 mujeres con CA mama Dr. Massimo Cristofanilli University of Texas M.D. Anderson Cancer Center.

Mama

Colon

CDC, 2004

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN LA MUJER

Aproximadamente 300,000 personas mueren al año por causas relacionadas a la obesidad

Pacientes con IMC >30 tiene un incremento en el riesgo de muerte prematura del 50 al 100%

Aproximadamente 200 de cada 100,000 mujeres entre 30 y

69 años sufren IAM

Los AVCs afectan mas a hombres que a mujeres pero mas

mujeres mueren a causa de ellos.

CDC, 2001

PRINCIPALES CAUSAS DE INCAPACIDAD EN LA MUJER

CDC, 2002

IMPACTO DEL CONTROL DE LA OBESIDAD

• Control de obesidad =

• Disminución de enfermedades y neoplasias asociadas

• Disminución de causas de incapacidad

• Disminución de causas de muerte

• Disminución de gastos médicos

• Mejoría en la calidad de vida

• Reducción del 10% del exceso de peso reduce riesgos importantes de salud

• Debe ser mantenido a largo plazo

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO

• El tratamiento médico de la obesidad mórbida a largo plazo no ha

logrado buenos resultados (menos del 10%).

Int J Obes 1989

El síndrome metabólico

Síndrome

metabólico

Type 2

diabetes

Cardiopatía

isquémica

Síndrome metabólico

Definición de la Organización Mundial de la Salud

Diabetes o

intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina

Dos o más de los siguientes criterios:

1. Hipertensión arterial (140/90)

2. Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) y/o

colesterol HDL < 35 mg/dl en hombres o < 40 en mujeres

3. Microalbuminuria > 20 microgramos/min

4. Obesidad: IMC >29.9 kg/m2 y/o relación

cintura/cadera elevada (hombres >0.9, mujeres >0.85)

+ + ó

Diabetic Med 1998;15:539-51

WHO report 1999

1. Hipertensión arterial

2. Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) y/o C-HDL <

35 mg/dl en hombres o < 40 en mujeres

3. Microalbuminuria > 20 microgramos/min

4. Obesidad: IMC >29.9 kg/m2 y/o circunferencia

de cintura elevada

5.Acumulo de LDL pequeñas y densas

6. Hiperfibrinogenemia

7. Aumento de PAI-1

8. Apolipoproteina B elevada

Posibles componentes del síndrome metabólico

9. Disfunción endotelial

10.Inflamación crónica

11. Pérdida de la variación nocturna de la

presión arterial y de la frecuencia cardiaca

12. Hiperuricemia

13. Hipertrofia ventricular izquierda

14. Ateroesclerosis prematura

15. Síndrome de ovarios poliquísticos

16. Esteatohepatitis

17. Concentración alta de ácidos grasos libres

18. Homocisteina elevada

Posibles componentes del síndrome metabólico

No metabolic syndrome

CRP < 3 mg/dl

CRP > 3 mg/dl

Metabolic syndrome

Mortalidad cardiovascular en el síndrome metabólico

Resistencia a la insulina

Definición de la Organización Mundial de la Salud

1. Sujetos en el cuartil más bajo, midiendo la

sensibilidad a la insulina mediantes un clamp

euglucémico en una población

2. Sujetos en el cuartil más alto de las

concentraciones de insulina o de los valores

de HOMA en una población

Diabetic Med 1998;15:539-51

HOMA

• Matthews y cols, presentaron un modelo matemático,

homeostasis model assessment (HOMA), que permite realizar

estimaciones de resistencia insulínica y función de las células

beta mediante las concentraciones de la glucosa y la insulina

plasmáticas en ayunas. Este método explora las características

homeostáticas de un sistema metabólico para inferir el grado de

sensibilidad insulínica compatible con esas características. En

los últimos años, este método ha sido utilizado en varios

estudios clínicos y epidemiológicos, utilizando en todos ellos

individuos sanos para establecer rangos de normalidad.

• HOMAIR = (insulina (mU/ml) x glucosa (mmol/l)/22.5

• (insulina (mU/ml) x glucosa (mg/dl)/405

RESISTENCIA A INSULINA

La resistencia a la insulina se caracteriza por la ausencia, en los tejidos periféricos, de una

respuesta normal a la acción de la misma.

Los datos objetivos para determinar el síndrome de insulino-resistencia son:

1- Insulinemia en ayunas ³ 16,7 mU/l (17,3 mU/l en mujeres y 15,7 mU/l en hombres).

2- El Indice HOMA ³ 3,8 (3,9 en mujeres y 3,5 en hombres).

3- Glucemia en ayunas ³ 110 mg/dl.

4- Índice masa corporal ³ 25kg/m2.

5- Triglicéridos ³ 150 mg/dl.

Síndrome metabólico Prevalencia en Estados Unidos

JAMA 2002;287:356-359

Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas

Prevalencia del síndrome metabólico según la OMS

0

5

10

15

20

25

30

35

El 35.2% de los casos son

menores de 40 años (n=2.385

millones)

No hubo diferencia en prevalencias

entre hombres y mujeres

La historia de un evento coronario

fue más común que en el resto de

la población

(2.62 vs 1.1, p <0.05)

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Total Hombres

Mujeres

Es util identificar la presencia del síndrome metabólico en la diabetes tipo 2?

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Prevalencia

CHD (%)

No MS/

NoDM

MS/

NoDM

No MS/

DM

MS/

DM

8.7%

13.9%

7.5%

19.2%

Diabetes 2003;52:1210

Tratamiento del síndrome metabólico

• Educación +

• Pérdida de peso ( Dieta

+Ejercicio) +

• Suspensión del tabaquismo

y/o alcoholismo +

• Corrección de los

componentes del síndrome:

– Dislipidemia

– Hipertensión

Paciente

Médico Nutriologo

Educador Enfermera

Familia

•La prevalencia del síndrome metabólico es alta en

la población Mexicana. En México existen entre 6.7

y 13.2 millones de casos con síndrome metabólico

(dependiendo del criterio empleado).

•Existen diferencias importantes entre los criterios

utilizados para el diagnóstico del síndrome. Los

individuos detectados por el criterio de la OMS tienen

anormalidades más severas.

Síndrome metabólico en México

• El síndrome metabólico se encuentra presente en al

menos la mitad de los casos con hipertensión arterial,

hipertrigliceridemia o microalbuminuria.

• Entre los casos afectados que aún no tienen diabetes,

el 47% tienen menos de 40 años. Un alto porcentaje de

ellos son obesos y un alto porcentaje tienen

componentes del síndrome que pueden ser

modificados por el tratamiento.

Síndrome metabólico en México

RESULTADOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• La cirugía es el único método

terapéutico que ha logrado

una disminución sostenida de

peso a largo plazo.

• La cirugía ha demostrado ser

efectiva en el control y la

curación de gran número de

las enfermedades comorbidas

asociadas a la obesidad.

Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):547-59. Meta-analysis: surgical treatment of obesity.

JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1724-37. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.

CIRUGÍA BARIÁTRICA EN MUJERES DE EU

• 1998: 13,386 CB

• 2004: 121,055 CB

• El número de CB en

mujeres aumentó 9 veces

• 1998 (10,860)

• 2004 (99,300)

Zhao, Y. Healthcare Cost and Utilization Project Statistical Brief #23,

Agency for Healthcare Research and Quality, January 2007

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

Año 1998 Año 2004

Total

Mujeres

QUE PACIENTES SON CANDIDATOS PARA CIRUGÍA

BARIÁTRICA?

• Índice de masa corporal (IMC):

kg/m²

• Edad

• Comorbilidad

• Intentos múltiples de tx médico, ejercicio

u otros métodos reductivos.

• Protocolo de estudio multidisciplinario

NORMA OFICIAL MEXICANA

• Miércoles 12 de Abril de 2000

• DIARIO OFICIAL SECRETARIA DE SALUD NORMA Oficial Mexicana NOM – 174 – SSA1- 1998, Para el manejo integral de la obesidad

Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado en un grupo multidisciplinario.

Dada su magnitud y trascendencia es considerada en México como un problema de salud pública, el establecimiento de lineamientos para su atención integral, podrá incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante número de pacientes que cursan con esta enfermedad.

•Del tratamiento quirúrgico:

–Estará indicado exclusivamente en los individuos adultos con obesidad severa e índice de masa corporal mayor de 40 o mayor de 35 asociado a comorbilidad importante y cuyo origen en ambos casos no sea puramente de tipo endocrino. Deberá existir el antecedente de tratamiento médico integral reciente, por mas de 18 meses sin éxito salvo ocasiones cuyo riesgo de muerte, justifique el no haber tenido tratamiento previo.

–La indicación del tratamiento quirúrgico de la obesidad, deberá ser resultado de la decisión de un equipo de salud multidisciplinario, conformado en su caso por: cirujano, anestesiólogo, nutriólogo, endocrinólogo, cardiólogo y psicólogo, esta indicación deberá estar asentada en una nota médica.

CRITERIOS PARA CIRUGÍA SEGÚN EL IMC

• Normal: 20 a 25

• Sobrepeso: 25 a 30

• Obesidad: 30 a 40 (comorbilidad)

• Obesidad mórbida: 40 a 50

• Superobesidad: mas de 50

OPCIONES QUIRÚRGICAS

Técnicas de Malabsorción

Técnicas de Restricción

Clasificación de los

métodos quirúrgicos

Gastroplastía vertical con

banda

Banda gástrica no ajustable

Banda gástrica ajustable

Gastrectomía vertical (en

manga)

Bypass Gástrico

Derivación de biliopancreática

“Switch” duodenal

TÉCNICAS DE RESTRICCIÓN

• Gastroplastía vertical con banda

• Banda gástrica no ajustable

• Banda gástrica ajustable

• Gastrectomía vertical (en manga)

TÉCNICAS DE MALABSORCIÓN

• Bypass Gástrico

• Derivación de

biliopancreática

• “Switch” duodenal

BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

Ventajas:

Bajo riesgo quirúrgico

Vía laparoscópica

No requiere engrapadoras o anastomosis

No produce malabsorción

Es reversible

El control de peso es gradual y controlable

Mínimas alteraciones metabólicas y nutricionales

Desventajas:

Mayores complicaciones a largo plazo

Migración de banda

Erosión

Ruptura

Infección

Indicación:

Pacientes con obesidad leve a moderada

Perfil psicológico adecuado

Contraindicación para otras opciones Qx

GASTRECTOMÍA VERTICAL (EN MANGA)

Indicación:

Pacientes con obesidad severa (1er tiempo Qx)

Pacientes con obesidad moderada (no candidatos a BGA)

Pacientes con obesidad leve y comorbilidad

Ventajas:

Moderado riesgo quirúrgico

Vía laparoscópica

No requiere anastomosis

No produce malabsorción

Altera favorablemente los péptidos de la alimentación

El control de peso es rápido

No presenta alteraciones nutricionales

Desventajas:

Se desconoce efecto a largo plazo

Es irreversible

Alto riesgo de fístulas tempranas

BYPASS GÁSTRICO

Indicación:

Pacientes con obesidad severa

Pacientes con obesidad moderada y comorbilidad

Estándar de oro para algunos autores

Ventajas:

Vía laparoscópica

El control de peso es rápido y prolongado

Desventajas:

Alto riesgo quirúrgico

Alto riesgo de fístulas

Alto riesgo de estenosis de anastomosis

Gastritis biliar, esofagitis biliar, úlceras marginales

Deficiencias de vit B12, vit A, Ac fólico, Fe, Ca, Zn

Es irreversible

Imposibilita el control endoscópico gástrico

RESULTADOS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

• % de exceso de peso perdido (%EPP)

• Idealmente 50% a 1 año

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%EPP

BGA

GV

BPG

DBP/SD

VENTAJAS DEL ABORDAJE LAPAROSCÓPICO

Menor trauma quirúrgico

Menor riesgo de infección de heridas

Menor riesgo de hernias PI

Menor dolor PO

Menor estancia hospitalaria

Mas rápido retorno a trabajo

Condiciones para la cirugía

1. Especialistas altamente calificados

2. Personal capacitado

3. Equipo quirúrgico especial

4. Instrumental quirúrgico especial

5. Instalaciones hospitalarias

especiales

6. Consentimiento informado

!CIRUGÍA DE ALTO RIESGO!

GRACIAS