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Patología respiratoria en las enfermedades

sistémicas

EVA MAÑAS BAENACARLOS JOSÉ ÁLVAREZ MARTÍNEZ

Monografías NEUMOMADRID

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VOLUMEN XVII / 2011

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Monografías NEUMOMADRID

Eva Mañas BaenaCarlos José Álvarez Martínez

VOLUMEN XVII / 2011

PATOLOGÍA RESPIRATORIAEN LAS ENFERMEDADES

SISTÉMICAS

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“La información contenida en este documento no debe considerarse como recomendación deuso de los productos farmacéuticos y sus indicaciones. Por favor, antes de prescribir cualquiermedicamento, consulte la Ficha Técnica vigente”

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepciónprevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos,www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

© NEUMOMADRID. C/ CEA BERMÚDEZ 46-1 derecha. 28003 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-977-7Depósito Legal: M-40539-2011


PATOLOGÍA RESPIRATORIAEN LAS ENFERMEDADES

SISTÉMICAS

Monografías de la Sociedad Madrileñade Neumología y Cirugía Torácica

Junta Directiva

Presidente: Dr. José M. Rodríguez González-MoroVicepresidente: Dr. Francisco Javier García PérezVicepresidente Neumólogo: Dr. Javier Flandes AldeyturriagaVicepresidente Cirujano Torácico: Dra. Ana Mª Gómez MartínezSecretaria: Dra. Belén López-Muñiz BallesterosTesorero: Dr. Sergio Alcolea BatresVocal Congresos: Dra. Mª Jesús Rodríguez NietoVocal Científico: Dra. Dolores Álvaro ÁlvarezVocal Grupos de Trabajo: Dr. Luis Gómez LozanoVocal Pediatría: Dra. Mª Carmen Luna ParedesVocal M.I.R.: Ana María González SalazarExpresidente en ejercicio: Dr. Rodolfo Álvarez-Sala Walther

VOLUMEN XVII / 2011

Eva Mañas BaenaCarlos José Álvarez Martínez

Comité Científico

Presidente: Dra. Dolores Álvaro Álvarez

Vocales: Dra. Eva Arias AriasDra. Mercedes García-Salmones MartínDra. Mª Antonia Gómez MendietaDra. Eva Mañas BaenaDra. Mª Teresa Río RamírezDr. Felipe Villar Álvarez


Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Eva Mañas Baena, Carlos José Álvarez Martínez

Repercusión de la patología cardiovascular en el aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . 9Luis Puente Maestú, César Augusto Noriega Rocca, Mª Carmen Juárez Morales

Vasculitis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Carlos José Álvarez Martínez

Síndrome de hemorragia alveolar y otras manifestaciones pulmonares de lasenfermedades renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Itziar Fernández Ormaechea, Marcel José Rodríguez Guzmán

La afectación respiratoria en las enfermedades digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Mª Teresa Río Ramírez, Beatriz Gil Marín, Beatriz Jara Chinarro

Enfermedades neuromusculares y de la pared torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Mª Antonia Gómez Mendieta, Ana Santiago Recuerda, Delia Romera Cano

Obesidad y enfermedades endocrinometabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Araceli Abad Fernández

Colagenopatía y pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Carlos Almonacid Sánchez

Manifestaciones pulmonares de infecciones sistémicas, no típicamente pulmonares,endémicas e importadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Olga Rajas Naranjo, Mª de los Ángeles Ruiz Cobos

Enfermedades hematológicas, inmunosupresión y pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Cristina López García-Gallo, Christian García Fadul, Rosalía Laporta Hernández

Otras enfermedades sistémicas con afectación pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Eva Mañas Baena, Esteban Pérez Rodríguez, Javier Gaudó Navarro

Índice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Índice de capítulos


La monografía que tienes en tus manos es el fruto del esfuerzo de sus autores para trasmi-tir una actualización de la potencial afectación y repercusión de patologías sistémicas sobre elaparato respiratorio. No pretende ser un texto extenso con una amplia profundización en las dis-tintas enfermedades, ya que para ello se dispone de diferentes tratados y revisiones científi-cas. El objetivo de este libro es desarrollar los aspectos más específicamente neumológicos aso-ciados a estas enfermedades. Las palabras del Dr. Gregorio Marañón siguen vigentes: “La cien-cia, a pesar de sus progresos increíbles, no puede ni podrá nunca explicarlo todo. Cada vez gana-rá nuevas zonas a lo que hoy parece inexplicable. Pero las rayas fronterizas del saber, por muylejos que se eleven, tendrán siempre delante un infinito mundo de misterio”. Nuestra inten-ción ha sido actualizar esas “nuevas zonas” ganadas al desconocimiento, presentando una infor-mación actual, sencilla y práctica.

Los editores queremos expresar nuestro agradecimiento al Comité Científico y a la JuntaDirectiva de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica, así como a los laborato-rios AstraZeneca y a la Editorial Ergon, sin los cuales no se hubiera producido esta obra.

Eva Mañas BaenaCarlos Álvarez MartínezCoordinadores

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PRÓLOGO


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RESUMENEn pacientes con insuficiencia cardiaca con-

gestiva (ICC) se observan alteraciones de lamecánica pulmonar y del intercambio de gases.El mecanismo principal es el hemodinámico,pero también juegan papeles relevantes el dañoalveolar y la inestabilidad del control neural dela ventilación. La magnitud de estas alteracio-nes guarda relación con la gravedad de la enfer-medad y, por tanto, su detección tiene un valorpronóstico. En este capítulo describiremoscómo afectan las alteraciones cardiacas a lafunción pulmonar y aquellas enfermedades pri-mariamente cardiacas que tienen una reper-cusión directa sobre el campo de actividad delneumólogo, como son el edema agudo de pul-món, la hipertensión pulmonar secundaria yla toxicidad por amiodarona.

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓNVENTILATORIA

La insuficiencia cardiaca disminuye la dis-tensibilidad pulmonar(1) debido fundamental-mente al edema intersticial y a la cardiome-galia, pero también juegan un papel la con-gestión vascular, el aumento de la tensiónsuperficial alveolar, la inhomogeneidad de laventilación y la activación de elementos con-tráctiles(1,2).

Flujos y volúmenes El patrón funcional pulmonar en la ICC varía

con la gravedad de la enfermedad y los cam-bios agudos de la presión venosa pulmonar.Aunque existen pocos estudios, parece que enla ICC aguda(4) es frecuente observar una obs-trucción del flujo aéreo (relación volumen espi-ratorio forzado en el primer segundo/capacidad

vital forzada, FEV1/FVC reducida)(3,4). Light yGeorge, por ejemplo, comunicaron un FEV1/FVCmedio de 0,66 en no fumadores con ICC aguda,que mejoró a más de 0,7 con tratamiento.

Además tanto en la ICC aguda como enla crónica se observa una reducción de los volú-menes pulmonares (restricción)(3) que puedemejorar hasta un 30% con el tratamiento(4-9).La mayoría de las intervenciones que tienenun impacto considerable en la reducción decontenido de líquido pulmonar mejoran la res-tricción(4-9), por lo que el acúmulo de fluido enel intersticio parece el principal mecanismoinvolucrado; sin embargo, también hay prue-bas de que la reducción del tamaño cardiacopuede jugar un papel(9,10).

Intercambio de gasesLesión alveolar. Para el intercambio de

gases óptimo, la unidad alveolocapilar tieneque ser fina, resistente y estar “seca”. Comose ve en la figura 1, el drenaje del fluido alve-olar depende de la integridad de los neumo-citos II. En condiciones experimentales, cuan-do se provoca una sobrecarga de volumen capi-lar que produce alteraciones de la difusión, seobserva no sólo una extravasación del fluidoal espacio intersticial, sino también lesionesultraestructurales de la membrana(11), y tam-bién se elevan los niveles de las proteínas Ay B del surfactante y del factor de necrosistumoral alfa (TNF-α) –que son marcadores delesión de la barrera alveolocapilar(12) y puedenpersistir elevados hasta 3 días después de laresolución del edema– dato sugestivo de lapersistencia de la lesión epitelial alveolar.

Remodelado de la barrera alveolocapilar. Sila agresión por aumento de presión hidrostá-

REPERCUSIÓN DE LA PATOLOGÍACARDIOVASCULAR EN EL APARATORESPIRATORIO Luis Puente Maestú, César Augusto Noriega Rocca, Mª Carmen Juárez Morales


tica persiste, la barrera alveolocapilar se engro-sa debido al depósito de colágeno tipo IV (elcomponente principal de la lámina densa queexiste entre las células endotelial y epitelial)(13).Esta remodelación, por un lado, protege con-tra el desarrollo de edema intersticial, pero porotro, aumenta la distancia de difusión de gas(14).

Relevancia clínica. En la ICC se observa unaDLco baja tanto en valor absoluto como nor-malizada para el volumen alveolar (DLco/VA)que guarda una relación directa con la grave-dad de la enfermedad(15). Para un volumenalveolar y concentración de hemoglobina deter-minados, la difusión del gas (DL) depende dedos resistencias dispuestas en serie de acuer-do con la siguiente ecuación:

donde Dm es la difusibilidad a través de lamembrana, Θ es la afinidad de la hemoglo-bina por el gas y Vc el volumen de sangre capi-lar. En la ICC, la reducción de la DLco se debea una reducción de la Dm (que depende de laestructura de la barrera alveolocapilar) y noa la alteración del volumen capilar, que en

general tiende a estar algo aumentado(15). Lacausa principal de estas alteraciones en la ICCcrónica parece ser la acumulación de líquidoen el alveolo, pero más por lesión epitelial quealtera el mecanismo de bombeo de Na+ desdela superficie alveolar (Fig. 1) que por aumen-to de la presión hidrostática, como parecededucirse de la observación de que en pacien-tes con ICC, el producir una sobrecarga agudalíquida con suero fisiológico que no incrementalas presiones "en cuña" ni auricular derechaaltera la DLco, cosa que no ocurre con infu-siones de glucosa(16). En contraste con la obs-trucción bronquial que a veces se observa enla ICC aguda, y que mejora con el tratamien-to, la DLco tiende a persistir baja tras la mejo-ría, lo que sugiere que la reducción de la DLcotambién se debe a cambios estructurales o fun-cionales persistentes(17). La Dm puede, portanto, considerarse como un marcador indi-recto de daño pulmonar.

Las anomalías pulmonares, y específica-mente los de la capacidad de difusión, podríanexplicar algunos de los síntomas y limitaciónfuncional encontrados en la ICC. En particular,la Dm se correlaciona con el consumo de oxí-

1 1 1= +

DLco Dm Θco x VC

L. PUENTE MAESTÚ ET AL.

10

Amilore

+Na+

Na+

Ouabaina

Agonistaβ-adrenérgico Co-transportador

Glucosa/Na+

K+

Na+Membrana

basal

Neumocito II

Intersticio

FIGURA 1. Extracción de agua del fluido alveolar. El ion sodio (Na+) entra por la membrana apical de losneumocitos II a través de unos canales epiteliales sensibles a amiloride y del co-transportador de glucosay Na+. El Na+ pasa a través de la membrana basal al intersticio a través de la bomba activa Na+/K+. El gra-diente osmótico generado extrae el agua del alveolo. En la insuficiencia cardiaca y otras enfermedades,este mecanismo se altera, predisponiendo a los pacientes a desarrollar edema con independencia del balan-ce hidrostático.

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geno pico en ejercicio(15,16). La correlación, sinembargo, es aún mayor entre Dm y el excesode ventilación con respecto a la producción deCO2, típica de estos pacientes(18). Está docu-mentado que el ejercicio produce una reduc-ción significativa y persistente de la DLco, Dmy Dm/Vc(19) que se ha atribuido a edema pul-monar subclínico. Este edema puede aumen-tar la sensación de disnea mediante la activa-ción de las fibras aferentes de los receptores J.

Desde el punto de vista clínico, en un estu-dio en el que se investigó el papel de los volú-menes pulmonares y la DLco y sus compo-nentes como factores pronósticos de la ICC, laDm fue el único predictor independiente demal pronóstico en pacientes con insuficienciacardiaca (Fig. 2)(20). Se ha comunicado un efec-to específico favorable sobre la DLco y Dm delos inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECAs)(8), que parece estar rela-cionado más con la modulación del turnoverde colágeno y la reducción de la permeabili-dad endotelial, que con la reducción de la pre-sión capilar pulmonar(21) y podrían por tantoser de elección en los pacientes con altera-ciones del Dm. En este sentido, un hecho curio-

so es que se ha detectado una relación entrela DLco y ciertos polimorfismos de la ECA(22).

Ineficiencia ventilatoria durante el ejercicioLa intolerancia al ejercicio y la disnea son

manifestaciones muy relevantes de la ICC. Lospacientes con ICC tienen requerimiento venti-latorio excesivo durante el ejercicio (aumentode la relación V'E/V'CO2), una variable que harecibido mucha atención en los últimos añosdebido a su gran impacto en la estratificacióndel riesgo y predicción pronóstica(23,24). Elaumento de los requerimientos ventilatoriostiene dos causas: por un lado, una ventilaciónmás ineficiente (aumento del espacio muerto)y por otro, la hiperventilación (reducción de lapresión arterial de CO2) por acidosis láctica pre-coz y por una sensibilidad anormalmente ele-vada de los reflejos control de la ventilación,tanto a nivel de los quimiorreceptores como delos ergorreceptores musculares. Ha habido cier-ta controversia en cuanto a la contribución rela-tiva de las mismas(6,25,26), pero ambas participande alguna manera en todos los pacientes. Lapendiente V'E/V'CO2 tiene un valor pronósticode primer orden, que parece incluso superior

REPERCUSIÓN DE LA PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR EN EL APARATO RESPIRATORIO

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Tiempo en meses

1,0

0,8

0,6

0 10 20 30 40 50

Prob

abili

dad

de s

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vive

ncia

> 35,3 ml·min–1·mmHg–1

> 24,7 < 35,3 ml·min–1·mmHg–1

< 24,7 ml·min–1·mmHg–1

FIGURA 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meyer de acuerdo con la constante de difusión de membrana(Dm). Reprod ucido con permiso del editor(20).


al consumo de oxígeno pico(6,27), probablementeporque este índice es independiente del esfuer-zo. La mayoría de las investigaciones han pro-puesto un umbral pendiente V'E/V'CO2 de 34.

Varias intervenciones para la ICC handemostrado que afectan la pendiente V'E/V'CO2,entre ellos terapias farmacológicas, como losIECAS(8), los β-bloqueantes(8,28) y los inhibidoresde la fosfodiesterasa tipo 5(8,29). En conjunto,la reducción de la pendiente V'E/V'CO2 en losestudios farmacológicos oscila entre 2 y 5 uni-dades. Reducciones de alrededor de 5 unida-des se han observado con entrenamiento mus-cular en pacientes con disfunción ventricular(30)

y similar magnitud se ha observado con resin-cornización cardiaca(31). Estas observacionesapoyan el uso de la monitorización de la pen-diente V'E/V'CO2 para evaluar la respuesta al tra-tamiento de la ICC. Hasta la fecha, sin embar-go, no se ha investigado sí los cambios de lapendiente V'E/V'CO2 con el tratamiento se tra-ducen en mejorías de supervivencia.

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA ENEL EDEMA AGUDO DE PULMÓN

El edema agudo de pulmón (Fig. 3) (EAP)es una emergencia médica y la ventilaciónmecánica no invasiva (VMNI), añadida al tra-tamiento médico convencional (mórficos, anti-coagulación, nitratos, diuréticos, agentes inotró-picos) se ha mostrado beneficioso para estospacientes. En el EAP se han utilizado dos moda-lidades. Una es la presión positiva continua enla vía aérea (CPAP), que se caracteriza porquese administra la misma presión tanto en ins-piración como en espiración. Otra es la BiPAP(presión positiva en la vía aérea bi-nivel) es unaverdadera ventilación ya que se aplican dosniveles de presión, uno inspiratorio (IPAP) yotro espiratorio (EPAP), siendo la presión desoporte inspiratorio la diferencia entre ambas.

Efectos de la ventilación con presiónpositiva sobre la función cardiaca

El aumento en la presión intratorácica, porun lado, disminuye el retorno venoso (precar-ga) ventricular derecha e izquierda y por otro

aumenta la presión pericárdica, reduciendo lapresión trasmural (postcarga)(32). Además pro-duce una reducción refleja de la frecuencia car-diaca por distensión del pulmón(32). La con-secuencia es un aumento del gasto cardiaco(32).

Eficacia clínicaExiste bastante evidencia de calidad pro-

cedente de metaanálisis y ensayos aleatoriosque demuestran que la VMNI disminuye lanecesidad de intubación y mejora el patrón res-piratorio y el intercambio de gases en el edemapulmonar cardiogénico(33,34). Varios estudiossugieren que la VMNI puede ser especialmen-te beneficiosa para los pacientes con hiper-capnia(33,34); sin embargo el efecto sobre la mor-talidad no está claro. En una reciente revisiónsistemática que describía dos metaanálisis(35):• En el primer metaanálisis de 13 ensayos

(1.369 pacientes) encontraron que lospacientes que recibieron CPAP, además dela atención estándar tenían una mortalidadhospitalaria menor que los que recibieronsólo la atención estándar (10,3% frente a15,8%, RR 0,64, 95% IC 0,44-0,92).

• El segundo meta-análisis de nueve ensayosaleatorios (1.091 pacientes) encontraronque los pacientes que recibieron BiPAP ade-más de la atención estándar tenían menormortalidad hospitalaria que los que reci-


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FIGURA 3. Infiltrado perihiliar en “alas de mari-posa” típico del edema agudo de pulmón.


bieron la atención estándar solamente, perono se alcanzó la significación estadística(9,6% frente a 11,9%, RR: 0,82, IC 95 0,58-1,15). Este metaanálisis, a pesar del núme-ro de pacientes, no tenía suficiente poderestadístico para excluir un efecto clínica-mente importante en la supervivencia y portanto, no cierra esta cuestión.

IndicacionesLa VMNI es una opción en pacientes que

responden insuficientemente al tratamientoconvencional, que tengan taquipnea, desatu-ración de oxígeno mantenida o retengan CO2.Son contraindicaciones la insuficiencia respi-ratoria grave, la inestabilidad hemodinámica(presión sistólica arterial menor de 90 mmHga pesar del tratamiento), la afectación neuro-lógica, las deformidades faciales, cirugíasrecientes de la cavidad oral, esófago y estó-mago y la falta de cooperación del paciente.

HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIAA PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Insuficiencia ventricular izquierdaEpidemiología. La insuficiencia cardiaca es

una enfermedad común en los países occi-dentales y su incidencia en mayores de 65 añoses de 10/1.000 personas/año(36), y la hiperten-sión pulmonar (HTP) secundaria a cardiopatíaes frecuente, ya que está presente en el 30-40%de los pacientes con cardiopatía izquierda(37).Se asocia, aunque con mucha variabilidad, a ladisfunción diastólica y a la patología mitral enmayor medida que a la disfunción sistólica(36).

Fisiopatología. La HTP secundaria a car-diopatía se produce por aumento de la presióntelediastólica del ventrículo izquierdo o de lapresión de aurícula izquierda (secundaria apatología en la válvula mitral), con la consi-guiente elevación de presión en los capilarespulmonares venosos que se transmite a la arte-ria pulmonar en forma pasiva causando HTP,pudiendo producir en las etapas avanzadas dela enfermedad cambios irreversibles de losvasos arteriales pulmonares (arteriopatía ple-

xogénica) comprometiendo finalmente el cora-zón derecho.

Diagnóstico. Se sospecha de HTP secunda-ria cuando en una enfermedad primariamen-te ventricular izquierda aparecen síntomas osignos de insuficiencia cardiaca derecha comoingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis,edema en extremidades inferiores, onda “a”yugular, signos de HTP como el aumento delsegundo tono pulmonar, el clic sistólico pul-monar o alteraciones sugestivas en la radio-grafía de tórax o el electrocardiograma (ECG).La confirmación se lleva a cabo mediante eco-cardiografía. Esta prueba nos permite estimarla presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP)a partir de la velocidad de regurgitación de latricúspide, proporciona información sobre posi-bles causas cardiacas y nos permite valorar ade-más la función sistólica y diastólica del ven-trículo izquierdo, la afectación valvular y detec-tar la presencia de shunt sistémico-pulmonar;la prueba proporciona además informaciónsobre las consecuencias de la HTP en funcióndel corazón derecho(37). En la HTP secundariaa cardiopatía izquierda, el cateterismo derechoestá indicado solamente en el caso de dudasdiagnósticas sobre el origen.

Tratamiento. El tratamiento de la HTP secun-daria a cardiopatía izquierda es el de la enfer-medad subyacente. Son pocos estudios que hanexaminado el papel de los fármacos específi-cos. El óxido nítrico reduce la PAP, pero aumen-ta también la presión telediastólica de aurículaizquierda (presión de enclavamiento) aumen-tando el riesgo de edema pulmonar(38). Los ensa-yos clínicos con epoprostenol y bosentán sehan tenido que detener por la mayor inciden-cia de eventos adversos en comparación con laterapia convencional(38,39). Un pequeño estudioreciente sugiere que el sildenafilo puede mejo-rar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida,pero no hay datos de supervivencia(38).

Hipertensión arterial pulmonar secundariaa cardiopatía congénita en adultos

Epidemiología. Las cardiopatías congénitasque producen HTP, pueden ser simples (comu-


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nicación interauricular, comunicación inter-ventricular, ductus arterioso permeable) o com-plejas (canal auriculoventricular, truncus arte-riosus, corazón univentricular). La comunica-ción interauricular (CIA) es la lesión congéni-ta más frecuente en los adultos después dela válvula aórtica bicúspide. A menudo per-manece asintomática hasta la edad adulta ose presenta como una de sus complicacionespotenciales como insuficiencia ventrícular dere-cha, arritmias auriculares, embolia paradóji-ca, absceso cerebral o la hipertensión pulmo-nar, que puede provocar un cortocircuito dederecha a izquierda (síndrome de Eisenmen-ger) y llegar a ser irreversible(40).

Fisiopatología. Aunque las CIA tienen variaslocalizaciones anatómicas distintivas, su fisio-patología es similar. Si la CIA es pequeña la pre-sión auricular izquierda se mantiene ligeramentesuperior a la presión de la aurícula derecha, loque produce un flujo continuo de sangre oxi-genada a través del defecto que dependerá desu tamaño y la distensibilidad relativa de loslados derecho e izquierdo del corazón.

El flujo a través de la CIA constituye un “cir-cuito inútil” a través de la aurícula derecha, elventrículo derecho, la circulación pulmonar, laaurícula izquierda y a través del defecto, denuevo a la aurícula derecha. El flujo pulmonaren relación al flujo sistémico puede ser de hasta8:1, pero en los adultos jóvenes asintomáticossuele estar en el rango de 2:1 a 5:1. La sobre-carga de volumen del lado derecho es bien tole-rada por lo general durante años, pero con eltiempo se desarrolla una arteriopatía pulmonarcon la aparición de la hipertensión pulmonarprogresiva y su secuela, el síndrome de Eisen-menger, con insuficiencia del ventrículo dere-cho y el cortocircuito de derecha a izquierda. Lavelocidad de desarrollo de la hipertensión pul-monar es muy variable y depende no sólo deltamaño y la duración de la derivación sino tam-bién de factores individuales desconocidos.

Diagnóstico. Se estima que la mayoría delos pacientes con CIA con "shunt" significati-vo (flujo pulmonar/sistémico > 2:1) tendrá sín-tomas y requerirá corrección quirúrgica antes

de los 40 años(41). Sin embargo, algunos pacien-tes no desarrollan síntomas hasta los 60 añosde edad o mayores(42). Los síntomas inicialesde una CIA pueden ser leves y pasar desaper-cibidos. Los pacientes se pueden presentar conarritmias auriculares, intolerancia al ejercicio,disnea, fatiga e insuficiencia cardiaca mani-fiesta. Más de la mitad de los adultos con CIAtiene disnea(41). En la auscultación es caracte-rístico el desdoblamiento fijo del segundo tonoy puede oírse un soplo mesosistólico depen-diendo del flujo. El desarrollo del síndrome deEisenmenger se manifiesta por un cuadro típi-co de insuficiencia ventricular derecha (eleva-ción de la presión venosa yugular, congestiónhepática y edemas), además de cianosis, acro-paquias y la auscultación característica de laHP (refuerzo del S2 y posible soplo diastólicopulmonar y sistólico mitral). El ECG puede sernormal o mostrar bloqueo AV de primer grado,bloqueo de rama derecha, sobrecarga ventri-cular o auricular derecha. Por encima de los30 años son frecuentes las arritmias auricu-lares especialmente la fibrilación auricular. Laradiografía de tórax suele mostrar dilataciónde la aurícula y ventrículo derechos y arte-rias pulmonares. También se puede ver redis-tribución del flujo a los vasos superiores. Elaspecto radiológico de los pacientes diagnos-ticados en la edad adulta puede ser atípicoincluyendo vascularización normal, hiperten-sión venosa y arterial pulmonar e inclusoaumento de aurícula izquierda y edema pul-monar(43). El diagnóstico se suele hacer porecocardiografía y ocasionalmente por catete-rismo con oximetría.

Tratamiento. En los pacientes con síndro-me de Eisenmenger se debe evitar cualquierfactor que pueda desestabilizar su situaciónfisiológica, tales como alturas importantes,ejercicio intenso o embarazo. La anticoagula-ción está contraindicada dada la predisposi-ción a la diátesis hemorrágica(38). Se han vistobeneficios con el óxido nítrico inhalado, el sil-denafilo y el epoprostenol, aunque el uso deeste último está limitado por los efectos secun-darios(40). El bosentán ha mostrado mejoría


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clínica y hemodinámica(44). El trasplante depulmón con reparación del defecto cardíacoo el trasplante corazón-pulmón combinado esuna opción de tratamiento para los pacientescon el síndrome de Eisenmenger que pre-sentan marcadores de mal pronóstico (sínco-pe, insuficiencia cardíaca derecha refractaria,clase funcional III o IV de la NYHA o hipoxe-mia severa). Debido a que el éxito del tras-plante de pulmón es relativamente limitado(supervivencia a los 3 y 5 años del 45 y 35respectivamente)(38) y a la razonablementebuena supervivencia de los pacientes con tra-tamiento médico, es imperativo extremar laprecaución en la selección de pacientes parael trasplante.

TOXICIDAD PULMONAR AMIODARONA

Epidemiología La amiodarona es un análogo estructural

de la hormona tiroidea, clasificado como antia-rrítmico de clase III eficaz ante una ampliavariedad de arritmias cardíacas. La toxicidadpulmonar inducida por amiodarona (TPIA) porlo general se relaciona más estrechamente conla dosis acumulada total que con los niveles delfármaco en suero(45), por ello se suele producirvarios meses o varios años después del iniciode la terapia(45). Sin embargo, hay casos anec-dóticos de toxicidad pulmonar grave en plazotan breve como dos semanas de tratamiento(46).Los reportes iniciales de tratamientos con amio-darona a dosis por lo general ≥ 400 mg/día mos-traban una incidencia del 5% al 15% de toxi-cidad pulmonar(47). Sin embargo, la incidenciaes menor si se usan dosis de mantenimientomás bajas, como ilustra un metaanálisis de cua-tro ensayos clínicos con 1.465 pacientes entotal, en los que se compararon con placebodosis bajas de amiodarona (media 150 a 330mg/día) durante un mínimo de un año(48), y sólose encontró una tendencia no significativa haciauna mayor incidencia de toxicidad pulmonarcon amiodarona (1,9% frente a 0,7%, oddsratio [OR] 2,2, intervalo de confianza del 95%[IC] del 0,9 a 5,3).

Fisiopatología La fisiopatología de la TPIA no está total-

mente dilucidada. Se han descrito dos posi-bles mecanismos, el efecto tóxico directo yla hipersensibilidad. Cierta susceptibilidad gené-tica individual puede jugar también un papelimportante(49).

Presentaciones clínicasHay varias formas de TPIA incluyendo neu-

monitis intersticial crónica, neumonía organi-zada, síndrome de distrés respiratorio agudoy nódulo/masa pulmonar solitarios. Un hallaz-go característico en todos los pacientes es lapresencia en los alveolos de numerosos macró-fagos espumosos llenos de complejos amioda-rona-fosfolípidos(47). Los estudios ultraestruc-turales muestran cuerpos de inclusión mielí-nicos en el tejido afectado(47).

Neumonitis intersticial crónica. Es la pre-sentación más común de enfermedad pulmo-nar inducida por amiodarona. Se caracterizapor un comienzo insidioso con tos no pro-ductiva, disnea y pérdida de peso. La radio-grafía de tórax revela opacidades intersticialesfocales o difusas (Fig. 4). El cuadro general-mente aparece (o es reconocido) tras dos omás meses de tratamiento, especialmente enpacientes en los que la dosis de amiodaronasupera los 400 mg por día(45).

Neumonía organizada. La organización dela neumonía (con o sin bronquiolitis oblite-rante) se observa en aproximadamente el 25%de los casos de toxicidad pulmonar por amio-darona(50). Esta forma de presentación es másaguda que el de neumonitis intersticial. Secaracteriza por una tos no productiva, dolortorácico pleurítico, fiebre, disnea, e irregularesopacidades alveolares en la radiografía detórax, que pueden confundirse con un proce-so infeccioso.

Síndrome de distrés respiratorio agudo(SDRA). Es una forma rara, pero potencialmentefatal de la toxicidad pulmonar por amiodaro-na. Se ha informado en pacientes tratados conamiodarona que han sido sometidos a cirugíao angiografía pulmonar(51). Se ha postulado que


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la amiodarona podría sensibilizar a estas per-sonas a concentraciones de oxígeno inspiradoaltas o a medios de contraste yodados. En con-secuencia, se recomienda controlar estrecha-mente la concentración de oxígeno (FiO2) enpacientes tratados con amiodarona y sopesarcon cuidado la cirugía, especialmente si existedisfunción pulmonar preoperatoria.

Masa pulmonar solitaria. Se han descritocasos de masas pulmonares que simulan cán-ceres pulmonares(52).

DiagnósticoLa espirometría suele dar un patrón res-

trictivo, pero la prueba de función respiratoriamás sensible y que se altera más precozmen-te es la DLco. Su normalidad sirve para des-cartar afectación pulmonar por este fármaco(53).El diagnóstico se basa en la aparición de sín-tomas nuevos o empeoramiento de los ya pre-sentes, infiltrados nuevos en la radiografía, dete-rioro funcional (VC>15%, DLco>20%), la pre-sencia de macrófagos espumosos en el lavadobronquioalveolar (que sólo indicarían exposi-ción, pero su ausencia haría poco probable eldiagnóstico)(54). También es relativamente carac-terística en el BAL la linfocitosis acusada CD8+.La biopsia pulmonar muestra la existencia defibrosis septal de distribución irregular acom-pañada de fenómenos de neumonía organiza-

da con abundantes folículos linfoides y fre-cuentes macrófagos espumosos alveolares, yla mejoría tras retirar el fármaco(54).

Tratamiento Consiste en la supresión del fármaco y en

los casos más sintomáticos se suele añadir cor-ticoides (40-60 mg retirándolos progresiva-mente en 6 meses). La recuperación y mejo-ría de las pruebas de función se observa en losmeses siguientes a la supresión del fármaco.El pronóstico suele ser favorable.

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RESUMENLas vasculitis primarias se clasifican según

el tamaño del vaso afecto. Las que más afec-tan al sistema respiratorio son las vasculitisde pequeño vaso asociadas a anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA): granuloma-tosis de Wegener (GW), poliangeítis micros-cópica (PAM) y vasculitis de Churg-Strauss(VCS). Su incidencia varía entre 10 y 20 casospor millón. La PAM cursa como un síndromepulmonar-renal, la GW con afectación de víaaérea superior, pulmonar y renal, mientrasque la VCS se caracteriza por asma, eosino-filia tisular y periférica e infiltrados pulmo-nares, todas junto a otras manifestaciones neu-rológicas, cutáneas o cardiacas. Los ANCA sonpositivos en el 90% de la GW sistémica y enel 60-70% de las localizadas, generalmenteANCA-PR3, en el 70% de casos de PAM,ANCA-MPO, y en el 50% de VCS, tambiénANCA-MPO. El diagnóstico requiere alto índi-ce de sospecha, confirmación histológica ydescartar otras patologías que pueden pro-ducir clínica similar. En general se trata conglucocorticoides e inmunosupresores, consupervivencia a cinco años del 80%. En laactualidad las causas de muerte son por com-plicaciones del tratamiento, infecciones, neo-plasias y patología cardiovascular. Tras la remi-sión recurren más de la mitad de los casos, yes frecuente que persista morbilidad impor-tante por las secuelas del daño vascular, toxi-cidad farmacológica y complicaciones comoel tromboembolismo venoso. La arteritis deTakayasu y la enfermedad de Behçet afectana arterias pulmonares grandes, produciendoestenosis la primera y aneurismas y trom-bosis la segunda.

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS PRIMARIAS

Vasculitis significa inflamación de la paredvascular(1,2). El tamaño, tipo y localización delos vasos afectados, diferente entre los dis-tintos tipos de vasculitis, determinan las mani-festaciones clínicas y permiten una primeraclasificación (Tabla 1). De acuerdo a su distri-bución, pueden estar limitadas a un órgano,como las vasculitis renales o del sistema ner-vioso central (SNC), pero es más frecuente, porla propia naturaleza del órgano vascular, elcarácter multisistémico.

De acuerdo a su origen, el proceso infla-matorio puede ser primario de la pared vas-cular, las vasculitis primarias, o secundario amúltiples procesos: son las vasculitis secun-darias a infecciones como endocarditis, sep-sis, virus, micosis o micobacterias, secunda-rias a neoplasias, asociadas a conectivopatí-as o efecto adverso de tóxicos o fármacos(1,2).

En este capítulo trataremos las vasculitissistémicas primarias que cursan con afecta-ción pulmonar, fundamentalmente las vascu-litis de pequeño vaso asociadas a anticuerposanticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y las vas-culitis de Takayasu y de Behçet, que afectan avasos grandes y se manifiestan como aneu-rismas o estenosis de arterias pulmonares. Elsíndrome de hemorragia alveolar difusa (SHA),con frecuencia causado por una capilaritis pul-monar en el contexto de una vasculitis sisté-mica(3) como la poliangeítis microscópica (PAM)se describe en otro capítulo de esta monogra-fía, al igual que la enfermedad de Goospastu-re. Tampoco se tratan la púrpura de Schönlein-Henoch y la vasculitis crioglobulinémica, dosvasculitis mediadas por inmunocomplejos, la

VASCULITIS PULMONARESCarlos José Álvarez Martínez


última ligada al virus C de la hepatitis y que,como manifestación pulmonar, pueden pro-ducir, en casos raros, hemorragia alveolar difu-sa(3,4). Tampoco son objeto de este capítulo lasvasculitis secundarias ni la afectación vascu-lar en otras patologías granulomatosas, comola sarcoidosis o la tuberculosis, ni otras pato-logías vasculares pulmonares como las mal-formaciones arteriovenosas, embolismo ohipertensión pulmonar.

Ninguna clasificación de vasculitis es satis-factoria(1,5). La clasificación más habitual se haceen base al tamaño del vaso afecto, aunque hayconsiderable superposición entre ellas(1,2) (Tabla1). La clasificación entre las distintas entidadesaún vigente se remonta a 1990, criterios de cla-sificación de la “American College of Rheuma-tology”(6) donde se definen, entre otras, la gra-nulomatosis de Wegener (GW) y la vasculitisde Churg-Strauss (VCS) (Tabla 2), y a una con-ferencia de consenso poco después (conferen-cia de Chapel Hill)(6,7) que estableció las dife-rentes definiciones de vasculitis necrotizantessistémicas (Tabla 3). En esta clasificación no

entraban ni la determinación de ANCA ni otrossubrogados clínicos o marcadores de vasculi-tis y granulomatosis (Tabla 4), como la afecta-ción del tracto respiratorio superior e inferior,hematuria o proteinuria(1,5,8), por lo que se estánintentando establecer las bases para una nuevaclasificación(1). Se ha propuesto una nueva apro-ximación diagnóstica y de clasificación quepuede ser útil en la práctica clínica(5), pues sebasa en los criterios clásicos pero incorpora losANCA y los marcadores de vasculitis. Ante unpaciente con vasculitis sistémica primaria docu-mentada, si cumple los criterios clásicos de VCSo de GW (Tablas 2 y 3) se diagnostica como tal.Si no los cumple, se consideran para el diag-nóstico nosológico una histología de vasculi-tis tipo PAM o unos ANCA antiproteinasa 3(PR3) o antimieloperoxidasa (MPO) positivos,

C.J. ÁLVAREZ MARTÍNEZ

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TABLA 1. Clasificación de vasculitis pri-marias

1. Vasculitis de vaso grande:a. Arteritis de Takayasub. Arteritis de células gigantes

2. Vasculitis de vaso mediano:a. Poliarteritis nodosab. Enfermedad de Kawasaki

3. Vasculitis de pequeño vaso:a. Asociadas a ANCA:

• Vasculitis de Wegener• Poliangeítis microscópica• Vasculitis de Churg-Strauss

b. No asociadas a ANCA:• Púrpura de Schönlein-Henoch • Vasculitis crioglobulinémica• Vasculitis leucocitoclásticas• Vasculitis asociadas a conectivopatías

(lupus eritematoso, artritis reumatoide,policondritis recurrente y otras)

• Enfermedad de Behçet

TABLA 2

• Criterios de clasificación de la “AmericanCollege of Rheumatology” para la vasculitisde Wegener:– Inflamación nasal u oral: úlceras orales o

rinorrea purulenta o hemática– Radiología torácica patológica: nódulos,

infiltrados o cavitación– Sedimento urinario anormal: microhematuria

o cilindros de células rojas– Inflamación granulomatosa en la pared

arterial o su vecindad

• Criterios de clasificación de la “AmericanCollege of Rheumatology” para la vasculitisde Churg-Strauss. Se requieren cuatro criteriospara el diagnóstico:– Asma (o sibilancias)– Eosinofilia (>10% del recuento diferencial

de leucocitos)– Mono o polineuropatía: mononeuropatía,

mononeuropatía múltiple o polineuropatíaatribuible a vasculitis

– Infiltrados pulmonares (migratorios otransitorios)

– Alteraciones de senos paranasales (clínicade sinusitis o radiología compatible)

– Infiltración extravascular por eosinófilos enbiopsia


junto con marcadores de GW, es decir, afecta-ción pulmonar o de vía aérea superior com-patibles, o de glomerulonefritis (GN) comohematuria con cilindros hemáticos o con pro-teinuria en el análisis de orina(5).

VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA (VAA)Un grupo de vasculitis de pequeño vaso se

asocian a ANCA: son la granulomatosis de Wege-ner (GW), que ahora se ha propuesto llamar“granulomatosis con poliangeítis” o “vasculitisasociada a ANCA con granulomatosis”(1), lapoliangeítis microscópica (PAM), la vasculitis deChurg-Strauss (VCS), también llamada granulo-matosis alérgica con angeítis, y una forma limi-tada al riñón, la vasculitis renal asociada aANCA(9). Si son una misma enfermedad con dis-tintos fenotipos, o diferentes con mecanismospatogenéticos similares, aún no está claro(8).

Patogenia de las VAALas VAA son enfermedades de etiología

desconocida y naturaleza inmune(6).

Tanto la causa como el factor desencade-nante son desconocidos. En la GW se han invo-lucrado agentes infecciosos, como S. aureus ybacilos gram negativos(8,10), y agentes ambien-tales como la exposición a sílice(2). Hay unainfluencia genética, como muestra la asociacióna ciertos antígenos HLA (HLADPB1*0401)(2,8) ola mayor incidencia familiar(11). También haycasos asociados a fármacos como propiltiou-racilo, minociclina, hidralazina, anti-TNF, sul-fasalazina y D-penicilamina(8). En la VCS sonfrecuentes los antecedentes de alergia o ato-pia, y se ha asociado temporalmente a vacu-nas, desensibilizaciones alérgicas y fármacoscomo los antileucotrienos, omalizumab o coca-ína, aunque no hay evidencia de relación cau-sal(2,11-13).

En las VAA, los ANCA contribuyen de mane-ra decisiva a las lesiones vasculares(3,6,8). LosANCA circulantes se fijan a los neutrófilos ymonocitos promoviendo la liberación de radi-cales libres, quimo y citoquinas, enzimas pro-teolíticas y óxido nítrico(3,6). El papel patogé-nico está mejor establecido para los ANCA-MPOque para los ANCA-PR3(8). La VCS ANCA posi-tiva tiene mayor frecuencia de afectación renal,neuropatía periférica y vasculitis en la biopsiaque la ANCA negativa, más asociada a afecta-ción cardiaca e infiltración tisular eosinofílica(8).Una nueva clase de ANCA, dirigidas contra laglicoproteína de membrana lisosomal huma-na (hLAMP-2), presente en neutrófilos y tam-bién en células endoteliales, se ha demostradoen el 93% de pacientes con GN necrotizanteasociada a ANCA, pero sólo en el 7% durantela remisión y no en controles, datos de sensi-bilidad que habrá que confirmar en otrasseries(8). La producción de ANCA está influidapor una respuesta celular inmune tipo Th1. Enla VCS tienen un papel importante la respues-ta Th2 y acúmulo y activación de eosinófilos(14).

Hay información contradictoria respectoal título de ANCA y la actividad de la enfer-medad. En general, el nivel de ANCA es para-lelo a la actividad, y los pacientes que persis-ten ANCA positivo tras remisión tienen mayorprobabilidad de recurrencia.

VASCULITIS PULMONARES

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TABLA 3. Definiciones de vasculitis necro-tizantes sistémicas según la Conferenciade Consenso de Chapel-Hill

Granulomatosis de Wegener:• Inflamación granulomatosa del tracto res-

piratorio• Vasculitis necrotizante de vasos de pequeño

y mediano calibre• Glomerulonefritis necrotizante (frecuente)

Poliangeítis microscópica:• Vasculitis necrotizante de pequeño vaso, sin

depósitos inmunes (puede afectar a arteriaspequeñas y medianas)

• Glomerulonefritis necrotizante (muy frecuente)• Capilaritis pulmonar (frecuente)

Vasculitis de Churg-Strauss:• Inflamación granulomatosa y eosinofílica

del tracto respiratorio• Vasculitis necrotizante de vasos pequeños y

medianos• Eosinofilia • Asma


Los ANCA no explican todos los fenóme-nos patogénicos, pues no todos los pacientestienen ANCA, ni siempre que hay ANCA sedesarrolla la vasculitis(6).

Epidemiología de las VAALa incidencia de VAA varía entre 10 y 20

casos por millón y la prevalencia entre 80 y300 por millón(2,11). La GW, 8-10 por millón, yVCS, 3 casos por millón son más frecuentesen el norte de Europa(2,11). En Asia y Japón esmucho más frecuente el ANCA-MPO que elANCA-PR3, incluso con el fenotipo de GW(2,10,11).En España(15) la incidencia anual es 13 pormillón y, al contrario que en el norte de Euro-pa, más frecuente la PAM (8/millón frente a3 la GW y 1,3 la VSC). La incidencia máximaes a partir de los 55 años.

Manifestaciones clínicasLas VAA generalmente son multisistémi-

cas, aunque ocasionalmente pueden estar limi-tadas a un sólo órgano, como la vasculitis renalo la GW localizada.

Suelen presentar clínica constitucional osistémica, incluyendo fiebre o febrícula, males-tar general, astenia y adelgazamiento(9,16,17),y pueden presentar artralgias o artritis y mial-gias(6).

En la GW la afectación de vía aérea, delpulmón o de ambos es prácticamente cons-tante (Tabla 4), aunque puede ser asintomáti-ca en un tercio de los casos(6). La clínica de víaaérea superior consiste en rinorrea purulentao hemorrágica, úlceras nasales u orales, o dolorfacial. Puede verse perforación nasal o des-trucción del tabique dando la deformidad en


22

TABLA 4. Afectación pulmonar y extrapulmonar, patrón de anticuerpos anticitoplasmade neutrófilos (ANCA) e histología en las vasculitis pulmonares de pequeño vaso aso-ciadas a ANCA y en las vasculitis que afectan a vasos grandes del pulmón

Hallazgos Afectación Afectación Patrón Histologíapulmonar extrapulmonar ANCA

Vasculitis necroti- Nódulos pulmonares Glomerulonefritis Sistémica: 90% ANCA Capilaritis, arteriolitis,zante granuloma- Masas cavitadas Otitis media Limitada: 50%-75% venulitis, necrosis,tosa (Wegener) Estenosis de vía aérea Deformidad nasal ANCA granulomas

Hemorragia alveolar Afectación cutánea Generalmente,Derrame pleural Afectación del SNC cANCA, ANCA-PR3

Vasculitis de Asma Eosinofilia 30%-50% ANCA Infiltrado eosinófilo, Churg-Strauss Infiltrados pulmonares Afectación cutánea Generalmente inflamación

Hemorragia alveolar Polineuropatía pANCA, ANCA-MPO granulomatosa, Derrame pleural Miocardiopatía capilaritis,eosinofílico Afectación arteriolitis, venulitis

gastrointestinal

Poliangeítis Hemorragia alveolar Glomerulonefritis 60%-70% ANCA Capilaritis, arteriolitis,microscópica Fibrosis pulmonar Generalmente venulitis

Derrame pleural pANCA, ANCA-MPO

Vasculitis de Estenosis de Aortitis Ninguna diagnóstica Infiltración deTakayasu arterias pulmonares Estenosis de arterias musculares y

grandes vasos elásticas

Enfermedad de Aneurismas de Aftas orales y genitales Ninguna diagnóstica Infiltrado mononuclearBehçet arterias pulmonares Uveitis Trombosis

Tromboembolismo Lesiones cutáneas Proliferación endotelial Patergia


“silla de montar”, que no es específica de laGW. En algunos pacientes se produce una este-nosis subglótica(6,16,18). Puede haber otitis mediabilateral, hipoacusia conductiva o neurosen-sorial(6). La afectación pulmonar se traduce entos, hemoptisis, dolor pleurítico y disnea(16). Sepresenta como un síndrome de hemorragiaalveolar en un 5-10% de los casos, a vecescomo primera manifestación(3,17). La inflama-ción ocular puede provocar proptosis y diplo-pía por masas o pseudotumores orbitarios(6),conjuntivitis, úlceras corneales, epiescleritis,neuritis óptica, vasculitis retiniana o uveítisanterior(6). Hay una forma de GW localizada,limitada al sistema respiratorio, que suponeun 30% de casos(16), aunque muchos pacien-tes desarrollarán manifestaciones sistémicasen su evolución.

En la VCS se pueden considerar tres fasesclínicas: una fase de asma y atopia, que puededurar años o ser simultánea al inicio de la vas-culitis, una fase de infiltración tisular por eosi-nófilos y una fase de vasculitis franca(12-14,19).La infiltración eosinofílica se caracteriza poreosinofilia periférica, infiltrados pulmonareseosinofílicos o gastroenteritis eosinofílica. Enla fase de vasculitis la afectación del sistemarespiratorio es constante, con clínica de asmay obstrucción al flujo aéreo y alteraciones radio-lógicas. Rara vez se asocia a un síndrome dehemorragia alveolar(14,19). La VCS ANCA-MPOpositiva se comporta más como vasculitis quela ANCA negativa(8).

Hay glomerulonefritis rápidamente pro-gresiva en más del 75-80% de los pacientescon GW y PAM(6,16) con insuficiencia renal, quesuele evolucionar muy rápidamente, y sedi-mento patológico que suele preceder a la insu-ficiencia renal, así como hipertensión arterial.La glomerulonefritis es la manifestación quemás tarda en responder al tratamiento. Al cica-trizar, los glomérulos esclerosados y fibróticospueden conducir a una insuficiencia renal pro-gresiva por hiperfiltración(6). En la VCS es menosfrecuente la afectación renal (sobre un 25%).

Las lesiones cutáneas son frecuentes entodas la VAA (en un 50% en algún momento

de su evolución) consisten en púrpura palpa-ble, vesículas, úlceras y nódulos subcutáneosy necrosis a nivel de los dedos(6,9).

La neuropatía periférica es más frecuenteen VCS y PAM (50 -75%) que en la GW (10-50%). Los patrones más comunes son mono-neuritis múltiple y polineuropatía simétrica,con predilección sobre miembros inferiores yen concreto sobre nervio peroneo. Se traduceen dolor, parestesias y paresia(9,14,19).

El corazón se afecta sólo en un 15% decasos de GW, pero contribuye desproporcio-nadamente a la mortalidad por lo que hay quehacer periódicamente electrocardiograma yecocardiograma. En la VCS se afecta hasta enel 50%, por arteritis coronaria o endomiocar-ditis(2,14,19), que puede ser asintomática o cur-sar con insuficiencia cardiaca, isquemia, val-vulopatía, arritmias, incluso muerte súbita.Pueden afectarse otros muchos órganos(16)

como el SNC, aparato digestivo, aparato geni-tourinario inferior, parótidas, tiroides, hígadoo mama, etc.

Pruebas de laboratorio y ANCALos reactantes de fase aguda están eleva-

dos aunque su normalidad no descarta el diag-nóstico; suele haber leucocitosis con neutrofi-lia, trombocitosis, aumento de la velocidad desedimentación globular y de la proteína C reac-tiva, y anemia normocítica y normocrómica(17).Si hay afectación renal, y hay que buscarlasiempre, habrá elevación de creatinina y deurea sérica, proteinuria leve o moderada, hema-turia, leucocituria y cilindros hemáticos, sedi-mento patológico que precede a la insuficien-cia renal. En la VCS es característica la eosi-nofilia(19), generalmente mayor del 10% y másde 1.500 eosinófilos por microlitro, y aumen-to de IgE total. La eosinofilia puede desapare-cer muy rápidamente con los corticoides(14).

Conviene completar un estudio con perfilhepático, serología a virus B y C, VIH, com-plemento y panel de autoanticuerpos, espe-cialmente anticuerpos antinucleares (ANA) yanticuerpos antimembrana basal, útiles en eldiagnóstico diferencial con otras entidades.


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Los ANCA son anticuerpos dirigidos frentea proteínas granulares de los neutrófilos y liso-somas de monocitos(8). Dos de ellos tienen valordiagnóstico en las vasculitis sistémicas depequeño vaso, proteinasa 3 (PR3) y mielope-roxidasa (MPO)(20) y otro, el hLAMP2, está enestudio como marcador de GN pauciinmune(10).Los ANCA pueden determinarse medianteinmunofluorescencia indirecta (IFI) o median-te técnica de ELISA(6,20). La IFI diferencia trespatrones: cANCA, que se deben sobre todo aANCA-PR3; pANCA, que pueden deberse amuchos antígenos como elastasa, catepsina G,lactoferrina, azurocidina o lisozima, pero queen las VAA están dirigidos frente a MPO(8);ANCA atípico, muy inespecífico pues se debea muchos anticuerpos, frecuentes en otras pato-logías inmunomediadas(20). La IFI es muy sen-sible pero poca específica. El ELISA es espe-cífico para PR3 o MPO y se usa como pruebade confirmación(8,20,21). El uso combinado deIFI y ELISA supone el rendimiento óptimo conuna S combinada del 86% y especificidad del99%(1). Los ANCA son positivos en el 90% dela GW sistémica y en el 60-70% de las locali-zadas, generalmente ANCA-PR3(6,8,16,17). En laPAM son positivos en el 70% de los casos, gene-ralmente ANCA-MPO. En el VCS, en el 50%(ANCA-MPO y el 10% ANCA-PR3)(6) (Tabla 4).Hay ANCA en un 10 a 40% de pacientes conenfermedad de Goodpasture.

Hay falsos positivos en otras enfermeda-des autoinmunes como lupus eritematoso sis-témico, artritis reumatoide, enfermedad infla-matoria intestinal, colangitis esclerosante, infec-ciones como HIV, tuberculosis, endocarditisy sepsis, y reacciones a drogas como propil-tiouracilo y cocaína(20). Por ello, por la baja fre-cuencia de las vasculitis y por la toxicidad aso-ciada a los tratamientos, el diagnóstico requie-re confirmación histológica(6,20,21). No obstan-te, en situaciones con clínica compatible y ries-go vital, un ANCA (PR3 o MPO) positivo es sufi-ciente para iniciar el tratamiento en lo quese confirma el diagnóstico.

Los ANCA no son idóneos como marca-dores de recurrencias. Aunque hay una aso-

ciación entre el aumento del título ANCA osu persistencia con la probabilidad de recu-rrencia no es tan consistente como para guiarel tratamiento(20,22).

Radiología torácicaEn la GW lo más frecuente son los nódu-

los o masas, generalmente múltiples, de tama-ño entre 1 y 10 cm y localización subpleural operibroncovascular. La cavitación es frecuen-te. Son menos frecuentes infiltrados alveola-res o intersticiales. La tomografía computari-zada torácica (TC) permite una mejor defini-ción de las lesiones: nódulos que pueden estarcavitados o presentar broncograma aéreo; con-densación única o múltiple de forma triangu-lar y base pleural correspondiente a infarto;a veces se aprecia un vaso dirigido hacia elnódulo o vasos periféricos de calibre aumen-tado, irregulares y con forma estrellada. Elderrame pleural no es infrecuente (20-50% delos pacientes), y lo son menos las adenopatí-as mediastínicas(6,16,17).

En la VCS hay infiltrados pulmonares par-cheados en dos tercios de los pacientes, quepueden ser cambiantes o transitorios(14,19); sonraros los nódulos y la cavitación. Puede haberderrame pleural eosinofílico(14). La TC torácicademuestra los infiltrados alveolares, a veces envidrio deslustrado, y otras alteraciones pocoespecíficas como infiltrados retículonodulares,engrosamiento de septos interlobulillares, deparedes bronquiales o de los vasos, linfade-nopatía hiliar o mediastínica o derrame pleu-ral o pericárdico(14). El SHA cursa con un patrónalveolar o alveolointersticial difuso con pre-dominio basal, y vidrio deslustrado en la TC.La PAM puede cursar con un patrón típico defibrosis pulmonar, probablemente secundarioa episodios repetidos de hemorragia alveolar.

Otras exploraciones Las pruebas funcionales respiratorias pue-

den demostrar obstrucción o restricción, aveces con disminución de la difusión. El TC desenos es muy sensible en el diagnóstico dela afectación rinosinusal, aunque es inespecí-


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fico. La fibrobroncoscopia está indicada parael diagnóstico diferencial con las infecciones,valorar la vía aérea y permite el diagnósticode hemorragia alveolar o de eosinofilia pul-monar en la VCS. En la GW puede verse tra-queobronquitis, a veces con ulceraciones ypseudotumores, o estenosis traqueobronquia-les sin inflamación(18,23). Es recomendable labiopsia de las lesiones visibles; la biopsia trans-bronquial es poco rentable aunque junto a losanálisis microbiológicos contribuye en el diag-nóstico diferencial(18,23). El diagnóstico histo-lógico de vasculitis ha de buscarse en los órga-nos afectos: la biopsia renal, muy rentablecuando hay GN, y la pulmonar por videotora-coscopia son las más rentables. Menor renta-bilidad y menor riesgo tienen las biopsias devía aérea superior, de nervio periférico comoel sural, o la biopsia cutánea, sobre todo delesiones recientes(6,23,24).

Anatomía patológica La GW se caracteriza por una inflamación

panmural necrotizante que afecta a arteriasy venas de pequeño o mediano tamaño e infla-mación granulomatosa en la pared del vasoy en el tejido circundante(6). En muestras pul-monares grandes se ve todo el espectro pato-lógico, pero en muestras pequeñas como labiopsia pulmonar transbronquial o biopsias devía aérea superior no es fácil encontrar gra-nulomas, vasculitis y necrosis. En las biopsiasrenales se aprecia una glomerulonefritis focaly segmentaria pauciinmune (pocos depósi-tos de inmunocomplejos), con formación desemilunas y, en ocasiones, vasculitis arterio-lar(6). Las lesiones son indistinguibles de la glo-merulonefritis pauciinmune o de la PAM. Lahistología típica de la VCS se caracteriza portres elementos: vasculitis necrotizante depequeño vaso afectando arterias, arteriolas,venas y vénulas, a veces con células gigantes,granulomas necrotizantes perivasculares e infil-tración por eosinófilos tanto de la pared vas-cular como del tejido circundante(14). Sinembargo, demostrar los tres elementos no esfrecuente, sobre todo en muestras pequeñas(13).

Aproximación diagnóstica Tres circunstancias complican mucho el

diagnóstico de las vasculitis: por un lado, lasmúltiples manifestaciones con que pueden pre-sentarse; por otro, su rareza o baja incidencia,que hacen mucho más frecuentes otras alter-nativas diagnósticas; por último, la ausenciade un único criterio o test diagnóstico quepueda confirmarla(2). La aproximación diag-nóstica varía con la agudeza de los síntomas,su gravedad y la probabilidad clínica de VAA.La biopsia nasal es de bajo riesgo y bajo ren-dimiento, mientras que la pulmonar es muyrentable, pero de mayor riesgo. La biopsia renales particularmente útil en la VAA y tiene valorpronóstico(7). El diagnóstico se ha basado enlos criterios de las tablas 2 y 3(6,25), que no tieneen cuenta los ANCA ni otros marcadores devasculitis(5) (Tabla 4). Los ANCA se pueden hacerde forma urgente y, ante clínica sugerente,ANCA-PR3 o ANCA-MPO por ELISA son muyespecíficos, permitiendo un tratamiento empí-rico si la gravedad así lo exige, como en lahemorragia alveolar o en la insuficiencia renalrápidamente progresiva(6,20,21).

Diagnóstico diferencial Hay otras entidades que pueden dar sín-

tomas similares y son mucho más prevalentesque las VAA, por lo que hay que mantener unalto índice de sospecha sobre las posibles alter-nativas diagnósticas(9). El diagnóstico diferen-cial incluye infecciones como endocarditis, sep-sis, micobacterias, hongos, actinomicosis o sífi-lis, conectivopatías, vasculitis no asociadas aANCA, enfermedades inflamatorias intesti-nales, sarcoidosis, lesiones pulmonares por fár-macos, cardiopatías, GN de otro origen y neo-plasias, especialmente carcinoma epidermoi-de, linfoma extranodal o granulomatosis lin-fomatoide. Un cuadro de particular interés sonlas lesiones nasales ulceradas asociadas al con-sumo de cocaína, que incluso puede cursarcon ANCA, aunque generalmente ANCA atípi-co(7,9). En la VCS también hay que incluir en eldiagnóstico diferencial otras eosinofilias pul-monares como la neumonía eosinofílica, sín-


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drome hipereosinofílico, aspergilosis alérgica,granulomatosis broncocéntrica y parasitosis(14).El diagnóstico de las recurrencias es comple-jo, pues hay que hacer diagnóstico diferencialentre recurrencia de la enfermedad de base,toxicidad de los fármacos, infección, neopla-sia, troboembolismo o secuelas de la lesiónvascular.

TratamientoEn general se trata con glucocorticoides e

inmunosupresores. El tratamiento de las VAAcon afectación multisistémica, y como proto-tipo la GW, se muestra en la tabla 5. Formasmás leves se pueden tratar con fármacosmenos tóxicos. Hay una fase inicial, de induc-ción de la remisión, y una fase de manteni-miento.

Tratamiento inicial o de inducción El tratamiento con el que hay mayor expe-

riencia, y recomendado por la mayoría de auto-res para inducir la remisión es ciclofosfami-da y esteroides(6,8,26-28). En formas graves, comola hemorragia alveolar o el fracaso renal agudograve, se administran choques de esteroides ypuede aumentarse la dosis de ciclofosfamida

o administrarlo como choque intravenoso(Tabla 5), iniciando el tratamiento oral a las 2-4 semanas(3,25). La plasmaféresis está indicadaen el fracaso renal agudo que precise diálisisy en la hemorragia alveolar(8,25). La ciclofosfa-mida en choques intravenosos cada 2-4 sema-nas tiene una eficacia similar a la ciclofosfa-mida oral con menor dosis total(8,29). Se reco-mienda profilaxis de infección por P. jirovecicon trimetoprim sulfametoxazol, prevenciónde osteoporosis y protección gástrica(27,28). Estaspautas consiguen mejoría en más del 90% delos pacientes y remisiones completas en el75% de los casos dentro de los tres a seis pri-meros meses, tanto en la GW como en laPAM(8,26-28).

El metotrexate asociado a prednisonapuede emplearse como tratamiento de induc-ción en formas leves o localizadas, con funciónrenal normal(6,16), a dosis de 0,3 mg/kg/sema-na (hasta 15 mg/semana), y aumentar 2,5mg/semana hasta un máximo de 20-25mg/semana con suplemento de ácido fólico.En estos grupos se ha estudiado micofenola-to, eternecept, con buena respuesta pero nomejor que el estándar(8). El rituximab hademostrado una eficacia similar a la ciclofos-


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TABLA 5. Tratamiento de la vasculitis de Wegener diseminada y otras vasculitis necroti-zantes sistémicas de pequeño vaso con afectación grave

Tratamiento de inducción Ciclofosfamida oral 1,5-2 mg/kg/día (hasta 200 mg/d)Prednisona 1 mg/kg/día (hasta 80 mg/d)

Casos agudos graves Ciclofofosfamida vo o iv 3- 4 mg/kg/d(hemorragia alveolar o Choque de ciclofosfamida 0,75 g/m2

fracaso renal) Choque de esteroides 15 mg/kg/d, 3 díasPlasmaféresis 7-10 tratamientos en 14 días

Tratamiento de Azatioprina o 1,5 a 2 mg/kg/d hasta 200 mgmantenimiento Metotrexate 20 a 25 mg/semana (inicio progresivo)

Prednisona 5-10 mg/día

Considerar protección gástrica, prevención de osteoporosis y profilaxis de neumonía por P. jiroveci.

Ajustar las dosis en casos de insuficiencia renal, según el valor del aclaramiento de creatinina, y enpersonas de edad avanzada.En caso de neutropenia (< 4.000/microl), retirar ciclofosfamida o azatioprina y reintroducir tras larecuperación con una dosis un 25% inferior.


famida, incluso mejor en casos de recurren-cia(30,31), con lo que puede ser una alternati-va, especialmente en casos resistentes a ciclo-fosfamida. Sin embargo, no hubo diferenciasen efectos adversos, sorprendente por la mejortolerancia previsible del rituximab(30,31).

El tratamiento principal de la VCS se basaen los corticoides, a dosis de 1 mg/kg/día deprednisona o equivalente durante 1-2 mesesy luego reducción lenta, y se mantienendurante 12 meses tras alcanzar la remisión(14).Cuando hay vasculitis o no hay respuesta alos esteroides la pauta es similar a la de laGW(14,32).

Los casos de VAA resistente a ciclofosfa-mida son raros. La adecuada valoración esesencial pues hay manifestaciones que noremiten a pesar de la mejoría de la inflama-ción, como puede ser la insuficiencia renal resi-dual, la hipertensión o ciertas manifestacionesneurológicas, y hay que descartar toxicidadfarmacológica o infección concomitante. Ade-más es difícil decidir el momento en el queel tratamiento ha fracasado dada la variabili-dad en el tiempo de respuesta. Lo primero escomprobar el cumplimiento por el paciente.Como alternativas al régimen estándar se hanusado dosis más altas de ciclofosfamida, suadministración oral si se inició en choques,azatioprina, la adición de inmunoglobulinas oanti-TNF, fármacos citotóxicos como 17-deo-xiespargualina (DSG) que suprime IL-1 y tieneefecto antiproliferativo y, más recientemente,rituximab(8,17,33,34).

Tratamiento de mantenimientoUna vez alcanzada la remisión, en los tres

a seis primeros meses, se debe cambiar laciclofosfamida por azatioprina o metotrexa-te(6,17,27,28). También empieza a haber expe-riencia con micofenolato, 2 g/día(26), y con leflu-nomida, pero no hay una comparación direc-ta entre los cuatro fármacos(33). Los esteroidesse reducen progresivamente y se suspendena los 6-12 meses(26,27,33). El inmunosupresor semantiene al menos de 12 a 24 meses tras laremisión(6). También el rituximab (500 mg cada

6 meses) se está probando para mantener laremisión(33).

Otros tratamientos Algunas complicaciones como la esteno-

sis subglótica o a otros niveles de la vía aérearesponden mal al tratamiento sistémico yrequiere tratamiento endoscópico con inyec-ción intralesional de esteroides, reseccionesendoscópicas, prótesis (aunque la vía aérea esmuy reactiva y pueden producirse reesteno-sis) o traqueostomía(6).

Historia natural y pronóstico Con anterioridad al tratamiento la morta-

lidad de las VAA era muy alta, incluso con este-roides, superando el 80% a 1 año(16). En laactualidad la supervivencia a cinco años estáen torno al 80%(35) obteniéndose la remisiónen más del 75% de los pacientes(6,28). Son indi-cadores de mal pronóstico la afectación renalimportante, la afectación gastrointestinal, lacardiomiopatía y la afectación del SNC en laVCS(19,32) y en la GW, la insuficiencia renal ini-cial, la anemia, la edad superior a 52 años,mayor puntuación en la actividad de la vascu-litis, leucocitosis y la ausencia de afectaciónde vía aérea superior(17,36). Las causas de muer-te se deben más a complicaciones del trata-miento, como las infecciones, que a la pro-pia vasculitis (50% vs 15%)(17,36,37). Tras el pri-mer año las causas de muerte más frecuentesfueron las cardiovasculares, neoplasias e infec-ciones(36). La recurrencia se sitúa entre el 40-50%(6,17,27), 25% en la VCS(2,12,19,32), más fre-cuentemente en el primer año tras cesar el tra-tamiento. Puede afectar al mismo órgano ini-cial o a otros, y hay que diferenciarlas de infec-ciones o del deterioro por causas no inmu-nológicas, si es preciso con nueva biopsia. Conel tratamiento el título de ANCA suele dismi-nuir o negativizarse. Aunque la persistencia oaumento de los títulos de ANCA se asocia arecurrencia, hasta un 30-40% de pacientes conANCA elevado no tienen ningún otro dato deactividad(27), y hay recurrencia en un 10-20%de pacientes con ANCA negativos. Por ello no


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se recomienda basar el tratamiento en los resul-tados del ANCA, aunque los pacientes con ele-vación de ANCA requieren cuidadosa monito-rización(6,20).

Es muy frecuente la persistencia de mor-bilidad clínicamente importante a pesar delcontrol de la inflamación. En la GW las másfrecuente son insuficiencia renal crónica(40%) a veces con necesidad de diálisis (11%),hipertensión arterial, hipoacusia, deformidadnasal o estenosis traqueal(6), secuelas neuro-lógicas o insuficiencia cardiaca(14,19), y en laVCS asma de difícil control y secuelas neu-rológicas y cardiacas. También son muy fre-cuentes las complicaciones del tratamientocomo infecciones, cistitis, infertilidad, desa-rrollo de tumores, especialmente de vejigay hematológicos, las asociadas a los efectossecundarios de los esteroides(6,17) y el trom-boembolismo venoso.

VASCULITIS QUE AFECTAN A VASOSPULMONARES GRANDES

Vasculitis de TakayasuLa vasculitis de Takayasu, también llamada

“enfermedad sin pulsos” o tromboaortopatíaoclusiva, es una vasculitis sistémica crónica devaso grande y etiología desconocida, más fre-cuente en Japón, Asia Oriental, Sudeste Asiá-tico, India y Méjico(15,38). Afecta más a jóvenes(2ª-3ª década de la vida) con predilección porel sexo femenino(39). Afecta sobre todo a la aortay sus ramas produciendo engrosamiento de lapared, estenosis, trombosis y formación deaneurismas(39). La afectación pulmonar es muyfrecuente, entre un 14% y un 100%(39), y puedeser la única manifestación. Se caracteriza porestenosis de arterias pulmonares principales ode sus ramas y aneurismas postestenóticos.Puede ser asintomática o producir dolor torá-cico, disnea, hemoptisis e hipertensión pul-monar(39). El diagnóstico se hace en base a laarteriografía, angio-TC, angio-resonancia mag-nética y, más recientemente, PET(1,39,40). El tra-tamiento se ha basado en los corticoides conrespuesta en un 50% de casos. Cuando se aso-

cian a otros inmunosupresores se empleanmetotrexate, azatioprina o micofenolato(36,39),con mayor tasa de respuestas y más prolon-gadas(32). La supervivencia global a cinco añoses mayor del 80%(32,39).

Enfermedad de Behçet La enfermedad de Behçet (EB)(41) se asocia

al HLA B-51 y es más frecuente en OrienteMedio, países del Mediterráneo y Asia Centraly Oriental. Es una enfermedad inflamatoriacrónica-recurrente de etiología desconocidacaracterizada por aftas orales recurrentes, úlce-ras genitales, uveítis y lesiones cutáneas(41). Laarteriopatía pulmonar se produce en un 5%de los casos(32,42) consistente en aneurismas dearterias pulmonares y trombosis, y puedehaber fístulas arteriobronquiales. La clínica vade asintomático a hemoptisis grave o fatal(41).El riesgo de trombosis arterial y venosa estámuy aumentado(43). El síndrome de Hughes-Stovin, que cursa con trombosis venosas yaneurismas pulmonares, probablemente esuna forma de presentación de la EB. El trata-miento depende de las manifestaciones clí-nicas. La afectación grave requiere corticoidesa dosis altas, generalmente con inmunosu-presores(41). Los aneurismas suelen responderal tratamiento médico desapareciendo o dis-minuyendo de tamaño(32,44). El tratamiento qui-rúrgico y endoarterial es una opción en casoscomplicados o que no responden, pero deberealizarse con la inflamación controlada paraevitar complicaciones y recurrencias, dada lapatergia inherente a la enfermedad.

ABREVIACIONES• SNC: sistema nervioso central.• ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neu-

trófilo.• SHA: síndrome de hemorragia alveolar difu-

sa. • VAA: vasculitis asociadas a ANCA. • PAM: poliangeítis microscópica. • GW: granulomatosis de Wegener. • VCS: vasculitis de Churg-Strauss. • ANCA-PR3: ANCA anti-proteinasa 3.


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• ANCA-MPO: ANCA antimieloperoxidasa.• GN: glomerulonefritis. • hLAMP-2: glicoproteina de membrana liso-

somal humana.• IFI: inmunofluorescencia indirecta. • TC: tomografía computarizada torácica. • EB: enfermedad de Behçet.• ANA: anticuerpos antinucleares.

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31

RESUMENEl pulmón y el riñón son órganos íntima-

mente relacionados qu e fisiológicamente cola-boran en diversos procesos como el manteni-miento de la homeostasis interna, a través delequilibrio ácido-base, o en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Ambos pueden verseafectados por procesos sistémicos que involu-cren a los dos órganos concomitantemente,como ocurre en los síndromes renopulmonares,un conjunto de enfermedades que se presentanhabitualmente con hemorragia alveolar y glo-merulonefritis. En otras ocasiones las alteracio-nes pulmonares pueden ser consecuencia de laenfermedad renal, ya sea en el contexto de unaafectación renal aguda o, con más frecuencia,en enfermedades renales evolucionadas en situa-ción de insuficiencia renal crónica o terminal.Por último, la afectación pulmonar puede serconsecuencia del propio tratamiento instauradopara la enfermedad renal, la diálisis.

SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLARDIFUSA

Consideraciones generalesEl síndrome de hemorragia alveolar (SHA)

es un síndrome clínico-patológico que se carac-teriza por la presencia de sangre en los espa-cios alveolares que proviene de los capilaresalveolares debido a la existencia de un dañoen la circulación alveolar. Clínicamente secaracteriza por la presencia de hemoptisis, infil-trados pulmonares difusos, anemia e insufi-ciencia respiratoria hipoxémica, que puede lle-gar a ser grave.

Una gran variedad de patologías puedenasociarse al SHA (Tabla 1). Dentro de estas

encontramos los síndromes renopulmonaresque son un grupo heterogéneo de entidades,poco común y potencialmente mortales, quese caracterizan por presentar hemorragiaalveolar difusa asociada a glomerulonefritis.La mayoría de estos síndromes se debe aenfermedades autoinmunes, dentro de lascuales destacan las vasculitis asociadas a losanticuerpos anticitoplasma de neutrófilos(ANCA) (que engloban a la enfermedad deWegener, la poliangeítis microscópica y elsíndrome de Churg-Strauss), la enfermedadpor anticuerpos anti-membrana basal glo-merular, y las conectivopatías (lupus sisté-mico eritematoso, artritis reumatoide, poli-miositis, etc.).

Se han descrito tres patrones histológicosasociados a esta entidad(1): capilaritis alveolar,hemorragia pulmonar blanda y daño alveo-lar difuso.

La capilaritis alveolar está caracterizadapor un infiltrado neutrofílico del intersticio alve-olar que produce una rotura de los capilares yde la membrana alveolocapilar con la consi-guiente acumulación de glóbulos rojos en losespacios alveolares. Es el patrón descrito máscomún(1).

El daño alveolar difuso es el sustrato his-tológico del síndrome de distrés respiratorioagudo. Está caracterizado por edema inters-ticial, acompañado de congestión de los capi-lares alveolares con la formación de micro-trombos y de membranas hialinas en el espa-cio alveolar.

En la hemorragia pulmonar blanda úni-camente existe sangrado alveolar, sin apre-ciarse daño alveolar ni infiltrados inflamato-rios.

SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLARY OTRAS MANIFESTACIONES PULMONARESDE LAS ENFERMEDADES RENALESItziar Fernández Ormaechea, Marcel José Rodríguez Guzmán


En la tabla 1 se muestran las entidades oagentes causales de SHA según su patrón his-tológico(1).

En el diagnóstico del SHA es muy impor-tante una historia clínica y una exploración físi-ca cuidadosas (valorar la existencia de expo-sición a tóxicos, drogas, enfermedades pre-vias, valorar la existencia de signos o síntomasde enfermedades subyacentes, etc). La pre-sentación clínica destaca por la presencia detos, hemoptisis (aunque puede estar ausentehasta en el 33% de los casos), fiebre de bajogrado, disnea y dolor torácico. En algunas oca-

siones se puede presentar con distrés respira-torio severo requiriendo ventilación mecáni-ca. La radiografía de tórax no es específica ypuede presentar infiltrados alveolares parche-ados, focales o difusos, uni- o bilaterales. Laalteración analítica más común es la anemiay la velocidad de sedimentación suele estarelevada (sobre todo en casos en los que lahemorragia alveolar está causada por unaenfermedad sistémica). Los estudios serológi-cos para enfermedades del tejido conectivoy vasculitis (ANA, FR, ANCA, etc.) pueden serútiles para el diagnóstico. En los síndromes

I. FERNÁNDEZ ORMAECHEA, M.J. RODRÍGUEZ GUZMÁN

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TABLA 1. Causas de síndrome de hemorragia alveolar difusa según patrones histológicos

Capilaritis Hemorragia blanda Daño alveolar difuso

Vasculitis sistémicas Enfermedades del tejido conectivo InfeccionesSíndrome de Behçet’s Síndrome de Goodpasture Cualquier infección que produzca Croglobulinemia Lupus eritematoso sistémico SDRAPúrpura de Henoch-Scholein Infecciones oportunistas en Nefropatía IgA Fármacos pacientes inmunodeprimidosGlomerulonefritis pauciinmune Anticoagulantes Infecciones virales Vasculitis asociadas a ANCA Antagonistas de los receptores IIA/IIIB

Enfermedades del tejido conectivoEnfermedades del tejido conectivo Otros Lupus eritematoso sistémicoEnfermedad mixta del tejido conectivo Hemosiderosis pulmonar idiopática PolimiositisSíndrome de Goodpasture LeptospirosisSíndrome del anticuerpo Estenosis mitral Fármacos/Drogasantifosfolípido primario Enfermedad pulmonar venooclusiva AmiodaronaArtritis reumatoide Drogas citotóxicasLupus eritematoso sistémico NitrofurantoinaEsclerodermia Penicilamina

PropiltiuraciloFármacos SirolimusDifenilhidantoína CocaínaPropiltiuraciloToxicidad por ácido retinoico OtrosPoliangeítis microscópica SDRA de cualquier otra causaCapilaritis pulmonar aislada Hemangiomatosis capilar pulmonar

Infarto pulmonarOtros Anhídrido trimetílicoTrasplante autólogo de Esclerosis tuberosacélulas hematopoyéticasHemosiderosis pulmonar idiopáticaEndocarditis infecciosaCapilaritis pulmonar aisladaLeptospirosisRechazo de trasplante pulmonar


renopulmonares existe elevación de las cifrasde creatinina y alteraciones en el análisis deorina. Desde el punto de vista de función pul-monar existe hipoxemia en rango variable yclásicamente se ha descrito un aumento de lacapacidad de difusión de monóxido de car-bono, sin embargo, en muchos pacientes noes posible llevar a cabo esta prueba por la seve-ridad de la afectación.

El diagnóstico de hemorragia alveolar seestablece con el lavado broncoalveolar del seg-mento pulmonar más afecto. La hemorragiase confirma cuando las alícuotas del lavadoson progresivamente más hemorrágicas. Tam-bién es característica la presencia de hemo-siderófagos en el lavado broncoalveolar. Sedeben enviar siempre muestras para micro-biología incluyendo bacterias atípicas, virusy hongos para excluir infecciones.

En ocasiones es necesario recurrir a unabiopsia pulmonar abierta cuando las distintaspruebas complementarias no sirven para acla-rar el diagnóstico. La biopsia transbronquial amenudo es insuficiente. Si se sospecha un sín-drome renopulmonar, la biopsia renal pareceser la opción ideal debido a que es más ren-table y presenta menores complicaciones(2).

A continuación se describen brevementealgunas de las entidades más representativasdel grupo de síndromes renopulmonares. Lahemorragia alveolar relacionada con enfer-medades del tejido conectivo se tratará en elcorrespondiente capítulo.

Enfermedad por anticuerposantimembrana basal glomerular(enfermedad de Goodpasture)

A pesar de ser la entidad menos frecuen-te, es el prototipo clínico del síndrome reno-pulmonar. Está producida, como su nombreindica, por el depósito de anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG). Estosanticuerpos tienen como diana el dominio NC1de la cadena alfa-3 del colágeno tipo IV(3).

Descrita por Goodpasture durante una epi-demia de Influenza en 1919, el epónimo fueacuñado por Stanton y Tange en 1958. En la

década de los sesenta se descubrieron los anti-MBG, lo que ayudó a entender la patogénesisde esta enfermedad.

Es una enfermedad rara (con una inciden-cia de menos de 0,5-1 caso por millón de habi-tantes) y de hombres jóvenes (alrededor de 30años, con una tasa hombre: mujer de 2-9:1).

La expresión clínica se limita a los pulmo-nes y los riñones. La implicación pulmonarestá presente en el 70% de los casos, en formade hemorragia alveolar difusa, sin arteritis,aunque puede existir capilaritis focal. Las mani-festaciones clínicas incluyen tos, disnea,hemoptisis y en algunos casos fiebre. En laradiografía de tórax los infiltrados pulmonaresdifusos son la alteración más frecuente (Fig.1). Se han descrito algunos casos en los que laenfermedad pulmonar predomina sobre laafectación renal(4) pero en general, esto esexcepcional. Muchos de estos pacientes tienenademás daño pulmonar secundario a otras cau-sas (tabaco, cocaína, infecciones, etc.), datoque podría estar implicado en la patogenia dela enfermedad, ya que no todos los pacien-tes con enfermedad por anti-MBG desarrollanlesiones pulmonares.

El depósito glomerular da lugar a la pro-ducción de una glomerulonefritis rápidamen-te progresiva. La glomerulonefritis aguda debi-da a anti-MBG es rara, representando el 1-2%de todos los casos de glomerulonefritis. La pre-sentación de la enfermedad renal es idéntica

SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR Y OTRAS MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES RENALES

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FIGURA 1. Hemorragia alveolar difusa en pacien-te diagnosticado de síndrome de Goodpasture.


a otras formas de glomerulonefritis rápida-mente progresiva, con síndrome nefrítico yfallo renal agudo.

Para el diagnóstico es de gran ayuda la pre-sencia de anti-MBG circulantes en plasma (másdel 90% de los pacientes los presenta). En algu-nos casos aislados puede haber también posi-tividad para ANCA. En pacientes con anti-MBGnegativos, la biopsia renal o pulmonar coninmunofluorescencia revela un depósito line-al típico de anticuerpos IgG en la membranabasal alveolar o glomerular, lo que confirma eldiagnóstico.

El tratamiento debe ser instaurado pre-cozmente e incluye corticosteroides, inmuno-supresores y plasmaféresis.

A diferencia de las vasculitis, esta entidadhabitualmente no se acompaña de malestargeneral, pérdida de peso ni de artralgias, porlo que si están presentes debe hacernos pen-sar en otras posibilidades diagnósticas.

Vasculitis asociadas a los anticuerposanticitoplasma de neutrófilos (ANCA)(enfermedad de Wegener, poliangeitismicroscópica y síndrome de Churg-Strauss)

Son síndromes que tienen una inmuno-fluorescencia con ausencia o muy escasos depó-sitos inmunológicos en los capilares, de ahí eltérmino pauciinmune, con ANCA positivos(5).De ellos, la poliangeítis microscópica, que setrata en este capítulo, cursa característicamen-te con hemorragia pulmonar además de estarasociada casi siempre a una glomerulonefritisnecrotizante segmentaria, mientras que las otrasvasculitis dan con mayor frecuencia otras mani-festaciones de pulmón y vía aérea, y se des-criben en el capítulo de vasculitis pulmonares.

Poliangeítis microscópicaEs una vasculitis sistémica necrosante pau-

ciinmune, que afecta a la microvasculatura(arteriolas, capilares y vénulas). Inicialmentese consideraba un tipo de poliarteritis nodo-sa; sin embargo, después del consenso de Cha-pel Hill(6), fue identificada como una entidaddiferente. Actualmente forma parte del espec-

tro de las vasculitis asociadas a anticuerposanticitoplasma de neutrófilos. Se diferenciapor presentar un patrón ANCA perinuclear (p-ANCA) con inmunofluorescencia indirecta, diri-gidos frente a la mieloperoxidasa de los neu-trófilos (MPO- ANCA).

Afecta con más frecuencia a individuos entorno a los 50 años, aunque ha sido descritaen todos los rangos de edad.

Es característico un cuadro prodrómico conpérdida de peso, mialgias y artralgias quepuede preceder al diagnóstico hasta en 2 años.

Desde el punto de vista respiratorio lalesión pulmonar más común es la capilaritiscon hemorragia alveolar, con o sin arteritisnecrosante. Más de una tercera parte de lospacientes pueden presentar como síntoma ini-cial del cuadro una hemorragia alveolar difu-sa, manifestación pulmonar más característi-ca, con una mortalidad de alrededor del 25%(7).La vía aérea superior está casi siempre res-petada. En la radiografía destacan opacidadesparcheadas, nodulares e irregulares.

Clínicamente, el riñón se encuentra invo-lucrado en un 90% de los casos descritos,como una glomerulonefritis focal y segmen-taria, necrotizante pauciinmune. El curso esmás prolongado que el de la enfermedad deWegener.

Al igual que en la Enfermedad de Wegenerse pueden ver afectados otros órganos (piel,sistema nervioso, aparato digestivo, etc.).

El tratamiento incluye la combinación decorticosteroides e inmunosupresores. En lahemorragia alveolar se utiliza la plasmaféresispara disminuir la concentración de los p-ANCAya que se ha demostrado su papel patogéni-co. En los casos de hemorragia alveolar seve-ra con fallo respiratorio grave debe utilizarsefactor VIIa recombinante.

OTRAS MANIFESTACIONES PULMONARESDE LAS ENFERMEDADES RENALES

Insuficiencia renal agudaLa insuficiencia renal aguda (IRA) es una

complicación frecuente en pacientes graves


34


ingresados en una unidad de cuidados inten-sivos. En un estudio multicéntrico se objeti-vó que hasta el 6% de los pacientes ingresa-dos en cuidados intensivos tenían una IRAgrave con necesidad de diálisis(8). Esta afecta-ción renal en pacientes con insuficiencia res-piratoria que precisan ventilación mecánica,puede tener implicaciones terapéuticas, pudien-do ocasionar modificaciones de los paráme-tros ventilatorios(9) (Tabla 2).

Se trata de pacientes en los que existeedema intersticial y alveolar, llegando en oca-siones a presentar derrame pleural, todo elloconsecuencia de una sobrecarga de volumen,unido a una hipoalbuminemia con la consi-guiente disminución de la presión oncótica delplasma. En esta situación se produce una alte-ración ventilatoria restrictiva y una alteracióndel intercambio gaseoso, que pueden llevar ala aparición de una insuficiencia respiratoriaaguda, o al empeoramiento de la ya existente.

El edema también está presente en lamucosa de la vía aérea, pudiendo dar lugar auna reducción del diámetro efectivo de lamisma y predisponiendo al atrapamiento aéreoy al desarrollo de auto-PEEP.

Además, la acidosis metabólica secunda-ria a la IRA provoca un aumento de la deman-da respiratoria para tratar de conseguir unaalcalosis metabólica compensadora para elmantenimiento de un adecuado pH. Estopuede ocasionar una desestabilización delpaciente respiratoriamente inestable o conpoca reserva respiratoria.

Todas estas alteraciones pulmonares pro-vocan modificaciones en el manejo de la ven-tilación mecánica de estos pacientes. Por unlado suelen ser necesarias presiones más ele-vadas que en otros pacientes para mantenerel mismo nivel de ventilación, debido a la exis-tencia de edema pulmonar que disminuye ladistensibilidad. Y por otro lado, en presenciade acidosis metabólica, la utilización de estra-tegias de protección pulmonar como la ven-tilación a volumen corriente bajo (en el dañopulmonar agudo o el síndrome de distrés res-piratorio del adulto), puede empeorar la aci-

demia debido a la hipercapnia permisiva. Enlos pacientes en los que es necesaria este tipode ventilación se pueden utilizar soluciones dediálisis con alta concentración de bicarbona-to para la compensación de la hipercapnia.

El destete en estos pacientes también esmás complicado y con un mayor riesgo de fra-caso, sobre todo en pacientes con trastornosrespiratorios obstructivos graves o SDRA, por-que en presencia de acidosis metabólica losrequerimientos de ventilación-minuto puedenser mayores que en un paciente sin insufi-ciencia renal. En estos casos se aconseja dife-rir el destete hasta que exista una mejoría delproblema renal o respiratorio.

En pacientes con IRA la mortalidad está entorno a un 8%. Cuando se complica con unfallo respiratorio, circulatorio o hepático sumortalidad aumenta a un 70%. La neumoníay el síndrome de distrés respiratorio del adul-to son las principales causas de muerte enestos pacientes.

Insuficiencia renal crónica

Infecciones Las infecciones respiratorias son una causa

frecuente de morbilidad y mortalidad en


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TABLA 2. Alteraciones respiratorias y suscausas en la insuficiencia renal aguda

Disminución de la distensibilidad:• Causas intrapulmonares:

– Edema pulmonar– Edema de la vía aérea

• Causas extrapulmonares:– Derrame pleural– Derrame pericárdico– Edema de la pared torácica

Aumento de la resistencia de la vía aérea:• Edema de la vía aérea• Disminución de los volúmenes pulmonares

Acidosis metabólica:• Disminución de la excreción de ácidos y

productos metabólicos


pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC),sobre todo en los que están en diálisis y enpacientes con síndrome nefrótico, en los queexiste mayor grado de inmunodepresión.

Algunas posibles causas del aumento delriesgo de infección respiratoria son las alte-raciones de la función pulmonar, la depresiónde la inmunidad celular y humoral y un malfuncionamiento de la función fagocítica celu-lar, con mayor riesgo en pacientes que tienenuna enfermedad pulmonar previa.

Las infecciones son la segunda causa demuerte en pacientes con enfermedad renalterminal (ERT), en primer lugar debido a bac-teriemia/sepsis, siendo la segunda causa lainfección pulmonar(10). Comparando con lapoblación general sin insuficiencia renal, lospacientes con IRC o ERT tienen un mayor ries-go de contraer infecciones bacterianas, sobretodo del tracto urinario, neumonía y sepsis(11).El riesgo de neumonía es 3 veces mayor enpacientes con IRC, y 5 veces mayor en pacien-tes con ERT que en la población general, y enlos pacientes en diálisis la mortalidad por infec-ción respiratoria es aproximadamente 10 vecesmayor que en la población general a pesar dela estratificación por edad(12).

En un estudio con 433 pacientes en diáli-sis seguidos durante 9 años, la infección bac-teriana más frecuente fue el absceso vascu-lar (20%), seguido de las neumonías (13%).Un dato interesante de este estudio es que losagentes patógenos aislados en la neumoníaextrahospitalaria y la nosocomial en estospacientes fueron similares, dato a tener encuenta a la hora de pautar el tratamiento anti-biótico(13).

Entre las infecciones respiratorias, el empie-ma pleural es una causa frecuente de morta-lidad en pacientes con enfermedad renal cró-nica. En un estudio en pacientes con IRC esta-dio IV (prediálisis) y en pacientes con ERT endiálisis, se objetivó que la mayor parte de losempiemas eran secundarios a neumonía y queexisten claras diferencias en los patógenos ais-lados en estos pacientes con respecto a los delos empiemas de la población general. Los

organismos gram negativos aerobios fueronlos patógenos predominantes en pacientes conIRC grado IV (67%) y los organismos aeróbi-cos gram positivos en pacientes con ERT endiálisis (54%, siendo un 67% de éstos Staphy-lococcus aureus), explicándose esta diferen-cia entre ambos grupos probablemente por elcatéter de diálisis o la propia diálisis(14).

El diagnóstico de infección respiratoria serealiza igual que en pacientes sin insuficienciarenal, aunque a veces es necesario un mayorgrado de sospecha porque muchos de estospacientes son diabéticos o tienen cierto gradode inmunodeficiencia. En cuanto a los anti-bióticos es necesario prestar atención a lasdosis para ajustarlas a la función renal.

Mención aparte merece la tuberculosis. Lospacientes en diálisis parecen tener mayor ries-go de desarrollar tuberculosis. En un estudiode 110 pacientes en hemodiálisis a los que sesiguió durante 12 años, se encontró una inci-dencia del 24%, presentando la mayoría delos pacientes afectación pulmonar (70%)(15).Según algunos estudios, el riesgo de padecertuberculosis se multiplica entre 7 y 52 vecesen pacientes con IRC y en diálisis en compa-ración con la población general(16). Existe unamayor susceptibilidad a la tuberculosis duran-te los 6 primeros meses después del iniciode la hemodiálisis.

La clínica muchas veces es inespecífica porlo que es importante un alto grado de sospe-cha, y existe afectación extrapulmonar conmayor frecuencia (linfadenitis, peritonitis –sobre todo en pacientes sometidos a diálisisperitoneal).

El tratamiento para pacientes en diálisis esel mismo que para pacientes sin diálisis, conajustes de dosis.

En pacientes en tratamiento con diálisis serecomienda quimioprofilaxis para tuberculo-sis cuando la prueba de Mantoux sea positi-va y tengan lesiones cicatriciales en la radio-grafía sugestivas de una tuberculosis antigua.Hasta un 30 - 40% de los pacientes en hemo-diálisis presentan anergia, por lo que el inter-ferón gamma puede ser útil en el diagnóstico.


36


No se tratarán en este apartado las infec-ciones en pacientes con trasplante renal, enquienes el estudio de las infecciones respira-torias merecería un capítulo aparte.

Edema agudo de pulmón La alteración pulmonar más frecuente en

pacientes con insuficiencia renal, tanto agudacomo crónica, es el edema agudo de pulmón.

Los factores que favorecen el edema de pul-món en la insuficiencia renal son la sobrecar-ga de volumen, la hipoproteinemia con dis-minución de la presión oncótica del plasmay la función deprimida del miocardio produ-cida por la uremia.

En algunos casos existe una permeabili-dad capilar anormal, secundaria a una infla-mación pulmonar (neumonitis) como conse-cuencia del acúmulo de productos nitrogena-dos. En estos pacientes se puede encontrarque el líquido del edema pulmonar presentaun alto contenido en proteínas, con presionesdiastólicas en la arteria pulmonar normalesy sin que exista hipervolemia ni otros datos deinsuficiencia cardiaca. Es lo que se conocecomo pulmón urémico. Este edema exudati-vo normalmente es completamente reabsor-bido pero en casos crónicos persistentes sepuede organizar y dar lugar a cambios fibró-ticos en el intersticio y al depósito de hemo-siderina en los alveolos.

No existen hallazgos radiológicos específi-cos del edema pulmonar en la uremia. La pre-sentación clínica de este edema de pulmón uré-mico tampoco es específica. En estadíos ini-ciales puede encontrarse una disminución dela difusión para el monóxido de carbono, si bienen ERT la difusión siempre está disminuida.

Dado que en pacientes con insuficienciarenal es frecuente el fallo del ventrículo izquier-do u otras enfermedades cardiacas, la dife-renciación de ambos tipos de edema de pul-món no siempre es fácil.

Derrame pleural Los derrames pleurales son frecuentes en

pacientes con enfermedades renales, y pue-

den tratarse tanto de exudados como de tra-sudados.

TrasudadoLos trasudados son frecuentes en pacien-

tes con enfermedades renales terminales comoconsecuencia de la hipervolemia y de la insu-ficiencia cardiaca. También son frecuentes enel síndrome nefrótico, donde normalmenteson bilaterales y subpulmonares, y son debi-dos a la hipoalbuminemia. En este caso sedebe sospechar la posibilidad de una emboliapulmonar, sobre todo si el derrame es unila-teral, ya que el tromboembolismo pulmonarestá asociado con frecuencia a este síndro-me (30%).

Si se trata de un derrame grande, de repe-tición y que produce síntomas, está indicadala pleurodesis. Como tratamiento no están indi-cadas las toracocentesis de repetición ya quepueden producir una depleción de proteínas.

Existen casos descritos en la literatura dehidrotórax masivos agudos en pacientes some-tidos a diálisis peritoneal (ocurre en menos del2% de los pacientes)(17). Es más frecuente enel hemitórax derecho y se suele desarrollarentre 15 días y 1 año después de iniciar la diá-lisis peritoneal. El líquido es bioquímicamen-te similar al líquido de diálisis. La patogénesisno está completamente aclarada, podría deber-se a una transferencia del líquido de diálisishasta el espacio pleural a través de los linfáti-cos frénicos o bien deberse a defectos anató-micos en el diafragma tendinoso. El trata-miento incluye la suspensión de la diálisis, aun-que el catéter debe mantenerse ya que ayudaal drenaje del líquido. También puede ser nece-saria la realización de una toracocentesis eva-cuadora si los síntomas son severos. La pleu-rodesis y la corrección quirúrgica pueden lle-gar a ser una opción en caso graves.

El urinotórax o colección de orina en elespacio pleural es una rara complicación de lauropatía obstructiva. El líquido de un urinotó-rax generalmente es un trasudado, aunque aveces el nivel de lactato deshidrogenasa puedeestar elevado, causando una clasificación erró-


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nea como exudado. El olor amoniacal del tra-sudado y el cociente creatinina pleura/suero>1 (normalmente es 1, pero en el urinotóraxpuede llegar a ser hasta 10) contribuyen al diag-nóstico(18).

ExudadoLos derrames pleurales tipo exudado sue-

len ser secundarios una inflamación pleuralsecundaria a la uremia (pleuritis urémica). Setrata de un exudado de predominio linfocita-rio y la biopsia pleural es compatible con pleu-ritis fibrinosa. Estos derrames suelen ser gran-des, bilaterales en un 20% y con aparienciaserohemática o francamente hemorrágica, yse pueden asociar a dolor pleurítico y roce pleu-ral. La patogénesis no está clara, probable-mente esté relacionada con el efecto de toxi-nas metabólicas retenidas. Con frecuencia seresuelve espontáneamente en semanas, peroen hasta un 25% de los casos puede persistir,progresar o recurrir. En casos de derramesrecurrentes o sintomáticos la pleurodesis puedellegar a ser necesaria. Pueden complicarse conun empiema o evolucionar a un fibrotórax, lle-gando a precisar decorticación. Aproximada-mente del 20 al 40% de los pacientes quemueren de una insuficiencia renal crónica pre-sentan pleuritis fibrinosa en la autopsia.

Calcificaciones pulmonaresLa causa más frecuente de calcificación

metastásica pulmonar (depósito de sales decalcio en el tejido sano pulmonar) es con dife-rencia la hemodiálisis en pacientes con IRC.El grado de calcificación macroscópica no secorrelaciona necesariamente con la sintoma-tología, habiendo pacientes asintomáticos concalcificaciones extensas, mientras otros conradiografía normal o alteraciones más sutilespueden presentar mayor afectación clínica. Elcurso clínico en la mayoría de los pacientes esbenigno, pero existen casos con mala evolu-ción.

Los factores que predisponen a la calcifi-cación metastásica en pacientes con IRC some-tidos a hemodiálisis son: la acidosis, que

aumenta la resorción de calcio y fosfato delhueso, el hiperparatiroidismo secundario (yposteriormente terciario) que provoca tambiénun aumento de la liberación de calcio y fós-foro del hueso, la alcalosis intermitente que seproduce en pacientes sometidos a hemodiáli-sis con bicarbonato que predispone a la pre-cipitación de las sales de calcio y la disminu-ción del filtrado glomerular de fosfato predis-pone a una elevación del producto calcio-fos-fato en sangre(19).

Las calcificaciones pulmonares se locali-zan con más frecuencia en los lóbulos supe-riores. Las sales de calcio precipitan en ambien-tes alcalinos, y se especula que en los lóbu-los superiores podría existir un pH ligeramentemás elevado que en los lóbulos inferiores debi-do a una mayor relación ventilación-perfusiónen los vértices con respecto a las bases, lo quefavorecería la precipitación en esta zona.

La radiografía de tórax es poco sensiblepara el diagnóstico de calcificaciones paren-quimatosas difusas, pudiendo ser normal, oen otros casos confundirse con otros procesos,por lo que son necesarias otras técnicas diag-nósticas. La tomografía computerizada de altaresolución (TCAR) es más efectiva para detec-tar calcificaciones(20). Existen varios patronespulmonares de calcificación parenquimatosano excluyentes entre sí en la TC: a) múltiplesnódulos de distribución difusa, b) áreas de opa-cificación en vidrio deslustrado difusas o par-cheadas y c) áreas relativamente densas deconsolidación que pueden simular una neu-monía. También puede existir un patrón decalcificación nodular en anillo. Además sepuede observar calcificación de las paredestraquebronquiales y de las paredes de los vasostorácicos.

En estadios iniciales, las pruebas de fun-ción pulmonar son normales pero a medidaque las calcificaciones pulmonares son másextensas dan lugar a una insuficiencia venti-latoria restrictiva, descenso de la capacidad dedifusión de CO e hipoxemia; más raramentepueden producir insuficiencia respiratoria pro-gresiva y la muerte.


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Síndrome de apnea del sueño El síndrome de apneas-hipopneas del

sueño (SAHS) es extremadamente común enpacientes con IRC. Su prevalencia es unas 10veces mayor en pacientes con ERT que en lapoblación general(21), y otros estudios hanencontrado que más del 70% de los pacientesen diálisis tienen SAHS(22). Pero no sólo exis-te un aumento de la prevalencia de SAHS enenfermedades renales terminales; hay estu-dios que muestran que también existe unmayor riesgo de SAHS en pacientes con enfer-medades renales en fase inicial en compara-ción con la población general(23).

Otros trastornos del sueño como el insom-nio o el síndrome de movimientos periódi-cos de las piernas también son frecuentes(22).

Se han propuesto varias explicaciones paraesta asociación entre IRC y SAHS. Una es laelevación de toxinas urémicas, de hecho se havisto que la hemodiálisis diaria nocturna puedemejorar los trastornos de sueño en compara-ción con la diálisis convencional(24), ya quees una técnica que permite una mejor elimi-nación de dichas toxinas. Otra teoría sería elinadecuado control central de la respiraciónpor alteración de la quimiosensibilidad.

Las enfermedades cardiovasculares sonla principal causa de muerte en pacientes enhemodiálisis y el SAHS se asocia a un aumen-to de morbimortalidad cardiovascular, por loque el SAHS podría contribuir a aumentar lamortalidad en estos pacientes. Además, seha postulado que el SAHS podría contribuira la progresión de la propia insuficienciarenal.

Como en los pacientes sin problemas rena-les asociados, el tratamiento con CPAP es efec-tivo. También se ha postulado que el trasplanterenal puede mejorar los trastornos respirato-rios del sueño(25).

Hipertensión pulmonarLa hipertensión pulmonar es una com-

plicación frecuente en pacientes sometidos ahemodiálisis pero escasamente diagnostica-da, y se asocia con un aumento de la morbi-

lidad y una reducción de la supervivencia. Laincidencia de hipertensión pulmonar entrepacientes con ERT en tratamiento con hemo-diálisis mediante fístula arteriovenosa es alta,casi del 40%(26). Se ha visto que la fístula arte-riovenosa está implicada en la patogénesis dela hipertensión pulmonar, ya que en estospacientes su circulación pulmonar no es capazde compensar el aumento del gasto cardia-co producido por la fístula. De hecho, se haobjetivado que presentan un aumento de losniveles plasmáticos de endotelina y una dis-minución de la producción de NO, y esta dis-función endotelial podría reducir la capacidadde compensación de su circulación pulmo-nar(27). El cierre temporal de la fístula y el tras-plante renal se ha demostrado que disminu-yen significativamente las cifras de hiperten-sión pulmonar.

Otras causas propuestas para el desarrollode hipertensión pulmonar en pacientes conIRC son la exposición continua a agresiones ala que se ve sometido el pulmón (la presenciade hipertensión pulmonar está relacionada conel tiempo de hemodiálisis(28)), las alteracionesmetabólicas y hormonales que pueden con-ducir a vasoconstricción pulmonar arterial ylas calcificaciones pulmonares.

Tromboembolismo pulmonarEn el síndrome nefrótico existe un esta-

do de hipercoagulabilidad que aumenta elriesgo de que se produzcan fenómenos trom-boembólicos. La trombosis de la vena renales una complicación frecuente, sobre todo enaquellos con nefropatía membranosa. Puedeser uni- o bilateral y llegar a extenderse hastala vena cava. En esta situación puede existirembolismo pulmonar hasta en un tercio delos pacientes. En estos pacientes también estáincrementada la incidencia de trombosisvenosa profunda distinta de las venas rena-les(39). La mortalidad en pacientes con sín-drome nefrótico con complicaciones trom-bóticas está aumentada, siendo el trombo-embolismo pulmonar la principal causa demuerte.


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También existe un aumento del riesgo detrombosis pulmonar cuando se producen trom-bosis de las fístulas de hemodiálisis. Es unacomplicación relativamente frecuente y querequiere tratamiento con trombólisis o trom-bectomía(30).

EFECTOS DE LA DIÁLISISEN LA FUNCIÓN PULMONAR

Hipoxemia inducida por la diálisisDurante la diálisis se produce una hipoxe-

mia de intensidad variable en la mayor partede los pacientes. Se han propuesto múltiplesmecanismos para explicarlo, pero las causasmás importantes y mejor documentadas sonla hipoventilación alveolar secundaria al des-censo de CO2 que se produce durante la diáli-sis, con acetato debido a la difusión del CO2

en el líquido de diálisis, y una alteración de laventilación-perfusión como resultado de la acti-vación del complemento, que ocasiona unaactivación de leucocitos y una quimiotaxisintrapulmonar, con la liberación de mediado-res inflamatorios y radicales de oxígeno. Estosmediadores producen una inflamación local,hipertensión pulmonar y cierto grado de hipo-xemia(31).

Durante la diálisis la mayor parte de lospacientes sufren una reducción de la PaO2 quepuede llegar a ser de hasta un 25%, hipoxe-mia que puede llegar a ser importante enpacientes con patología cardiopulmonar pre-via. Este descenso comienza a los pocos minu-tos del inicio de la diálisis, alcanza una mese-ta a los 30 - 60 minutos y se mantiene duran-te todo el procedimiento. La severidad de lahipoxemia varía de acuerdo con el tipo demembrana de diálisis utilizada (mayor hipo-xemia con membranas bioincompatibles) y lacomposición química del líquido de diálisis.Con la solución de acetato se produce unmayor descenso de PaCO2, con una mayorhipoventilación, siendo mínima con el tampónde bicarbonato. Por tanto, la elección del tipode membrana y de fluido de diálisis deberíatenerse en cuenta en pacientes con patología

cardiopulmonar previa, en los que serían pre-feribles los filtros de celulosa o poliacrinoli-trilo y la solución de diálisis con bicarbona-to(32). También podría ser necesario oxígenosuplementario en algunos pacientes durantela hemodiálisis.

Alteraciones del patrón respiratorioDurante la diálisis con solución de acetato

se han visto importantes variaciones en el volu-men corriente de respiración a respiración, ytambién respiración periódica y apneas que aveces pueden ser superiores a 10 segundos.Estas alteraciones se producen por la combi-nación de la pérdida de CO2 hacía el líquidode diálisis y la hipoxemia moderada.

Otras alteraciones en la función pulmonarOtros cambios que también se han objeti-

vado en la función pulmonar son una leve dis-minución en los volúmenes espirométricos ysobre todo una disminución de la capacidadde difusión del monóxido de carbono. Ade-más, la activación periódica del complemen-to mediante la diálisis con membranas bioin-compatibles parece tener consecuencias a largoplazo, con la activación de mecanismos infla-matorios que pueden dar lugar al desarrollode una fibrosis pulmonar.

Diálisis peritonealEn la diálisis peritoneal se introducen en

torno a 2-3 litros de líquido de diálisis en lacavidad peritoneal, lo que produce reduccio-nes moderadas de la capacidad vital y la capa-cidad pulmonar total. También da lugar areducciones de la presión inspiratoria máxi-ma y de los volúmenes pulmonares. La dis-función diafragmática que se observa duran-te la diálisis peritoneal es el resultado de lasalteraciones físicas resultantes de la infusióndel líquido en la cavidad peritoneal. Los cam-bios agudos son más frecuentes las primerasdos semanas, con normalización posterior enprobable relación con la adaptación de la paredabdominal y del diafragma al incremento dela presión intra-abdominal. Los pacientes con


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diálisis peritoneal a largo plazo pueden llegara desarrollar insuficiencia ventilatoria restric-tiva extrapulmonar, mientras que el efectosobre la función pulmonar es mínimo.

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RESUMENLos síntomas extradigestivos del reflujo

gastroesofágico (RGE) se presentan tanto enpacientes con síntomas típicos de la enfer-medad como en los que no los refieren. Lossíntomas respiratorios más frecuentes sondolor torácico, laringitis, tos crónica y asma,aunque también se ha relacionado con enfer-medad pulmonar intersticial y enfermedadpulmonar obstructiva crónica. La incidenciade las manifestaciones extraintestinales de laenfermedad inflamatoria intestinal (EII) osci-la entre el 21% y el 41%, aumentan con laduración de la enfermedad intestinal y sonmás frecuentes globalmente en la enferme-dad de Crohn (EC) que en la colitis ulcerosa(CU). Sin embargo, la clínica respiratoria y eldeterioro pulmonar se asocian más a la CUque a la EC. La enfermedad hepática avanza-da con cirrosis se puede asociar con una ele-vación de resistencias vasculares pulmonares(RVP) resultando en hipertensión portopul-monar (HPP) con incidencias alrededor del4%. El síndrome hepatopulmonar (SHP) seasocia a vasodilatación pulmonar con afecta-ción de la oxigenación y puede presentarseen pacientes con hipertensión portal no cirró-tica y en cirróticos compensados, con una pre-valencia de hasta un 20%. Las complicacio-nes pulmonares de las pancreatitis se produ-cen sobre todo en los casos graves. La insu-ficiencia respiratoria constituye un factor aso-ciado a mal pronóstico y a mortalidad hastaen un 25% de los casos.

INTRODUCCIÓNLas manifestaciones clínicas respiratorias

en determinadas enfermedades digestivas con-

forman cuadros cuya asociación en la prácti-ca clínica habitual es frecuente y no se debenpasar por alto en el manejo global del pacien-te. El reflujo gastroesofágico, la enfermedadinflamatoria intestinal, la enfermedad hepáti-ca avanzada, asociada o no a hipertensión por-tal y las pancreatitis son el objetivo de estecapítulo, en el que se realiza una descripciónde las más significativas, se revisa la fisiopa-tología, su diagnóstico clínico y los aspectosterapéuticos más relevantes en el momentoactual. Se excluyen del capítulo, por su exten-sión y por sus propias características intrínse-cas, el déficit de α1-antitripsina y la fibrosisquística.

REFLUJO GASTROESOFÁGICOUn consenso internacional en el año 2006,

definió la enfermedad por reflujo gastroeso-fágico (ERGE) como “una condición que sedesarrolla cuando el reflujo gástrico causa pro-blemas clínicos y complicaciones”(1). Aproxi-madamente un tercio de la población presen-ta síntomas por RGE, y alrededor del 10% deestos individuos presenta síntomas diarios.Irwin(2) publicó que el RGE puede ser silenteclínicamente en el 24% de los pacientes conasma de control difícil. Son factores que se aso-cian con un mayor riesgo de padecer ERGE, laobesidad, el tabaquismo, el consumo de alco-hol, y el consumo de fármacos como teofili-nas, nitratos y antihistamínicos. También elconsumo de dietas ricas en grasas, chocolate,ajo, cafeína, alimentos ácidos, así como tum-barse poco después de la ingesta, la presenciade hernia hiatal, el embarazo, la diabetes yel aumento rápido de peso se han vinculadocon un mayor riesgo de ERGE(3).

LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVASMª Teresa Río Ramírez, Beatriz Gil Marín, Beatriz Jara Chinarro


FisiopatologíaEl mecanismo por el cual se producen sín-

tomas respiratorios no es bien conocido, perose postulan varias teorías. Una, basada en laexistencia de micro y macroaspiraciones conefecto irritativo-inflamatorio secundario a lasmismas. Se suelen asociar a una hipomotili-dad esofágica y presentan, dependiendo de lacuantía de las aspiraciones, clínica de tos cró-nica, laringitis, asma, obstrucción crónica alflujo aéreo, neumonías recurrentes aspirativas,bronquiectasias e infiltrados pulmonares. Elsegundo mecanismo patogénico estaría rela-cionado con un reflejo traqueoesofágico media-do por activación vagal, tras estimulación delos receptores de la mucosa distal esofágicapor ácido gástrico(3,4).

A pesar de estas teorías, la relación entresíntomas respiratorios y ERGE puede ser máscompleja, por el hecho de que los tratamien-tos propios para el asma como los beta-adre-nérgicos y las teofilinas, pueden favorecer a suvez el reflujo. Igualmente, los episodios debroncoespasmo y la tos pueden ir acompaña-dos por un incremento de la presión negati-va intratorácica y esofágica, contribuyendo apromover el reflujo. Existen casos en los quela propia hiperinsuflación pulmonar en pacien-tes con enfisema o EPOC, puede alterar la con-formación diafragmática y modifica la actua-ción correcta del esfínter esofágico.

ClínicaLa ERGE se presenta con pirosis y regur-

gitación como síntomas principales típicos. Encontraste, los síntomas de la vía aérea inclu-yen la ronquera, la tos crónica, la expectora-ción, las sibilancias, el estridor, la disnea, lasensación de cuerpo extraño, el carraspeo oaclaramiento de garganta y la disfonía. La reu-nión del Grupo de Consenso de la Enferme-dad por Reflujo Gastroesofágico de Montrealdel año 2006(1) reconoció que la pirosis y laregurgitación son los síntomas comunes de laenfermedad por reflujo típico. Sin embargo,también expusieron que las manifestacionesde la ERGE incluyen síndromes esofágicos y

extraesofágicos. Los síndromes de tos por reflu-jo, de laringitis por reflujo y de asma por reflu-jo se designaron entre los síndromes extrae-sofágicos con una asociación establecida conRGE. El estudio ProGERD(4) incluyó 6.215pacientes que fueron seguidos durante dosaños y encontró que los pacientes con sínto-mas respiratorios persistentes tuvieron pun-tuaciones significativamente mayores en elcuestionario ERGE, y se observó que el asmaera más frecuente en los pacientes ancianosy en los hombres, y que su aparición se rela-cionaba con la duración de la ERGE. En unarevisión(5) se observó que el 59,2% de losasmáticos tenían síntomas de ERGE, mientrasque sólo el 38,1% de la población no asmáti-ca los presentaba, y la prevalencia del asmaentre los individuos con ERGE era del 4,6%,mientras que en los individuos sin ERGE eradel 3,9%. La prevalencia de tos crónica secun-daria a reflujo gastroesofágico es de entre el10% y el 40%; ésta varía según la poblaciónestudiada, los métodos utilizados para el diag-nóstico y si se describe más de una causa detos crónica. Los pacientes que presentan reflu-jo nocturno tendrían más riesgo de presen-tar tos crónica, y se ha demostrado en diver-sos estudios en los que se han realizado medi-ciones de pH, que tanto en individuos asmá-ticos como en individuos asintomáticos, lamayoría de los episodios de tos coincidían conregistros de pH bajo.

Muchos pacientes asmáticos refieren tenertambién síntomas típicos de ERGE, aunqueotros, en particular los que tienen asma de difí-cil control, no presentarían los síntomas habi-tuales del reflujo y suelen tener, además, dis-función de la motilidad esofágica de diferen-te magnitud.

Las causas más frecuentes de tos crónicason el goteo posterior, el asma y la ERGE. Sedebe sospechar que la tos crónica es secunda-ria a la ERGE en los pacientes que no consu-men inhibidores de la enzima convertidora dela angiotensina (IECA), los no fumadores y losque presentan radiografías de tórax normales,resultados negativos a las pruebas de bronco-

M.T. RÍO RAMÍREZ ET AL.

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provocación y persistencia del síntoma a pesardel tratamiento adecuado del goteo posterior(6,7).

La relación entre RGE y sueño está por acla-rar y se infravalora desde un punto de vista clí-nico en muchas ocasiones. Johnson(8) y cols.realizaron un ensayo controlado con placeboutilizando esomeprazol 40 mg, 20 mg o pla-cebo durante 6 semanas en 75 adultos conalteraciones del sueño asociadas al RGE. Des-pués de 4 semanas, el 73% de los pacientestratados con esomeprazol presentaron unaresolución de las anomalías del sueño aso-ciadas al RGE y con ambas dosis del fárma-co se obtuvieron una mejora de la calidad delmismo. Otra publicación reciente(9) sugiere unaasociación entre la tos crónica y el síndromede apnea obstructiva del sueño (SAHS). Unnúmero determinado de pacientes mejoró trasiniciar el tratamiento para el SAHS, junto conotras terapias para la tos crónica. El impactode esta enfermedad sobre la incidencia y elmantenimiento de la tos, no obstante, debe-ría ser evaluada en estudios futuros.

Raghu(10), en un estudio de 65 pacientescon fibrosis pulmonar idiopática (FPI), publi-có que el 83% presentaba una exposición ácidaesofágica distal y/o proximal anormal. Tam-bién se demostró que el RGE en pacientes conFPI solía ser clínicamente silente (en el 47%).No obstante, la demostración de su hipotéticoefecto causal requiere de más estudios paradeterminar si el RGE ácido anormal representaun factor de riesgo importante para el desa-rrollo o la progresión de la FPI.

El RGE está también asociado con el desa-rrollo del síndrome de bronquiolitis obliteran-te (BO) en los trasplantados pulmonares, típi-camente se presenta entre 6 meses y dos añospostrasplante, afecta a por lo menos a la mitadde los pacientes a los 5 años y es responsabledel 30% de las muertes después del 3er añopostrasplante. La broncoaspiración crónicasecundaria a ERGE puede contribuir al desa-rrollo de la BO. Se calcula que hasta el 75% delos pacientes trasplantados tienen reflujo pato-lógico registrado con pHmetría. La ERGE deestos pacientes es potencialmente tratable con

una funduplicatura, con lo que se elimina estefactor de riesgo y se puede mejorar la funciónpulmonar y la supervivencia(11,12).

DiagnósticoEn primer lugar, es fundamental conocer

los antecedentes del paciente y las caracterís-ticas de su enfermedad. La presencia de tosnocturna y el aumento de los síntomas delasma después de una ingesta copiosa, del con-sumo de alcohol o de la permanencia en decú-bito deben orientar a que el reflujo puede serla causa de los síntomas respiratorios. Asi-mismo, se debe sospechar este origen en losindividuos que no responden al tratamientocon broncodilatadores y corticoides, en aque-llos que no presentan un componente intrín-seco del asma y en los que refieren síntomasde reflujo que anteceden a la crisis asmática.En los pacientes con tos crónica se debe valo-rar el antecedente y la presencia de asma, desinusitis, de reflujo gastroesofágico y el con-sumo de IECAs; además, se les debe realizaruna radiografía de tórax. El diagnóstico de cer-teza de tos crónica secundaria a ERGE se rea-liza cuando el síntoma desaparece con el tra-tamiento del reflujo. El esofagograma y la gam-magrafía esofágica pueden ser de utilidad parael diagnóstico, pero el método de elección esla medición prolongada ambulatoria durante24 h del pH esofágico (pHmetría), ya que es elúnico método en el que la presencia de sín-tomas se puede relacionar con la acidez delesófago, con alta sensibilidad y especificidady con valores predictivos negativos cercanosal 100% y positivos del 89%. Posiblemente,el índice más representativo de la cantidad dereflujo es el tiempo de exposición ácida, esdecir, el tiempo total (durante 24 h de moni-torización) en que el pH es inferior a 4, quehabitualmente se representa como porcenta-je. El número de episodios de reflujo es otroparámetro, pero tiene el inconveniente que,dependiendo de los criterios de definición, sepueden identificar como episodios de reflujopequeñas oscilaciones del pH cerca del límitede 4. Normalmente cuando se produce un epi-

LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

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sodio de acidificación esofágica por reflujo, elesófago reacciona inmediatamente y pone enmarcha una serie de mecanismos de aclara-miento, y el pH retorna al nivel basal en segun-dos o escasos minutos. El número de episo-dios de reflujo que dura más de cinco minu-tos es un parámetro de uso extendido, queindica si existe una alteración de los meca-nismos de aclaramiento esofágico. Un nuevométodo diagnóstico utiliza un sistema de impe-dancia multicanal que intenta medir el efec-to del reflujo de material no ácido (sales bilia-res) como causa de los síntomas(13).

TratamientoLos pacientes con síntomas de ERGE debe-

rían modificar los hábitos y la dieta. Se hademostrado la utilidad de la elevación de lacabecera de la cama, el abandono del taba-quismo, la disminución de peso y la dietapobre en grasas. Asimismo, se debe reco-mendar a estos pacientes evitar el consumode bebidas y alimentos ácidos, los que favo-rece la relajación del esfínter esofágico infe-rior, como así también evitar la ingesta 2 horasantes de acostarse. Para el tratamiento far-macológico se pueden utilizar los inhibidoresde la bomba de protones (IBP) a doble dosis.Se recomienda un tiempo de de administra-ción suficiente, al menos 3 meses, antes deevaluar su eficacia. A pesar de ello, en unmetaanálisis(14) no se ha demostró superiori-dad de estos fármacos en el tratamiento de latos crónica secundaria a reflujo gastroesofági-co, en comparación con el placebo, y en unode ellos se concluyó que estos fármacos serí-an útiles sólo en algunos pacientes. A partir deestos resultados se proponen dos estrategiaspara el tratamiento de los pacientes con toscrónica por reflujo. La primera es indicar el tra-tamiento empírico con IBP; la segunda impli-ca la realización de estudios para identificar lapresencia de reflujo, antes de indicar el trata-miento. A los pacientes que después de 3meses de tratamiento empírico con IBP endoble dosis, persisten con síntomas respirato-rios, se les debe realizar una evaluación del pH

esofágico de 24 horas, sin suspender el trata-miento antes del estudio(15). No se ha demos-trado que el tratamiento con bloqueantes-H2se asocie con la mejoría de los síntomas deasma y del flujo espiratorio pico (PEF), mien-tras que sí se ha demostrado que el tratamientocon IBP durante 3 meses se asociaría con ladisminución de los síntomas y el aumento delPEF en el 73% de los enfermos. En otros ensa-yos clínicos se ha demostrado que el trata-miento del reflujo se asocia con una reduccióndel requerimiento de fármacos utilizados parael asma, con una mejor calidad de vida y conla disminución de la morbilidad y de los sín-tomas nocturnos.

En relación al SAHS y la ERGE(9), se ha suge-rido que las apneas favorecerían la aparición dereflujo y se ha comprobado que el tratamientocon presión positiva continua se asocia con unareducción de los síntomas de reflujo. Existenotros tratamientos que incluyen procinéticoscomo cisapride y domperidona que mejoran lacontractilidad, incrementan el tono del esfínteresofágico inferior y el vaciado gástrico.

La funduplicatura(16,17) es la técnica qui-rúrgica más utilizada para el tratamiento de laERGE. Una revisión sistemática analizó 25 estu-dios con una proporción muy variable (15-95%) de respuesta favorable tras la fundupli-catura(7). Se ha demostrado que puede plan-tearse para el tratamiento de los síntomas res-piratorios en pacientes que no responden a laterapia farmacológica. Estaría indicada enpacientes seleccionados con tos crónica refrac-taria al tratamiento médico, y en aquellos suje-tos con reflujo ácido y no ácido en los que seha demostrado la relación entre la presenciade reflujo y la tos.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALLa afectación pulmonar constituye la mani-

festación extraintestinal menos frecuente de laEII, pero es muy probable que su prevalenciareal sea desconocida. El deterioro pulmonar, alcontrario de lo que sucede con el resto de lasmanifestaciones extraintestinales, se asocia mása la CU que a la EC. Storch y cols.(18) revisaron


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400 casos, de los que 150 habían tenido enfer-medad pulmonar activa y un número mayorsólo habían presentado manifestaciones sub-clínicas. En esa revisión, realizan una exhausti-va descripción y clasificación por patrones delas enfermedades encontradas (Tabla 1).

EtiopatogeniaHasta la fecha se ha intentado explicar la

asociación de patología pulmonar con la EII, sinllegar a conclusiones claras. Las vías aéreas y elintestino tienen un origen común en el intesti-no primitivo, ambos experimentan cambiosinflamatorios no específicos y se han propues-to distintas hipótesis con mismos mecanismospatogénicos. Una hipótesis interesante postu-la que irritantes comunes (antígenos), tanto inha-lados como ingeridos, sensibilizarían el tejidolinfoide del pulmón y del intestino y desenca-denarían la respuesta inflamatoria en ambos(19).

ClínicaEn general, los síntomas más destacados

son la tos, la expectoración y la disnea, a las quese puede agregar disfonía o estridor si la lesiónse encuentra en las vías altas, o bien neumotó-rax, neumomediastino u obstrucción impor-tante si se halla en la pequeña vía aérea. En muypocas situaciones se ha descrito tambiénhemoptisis. Si bien se trata de un mecanismoinflamatorio, la respuesta bronquial a la meta-colina por lo general es normal, y la pruebabroncodilatadora con agonistas betamiméticosinhalados no es significativa. La radiología puedeser normal o mostrar estrechez de la tráquea,cuando esta es la afectada, o bien engrosa-mientos bronquiales. Con relativa frecuencia,mediante la tomografía computadorizada (TC)torácica se pueden diagnosticar bronquiecta-sias no visibles en la radiología convencional.El lavado broncoalveolar ofrece resultados varia-bles, con presencia de leucocitos polimorfonu-cleares, linfocitos o ser muy inespecífico.

Enfermedades de las vías aéreas superio-res. La mayoría de las complicaciones afectana la vía aérea tanto proximal como hasta elnivel bronquiolar, pudiendo producir epiglo-

titis, estenosis traqueales, bronquiectasias,bronquitis crónica y bronquiolitis. La evalua-ción endoscópica muestra eritema, edema demucosa y deformación de la luz del árbol res-piratorio. En ocasiones las alteraciones pue-den adquirir formas pseudotumorales y pue-den llegar a obstruir la vía aérea requiriendomanejos terapéuticos agresivos. Desde el puntode vista histológico existe engrosamiento dela membrana basal y marcada infiltración porneutrófilos y células plasmáticas. En algunoscasos el proceso respiratorio se asociaba ahypoderma gangrenoso, episcleritis y úlcerasbucales. Los pacientes responden al trata-miento con glucocorticoides y en algún caso,la obstrucción requeriría tratamiento con láser.

Enfermedades de las vías aéreas inferiores.Para Storch y cols.(18) las bronquiectasias cons-tituyen la entidad más frecuentemente comu-nicada en asociación a EII. Mahadeva(20) encon-tró bronquiectasias en 13 de 17 pacientes estu-diados. Por su parte, Camus(19) y cols. descri-bieron bronquiectasias en 6 de 15 pacientes


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TABLA 1. Manifestaciones pulmonares enla enfermedad inflamatoria intestinal

Clínicas• Enfermedades de las vías aéreas superiores

– Estenosis glótica y subglótica de laringe– Estenosis de tráquea

• Enfermedades de las vías aéreas inferiores– Bronquiectasias– Bronquitis crónica– Panbronquiolitis– Bronquiolitis necrosante– Bronquiolitis granulomatosa

• Enfermedades del parénquima pulmonar– Bronquiolitis obliterante con neumonía

organizada (BONO)– Nódulos necrobióticos– Infiltrados periféricos con eosinófilos

Subclínicas• Aumento de la población de linfocitos en esputo

inducido y lavado broncoalveolar• Elevación del óxido nítrico exhalado• Atopia• Alteraciones de la función pulmonar


con compromiso además de las vías aéreassuperiores, siendo, junto con la bronquitis cró-nica, las más frecuentes. Las manifestacionespulmonares se habían iniciado en un 85% des-pués de haberse realizado el diagnóstico de EII.En un 79% de los casos la enfermedad pul-monar se presentó cuando la EII estaba en faseinactiva. En un 5% de los casos, ambas enfer-medades, la pulmonar y la digestiva, se pre-sentaron de forma concomitante. La broncos-copia mostraba tejido de aspecto inflamatorio,y la biopsia realizada confirmó igualmente lapresencia de linfocitos y células plasmáticasen la submucosa, con metaplasia escamosa aveces infiltrada por neutrófilos en la mucosa.

Enfermedad de la pequeña vía aérea. La evo-lución natural de estas lesiones puede causardaños irreversibles. En algunos casos se pro-ducen patrones de panbronquiolitis difusa, cua-dro específico que se describió originalmenteen asiáticos(21). Estas enfermedades, al igualque casi todas las respiratorias asociadas, res-ponden a los corticoides orales, parenteraleso inhalados. La bronquiolitis necrosante y labronquiolitis granulomatosa se ha descrito enalgun caso. Son enfermedades de la peque-ña vía aérea, que se han comprobado por biop-sia en algunos casos, pero también se han des-crito alteraciones funcionales compatibles conenfermedad de esta pequeña vía, sin hallazgodefinitivo en la histología.

Hiperreactividad bronquial. Ceyhan y cols.(22)

estudiaron a 30 pacientes con EII y 16 contro-les, en los cuales investigaron el estado atópi-co por pruebas cutáneas, la existencia de hipe-rreactividad bronquial a través de broncopro-vocación con metacolina y la prevalencia depruebas funcionales respiratorias anormales.Los resultados mostraron que los síntomas dealergia, las pruebas cutáneas positivas y las prue-bas funcionales anormales fueron significati-vamente más prevalentes en los pacientes conEII. Los resultados mostraron que tanto en laCU como en la EC, las pruebas de función pul-monar estaban significativamente disminuidasen relación con el grupo control. No se obser-varon diferencias significativas entre CU y EC.

Enfermedades del parénquima pulmonar.En estos casos el síntoma predominante es ladisnea. El cuadro más común es la bronquio-litis obliterante con neumonía organizada(BONO) que se suele presentar con fiebre, com-promiso del estado general y en ocasionesdolor torácico(23). Se acompaña de opacidadesradiológicas únicas o múltiples. Otras formasde enfermedades intersticiales son poco fre-cuentes. Se ha descrito la formación de nódu-los necrobióticos estériles y de infiltrados peri-féricos con eosinofilia(19). Hay que tener encuenta que fármacos como la sulfasalacina ola mesalamina utilizados para el tratamiento,pueden ocasionar cuadros similares.

Alteraciones subclínicasCon el desarrollo de nuevas técnicas se

pueden objetivar y analizar alteraciones queimplican inflamación pulmonar. Son técnicasque analizan el óxido nítrico en aire exhaladoy la composición de esputo inducido o del lava-do broncoalveolar(24).

TratamientoEn la mayoría de los pacientes con pato-

logía respiratoria asociada a EII, los corticoi-des inhalados, por vía sistémica o combina-dos, mejoran los síntomas, especialmente enaquellos casos que no tienen afectación estruc-tural severa como bronquiectasias. No haydatos concluyentes, que indiquen que la resec-ción intestinal o los fármacos inmunosupre-sores tengan un efecto claramente significa-tivo en el control de los síntomas respirato-rios, incluso en el caso de la CU la resecciónintestinal puede agravar las manifestacionesrespiratorias. En algunos casos, incluso se harealizado trasplante pulmonar en casos consevera afectación gastrointestinal. Además,los medicamentos utilizados en el tratamien-to de la EII como sulfasalacina, mesalamina,infliximab y/o metotrexato pueden producirdaño pulmonar como efecto secundario, ypueden ser muy grave y/o semejantes a algu-nas de las enfermedades pulmonares asocia-das a la EII. Es necesario diagnosticarlas tem-


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pranamente, ya que mejoran con la suspen-sión del fármaco implicado y pueden res-ponder al tratamiento con corticoides.

PATOLOGÍA HEPÁTICA

Derrame pleural en la enfermedad hepática Entre el 5% y el 10% de los pacientes con

cirrosis hepática presentan derrame pleural,denominado clásicamente como hidrotórax.Salvo en los casos en los que el líquido pleu-ral se complica en el contexto de infección, éstesuele corresponder a un trasudado, de locali-zación más frecuente en lado derecho, aunquepuede también ser bilateral, y casi siemprese asocia a ascitis. Suelen ser derrames peque-ños y moderados, paucisintomáticos o inclusoasintomáticos. El mecanismo patogénico estárelacionado con la presencia de comunicacio-nes anatómicas habitualmente por defectosdiafragmáticos, y la circulación de líquido haciala cavidad pleural se facilitaría por mecanismospuramente de presión hidrostática.

El manejo clínico en este contexto puedeser complicado. Se puede realizar toracocen-tesis repetidas de manera transitoria, y la colo-cación de tubos de drenaje endotorácico resul-ta en pérdidas de proteínas que pueden agra-var el cuadro clínico. La utilización temporalde derivaciones portosistémicas intrahepáti-cas transyugulares (TIPS) disminuye la hiper-tensión portal y puede reducir la cantidad delíquido ascítico y, consecuentemente, de derra-me pleural. En pacientes que no son candi-datos a este procedimiento, pueden benefi-ciarse de videotoracoscopia que repare losdefectos diafragmáticos. También se puederealizar pleurodesis en casos muy seleccio-nados si las anteriores técnicas no mejoran lacantidad de líquido pleural(25,26).

Síndrome hepatopulmonarEl síndrome hepatopulmonar (SHP) se carac-

teriza por un incremento del gradiente alveo-loarterial de oxígeno (A-aO2), causado por vaso-dilatación pulmonar, que inicialmente puedecursar sin hipoxemia. Suele ocurrir en el seno

de una enfermedad hepática, tanto aguda comocrónica, principalmente en la cirrosis hepática.La etiología de la enfermedad hepática no pare-ce tener importancia como causante de la vaso-dilatación pulmonar, y se asocia a trastornos denaturaleza diferente: además de a la cirrosishepática, la hepatitis granulomatosa, el sín-drome de Budd-Chiari, la hepatitis fulminantey la hepatitis isquémica. Hasta 1998 se consi-deraba que el SHP era excluyente de otros pro-cesos que potencialmente pudieran causar hipo-xemia, pero en la actualidad sabemos quepuede coexistir con cualquier otro proceso res-piratorio o cardiovascular.

La magnitud de la ampliación del A-aO2 varíaentre las diferentes publicaciones. Según la TaskForce on Pulmonary-Hepatic Vascular Disordersde la European Respiratory Society (ERS), debenconsiderarse patológicos valores superiores a 15mmHg respirando aire ambiente, aunque otrosinvestigadores opinan que en pacientes mayo-res de 64 años deben considerarse patológicosvalores de A-aO2 mayores de 20 mmHg.

La prevalencia del SHP varía entre las seriessegún los criterios y los métodos diagnósticosutilizados, estableciéndose entre el 4% y el44%. Se ha graduado la intensidad del SHP,siempre con un A-aO2 mayor de 15 mmHg, enleve cuando la PaO2 es mayor o igual a 80mmHg, moderado entre 60 y 80 mmHg, gravecuando está entre 60 y 50 mmHg, y muy gravecuando es inferior a 50 mmHg(27-31). La causade la hipoxemia en el SHP es la dilatación delos vasos precapilares y postcapilares pulmo-nares, que permite que sangre venosa hipo-oxigenada pase rápidamente a las venas pul-monares, con la consiguiente disminución dela oxigenación de la sangre arterial. Los tresmecanismos intrapulmonares causantes dehipoxemia implicados son: a) el desequilibriode la relación ventilación/perfusión causadopor la existencia de alveolos hiperperfundidos;b) el cortocircuito o shunt intrapulmonar cau-sado por áreas de desequilibrio de ventila-ción/perfusión extrema, o incluso la existen-cia de verdaderas fístulas arteriovenosas intra-pulmonares documentadas en escasas necrop-


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sias, y c) el fracaso de la disminución de la difu-sión de oxígeno al tener que recorrer las molé-culas de oxígeno un espacio ampliado por lavasodilatación pulmonar. Además, un estadode circulación hiperdinámica puede condicio-nar una circulación pulmonar más rápida, quepuede dificultar el intercambio gaseoso(32).

Mecanismos patogénicosNo son del todo conocidos. Se acepta que

existe un desequilibrio entre sustancias vaso-dilatadoras y vasoconstrictoras. Se ha demos-trado, en pacientes cirróticos, un incrementode la producción de óxido nítrico en los pul-mones, medido en el aire espirado, que se corri-ge tras el trasplante hepático(33). En modelosexperimentales animales se ha demostradoaumento de la síntesis del óxido nítrico enmacrófagos, y aumento de los macrófagos enel lecho intravascular pulmonar en respuestaa incrementos del factor de necrosis tumoralalfa, resultado de la frecuente translocación bac-teriana(34). También en el modelo animal se hademostrado que ligeros aumentos de la pro-ducción de endotelina-1 dan lugar a incremen-to de los receptores B de la endotelina-1, quecontribuyen a la producción incrementada deóxido nítrico en las células endoteliales que expli-carían las vasodilataciones intrapulmonares.

ClínicaDepende de la alteración del intercambio

de gases. En estadios leves del SHP los pacien-tes no suelen presentar disnea y predominanla astenia y otras manifestaciones de la enfer-medad hepática. Sólo en estadios más avan-zados del SHP los pacientes pueden presentardisnea. Una manifestación característica delSHP es la presencia de platipnea (disnea quese manifiesta en la posición de ortostatismo),que en general traduce el fenómeno de orto-desoxia o disminución de la PaO2 al pasar dela posición de decúbito a ortostática y que, aun-que no es específica del SHP, representa unmayor grado de vasodilatación pulmonar. Lapresencia de acropaquias y cianosis en pacien-tes cirróticos suele indicar coexistencia de SHP.

Sin embargo, en ausencia de otra enfermedadacompañante, la exploración cardíaca y pul-monar suele ser normal. Otras potencialesmanifestaciones relacionadas con el SHP sonla embolización sistémica manifestada comoictus, hemorragia cerebral o absceso cerebral.

DiagnósticoLas herramientas disponibles para el diag-

nóstico son la ecocardiografía de contraste(ECC) y la gammagrafía pulmonar con macro-agregados de albúmina (GMA) (Fig. 1). La ECCconsiste en la inyección de un medio de con-traste, por lo general suero salino agitado, porvía intravenosa. En condiciones normales lasburbujas de aire quedan atrapadas en el capi-lar pulmonar y no son visibles en las cavida-des cardíacas izquierdas. La demostración deburbujas en la aurícula izquierda a partir deltercer latidos indica paso transpulmonar y vaso-dilatación pulmonar (Fig. 2). La GMA se basaen que las moléculas de albúmina marcadascon 99mTc, al tener un tamaño 4 veces mayorque el capilar pulmonar, quedan igualmenteatrapadas en el lecho capilar pulmonar. La rela-ción de cuentas radiactivas entre el pulmón yun órgano de circulación estable como el cere-bro permite, por un lado, diagnosticar la exis-tencia de vasodilatación pulmonar y, por otro,cuantificar el grado de cortocircuito intrapul-monar. Se considera que la ECC es más sen-sible pero menos específica, mientras que laGMA es menos sensible pero más específica(27).La capacidad de difusión puede verse alterada,si bien no se considera específica del SHP y nose recomienda como herramienta diagnóstica.

Aunque clásicamente se han descrito variospatrones de alteración en la angiografía pul-monar, ésta no se considera en la actualidaduna herramienta necesaria para el diagnósti-co aunque puede servir para demostrar la exis-tencia de verdaderas fistulas arteriovenosassusceptibles de ser embolizadas.

TratamientoHay comunicaciones de tratamiento eficaz

con sustancias diversas como la alicina (encon-


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trada en el ajo), indometacina, almitrina,recambio plasmático, octeótrido, bloqueado-

res beta, quinolonas y azul de metileno; sontrabajos con escaso número de pacientes y por


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FIGURA 2. Ecocardiograma con test de salino en paciente con síndrome hepatopulmonar. A) Plano api-cal tras inyección de salino agitado. Inyección de suero salino agitado en fase precoz, cavidades izquier-das sin contraste. B) Fase tardía: opacificación de cavidades izquierdas. En condiciones normales las micro-burbujas no atraviesan el capilar pulmonar, sin embargo, se observan las cavidades izquierdas opacifica-das, consecuencia del shunt intrapulmonar.

A B

Hepatópata con disnea/candidato a trasplante hepático

Gasometría arterial basal

Gradiente alveolo-arterial de O2 ≥ 15 mmHg o PaO2 < 80 mmHg

Ecocardiograma con contraste (suero salino)

PaO2 ≥ 80 mmHg

No síndromehepatopulmonar

Positivo

Síndrome hepatopulmonarNo síndrome hepatopulmonar

Negativo

GravePaO2 entre 60 y 50 mmHg

Leve-moderadoPaO2 entre 60 y 80 mmHg

Muy gravePaO2 <50 mmHg

Test de respuesta aloxígeno al 100%

Seguimiento periódico (GAB,ecocardio). No contraindicación

para trasplante

Trasplante hepáticono aconsejable.

Individualización

PaO2 < 300 mmHg

Arteriografía pulmonar-embolización. Individualización

PaO2 ≥ 300 mmHg

Trasplante hepático

FIGURA 1. Algoritmo de seguimiento y screening de un paciente con sospecha de síndrome hepatopulmonar.


el momento pueden considerarse anecdóticos.La utilización de TIPS en el tratamiento del SHPha obtenido resultados discordantes, por loque debe considerarse aún una técnica eninvestigación(35). En la actualidad, el trasplan-te ortotópico hepático (TOH) es el único méto-do eficaz de tratamiento capaz de revertir per-manentemente la hipoxemia del SHP que, deconsiderarse una contraindicación hace 20años, ha pasado a constituir una verdaderaindicación. En la mayor serie publicada lasupervivencia a los cinco años tras el trasplantehepático fue de 76% en los enfermos con SHP,la cual no difiere de la que se encuentra en lospacientes sin SHP sometidos a trasplante. Losdos factores que pueden condicionar en mayormedida el pronóstico tras el trasplante son unaPaO2 preoperatoria inferior o igual a 50 mmHgy una captación gammagráfica extrapulmonar(en cerebro) con un índice superior al 20%(36).

Hipertensión portopulmonar (HPP)Esta patología puede incluir síntomas como

disnea, fatiga, dolor torácico y síncope y que secaracteriza por un incremento en las resisten-cias vasculares pulmonares sin otra causa quelo explique. Hemodinámicamente, durante elcateterismo cardiaco derecho, se manifiestacon: 1) elevación de la presión media de la arte-ria pulmonar (> 25 mmHg); 2) aumento de lasresistencias vasculares (> 280 dinas/cm–5); 3)presión capilar pulmonar menor de 15 mmHg,y 4) presencia de hipertensión portal (Tabla 2).Existe una pobre correlación entre la presen-cia de HPP con el grado de Child-Pugh, la ele-vación de los niveles de enzimas hepáticas obilirrubina, o el gradiente de presión venosohepático-ácigos. Se ha descrito aumento de laincidencia en la hepatopatía enólica no cirró-tica y la presencia de shunts portosistémicos.La prevalencia de HPP en pacientes en espe-ra de trasplante hepático (TOH) varía segúndistintas series (5-15%), aunque en estudiosprospectivos recientes con cateterismo car-diaco se ha descrito una prevalencia del 4%.

Los mecanismos patogénicos que explicanlos cambios estructurales observados en la

hipertensión pulmonar no son completamen-te entendidos. Factores humorales pueden estarimplicados, se observa un incremento de la pre-sión sistólica del ventrículo derecho, una proli-feración de la íntima y una hipertrofia de lamedia de la vasculatura pulmonar; sin embar-go, se desconoce si ello es causa o consecuen-cia de la HPP. Parece claro que la lesión endo-telial asociada favorece esta proliferación celu-lar, mediado por factores humorales tales comoel factor de crecimiento vascular y el factor 1αy el factor β, ambos inducibles por hipoxia. Asi-mismo, se ha documentado una pérdida delbalance entre mediadores vasodilatadores/anti-proliferativos (prostaciclina, óxido nítrico) ymediadores vasoconstrictores/mediadores decrecimiento celular (endotelina, tromboxano).Puede que se deba esta pérdida de balance amecanismos moleculares, como las mutacio-nes en los genes que codifican los factores decrecimiento y las sustancias vasoactivas, o quese deba a un efecto de escape originado por laderivación de componentes vasoconstrictoresprovenientes de la circulación esplácnica, talescomo prostaglandina F2α, tromboxano β2,angiotensina 1, hacia la circulación pulmonarescapando así del metabolismo hepático(27,37).

Clínica y pruebas diagnósticasLos síntomas más comunes son disnea,

dolor torácico, síncope y a veces hemoptisis.En la radiografía de tórax puede que no seobserve ninguna alteración, o una arteria pul-


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TABLA 2. Criterios diagnósticos de lahipertensión portopulmonar

1. Presencia de hipertensión portal (varicesesofagogástricas, esplenomegalia, ascitis, etc.)

2. PAPm>25 mmHg

3. PCPm <15 mmHg

4. RVP >280 dynas.sg.cm–5 ( 3,5 uW)

PAPm: presión arterial pulmonar media; PCP: pre-sión capilar pulmonar; RVP: resistencias vascularespulmonares; uW:unidades wood


monar prominente y dilatación de cavidadesderechas. El electrocardiograma muestracomúnmente alteraciones tales como hiper-trofia del ventrículo derecho, desviación deleje a la derecha, bloqueo de rama derecha ytaquicardia sinusal, aunque puede ser normal.El ecocardiograma es una herramienta útil parala detección temprana de esta patología y serecomienda en pacientes con signos o sínto-mas sugestivos y en todos aquellos que soncandidatos a trasplante hepático. Tras la rea-lización de ecocardiograma, si se objetiva unapresión sistólica pulmonar (PSP) mayor o igualde 50 mmHg, el paciente debe ser sometidoa un cateterismo cardiaco derecho para con-firmar el diagnóstico.

Significación clínica y pronósticaLa presencia de HPP condiciona mayor

morbimortalidad en el TOH (35-40% intrao-peratoria), y lo contraindica si la PAPm > 35mmHg y las RVP > 280 dynas.sg.cm–5. Lasupervivencia de estos pacientes sin tratamientoes del 50% a los 6 meses y con tratamiento far-macológico específico para la HP (no TOH) osci-la entre el 50-72% a los 2 años según series(38).

TratamientoEn estos pacientes el tratamiento con beta-

bloqueante debe ser suspendido, y la antico-agulación no debe administrarse. No se hanrealizado ensayos clínicos con estos pacientesque establezcan un perfil de seguridad y efi-cacia, y la indicación se basa en experienciasclínicas. El tratamiento específico se realizacon los mismos fármacos que en la HAP idio-pática, con algunas especificaciones. Si elpaciente con HPP es candidato a trasplantehepático (TOH) por la severidad de la hepa-topatía, recibirá tratamiento con prostaciclinao análogos (epoprostenol, treprostinil o ilo-prost), ya que parecen conseguir una dismi-nución más rápida de la PAPm. Si se obtieneel objetivo terapéutico (PAPm<35 mmHg yRVP <240 dynas.sg.cm–5, el paciente se remi-tirá a TOH, debiéndose mantener el trata-miento perioperatorio, hasta poder retirarlo

muy lentamente según la evolución hemodi-námica (meses). En caso de no obtener reduc-ción de la PAPm que permita realizar el tras-plante hepático, se puede asociar inhibido-res de la PDE-5 o, en algunos casos seleccio-nados, antagonistas de los receptores de laendotelina. Si no requiere aún TOH el trata-miento se realizará según la severidad y el pro-nóstico de su HP (fármacos vo/prostanoides).El bosentan y el ambrisentan se han utilizadoen pacientes en Child A, a pesar de su poten-cial hepatotoxicidad, con resultados favorablesen estudios observacionales.

Cirrosis biliar primariaEnfermedad crónica del hígado de etiolo-

gía desconocida, caracterizada por la inflama-ción y destrucción de los conductos biliaresintrahepáticos, que da lugar a un cuadro decolestasis crónica y finalmente, una cirrosishepática. Las principales manifestaciones clí-nicas son prurito, ictericia, presencia de xan-tomas y xantelasmas y consecuencias de lamalabsorción intestinal, tales como deficien-cias vitamínicas y osteoporosis. La enferme-dad suele afectar a mujeres entre los 40 y los60 años. Aunque se han referido casos dentrode la misma familia no hay evidencias epide-miológicas de que la enfermedad sea heredi-taria ni que afecte a determinados grupos étni-cos o sociales. En el pulmón puede producirgranulomas, infiltración linfocítica y bron-quiolitis obliterante con neumonía organizada.A nivel clínico puede aparecer asociado a sín-drome de Sjögren o esclerodermia y asociarsea su vez a hipertensión pulmonar. En muchasocasiones las manifestaciones pulmonares pue-den preceder a la afectación hepática.

Hepatitis crónica activa Caracterizada por afectación difusa infla-

matoria del hígado y hepatonecrosis. Puedeser causada por hepatitis viral (frecuentementevirus de hepatitis C), enfermedades autoin-munes o drogas. Se han reportado casos deneumonía intersticial linfocítica y fibrosis pul-monar. Se ha objetivado en diferentes estudios


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que los pacientes con infección crónica porVHC, presentan descenso acelerado en el FEV1con respecto a la población general.

Colangitis esclerosante (CE)Es una enfermedad hepática colestática

crónica de etiología no filiada. Se caracterizapor la existencia de fenómenos inflamatoriosy fibróticos del sistema biliar, tanto intrahe-pático como extrahepático, que dan comoresultado la formación de estenosis irregula-res del sistema ductal, progresando hacia laobliteración biliar y el desarrollo de cirrosisbiliar, hipertensión portal e insuficiencia hepá-tica. Múltiples enfermedades (inflamatoriaintestinal, enfermedades de patogenia autoin-mune como el lupus eritematoso sistémico ola artritis reumatoide) son capaces de produ-cir lesiones del sistema biliar similares a la CE;en estos casos, el término correcto es el decolangitis esclerosante secundaria. Es más fre-cuente en varones, siendo el promedio de edaden el momento del diagnóstico de 40 años. Sehan descrito asociaciones con obstrucción dela vía aérea y bronquiectasias. Cuando se aso-cia a colitis ulcerosa, también puede asociarclínica respiratoria similar a la EII.

PATOLOGÍA PANCREÁTICAEL 20% de los episodios de pancreatitis

aguda (PA) son severos y presentan hasta un25% de mortalidad. Las complicaciones pul-monares son frecuentes y cuando están pre-sentes constituyen factores importantes de mor-bimortalidad. Los más importantes son la insu-ficiencia respiratoria y del derrame pleural.

Las alteraciones del intercambio gaseosopueden ser desde leves hasta severas. Unahipoxemia con una radiografía de tórax nor-mal es un hallazgo frecuente en estadios pre-coces de PA. Ranson y cols.(39) publicaron unaserie en la que el 67% de los pacientes quepresentaban una PO2 inferior a 66 mmHg des-arrollaban síntomas respiratorios posterior-mente y el 39% de ellos fallecían. Por tanto,son pacientes que deben ser vigilados estre-chamente valorando siempre la posibilidad de

desarrollar una insuficiencia respiratoria seve-ra. Los mecanismos de producción de hipo-xemia con una normalidad en la radiografíason poco conocidos, aunque las teorías másmencionadas son aquellas relacionadas concambios en la permeabilidad vascular simila-res a las ocurridas en el síndrome de distrésrespiratorio del adulto (SDRA) pero de formamás leve. Un 15% de los pacientes con PAgrave presentan un SDRA que asocia una mor-talidad del 56%, siendo más alta la incidenciaen pancreatitis necrohemorrágicas. Los sínto-mas respiratorios aparecen entre 2 y 7 díasposteriores al inicio del cuadro. Los mecanis-mos de producción tampoco están claros; pare-ce que son debidos a efecto tóxico directo delos productos pancreáticos o a una liberaciónmasiva de mediadores inflamatorios. El trata-miento del SDRA es de soporte y no difiere deloriginado por otras causas. Se basa en la indi-cación de terapias de soporte ventilatorio yhemodinámico y supresión de secreción ácidagástrica. Existen algunos estudios que sugie-ren que el octeótrido, un potente inhibidor dela secreción exocrina, puede disminuir la mor-talidad y la incidencia de SDRA. En cualquiercaso, se necesitan más estudios controladosque valoren mejor la efectividad del mismo.

El derrame pleural se asocia tanto a PAcomo a pancreatitis crónica (PC). En la PA seencuentra hasta en un 20% de los casos. Sonderrames pequeños, y la mayoría en ladoizquierdo, aunque en un 22% de los casospuede ser bilateral.

Los mecanismos patogénicos implicadosson: 1) aumento de la permeabilidad de los lin-fáticos causada por las enzimas pancreáticasque difunden desde el peritoneo a través deldiafragma, 2) afectación del drenaje causadopor obstrucción de los vasos linfáticos por elalto contenido enzimático en líquido pleural y3) incremento de la permeabilidad de los capi-lares diafragmáticos causado por un procesoinflamatorio en páncreas adyacente(40).

El líquido pleural en estos casos presentauna hiperamilasemia que puede llegar a ser 30veces la concentración del plasma y general-


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mente es un exudado a veces hemático con altaconcentración de proteínas y de LDH. El cursosuele ser autolimitado y resolverse con la mejo-ría de la inflamación pancreática sin requerirdrenajes. Si el derrame pleural persiste más de2 semanas después de la resolución del cuadroagudo, existe la posibilidad de asociarse a unabsceso pancreático o a un pseudoquiste(40).

No hay que olvidar que una causa posiblede producción de derrame pleural crónico enlas PC es la fistula pancreática-pleural. Sonpacientes en los que predominan los síntomasrespiratorios y los abdominales, pueden serleves o ausentes, probablemente por la des-compresión del pseudoquiste que produce lafistula. El diagnóstico se realiza mediante colan-giopancreatografía retrógrada endoscópica,técnicas de imagen o ecografía. El tratamien-to del derrame pleural crónico se basa enausencia de ingesta oral, sonda nasogástrica,nutrición parenteral y toracocentesis terapéu-ticas. El octeótrido también ha mostrado suutilidad en promover el cierre de la fístula enalgunos casos. Si el derrame se perpetúa másallá de 2-3 semanas y el paciente continúa sin-tomático, la cirugía y el cierre de fistula debe-ría considerarse(41,42).

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RESUMENLas enfermedades neuromusculares y las

alteraciones de la caja torácica producen unaalteración ventilatoria restrictiva, que final-mente desemboca en una insuficiencia res-piratoria global. Las manifestaciones clínicasrespiratorias que presentan estos pacientesestán estrechamente relacionadas con el gradode hipoventilación alveolar nocturna. Las alte-raciones del intercambio gaseoso comienzandurante el sueño (fase REM), presentándoselos primeros síntomas durante el mismo.Según progresa la severidad de la hipoventi-lación alveolar, a los síntomas nocturnos seasocia la sintomatología diurna. La ventilaciónno invasiva ha demostrado su eficacia enpacientes con patología neuromuscular y tora-cógena, mejorando la supervivencia, su cali-dad de vida y el sueño.

El manejo de las secreciones tiene un papelfundamental en el tratamiento de los enfer-mos neuromusculares, disminuyendo el ries-go de las infecciones respiratorias, causa impor-tante de morbimortalidad en estos enfermos.

La toma de decisiones y la elaboración deltestamento vital debe formar parte del cuida-do integral de estos enfermos

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Introducción Las enfermedades neuromusculares (ENM)

producen debilidad progresiva de los múscu-los con dificultad para deambular y realizaractividades cotidianas. En el curso evolutivode estas enfermedades son muy frecuentes lascomplicaciones neumológicas y suele ser lacausa de mortalidad en un 70% de los pacien-tes(1-3). Cursan con afección de los músculos

respiratorios, sobre todo el diafragma, y cuan-do existe fracaso funcional y fatiga suele con-ducir a una insuficiencia respiratoria, ya seade forma aguda o de forma progresiva.

Es un grupo muy heterogéneo(4): puedendesencadenar los problemas respiratorios enmeses la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), atro-fia espinales (AMS), en años (distrofia muscularde Duchenne) y por último, las de lentísima evo-lución (distrofia muscular de Becker, distrofia decintura) (Tabla 1). Además, su evolución en eltiempo puede estar perfectamente estudiada,como ocurre en la enfermedad de Duchenne,o ser muy variable de unos enfermos a otros eimpredecible como en el caso de la ELA.

Fisiopatología Los músculos forman una parte muy

importante del aparato respiratorio, y se inclu-yen dentro de la bomba respiratoria: 1) losmúsculos inspiratorios son el motor de la ven-tilación, 2) los músculos espiratorios contri-buyen a la tos, 3) los músculos bulbares pro-tegen la vía aérea.

El desarrollo de la insuficiencia respiratoriaen pacientes con debilidad de los músculos res-piratorios secundaria a enfermedad neuro-muscular se debe no sólo a la propia enferme-dad. También hay otros mecanismos que con-tribuyen en mayor o menor grado(5). Estos meca-nismos son: 1) la alteración de las propiedadesmecánicas del aparato respiratorio; 2) la apa-rición de fatiga muscular; 3) las alteraciones enel control de la ventilación; 4) las alteracionesen el intercambio de gases durante la nocheque conduce a la pérdida de sensibilidad de losquimiorreceptores centrales y periféricos, y 5)la disfunción de la vía aérea superior, lo quefavorece la aparición de la apnea obstructiva

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DE LA PARED TORÁCICAMª Antonia Gómez Mendieta, Ana Santiago Recuerda, Delia Romera Cano


durante el sueño. El papel desempeñado porcada uno de estos mecanismos en el desarro-llo de la insuficiencia respiratoria es diferenteen cada paciente, dependiendo del tipo y la gra-vedad de su enfermedad en particular.

La debilidad de los músculos inspirato-rios(1-3,5,6) conduce a una disminución de losvolúmenes pulmonares: capacidad pulmonartotal (TLC), capacidad vital forzada (FVC), capa-cidad residual funcional (FRC) y capacidad vital(VC) con incremento del trabajo respiratorio.

Estos pacientes presentan un incrementode la frecuencia respiratoria, con disminucióndel volumen corriente, que conlleva a una res-piración rápida y superficial. Aumenta el tra-bajo de los músculos respiratorios que ya estáncansados, pudiendo aparecer fatiga muscu-lar (aumento del índice de tensión de los mús-culos inpiratorios, TTmu)(5,7,8).

A medida que el volumen corriente se redu-ce, la proporción entre éste y el espacio muer-to aumenta, provocándose hipoventilación alve-olar, asociado a las deformidades de la colum-na y a la presencia de pequeños tapones muco-sos por tos inefectiva. Puede conducir a la apa-rición de colapsos alveolares, disminución dela tensión superficial alveolar y fibrosis/rigidezdel tejido pulmonar que llegan a alterar las pro-piedades mecánicas toracopulmonares, condisminución de la complianza o distensibili-dad pulmonar.

La debilidad muscular se traduce en unadisminución de las presiones máximas inspi-ratoria (PIM) y espiratoria (PEM) observadasen los pacientes neuromusculares.

La difusión pulmonar (DLCO) suele estarescasamente alterada en estos pacientes, sien-do los valores normales cuando esta se corri-ge con el volumen alveolar (KCO)(9).

El sueño de los pacientes con enfermeda-des neuromusculares(10) se caracteriza por unadisminución del tiempo total de sueño, predo-minando el sueño en fase superficial, con pre-sencia de múltiples despertares y disminucióndel sueño REM con una saturación basal de oxí-geno disminuida, presencia de desaturacionesmúltiples tipo valle predominantes en los perí-odos de sueño REM (período con movimientosoculares rápidos), acompañados de disminu-ción de la ventilación (hipoxemia e hipercap-nia), todo ello a consecuencia de la hipotoníamuscular en esta fase de sueño. Pueden obser-varse ocasionalmente episodios de apneas enel sueño como ocurre en la distrofia muscularde Duchenne y en la enfermedad de Steiner.

Es importante conocer que en las enfer-medades neuromusculares cuya evolución sealenta y de inicio en la infancia, la debilidad

M.A. GÓMEZ MENDIETA ET AL.

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TABLA 1. Enfermedades neuromuscularesque afectan a la función respiratoria yenfermedades neuropáticas

Asta anterior• Secuelas de poliomielitis• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)• Enfermedad de Werdnig-Hoffman

Nervios periféricos• Neuropatías (enf. de Charcot-Marie-Tooth)• Lesión del nervio frénico• Síndrome de Guillain-Barré• Polineuropatía del enfermo crítico

Lesión neuromuscular • Miastenia gravis, síndrome miasténico congénito,

enf. de Eaton-Lambert • Botulismo, intoxicación con organofosforados

Miopatías • Miopatía adquirida:

– Poliomiositis, dermatomiositis, miopatía delenfermo crítico

• Distrofia muscular progresiva:– Distrofia de Duchenne– Distrofia muscular de Becker– Distrofia miotónica (Steiner, Thomsen)– Distrofia facio-escápulo-humeral– Distrofia muscular de cinturas

• Miopatías congénitas:– Miopatía con core central, miopatía

nemalínica, miopatía centronuclear – Distrofia muscular congénita– Distrofia muscular congénita con déficit de

merosina – Distrofia muscular congénita con merosina

normal• Miopatías metabólicas:

– Miopatías mitocondriales, glucogenosis


muscular puede originar deformidades de lacaja torácica y escoliosis importantes, quedeben corregirse quirúrgicamente. Así evita-remos el deterioro precoz de los volúmenespulmonares y de la complianza(11,12).

Clínica Las manifestaciones de la debilidad de los

músculos respiratorios no sólo dependen dela magnitud de ésta, sino de su forma de apa-rición, bien sea de forma aguda o crónica. Lossíntomas y signos más habituales están estre-chamente relacionados con el grado de hipo-ventilación alveolar nocturna(13). Las altera-ciones del intercambio gaseoso comienzandurante el sueño (fase REM), presentándoselos primeros síntomas durante el mismo.Según progresa la severidad de la hipoventi-lación alveolar, a los síntomas nocturnos seasocia la sintomatología diurna(13,14).

De este modo, solemos ver pacientes concefalea, somnolencia, sueño no reparador,ortopnea, disnea no explicada, reducción dela intensidad de la voz y disnea que impidehablar escasas palabras.

Presentan taquipnea con respiracionesrápidas y superficiales. Según va progresandola debilidad muscular empiezan a utilizar losmúsculos accesorios con presencia de respi-ración abdominal. La disnea en decúbito supi-no indica fracaso del diafragma(15).

La dificultad para conseguir una tos efec-tiva aumenta la incidencia de infecciones res-piratorias e incluso de neumonías que puedenprecipitar la insuficiencia respiratoria(16-17).

En los casos donde se afectan los múscu-los glosofaríngeos podemos ver disfagia al prin-cipio a líquidos, que según va progresando laenfermedad se extiende a los alimentos sóli-dos desarrollando desnutrición. También seobserva sialorrea y disfonía.

A todo esto, debemos sumar los síntomas pro-pios de la enfermedad neuromuscular como inca-pacidad para deambular, disminución de fuerzaen manos y brazos que impiden realizar activi-dades cotidianas como vestirse, asearse y mane-jar utensilios habituales (peines, cucharas, etc.).

Diagnóstico y seguimiento Los pacientes con enfermedades neuro-

musculares suelen presentar en general una evo-lución crónica (ELA, distrofias musculares, etc.)y sólo en ocasiones se presentan situaciones defallo respiratorio agudo, como ocurre en la mias-tenia gravis, el síndrome de Guillain-Barré y enun porcentaje pequeño pacientes con ELA.

Para llegar al diagnóstico de la afectaciónrespiratoria en ENM es necesario realizar cier-tos pasos rutinarios: historia clínica, estudiodel sueño y pruebas funcionales.

Historia clínica La debilidad muscular se hace evidente en

la exploración física, apreciándose dificultadpara andar, adoptar la bipedestación y, demanera más grave, con dificultad para hablaro ingerir líquidos. La disnea, la tos ineficaz yla presencia de cefalea matutina y somnolen-cia diurna pueden observarse en los diferen-tes estadios de la enfermedad. La presenciade la disnea en decúbito supino es un buensigno de fracaso diafragmático y se debe reco-ger siempre en la historia clínica(13,15).

Alteraciones durante el sueño Las alteraciones del intercambio gaseoso

suelen iniciarse durante el sueño, porque el tonomuscular es menor en este momento. La hipo-ventilación nocturna aparece inicialmente enla fase del sueño con movimientos oculares rápi-dos (REM) y luego se extiende al resto del sueño.Aunque algunas ENM pueden cursar con unaumento de las apneas e hipoapneas, a medi-da que la debilidad progresa no es infrecuenteque el ronquido y el síndrome de apneas-hipo-apneas del sueño pierda protagonismo(13,14).

Exploración funcional La sintomatología respiratoria a menudo no

se correlaciona con el grado de compromisorespiratorio ni con la gravedad de la enferme-dad de base. Las pruebas funcionales nos per-miten disponer de datos objetivos para el segui-miento de estos pacientes y poder detectar deforma precoz el fallo ventilatorio. A veces, es

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DE LA PARED TORÁCICA

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complicado conseguir resultados válidos por lagran debilidad de los músculos orofaciales quedificultan la colaboración de los enfermos. Laespirometría, la pletismografía y el estudio delos músculos respiratorios nos ayudan a seguirla evolución periódica de los enfermos(6).

Espirometría(18,19)

No es un marcador sensible de la debili-dad muscular. La capacidad vital (VC) no caerápor debajo de los valores normales hasta quela fuerza muscular esté gravemente compro-metida y las presiones máximas sean igualeso inferiores al 50% del valor de referencia. LaVC es muy reproducible, por lo que será unbuen parámetro para el seguimiento evoluti-vo, cuando los músculos se encuentren afec-tados. La hipoventilación alveolar será evidentecuando la VC sea inferior a 1,5 litros o a un50% del valor de referencia. Cuando la VCes menor de 680 ml es un predictor sensiblede hipercapnia diurna(19).

Los valores de la VC pueden variar en fun-ción de la posición del sujeto(16). En individuossanos, en decúbito supino, la presión del con-tenido abdominal produce una disminución dela VC alrededor de un 7,5%. En los sujetos conenfermedades neuromusculares, diferencias entrela VC en decúbito supino y en sedestación mayo-res del 25% suelen indicar fatiga del diafragma(16).

Volúmenes pulmonares Las ENM muestran un patrón restrictivo,

con disminución de la capacidad pulmonartotal (TLC). Por otro lado, la debilidad de losmúsculos espiratorios conduce a una dismi-nución del volumen de reserva espiratoria y alincremento del volumen residual (RV). Existeuna correlación inversa ente el RV y la presiónespiratoria máxima en boca (PEMax). Fallat ycols.(20) han demostrado que el incremento delRV es uno de los primeros indicadores de debi-lidad muscular en ENM.

Fuerza de los músculos respiratorios Como hemos explicado anteriormente, la

causa principal del fracaso ventilatorio en las

ENM es la debilidad de los músculos respirato-rios. Por ello, es importante poder disponer depruebas que permitan evaluarlos. La determi-nación de las presiones estáticas máximas enboca (PIMax, PEMax) mide la fuerza de los mús-culos respiratorios inspiratorios y espiratorios(21,22).Esta prueba presenta grandes limitaciones (varia-bilidad interindividual, debilidad de los múscu-los faciales). A pesar de esto, se ve que muestrandisminuciones en sus valores cuando la espiro-metría todavía se encuentra dentro de los lími-tes de la normalidad. La capacidad pulmonartotal no se suele afectar hasta que el PIMax dis-minuye un 50% del valor normal. Como conse-cuencia, el PIMax y PEMax son buenos indica-dores de la fuerza de los músculos respiratoriosy deben realizarse de rutina en los enfermos neu-romusculares, dado que según sus valores se esta-blecen pautas terapéuticas. Cuando las presio-nes máximas son inferiores al 50% del valor dereferencia hay hipercapnia; para generar una tosefectiva es necesaria una PEMax superior a 40cmH2O. El fallo ventilatorio tiene lugar cuandola fuerza muscular es inferior al 30% de los valo-res de referencia.

La determinación de la presión transdia-fragmática (Pdi) se considera un fiel reflejo dela fuerza del diafragma. Sin embargo, se rea-liza poco por el carácter invasivo. García Ríoy cols.(7,8) demostraron que existe una altacorrelación entre el índice tensión tiempo deldiafragma (TTdi) y el índice tensión de los mús-culos (TTmu), así como entre la presión ins-piratoria (PI) con la presión esofágica (Pes). Deahí que tanto el TTmu como la PI sean medi-das fáciles de realizar en estos enfermos. Valo-res de TTmu mayores de 0,20 indican riesgode fatiga muscular.

Fitting y cols.(23) comprobaron que la deter-minación de la presión nasal tras la maniobrade esnifado (SNIP) era útil para la medida yseguimiento de la fuerza en pacientes con ELA,puesto que es altamente reproducible y secorrelaciona con la presión intratorácica.

La magnitud de los flujos máximos gene-rados durante la fase expulsiva de la tos-flujopico de tos (PCF), determina su efectividad para


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expulsar las secreciones. El PCF puede medir-se con facilidad e informa con suficiente exac-titud de la capacidad real de la tos para liberarde secreciones las vías aéreas. Valores de PCFpor debajo de 4,25 L/s en situación de estabi-lidad clínica son buenos predictores de la inefi-cacia de la tos durante un futuro episodio deagudización y establecen el momento de iniciarel aprendizaje de técnicas de ayuda(28). Valoresde PCF por debajo de 2,67 L/s parecen ser elpunto de corte para conseguir una tos eficaz(25).

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes requiere

de la aplicación de medidas generales y espe-cíficas(11,12,26).

Medidas generales Son necesarias una serie de medidas bási-

cas, como adecuado soporte nutricional, hidra-tación, vacunación antigripal y antineumocó-cica, y abstinencia tabáquica. Cuando se afec-tan los músculos glosofaríngeos y aparece ladisfagia habrá que plantear la gastrostomíacomo alternativa de apoyo nutricional(26,27).

También es importante instaurar un progra-ma de fisioterapia y rehabilitación respiratoria.

Entre las medidas específicas podríamoscitar en primer lugar la cirugía ortopédica,como una medida de prevención, en el futu-ro, de las posibles complicaciones respirato-rias(28).

La cirugía correctora de la deformidad de lacolumna (escoliosis, cifosis, etc.), mediante laaplicación de las varillas de Harrington, se hamostrado eficaz cuando se realiza en la ado-lescencia, permitiendo la fijación vertebral y unamejora de la función respiratoria del 2% al 11%.

Medidas específicasPara corregir la hipoventilación, el trata-

miento aceptado es la ventilación mecánicano invasiva (VMNI), aunque también hay quemencionar la ventilación por traqueotomía yla respiración glosofaríngea. El manejo de lassecreciones forma una parte muy importanteen el tratamiento de estos enfermos (Fig. 1).

Ventilación mecánica no invasivaHa demostrado su eficacia en pacientes

con patología neuromuscular y toracógena,mejorando la supervivencia, su calidad de viday el sueño(29-31). La VMNI provoca en estospacientes: 1) el reposo de la musculatura res-piratoria durante el sueño, que permite unamejora de la fuerza contráctil durante el perío-do de vigilia; 2) mejora de la calidad del sueñoa través de la corrección de los episodios dehipoventilación y desaturación fundamental-mente en la fase de sueño REM, disminuyen-do los despertares nocturnos (arousals), y 3)al actuar frente a la hipoventilación nocturnamejora la sensibilidad de los quimiorrecepto-res centrales y periféricos(31).

En general, se acepta que la indicación dela VMNI en los pacientes con ENM debe rea-lizarse mediante la valoración combinada delos siguientes aspectos:

La presencia de síntomas clínicos, comola disnea, fatiga, etc., y datos que sugieran hipo-ventilación alveolar, son claramente una indi-cación para el inicio de VMNI, cuando se aso-cian alguno de los siguientes criterios fisioló-gicos: a) presencia de hipercapnia (presión arte-


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Estabilidad clínica Medida del pico flujo

Pico flujo < 4,25 L/S

Adiestramientomanual

Pico flujo > 4,25 L/S

Inestabilidad clínica

Ineficaz. Picoflujo < 2,67 L/S

Tos asistidamecánicamente Efectivo

Inefectivo

Traqueotomía Paliativos

FIGURA 1. Manejo de secreciones en enfermos neu-romusculares (modificado de Sancho J, Servera E).


rial de CO2 ≥ 45 mmHg) en una gasometríaarterial basal; b) demostración de alteracionesen la oxigenación nocturna, registradasmediante pulsioximetría nocturna con SatO2

≤ 90% durante más de cinco minutos conse-cutivos, y c) la demostración de una presióninspiratoria máxima < 60 cmH2O o bien unadeterminación de la FVC inferior al 50% delvalor de referencia(32-33).

La VMNI suele realizarse en un principiodurante las horas nocturnas, pero posterior-mente se van añadiendo horas diurnas segúnva progresando la enfermedad de base(33). Eluso de diferentes interfases, incluida la pipe-ta bucal, puede prolongar las horas de venti-lación diurnas, e incluso, se pueden conseguirventilaciones de 24 horas sin complicaciones,cuando el paciente no tenga claro o no quierala traqueotomía(34,35) (Fig. 2).

Ventilación por traqueotomía No existen indicaciones claras para deter-

minar la traqueotomía como alternativa a laVMNI. Se suele utilizar la traqueotomía enaquellos pacientes donde existe disfunción dela musculatura bulbar o cuando la dependen-cia de la VMNI es casi de 24 horas.

Marchese y cols.(36) estudiaron durante 10años pacientes con ventilación por traqueoto-mía, divididos en tres grupos: pacientes conENM, enfermedades pulmonares y otras enfer-medades. La supervivencia en los ENM era

mucho más alta que los enfermos pulmona-res. La traqueotomía sólo se complicó enmenos de un 3%. La mayoría de los sujetosa estudio estaban contentos de haber escogi-do la traqueotomía y volverían a elegirla. Másde la mitad de los cuidadores estaban con-tentos de la opción escogida.

Respiración glosofaríngeaConsiste en la contracción de la glotis para

instilar el aire dentro de los pulmones. Algu-nos autores(37) consideran que puede ser útilen los pacientes con alta dependencia del ven-tilador, para dejar libre de ventilación las horasdiurnas.

Manejo de secrecionesEl objetivo de estas técnicas es asistir o sus-

tituir a los músculos respiratorios cuando estosse encuentran debilitados hasta el punto de serincapaces de generar un esfuerzo tusígeno efec-tivo. En la práctica clínica se utilizan sobre todoen las enfermedades neuromusculares.

Tos asistida manual: consiste en la compre-sión (thrust) del tórax, abdomen o unión tora-coabdominal durante la fase expulsiva de unesfuerzo tusígeno. En los casos en los que la FVCes inferior a 1.500 ml (o al 75% de su valor teó-rico) es conveniente realizarla después de obte-ner la capacidad máxima de insuflación (MIC)(38).Se conoce como MIC el máximo volumen de aireque, con la glotis cerrada, puede ser manteni-do intrapulmonar para después ser expulsado.La MIC se consigue introduciendo artificialmen-te aire en los pulmones mediante insuflacionescon un resucitador manual tipo ambú o median-te emboladas de un ventilador volumétrico.

La efectividad de las técnicas de tos asisti-da (MIC+ thrust) depende de la colaboracióndel paciente, del grado de disfunción bulbar yde la compliancia toracopulmonar. Cuando lospicos flujo de tos (PCF) asistidos manualmentesobrepasan los 4 L/s, no tiene sentido utilizartécnicas de tos asistida mecánica, pues no apor-tan mayores beneficios que las manuales(24).

Contraindicación: deben respetarse los perí-odos de digestión, y llevar especial cuidado en


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FIGURA 2. Paciente con esclerosis lateral amio-trófica con ventilación no invasiva durante 24 horasal día; también es portadora de gastrostomía.


la osteoporosis, por el riesgo de fracturas cos-tales.

Tos asistida mecánicamente (In-Exuflaciónmecánica)(39-41): el procedimiento se inicia apli-cando presión positiva en la vía aérea median-te un dispositivo mecánico (Cough-Assist), queinsufla al máximo los pulmones (insuflación),para seguidamente trasformar esa presiónpositiva en negativa (exuflación). Este cam-bio brusco de presión en tan poco tiempo(<0,02s) genera unos flujos de aire capacesde arrastrar hacia el exterior las secrecionesrespiratorias.

Si la exuflación se acompaña de un thrusttoracoabdominal, se incrementa la efectividadde la maniobra. Cada sesión consta de 6-8ciclos (un ciclo está compuesto, habitualmen-te, por 2 segundos de insuflación y 3 segun-dos de exuflación) con presiones en torno a±40 cmH2O, seguidos de unos 5-10 minutosde descanso para evitar las hiperventilaciones.

Presiones inferiores a ± 30 cmH2O soninefectivas, y en situaciones agudas, con aumen-to de la resistencia de la vía aérea por retenciónde secreciones, o en situaciones con disminu-ción de la compliancia toracopulmonar, puedenser necesarias presiones más elevadas.

Aunque la tos asistida mecánica no requierela colaboración del paciente, su utilidad está limi-tada por el grado de disfunción bulbar. En losenfermos con afectación bulbar severa se pro-duce un colapso dinámico durante la exuflaciónque impide que los flujos sean efectivos(14). Con-traindicaciones absolutas: antecedentes de baro-trauma y presencia de bullas pulmonares.

Contraindicaciones relativas: broncoes-pasmo. Salvo en situaciones de urgencia, nodebe utilizarse tras las comidas, por el riesgode arrastrar contenido gástrico.

Decisiones al final de la vidaLa ley básica de autonomía del paciente y

las regulaciones administrativas posterioreshan desarrollado los procedimientos que otor-gan validez a estos documentos donde se deci-de sobre actitudes terapéuticas y cómo abor-dar el proceso de la muerte(42).

Pueden redactar el testamento vital en dossituaciones: a) sujetos sanos donde se planteanla probable situación de estar afectados por unapatología y no tengan capacidad para tomar deci-siones. El clínico en ese momento tendrá quetener en cuenta dicha voluntad para respetarlay hacerla efectiva. De aquí la importancia de queen las comunidades autónomas se trabaje enconseguir buenos formatos, donde se explicitendiversas situaciones clínicas, diferentes mediosde soporte vital que se aceptan o rechazan, ytambién los valores y criterios que el pacientedesea que se tengan en cuenta. Será de granayuda si se cuenta, además, con un represen-tante designado por el paciente, que dialoguecon los profesionales para interpretar los valo-res del paciente y aplicarlos a la situación clíni-ca; b) en segundo caso están los pacientes conuna enfermedad progresiva y potencialmentemortal. La recogida de las últimas decisionesdebe hacerse por el médico, y registrarla cuida-dosamente en la historia. Si ambos, médico ypaciente, lo creen necesario, dicha planificaciónpuede conllevar también un documento devoluntad anticipada, pero no es imprescindi-ble que eso ocurra. Por tanto son los clínicosquienes, a través del diálogo con los enfermoscrónicos, tienen que hacer explícita esta posibi-lidad al paciente, mostrándole su utilidad parala toma de decisiones en el futuro. Decisionescomo la gastrostomía, traqueotomía y uso deopioides deben ser decididas entre el paciente,la familia y el equipo médico. El testamento vitalse puede modificar en cualquier momento.

ENFERMEDADES DE CAJA TORÁCICA

Introducción Diversas enfermedades que afectan a la

caja torácica pueden cursar en su evolución confracaso ventilatorio (Tabla 2). Entre todas ellas,las que pueden afectar más profundamente ala función respiratoria son la cifoescoliosis, ylas secuelas producidas en el tratamiento de latuberculosis, como la toracoplastia. Otras enfer-medades implican a los huesos de la caja torá-cica o a la columna vertebral, como las mal-


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formaciones congénitas (pectus excavatum,pectus carinatum) y las enfermedades del teji-do conectivo (espondilitis anquilosante, osteo-génesis imperfecta). Por último, también lashernias abdominales pueden alterar el funcio-namiento de la caja torácica.

La cifoescoliosis(44) cursa con una defor-midad de la columna en una angulación ante-roposterior, o un desplazamiento o curvaturalateral o ambos. La severidad de la deformidadpuede valorarse mediante la medición del ángu-lo de Cobb. El ángulo de Cobb (Fig. 3) se formapor las tangentes al borde superior de la vér-tebra más alta y al borde inferior de la más baja.Su cuantificación ha sido utilizada como factorpronóstico y predictor de los efectos de la enfer-medad sobre la función pulmonar y el riesgode fallo respiratorio. Se ha observado que lasalteraciones importantes de la función pulmo-nar se encuentran cuando las curvas de defor-midad tienen un ángulo de Cobb superior a 70-80˚. En estos casos, la función del diafragmaestá alterada, por lo que la función respirato-ria depende en mayor grado de los músculos

accesorios. Dado que la actividad de éstos dis-minuye durante la noche, puede aparecer hipo-xemia y, consecuentemente, poliglobulia. Otrosfactores a tener presentes son la localización yel número de vértebras torácicas afectadas. Alargo plazo, únicamente los pacientes con cur-vas superiores a 100˚, y asociados a otros fac-tores, suelen desarrollar insuficiencia respira-toria crónica y cor pulmonale. Cuando la defor-midad no supera los 50˚ pero se asocia a unahipocifosis (pérdida de la cifosis torácica fisio-lógica), el pronóstico empeora. Lo mismo suce-de si se asocia hábito tabáquico. Una escolio-sis de una magnitud media (40-60˚), sin alte-ración de la cifosis fisiológica, tiene baja posi-bilidad de ocasionar problemas respiratoriosgraves. En escoliosis torácicas moderadas (<35˚) se puede mejorar la función pulmonarmediante ejercicio(44).

La toracoplastia consiste en una técnicaquirúrgica de colapso para el tratamiento delas enfermedades respiratorias (tuberculosispulmonar, infecciones, etc.), y fue ampliamenteutilizada en los años previos a la aparición delas drogas tuberculostáticas.

Los pacientes a los cuales se les realizó estetratamiento presentan deformidades impor-tantes de la caja torácica, escoliosis y engrosa-miento pleural y, en su evolución, cursan conalteraciones de la ventilación y de la funciónmuscular respiratoria, origen de la insuficienciarespiratoria hipercápnica. Otras entidades comolos fibrotórax, también pueden cursar en su evo-lución con alteraciones de la ventilación. Entreel conjunto de enfermedades posibles, existen


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FIGURA 3. Medida del ángulo de Cobb.

Ángulo de CobbTABLA 2. Alteraciones de la caja torácica

• Cifoescoliosis idiopática

• Secuelas de toracoplastia

• Secuelas de neumotórax terapéutico

• Fibrotórax

• Herniaciones abdominales

• Obesidad

• Cifoescoliosis secundarias:– Enfermedades del tejido conectivo (osteo-

génesis imperfecta, espondilolitis anquilo-sante, síndrome de Marfan)

– Enfermedades neuromusculares (distrofiamuscular, poliomielitis, parálisis cerebral,ataxia de Friedreich, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth)

– Enfermedades vertebrales (osteoporosis,osteomalacia, espondilitis tuberculosa,neurofibromatosis múltiple de VonReckinghausen)

• Malformaciones congénitas (pectus excavatum,pectus carinatum)


entidades, como las hernias abdominales yenfermedades del tejido conectivo, que tambiénpueden alterar el funcionamiento de la caja torá-cica pero son menos prevalentes(9). El comien-zo de los síntomas suele ser tardío, en generalsuelen comenzar a partir de la 5ª década dela vida, desarrollando en los años posteriores elfallo respiratorio y el cor pulmonale, principalcausa de fallecimiento en estos pacientes.

Las alteraciones respiratorias que conlle-van la presencia de fallo respiratorio son másfrecuentes en aquellos enfermos que presen-tan escoliosis severas con angulaciones deCobb superiores a 80˚, escoliosis largas (torá-cicas y cervicales altas) y escoliosis de iniciomuy temprano en la infancia(9,30,31).

Fisiopatología Los principales problemas que plantea la

cifoescoliosis son tres: a) cambios en la está-tica vertebral, lo que conduce a anomalías mor-fológicas y a dolor por contracturas muscula-res, b) lesiones neurológicas, compresionesneuropáticas y la temida compresión medularcon paraplejía y c) como se comentó previa-mente, los pacientes con una cifoescoliosisgrave pueden desarrollar una insuficiencia res-piratoria.

Las alteraciones y mecanismos fisiopato-lógicos implicados son múltiples y complejos.

Alteración ventilatoria restrictiva Las alteraciones en las propiedades mecá-

nicas del sistema respiratorio van a originaruna alteración ventilatoria restrictiva caracte-rizada por una disminución en los volúmenespulmonares: capacidad pulmonar total (TLC),capacidad vital forzada (FVC), capacidad resi-dual funcional (FRC) y capacidad vital (VC),mientras que el volumen residual (RV) apenasse altera. La determinación seriada de la capa-cidad vital (VC) es un parámetro importanteen el control evolutivo de estos pacientes; lapresencia de valores inferiores a 1 litro (menordel 50% de su valor teórico), se asocia a unamayor predisposición de presentar complica-ciones respiratorias(30,31,46).

La deformidad de la caja condiciona untórax rígido, disminuye la distensibilidad pul-monar o compliancia, también disminuye porla presencia de microatelectasias secundariasa la inmovilidad de algunas zonas de la cajatorácica. La difusión pulmonar (DLCO) no semodifica apenas en estos pacientes. Los valo-res se normalizan cuando la DLCO se corrigecon el volumen alveolar (KCO)(9,46).

No es extraño encontrar también altera-ciones ventilatorias obstructivas secundariasa uso del tabaco.

Cambios en el patrón ventilatorio En estos pacientes se suele ver un incre-

mento en la frecuencia respiratoria, una dis-minución del volumen corriente y, en conse-cuencia una respiración rápida y superficial.A medida que el volumen corriente se reduce,el espacio muerto aumenta. La respuesta ven-tilatoria al anhídrido carbónico (CO2) puedeestar disminuida proporcionalmente al gradode afectación de la caja torácica(9,46).

Alteración entre la ventilación y la perfusión La presencia de microatelectasias pulmo-

nares y la existencia de fenómenos shunt, queson dependientes del grado de curvatura de lacolumna (son más frecuentes cuando el ángu-lo de Cobb es mayor a 65˚). Aparece la hipo-xemia, que si es mantenida puede conducir aldesarrollo de vasoconstricción pulmonar, hiper-trofia ventricular derecha y cor pulmonale.

Anomalías del sueño De igual forma que en las ENM, los pacien-

tes con deformidad torácica sufren una dis-minución del tiempo total de sueño. Predo-mina el sueño superficial, con múltiples des-pertares y reducción del sueño REM. Existenmúltiples desaturaciones tipo valle, predomi-nantes en los períodos de sueño REM, con des-censo de la ventilación (hipoxemia e hiper-capnia). En los enfermos toracógenos los epi-sodios de hipoventilación se pueden acompa-ñar de apneas centrales sobre todo en las fasesREM del sueño(46).


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Debilidad de los músculos respiratorios El cambio en la morfología y la estructu-

ra torácica cambia la alineación de las fibrasmusculares. Hay un aumento del trabajo res-piratorio para mover un tórax rígido. Los mús-culos se encuentran en unas condicionesmecánicas desfavorecidas, y ello se traduceen una caída de las presiones máximas ins-piratorias.

Clínica y diagnóstico Son pacientes con alteraciones radiológi-

cas, donde la clínica que predomina es la hiper-cápnica y los síntomas de hipoventilación (som-nolencia, cefalea y disnea). Desde un punto devista clínico son muy superponibles a las alte-raciones que encontramos en las ENM, tenien-do en cuenta que los músculos respiratoriosse encuentran más conservados, por lo que losproblemas relacionados con el manejo desecreciones sólo aparecen en enfermos conVC muy bajas. El tipo de alteración observadohabitualmente es el restrictivo. Éste compor-ta un volumen pulmonar pequeño, mayor tra-bajo respiratorio, alto coste energético, hipo-xemia, acidosis respiratoria por hipoventila-ción, inadecuada respuesta ventilatoria al estí-mulo hipóxico, hipertensión arterial pulmo-nar, limitación del desarrollo del parénquimapulmonar, así como anómala relación entrefunción pulmonar y mecánica muscular res-piratoria(2,30).

El problema fundamental en el manejode estos enfermos es la escasa reserva res-piratoria, ya que las tareas cotidianas las rea-lizan a capacidad máxima, lo que hace queincluso problemas leves, como un incrementode peso, el tabaquismo, la coexistencia deuna enfermedad obstructiva crónica (EPOC),una infección o una intervención quirúrgica,sean causa de una descompensación respi-ratoria(46).

TratamientoEl tratamiento de estos enfermos incluye

tanto la aplicación de medidas generales comoespecíficas.

Medidas generales Las medidas generales consistirían en el

soporte nutricional, hidratación, vacunaciónantigripal y antineumocócica, la abstinen-cia tabáquica, evitar la obesidad y un pro-grama de fisioterapia y rehabilitación respi-ratoria.

Medidas específicas

Ventilación mecánica no invasivaHa demostrado su eficacia en pacientes

con patología neuromuscular y toracógena,mejorando la supervivencia, su calidad de viday el sueño(29-31). Las indicaciones para el tra-tamiento con VMNI en pacientes con enfer-medades de caja son: la presencia de sínto-mas clínicos, como disnea, fatiga etc., juntoa manifestaciones de hipoventilación alveolar,son claramente una indicación para el iniciode VMNI, cuando se asocian alguno de lossiguientes criterios fisiológicos: a) presenciade hipercapnia (PaCO2 ≥ 45 mmHg) en unagasometría arterial basal, o b) demostraciónde alteraciones en la oxigenación nocturna,registradas mediante pulsioximetría nocturnacon SatO2 ≤ 90% durante más de cinco minu-tos consecutivos(33).

Cirugía correctora(44,45)

De la deformidad de la columna intentaaliviar la deformidad y evitar su progresiónmediante artrodesis de la curva primaria,haciendo una fijación vertebral. La técnicadepende de la edad del paciente, del tipo ymedida de la deformidad y de la presencia oausencia de una compresión medular.

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RESUMEN La obesidad constituye la enfermedad

endocrina más prevalente en todo el mundo.Aunque sus implicaciones en la patología res-piratoria no han sido muy bien estudiadas, lospacientes obesos presentan una alteración enla mecánica respiratoria que, junto con el desa-rrollo de un estado de inflamación sistémica,puede desencadenar o contribuir al desarro-llo de diversas enfermedades respiratorias.

Por otro lado, en el capítulo se recogen lasprincipales enfermedades endocrinometabó-licas, algunas de las cuales, como las enfer-medades por depósito, se caracterizan por suheterogeneidad y su baja prevalencia en nues-tro medio. Otras (diabetes mellitus, patologíatiroidea, etc.) forman parte de la comorbilidadde gran parte de nuestros enfermos respira-torios, por lo que es fundamental conocer enqué medida estas pueden afectar al sistemarespiratorio.

INTRODUCCIÓNLa obesidad es la enfermedad metabóli-

ca más frecuente en todo el mundo y supo-ne una importante sobrecarga sociosanitaria(1).Aunque se ha prestado poca atención a larepercusión de esta sobre las enfermedadesrespiratorias, sabemos que el índice de masacorporal (IMC) se relación inversamente conla función pulmonar y tiene efectos sobre losfenómenos inflamatorios existentes a nivellocal. Las enfermedades respiratorias en lasque la obesidad puede jugar un papel impor-tante en su etiopatogenia son el síndrome deapnea-hipoapnea del sueño (SAHS) y el sín-drome de obesidad- hipoventilación (SOH).Además, interfiere en la aparición o empeo-

ramiento del control del asma, en la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),tromboembolismo pulmonar (TEP), hiperten-sión pulmonar (HTP), etc.

Dentro de la patología endocrinometabó-lica y su repercusión sobre el aparato respira-torio, podríamos diferenciar claramente en dosentidades: por un lado, un grupo muy hetero-géneo de enfermedades metabólicas que cur-san con el depósito de distintas sustancias enel sistema respiratorio, caracterizadas por subaja incidencia en nuestro medio. Por otrolado, se encontrarían aquellas enfermedadesendocrinas sistémicas, tales como la diabetesmellitas (DM) o la patología tiroidea, que pue-den afectar al aparato respiratorio en mayor omenor medida.

OBESIDADLa Organización Mundial de la Salud (OMS)

define la obesidad como la acumulación anor-mal o excesiva de grasa que puede alterar elestado de salud(1). Se trata de la enfermedadmetabólica más frecuente en todo el mundoy se estima que en el 2015 afectará a unos3.000 millones de adultos (entre obesos y pre-obesos). Constituye por tanto un problema desalud pública que alcanza inclusive a la pobla-ción infantil, llegando también a constituir lapatología más frecuente en este subgrupopoblacional en paisas desarrollados(2).

La obesidad por sí sola supone un aumen-to de la mortalidad con un importante costesociosanitario, a lo que hay que añadir las com-plicaciones derivadas de su asociación conotras con enfermedades cardiovasculares yalteraciones metabólicas (hipertensión arte-rial, DM, cardiopatía isquémica, etc.)(3).

OBESIDAD Y ENFERMEDADESENDOCRINOMETABÓLICASAraceli Abad Fernández


Aunque se ha estudiado poco la relaciónexistente entre la obesidad y las enfermeda-des respiratorias, el IMC supone una dismi-nución del volumen espiratorio forzado en elprimer segundo (FEV1), así como un aumen-to del estado inflamatorio sistémico(4). Por ello,la obesidad puede contribuir al empeoramientode la EPOC o el asma, además de estar invo-lucrado directamente con el desarrollo delSAHS o el SOH(5).

Su clasificación atiende al IMC expresadoen kilos por metro cuadrado (kg/m2), siendoel IMC> 30 kg/m2 el índice considerado comopatológico (Tabla 1). En función de cómo sedistribuya la grasa corporal, podemos clasi-ficar la obesidad como central o periférica. Enla obesidad central, la mayoría de la grasase deposita en la región abdominal, lo que seha relacionado con un mayor riesgo cardio-vascular(1). En la obesidad periférica, la grasatiende a localizarse en el tejido subcutáneo dela parte inferior del cuerpo. El IMC resultade utilidad para clasificar la cantidad de grasacorporal en relación con la talla y el peso, perono aporta información respecto a la distribu-ción de la misma, resultado de mayor utilidadpara este fin el cociente cintura/cadera y elperímetro de la cintura. De hecho, un mayoríndice de perímetro de la cintura, se ha aso-ciado con un mayor descenso del FEV1 y dela de la capacidad vital forzada (CVF)(6).

Aunque el aumento de masa corporalpuede afectar a la función respiratoria, pare-ce que este efecto es más marcado en los hom-

bres que en las mujeres, posiblemente debidoa la diferente distribución de la grasa corpo-ral, que en el caso del género masculino sueleser de distribución central, afectando así mása la caja torácica y a los músculos involucra-dos en la respiración(7).

La exploración funcional suele caracteri-zarse por una disminución del volumen dereserva espiratorio (ERV) y de la capacidad resi-dual funcional (CRF).Otros parámetros respi-ratorios, tales como el volumen residual (RV),la capacidad vital (CV) y la capacidad pulmo-nar total (TLC), pueden estar respetadas o enalgunos casos (como en las obesidades extre-mas), disminuidas hasta en el 20-30% respectoa sus valores de referencias(8) (Tabla 2). En tales

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TABLA 1. Clasificación del índice de masacorporal en adultos

Índice de masa corporal (kg/m2) Clasificación en adultos

18,5-24,9 Sanos25-29,9 Sobrepeso30-34,9 Obesidad clase I35-39,9 Obesidad clase II

≥ 40 Obesidad clase III (obesidadmórbida)

TABLA 2. Alteraciones en parámetros res-piratorios asociados a la obesidad

Efecto de la obesidad sobre los diferentesparámetros respiratorios• Disminución del EVR: atelectasia• Conservación de la TLC: disminuido en obesidad

extrema• Disminución del FEV1• Ratio FEV1/CV normal• DLCO normal o aumentado• Incremento de la resistencia de la vía aérea:

Riesgo de asma y SAHS• Incremento del trabajo respiratorio• Disfunción diafragmática por incremento del

tejido adiposo abdominal• Alteración del patrón respiratorio (rápido y

superficial)• Incremento del VCO2

• Disminución de la compliance tóraco-abdominal.

• Incremento del gradiente PAO2/PaO2 pordesequilibrio V/Q

EVR: volumen de reserva espiratorio; TLC: capacidadpulmonar total; FEV1. Volumen espiratorio en elprimer segundo; CV: Capacidad vital; DLCO:Capacidad de difusión del monóxido de carbono;VCO2: Producción del dióxido de carbono; PAO2:Presión parcial alveolar de oxígeno; PaO2: presiónparcial arterial de oxígeno; V/Q: relación ventilación/perfusión.


casos, debemos pensar en la asociación conpatologías respiratorias.

La grasa abdominal produce una dismi-nución de la distensibilidad de la pared torá-cica, de los músculos respiratorios, del diá-metro de las vías respiratorias periféricas yla de los volúmenes pulmonares. El menor des-censo diafragmático, produce el cierre de lasunidades pulmonares más periféricas, lo quealtera la relación ventilación/ perfusión. Ade-más, todos estos hechos, se incrementan endecúbito supino y más aún durante el sueño,lo que supone una disminución de la PaO2 yun mayor trabajo respiratorio por ineficacia delos músculos respiratorios(8).

Obesidad y alteraciones respiratoriasdurante el sueño: SAHS y SOH

La obesidad tiene efectos no sólo sobreel colapso de la vía aérea (mediante el depó-sito de tejido adiposo en la región faríngea),sino también sobre el control respiratorio: laleptina, hormona derivada del tejido adiposoinvolucrada en el control del apetito y de lasaciedad, se encuentra elevado en pacientesobesos, existiendo un cierto grado de resis-tencia a dicha hormona en estos pacientes(9,10).Altas concentraciones de leptina en sangre,podrían estar alterando la respuesta a la hiper-capnia. Además, en los pacientes con SAHS,la fragmentación de sueño y la hipoxemia inter-mitente, incrementarían aún más la persis-tencia del SAHS y obesidad, lo que ocasiona-ría un círculo vicioso difícil de romper.

Durante el sueño, se producen importantescambios en la mecánica pulmonar y el controlde la ventilación, lo que puede poner de mani-fiesto en los sujetos obesos, la existencia de unamayor afectación del patrón ventilatorio respectode aquellos que no lo son: la hipotonía muscu-lar de la vía aérea superior, la desigualdad dela relación ventilación- perfusión, el descensode la CFR y el descenso del impulso ventilato-rio, son alguna de las causas que hace que estosindividuos sean más proclives a sufrir trastor-nos respiratorios durante el sueño, principal-mente SAHS, SOH e hipoxemia nocturna.

En el caso del SAHS, el documento nacio-nal de consenso del 2005 lo define como “cua-dro de somnolencia excesiva, trastornos cog-nitivo- conductuales, respiratorios, cardiacos,metabólicos o inflamatorios secundarios a epi-sodios repetidos de obstrucción de la vía aéreasuperior que se mide mediante el índice deapnea- hipopnea (IAH) y que se repite 5 o másveces por hora de sueño(11). Dentro de su etio-patogenia, la edad, el sexo (más frecuente envarones) y el IMC, son los tres factores de ries-go más importantes. De ellos, la obesidad, estáinvolucrado hasta en el 40% de los casos sien-do el único de los tres modificable(12).

Por otra parte, el SOH se define como laexistencia de hipercapnia diurna (pCO2>45mmHg) en individuos con obesidad (IMC> 30kg/m2) en ausencia de otras causas de hipo-ventilación (enfermedades neuromusculares,alteraciones de la caja torácica, patología neu-romuscular, etc.)(13). Aunque se desconoce laprevalencia de esta enfermedad en la pobla-ción general, el estudio de Nowar et al. pusode manifiesto que el 31% de los pacientes hos-pitalizados con un IMC >35 kg/m2, presenta-ban hipercapnia diurna, no explicable por otrascausas(14).

Pero, ¿por qué no todos los individuos quepresentan un IMC elevado desarrollan hiper-capnia diurna?. Esto implicaría que, ademásdel peso corporal, existen otros mecanismosinvolucrados en el desarrollo de esta entidad:a las alteraciones de la mecánica ventilatoriaque acontecen en individuos obesos y la impli-cación de la leptina ya comentado anterior-mente, habría que añadir la existencia de alte-raciones en el control ventilatorio de pacien-tes con SOH objetivada en estudios experi-mentales donde, los pacientes obesos que noretienen carbónico durante la vigilia, presen-tan un aumento del impulso respiratorio quecompensarían los cambios ventilatorios acon-tecidos durante la noche, a diferencia de lospacientes con SOH, en los que no se identifi-can estas modificaciones(15).

De hecho, algunos autores comparten que,tanto el SAHS como el SOH forman parte de

OBESIDAD Y ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS

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la misma entidad, donde el SOH sería un esta-dio más avanzado del SAHS(16). De hecho, el90% de los pacientes hipercápnicos presen-tan un SAHS. En estos últimos individuos, lapresencia de colapso de la vía aérea vendríaseguida de un periodo de hiperventilación quesería de utilidad para eliminar el exceso depCO2. En el caso de los enfermos con SOH, lahipercapnia se produciría como consecuenciade una respuesta ventilatoria insuficiente paralograr el lavado nocturno de pCO2.

Repercusión del tratamiento de laobesidad sobre los trastornos respiratoriosnocturnos

Tanto en el caso del SAHS como del SOH, eltratamiento inicial consiste en la pérdida de peso.Sin embargo, que los enfermos pierdan peso yque mantengan dicha pérdida a lo largo del tiem-po, es un reto difícil, ya que supone una modi-ficación en su estilo de vida que no todos soncapaces de llevar a cabo. Aunque cabría supo-ner que una disminución de peso implicaría unadisminución del IAH y por tanto una curación omejoría del individuo obeso, existen estudioscontrovertidos al respecto. De hecho, en el estu-dio de cohorte de Wisconsin, se ha objetivadoque incrementos del 20% del peso, se asocia-ron a un incremento del 70% del IAH, mientrasque una reducción del 20% del peso, se aso-ció a una disminución del 48% del IAH, que nosiempre se viene seguido de un cambio en laactitud terapéutica adoptada inicialmente(15).

Sampol et al., estudiaron un grupo depacientes obesos con SAHS, a los que, ade-más de aplicarles tratamiento, se les incluyóen un programa de adelgazamiento. Lospacientes fueron reevaluados mediante poli-somnografía (PSG) tras la pérdida ponderaly seguidos posteriormente en consulta. Losautores no encontraron una relación entre elIAH y el IMC, ya que, algunos de los pacien-tes que perdieron peso y se curaron, pese ahaber mantenido la pérdida ponderal, el SAHSreapareció al cabo de los años, mientras queotros que volvieron a ganar peso, se mante-nían con IAH ≤10(17).

Esto nos indica que, además del peso, exis-ten otros factores individuales causantes delSAHS sobre los que no podemos incidir a tra-vés de la dieta.

La cirugía bariátrica, debe reservarse paraaquellos enfermos con un IMC ≥ 40 kg/m2. Noobsante, el grupo de Lavie encontró que, enpacientes sometidos a cirugía bariátrica, aun-que tras la pérdida inicial de peso se consigauna curación del SAHS, a largo plazo, estosresultados no resultan tan evidentes(18).

Lo que sí se puede extraer de éste y otrosestudios es que, con el fin de que estos enfer-mos pierdan peso, además de las recomen-daciones dietéticas, es necesario un segui-miento estrecho en consulta. Una vez conse-guido este objetivo, los pacientes tienen queser reevaluados periódicamente para diag-nosticar la posible reaparición del SAHS.

Aunque la presión positiva continua (CPAP)es el tratamiento establecido en los enfermoscon SAHS, esta no es capaz de normalizar lapCO2 diurna en todos los casos. Por ello, se reco-mienda que en aquellos pacientes con SOH conun IAH patológico, sean tratados inicialmentecon CPAP y en caso de no seguirse de una dis-minución de la pCO2 diurna, cambiar a trata-miento con ventilación no Invasiva (VNI). Si setratara de pacientes con un SOH puro (IAH<5),la VNI sería el tratamiento de elección inicial(19).

Obesidad y asma bronquialEl aumento de prevalencia experimentado

en los últimos años tanto del asma bronquialcomo de la obesidad, he llevado a pensar quela obesidad podría ser un factor de riesgo enel desarrollo de esta enfermedad respiratoria.De hecho, recientes metaanálisis, han demos-trado que los individuos con obesidad o sobre-peso, presentaban asma hasta en el 50% delos casos, existiendo además un efecto dosis-dependiente entre la probabilidad de asma yel IMC, independientemente de otros factoresde confusión(20). Del mismo modo, en aque-llos en los que se producía una reducción delIMC, tanto la sintomatología como la evoluciónde esta enfermedad, mejoraba.

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Existen diversos factores que podrían expli-car tal asociación: por un lado, es sabido quela obesidad produce un estado de inflamaciónsistémica, donde el tejido adiposo produce cito-cinas (TNF-∞, IL-6, radicales libres y otros reac-tantes de fase aguda) que se han visto invo-lucradas en la respuesta inflamatoria de la víaaérea de pacientes con asma bronquial. Porotro lado, factores hormonales tales como laleptina o la adiponectina(21), las cuales, porexperimentación animal sabemos que elaumento de secreción de leptina es la res-ponsable de provocar una inflamación bron-quial, mientras que la adiponectina, dismi-nuída en pacientes obesos, disminuiría dichainflamación(22).

Otros mecanismos que podría explicar larelación entre asma y obesidad, sería la exis-tencia de la disminución de la CFR que oca-sionaría una reducción del estiramiento delmúsculo liso y una sobreexpresión de la res-puesta broncoespástica frente a diferentes estí-mulos externos(23).

La existencia de comorbilidades asociadasa la obesidad, principalmente el reflujo gas-troesofágico y el SAHS también se han vistoinvolucradas en el empeoramiento del asmabronquial(20).

El diagnóstico de certeza en ocasiones, esdifícil de realizar dado que, síntomas tales comola disnea, pueden ser perfectamente achaca-bles a la propia obesidad y algunas de la alte-raciones espirométricas como el cociente FEV1/FVC, necesarias para diagnosticar un patrónobstructivo, pueden no existir en obesos, sien-do más frecuente encontrar un patrón restric-tivo. Por ello se recomienda llevar a cabo unaexploración funcional completa con mediciónde volúmenes pulmonares y test de provoca-ción bronquial en aquellos casos necesarios(20).

Aunque existen estudios que indican quelos individuos con obesidad grave, presentancon más frecuencia sibilancias y disnea, nosucede lo mismo con la presencia de atopia,obstrucción respiratoria ni la hiperreactividadbronquial, existiendo al respecto, datos con-tradictorios. De hecho, en pacientes obesos

con asma bronquial, no se han encontradomarcadores de inflamación en el esputo indu-cido ni alteraciones en el óxido nítrico en aireexhalado(24).

En cuanto al efecto de la pérdida ponderalsobre la evolución del asma bronquial, se havisto que, en aquellos pacientes sometidos acirugía bariátrica, la pérdida de al menos un22% de su IMC, es seguida de una mejoríatanto de los síntomas relacionados con el asma,como de la exploración funcional, con mejo-ría significativas tanto del FEV1 como del FVC.No obstante, a pesar de estas mejorías clínico-funcionales, no se encontraron cambios en elóxido nítrico en aire exhalado, lo que sugiereque la pérdida de peso no modifica los fenó-menos inflamatorios en el pulmón(25).

La existencia de una inflamación sistémi-ca asociada a la obesidad en la que participanmediadores proinflamatorios, podrían ser loscausantes de una menor respuesta al trata-miento corticoideo que se encuentra en algu-no de estos pacientes, lo que supone un mayornúmero de fármacos para el control de la enfer-medad(23). En caso de no responder al trata-miento farmacológico, deberíamos plantear laexistencia de diagnósticos alternativos al asma.

Obesidad y complicacionesperioperatorias

Los pacientes obesos son más proclives apresentar complicaciones respiratorias duran-te las intervenciones quirúrgicas: dificultadesen la intubación orotraqueal, la aparición deatelectasias (hasta en el 45% de los casos) yTEP como consecuencia del estado de hiper-coagulabilidad al que se asocia, son algunasde las complicaciones que podemos encontraren estos enfermos(26).

ENFERMEDAD ENDOCRINOMETABÓLICA YEPOC

La comorbilidad endocrinometabólica enla EPOC, no sólo altera la evolución clínica yel manejo terapéutico, sino que puede contri-buir a ensombrecer su pronóstico. Algunas deellas se detallan a continuación (Tabla 3).


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Diabetes mellitus y EPOCAproximadamente entre el 1,6 y el 16,9%

de los pacientes con EPOC, presentan DM tipo2(27). Las causas que pudieran justificar dichaasociación sería la existencia de una inflama-ción sistémica existente en la EPOC donde seencuentran implicadas determinadas citocinasproinflamatorias (PCR; IL-1, IL-6) y el TNF-α(28).Además, la DM per sé, puede producir una dis-minución tanto de la CVF como del FEV1 enenfermos diabéticos, lo cual, junto con la obe-sidad que presentan algunos EPOC, contribui-ría a un empeoramiento de la función respira-toria(29). Otros factores que se han visto involu-crados en el aumento de factores proinflama-torios, es la hipoxemia tisular existente en laEPOC, sin olvidar que el tratamiento continua-do con glucocorticoides sistémicos, puede con-tribuir al desarrollo de sobrepeso y de DM enestos pacientes(30).

Osteoporosis y EPOCJunto con el uso continuado de glucocor-

ticoides (el factor importante), otras causascomo el sedentarismo, la malnutrición, el taba-quismo y la edad, son factores que contribu-yen al desarrollo de osteoporosis en estospacientes. De hecho, existe un 68% de EPOCgraves con un incremento elevado de fractu-ras vertebrales en comparación con los casoscontrol, que parece explicarse no sólo por todas

estas causas, sino también por otros factoresque debieran investigarse(31). En el caso de laosteopenia, también parece estar involucradoel incremento del TNF-α circulante, que actua-ría estimulando la diferenciación de macrófa-gos en osteoclastos.

Respecto al tratamiento, además de lainclusión en programas de rehabilitación res-piratoria donde se estimule la práctica del ejer-cicio físico, se recomienda el tratamiento conbifosfonatos.

Síndrome metabólico y EPOCEl síndrome metabólico entendido como la

asociación de obesidad abdominal, dislipemia,hipertensión arterial (HTA) y resistencia insulí-nica/intolerancia a la glucosa, se asocia a laEPOC en el 47% de los casos, siendo más fre-cuente en el subgrupo de EPOC tipo bronqui-tis crónica (75%)(32).

Para el desarrollo de esta entidad, se pre-cisa de una predisposición genética a la que seañaden de factores externos (tabaquismo,sedentarismo, dieta rica en hidratos de carbo-no o grasa, obesidad, etc.). De nuevo, meca-nismos proinflamatorios y protrombóticos (PCR,incremento del fibrinógeno, etc), parecen estarinvolucrados en el desarrollo de este síndrome.

Malnutrición y EPOCLa malnutrición en el EPOC juega un papel

fundamental en el pronóstico de estos enfer-mos, estando asociado más comúnmente alfenotipo “enfisematoso”. Se desconoce cual esla prevalencia real, afectando principalmentea los estadios más avanzados de la enferme-dad (estadío IV de la GOLD), pudiendo alcan-zar en estos cifras de hasta el 20-25%. Aun-que se desconocen cuales son los mecanismosque la ocasionan, se han descrito varias cau-sas: por un lado, el aumento del consumo deoxígeno por parte de los músculos respirato-rios, necesario para compensar la hiperinsu-flación y la resistencia al flujo aéreo provoca-da por la obstrucción(33).

Por otra parte, el TNF-α, estimularía la pér-dida de proteínas y la apoptosis de las células

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TABLA 3. Principales enfermedades endo-crinometabólicas encontradas en pacien-tes con EPOC

Asociación entre EPOC y enfermedadesendocrinometabólicas1. Diabetes mellitus2. Síndrome metabólico (obesidad abdominal,

dislipemia aterogénica, hipertensión arterialy resistencia insulínica/ intolerancia a la glucosa

3. Osteoporosis4. Malnutrición5. Dislipemia6. Otros: hipogonadismo, hipercorticismo

exógeno, etc.


del músculo esquelético y la orexina A, invo-lucrada en la regulación de la ingesta y que seencuentra disminuida en pacientes con EPOC.A ello, hay que añadirle la pérdida de masamuscular, consecuencia de la inactividad ydeterminada susceptibilidad genética que seha descrito, entre otras causas(33).

Siempre debemos estar alerta al estadonutricional de los pacientes con una EPOC evo-lucionada y ofrecer en caso necesario, unsoporte nutricional adecuado.

ENFERMEDADES PULMONARES PORDEPÓSITO DE SUSTANCIAS

Constituyen un grupo de patologías muyheterogéneas y de baja prevalencia. Suelenencontrarse implicados la alteración del meta-bolismo de proteínas y lípidos que ocasional-mente, cuando se produce un acumulo des-proporcionado, este puede afectar tanto a lavía aérea, parénquima pulmonar o espaciopleural.

Las principales enfermedades endocrino-metabólicas relacionadas con el aparato res-

piratorio, se encuentran reflejadas en la Tabla4. A continuación, se expondrán algunas delas más relevantes.

Enfermedades por depósito de calcio

Calcificación metastásicaSe trata de una entidad poco frecuente, que

se asocia a patologías que cursan con hiper-calcemia sistémica (generalmente enfermoscon insuficiencia renal crónica sometidos adiálisis e hiperparatiroidismo secundario). Suelecursar de forma asintomática y excepcional-mente, en casos evolucionados, desarrollar unainsuficiencia respiratoria aguda.

Dichos depósitos pueden encontrarse tantoen el parénquima como en las arterias pul-monares y septos alveolares.

En estadios iniciales, la radiografía simplede tórax puede ser normal, por lo que la tomo-grafía computarizada de alta resolución (TCAR)resulta de mayor utilidad para demostrar losdepósitos de calcio. Estos suelen presentarseen forma de opacidades nodulares calcifica-


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TABLA 4. Clasificación de las principales enfermedades endocrinometabólicas asociadasa patología pulmonar

Enfermedades endocrinometabólicas con afectación pulmonar1. Por depósito de sustancias

• Por depósito pulmonar de calcio (Calcificación metastásica y Osificación pulmonar dendriforme) • Proteinosis alveolar pulmonar• Amiloidosis pulmonar• Microlitiasis alveolar pulmonar• Enfermedades pulmonares por depósito lipídico

– Enfermedad de Gaucher: déficit de glucosilceramidasa.– Enfermedad Niemann- Pick: déficit de esfingomielinasa.– Enfermedad de Fabry: déficit de hidrolasa lisosomal α-galactosidasa. – Síndrome de Hermansky-Pudlak: acúmulo de lipofuscina ceroide.– Otras

• Enfermedades pulmonares por depósito de glucógeno• Enfermedades por depósito de mucopolisacáridos

2. Anomalías pulmonares en enfermedades endocrinas sistémicas• Diabetes mellitus• Hipotiroidismo/Hipertiroidismo• Hipopituitarismo y aAcromegalia• Hiperparatiroidismo• Síndrome de Klinefelter


das de entre 3 y 10 mm de diámetro, y de dis-tribución perihiliar y preferentemente en zonasapicales y subapicales. En fases más evolu-cionadas, es típico encontrar un patrón defibrosis pulmonar, visible en radiografía sim-ple de tórax que puede recordar al edemaagudo de pulmón, o simplemente una imagende consolidación neumónica(34).

El tratamiento sería el de la causa prin-cipal que haya actuado como desencade-nante.

Osificación pulmonar difusa (OPD)Se trata de una entidad de etiología des-

conocida que, al igual que la calcificaciónmetastática, es poco frecuente y de curso asin-tomático. Se han descrito dos tipos de OPD:la osificación nodular (la más frecuente) y laosificación dendriforme. En la nodular, losdepósitos de material osteoide calcificado suelelocalizarse dentro del espacio alveolar y se aso-cia a enfermedades cardiacas (valvulopatíamitral, estenosis subaórtica hipertrófica idio-pática, etc). En la osificación dendriforme oidiopática, las formaciones óseas se suelenencontrar en forma de ramificaciones a lo largode la vía aérea distal y se ha asociado a pato-logía pulmonar previa (fibrosis pulmonar,asbestosis, amiloidosis) y agentes quimiote-rápicos como el busulfán. En este caso, a dife-rencia de la osificación metastática, los lóbu-los inferiores suelen afectarse con mayor fre-cuencia(34).

En ambos tipos, los niveles de calcio ensangre suelen ser normales y en la actualidad,no existe ningún tratamiento eficaz para laOPD.

Proteinosis alveolar pulmonar (PAP)La proteinosis alveolar pulmonar (PAP)

forma parte de la patología intersticial pul-monar, con una incidencia de 1 caso por 2millones de habitantes(35). Se caracteriza porel acúmulo de material proteinaceo rico enlípidos, derivado del surfactante pulmonar,dentro del espacio aéreo alveolar y ocasio-nalmente a nivel de la vía aérea periférica. La

etiopatogenia aún se desconoce aunque laacumulación de este material proteinaceopueda deberse a una combinación de facto-res genéticos y adquiridos que afectan almetabolismo del surfactante: por una parte,puede existir un acumulo de fosfolípidoscomo consecuencia de una sobreproduccióny una disminución en la depuración por unafunción macrofágica deficiente. Además, pue-den existir determinadas alteraciones gené-ticas en la proteína del surfactante (SP-B) oen la molécula del receptor β del factor esti-mulante de colonias granulocito-macrófago(GM- CSF)(35).

Existen tres formas de presentación: • Primaria o Idiopática. Es la forma más fre-

cuente (90% de los casos) y afecta más avarones de entre 20 y 50 años previamentesanos, sin antecedentes de exposiciónambiental u ocupacional.

• Congénita: Afecta a los recién nacidos ysuele deberse a un déficit de la proteína Bo mutaciones de los receptores del surfac-tante.

• Secundaria. Entre el 5 y el 10% de los casosla PA puede estar asociada a las siguientesenfermedades: – Exposición a polvos inorgánicos: sílice,

aluminio y titanio.– Procesos infecciosos: neumonía por

Pneumocistis jiroveci, nocardia, aspergi-llus, cytomegalovirus, mycobacterias, etc.

– Inmunodepresión y enfermedadeshematológicas: neoplásicas hematológi-cas (linfoma, leucemia mieloide, etc) dis-función de los macrófagos, déficit delGM-CSF. Síndrome de inmunodeficien-cia adquirida (VIH), enfermedadesautoinmunes del colágeno, etc.

– Exposición a fármacos: busulfano y clo-rambucil.

– Otras enfermedades: síndrome de Fan-coni, Melanoma, amiloidosis, acidosistubular renal, glioblastona y melanoma.

Clínicamente se caracteriza por la apari-ción de tos seca y disnea de carácter progre-sivo y comienzo insidioso, aunque hasta en el

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30% de los sujetos, la PA puede pasar de formadesapercibida.

En la exploración física, pueden apareceracropaquias (30%) y en la auscultación des-taca la existencia de crepitantes bibasales hastaen el 50% de los casos. La radiografía de tóraxmuestra infiltrados bilaterales y simétricos depredominio perihiliar aunque en algunas oca-siones puede ser de carácter periférico o basal.En la TCAR, suele ser característico la apari-ción de imagen en empedrado(36).

La exploración funcional, al igual que enotras enfermedades intersticiales, suele carac-terizarse por la existencia de un patrón res-trictivo de gravedad variable, en función delgrado de afectación pulmonar (disminuciónde la CV, la CVF, el FEV1 y el VR) junto con afec-tación del intercambio gaseoso.

El diagnóstico puede establecerse graciasa los hallazgos en el lavado broncoalveolar(BAL) y a la biopsia transbronquial. El BAL suelemostrar un líquido de aspecto lechoso conmaterial PAS positivo y alcián blue negativo.En la microscopía electrónica se han detecta-do cuerpos lamelares.

El tratamiento, estaría indicado para aque-llos pacientes sintomáticos, ya que, en aque-llos que no presentan síntomas, se han detec-tado un 25% de casos con remisión espontá-nea. Para el resto, el BAL terapéutico repetido,debe llevarse a cabo en aquellos enfermos quecumplan las siguientes condiciones:• Presión arterial de oxígeno <65 mmHg.• Gradiente alveolo- arterial de oxígeno ≥ 40

mmHg.• Limitación de las actividades diarias por

disnea.• Presencia de shunt >10%-12% del gasto

cardiaco.En algunos casos, se ha ensayado el tra-

tamiento con GM- CSF, con buenos resultadoshasta en el 50% de las PA primarias(36).

Si bien, la aparición de enfermedades infec-ciosas por gérmenes oportunistas, son fre-cuentes a lo largo de la enfermedad, el falle-cimiento suele deberse a la presencia de insu-ficiencia respiratoria grave.

Microlitialis alveolarSe trata de otra enfermedad intersticial

difusa de etiología desconocida y con tan sólounos 300 casos descritos en la literatura, exis-tiendo un claro predominio familiar (60% delos casos) con herencia autosómica recesiva.Afecta a hombres y mujeres por igual, entre latercera y la quinta década de la vida. Se carac-teriza por la aparición dentro de los espaciosalveolares de cuerpos nodulares calcificadoscompuestos de fosfato de calcio, denomina-dos microlitos(37).

En estadios iniciales puede cursar de formaasintomática y en casos más evolucionadospuede aparecer disnea, hemoptisis y cor pul-monale. La exploración funcional muestra unpatrón más o menos restrictivo en función dela fase de la enfermedad en la que nos encon-tremos y las pruebas de imagen con la apari-ción de micronódulos de entre 1 y 5 mm, difu-sos y bilaterales semejante a granos de arenao “imagen en tormenta” de predominio enlóbulos inferiores y posteriores. La TCAR mues-tra microcalcificaciones dispersas con micro-quistes y zonas en vidrio esmerilado con formanodular o en fases más avanzadas, consolida-ción pulmonar. Es característica de esta enfer-medad la aparición de “signo de la pleuranegra”, consistente en la obliteración del bordecardíaco y diafragmático con aumento de latranslucencia lineal entre el parénquima y laparrilla costal(38).

Para el diagnóstico, además de las prue-bas de imagen, el LBA y la biopsia transbron-quial o pulmonar abierta resultan de utilidad,al demostrar la existencia de calcioesferitas enel espacio alveolar. Pese a haberse ensayadodiversas modalidades terapéuticas (corticos-teroides, BAL terapéuticos, etc.) no existe enla actualidad un tratamiento curativo.

Amiloidosis pulmonarLa amiloidosis incluye a un grupo de enti-

dades caracterizadas por el depósito extrace-lular de un material fibrilar insoluble denomi-nado amiloide. Se trata de una enfermedad bas-tante infrecuente, cuya etiología se desconoce.


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Clásicamente se han descrito las siguientes for-mas: la amiloidosis primaria, secundaria o reac-tiva a una complicación de una enfermedadinflamatoria crónica (artritis reumatoide), infec-ciosa (tuberculosis, lepra, fibrosis quística) oneoplásica (enfermedad de Hodgkin), formasfamiliares y la amiloidosis senil.

El diagnóstico se lleva a cabo gracias alestudio anatomopatológico donde es carac-terística la birrefringencia verde del materialamiloide cuando se tiñe con rojo Congo.

El aparato respiratorio, también puedeverse afectado, siendo más frecuentes las for-mas primarias, caracterizadas por el depósitode amiloide tipo AL (depósitos de cadenas lige-ras de inmunoglobulinas que traducen una alte-ración de las células plasmáticas). Se descri-ben las siguientes formas clínicas:• Amiloidosis laríngea: extremadamente

infrecuente, puede cursar con la presenciade macroglosia y desencadenar un SAHScomo consecuencia de la obstrucción dela vía aérea superior.

• Amiloidosis traqueobronquial: origina unengrosamiento focal o difusa de los bron-quios y/o tráquea, produciendo estenosismás o menos significativa a ese nivel, loque puede dar lugar a broncoconstricción,infecciones de repetición (neumonías obs-tructivas) o episodios de broncoespasmoque pueden confundirse con el asma bron-quial. Ocasionalmente, también debuta conhemoptisis. Es la forma de presentaciónrespiratoria más frecuente. El tratamien-to viene determinado por la gravedad dela estenosis. En casos más evolucionados,estaría indicado la realización de fibro-broncoscopia terapéutica y/o resección conláser.

• Amiloidosis nodular parenquímatosa: setrata de una forma muy rara de presenta-ción, caracterizada por la presencia depequeños nódulos de entre 0.5 y 5 cm dediámetro, únicos o múltiples, calcificadosen el 50% de los casos y con captaciónpositiva en la tomografía por emisión depositrones (PET) lo que da lugar al diag-

nóstico diferencial con el carcinoma bron-cogénico principalmente. Cursa de mane-ra asintomática.

• Amiloidosis parenquimatosa difusa: gene-ralmente se asocia a enfermedad sisté-mica y cursa con tos y disnea. En la TCARpueden evidenciarse infiltrados reticulares,nodulares o reticulonodulares y ocasio-nalmente existe afectación de los gangliosmediastinicos e hiliares. Dado que se tratade una enfermedad progresiva, el pronós-tico es malo con una media de supervi-vencia inferior a los 2 años.

• Amiloidosis pleural: en algunos casos deenfermedad sistémica primaria, puedeencontrarse derrame pleural de escasacuantía.El tratamiento dependerá de si se trata de

una amilodisis secundaria (en cuyo caso la tera-pia a aplicar será la de la enfermedad de base)o sistémica. En este caso, se ha ensayado tra-tamiento con prednisona, colchicina o melfa-lán. En el caso de la amiloidosis asociada apatología pulmonar, existen técnicas como laradioterapia externa o con dimetil sulfóxicojunto con la resección por láser en el caso dela afectación traqueobronquial, ya descrita(39).

Enfermedad por depósito pulmonar lipídicoLas enfermedades por depósito de mate-

rial lipídico, engloba a una serie de entida-des que constituyen una rareza en nuestrapoblación. Generalmente son de carácter here-ditario con transmisión autosómica recesiva(enfermedad de Gaucher, Niemann- Pick o sín-drome de hermansky-Pudlak) y como en elcaso de la Enfermedad de Fabry, asociado aun gen defectuoso localizado en el cromoso-ma X. Se trata de enfermedades sistémicas yaque el acúmulo de material glucósido puededarse en diferentes órganos, estando rara vezafectado el aparato respiratorio.

En el caso de la enfermedad de Gaucher,se han descrito tres tipos de enfermedad enfunción del periodo de la vida en la que semanifieste, pudiendo estar afectado en todasellas el aparato respiratorio. Además de la afec-

A. ABAD FERNÁNDEZ

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tación del sistema digestivo (hepatoespleno-megalia), óseo, hematológico (anemia y trom-bocitopenia) y neurológico, se han descritocasos de hipertensión pulmonar como conse-cuencia del depósito de células de Gaucher anivel capilar (células cargadas de material lipí-dico con tinción PAS positivo). También se handescrito alteraciones de la DLCO y un patrónreticulonodular en la TCAR. Este patrón radio-lógico también puede encontrarse en la enfer-medad de Niemann- Pick en el caso de verseinvolucrado el pulmón. En este caso, el diag-nóstico se lleva a cabo mediante el estudio ana-tomopatológico identificándose células multi-vacuoladas grandes (células de Niemann- Pick)en el alveolo pulmonar. En el caso de la enfer-medad de Hermansky-Pudlak, la afectaciónpulmonar es más frecuente que en el resto deenfermedades por depósito lipídico, siendo laprogresión hacia la fibrosis pulmonar el hallaz-go más común(34).

Enfermedad por depósito pulmonar deglucógeno: enfermedad de Pompe

La enfermedad por depósito de glucógenose debe a la deficiencia de α- glucosidasa ácida(GAA) que da lugar al acúmulo de glucógenoen las células musculares. Dicha alteraciónpuede manifestarse desde la infancia o bienen la edad adulta y se caracteriza por la apa-rición de debilidad muscular progresiva conafectación de los músculos respiratorios, lo queda lugar a una insuficiencia respiratoria. El tra-tamiento consiste en la sustitución de la enzi-ma afectada y en las medidas de soporte opor-tunas tales como la ventilación no invasiva.

Enfermedad por depósito pulmonar demucopolisacáridos

Es una enfermedad por depósito anormalde glucosaminoglucanos en tejidos, de carác-ter hereditario que se produce como conse-cuencia de una alteración enzimática que inter-viene en su metabolismo o por ausencia de lasmismas. En los casos más avanzados, puedeproducir cifoescoliosis, patología pulmonarobstructiva severa, colapso de la vía aérea supe-

rior y una tendencia a las infecciones respi-ratorias. Existen varios tipos en función de lagravedad y afectación orgánica: síndrome deHurler (el más grave donde el fallecimiento seproduce por patología respiratoria o cardiaca),síndrome de Scheie (el más leve de todos), sín-drome de Sanfilippo, síndrome de Morquio,síndrome de Sly y síndrome de Maroteaux-Lamy.

ENFERMEDADES PULMONARES YENDOCRINO SISTÉMICAS

Las principales enfermedades endocrino-sistémicas asociadas a patología pulmonar, sedetallan a continuación (Tabla 4).

Diabetes mellitus (DM)Los pacientes con DM están más predis-

puestos a la aparición de infecciones respira-torias, en concreto por micobacterias, baci-los gran negativos y hongos (mucormitosis yaspergilosis).

Tal y como se ha descrito en el apartadode EPOC y enfermedades endocrinometabó-licas, se describen alteraciones funcionales res-piratorias con alteración de la fuerza muscu-lar y disminuciones leves de la CVF, FEV1 yDLCO.

AcromegaliaSe caracteriza por la sobreproducción de

hormona somatotropa lo que ocasiona un cre-cimiento anormal de estructuras óseas. Res-pecto a su repercusión sobre el sistema res-piratorio, se ha visto involucrado con la apa-rición de SAHS (como consecuencia del creci-miento de las estructuras que componen la víaaérea superior) y de desaturaciones nocturnas.

Hipotiroidismo e hipertiroidismoEn el caso del hipotiroidismo, existe una

predisposición a la existencia de SAHS e hipo-ventilación. Además en el mixedema, comoconsecuencia de la acumulación anormal en elespacio pericardio y pleural de líquido, se handescrito derrames pleuropericárdicos. Además,se ha especulado la posible relación existente


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entre hipotiroidismo y hemorragia pulmonaridiopática e hipertensión arterial pulmonar.

Respecto al hipertiroidismo, existen estu-dios que muestran la existencia de debilidadmuscular de los músculos inspiratorios asícomo alteración en algunos parámetros fun-cionales (disminución de la CV, aumento de laventilación/ minuto, etc.).

HiperparatiroidismoLa aparición de hipercalcemia sistémica

secundaria a hiperparatiroidismo, puede serla causa de la calcificación metastásica difusaya descrito en el texto.

Síndrome de KlinefelterLa enfermedad de Klinefelter se caracteri-

za por la presencia de testes pequeños, azo-ospermia y ginecomastia. En un estudio seasoció con la presencia de alteraciones de lacaja torácica, asma bronquial y tos crónica(40).

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RESUMENLas enfermedades del tejido conectivo

(ETC) constituyen un grupo heterogéneo deenfermedades de origen autoinmune. Los sín-tomas que producen son muy variados ydependerán del órgano afectado. Las ETC pue-den afectar a cualquiera de las estructuras queconstituyen el sistema respiratorio, pudiendodañar la pleura, el parénquima pulmonar, losvasos, músculos y estructuras óseas que loconstituyen. Además hay que tener en cuen-ta que muchas de las terapias empleadas(inmunosupresores) pueden a su vez ser causade daño pulmonar, bien por aumento delnúmero o la gravedad de las infecciones, o porneumonitis causada por el propio fármaco. Eldaño pulmonar suele implicar un aumento dela morbilidad y mortalidad de las ETC, agra-vando el pronóstico. Las técnicas diagnósticasy terapéuticas dependerán en cada caso, másque del tipo conectivopatía, de la estructurapulmonar afectada.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades del tejido conectivo son

un grupo heterogéneo de dolencias en las queel sistema inmune juega un papel relevante.Debe existir una susceptibilidad genética delindividuo que asociado a una serie de factoresdesencadenantes favorezcan el desarrollo dela enfermedad. Casi todos los órganos del cuer-po humano pueden verse afectados, entre ellosal pulmón. No se conoce con exactitud la inci-dencia ni la prevalencia de la implicación pul-monar en las diferentes enfermedades del teji-do conectivo, si bien parece que la incidenciaha aumentado en las últimas series gracias alas modernas técnicas de imagen y una mayor

utilización de técnicas semi-invasivas como lafibrobroncoscopia (FBC) o invasivas como labiopsia pulmonar guiada mediante videotora-coscopia (BPVT).

En este capítulo vamos a centrarnos en lospotenciales efectos a nivel pulmonar del lupuseritematoso sistémico (LES), artritis reuma-toide (AR), esclerodermia (ED), síndrome deSjögren (SS), polimiositis (PM), dermatomiosi-tis (DM), espondilitis anquilopoyética (EA) yenfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)(Tabla 1).

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOEl LES es una enfermedad inflamatoria cró-

nica que puede afectar cualquier órgano. Esun trastorno frecuente, oscilando la prevalen-cia de 15 a 50 casos por 100.000 habitantes yla incidencia de 3 a 8 casos/100.000 habitan-tes. Es más frecuente en las mujeres con unarelación de 10:1 respecto de los hombres ysuele debutar entre los 20-30 años. Al igualque en el resto de entidades que vamos a men-cionar en este capítulo no se conoce la etiolo-gía. Sí se sabe que existe un trastorno de laregulación del sistema inmune, con la forma-ción de autoanticuerpos, que son los respon-sables de la respuesta inflamatoria local y dela lesión tisular. Debe existir una predisposi-ción genética (asociación del LES con HLA-DR2y HLA-DR3) influenciada a su vez por factoreshormonales (hiperactividad estrogénica) y fac-tores exógenos (radiación ultravioleta, fárma-cos o infecciones)(1).

Las manifestaciones clínicas son extraor-dinariamente variables, tanto por la intensi-dad de los síntomas como por el número deórganos afectado. El diagnóstico clínico de

COLAGENOPATÍA Y PULMÓNCarlos Almonacid Sánchez


LES se establece en base a la presencia de almenos cuatro de las siguientes manifestacio-nes: rash, lupus discoide, fotosensibilidad,úlceras orales, artritis, serositis, nefropatía,neuropatía alteraciones hematológicas o inmu-nes (Tabla 2).

El LES puede afectar a cualquier estructu-ra del sistema respiratorio, siendo el derramepleural (50-80%) y la enfermedad intersticialdifusa (25%) las manifestaciones más fre-cuentes. También puede causar neumonitisaguda (9,1%), daño alveolar difuso (2,1%),

C. ALMONACID SÁNCHEZ

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TABLA 1. Afectación pulmonar en las enfermedades del tejido conectivo

Patología Patología pleural Patología del parénquima pulmonar Otras vascular

Derrame EPID NO- Nódulos Bronquiec- Sdme. HAD Pulmón Afectación HAP TEPpleural BONO pulmonares tasias de Caplan encogido diafrag-

mática

AR + + +/- + + + - - - + -

LES + + + - + - + + + + +

ED + + + - + - - - - ++ -

SS 2º +/- +/- + + + - - - +/- - -

PM/DM - + + + + - - - + - -

EA - + +/- - + - - - - - -

EMTC + + +/- - + +/- +/- +/- +/- ++ -

AR: artritis reumatoide. LES: lupus eritematoso sistémico. ED: esclerodermia. SS 2º : síndrome de Sjögren secundario.PM: polimiositis. DM: dermatomiositis. EA: espondilitis anquilopoyética. EMTC: enfermedad mixta del tejido conecti-vo. EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa. NO: neumonía organizada (también denominada BONO: bronquio-litis obliterante con neumonía organizada). HAD: hemorragia alveolar difusa. HAP: hipertensión arterial pulmonar. TEP:tromboembolismo pulmonar.

TABLA 2. Autoanticuerpos en las enfermedades del tejido conectivo

FR ANA Anticen- Anti-Scl-70 Anti-Jo DNA-ds Anti- Anti-Ro/SSA Anti-U1-RNP ANCAtromero Smith y La/SSB y Anti-UN-70

AR + + - - - - - - - +/-

LES + + - - - + + - - +/-

ED + + + + - - - - - -

SS +/- + +/- - +/- - - + - -

PM/DM +/- +/- +/- +/- + - - - - -

EA - - - - - - - - - -

EMTC + + - - - - - - + -

AR: artritis reumatoide. LES: lupus eritematoso sistémico. ED: esclerodermia. SS 2º : síndrome de sjögren secundario.PM: polimiositis. DM: dermatomiositis. EA: espondilitis anquilopoyética. EMTC: enfermedad mixta del tejido conecti-vo. FR: factor reumatoide. ANA: anticuerpos antinucleares. Anti-DNA: anticuerpos antiDNA. ANCA: anticuerpo antici-toplasma de neutrófilo. Anti U1 RNP: anticuerpo antiribonuclroproteina.


hipertensión pulmonar (9%), tromboembo-lismo pulmonar, disfunción diafragmática convolúmenes pulmonares reducidos (síndromedel pulmón encogido o contraído) y síndromede hipoxemia aguda reversible(2).

Enfermedad pleural por LES El derrame pleural (DP) es una de las mani-

festaciones pulmonares más frecuentes en elLES. Tiende a ser evanescente, recidivante ycon frecuencia bilateral. Suelen ser de peque-ña-moderada cuantía y el análisis del líquidopleural revela un exudado con niveles aumen-tados de LDH, niveles de glucosa inferiores alos del suero sanguíneo (aunque no tan bajoscomo en la AR) y niveles bajos de proteínasy complemento. En otras ocasiones, el DP sedebe a otras causas como infección del parén-quima pulmonar, insuficiencia cardiaca con-gestiva y uremia. El DP por LES suele respon-der al tratamiento con AINEs o a esteroides adosis altas cuando fallan los primeros(3).

La pleuritis, definida como la inflamaciónde la pleura que causa dolor torácico en ausen-cia de derrame pleural en las pruebas de ima-gen, también puede manifestarse en estospacientes. El fibrotórax por pleuritis lúpica esuna complicación muy rara.

Afectación del parénquima pulmonar La causa más frecuente de infiltrados pul-

monares en pacientes con LES suele ser de ori-gen infeccioso, neumonías generalmente de ori-gen bacteriano. Puede estar relacionado con lainmunosupresión por la propia enfermedad opor el tratamiento con corticoides y otros inmu-nosupresores empleados para controlar el LES.

Enfermedad pulmonar alvéolo intersticialdifusa (EPID) se ha observado hasta en un 9%de los pacientes con LES. La clínica y altera-ciones funcionales son similares a las de otrasneumonías intersticiales idiopáticas (NII) varian-do la intensidad y el pronóstico en función deltipo histológico predominante. El paciente con-forme la enfermedad avanza se queja de dis-nea progresiva, tos seca y son típicos los cre-pitantes inspiratorios secos (tipo velcro) de pre-

dominio en bases a la auscultación pulmonar.Las pruebas de la función pulmonar revelanun patrón restrictivo, disminución de la DLCOy desaturación de oxígeno con el ejercicio.La TCAR suele mostrar dos patrones diferen-tes: a) un aspecto de vidrio deslustrado que seasocia a alveolitis y en la biopsia pulmonar conun patrón de neumonía no específica (NINE),y b) un patrón reticular con panalización, depredominio en bases y distribución periférica,que suele corresponder en las biopsias pul-monares a un patrón de neumonía intersticialusual o común (NIU). El lavado broncoalveo-lar (LBA) y la biopsia transbronquial (BTB) pue-den ser útiles para descartar infección, hemo-rragia, tumor maligno o la existencia de unaenfermedad granulomatosa. El tratamientoimplica el uso de un glucocorticoide a altadosis, generalmente combinado con otro agen-te inmunomodulador adicional (ciclofosfami-da, azatioprina o micofenolato mofetilo). Otrostratamientos en estudio en este tipo de pacien-tes son la pirfenidona y los inhibidores de latirosín quinasa o del TGF-B(4).

La neumonitis lúpica es mucho menosfrecuente y suele ocurrir en el 5% de loscasos. Se caracteriza por fiebre, tos, pleuri-tis, disnea, infiltrados pulmonares en lasradiografías de tórax con predominio en loslóbulos inferiores, hipoxia y DP hasta en lamitad de los casos. Se debe descartar pre-viamente que se trate de un proceso infec-cioso. El examen patológico revela una lesiónde la pared alveolar aguda, con hemorragia,edema, formación de la membranas hiali-nas, depósitos de inmunoglobulinas y com-plemento en los alveolos. La tomografía com-putadorizada de alta resolución (TCAR) mues-tra áreas de vidrio deslustrado (alveolitis) yalgunas de fibrosis (panal de abeja). La prue-ba de difusión de monóxido de carbono(DLCO) suele estar reducida. El pronóstico esmalo, con una tasa de mortalidad a cortoplazo del 50%, en especial en aquellos conun predominio de eosinófilos y neutrófilosen el LBA o cuando se desarrolla en el pos-parto. Los supervivientes suelen presentar

COLAGENOPATÍA Y PULMÓN

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graves secuelas. Su tratamiento se basa enla utilización de prednisona sistémica a altasdosis y si no hay respuesta se debe consi-derar la adición de otros inmunosupresorescomo la ciclofosfamida(5).

La neumonía organizada (NO) asociada aLES, previamente denominada bronquiolitisobliterante con neumonía organizada (BONO),es una entidad patológica caracterizada por laformación de tapones de tejido fibroso en losbronquiolos y conductos alveolares. Los pacien-tes se presentan con una tos seca, disnea, dolortorácico, fiebre e insuficiencia respiratoria. Laspruebas de imagen muestran infiltrados alve-olares unilaterales o bilaterales, de distribuciónirregular y a menudo periféricos. Las prue-bas funcionales respiratorias (PFR) revelan unpatrón restrictivo con una DLCO baja. El diag-nóstico puede confirmarse con una BTB, peroen otras ocasiones requiere una biopsia de pul-món por minitoracotomía o BPVT. El trata-miento consiste en corticoides orales a altasdosis de inicio y posterior descenso gradual.En ocasiones puede ser necesario añadir otroinmunosupresor, habitualmente ciclofosfami-da(6,7).

La hemorragia alveolar difusa (HAD) espoco frecuente (1-2%). Se caracteriza por fie-bre, tos, disnea, hipoxia y hemoptisis. La pre-sentación es similar a la neumonitis lúpicaaguda, sin embargo, la DLCO en la HAD sueleestar elevada y suele asociarse a nefritis lúpi-ca. La radiografía de tórax suele mostrar infil-trados alveolares bilaterales. El LBA muestraun líquido sanguinolento con macrófagos car-gados de hemosiderina. El diagnóstico dife-rencial en pacientes con esta presentaciónincluye broncoaspiración, infección, emboliapulmonar y vasculitis. El diagnóstico definiti-vo se establece sólo por biopsia. El tratamientose basa en altas dosis de glucocorticoides aso-ciados a otros inmunosupresores y terapias desoporte con antibióticos de amplio espectroque han mejorado el pronóstico. Otro fárma-co que se está utilizando en la actualidad conbuenos resultados es el rituximab; sin embar-go, se trata de informes de casos aislados por

lo que se necesitarían mejores estudios queconfirmasen estos hallazgos(8,9).

Enfermedad vascular pulmonar La hipertensión pulmonar (HAP) es menos

frecuente (1-4%) que en otras ETC como la EDo la EMTC. Los pacientes suelen referir disnea,dolor torácico, tos no productiva y en los casosmás evolucionados signos de fallo cardiacoderecho (cor pulmonale) y síncopes. El diag-nóstico se basa en la realización de un eco-cardiograma Doppler transtorácico (ETT) y enocasiones transesofágico (ETE) que detecta alte-raciones compatibles con HAP, elevación de lapresión arterial sistólica, alteración del TAPSE,signos de sobrecarga derecha y derrame peri-cárdico, y ayuda a descartar otras causas poten-ciales de HP. Para confirmar el diagnóstico espreciso realizar un cateterismo cardíaco de ladoderecho, detectando una presión media de laarteria pulmonar (PAPm) mayor de 25 mmHg,una presión de enclavamiento capilar (PEP)menor de 15 mmHg y un gasto cardiaco (GC)normal o reducido. El tratamiento de pacien-tes con hipertensión pulmonar por LES o porotras ETC es similar a la de HAP idiopática,ya que todas ellas se engloban en el grupo I dela última clasificación de HP. Las terapias emple-adas incluyen la administración de oxígeno,anticoagulantes, bloqueadores de los canalesde calcio (si prueba vasodilatadora positiva),antagonistas de los receptores de la endoteli-na (bosentán, ambrisentán), inhibidores de lafosfodiesterasa (sildenafilo) y prostaciclina enperfusión o inhalada. El pronóstico del LES esmucho peor cuando se asocia a HAP(10).

La enfermedad pulmonar venooclusiva(EPVO) es una causa rara de hipertensión pul-monar que se puede ver también en el LES yen otras ETC. Cursa también con hipertensiónpulmonar pero histológicamente se caracterizapor afectar fundamentalmente a las venas pul-monares. La TCAR muestra un engrosamientode los septos interlobulillares, micronódulos yáreas en vidrio deslustrado. Es muy importan-te diferenciar correctamente la EPVO de la HAPprimaria, ya que el tratamiento vasodilatador


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utilizado en la HAP primaria puede provocar unedema pulmonar en pacientes con EPVO.

La enfermedad tromboembólica suele rela-cionarse con la presencia de anticuerpos anti-fosfolípidos (AcAPL). En el pulmón estos anti-cuerpos se asocian a un mayor riesgo de tras-tornos vasculares pulmonares, incluida laembolia pulmonar, la hipertensión pulmonartromboembólica crónica y la hemorragia pul-monar. El tratamiento se basa en el uso de anti-coagulantes, recomendándose que se man-tenga este tratamiento de forma indefinida,dado el carácter crónico de la enfermedad yel riesgo asociado a una nueva recidiva(11).

Otras manifestaciones El síndrome de pulmón encogido consiste

en la pérdida progresiva de capacidad pulmo-nar evolucionando a una neumopatía restric-tiva grave, posiblemente debido a una disfun-ción del diafragma y/o a la existencia de undolor pleurítico intenso, aunque no se sabecon exactitud la causa de este fenómeno. Lospacientes tienen dificultad para respirar detec-tándose un patrón restrictivo en las PFR y enlas radiografías de tórax se aprecia una pérdi-da de volumen pulmonar, con elevación de losdiafragmas, sin evidencia de enfermedad pleu-ral o interstical asociada. El tratamiento con-siste en glucocorticoides asociado o no a otrosinmunosupresores, habiéndose descrito enalgunos casos mejoría de los síntomas y de losparámetros de función pulmonar(12).

La hipoxemia aguda reversible consiste enun episodio agudo de insuficiencia respirato-ria sin infiltrados pulmonares en las pruebasde imagen ni evidencia de embolia pulmonar(1).

El síndrome de distrés respiratorio del adul-to (SDRA) es un trastorno grave que puede pre-sentarse también en el LES y se asocia a unaelevada mortalidad. Suele deberse a bacterie-mia o sepsis por bacilos gram negativos o al tra-tamiento prolongado con inmunosupresores(1).

ARTRITIS REUMATOIDELa AR es una enfermedad sistémica carac-

terizada por una inflamación articular cróni-

ca, simétrica, erosiva, de origen autoinmune,de curso lento y progresivo, con fases de remi-sión y exacerbación. Las manifestaciones clí-nicas articulares y extraarticulares (nódulossubcutáneos, vasculitis, pericarditis, mono-neuritis múltiple y epiescleritis) fluctúan desdeformas leves a otras más graves. El pulmóntambién puede verse afectado siendo la pato-logía pleural (20-40%) y la enfermedad pul-monar intersticial (10%) las manifestacionesmás comunes(13).

Enfermedad pleural El DP, a diferencia del LES, suele se peque-

ño, unilateral y asintomático. Es más frecuenteen hombres con AR evolucionada y suele aso-ciarse a la existencia de nódulos o EPID hastaen una tercera parte de los pacientes. En casode presentar síntomas los pacientes suelenquejarse de dolor torácico, fiebre y en caso dederrames de gran cuantía, de disnea. Se tratade un exudado con niveles elevados de LDH(> 700 UI/L), muy bajos de glucosa (glucosapleura/glucosa suero < 0,5) y de pH < 7,3. ElDP debido a AR de larga evolución puede tenerniveles elevados de colesterol (> 65 mg/dL)dando un aspecto lechoso al líquido (pseudo-quilotórax). También puede complicarse conempiema, fístula broncopleural o pioneumo-tórax. El examen citológico del líquido pleuralno es específico de AR y suele revelar la exis-tencia de macrófagos, células gigantes multi-nucleadas y residuos de fondo necrótico. Porlo general no requieren tratamiento específi-co, ya que habitualmente se resuelven espon-táneamente, si bien la resolución del derramepuede durar meses. En aquellos pacientes muysintomáticos o con ausencia de resolución delDP se han utilizado AINES (indometacina), cor-ticoides (orales o intrapleurales) y en casos gra-ves de derrames refractarios, pleurodesis ydecorticación si fibrotórax(14).

Afectación del paréquima pulmonarLas EPID asociadas a AR son más fre-

cuentes en hombres, con enfermedad arti-cular grave y niveles elevados de factor reu-


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matoide (FR). Los patrones anatomopatoló-gicos más frecuentes son de NINE (Fig. 1) oNIU (Fig. 2), aunque también se han descri-to en ocasiones otros patrones compatiblescon neumonía intersticial linfoide (NIL) y neu-monía intersticial descamativa (NID). La formade presentación clínica, aproximación diag-nóstica y terapéutica es la misma que en lasneumonías intersticiales idiopáticas. El desa-rrollo de una EPID asociada a AR se asocia aun aumento de la mortalidad(15).

Al igual que en el LES, la AR se asocia auna mayor incidencia de NO (anteriormentedenominada BONO). La forma de presenta-ción, diagnóstico y tratamiento es igual al des-crito en la NO asociada a LES(16).

Los procesos infecciosos respiratorios enla AR se asocian a una mayor morbilidad ymortalidad, posiblemente debido a la situa-ción de inmunosupresión del paciente, ya seapor la propia AR o por las terapias inmuno-supresoras utilizadas. Los tipos de infeccionesdescritas son: neumonía, bronquiectasias infec-tadas, empiema y nódulos infectados. La pre-valencia de bronquiectasias en la AR oscilaentre el 0-30% según las series y el tratamientoes similar al de otros pacientes con bron-quiectasias con independencia de la AR(17).

Los nódulos reumatoides son la única mani-festación pulmonar específica de la AR. Losnódulos se suelen localizar en las zonas sub-pleurales y septos interlobulillares. Histológi-camente son similares a los nódulos en otrossitios, con necrosis central, empalizada de célu-las epitelioides, infiltrado de células mono-nucleares y vasculitis asociadas. No suelen darsíntomas salvo complicaciones y el pronósti-co suele ser bueno con resolución espontánea.Las complicaciones como el DP, neumotórax,pioneumotórax, fístula broncopleural, hemop-tisis e infección, suelen ser poco frecuentes.El diagnóstico diferencial, fundamentalmentese basa en descartar malignidad(18).

El síndrome de Caplan se da en pacien-tes con AR y neumoconiosis por la exposi-ción a polvos inorgánicos (carbón, asbestoso sílice). Se caracteriza por la aparición demúltiples nódulos de predominio en basesy distribución periférica asociado a una obs-trucción leve al flujo de aire. La histologíamuestra que estos nódulos están rodeadosde células pigmentadas, pero por lo demásson idénticos a los descritos en la AR. No exis-te un tratamiento eficaz pero el pronóstico esbueno salvo complicaciones como la apari-ción de una fibrosis pulmonar masiva, aun-


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FIGURA 1. Paciente con artritis reumatoide en elque se aprecia enfermedad pulmonar intersticialdifusa con áreas de vidrio deslustrado, que puedecorresponder a alveolitis activa y una potencial res-puesta favorable al tratamiento. En este caso se tra-taba de una neumonía intersticial no específica(NINE) con predominio de inflamación.

FIGURA 2. Paciente con artritis reumatoide conenfermedad pulmonar intersticial difusa con patrónhistológico de neumonía intersticial usual. En la TCde alta resolución se aprecia un patrón intersticialreticular con áreas de panalización, de predominioen bases y distribución periférica.


que este riesgo no es mayor que en otras neu-moconiosis(19).

La obstrucción de la vía respiratoria supe-rior es más común en mujeres y en pacientescon AR de larga evolución. Suele deberse aanomalías de la articulación cricoaritenoide,aunque también se han descrito con menosfrecuencia la existencia de nódulos en una delas cuerdas vocales o afectación del nerviolaríngeo recurrente o vago. El paciente suelequejarse de disfonía, odinofagia, dolor al hablary disnea de esfuerzo. El diagnóstico se esta-blece mediante laringoscopia, espirometría yTC cervical. En la espirometría suele verse unaalteración de las curvas flujo/volumen duran-te la inspiración, si bien estas alteracionespuede que no se vean hasta fases avanzadasen la que la obstrucción es grave. En ocasio-nes, un electromiograma (EMG) puede ser deutilidad para descartar que la causa de la obs-trucción sea de origen nervioso y no articular.El tratamiento dependerá de la gravedad de laobstrucción y va desde el uso de antiinflama-torios no esteroideos (AINES) en los casos másleves, a la traqueotomía en los más graves, conposterior reparación quirúrgica de la articula-ción cricoaritenoidea(20).

La pequeña vía aérea también puede verseafectada en la AR, si bien existe controversiasobre la prevalencia con que se ve afectada,dado el sesgo del consumo de tabaco. El esque-ma de tratamiento es similar al utilizado parala obstrucción del flujo aéreo en otras patolo-gías respiratorias, utilizándose fundamental-mente broncodilatadores y corticoides inha-lados en pacientes con obstrucción sintomá-tica.

La bronquiolitis obliterante (BO) es otracomplicación rara pero muy grave, ensombre-ciendo el pronóstico de estos pacientes. Secaracteriza por una obstrucción de los bron-quiolos que lleva a un limitación progresiva eirreversible al flujo aéreo. La BO es más fre-cuente en las mujeres con FR positivo. En rarasocasiones puede preceder a los síntomas arti-culares. Los síntomas típicos son la disnea rápi-damente progresiva y la tos seca. Las prue-

bas de función pulmonar demuestran una obs-trucción al flujo aéreo, signos de atrapamien-to aéreo e insuficiencia respiratoria conformela enfermedad avanza. Las radiografías de tóraxpueden ser normales o mostrar signos indi-rectos de atrapamiento aéreo. En la TC se puedeapreciar engrosamiento de las paredes bron-quiales, áreas de enfisema centrolobulillar quecontrasta con otras áreas de baja atenuación(patrón en mosaico) y bronquiectasias. Las biop-sias pulmonares muestran una bronquiolitisconstrictiva con infiltración linfocítica. El pro-nóstico sigue siendo muy malo a pesar de lasterapias empleadas con dosis altas de corti-coides, ciclofosfamida, azatioprina, anti-TNFalfa y macrólidos, pudiéndose valorar en oca-siones el trasplante de pulmón(21).

Otras manifestaciones Otras asociaciones menos frecuentes son

la presencia de vasculitis, enfermedad bullo-sa apical, neumopatía restrictiva secundaria ainmovilidad de la caja torácica, HAP y carci-noma broncogénico(13,14).

ESCLERODERMIALa ED, al igual que las otras ETC, es una

enfermedad de etiología desconocida que secaracteriza por el engrosamiento y la adhe-rencia de los tegumentos a los planos más pro-fundos, dificultando su plegamiento. Ademásde a la piel, la ED puede afectar a otros órga-nos en las formas sistémicas. Se han halladoen la esclerodermia sistémica asociación conHLADR1, DR5 y DR7. Se ha encontrado unaasociación entre un solo polimorfismo denucleótido en el codón 10 del gen que codifi-ca TGF-b1, presencia de anticuerpos antito-poisomerasa asociado con HLA-DRBI-II (alelo1104) y la presencia de fibrosis pulmonar. Enpacientes que desarrollan HAP se ha encon-trado una asociación con anticuerpos anti-centrómero, HLA DRW6 y DRW52. La EDpuede manifestarse como una forma limitada(CREST) o difusa(22).

Los pulmones son uno de los órganos quecon mayor frecuencia se afectan, siendo las


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EPID (30-90%) más frecuentes en la ED difu-sa y la HAP (10%) en la forma limitada. Tantola EPID como la HAP pueden ser detectadasantes de la aparición de los síntomas, por loque se recomienda realizar pruebas que ayu-den a una detección precoz de estas compli-caciones, dado que la afectación pulmonarensombrece el pronóstico en los pacientes conED, siendo una de las principales causa delfallecimiento de estos pacientes(22).

Afectación del parénquima pulmonar La EPID asociada a ED se manifiesta de

forma similar a la fibrosis pulmonar idiopática(FPI) y conforme progresa es indistinguible deesta, aunque la evolución es más lenta y tieneun pronóstico a largo plazo mejor que el FPI.Al igual que pasaba con el LES los patronespatológicos más comunes son la NINE y la NIU,aunque también se han descrito otros patro-nes como NID (neumonía intersticial desca-mativa). Algunos anticuerpos como la anti-topoi-somerasa I (también conocido como anti-Scl-70), anti-U3 ribonucleoproteína (RNP), anti-U11/U12 RNP, anti-Th/To y anti-histona se hanrelacionado con un mayor riesgo de de desa-rrollar EPID asociada a ED, si bien estos datosson controvertidos dada la baja sensibilidad yvalor predictivo de estas pruebas. Las caracte-rísticas clínicas, funcionales, pruebas de ima-gen y anatomopatológicas son similares a la deotros pacientes afectos de EPID con o sin EDasociada(23,24).

Enfermedad vascular pulmonar La HAP es la manifestación más común de

enfermedad vascular pulmonar en la esclero-sis sistémica, aunque también puede verse enel síndrome de CREST (calcinosis, fenómenode Raynaud, dismotilidad esofágica, esclero-dactilia, telangiectasias). Puede manifestarsede forma aislada o asociada a EPID. Al igualque pasaba con otras ETC la HAP asociada aED es indistinguible de la HAP idiopática. Laprevalencia de HAP en la ED varía entre el 7y 50%, dependiendo de los métodos utiliza-dos para la detección. Niveles elevados de NT-

proBNP en pacientes con ED sistémica tuvie-ron una sensibilidad y especificidad de 90 porciento para la presencia de HAP. Los síntomas,procedimientos diagnósticos y terapias emple-adas son idénticas a las utilizadas en la HAPidiopática(25).

Otras manifestaciones Los DP son poco frecuentes (menos del

10 por ciento) y por lo general asintomáti-cos. La neumonitis por aspiración, habi-tualmente por reflujo gastroesofágico, estápresente en la mayoría de los pacientes conesclerosis sistémica. El neumotórax espon-táneo es una complicación rara y sueledeberse a la rotura de una bulla. Las bron-quiectasias cilíndricas suelen ser un hallaz-go frecuente en la TCAR de los pacientes conED sistémica. En raras ocasiones los fárma-cos empleados para el tratamiento de la ED,en especial el metotrexate, pueden causarneumonitis. El riesgo de cáncer de pulmónen los pacientes con ED es mayor en aque-llos que desarrollan esclerosis sistémica cutá-nea difusa(22).

ESPONDILITIS ANQUILOSANTELa EA es una enfermedad inflamatoria cró-

nica de las articulaciones, incluida en el grupode las espondiloartropatías seronegativas, queafecta al esqueleto axial y se manifiesta pordolor de espalda y rigidez progresiva de lacolumna vertebral. Suele afectar a adultos jóve-nes (20-30 años) de raza blanca, con predo-minio en los hombres y suele asociarse conel antígeno leucocitario humano HLA-B27. Laprevalencia en la población general es del1,4%, sin embargo se incrementa aproxima-damente hasta un 5 a 6% en los sujetos queson HLA-B27 positivo. No obstante, tambiénse ha detectado HLA-B27 en otras patologíascomo el síndrome de Reiter, uveítis anterior,artritis reactiva y artritis psoriásica. La inves-tigación del HLA-B27 tiene interés para pre-decir los riesgos de transmisión de la enfer-medad a los descendientes, no obstante esteresultado hay que analizarlo en relación con


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los datos clínicos y radiológicos sugestivos deestas enfermedades, ya que también se detec-ta hasta en el 10% de las personas norma-les(26).

La patología pulmonar más frecuentedebida a EA es la neumopatía restrictiva deorigen toracógeno, debido a la fusión de loscuerpos vertebrales y de las articulacionescostovertebrales. Un pequeño porcentaje depacientes con EA de larga evolución (1-15%)desarrollan fibrosis pulmonar en los lóbulossuperiores que suele ser asintomática. La coe-xistencia de enfermedad fibrótica y consu-mo de tabaco pueden predisponer al desa-rrollo de neumotórax espontáneo, si bien estapatología es muy rara en los pacientes conEA(27).

SÍNDROME DE SJÖGRENEl SS es una enfermedad crónica inflama-

toria que se caracteriza por un daño y unamerma en la función de las glándulas saliva-les y lacrimales. Se caracteriza por la presen-cia de la tríada de queratoconjuntivitis seca(xeroftalmia), sequedad de la boca (xerosto-mía) y tumefacción de las parótidas. Existendos tipos, el primario (no asociado a otras ETC)y el secundario, que sí se asocia a otras ETC.La afectación pleuropulmonar (por ejemplo,pleuritis y vasculitis) es más común en el secun-dario, mientras que la EPID se asocia más alprimario(28).

Las manifestaciones pleuropulmonaresincluyen traqueítis, bronquitis, EPID con patro-nes típicos de NINE, NIU y NIL, NO o secun-daria a SS, bronquiolitis folicular linfoide, hiper-plasia focal linfoide (pseudolinfoma) y linfomano Hodking. La EPID es la alteración pulmo-nar más frecuente en el SS y la TCAR suelerevelar alguna anormalidad pulmonar en lamayoría de los pacientes con SS primario ysecundario. Lo más frecuente es visualizar unpatrón intersticial, reticular y en vidrio des-lustrado de predomino en bases y subpleural.El patrón de bronquiolitis obliterante es menosfrecuente que el de EPID y suele asociarse apacientes con AR(29).

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITISLa PM y la DM son enfermedades sisté-

micas autoinmunes que afectan principal-mente, pero no exclusivamente, el músculoesquelético. La severidad del compromiso mus-cular y visceral, la asociación con neoplasiasy la respuesta a los corticosteroides son losprincipales factores pronósticos de este grupode entidades.

Afectación del parénquima pulmonar Las infecciones son la forma más común

de enfermedad pulmonar en la PM y DM, posi-blemente debido a debilidad de los múscu-los respiratorios, episodios recurrentes de bron-coaspiración e inmunosupresión debido a lasterapias empleadas para tratar la PM y DM(30).

La manifestación pulmonar no infecciosamás frecuente en la PM y DM son las EPID quesuelen agravar el pronóstico de estos pacien-tes. No obstante, dados los tratamientos emple-ados, debe establecerse un diagnóstico dife-rencial con patología pulmonar de origen infec-cioso, dado el estado de inmunosupresión deestos pacientes, o neumonitis inducida por fár-macos. Se desconoce con exactitud la preva-lencia de las EPID en pacientes con PM y DM.Suele ser aparecer con menor frecuencia enpacientes con miositis inflamatoria asociadaa tumores malignos y con mayor frecuenciaen pacientes con niveles normales de CPK yanticuerpos ant-Jo-1 positivos. En función deltipo histológico, puede evolucionar de formalenta pero progresiva o puede manifestarsecomo una EPID aguda y rápidamente progre-siva. Se han descrito, al igual que en las otrascolagenopatías, varios patrones histológicos(NINE, NIU, NO y NIA [neumonía intersticialaguda]). La forma de presentación clínica, apro-ximación diagnóstica y terapéutica, al igualque ocurre con el resto de colagenopatías, esla misma a la empleada en las neumoníasintersticiales idiopáticas. El tratamiento se basaen el uso de glucocorticoides sistémicos a altasdosis. En caso de ausencia de respuesta aña-dir un segundo inmunosupresor (azatiopri-na, ciclofosfamida). Ante la ausencia de res-


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puesta a estas drogas se ha propuesto el usode un tercer inmunosupresor (micofenolatomofetilo o tacrolimus como alternativa). Parala enfermedad refractaria a la terapia triple seha propuesto el uso derituximab o inmuno-globulina intravenosa, si bien existen esca-sas evidencias que apoyen su uso. En lospacientes en los que se empleen dos inmu-nosupresores se sugiere la profilaxis contra lasinfecciones por Pneumocystis jirovecii con sul-fametoxazol-trimetoprima(31,32).

Otras manifestaciones Otras complicaciones menos frecuentes

son: a) aparición de neumonitis secundariametotrexato o ciclofosfamida empleados en eltratamiento de la DM y PM; b) neumome-diastino espontáneo habitualmente en pacien-tes con EPID evolucionada; y c) neumopatíarestrictiva secundaria a la debilidad muscu-lar del diafragma y de los músculos intercos-tales. La evaluación de la debilidad muscularrespiratoria incluye pruebas de capacidad vitalforzada, la capacidad vital en posición supina,la ventilación voluntaria máxima, la presióninspiratoria máxima y la presión espiratoriamáxima(30).

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVOLa EMTC es una entidad que se caracteri-

za por la aparición de fenómeno de Raynaud,edema de las manos, sinovitis, acroesclerosisy miositis, junto a la presencia de anticuerposanti-U1-ribonucleoproteína (U1-RNP). Sonpacientes que presentan manifestaciones clí-nicas y resultados de laboratorio solapados conotras colagenopatías (LES, SS, PM y DM). Noobstante, su cuadro clínico se encuentra rela-tivamente bien definido. Afecta sobre todo amujeres de mediana edad (80%) y suele aso-ciarse al fenotipo HLA-DR4, habiéndose des-crito también casos de asociación familiar.

La mayoría de los pacientes (75%) conEMTC van a presentar afectación pulmonar. Seha descrito afectación pleural (DP), EPID, HAP,enfermedad tromboembólica, hemorragia alve-olar, disfunción diafragmática, neumonitis,

neumonías por aspiración, infecciones y vas-culitis pulmonar. La HAP es la causa máscomún de muerte en pacientes con EMTC(33,34).

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RESUMEN Los viajes por placer o negocios, la emi-

gración y las guerras, entre otros, conllevan unamovilidad geográfica que, a menudo, aportancomo efecto colateral la aparición de patologí-as relacionadas bien con el país de origen, biencon el propio desplazamiento. En estos casos,las micosis, las parasitosis, el HIV y la tuber-culosis las infecciones más prevalentes. Se cal-cula que el 10% de la humanidad se desplazacada año fuera de sus fronteras, lo que permi-te el contacto con enfermedades exóticas. Apesar de que la mayoría de las parasitosis tie-nen distribuciones geográficas restringidas azonas tropicales (paludismo, amebiosis, esquis-tosomiasis, filariosis), algunas tienen distribu-ción cosmopolita (helmintiosis intestinales).Otros factores que influyen son la deforesta-ción, el cambio climático o innovaciones en loshábitos culinarios; ello favorece, por ejemplo,la implantación de ciclos de enfermedades enlugares previamente ajenos (leishmaniasis), oel hecho de comer pescado o marisco crudoprovoca infecciones producidas por anisakiso paragonimus. El contacto con animales decompañia favorece las infecciones por Toxoca-ra o Echinococcus. En la actualidad, se consi-dera que un tercio de la población mundial estáinfectada por algún parásito. Es por ello, quedebemos descartar la presencia de enferme-dades pulmonares de etiología parasitaria cuan-do nos encontremos ante pacientes que reú-nan alguna de las circunstancias referidas.

INTRODUCCIÓN En nuestro medio, hasta hace poco tiem-

po, las infecciones respiratorias asociadas aparásitos o “enfermedades importadas“ eran

infrecuentes y su detección, excepcional. Por“enfermedades importadas” se entiendenaquellos procesos adquiridos en lugares dondeson más o menos frecuentes, pero que poste-riormente se diagnostican y tratan donde suprevalencia es menor o nula(1-4). No obstante,en los últimos años hemos visto cómo estasituación ha cambiado por varios motivos, unosdependientes del comportamiento y actividadhumana y otros en función de los cambiosambientales. Los viajes por placer o negocios,la emigración y las guerras, entre otros, con-llevan una movilidad geográfica que, a menu-do, aportan como efecto colateral la apariciónde patologías relacionadas bien con el país deorigen, bien con el propio desplazamiento(5).Se calcula que el 10% de la humanidad se des-plaza cada año fuera de sus fronteras, lo quepermite el contacto con enfermedades exóti-cas(1). Las enfermedades respiratorias impor-tadas más frecuentes son las infecciosas(2-4,6),y, en estos casos, son las micosis, parasitosis,el HIV y la tuberculosis las de mayor preva-lencia y morbilidad. Otros factores son la defo-restación, el cambio climático o innovacionesen los hábitos culinarios; ello favorece porejemplo, la implantación de ciclos de enfer-medades en lugares previamente ajenos, comoleishmaniasis, o la infección por Anisakis trasingerir pescado crudo. El contacto con ani-males de compañia favorece las infeccionespor Toxocara o Echinococcus. Por último, lasadaptaciones de parásitos que, siendo de ori-gen animal, han logrado saltar la barrera entreespecies, adaptándose al hombre, facilitan estetipo de infecciones(6,7).

Las mejoras diagnósticas(8,9), gracias a lautilización de técnicas de detección de antí-

MANIFESTACIONES PULMONARES DE INFECCIONES SISTÉMICAS, NO TÍPICAMENTEPULMONARES, ENDÉMICAS E IMPORTADASOlga Rajas Naranjo, Mª de los Ángeles Ruiz Cobos


geno y de biología molecular, han conseguidoincrementar el rendimiento diagnóstico aldetectar nuevos patógenos o parásitos ya cono-cidos antes, pero imposibles de confirmar.

La inmunosupresión debida al SIDA, a lostrasplantes de órganos sólidos o de médula ósea,o la ocasionada por el tratamiento con inmu-nosupresores (corticosteroides o citostáticos),ha permitido que parasitosis benignas o inclu-so asintomáticas en condiciones de inmunidadnormal, pasaran a ser sintomáticas o más gra-ves, ocasionando infecciones oportunistas comoocurre con la leishmaniosis, la toxoplasmosis ola estrongiloidosis, entre otras(9,10).

Es por ello, que debemos descartar la pre-sencia de enfermedades pulmonares de etio-logía parasitaria cuando nos encontremos antepacientes que reúnan alguna de las circuns-tancias referidas(2,7,9,11).

Antes de entrar en materia conviene quequeden claras una serie de definiciones. Con-ceptualmente, el término “parásito” incluye atodos los seres vivos capaces de causar pre-juicio a otros. Sin embargo, en Medicina, bajoeste nombre se agrupa de forma exclusiva alos protozoos, a los helmintos y a los artró-podos que viven de forma permanente o tem-poral en el ser humano. El parasitismo puedecursar como una infección asintomática, o bienoriginar manifestaciones clínicas, y es lo quese conoce como enfermedad parasitaria(3,6).

MANIFESTACIONES PULMONARESPRODUCIDAS POR HELMINTOS

Los helmintos son parásitos multicelularesdel reino animal que se dividen en dos gran-des grupos: los platelmintos o gusanos planos,que se subdividen en trematodos (Schistoso-ma y Paragonimus) y cestodos (T. equinococus),y los nematelmintos o gusanos redondos (Asca-ris, Strongyloides, Filarias, Ancylostoma y Toxo-cara). Además de las trematodosis pulmona-res (Paragonimus westermani) y de algunas ces-todosis (hidatidosis y equinococosis), dondela larva puede invadir el pulmón, la mayoríade infecciones pulmonares por parásitos sondebidas a helmintosis intestinales(7,9,12,13). Las

cestodosis que afectan al pulmón únicamen-te son las originadas por formas larvarias,nunca las producidas por vermes adultos(6,9).En muchos de ellos hay un paso de las larvaspor el pulmón, bien por su ciclo biológico,como Ascaris, uncinarias o estrongyloides; opor migraciones erráticas, como Toxocara yAngiostrongylus(6,9). Coincidiendo el paso porel pulmón pueden darse cuadros pulmona-res agudos que suelen ser autolimitados (sín-drome de Loeffler) o más prolongados en fun-ción de la helmintosis en cuestión. La presen-cia de eosinofilia transitoria durante esta fasede migración suele ser una constante. En elcaso de la filariosis, la eosinofilia es persistente,debiéndose incluir en el diagnóstico diferen-cial de eosinofilia pulmonar tropical(6,7,9,11). Enel aparato respiratorio, los helmintos mencio-nados dan lugar a manifestaciones clínicas pordos mecanismos: a) lesión mecánica por lapresencia del parásito o a la obstrucción deestructuras (vasculares o bronquiales), y b) larespuesta inmunológica al parásito o a ele-mentos del mismo. Los principales patronesclínico-biológicos de las helmintosis que afec-tan al aparato respiratorio se resumen en laTabla 1.

EquinococosisLa hidatidosis es la helmintosis pulmonar

más frecuente(3). La infección por E. granulo-sus tiene una distribución cosmopolita y suprevalencia es muy variable dependiendo decada país(3,6,14-16). Las zonas hiperendémicasmás importantes son la cuenca mediterránea,los países de la antigua Unión Soviética, Áfri-ca oriental, América del Sur, zonas de China,Malasia, Sri Lanka y la India. En España, lahidatidosis ha sido y es una enfermedad endé-mica, presente en muchas regiones, que hastahace unos años alcanzaba cifras considerables;no obstante, los casos autóctonos han des-cendido en favor de los importados(3,6). Hayvarias especies de Echinococcus cuyas formaslarvarias son capaces de producir infecciónhumana: E. granulosus, agente etiológico de lahidatidosis o quiste hidatídico, E. multilocula-

O. RAJAS NARANJO, M.Á. RUIZ COBOS

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ris, agente causal de la equinococosis alveolary E. vogeli, origen de la equinococosis poli-quística americana. La prevalencia de E. gra-nulosus es la más elevada, pues se distribuyepor los cinco continentes, especialmente enzonas rurales y ganaderas, mientras que E.multilocularis queda confinado al hemisferionorte y Europa Central y E. vogeli al Centro ySudamérica(3,16).

E. granulosus tiene un ciclo vital indirec-to(6). El perro, zorro (coyotes) y cánidos son loshospedadores definitivos al albergar el cesto-do adulto en el intestino. La ingesta directa oindirecta de los huevos (hierbas, alimentos,agua contaminada con deposiciones de loshospedadores definitivos) por los hospedado-res intermediarios, herbívoros, roedores, ade-más del hombre, permite la liberación delembrión contenido en el huevo (oncosferas),que atraviesa la pared intestinal, llegando a lacirculación. Por vía portal llega al hígado (50-75%), donde quedan retenidas la mayoría deoncosferas y si lo atraviesa, por vía suprahe-pática, se disemina, siendo el pulmón la segun-da localización en frecuencia (15-30%), e inclu-

so superar el filtro pulmonar y llegar, a travésde la circulación sistémica, a otros órganos(6).En los órganos diana, las oncosferas o larvasque no son destruidas por el sistema inmunedan lugar, paulatinamente, a quistes (hidáti-des) que aumentan de tamaño de forma pro-gresiva, alcanzando aproximadamente 1 cmde diámetro a los cinco años y provocando,cuando se trata de una infección por E. gra-nulosus, la hidatidosis o quiste hidatídico, quese caracteriza por la formación de quistes esfé-ricos, de pared gruesa y uniloculares. Luego segeneran protoescólices y vesículas hijas queocupan el interior del quiste(6,7). En el caso deE. multilocularis, la equinococosis multilocularo alveolar se caracteriza por la presencia denumerosos quistes de aspecto de masas sóli-das, al no estar delimitados por una pared quís-tica gruesa; estos quistes multivesiculares pue-den provocar metástasis y extenderse en diver-sas localizaciones a partir del hígado, llegan-do al pulmón, cerebro y bazo. La infección porlarva de E. vogeli causa la equinococosis poli-quística, de características intermedias entrelas formas alveolares y uniloculares; la locali-

MANIFESTACIONES PULMONARES DE INFECCIONES SISTÉMICAS, NO TÍPICAMENTE PULMONARES, ENDÉMICAS E IMPORTADAS

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TABLA 1. Principales patrones clinicobiológicos de las helmintosis que afectan al apa-rato respiratorio

Patrón radiológico-Síndromes clínicos Etiología

Masa/Nódulo Echinococcus granulosusDirofilaria immitis

Infiltrados pulmonares sin afectación Síndrome de Löffler Ascaris spp.extrapulmonar Ancylostoma duodenale

Necator americanusEosinofilia pulmonar tropical Wuchereria bancrofti

Brugia malayiBrugia timori

Infiltrados pulmonares con afectación Síndrome de Katayama Schistosoma spp.extrapulmonar Larva migrans visceral Toxocara spp.

Síndrome de hiperinfección Strongyloides spp.

Patrón miliar o hipertensión pulmonar Schistosoma spp.

Derrame pleural Paragonimus spp.

Modificado de 3,6,50.


zación primaria suele ser la hepática pero, porcontigüidad, rápidamente invade la cavidadabdominal y otros órganos implicando al pul-món en el 15% de los casos. La infección secaracteriza por la presencia de una masa deaspecto tumoral constituida por múltiples quis-tes, por lo que el diagnóstico diferencial inclu-ye un proceso neoplásico maligno(6,7,9).

El período de incubación entre el contagioy las manifestaciones es muy variable, desdemeses hasta, más frecuentemente, años(3). Laedad más frecuente en el área Mediterráneason los 20-40 años, sin predominio desexos(3,16,17). En general, la aparición de hida-tidosis pulmonar se asocia a edades más tem-pranas que la forma hepática pura, lo que seha atribuido a la mayor distensibilidad delparénquima pulmonar(3,18). La asociación conlesiones hepáticas es menos frecuente de loque parecería lógico desde el punto de vistapatogénico (20-40%) y puede estar relaciona-da con la infección con diferentes cepas de E.granulosus(19). Globalmente se considera queun 70-80% corresponde a quistes únicos y un20-30% a formas múltiples(18,20). El tamañooscila entre 1-20 cm y la localización princi-pal son los lóbulos inferiores, sobre todo laregión inferior, con una distribución similaren ambos pulmones(18,20). Las manifestacio-nes clínicas dependen de la integridad o rotu-ra del quiste, así como de las complicacionesasociadas a la rotura. Así, en la hidatidosis pul-monar no complicada, lo más frecuente es laausencia de síntomas; durante la rotura el datomás característico es la presencia de vómica,mientras que las formas complicadas (roturaa pleura) muestran múltiples síntomas y sig-nos(21). Los más frecuentes son: tos (62%),dolor torácico (56%), expectoración (42%) yfiebre (32%)(3,13,17). Cuando el quiste es hiali-no, sin microfisuras, puede ser asintomáticoo aparecer además, hemoptisis, bronquitis oirritación pleural. Hasta un 10% de los casospueden desarrollar un cuadro sistémico de ana-filaxia durante la rotura(6,7,17). Si el quiste serompe, puede diseminarse el contenido y pro-vocar la hidatidosis secundaria(9).Los estudios

de imagen aportan, dependiendo del estadodel quiste, una rica semiología(3,6,7,9,13). Permi-te diferenciar entre un quiste hialino, la cavi-dad residual de un quiste roto o la retenciónde las membranas despues de la expulsión delcontenido quístico. A veces, las viejas reten-ciones de membranas pueden dar la imagende un nódulo pulmonar solitario difícil de dis-tinguir del nódulo canceroso. El diagnósticomicrobiológico directo sólo puede realizarse através de material quirúrgico obtenido al extir-par el quiste o a partir de una vómica al obser-var restos parasitarios. La serología es una alter-nativa diagnóstica, aunque si el quiste man-tiene íntegras las membranas, puede ser nega-tiva o débil como ocurre en los quistes calcifi-cados(6,7,9).

AscaridiosisAscaris lumbricoides es el nematodo intes-

tinal de mayor tamaño capaz de parasitar alhombre. La infección es cosmopolita, conmayor prevalencia en países en vías en desa-rrollo del área tropical y subtropical(22), con con-diciones sanitarias muy deficientes(3) y varia-ble dependiendo de la edad (predominio enniños) y las diferentes regiones del país. Lainfección se adquiere por la ingesta de huevosmaduros por vía feco-oral directa, o a travésde alimentos o aguas contaminadas por excre-tas humanas. Las larvas eclosionan en el duo-deno, penetran en la pared intestinal y, víahemática o linfática, pasan al hígado y cora-zón; entre 9-12 días tras la ingesta, los huevosllegan al pulmón. Rompen el capilar pulmo-nar que las contiene, pasan a los alveolos,ascienden por los bronquiolos, la tráquea y lle-gan a la epiglotis donde son deglutidas. De allí,van al esófago y estómago. Después de habercompletado sus mudas larvarias durante estamigración, se desarrolla el adulto. La madu-ración y fecundación de las hembras permi-tirá la oviposición unos dos meses después dela deglución de los huevos. Si el parasitismoes bajo, la ascaridiosis no suele producir sín-tomas, pero si es elevado, entre los 4-15 díasdespués de la infección, puede aparecer sin-


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tomatología respiratoria, como consecuenciadel paso de las larvas a través de los pulmo-nes(6,7,9). Se caracteriza por tos, disnea, hemop-tisis e incluso fiebre. En ocasiones, asma y urti-caria(9,12). En esta fase, puede aparecer eosi-nofilia (síndrome de Loeffler). Estos síntomasagudos suelen ser autolimitados y suelen desa-parecer en 5-10 días. Las personas sensibili-zadas pueden sufrir ataques de asma que pue-den mantenerse hasta que no se eliminen losvermes adultos. Cuando el número de adultoses muy alto, es habitual la distensión abdo-minal, vómitos y puede provocar obstrucciónintestinal(7,9,11). Desde el punto de vista radio-lógico, hay infiltrados migratorios autolimita-dos en unos 10 días (neumonía eosinófila).El diagnóstico de confirmación se establecetras identificar huevos o parásitos en heces.En la fase de migración pulmonar, puedenhallarse de forma casual larvas en el esputoo aspirado gástrico(7,9,11,12). Si bien no hay tra-tamiento específico para los síntomas pulmo-nares producidos en la fase migratoria del pará-sito, los corticosteroides pueden atenuar lossíntomas(11,12).

ParagonimiasisDentro del género Paragonimus, la espe-

cie más importante capaz de infectar al hom-bre, es el trematodo oriental P. westermani,endémico en Asia, África y zonas de Sud-américa(7,9,11,12). Además del hombre, los hos-pedadores naturales, que actúan de reservo-rio, son perros, gatos, cerdos y diversos ani-males silvestres. La forma adulta vive en el pul-món del hospedador definitivo. Es un pará-sito que requiere dos hospedadores interme-diarios para completar su ciclo (caracoles deagua dulce y crustáceos). Los hospedadoresdefinitivos se infectan al ingerir crustáceos cru-dos o poco cocidos que contengan las formaslarvarias infectivas (metacercaria)(7,11). La meta-cercaria se desenquista en el duodeno, atra-viesa la pared intestinal, llega al peritoneo,atraviesa activamente el diafragma y alcan-za la cavidad torácica y el parénquima pul-monar, donde madura y permanece. Este pro-

ceso migratorio dura entre 15-20 días, el pará-sito madura a las 5-6 semanas y puede vivirhasta 20 años. El adulto maduro es herma-frodita y pone huevos que pueden verse en elesputo o heces por deglución de las secrecio-nes respiratorias, contaminando así el agua.La sintomatología va a depender de la densi-dad parasitaria y en general, la afectación pul-monar suele ser crónica, aunque en la faseaguda, puede aparecer tos, bronquitis y neu-motórax. En la fase crónica se forman quistesrodeados por un infiltrado celular que formanun tejido fibrótico, que engloba tanto al adul-to como a los huevos del parásito. La tos secronifica, y la hemoptisis, los infiltrados pul-monares y la eosinofilia pulmonar son hallaz-gos frecuentes. Los síntomas pueden progre-sar hacia bronconeumonías recurrentes, abs-cesos pulmonares con fibrosis y calcificación.Los síntomas incluyen dolor abdominal y torá-cico pleurítico. Puede confundirse clínica yradiológicamente con una tuberculosis o unaneumonía, aunque respeta los vértices pul-monares(12). Aunque en varias de las helmin-tosis mencionadas en este capítulo puede apa-recer un derrame pleural, esta manifestaciónes especialmente relevante en la paragoni-mosis. Se observa en un 40-70% de pacien-tes y se asocia a lesiones en el parénquimapulmonar subyacente en forma de lesionesquísticas o nódulos. La eosinofilia periféricaes un dato constante, sobre todo cuando hayafectación pleural(6). El diagnóstico definitivose realiza por el hallazgo de huevos del pará-sito en esputo, LBA o heces. Tras varios meses,la mayoría de las infecciones llegan a ser asin-tomáticas. El diagnóstico diferencial en la para-gonimiasis crónica incluye la tuberculosis ylos tumores. Se pueden eliminar huevos hasta20 años después si no se trata(6,7,11,12).

EstrongiloidosisLa infección producida por nematodos del

género Strongyloides es prevalente en exten-sas áreas de clima tropical de Asia, África yAmérica, disminuyendo a medida que laszonas geográficas se alejan del trópico; las dos


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principales especies que parasitan a los sereshumanos son S. Stercolaris y S. Fuellerbor-ni(7,11,12). En España, es común tanto la des-cripción de estrongiloidosis autóctona (parti-cularmente en la Comunidad Valenciana),como de formas importadas(6). Existe una ele-vada prevalencia de infección por S. stercola-ris en la costa mediterránea, ya que puede oca-sionar manifestaciones pulmonares tantodurante la infección primaria, como en pre-sencia de inmunodepresión(3,6). La infeccióntiene lugar por la penetración de la larva infec-tante (filariforme) a través de la piel, desdedonde es transportada, a través de la circula-ción, hasta los pulmones, penetra en los alve-olos y por el árbol bronquial llega a la faringe,es deglutida y llega al intestino delgado, dondese desarrollará a forma adulta. La hembra ponehuevos embrionados (larva rabditiforme) quese eliminan por las heces. En ocasiones, esalarva produce autoinfestación endógena ypenetra a través de la mucosa intestinal o sedesarrolla en los márgenes perianales, en cuyocaso, la penetración transcutánea permite laautoinfestación exógena. En ambos casos, porvía hematógena, las sucesivas mudas de laslarvas que tendrán lugar durante el procesomigratorio, darán paso finalmente a los adul-tos de localización intestinal. La autoinfesta-ción explica que la estrongiloidosis pueda per-sistir muchos años (más de 30), aunque no seesté en área endémica(6,7,9,12). Produce unainfestación anodina en personas normales,pero en inmunodeprimidos puede ser mortalcon severos cuadros asmáticos o neumonías,cavitadas o no, a veces asociadas con infec-ción secundaria por gérmenes gram negativosvehiculados por el parásito desde el tracto gas-trointestinal(12).

En ocasiones, la eosinofilia puede puedeser la única pista para orientar el diagnóstico.La infección intestinal suele ser asintomática,y si hay clínica, aparece dolor intestinal y dia-rrea. Los síntomas pulmonares son conse-cuencia de la migración larvaria transpulmo-nar: accesos de tos seca, irritación faríngea,fiebre, disnea, sibilancias y hemoptisis. Algu-

nos pacientes con estrongiloides crónica expe-rimentan episodios recurrentes de fiebre yneumonitis, crisis asmáticas o disnea porenfermedad restrictiva pulmonar. En perso-nas hipersensibilizadas, cuando las larvas cir-culan por el tejido dérmico y debido a unareacción alérgica, puede aparecer una der-matitis muy urticariante. En la radiografía detórax suelen apreciarse infiltrados pulmona-res intersticiales bilaterales o focales. El hallaz-go de larvas en las heces o, en la estrongiloi-dosis diseminada, en el esputo (cristales deCharcot-Leyden) o LBA confirma el diagnósti-co(6,7,12). Excepcionalmente el diagnósticopuede hacerse por histología a través de unabiopsia intestinal(7).

EsquistosomiasisLa esquistosomiasis humana es una para-

sitosis endémica de zonas tropicales y sub-tropicales de África, América y Asia, que seadquiere por contacto con agua dulce conta-minada con especies del tremátode Schisto-soma (haematobium, mansoni y japonicum)(2,12).En España no existe esquistosomiasis comoenfermedad autóctona debido a la ausenciade hospedadores intermediarios, aunque cadavez se describen más casos importados(6). Lapenetración de la cercaria puede provocar unadermatitis pruriginosa transitoria; a las 3-4semanas, sobre todo en pacientes no inmu-nes, se produce una reacción febril con cefa-lea, artromialgias, hepatoesplenomegalia, dia-rrea y eosinofilia, con nódulos pulmonares,conocida como síndrome de Katayama(2,24).Las manifestaciones pulmonares son infre-cuentes y, si se presentan, generalmente ocu-rren temprano como parte de dicho síndro-me(2,11,25).

La infección afecta con más prevalenciaa individuos jóvenes; a medida que avanzala edad, disminuye la carga parasitaria indi-vidual y aumenta la resistencia a la infec-ción(3,6,12,23).

En la esquistosomiasis, y más frecuente-mente la producida por S. haematobium, laenfermedad pulmonar se produce, en la mayo-


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ría de las ocasiones, por la presencia de hue-vos (los adultos son hemáticos) en las arterio-las pulmonares. Allí forman granulomas queoriginan un cuadro de hipertensión pulmonary cor pulmonale(12). El patrón miliar y la hiper-tensión pulmonar son característicos de laesquistosomosis crónica; esta forma de enfer-medad es la consecuencia de la embolizaciónde huevos de esquistosoma, que ocasionanuna respuesta inflamatoria granulomatosa yuna hipertensión pulmonar secundaria condisnea, dolor torácico sordo y, a veces, datosde insuficiencia cardiaca derecha. En la radio-grafía de tórax, el patrón más característico esel miliar (simulando una tuberculosis) y ade-más, se aprecian los hallazgos propios de unahipertensión pulmonar(6). Cuando se producefibrosis pulmonar, los síntomas más frecuen-tes son: disnea de esfuerzo, tos y hemopti-sis. En la radiografía de tórax se puede apre-ciar la dilatación de las arterias pulmonaresy el aumento del ventrículo derecho, y suelenexistir signos electrocardiográficos de hiper-trofia ventricular derecha. El diagnóstico en lafase aguda se realiza observando los huevosen la orina o heces, sin embargo, en la fasecrónica, es frecuente no encontrar huevos. Enestos casos la serología se mantiene positi-va(7,9,12).

El síndrome de Katayama es característi-co de la esquistosomosis aguda, por lo queaparece de forma más frecuente en viajerosque en inmigrantes. En la anamnesis es habi-tual constatar el contacto con agua dulce,potencialmente infectada, entre 15 días y 3meses antes de la aparición de las manifes-taciones clínicas. En su forma completa, lospacientes presentan fiebre, cefalea, mialgiasgeneralizadas, dolor en hipocondrio derechoy manifestaciones respiratorias inespecíficas(tos, disnea), que son más frecuentes en lainfección por S. mansoni que en la produci-da por S. haematobium. En la exploración físi-ca, es frecuente detectar una hepatomega-lia dolorosa y ocasionalmente, esplenome-galia. Los principales datos complementariosson la eosinofilia (prácticamente constante)

y la presencia de anomalías en la radiografíasimple de tórax, que consisten principalmenteen infiltrados micronodulares, condensacio-nes alveolares y engrosamientos de la paredbronquial. Este cuadro clinicoradiológicocorresponde a una reacción de hipersensi-bilidad al helminto en una fase del ciclo bio-lógico en la que no ha comenzado la ovipo-sición, por lo que característicamente los estu-dios parasitológicos directos (detección deparásitos en heces y de huevos en orina) sonnegativos(6).

FilariasisLas filariosis constituyen la forma más fre-

cuente de nematodosis sanguínea. La afecta-ción pulmonar adopta dos patrones diferen-tes: por un lado, las filariosis linfáticas (pro-ducidas por W. bancrofti y Brugia sp.), trans-mitidas por diversos dípteros hematófagos,que ocasionan lesiones pulmonares por la libe-ración de microfilarias que son secuestradasen el lecho vascular pulmonar(12,26), y por otro,la infección por D. immitis ocasiona lesión pul-monar por embolización de larvas(3,27,28). Tie-nen distribución tropical y subtropical y quese caracterizan por ser las hembras vivíparasy parir larvas denominadas microfilarias(7,9,29).La filariasis se puede manifestar en el pulmónen forma de tres síndromes diferentes: a) fila-riasis crónica, b) microfilariasis (eosinofilia tro-pical)(30,31) y c) dirofilariasis(12).

La eosinofilia pulmonar tropical es un sín-drome bien definido, producido por una reac-ción de hipersensibilidad a antígenos de fila-rias linfáticas (Wuchereria spp. y Brugiaspp.)(30,31). Se observa sobre todo en varones,con edad media entre 20-30 años, y con dife-rencias raciales importantes (predomina enhindúes). Habitualmente, el cuadro clínico esel característico de un asma grave con malarespuesta al tratamiento convencional. Setransmite por picadura de mosquitos y losvermes adultos se localizan en ganglios yvasos linfático, desde donde liberan microfi-larias a sangre, produciendo cuadros febrilescon eosinofilia persistente , tos, disnea y sibi-


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lancias, que típicamente se presentan por lanoche(12). No aparecen microfilarias en san-gre periférica por estar principalmente en loscapilares y pequeños vasos de los pulmones.Es el resultado de una hiperreacción a lasmicrofilarias. En la fase aguda, las microfi-larias son destruidas produciéndose infiltra-dos pulmonares transitorios, granulomas ynódulos pulmonares que pueden visualizar-se por radiografía(6,30,31). En la fase crónicaaparece fibrosis pulmonar. La hipereosinofi-lia, la serología positiva y la respuesta a la die-tilcarbamacina es la forma habitual de reali-zar el diagnóstico(6,7).

Dirofilaria inmitis y D. repens, filarias deperros y gatos, pueden esporádicamenteinfectar al hombre. Los pulmones y el cora-zón son los dos órganos más afectados. Sehan descrito nódulos pulmonares (transito-rios o persistentes) o la detección de “granu-lomas”(26,32), como consecuencia de la muer-te del nematodo cuando emigra al pulmón,así como infarto pulmonar como efecto secun-dario de la presencia de la filaria en la arte-ria pulmonar. Suelen ser pacientes asinto-máticos o con síntomas respiratorios ines-pecíficos(6). El diagnóstico es por resecciónquirúrgica(7,12).

En España, la dirofilariosis pulmonar seha descrito como enfermedad autóctona en laprovincia de Salamanca, aunque la elevadaseroprevalencia en perros de otras zonas deEspaña, como Canarias, hace suponer que estaentidad está infradiagnosticada(6).

Toxocariasis (Larva migrans visceral) La toxocariosis visceral (larva visceral emi-

grante) se produce por la ingesta de huevosembrionados presentes en suelos contami-nados por heces de perros o gatos infectados.Endemica en Norteamérica, México y Aus-tralia, se distribuye por todo el mundo, afec-tando principalmente a niños con geofagia uonicofagia que viven en contacto con perrosy gatos, portadores de las formas adultas delparásito (T. canis y T. cati)(12). Los huevos soningeridos por el ser humano, liberándose las

larvas en el intestino delgado, distribuyéndo-se posteriormente por vía venosa, hasta quemueren al cabo de varios años ante la inca-pacidad de alcanzar la forma adulta y no podercompletar el ciclo vital. Al morir forman gra-nulomas en hígado, huesos, ojos, corazón, pul-mones y SNC(3,33). La afectación pulmonarpuede producir tos, bronquitis, asma, disnea,o incluso neumonía, y en la radiografía detórax, infiltrados focales o difusos que suelenser transitorios. En sangre se detecta eosino-filia llamativa y con frecuencia hay hepatoes-plenomegalia con hipertransaminasemia ehipergammaglobulinemia(6). Pueden obser-varse, además, lesiones cutáneas (prurito yurticaria), articulares (artritis), cardiacas (mio-carditis), renales (glomerulonefritis) y altera-ciones neurológicas (crisis epilépticas). Suelepresentar buena evolución espontánea, concurso benigno y autolimitado. El diagnósticose basa en la serología ya que la observaciónde la larva es excepcional(7,9). No requiere tra-tamiento(12). El diagnóstico de casos clínicosen España es anecdótico, sin embargo, la ele-vada seroprevalencia en los seres humanosen varias zonas de España, debe hacer pen-sar en la existencia de formas asintomáticaso en un infradiagnóstico de algunas formasclínicas(6).

Otros helmintos Ancylostoma duodenale y Necator america-

nus, también conocidos como uncinarias, sonlas helmintosis con mayor prevalencia mun-dial(34). Sus larvas, cuando pasan por el pul-món, pueden desencadenar un cuadro respi-ratorio superponible al de la ascaridiasis, aun-que suele ser más benigno por ser de menortamaño. El diagnóstico se realiza al observarhuevos en heces(7,9,11-13,29).

La infección por uncinarias predomina adiferencia de la ascariosis, en la edad adulta.En nuestro país prácticamente sólo se ha des-crito como enfermedad importada(3,6).

Diagnóstico de helmintosis: depende, ini-cialmente, de la sospecha clínica basada enlos patrones señalados previamente. Tras ella,


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el empleo de otros métodos (Tabla 2), permi-te el diagnóstico final(6).

El tratamiento(6) de las helmintosis que afec-tan al aparato respiratorio se muestra en laTabla 3.

MANIFESTACIONES PULMONARESPRODUCIDAS POR HONGOS

La mayoría de los hongos habitualmentesaprofitos, inofensivos y cosmopolitas, puedenvolverse ocasionalmente patógenos cuando se


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TABLA 2. Diagnóstico de las helmintosis que afectan al aparato respiratorio

Género Especie D. directo D. indirecto

Echinococcus E. granulosus Visualización parásito en expectoración* Comercial

Schistosoma Visualización de huevos: heces/orina Comercial

Paragonimus Visualización de huevos: esputo/heces Difícil acceso

Ascaris A. lumbricoides Visualización de huevos: heces No

Ancylostoma A. duodenale Visualización de huevos: heces No

Necator N. americanus Visualización de huevos: heces No

Strongyloides Visualización larvas: heces, esputo, ComercialLBA**(técnica de Baermann, Harada-Mori, agar)

Wuchereria Brugia W. bancrofti Detección microfilarias en sangre (Knott) Difícil accesoB. malayi In-circuit-test (Wuchereria) Difícil accesoB. timori

Dirofilaria D. immitis No disponible Difícil acceso

Toxocara T. canis/T. cati No disponible Difícil acceso

*Excepcional en la práctica, sólo ocurre en presencia de vómica. **LBA: Lavado broncoalveolar.Modificado de 3,6.

TABLA 3. Tratamiento de las helmintosis que afectan al aparato respiratorio

Género Especie Tratamiento

Echinococcus E. granulosus Cirugía y/o antiparasitarios (Albendazol ± Pracicuantel)

Schistosoma Fiebre de Katayama: Pracicuantel + corticoidesFormas crónicas: Pracicuantel+ sintomático

Paragonimus P. westermani Pracicuantel/Drenaje pleural

Ascaris A. lumbricoides AlbendazolAncylostoma A. duodenaleNecator N. americanus

Strongyloides S. stercolaris Ivermectina

Wuchereria Brugia W. bancrofti Eosinofilia pulmonar tropical: B. malayi dietilcarbamacina/ivermectina+corticoidesB. timori

Dirofilaria D. immitis No precisaToxocara T. canis/cati Albendazol

Modificado de 3,6,7,9.


presentan condiciones favorables en el orga-nismo huésped. Otros hongos, patógenos perse, producen enfermedades en individuos sanos;son hongos de importación, como los dimórfi-cos, procedentes de América, Asia, y África(12,35).

HistoplasmosisDescrita por primera vez en 1905 (Pana-

má), por un médico de la armada de losEE.UU., la histoplasmosis es una micosis adqui-rida por inhalación, que afecta fundamental-mente a los pulmones. El agente causal, His-toplasma capsulatum, es un hongo dimorfo condos variedades: H. capsulatum y H. duboisii(35,36).

El hongo tiene una morfología micélica enla naturaleza y adopta la forma de levadura ala temperatura del cuerpo humano. Esta enfer-medad aparece en la zona central de EE.UU.(con una prevalencia e incidencia de 50/106y 500/103, respectivamente), especialmenteen los valles de los ríos Ohio y Mississippi (sue-los húmedos y ácidos, donde el microorganis-mo se considera endémico), Méjico y PuertoRico(11,36). También hay casos autóctonos en Ale-mania, Turquía e Italia(2). Entre las micosis endé-micas, es la causa más común de hospitaliza-ción, cuya mortalidad alcanza el 7,5%(37).

El hábitat natural de Histoplasma spp. es latierra con alto contenido en nitrógeno, por logeneral derivado de los excrementos de avesy murciélagos, que alteran las característicasde la tierra y favorecen la esporulación del orga-nismo(11,35). Numerosos trabajos se asocian conun riesgo laboral(35). La mayor exposición a H.capsulatum generalmente ocurre con activi-dades que movilizan gran cantidad de excre-mentos en áreas cerradas, como gallineros,granjas con excrementos de pollos, excava-ciones y construcción en edificios abandona-dos, lugares donde se acumula la madera,exploradores de cuevas y cortadores de made-ra, entre otros(35,36).

La mayoría de las infecciones son asinto-máticas, pero cuando es sintomática, la enfer-medad pulmonar es la manifestación más fre-cuente(11). El pulmón proporciona la puerta deentrada para H. capsulatum en la mayoría de

los casos. Las conidias o fragmentos de mice-lios son inhalados, y si evaden las defensaspulmonares no específicas, causan una bron-coneumonía. El espectro clínico de la histo-plasmosis aguda varía de acuerdo con la inten-sidad de la exposición, la presencia de unaenfermedad pulmonar subyacente, el estadoinmunitario general y la inmunidad específi-ca a H. capsulatum. No se transmite de per-sona a persona(12,35). La infección(36,38,39) es asin-tomática y autolimitada en la mayoría de loscasos, especialmente cuando la exposición hasido de escasa importancia. En caso de expo-sición intensa, al cabo de 2-4 semanas elpaciente presenta fiebre, afectación del esta-do general, tos no productiva y dolor retroes-ternal(11). En la radiografía de tórax, puedenobservarse uno o varios infiltrados de 1-4 cmde diámetro con adenopatías hiliares o medias-tínicas ipsilaterales. Ocasionalmente, apare-cen múltiples infiltrados o un patrón miliar coninsuficiencia respiratoria. Los casos menos gra-ves evolucionan favorablemente y en el cursode 2-4 meses las lesiones desaparecen y/o secalcifican. Eventualmente, las adenopatías cal-cificadas erosionan con el tiempo la paredbronquial y pueden causar hemoptisis y obs-trucción bronquial. Durante la fase aguda dela infección, los ganglios pueden aumentar devolumen, necrosarse y comprimir estructurasdel mediastino (mediastinitis granulomatosa).Excepcionalmente la infección se diseminadesde el comienzo o por reactivación, variosaños después de la infección inicial. Suele tra-tarse de pacientes con defectos de la inmuni-dad celular, pero puede ocurrir también sinuna causa aparente, especialmente en edadesextremas. El cuadro clínico cursa con fiebre,infiltrados pulmonares, hepatomegalia, esple-nomegalia, pancitopenia, afección de la muco-sa del tubo digestivo, piel, SNC, médula óseay glándulas suprarrenales. Los pacientes conbronquitis crónica pueden sufrir una forma deinfección de presentación clínica y radiológi-ca similar a la tuberculosis(35,38). Se han des-crito algunas manifestaciones clínicas de pro-bable naturaleza inmune, como pericarditis en


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respuesta a la infección de los ganglios medias-tínicos y la aparición de artralgias, artritis y eri-tema nudoso, que puede llevar a la confusióncon una sarcoidosis. La fibrosis mediastínicaes una complicación tardía que suele obser-varse en pacientes de 20-40 años. Se trata deuna respuesta cicatricial excesiva, a una infec-ción pasada (no activa), que causa obstrucciónde estructuras mediastínicas con mayor fre-cuencia que la mediastinitis granulomatosa(38).La mayoría de los pacientes no requiere tra-tamiento antifúngico, porque la infección seautolimita. En casos de afectación pulmonarextensa, infección diseminada crónica, coninsuficiencia respiratoria o mediastinitis gra-nulomatosa, pueden emplearse antifúngicos(35).

Histoplasmosis primaria agudaEn áreas endémicas, el 90% de los casos

son asintomáticos, pero si la exposición esimportante pueden desarrollar una enferme-dad potencialmente fatal, con una infecciónpulmonar difusa aguda(35,36). La mayoría de lospacientes sintomáticos, tras un período de incu-bación de 3-21 días, experimentan un síndro-me que debuta de forma súbita y recuerda auna gripe, una neumonía bacteriana o unatuberculosis, con fiebre, tos, cefaleas, escalo-fríos, mialgias, anorexia y dolor torácico. Lossíntomas se resuelven típicamente sin trata-miento en varias semanas, pero la astenia y elcansancio pueden persistir meses. Algunospacientes muestran infiltrados recidivantes coneosinofilia, parecidos al síndrome de Löffler.Cuando el inóculo es especialmente impor-tante, los pacientes pueden sufrir un síndro-me de dificultad respiratoria del adulto(35,36). Laradiografía de tórax generalmente muestraensanchamiento hiliar con adenopatías hilia-res o mediastínicas con infiltrados pulmona-res generalmente parcheados o nodulares foca-les, pero puede ser normal(36).

Histoplasmosis pulmonar crónicaLa enfermedad crónica progresiva es infre-

cuente y generalmente ocurre en varonesmayores de 50 años con enfermedad pulmo-

nar obstructiva crónica. Las manifestacionesclínicas más habituales son: tos, dolor pleurí-tico, sudoración nocturna, eritema nodoso omultiforme, producción de esputo y hemopti-sis intermitente. Los pacientes pueden estarlevemente anémicos. Radiológicamente se pre-senta como infiltrados de los segmentos api-cal y posterior de los lóbulos superiores en el90% de los casos, generalmente en zonas deenfisema preexistente, y el 20% desarrollacavidades pulmonares. El 50% de los pacien-tes que no sufren complicaciones por forma-ción de cavidades en los pulmones, evolucio-nan hasta la curación de las lesiones despuésde una fibrosis progresiva en la zona en unperíodo de 2 a 6 meses. La evolución puedeser fatal (en general, debido a cor pulmona-le, neumonía bacteriana e insuficiencia res-piratoria). En el pulmón y en el bazo puedenobservarse granulomas calcificados. Las ade-nopatías hiliares o la fibrosis mediastínica focalo difusa comprimen a veces las estructurascentrales (vía aérea, arterias, venas y esófa-go)(35,36).

Histoplasmosis mediastínica crónicaLa extensión de la infección a los ganglios

linfáticos paratraqueales, hiliares y subcarina-les causa agrandamiento de los ganglios, necro-sis caseificante y perilinfadenitis. La resoluciónde la linfadenitis avanza a proliferación fibro-blástica. En raras ocasiones se produce unafibrosis progresiva que invade las estructurasmediastínicas. La mediastinitis fibrosante esuna rara complicación lentamente progresi-va de la histoplasmosis pulmonar, y cuando esbilateral el cuadro a menudo es fatal(35,36).

HistoplasmomaConsiste en grandes lesiones pulmonares

que se resuelven hasta convertirse en un nódu-lo residual (1-4 cm), generalmente en las regio-nes subpleurales. Puede tener un foco de cal-cificación (lesión en “blanco” característica),o esta ser difusa. Son típicamente asintomáti-cas y pueden identificarse de forma acciden-tal en una radiografía de tórax(35,36).


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Para el diagnóstico de histoplasmosis se pue-den usar técnicas de tinción histopatológica,cultivos, detección de antígenos y tests seroló-gicos específicos(40). Los hallazgos morfológicosen biopsias incluyen granulomas (en la mayo-ría de los casos), agregados lifohistiocitarios einfiltrados difusos de células mononucleares.En las muestras titulares puede reconocerse elhongo con técnica de plata o ácido periódicode Schiff (PAS). Los cultivos son más útiles enpacientes con histoplasmosis pulmonar cróni-ca. La tinción con Giemsa del esputo o de exten-didos de médula ósea puede aportar el diag-nóstico cuando la carga de hongos es grande,algo poco frecuente en los pacientes inmuno-competentes. Los esputos seriados o cultivos deLBA son positivos en el 60-85% de los casos.Por el contrario, la sensibilidad de los cultivosrespiratorios es mucho menor en la enferme-dad localizada o enfermedad difusa aguda (15y 40%, respectivamente)(40). Además de la bajasensibilidad de los cultivos, el crecimiento delas especies de Histoplasma es lento. La detec-ción de antígeno de Histoplasma mediante enzi-moinmunoensayo en orina, sangre o LBA depacientes infectados, proporciona un rápidodiagnóstico y es particularmente útil en elpaciente severamente enfermo(35,40). Los testserológicos son útiles en el paciente con unapresentación clínica consistente y riesgo epi-demiológico. Son positivos en el 90% de pacien-tes sintomáticos con histoplasmosis aguda(40).Sin embargo, se requieren 4-8 semanas paradesarrollar anticuerpos tras la infección aguda.

El tratamiento antifúngico es innecesarioen la mayoría de los pacientes con histoplas-mosis pulmonar aguda leve a moderada, puesel curso de la enfermedad es benigno y auto-limitado en inmunocompetentes(35,36). No obs-tante, cuando los síntomas persisten más decuatro semanas, existe exposición a un graninóculo del hongo y en inmunosuprimidos,generalmente se requieren antifúngicos(36).

BlastomicosisEs una infección piogranulomatosa sisté-

mica que surge tras la inhalación de la conidia

de Blastomyces dermatitidis, hongo dimórficoque crece en materia orgánica en descompo-sición presente en el suelo, en áreas geográfi-cas que coinciden en buena parte con las zonasde endemicidad de la histoplasmosis(38). Susesporas se transportan en el aire y se inhalanantes de convertirse en levaduras en el pul-món. La infección puede ser esporádica o epi-démica y ocurre más frecuentemente en regio-nes geográficas definidas de América del Norte(básicamente en las mismas zonas que la his-toplasmosis), provincias de Canadá que bor-dean los grandes lagos, Méjico, Oriente Medio,África e India(41). El período de incubación varíaentre 3 semanas y 3 meses, y en la mayoríade los casos la infección es asintomática(38,41).La infección inicial resulta de la inhalaciónde la conidia a los pulmones, aunque la blas-tomicosis primaria cutánea se ha notificadotras mordeduras de perros y por inoculaciónaccidental en laboratorios o durante autopsias.El patrón histopatológico depende del tipo derespuesta inflamatoria (piogénica o granulo-matosa) y puede recordar a la infección bac-teriana, sarcoidosis o infecciones micobacte-rianas. Después de multiplicarse en los pul-mones, las levaduras se diseminan hacia lapiel, los huesos, el encéfalo, los ganglios lin-fáticos u otros órganos, originando síntomasextrapulmonares muchos años después de lainfección inicial(35,38,41).

El espectro clínico de la blastomicosis esvariado según cada país, incluyendo infecciónasintomática, cuadro pseudogripal, neumoníaaguda o crónica, y enfermedad extrapulmo-nar. La aparición de adenopatías hiliares omediastínicas y el desarrollo de derrame pleu-ral son poco frecuentes(38). Las manifestacio-nes clínicas son indistinguibles de la tubercu-losis, otras infecciones fúngicas y del cáncer.Las alteraciones radiológicas son inespecíficase incluyen cavidades, infiltrados alveolares conbroncograma aéreo, densidades redondeadas,masas perihiliares, patrones miliares e infil-trados intersticiales fibronodulares(35,41). Losinfiltrados pulmonares difusos asociados conSDRA ocurren de forma infrecuente, pero están


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asociados a elevada mortalidad(42). La explo-ración física puede mostrar un eritema nodo-so o datos de consolidación pulmonar, aunquepuede ser normal. Los casos más graves deinfección por B. dermatitidis pueden cursar conSDRA, incluso en pacientes inmunocompe-tentes. Los pacientes con blastomicosis cutá-nea suelen referir antes un cuadro pulmonarautolimitado(35,41). El diagnóstico definitivorequiere el crecimiento de B. dermatitidis deuna muestra clínica. Con tratamiento adecua-do, la curación supera el 85% de los casos yla mortalidad es menor al 10%(41). La mayoríade los pacientes que fallecen se atribuyen a lablastomicosis asociada a infiltrados difusos pul-monares y fracaso respiratorio(41). Se ha docu-mentado la curación espontánea de la infec-ción aguda(43).

Coccidioidomicosis Producida por Coccidioides immitis, hongo

que crece en la tierra del desierto de los esta-dos fronterizos entre EE.UU. y Méjico, y enzonas de América Central y Sudamérica(11,12).La inhalación de las esporas transportadas porel aire, tras un período de incubación de 10-16 días, produce una infección asintomáticaen más del 50% de los casos(38,44) y tanto sila exposición primaria es o no reconocida, lamayoría son autolimitadas. La edad avanzada,el sexo masculino, la diabetes, la inmunode-presión celular y el segundo y tercer trimestredel embarazo son factores de riesgo de desa-rrollo de enfermedad sintomática(38). Lospacientes con coccidiomicosis presentan fie-bre, pérdida de peso, artromialgias, cefalea,además de tos, dolor pleurítico, disnea e inclu-so hemoptisis (asociada a zonas de necrosiscon cavitación)(35,44).

La neumonía, de presentación aguda osubaguda, cursa a menudo con la apariciónde adenopatías hiliares o mediastínicas y conmenor frecuencia con derrame pleural. Es unacausa frecuente de eosinofilia pulmonar (verTabla 4). La exploración física puede ser nor-mal o tener exantema macular, eritema nodo-so o multiforme, roncus, sibilancias o signos

de consolidación y/o derrame pleural. La radio-grafía de tórax muestra inicialmente una ovarias zonas de consolidación, que puedencavitarse y también pueden existir adenopa-tías hiliares. Las cavidades y/o los nódulos cal-cificados pueden persistir toda la vida. Algu-nos pacientes desarrollan una coccidiomico-sis primaria progresiva, entidad en la que losinfiltrados y las adenopatías progresan al tiem-po que la fiebre, la tos y la pérdida de peso.Varios meses después de la infección prima-ria pulmonar, se desarrollan los síntomas dela coccidiomicosis diseminada, con afectaciónde la piel, las articulaciones, los huesos, el sis-tema genitourinario y las meninges (más fre-cuente en inmunosuprimidos)(44). Las mani-festaciones clínicas de las metástasis puedenaparecer cuando la infección pulmonar inicialse ha resuelto(38). Tras el episodio agudo, pue-den quedar como secuelas nódulos o cavi-dades de paredes delgadas, generalmente úni-cas y menores de 5 cm; la mayoría se cierranespontáneamente, aunque pueden infectarse,causar hemoptisis, albergar un micetoma (porel mismo C. immitis o por Aspergillus) o abrir-se a la pleura y originar una fístula bronco-pleural con pioneumotórax(38).

El diagnóstico se realiza con serología opruebas cutáneas(44). El diagnóstico directo sebasa en el estudio microscópico del esputo


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TABLA 4. Infecciones causantes de eosi-nofilia pulmonar

• Paragonimiasis

• Esquistosomiasis

• Síndrome deLoeffler (nematodos gastrointes-tinales):– Estrongiloides– Ascaris– Hookworm, necátor y Ancylostoma duode-

nalis

• Filaria (eosinofilia tropical)

• Coccidioidiomicosis

Modificado de 11.


tras la digestión con hidróxido de potasio oteñido con Papanicolau, mediante estudio his-topatológico de las biopsias titulares teñidascon plata o mediante cultivo, que crece encinco días, pero que plantea el riesgo de inha-lación para el personal de laboratorio. Lamayoría de los pacientes no precisa trata-miento(44). Hay tres manifestaciones pulmo-nares persistentes: nódulos pulmonares, cavi-dades coccidioides y neumonía difusa reti-culonodular.

Nódulos pulmonares residualesEn aproximadamente el 4% de los pacien-

tes, los infiltrados provocados por la neumo-nía primaria, no se resuelven completamentey pueden persistir durante meses o años trasla desaparición de los síntomas. Esas lesionespueden medir varios centímetros de diáme-tro, son a menudo solitarias y están frecuen-temente localizadas en la periferia del pulmón,incluso contactando con la pleura(35,44). Sonindistinguibles de un proceso maligno.

Cavidades coccidioidesOcurre en un 2-8% de las infecciones coc-

cidioides en adultos(35). La mitad de esas cavi-dades se resuelven en los primeros dos años.En ausencia de síntomas no está indicado tra-tamiento alguno. Ocasionalmente puededesencadenar dolor pleurítico o hemoptisis,síntomas que mejoran con tratamiento anti-fúngico (fluconazol o itraconazol)(44). Cuandouna cavidad, por su frecuente proximidad a lapleura, se rompe, puede formarse una fístulabroncopleural(44).

Neumonía coccidioide difusa reticulonodularResulta de la funguemia que origina múl-

tiples émbolos pulmonares, y generalmenteocurre en pacientes con déficit inmunitarios.De forma ocasional, este cuadro puede ocurriren huéspedes normales tras la exposición inha-lada a una alta densidad de esporas fúngicas,como sucedió en una epidemia de coccidioi-diomicosis entre estudiantes de arqueologíaen el norte de California(45).

Paracoccidioidomicosis Infección producida por Paracoccidioides

brasiliensis, hongo endémico en regiones sub-tropicales húmedas de América Latina(2). Másfrecuente en varones(38,46). Cursa como una neu-monía aguda con adenopatías hiliares y gene-ralmente, autolimitada. En jóvenes y en inmu-nodeprimidos, la infección puede diseminarsepor vía hematógena ocasionando leucocitosiscon eosinofilia, fiebre, adenopatías que puedenfistulizar a piel, úlceras cutáneas, hepatoesple-nomegalia y osteomielitis. En adultos puedeexistir afectación pulmonar crónica en lóbulosinferiores, úlceras en la mucosa orofaríngea ylaríngea y afectación suprarrenal. La curaciónde las lesiones suele originar fibrosis(2,38).

CandidiasisProducida por Candida albicans, hongo leva-

duriforme endógeno, de distribución mundial,saprofito habitual de la piel y del tubo digesti-vo, desde donde se puede extender a bron-quios y parénquima pulmonar, favorecida porfactores extrínsecos debidos al entorno (colec-tividades, niños prematuros) y sobre todo aantibioterapia asociada o no a los corticoste-roides e inmunosupresión celular. Otras espe-cies: C. tropicalis, pseudotropicalis, krusei oparapsilosis, son potencialmente patógenas,pero la afectación broncopulmonar es rara(12).

Puede dar diversas manifestaciones clíni-cas: candidiasis crónica bronquial sin muguetoral, candidiasis crónica en forma de muguetbronquial, con placas en tráquea y grandesbronquios. La infección del parénquima pul-monar puede producirse, junto con la de otrosórganos, en el curso de una diseminaciónhematógena procedente de un catéter u otrofoco, o por aspiración de secreciones de lasvías respiratorias altas. Sin embargo, esta últi-ma posibilidad es rara vez causa de neumo-nía. La presentación clínica y la imagen radio-lógica de la neumonía por Candida son ines-pecíficas. El hallazgo de Candida en cultivos desecreciones de vías respiratorias bajas, inclu-so en muestras obtenidas con un catéter dedoble luz o mediante LBA no deben conside-


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rarse diagnósticas de infección invasora, puesgeneralmente indica contaminación del bron-coscopio a su paso por la orofaringe o colo-nización asintomática de las vías bajas. El diag-nóstico sólo puede establecerse con seguridadmediante el examen histopatológico de unabiopsia(38). Tratamiento: antifúngicos.

MucormicosisEl mucor es un hongo patógeno de distri-

bución mundial que produce hifas no septa-das. La vía de entrada de la infección pulmo-nar es la inhalatoria. Son infecciones oportu-nistas en pacientes inmunodeprimidos. Noexiste diseminación interhumana. Situacionescomo la cetoacidosis diabética, leucemia y lin-fomas, favorecen la germinación de las espo-ras y por lo tanto, la infección mucoral. Sueleprovocar fiebre, hemoptisis, escalofríos y dolorpleurítico. La radiología muestra un infiltradopulmonar progresivo hacia la nodulación quese cavita. Tiene una tasa de mortalidad cerca-na al 80%. El diagnóstico consiste en la demos-tración histológica de hifas no septadas depared gruesa en secreciones bronquiales o teji-dos. Se trata con antifúngicos y a veces ciru-gía de exéresis(12). La afectación pulmonar seobserva en pacientes con leucemia o linfomay neutropenia profunda asociada al tratamientoquimioterápico, que además reciben corticoi-des. Las hifas invaden los vasos y los planostisulares, y la infección puede extenderse ala pared torácica, al pericardio o al diafragma,erosionar la pared de la tráquea o de los bron-quios o diseminarse por vía hematógena. Eldiagnóstico se establece por la observacióndirecta y cultivo en biopsias.

CriptococosisEl Cryptococcus neoformans, levadura

encapsulada, de distribución mundial, es elagente productor de una micosis de evoluciónhabitualmente mortal. Es una de las másimportantes micosis oportunistas, afectandoa sujetos con defectos innatos o adquiridos dela inmunidad celular, síndromes malignos lin-foproliferativos, tratamiento inmunosupresor

y SIDA(12). El 90% de casos de criptococosis sedeben a C. neoformans y se observan en adul-tos. Su hábitat natural es el suelo contamina-do por excrementos de aves (palomas), queson el reservorio habitual del hongo(38). De dis-tribución universal en sus cuatro serotipos, A,B, C y D, son los A y D los más difundidos ylos patógenos en Europa. No hay pruebas detransmisión interhumana. La puerta de entra-da pulmonar es inhalatoria. La infección crip-tocócica es relativamente frecuente en colom-bófilos y personal de laboratorio, pero no desa-rrollan la enfermedad. Sólo en los casos consevera depresión de la inmunidad celular, lainfección pulmonar es el origen de la disemi-nación hematógena con particular tropismo alSNC, piel y huesos(12).

La infección criptocócica puede conducira 1) nódulo fibrótico subpleural de aproxima-damente 1 cm, 2) ”torulomas” o lesiones gra-nulomatosas grandes de hasta 6 cm o más,que pueden sufrir necrosis central y cavitación,3) diseminación miliar por ambos pulmones.Hay gran variabilidad de manifestaciones clí-nicas: en el pulmón, la lesión más frecuentees la aparición de uno o varios nódulos de basepleural y tamaño variable. Con menor fre-cuencia se observan imágenes de condensa-ción alveolar con adenopatías hiliares o medias-tínicas o se produce afectación difusa pulmo-nar con patrón radiológico reticulonodular omiliar(38). El paciente puede estar asintomáti-co o presentar fiebre y tos de intensidad mode-rada. Cuando existen síntomas pueden ser agu-dos o subagudos, con tos, expectoración (aveces hemática), malestar torácico y fiebre. Sepuede asociar con meningoencefalitis y afec-tación cutánea(12).

El diagnóstico es por identificación delhongo en los líquidos corporales o en los teji-dos. Búsqueda del antígeno criptocócico: poli-sacárido capsular, en los líquidos biológicos(LBA, LCR, suero, orina), con prueba de aglu-tinación en látex con título igual o superior a1/8(12,38). En inmunocompetentes, la criptoco-cosis pulmonar no suele requerir tratamiento.La cirugía de resección únicamente está indi-


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cada en la enfermedad localizada con intole-rancia al tratamiento médico y/o recaída trasel mismo.

MANIFESTACIONES PULMONARESPRODUCIDAS POR PROTOZOOS

Son pocos los protozoos que producenenfermedad pulmonar y, cuando esto ocurre,suele ser como consecuencia de un infeccióndiseminada y no porque el pulmón sea su hábi-tat natural (ver Tabla 5)(9).

ToxoplasmosisEnfermedad producida por Toxoplasma

gondii, protozoo intracelular de distribuciónmundial, cuyo huésped definitivo es el gato.Probablemente es el agente más frecuente deinfección protozoaria en el hombre. La infec-ción se adquiere por consumo de carne crudao poco cocida de alguno de los animales infec-tados, directamente por ingesta de ooquisteseliminados por las heces de los gatos, o indi-rectamente a través de fómites, agua o ali-mentos contaminados por los ooquistes(47).

La toxoplasmosis solo reviste importanciaclínica en su forma congénita o si afecta a indi-viduos inmunocomprometidos(12). La pri-moinfección suele ser asintomática o dar uncuadro leve y autolimitado de linfadenopatíay/o mononucleosis sanguínea, que puede iracompañado de fiebre y exantema. La afec-tación pulmonar en la toxoplasmosis en el adul-to sano inmunocompetente es prácticamenteinexistente(47). En inmunocomprometidos(48)

se suponen secundarias a reactivaciones deuna infección latente y son poco frecuentes,observándose fundamentalmente en SIDA conCD4 inferiores a 100/mm3, y en trasplante demédula ósea. En trasplantes de órganos sóli-dos esta localización es menos frecuente y ocu-rre en receptores seronegativos a partir delórgano de un donante seropositivo.

Los síntomas son poco específicos y puedeaparecer tos no productiva, disnea y fiebre. Sehan descrito casos de derrame pleural y neu-motórax. En cuadros severos, puede obser-varse una neumonía necrotizante. En estos

casos la mortalidad es superior al 90%, enausencia de tratamiento(47). Para el diagnósti-co, la radiología es inespecífica (normal, neu-monía bilateral difusa y/o adenopatías bilate-rales o micromódulos). El diagnóstico etioló-gico se confirma al identificar el parásito en lamuestra clínica o tras cultivo celular. Tambiénpuede detectarse el ADN de toxoplasma portécnicas de amplificación (PCR). Hoy en día esla técnica de mayor sensibilidad diagnóstica.La muestra que ofrece mayor rendimiento esel LBA. La serología es positiva, pero la per-sistencia de anticuerpos IgG de por vida nopermite diferenciar una infección actual deuna latente; además las reactivaciones suelencursar en ausencia de IgM(47).

AmebiasisEnfermedad causada por Entamoeba his-

tolytica, parásito intestinal con capacidad inva-siva, por lo que puede diseminarse y originarmanifestaciones extraintestinales. El reservo-rio es humano y la transmisión es feco-oraldirecta o a través del agua, alimentos o fómi-tes contaminados. Es posible la transmisiónsexual, especialmente entre los homosexua-les masculinos. Las personas con mayor ries-go son las que viven en zonas endémicas depri-midas y las que viajan a estos países. El perío-do de incubación es de 7 días, pero puede serde semanas o meses. Habitualmente, se mani-fiesta por síntomas intestinales inespecíficosy molestias en hipocondrio derecho. En algu-nos casos, la disentería tiende a cronificarse.La localización extraintestinal más frecuentees la hepática, seguida de la pulmonar, peri-cárdica y cerebral(47). La afectación pulmonarse produce en el 15% de los pacientes conamebiasis hepática(12). Es rara la aparición deun absceso primario por migración directa delparásito; la vía habitual de la infección pleuro-pulmonar es la extensión a partir de un abs-ceso hepático o subdiafragmático. La clínicaconsiste en dolor pleurítico y tos con expec-toración marronácea espesa, de aspecto acho-colatado (pasta de anchoa), cuando existe unafístula hepatobronquial. El empiema es la prin-


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cipal complicación, y se observa en tercio delos abscesos pulmonares. Las pruebas de ima-gen son básicas para las localizaciones extrain-testinales, pueden mostrar derrame pleural,absceso en lóbulo inferior o consolidación pul-monar. Sin embargo, el diagnóstico definitivoes la identificación de los quistes en el esputoo líquido pleural. El aspecto de «pasta deanchoa» del aspirado del absceso es bastanteorientativo, pero sólo se aconseja drenar si esmayor de 6 cm de diámetro, por el riesgo derotura. La serología es útil en localizacionesextraintestinales. Los anticuerpos se detectana partir de la primera semana del inicio de laenfermedad invasiva y pueden persistir 10años. En zonas endémicas, la serología, en per-sona con antecedentes de amebiasis, no per-mite diferenciar una infección actual de unapasada(47).

CriptosporidiosisEnfermedad producida por Cryptospori-

dium, protozoo presente en aguas y vegeta-les contaminados que se ingieren crudos. Elcontagio interhumano directo es frecuente.El reservorio es animal, por lo que se con-sidera una zoonosis y, aunque hay varias

especies capaces de infectar al hombre, C.parvum y C. meleagridis son las más fre-cuentes. La infección en pacientes inmuno-competentes es asintomática o cursa comouna enteritis autolimitada. Es más frecuenteen niños de corta edad que conviven en guar-derías. En inmunodeprimidos la clínica esmás severa y la diarrea acuosa tiende a cro-nificarse. Las localizaciones extraintestinalesse han descrito cuando los CD4 son inferio-res a 200/mm3, fundamentalmente colan-gitis, pancreatitis y tracto respiratorio. A nivelpulmonar, los síntomas son inespecíficos:sibilancias, disnea, ronquera, tos, laringo-traqueítis y sinusitis. El diagnóstico definiti-vo se realiza por visualización de quistes enesputo, cepillado o LBA. La detección de antí-geno por inmunofluorescencia es una buenaalternativa(47).

LeishmaniosisLa leishmaniosis visceral(10) producida por

Leishmania infantum puede, en los pacientescon SIDA, diseminarse y afectar diversos órga-nos, aparte del bazo, hígado y médula ósea,siendo el pulmón uno de ellos. Es una locali-zación poco frecuente, pero si ocurre, cursa


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TABLA 5. Infecciones producidas por protozoos

Protozoos Distribución Grupo de riesgo Afectación Tratamiento

Entamoeba histolytica Tropical/Subtrop. Estancia zonas Absceso pulmonar Metronidazol o endémicas Tinidazol u

Ornidazol

Leishmania infantum Mediterráneo, Inmunodeprimido Neumonía Glucantine o Africa, Asia Pentostam o

Anfotericina B liposómica

Toxoplasma gondii Universal Inmunodeprimido Neumonía Pirimetamina/ Inf. congénita Sulfadiazina

Plasmodium Regiones tropicales Estancia en zonas Paludismo pulmonar Dp: especie /y subtrop. de África, endémicas Distress respiratorio resistenciasAsia, América y Bronquitis Oceanía Neumonitis

Cryptosporidium Universal Inmunodeprimido Infección respiratoria Nitazoxanida

Modificado de 7, 50.


como una neumonitis más o menos severa.El diagnóstico se confirma por la visualiza-ción de leishmanias en LBA. Como la renta-bilidad es baja, la presencia de leishmaniasen un aspirado o biopsia medular de unpaciente inmunodeprimido con clínica res-piratoria, sin otra etiología infecciosa, es muysugerente.

MalariaLa malaria severa, especialmente la pro-

ducida por Plasmodium falciparum y en menorgrado por P. vivax, puede producir SDRA. Seobserva fundamentalmente en niños africa-nos y parece ser que la acidosis metabólica esla principal causa de los síntomas respirato-rios, aunque también puede contribuir la bron-quitis o neumonitis ocasionadas por el secues-tro de los hematíes parasitados (obstrucciónmicrovascular) y la elevada respuesta infla-matoria pulmonar (actividad fagocítica). La toses el principal síntoma, aunque también seobservan obstrucción bronquial, isquemia yedema pulmonar. Otras veces es el paludismocrónico, malaria hiperreactiva, el que ocasio-na problemas respiratorios como consecuen-cia de la esplenomegalia y la anemia(49). Lavisualización de P. falciparum o P. vivax en san-gre periférica permite el diagnóstico etiológi-co, aunque también es posible realizar técni-cas de detección de antígeno en sangre o, enparasitemias muy bajas, técnicas de PCR(47).

MicrosporidiasisLos Mycrosporidium son parásitos de ani-

males de distribución universal, que puedenproducir una infección oportunista en el hom-bre. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoonintestinales y E. cuniculi, son las especies demayor prevalencia humana y, aunque suelendar cuadros intestinales, en el paciente conSIDA pueden afectar a las vías respiratorias(sinusitis, rinitis, bronquitis o neumonía). Elhallazgo de esporas en muestras respiratoriasconfirma el diagnóstico. Debido a su pequeñotamaño se emplean tinciones especiales (tri-crómica de Gomori modificada o tinciones fluo-

rescentes-Uvitex 2B/calcoflúor) para visuali-zarlos(47).

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AFECTACIÓN PULMONAR ENENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS

Entre un 40 y un 60% de los pacientes conenfermedades hematológicas presentan com-plicaciones de origen pulmonar lo que aumen-ta la morbi-mortalidad.

En este apartado trataremos las diferentescomplicaciones de origen pulmonar en lospacientes hematológicos.

Alteraciones de la hemoglobina Las hemoglobinopatías son un grupo hete-

rogéneo de alteraciones hereditarias de lahemoglobina que se caracterizan por una dis-minución o defecto en la síntesis de la cade-na globina y como resultado producen anemiahemolítica crónica(1,2).

La patología pulmonar descrita con mayorfrecuencia es la hipertensión pulmonar y elsíndrome torácico agudo.

Hipertensión pulmonarSe han descrito en la literatura casos indi-

viduales de asociación entre los diferentes tiposde anemias hemolíticas e hipertensión pul-monar (esferocitosis hereditaria, déficit de lapiruvato kinasa, variantes de hemoglobinasinestables, hemoglobinuria paroxística noc-turna y anemias hemolíticas microangiopáti-cas). Sin embargo, las patologías donde másse ha estudiado esta asociación son las tala-semias y la drepanocitosis(2,3).

Se cree que la hemólisis juega el papel prin-cipal en el desarrollo de la hipertensión pul-monar en las hemoglobinopatías. Se ha demos-trado que la hemólisis de forma crónica dis-minuye los niveles de óxido nítrico (NO), elcatabolismo de la arginina e inhibe la sínte-

sis de NO como también promueve la activa-ción plaquetaria y aumenta la liberación de laendotelina-1. Todos estos eventos llevan a laalteración vascular que se caracteriza por dis-función endotelial, aumento del tono vasculary fenómenos de inflamación e hipercoagula-bilidad(2,3).

Los pacientes con alteración de la hemo-globina e hipertensión pulmonar pueden estarasintomáticos o presentar síntomas leves quemuchas veces se atribuyen de forma erróneaal estado de anemia crónica, por lo que siem-pre se debe descartar la existencia de hiper-tensión pulmonar(3).

El tratamiento de la hipertensión pulmo-nar se basa en las transfusiones periódicas, laarginina oral y la hidroxiurea, ya que esta últi-ma aumenta la producción de hemoglobinafetal y disminuye la hemólisis. El oxigeno, losdiuréticos, los anticoagulantes orales y la digi-tal se pueden utilizar en algunos casos. Losvasodilatadores pueden ser utilizados tras larealización de un cateterismo derecho y untest vasodilatador.

Síndrome torácico agudoEste síndrome es mas frecuente en los

pacientes con drepanocitosis, donde se ha des-crito entre un 13% y un 45% de los casos. Secaracteriza por un infiltrado alveolointersticialde nueva aparición en la radiografía de tórax,acompañado de dolor torácico, fiebre, tos ysibilancias(2). El origen del trastorno sueleencontrarse en un episodio de infección o deoclusión vascular. Dentro de las infecciones lamás frecuente es la neumonía atípica que seasocia a un 30% de los casos. Otro factor des-encadenante es el embolismo graso que ocu-

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS,INMUNOSUPRESIÓN Y PULMÓNCristina López García-Gallo, Christian García Fadul, Rosalía Laporta Hernandez


rre en un 9% de los casos. El embolismo grasose caracteriza por dolor óseo y caída de la tasade hemoglobina y de las plaquetas. En losenfermos que se realiza un lavado broncoal-veolar pueden encontrarse macrófagos carga-dos de lípidos en el líquido del lavado(4).

Neoplasias hematológicas

Síndromes mieloproliferativos crónicos y agudos

Síndromes mieloproliferativos crónicosSon un grupo de alteraciones de las célu-

las madres hematopoyéticas que incluyen laleucemia mieloide crónica, policitemia vera,trombocitosis esencial y la mielofribrosis conmetaplasia mieloide. Las complicaciones pul-monares en estos pacientes se caracterizanpor las infecciones, fenómenos tromboembó-licos o la hemorragia pulmonar. La asociaciónde los síndromes mieloproliferativos crónicosy la hipertensión pulmonar ha sido descrita enpublicaciones de casos individuales y peque-ñas series de casos, siendo más frecuente enlos pacientes con mielofibrosis(5). El mecanis-mo por el cual ocurre no es bien conocido,pero podría estar relacionado con la obstruc-ción de las arterias pulmonares, la hemato-poyesis extramedular que ocurre en el parén-quima pulmonar, la hiperplasia del músculoliso derivado del factor de crecimiento pla-quetario, la coagulación intravascular disemi-nada de forma crónica y eventos trombóticosrecurrentes no diagnosticados(1).

Síndromes mieloproliferativos agudos

Leucemia mieloide agudaLa leucemia mieloide aguda (LMA) se defi-

ne como la expansión clonal de los blastoci-tos en la médula ósea, sangre y otros tejidos.Representa alrededor del 75% de las leuce-mias agudas del adulto(6).

La afectación pulmonar en las leucemiasmieloides es rara pudiendo observar infiltra-dos pulmonares hasta en el 7% de los pacien-

tes diagnosticados de leucemia. La infiltra-ción pulmonar suele localizarse en los man-guitos peribroncovasculares y de formamenos frecuente en el intersticio pulmonar(4).La LMA puede puede presentarse de dife-rentes formas:

Infiltrado pulmonar leucemoidePor lo general, las células leucemoides afec-

tan a los vasos linfáticos y raramente produ-cen adenopatías. Cuando se produce invasiónpleural puede existir derrame o engrosamientopleural. Radiológicamente se observa un infil-trado bilateral reticular, parecido al producidopor el edema intersticial o la linfangitis carci-nomatosa. En la TACAR se observa engrosa-miento del septo interlobulillar(7). Otra mani-festación son los micronódulos de distribuciónperibroncovascular. Estos micronódulos se pue-den fusionar y formar grandes masas, lo quees conocido como sarcoma mieloide.

Leucostasis pulmonarSe caracteriza por la dilatación de los capi-

lares pulmonares, arteriolas y las arterias depequeño calibre por los blastocitos. Es máscomún en la LMA. La radiografía de tóraxpuede ser normal o presentar un infiltrado pul-monar reticular bilateral(6).

Neumopatía secundaria al síndrome de lisis tumoral

Esta entidad se caracteriza por infiltradospulmonares bilaterales e hipoxemia 48 horastras iniciar el tratamiento con quimioterapia.Se produce una agregación de los blastocitosa nivel de los capilares produciendo pequeñosinfartos, hemorragia, edema intersticial y comoconsecuencia, daño alveolar difuso(6). La clíni-ca y la radiología son similares al síndrome dedistrés respiratorio.

Síndromes linfoproliferativosEl linfoma de Hodgkin como el no Hodg-

kin puede afectar al pulmón de forma prima-ria o secundaria. El linfoma primario pulmo-nar se define como la afectación de uno o

C. LÓPEZ GARCÍA-GALLO ET AL.

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ambos pulmones sin evidencia de afectaciónextrapulmonar en el momento del diagnósti-co o durante los siguientes tres meses(7).

Representa menos del 1% de los tumoresprimarios pulmonares, y de ellos menos del1% son linfomas de alto grado de malignidad.La mayor incidencia se encuentra entre la sextay la séptima década de la vida con una pro-porción similar de hombres y mujeres. Lainmunosupresión es un factor de riesgo cono-cido para el desarrollo del linfoma y en elpaciente trasplantado se asocia también conla infección aguda por el virus del Epstein-Barr(8).

Linfoma de HodgkinEl linfoma pulmonar se origina en los folí-

culos linfoides y en los ganglios peribron-quiales, y se extiende siguiendo los trayectoslinfáticos(9). Los pequeños nódulos pulmona-res que van surgiendo confluyen para cons-tituir nódulos mayores y luego masas pul-monares que pueden llegar a cavitarse. Laforma histológica más frecuente es la escle-rosis nodular. Las lesiones pulmonares semanifiestan como un infiltrado reticular ocomo pequeños nódulos. El tratamiento varíaen función del tipo y del estadio de la enfer-medad, y siempre se basa en la quimiotera-pia y en la radioterapia(3).

Linfomas no hodgkinianosLa afectación pulmonar primaria puede

adoptar tres formas diferentes:

Linfoma no hodgkiniano pulmonar primariode células B o linfoma MALT

Las manifestaciones clínicas de estos lin-fomas es inespecífica. Se objetiva como infil-trado alveolar con broncograma aéreo en unpaciente asintomático. El diagnóstico es his-tológico, ya sea a partir de biopsias pulmo-nares transbronquiales o tomadas medianteuna videotoracoscopia. La resección quirúr-gica suele ser curativa, dado el bajo grado demalignidad. Cuando esto no es posible, el tra-tamiento con radioterapia y quimioterapia sonla alternativa(3).

Linfoma no hodgkiniano pulmonar primariode células B de alto grado de malignidad

Representa un 15-20% de todos los linfo-mas primarios pulmonares. Se observa en lospacientes con trastornos de la inmunidad comola infección del virus de la inmunodeficien-cia adquirida y en los pacientes sometidos atrasplantes de órganos sólidos. Radiológica-mente puede manifestarse como masas pul-monares o como infiltrados difusos o locali-zados con broncograma aéreo (Fig. 1). Es posi-ble la aparición de derrame pleural. En el estu-

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS, INMUNOSUPRESIÓN Y PULMÓN

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FIGURA 1. Linfoma pulmonar primario no Hodgkin de células B asociado al virus del Epstein-Barr en pacien-te con trasplante pulmonar bilateral.


dio histológico se observan células linfoides detipo blástico con elevada actividad mitótica(3).

Granulomatosis linfoideEs una enfermedad que cursa con afecta-

ción pulmonar, cutánea y neurológica. La afec-tación pulmonar aparece en el 75% de lospacientes y se manifiesta como tos, disnea,fiebre, dolor torácico y hemoptisis. Se presentacomo nódulos y masas de distribución bron-covascular. Estos nódulos a veces confluyen yse pueden cavitar. El diagnóstico es histológi-co de las lesiones pulmonares y se observaninfiltrados inflamatorios granulomatosos, enlos que alternan los linfocitos maduros conabundantes linfocitos inmaduros y atípicos,que se acompañan de células plasmacitoidesy blásticas. El tratamiento se basa en corticoi-des y ciclofosfamida. Tiene mal pronóstico yla supervivencia no supera los 4 años(3).

Complicaciones pulmonares tras eltrasplante de precursores hematopoyéticos

Las complicaciones pulmonares son unacausa frecuente de morbimortalidad en losreceptores de un trasplante de precursoreshematopoyéticos. Del 40% al 60% de lospacientes desarrollan enfermedad pulmonartras el trasplante. La incidencia varía depen-diendo del tipo de trasplante, la edad delpaciente, la enfermedad de base y el régimende acondicionamiento pretrasplante(9,10). Lascomplicaciones pueden ser precoces o tardí-as en el periodo postrasplante, lo que tambiénpuede orientar hacia la etiología. Con la mejo-ría en la profilaxis de los pacientes trasplan-

tados las infecciones han disminuido de formaimportante, por lo que las causas no infec-ciosas son las que juegan un mayor papel enla morbi-mortalidad.

Enfermedad injerto contra huésped (EICH)y afectación pulmonar

En el trasplante alogénico de células madrese produce por la diferencia entre los antígenosHLA del donante y del receptor. La causa deldaño pulmonar en la EICH no es bien conoci-da. Mientras que en la afectación cutánea, intes-tinal y hepática se observa destrucción del epi-telio mediada por la activación de los linfocitosT, en la EICH pulmonar no hay evidencia queapoye este tipo de lesión(10,11). La afectación pul-monar que ocurre en el EICH dependerá deltiempo trascurrido desde que se realizó el tras-plante, de los hallazgos radiológicos y de losfactores individuales de cada paciente (Tabla 1).Los diferentes tipos de afecciones se puedenpresentar de forma precoz (hemorragia alveo-lar difusa, síndrome del prendimiento, síndro-me de la neumonía idiopática) o tardía (bron-quiolitis obliterante y la bronquiolitis obliterantecon neumonía organizativa).

Hemorragia alveolar difusaEn 1989, Robbins y cols. describen un sín-

drome que se caracteriza por infiltrados pul-monares difusos, fiebre, hipoxemia, trombo-citopenia e insuficiencia renal que ocurría enlas primeras semanas tras el trasplante autó-logo de células madre. Los factores de riesgoson la edad mayor de 40 años, irradiación cor-poral total y trasplante por tumores solidos.

Los síntomas son inespecíficos pudiendopresentar expectoración hemoptoica en algu-nos casos. Radiológicamente presenta infiltra-dos alveolointersticiales parcheados múltiples.El patrón histológico más común es el dañoalveolar difuso, y el diagnóstico se realizamediante la obtención de líquido hemático enel BAL en ausencia de un agente infeccioso.

La administración de corticoides a dosisaltas puede mejorar la supervivencia de estospacientes(6).


118

TABLA 1. Factores individuales en la EICH

• Enfermedad de base y edad del paciente

• Terapia de inducción realiza antes del trasplantede precursores hematopoyéticos

• Colonización previa por microorganismos

• Serología del citomegalovirus del donante yel receptor

• Tratamiento profiláctico frente a infecciones


Síndrome del prendimientoEs una entidad clínica que se caracteriza

por fiebre, rash cutáneo, infiltrados pulmo-nares difusos y aumento de la permeabilidadcapilar de forma generalizada de origen no car-diogénico. Esta complicación ocurre en el peri-trasplante y aunque su etiología es descono-cida se cree que puede ser debido a la recu-peración de los neutrófilos.

Síndrome de la neumonía idiopáticaLa neumonía es común tras el trasplante

de células madre. En el 30 a 45% de los casosno es posible identificar un agente infecciosocausal, de ahí el nombre de neumonía idio-pática. El síndrome de la neumonía idiopáti-ca se define como un daño alveolar difuso enausencia de infección respiratoria tras el tras-plante de médula ósea (TMO)(11).

El diagnóstico se realiza mediante el lava-do bronquioalveolar (BAL) siendo la rentabili-dad de la biopsia pulmonar baja. Los facto-res de riesgo para desarrollar este síndromeson el trasplante realizado por neoplasiashematológicas que no sean leucemias, régi-men de acondicionamiento, la edad del pacien-te y la EICH aguda de alto grado.

Se han identificado varios patrones histo-lógicos siendo los más comunes la neumoni-tis intersticial y el daño alveolar difuso, aun-que también se observa bronquiolitis oblite-rante y bronquiolitis linfocítica. No hay trata-miento efectivo aunque se han publicado seriesde casos con buena respuesta al tratamientocon corticoides(11).

Bronquiolitis obliteranteLa obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA)

es la complicación no infecciosa más comúndel trasplante de células madre. La incidenciaes del 6 al 26%. Casi siempre suele asociar-se con la EICH y se presenta tres meses trasel trasplante.

El desarrollo de OCFA tras el trasplante decélulas madre se denomina bronquiolitis obli-terante sin precisar confirmación histológica,aunque siempre se deben descartar otras pato-

logías que puedan producir OCFA. En la tomo-grafía axial computarizada de alta resolución(TACAR) se objetivan áreas de atrapamientoaéreo, zonas de hipoatenuación y dilataciónbronquial. El BAL es inespecífico y las biopsiastransbronquiales no son diagnósticas por supequeño tamaño y la distribución parcheadade la enfermedad(4,11).

Neumonía organizada criptogeneticaEs una alteración principalmente restricti-

va que se caracteriza por la ocupación alveo-lar y la existencia de una bronquiolitis proli-ferativa. Radiológicamente se manifiesta comoun infiltrado alveolointersticial de distribuciónparcheada(4). Se presenta como un cuadro clí-nico subagudo, con sintomatología respirato-ria de tos y disnea progresiva, febrícula, expec-toración hemoptoica ocasional, afectación delestado general y pérdida de peso(11).

PATOLOGÍA RESPIRATORIA EN ELPACIENTE INMUNOSUPRIMIDO

Aproximación diagnósticaEl número de pacientes inmunosuprimi-

dos susceptibles de desarrollar enfermedadespulmonares ha aumentado en los últimos añosdebido al mayor número de trasplantes tantode precursores hematopoyéticos como de órga-nos sólidos, el tratamiento con quimiotera-pia y enfermedades como el VIH y otras inmu-nodeficiencias.

A pesar de las mejoras realizadas tanto enel diagnóstico como en el tratamiento, la pato-logía pulmonar continúa siendo una de las cau-sas de muerte más frecuentes en estos pacien-tes(12).

Numerosos estudios han demostrado quetanto el diagnóstico precoz como el inicio enfases tempranas de la enfermedad influyen enla supervivencia(13).

Tanto los síntomas como las alteracionesradiológicas que presentan suelen ser ines-pecíficas, lo que dificulta todavía más el diag-nóstico. La clínica que presentan con más fre-cuencia es disnea, que puede estar acompa-


119


ñada de tos, fiebre y dolor torácico. El diag-nóstico en muchas ocasiones es tardío ya quepueden no identificarse los signos típicos deinfección por la alteración en la respuesta infla-matoria que tienen estos pacientes.

Además, la radiografía de tórax puede sernormal, sin que se pueda excluir que existaafectación pulmonar, por lo que debe realizarseTC tórax en todo paciente inmunosuprimidoque presente síntomas respiratorios.

La alteración radiológica puede cursar condiferentes tipos de afectación(14):• Patrón alveolar localizado con broncogra-

ma aéreo y afectación fundamentalmenteperiférica.

• Patrón intersticial peribronquial localizadoo difuso.

• Patrón nodular con nódulos rodeados deparénquima pulmonar normal que puedenestar cavitados o en forma de patrón miliar.También puede cursar con derrame pleu-

ral, atelectasia y adenopatías.El tipo de afectación radiológica así como

la progresión de la enfermedad puede ayudara la hora de realizar el diagnóstico diferencial.

Así un patrón alveolar localizado de rápi-da aparición orienta hacia causa bacteriana,mientras que el desarrollo lento de un infil-trado multifocal o nodular, con o sin cavita-ción, orientaría hacia infección fúngica o tuber-culosis.

Las lesiones cavitadas pueden orientar aldiagnóstico de infección por micobacterias,nocardia o BGN (Pseudomona o Klesiella).

Asimismo, un cuadro clínico subagudo condesarrollo lento de un patrón intersticial difusoperibronquial orientaría hacia una infección víri-ca (CMV) o por P. Jirovecci o a edema pulmonarpor sobrecarga de volumen. En los receptoresde un trasplante pulmonar podría indicar tam-bién la existencia de rechazo del injerto.

El diagnóstico diferencial de un pacienteinmunosuprimido que presenta clínica respi-ratoria y alteraciones radiológicas es muyamplio, e incluye tanto causas infecciosascomo no infecciosas (Tabla 2).

La patología asociada con más frecuenciason las infecciones(15). Además es posible queexistan procesos simultáneos tanto infeccio-sos como no infecciosos así como infeccionespolimicrobianas y coexistencia de otras enfer-medades concomitantes.

La historia clínica y las pruebas de imagenson muy útiles para realizar una aproximacióndiagnóstica, pero en ocasiones es necesarioobtener muestra histológica para llegar a undiagnóstico definitivo.

Tras la toma de muestras se recomiendainiciar tratamiento empírico en espera de losresultados definitivos e iniciar posteriormen-te tratamiento específico

Existen diferentes técnicas tanto invasivascomo no invasivas para conseguir llegar al diag-nóstico (Tabla 3).

Técnicas no invasivasEsputo. La recogida de muestras de espu-

to debe realizarse de forma rutinaria para rea-


120

TABLA 2. Diagnóstico diferencial de infiltrados pulmonares en pacientes inmunosupri-midos

Causas infecciosas Causas no infecciosas

Infecciones bacterianas Toxicidad por drogas

Infecciones fúngicas Tumores

Infecciones por virus Proteinosis alveolar

Infección por Pneumocistis Jiroveci Edema pulmonar

Nocardia Hemorragia pulmonar

Mycobacterium tuberculosis Embolismos pulmonares


lizar Gram y cultivo, siendo más rentable rea-lizarlo de forma inducida para el diagnósticode Mycobacterias, P. carinni y para estudio cito-lógico(16).

Lavado nasofaríngeo. Es útil para el diag-nóstico de infecciones víricas como VRS, ade-novirus o parainfluenza

Técnicas de imagen. Como ya se ha comen-tado anteriormente, la radiografía de tóraxpuede ser normal o mostrar diferentes altera-ciones, por lo que ante la sospecha de afec-tación pulmonar en un paciente inmunosu-primido es obligado realizar TC de tórax queayuda a definir la extensión de la enfermedad,las posibles causas y a orientar en la toma demuestras cuando vayan a realizarse técnicasinvasivas

Determinaciones séricas. Incluye la detec-ción de antígenos específicos (pp65 para CMV)y de antígenos polisacáridos de la pared delAspergillus. La detección de estos antígenosen el pulmón de pacientes inmunosuprimi-dos con un cuadro clínicorradiológico com-patible podría ser la base para iniciar terapiaespecífica aun sin diagnóstico histológico decerteza(17) .

Técnicas invasivasBroncoscopia. Tiene una alta rentabilidad

y debe realizarse de forma precoz. Permiteexplorar el árbol bronquial y obtener muestrasmediante la realización de diferentes técni-cas(18). • El lavado broncoalveolar (BAL) permite

explorar un mayor campo pulmonar y esde gran utilidad en el diagnóstico de P. jiro-vecci, CMV e infecciones por micobacte-rias y fúngicas.

• La realización de biopsias transbronquia-les permite demostrar la invasión tisularpor diferentes gérmenes y descartar pato-logía no infecciosa, como la existencia dedaño tisular por drogas o rechazo del injer-to en el trasplante pulmonar. Tambiénpuede realizarse en aquellos pacientes conmala evolución clínica y ausencia de res-puesta al tratamiento.Biopsia pulmonar abierta. Estaría indicada

en aquellos casos en los que no se ha llegadoa un diagnóstico con las exploraciones ante-riores o si estas no pueden realizarse.

Patología infecciosaExisten múltiples microorganismos posi-

bles causantes de infecciones en el pacienteinmunosuprimido. La distribución entre unou otro agente causal va a depender tanto deltipo de inmunosupresión como del momentodesde el inicio de la inmunosupresión en elque nos encontremos (Tabla 4).

Además es importante recordar que esposible encontrar infecciones combinadas devarios agentes causales como virus respirato-


121

TABLA 3. Técnicas diagnósticas

Tecnicas no invasivas Técnicas invasivas

Esputo Fibrobroncoscopia:

Lavado nasofaríngeo BAS, BAL

Pruebas de imagen BTB

Determinaciones séricas Biopsia pulmonar

TABLA 4.

Primeros 30 días 2-6 mes A partir del sexto mes

Infecciones bacterianas (BGN, S. aureus) Virus (CMV, VEB) S. pneumoniae

Infecciones fúngicas (Aspergillus) Hongos (Candida y Aspergillus) H. influenzae

Infecciones por virus Micobacterias BGN

Valorar complicaciones no infecciosas Nocardia Virus respiratorios

P. jirovecii


rios, CMV, Aspergillus y BGN en pacientes neu-tropénicos y en receptores de trasplante.

En aquellas enfermedades que cursan condéficit de Ig (mieloma, LLC, LNH, esplenecto-mía, etc.) los agentes etiológicos mas fre-cuentes son S. pneumoniae, H. influenzae yBGN(15).

Por el contrario, en pacientes con déficitde células T como es el caso de los receptoresde trasplante, SIDA o linfomas no Hodking, losagentes causales más frecuentes son virus,micobacterias, hongos, P. jirovecii, Legionellay Nocardia.

Los pacientes sometidos a TMO y en tra-tamiento con quimioterapia en los que pre-domina el déficit de neutrófilos tienen comoagente causal más frecuente los bacilos gramnegativos, hongos y S. aureus.

El tratamiento empírico debe iniciarse conantibióticos con actividad frente a bacilos gram-negativos (BGN) incluida Pseudomona y baci-los grampositivos (BGP). Además sería reco-mendable añadir fármacos antifúngicos enpacientes neutropénicos con antígeno galac-tomanano positivo y en aquellos que experi-menten deterioro clínico a pesar del trata-miento empírico inicial(19).

La reducción del tratamiento inmunosu-presor en los pacientes trasplantados es eficazhasta que la infección aguda es controlada,aunque aumenta el riesgo de rechazo(19).

En aquellos pacientes en los que exista insu-ficiencia respiratoria progresiva se debe valorarprecozmente el inicio de ventilación mecáni-ca no invasiva (VMNI), ya que disminuye de lanecesidad de ventilación mecánica, que en estospacientes se asocia con un peor pronóstico dela complicación pulmonar(20).

Una vez se disponga del germen causal sedebe iniciar lo antes posible el tratamientoespecífico.

Infecciones bacterianasSon la causa más frecuente de neumonía

en el paciente inmunosuprimido, siendo elagente causal hasta en el 35% de los casos.En los pacientes sometidos a trasplante, el

momento postrasplante puede orientarnossobre cuál es el germen más probable(15,17,19).En el postoperatorio inmediato predomina lainfección por BGN y S. aureus, mientras quea partir del sexto mes los gérmenes más habi-tuales son los mismos que en la poblacióngeneral (S. neumococo y Haemophilus influen-zae).

La neumonía por Legionella es hasta nueveveces más prevalente en los pacientes inmu-nosuprimidos que en la población general(21).

La incidencia de infección por S. aureusmeticilin resistente y BGN multirresistentes estambién elevada, por lo que debe tenerse encuenta a la hora de iniciar un tratamiento anti-biótico empírico.

La incidencia de tuberculosis es baja y vaaumentado progresivamente a lo largo deltiempo. Tiene una elevada mortalidad(22), porlo que es importante sospecharla y realizardiagnóstico y tratamiento precoz. Suele cursarcon infiltrados alveolares y es frecuente obser-var adenopatías hiliares o mediastínicas aso-ciadas. También es posible observar infiltra-dos nodulares e incluso un patrón miliar(22).

Infecciones fúngicasLa infección por Aspergillus es la causa más

frecuente de infección fúngica en el pacienteinmunosuprimido, siendo los pacientes neu-tropénicos los que tienen riesgo más eleva-do(23). Su mortalidad es elevada, por lo quees importante realizar diagnóstico e inicio detratamiento de forma precoz. Los síntomasmás frecuentes son disnea, dolor torácico yhemoptisis. El patrón radiológico es muy varia-do pudiendo ser normal en fases iniciales hastaen un 10% de los casos(15), siendo el patrónradiológico más característico el signo del haloen la TC de tórax.

El diagnóstico microbiológico en ocasio-nes es difícil, con una rentabilidad del 50% enel BAL(15).

La infección por Candida es también fre-cuente, pero la neumonía es rara y es nece-sario demostrar que existe invasión tisular parasu diagnóstico.


122


Infección por P. jirovecciSu incidencia ha disminuido por la profi-

laxis generalizada que se realiza a estos pacien-tes. El riesgo es mayor en los primeros seismeses después del trasplante y puede ocu-rrir más tarde en aquellos pacientes conaumento del tratamiento inmunosupresor porrechazo.

Se han descrito dos patrones radiológicos,infiltrado perihiliar o en forma de infiltradosnodulares que tienden a ser bilaterales. La ren-tabilidad del BAL para el diagnóstico es muyelevada, sobre todo en los pacientes VIH(24).

Infecciones víricasExisten múltiples virus que pueden afec-

tar a los pacientes inmunosuprimidos y queno se asocian a enfermedades pulmonares enel paciente inmunocompetente: CMV, herpesvirus, VRS influenza, etc.

Estas infecciones víricas pueden ser debi-das a primoinfección o por reactivación deinfecciones latentes(15). La neumonía por CMVes una complicación frecuente y grave en lospacientes inmunosuprimidos, aunque en laactualidad su incidencia es menor debido aluso generalizado de medidas profilácticas espe-cialmente en pacientes de alto riesgo. Ademásdel daño directo que produce tiene efectoinmunomodulador favoreciendo el desarro-llo de otras infecciones, síndrome linfoproli-ferativo y rechazo agudo y crónico en los recep-tores de trasplante pulmonar.

Su incidencia aumenta en el segundo y ter-cer mes postrasplante. Cursan con un cuadroclínico y radiológico inespecífico como patrónalveolar localizado, o infiltrados reticulonodu-lares bilaterales, y su diagnóstico se basa enla detección del antigeno pp65 y en técnicasde PCR para detección del ADN del virus, yla presencia de CMV en el BAL sugiere alto ries-go de enfermedad invasiva

Patología no infecciosaLa aparición de patología no infecciosa en

pacientes inmunosuprimidos es frecuente ypuede ser secundario a múltiples causas. La pro-

babilidad de que desarrolle una u otra compli-cación va a depender de la inmunosupresiónque presente, la enfermedad de base y de losdiferentes tratamientos que haya recibido(15).

En muchas ocasiones la resolución del cua-dro clínico y las alteraciones radiológicas trasun ciclo de antibiótico empírico es la única evi-dencia que sugiere la causa infecciosa del cua-dro. En los receptores de trasplante de órganosólido (TOS) y de precursores hematopoyéti-cos existe en el postrasplante inmediato ries-go aumentado de desarrollar edema pulmo-nar, daño alveolar difuso y hemorragia alveo-lar. A partir del tercer mes hay que descartarla toxicidad por drogas. Los fármacos inmu-nosupresores utilizados en el postrasplante pue-den provocar daño directo sobre tejido pul-monar (neumonitis por drogas) así como favo-recer el desarrollo de tumores. Ambas com-plicaciones pueden aparecer a partir del tercermes postrasplante.

También a partir del tercer mes postras-plante aumenta el riesgo de desarrollar recha-zo crónico en forma de bronquiolitis oblite-rante en el trasplante pulmonar y del desa-rrollo de EICH en el receptor de trasplante deprecursores hematopoyéticos.

Neumonitis por drogasEl diagnóstico de afectación pulmonar

directa por drogas se basa en: la relación tem-poral entre el inicio del tratamiento y la mejo-ría tras la suspensión del fármaco(25). Siemprees necesario descartar causa infecciosa que lojustifique. De los fármacos utilizados en TOSel que con mayor frecuencia produce neumo-nitis difusa son los m-TOR, especialmente elsirolimus. El sirolimus tiene un potente efectoinmunosupresor y antiproliferativo. El meca-nismo por el que se produce es desconocidoy podría ser debido a una respuesta autoin-mune. La clínica es inespecífica y cursa contos seca, disnea, fiebre y astenia. Afectan conmás frecuencia a lóbulos inferiores con patrónen vidrio deslustrado. En ocasiones, el diag-nóstico es difícil, ya que puede existir períodode latencia variable entre el inicio del trata-


123


miento y la aparición de los síntomas(26). Elpatrón histológico descrito en las biopsias pul-monares realizadas a estos pacientes es unacombinación de bronquiolitis obliterante conneumonía organizada, infiltrado interstiticiallinfoide y granulomas no necrotizantes(27). Eldiagnóstico diferencial incluye infeccionesoportunistas y edema pulmonar, así como toxi-cidad por otras drogas que también puede pro-ducir neumonitis y que puede estar recibien-do un paciente en ese momento (IECAS, β-blo-queantes, amiodarona, metotrexate, agentesquimioterápicos, etc.). El tratamiento de elec-ción es la suspensión del fármaco. También seha descrito la asociación de corticoides, perosu utilidad es controvertida(26).

TumoresEn pacientes sometidos a TOS existe una

amplia experiencia en el desarrollo de tumo-res de novo. Dicha situación de inmunodefi-ciencia es equivalente a los estados de inmu-nodeficiencia hereditarios o también a la inmu-nodeficiencia asociada a la infección por VIH.De hecho, los procesos neoplásicos observa-dos en la población trasplantada de órganossólidos son equiparables a los observados endichas poblaciones de estados de inmunode-ficiencia. La formación de tumores de novo enpacientes receptores de un trasplante de órga-no sólido tiene además una gran importanciaclínica, pues en muchos casos implica una dis-minución importante de la supervivencia. Dehecho, es una de las causas más importantesde mortalidad a largo plazo en estos pacien-tes. El conocimiento de los factores de riesgopara su desarrollo puede tener un papel muyimportante para elaborar estrategias de pre-vención. La incidencia de neoplasias tras eltrasplante de un órgano sólido se va incre-mentando con el tiempo, y representan hastael 26% de las causas de muerte en receptoresde trasplantes que sobreviven más de 10 años.En el trasplante pulmonar, según datos delRegistro Internacional el 3,6%, el 13% y el28% de los supervivientes al año, cinco y diezaños presentan un tumor maligno, respecti-

vamente. El cáncer de pulmón se ha descritohasta en un 3% de los receptores de un tras-plante pulmonar(28). Como factores de riesgopara su desarrollo se ha descrito el tratamien-to inmunosupresor intenso que reciben estospacientes y el antecedente de consumo detabaco presente en un elevado número depacientes(29,30). El cáncer pulmonar puede estarpresente en algunos candidatos a trasplantepulmonar y pasar inadvertido hasta que el tras-plante ha sido realizado y se ha estudiado laanatomía del pulmón explantado. Esto ocurreporque algunas enfermedades como la fibro-sis pulmonar pueden hacer insospechable lapresencia de un tumor(31). En los casos condiagnóstico precoz y enfermedad resecable sepueden alcanzar superviviencias similares alas de los pacientes trasplantados sin cáncerde pulmón; sin embargo, en la mayoría de loscasos, el pronóstico es infausto(32).

Otras causasExisten múltiples causas no infecciosas que

pueden producir patología pulmonar en elpaciente inmunosuprimido.

Proteinosis alveolar. La proteinosis alveo-lar secundaria es poco frecuente y puede desa-rrollarse en pacientes con neoplasias hema-tológicas, HIV, infecciones o inmunosupresiónsecundaria a tratamiento farmacológico(33).Puede ser asintomática o cursar con tos seca,disnea o fiebre. Los hallazgos radiológicos soninespecíficos pudiendo encontrar en la radio-grafía de tórax infiltrados pulmonares bilate-rales y simétricos que típicamente respetanlos vértices y senos costofrénicos. La bron-coscopia puede ser diagnóstica hasta en el75% de los casos, obteniendo mediante BALun líquido lechoso con material lipoproteina-ceo PAS positivo. El tratamiento consiste enmedidas de soporte así como el tratamientode la patología de base.

Enfermedades del tejido conectivo. Enestos pacientes es posible encontrar patolo-gía pulmonar bien por la propia enfermedad,por el tratamiento o por infecciones secun-darias al tratamiento inmunosupresor, por lo


124


que el diagnostico diferencial es muy com-plejo y en muchas ocasiones es preciso obte-ner muestra histológica para llegar a un diag-nóstico.

Hemorragia alveolar difusa. Se ha descritohasta en un 14% de los pacientes sometidosa trasplante de precursores hematopoyéticos.Su patogenia es desconocida. La clínica escomún a la de una neumonía pudiendo cursarincluso con fiebre. El patrón radiológico másfrecuente es un patrón alveolointersticial difu-so de predominio en campos medios e infe-riores. EL diagnóstico se realiza mediante elBAL con obtención de líquido hemorrágico ydemostrando la existencia de más de un 20%de macrófagos alveolares cargados de hemo-siderina(15).

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127

RESUMENSon muchas las enfermedades sistémicas

que pueden afectar al sistema respiratorio. Enesta monografía se han expuesto las más rele-vantes, clasificadas según el órgano diana pro-tagonista de cada grupo de enfermedades.Quedaría un grupo misceláneo, como el sín-drome antifosfolípido, la endometriosis torá-cica, la amiloidosis, la fiebre mediterráneafamiliar, la neurofibromatosis, entre otros, loscuales se tratarán en este capítulo. Una de laspatologías más relevantes sería el síndromeantifosfolípido, el cual ha recibido considera-ble atención en la literatura médica por su aso-ciación con importantes repercusiones sisté-micas, incluyendo fenómenos tromboembóli-cos, abortos de repetición y trombopenia.

No se pueden obviar enfermedades comola histiocitosis X, la sarcoidosis, la linfagio-leiomiomatosis o la afectación pulmonar porfármacos, los cuales no se desarrollan en estamonografía por haber sido tratados en mono-grafías previas.

El objetivo de este capítulo es realizar unarevisión de las patologías referidas, centradaen la afectación pulmonar, evitando la pro-fundización en otros aspectos, los cuales sobre-pasarían el fin de esta obra.

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

ConceptoEl síndrome antifosfolípido (SAF) es un des-

orden caracterizado por la presencia de anti-cuerpos antifosfolípido (aAF), episodios recu-rrentes de trombosis arteriales y venosas, abor-tos espontáneos y trombocitopenia, en ordendecreciente de prevalencia. Los aAF son los res-ponsables de estados de hipercoagulabilidad

y pueden encontrarse asociados a determina-das enfermedades como el lupus eritemasoso,lupuslike inducido, drogas e infecciones, en cuyocaso es un SAF secundario. En aquellos casosen los que no se detecte asociación, es un pri-mario, como ocurre en el 50% de las series(1).El síndrome catastrófico antifosfolípido es unaforma severa en la se produce trombosis múl-tiple en vasos de mediano y pequeño calibre,desembocando en un fallo multiorgánico.

PrevalenciaLa prevalencia de aAF en jóvenes sanos

ronda entre un 1-5%. La incidencia se incre-menta con la edad y en presencia de enferme-dades crónicas. Es difícil determinar cuál seráel porcentaje que presentará episodios trom-bóticos o complicaciones durante el embara-zo(2,3). Sin embargo, si se disponen de más datosentre pacientes con fenómenos tromboembó-licos aparentemente idiopáticos o abortos recu-rrentes. Así, Bick y cols. estudiaron una pobla-ción de pacientes con enfermedad tromboem-bólica venosa, objetivando aAF en un 24% deellos(4). Otras publicaciones arrojan cifras diver-sas, pero a pesar de ciertas discrepancias, alre-dedor de un 15% de pacientes con trombosisvenosa profunda (TVP) con o sin tromboem-bolismo pulmonar (TEP) presentan un nivelmoderado-alto de aAF(5). Asimismo, entre un10-20% de las mujeres con abortos recurrentesidiopáticos presentan un SAF(6). Estos hallazgosjustifican la necesidad de descartar un SAF antefenómenos tromboembólicos repetidos y/o abor-tos de repetición idiopáticos.

Un grupo de pacientes relevante es el repre-sentado por los enfermos con lupus eritema-toso sistémico (LES). En ellos la prevalencia deanticuerpos antifosfolípido es alta, oscilando

OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICASCON AFECTACIÓN PULMONAREva Mañas Baena, Esteban Pérez Rodríguez, Javier Gaudó Navarro


entre un 12-30%(2,7), para anticuerpos anti-cardiolipina y entre un 15-34% para anticoa-gulante lúpico(4).

Clínica sistémicaLas manifestaciones más comunes inclu-

yen la presencia de trombos venosos o arte-riales, de localización diversa en cualquier órga-no (riñón 80%, pulmón 75%, SNC 56%, cora-zón 50%, piel 50%, gastrointestinal 36% ysuprarrenal 26%) o extremidad, y su poten-cialidad embolígena (Tabla 1).

Manifestaciones pulmonares del SAFLas manifestaciones pulmonares del SAF

son variables, pero la complicación más pre-valente es el TEP y sus secuelas.

Tromboembolismo pulmonarAproximadamente un 40% de los pacien-

tes con SAF presentarán un TEP durante elcurso de su enfermedad, ascendiendo a un55% si nos referimos a TVP(8). Datos recientesson los de Cervera y cols., quienes realizaronun estudio prospectivo para examinar la apa-rición de complicaciones entre 1.000 pacien-tes con SAF. Detectaron en un período de 5años una incidencia para TEP del 2,1%(9).

La presentación clínica, el modo diagnós-tico y el tratamiento no difieren de la poblacióncon TEP sin SAF. La gammagrafía de ventila-ción/perfusión y la angioTC son los métodosrecomendados para el diagnóstico. La deter-minación del D-Dimer se solicitará en aquellospacientes con baja probabilidad clínica para TEP.El ecoDoppler de miembros inferiores se reco-mienda hacer en todos los casos. El tratamien-to con heparina en la fase aguda y la introduc-ción posterior de anticoagulantes orales cons-tituye el tratamiento convencional. El filtro devena cava se considerará en pacientes con SAFy TVP en las extremidades inferiores de formapersistente. La fibrinólisis se indicará en casosmuy seleccionados, con inestabilidad hemodi-námica y fallo ventricular derecho(10).

Un tema de controversia es el nivel de anti-coagulación recomendado. Tradicionalmentese aconsejaba mantener valores del índice nor-malizado internacional (INR) superiores a 3 paraevitar recurrencias tromboembólicas. Recien-temente, estudios randomizados prospectivosen pacientes con SAF han demostrado que noexiste beneficio en mantener niveles de INRsuperiores a 2-3, márgenes recomendados enotras patologías con riesgo de trombosis(11,12).

Hipertensión pulmonarLa hipertensión pulmonar es un importante

factor de morbimortalidad. La asociación conel SAF fue descrito por primera vez en 1983(13).La prevalencia de hipertensión pulmonar enel SAF primario ronda un 3,5% y en el SAFsecundario un 1,8%(14).

Los aAF se han asociado a varios tipos dehipertensión pulmonar. Según la última clasi-

E. MAÑAS BAENA ET AL.

128

TABLA 1. Manifestaciones clínicas del sín-drome antifosfolípido

Trombosis venosa1. Trombosis venosa profunda con o sin embolia

pulmonar2. Trombosis venosa superficial3. Trombosis cerebral, retiniana, renal o hepática

Trombosis arterial1. Cerebral2. Retiniana3. Coronaria4. Renal

Otras manifestaciones• Ginecológicas: abortos, retrasos de crecimiento

intrauterino• Hematológicas: trombocitopenia, anemia

hemolítica• Cutáneas: livedorreticularis, úlceras en piernas• Cardiacas: vegetaciones valvulares, trombos

intracardiacos, miocardiopatía• Neurológicas: encefalopatías, migrañas

complicadas, corea, mielopatía transversa• Pulmonares: hipertensión pulmonar, distrés

respiratorio del adulto, síndrome hemorrágicopulmonar, Tromboembolismo pulmonar

• Renales: hipertensión, fallo renal• Gastrointestinales: dolor abdominal, isquemia

mesentérica• Endocrinológicas: infarto suprarrenal


ficación (Tabla 2), se ha relacionado con lahipertensión pulmonar del grupo 4 (enferme-dad tromboembólica crónica), del grupo 1(hipertensión arterial pulmonar, HAP) y delgrupo 2 (postcapilar)(10).

La clínica, el diagnóstico y el manejo tera-péutico de la hipertensión pulmonar en el SAFes similar al de otras etiologías.Hipertensión pulmonar en la enfermedadtromboembólica

Se ha objetivado aAF hasta en un 20% depacientes con hipertensión pulmonar trom-boembólica(15).

Se postula que los mecanismos patogéni-cos que producirían la hipertensión pulmonarligada a la enfermedad tromboembólica serí-an una incompleta resolución del trombo, dañoendotelial consecuente, remodelación vascu-lar y microtrombosis(16).

Asimismo, se han propuesto varias hipó-tesis para explicar los mecanismos celulares ymoleculares por los cuales los aAF promove-rían los fenómenos trombóticos(17):• Activación de células endoteliales. La unión

de los aAF a las células endoteliales pro-duciría su activación, causando un aumen-to de la expresión de moléculas de adhe-sión, secreción de citoquinas y aumentodel metabolismo de prostaciclinas.

• Interferencia de los aAF con la función delos fosfolípidos que se unen a proteínascomo β2-Gpl, protrombina, proteína C yanexina V. La β2-Gpl inhibe la activaciónplaquetaria y la coagulación. La proteína Cfunciona también como anticoagulante,inhibiendo los factores V y VIII. Estos meca-nismos favorecerían la activación de la cas-cada de la coagulación.

Hipertensión pulmonar arterialLa HAP está caracterizada a nivel micros-

cópico con engrosamiento endotelial, hiper-trofia de la muscular, trombosis endotelial, asícomo lesiones plexiformes. Dichas alteracio-nes vasculares aparecen en un contexto deexceso de endotelina-1, una deficiencia deóxido nítrico y una alteración de las prosta-

OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON AFECTACIÓN PULMONAR

129

TABLA 2. Clasificación de la hipertensiónpulmonar

1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)1.1. Idiopática1.2. Heredable:

1.2.1. BMPR21.2.2. ALK-1, endoglina (con o sin telan-

giectasia hemorrágica hereditaria)1.2.3. Desconocido

1.3. Inducida por fármacos y toxinas1.4. Asociado a HAPA:

1.4.1. Enfermedades del tejido conectivo1.4.2. Infección por el VIH1.4.3. Hipertensión portal1.4.4. Enfermedad cardiaca congénita1.4.5. Esquistosomiasis1.4.6. Anemia hemolítica crónica

1.5. Hipertensión pulmonar persistente del reciénnacido

1’. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/ohemangiomatosis capilar pulmonar

2. Hipertensión pulmonar causada por C izda:2.1. Disfunción sistólica2.2. Disfunción diastólica2.3. Enfermedad valvular

3. HP por enf.pulmonares y/o hipoxemia:3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica3.2. Enfermedad pulmonar intersticial3.3. Otras enfermedades pulmonares con

patrones mixtos restrictivos y obstructivos3.4. Trastorno respiratorio del sueño3.5. Trastornos de hipoventilación alveolar3.6. Exposición crónica a la altitud3.7. Anomalías del desarrollo

4. Hipertensión pulmonar tromboembólica cró-nica:

5. HP con mecanismos poco claros o multifac-toriales5.1. Desórdenes hematológicos: desórdenes

mieloproliferativos, esplenectomía5.2. Desórdenes sistémicos: sarcoidosis,

histiocitosis pulmonar de células deLangerhans, linfangioleiomiomatosis,neurofibromatosis, vasculitis

5.3. Desórdenes metabólicos: enfermedad delalmacenamiento del glucógeno, enfermedadde Gaucher, trastornos tiroideos

5.4. Otros: obstrucción tumoral, mediastinitisfibrosa, insuficiencia renal crónica con diálisis

ALK-1: cinasa tipo 1 similar a los receptores de activi-na; BMPR2: receptor de proteínas morfogenéticas óseastipo 2; HAPA: hipertensión arterial pulmonar asocia-da; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.


glandinas. El papel exacto de los aAF en eldesarrollo de la HAP no está definido, peroalgunos estudios muestran datos que relacio-nan a ambos. Asherson y cols. objetivaron aAFen pacientes con lupus eritematoso e hiper-tensión pulmonar arterial, sin evidencia deenfermedad pulmonar parenquimatosa o trom-boembolismo, en un 68%(18). Atsumi y cols.detectaron niveles elevados de endotelina 1en pacientes con SAF(19), hallazgo que sosten-dría la hipótesis de que los aAF inducen laexpresión de endotelina 1, contribuyendo aldaño vascular, remodelación y trombosis(10).

Hipertensión pulmonar postcapilarEste tipo de hipertensión pulmonar se obje-

tiva en disfunción ventricular izquierda o val-vulopatía mitral o aórtica.

Aproximadamente entre un 20-30% depacientes con LES desarrollan el tipo de endo-carditis no infecciosa de Libman-Sacks, la cuala su vez se presenta en un 30% de pacientescon SAF primario(20-22). Se desconoce el meca-nismo exacto por el que los aAF favorecerían eldesarrollo de la endocarditis de Libman-Sacks.Es posible que los aAF interactúen con antíge-nos de la superficie valvular y promuevan unproceso inflamatorio a dicho nivel con forma-ción de vegetaciones verrucosas.El tratamientode este tipo de hipertensión pulmonar con-templaría la anticoagulación, terapia inmuno-moduladora y en casos de severa disfunción delventrículo izquierdo, el recambio valvular(10).

Síndrome de distrés respiratorio (SDR).Síndrome catastrófico antifosfolípido (SCAF)

El SDR es un síndrome definido por infil-trado alveolar bilateral y un cociente depaO2/FiO2 inferior a 200. Se han descrito nume-rosos casos de SDR asociado al SAF, funda-mentalmente ligado al SCAF. Este síndromeestá caracterizado por una disfunción progre-siva multiorgánica debido a un masivo trom-boembolismo en pequeño vaso. Una revisiónsobre este síndrome objetivó una mayor pre-valencia en mujeres, más habitual sobre los 37-40 años y era más frecuente en el SAF prima-

rio(23). Los factores precipitantes podrían serinfecciones, procedimientos quirúrgicos, reti-rada de anticoagulación o diversos fármacos,como anticonceptivos orales, tiazidas o capto-pril(17). En la clínica puede aparecer insuficien-cia respiratoria severa, accidentes cerebrovas-culares, cardiopatía isquémica, elevación enzi-mática hepática, daño renal, insuficiencia supra-rrenal y áreas de infartos cutáneas. Para su diag-nóstico, han de estar afectados al menos tresórganos y existir evidencia embólica de peque-ño vaso en la biopsia de alguno de los órganosafectados. El tratamiento consiste en anticoa-gulación y corticoides. En los casos más seve-ros se ha recurrido a inmunoglobulinas intra-venosas y plasmaféresis(24). En los pacientescon lupus eritematoso sistémico se ha utiliza-do ciclofosfamida con buenos resultados(25). Lamortalidad oscila en un 50% y la causa nor-malmente es por fallo multiorgánico(17).

Hemorragia alveolarLa incidencia de hemorragia alveolar en

pacientes con SAF es desconocida. Son esca-sos los casos descritos. Los pacientes suelenser varones de mediana edad.

La hemorragia alveolar difusa está carac-terizada por infiltrados alveolares difusos, aso-ciados a disnea, tos, fiebre, hemoptisis ocasio-nal y a menudo progresa a insuficiencia respi-ratoria. En la analítica se puede objetivar ane-mia. El diagnóstico se basa en el lavado bron-coalveolar, observando directamente restoshemáticos, macrófagos cargados de hemosi-derina y un aumento del contaje de células rojas.La biopsia pulmonar no suele ser necesaria ymostraría hemorragia alveolar y trombosismicrovascular con/sin capilaritis pulmonar. Eltratamiento consiste en altas dosis de corticoi-des. La recidiva tras la retirada de corticoidesno es infrecuente, siendo necesario introducirciclofosfamida, ciclosporina o micofenolato(10,26).

Alveolitis fibrosanteLa asociación de alveolitis fibrosante y SAF

es una rara asociación, descrita en escasas oca-siones. En los casos publicados se documen-


130


tó en la anatomía patológica, alveolitis y fibro-sis intersticial(27,28).

Diagnóstico Los criterios diagnósticos (Tabla 3) se basan

en la presencia de un criterio clínico (trombo-sis vascular o complicaciones durante el emba-razo) y un criterio de laboratorio (anticuerpoanticardiolipina o anticoagulante lúpico)(17).

TratamientoEl tratamiento del SAF no ha cambiado sig-

nificativamente en los últimos 20 años. El mane-jo de los fenómenos trombóticos en estos pacien-tes es similar al de los pacientes sin SAF. Comose comentó previamente, se realizaron dos estu-dios randomizados y prospectivos, los cualessugieren que la moderada anticoagulación (INR2-3) es igual de efectiva para prevenir retrom-bosis y presenta menos complicaciones que laterapia de alta intensidad (INR>3)(11,12).

Respecto a la profilaxis, Erkan y cols.(29) rea-lizaron un ensayo clínico a doble ciego, objeti-vando que dosis bajas de aspirina no fue supe-rior al placebo para prevenir el primer episodiotrombótico en pacientes asintomáticos con aAFpositivos de forma persistente. Sin embargo, lapresencia de LES supone un riesgo incremen-tado para fenómenos trombóticos y en estospacientes sí podría estar recomendado algúntipo de profilaxis(30). Erkan y cols. proponen indi-vidualizar en cada caso, teniendo en cuentaotros factores de riesgo para trombosis y actuarsegún el contexto clínico de cada paciente.

ENDOMETRIOSIS TORÁCICA

ConceptoLa endometriosis se define como la pre-

sencia de glándulas del endometrio fuera delos confines de la cavidad uterina y su mus-culatura, fundamentalmente en ovarios y liga-mentos sacrouterinos.

Es una patología frecuente afectando a un5-15% de mujeres en la edad reproductiva(31).Aunque la endometriosis se confina funda-mentalmente en pelvis, puede afectar a órga-

nos extrapélvicos. La afectación torácica esla más frecuente de la endometriosis extra-pélvica(32). Consiste en la presencia de endo-metrio funcionante en pleura, parénquima pul-monar o vía aérea.

Manifestaciones clínicasExisten cuatro presentaciones mayores de

endometriosis torácica:neumotórax catame-nial, hemotórax catamenial, hemoptisis cata-menial y nódulos pulmonares. En una largaserie de 112 casos, se objetivó neumotórax enun 73%, hemotórax en un 14%, hemoptisisen un 7% y nódulos pulmonares en un 6%(31).

Los síntomas de la endometriosis torácicason típicamente catameniales, y ocurren entre24 a 48 horas después del comienzo de la mens-truación. El dolor torácico es frecuente, suce-diendo en alrededor del 90% de las pacien-tes. La disnea de esfuerzo se da en el 33% de


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TABLA 3. Criterios diagnósticos en el sín-drome antifosfolípido

Criterios clínicosTrombosis vascular1. Uno o más episodios de trombosis arterial,

venosa o capilar2. Confirmación por imagen o histopatolo-

gía (sin inflamación significativa)

Complicaciones durante el embarazo1. Uno o más abortos de más de 10 semanas

de gestación2. Uno o más nacimientos prematuros de

menos de 34 semanas de gestación3. Tres o más abortos espontáneos consecu-

tivos de menos de 10 semanas de gestación

Criterios de laboratorioAnticuerpos anticardiolipina

1. Isotipo IgG o IgM, con título medio/alto endos ocasiones en 6 semanas

Anticoagulante lúpico1. Test de coagulación prolongado fosfolípido

dependiente2. No corrección con plasma normal3. Corrección con adición de exceso de fos-

folípidos


las pacientes. Las mujeres con neumotórax cata-menial lo desarrollan en el lado derecho, sien-do habitualmente pequeño o moderado.

DiagnósticoEl diagnóstico de endometriosis torácica

se establece por la clínica aunque a veces setarda en llegar al resultado. La clave del diag-nóstico precoz es la sospecha de una mujergestante con síntomas respiratorios.

La radiografía puede revelar derrame pleu-ral o nódulos pulmonares, pero puede ser nor-mal. La tomografía axial computerizada (TC)torácica puede mostrar infiltrados, lesionesnodulares o cavitadas de fina pared, así comobullas. Si existiera endometriosis en la víaaérea, la TC podría objetivar engrosamientode la pared bronquial. La broncoscopia tieneun papel limitado ya que es más frecuente laafectación de la vía aérea distal(31).

La anatomía patológica da el diagnósticoen un tercio de los casos(33,34).

La herramienta diagnóstica más válida esla presentación de una clínica periódica coin-cidiendo con el período menstrual(31).

TratamientoEl éxito del tratamiento supone la erradi-

cación del tejido endometrial. Médicamenteconsiste en la supresión del endometrio ectó-pico interfiriendo la ovulación por medio deanálogos de la gonadotropina coriónica(35-37).

La indicación quirúrgica se considera si fallael tratamiento médico, aparece intoleranciaa los efectos adversos de la medicación, o exis-ten síntomas recurrentes tras suspender lamedicación(31). En lesiones periféricas, la tora-coscopia videoasistida será el método de elec-ción. En lesiones centrales se podrá conside-rar la subsegmentectomía, segmentectomía olobectomía(38,39). El manejo del neumotóraxcatamenial se contempla como multidiscipli-nar, incluyendo tratamiento quirúrgico median-te videotorascoscopia y tratamiento hormo-nal. La pleurodesis con talco presenta menosrecidiva que la abrasión pleural(40,41). Asimis-mo, se han descrito reparación de perforacio-

nes diafragmáticas(40,42) o el abordaje de lesio-nes protagonistas en la patogénesis del neu-motórax con buenos resultados(40).

La ooferectomía se deberá considerar cuan-do las lesiones sean múltiples o no se detecten(31).

AMILOIDOSIS

ConceptoLa amiloidosis es una enfermedad produ-

cida como resultado del depósito extracelularde proteínas plasmáticas solubles en formafibrilar. Fue descrita por primera vez por Vir-chow en 1853. Los depósitos de amiloide estáncompuestos por proteínas fibrilares, que secaracterizan por presentar una birrefringenciaverde manzana bajo luz polarizada cuando setiñen con rojo congo. La acumulación de ami-loide puede darse en un solo órgano (10-20%)o de forma generalizada como parte de unaenfermedad sistémica (80-90%)(43). El amiloi-de puede depositarse en cualquier órgano,como en el corazón, pulmón, hígado, riñón ysistema nervioso autónomo. La gravedad deeste proceso viene definida por la extensión delos depósitos. La afectación pulmonar se pre-senta en alrededor de un 50%, más frecuen-temente en la forma sistémica (58-70%)(44,45).

ClasificaciónLa amiloidosis puede ser catalogada depen-

diendo de diferentes criterios; según distribu-ción anatómica, clasificándose como sistémi-ca o enfermedad localizada,y según las carac-terísticas bioquímicas. Según el tipo de prote-ína, se han descrito varios subtipos(46):• AL: fragmentos de cadenas ligeras de inmu-

noglobulinas. Se objetivan en la amiloido-sis primaria y pueden encontrarse en el mie-loma múltiple y en la macroglobulinemia.

• AA: proteínas derivadas del amiloide séri-co A (SAA), reactante de fase aguda pro-ducido en fenómenos inflamatorios, talescomo artritis reumatoide (48% de los casosde AA amiloidosis(47)), infecciones crónicas(tuberculosis, osteomielitis, lepra, bron-quiectasias), y en la fiebre mediterranéa


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familiar. Al depósito de estas proteínas sele denomina amiloidosis secundaria.

• ATTR: amiloide transtirosina, un mutantedel transportador de la tirosina. Producemúltiples formas de amiloidosis heredita-ria.

• A β2microglobulina: componente normaldel plasma no eliminado por la hemodiá-lisis. Se objetiva en la amiloidosis secun-daria a hemodiálisis crónica.

Afectación pulmonar en la amiloidosis

Amiloidosis pulmonar asociada a amiloidosis sistémica

Amiloidosis primaria sistémicaLa amiloidosis primaria sistémica puede

afectar al pulmón, con depósito de amiloideen los septos alveolares. Utz y cols.(45) realiza-ron una revisión de 35 pacientes con amiloi-dosis primaria sistémica con afectación pul-monar. El patrón intersticial fue el hallazgoradiológico más prevalente, con predominan-cia de un aspecto difuso más en lóbulos infe-riores y un patrón reticulonodular. Tambiénobjetivaron derrame pleural sin infiltrado, másfrecuentemente bilateral y engrosamiento pleu-ral. La supervivencia media fue de 16 meses,similar al pronóstico de la amiloidosis sisté-mica primaria.

En general, la afectación difusa intersticialpor depósitos de amiloide en los septos alve-olares e intersticio, causando infiltrados reti-culonodulares y disfunción ventilatoria res-trictiva, conlleva mal pronóstico y una alta mor-talidad al poco tiempo del diagnóstico.

Existe controversia sobre la influencia queejerce la afectación pulmonar en el pronósti-co. Ciertamente es difícil de precisar, ya quela afectación cardiaca y pulmonar convivencon frecuencia y resulta complejo aislar ambascomorbilidades(48-50).

Alrededor de un 14-25% de los pacientescon amiloidosis sistémica presentan mielomamúltiple y en un porcentaje importante de ellosse objetiva afectación pulmonar(45,50).

Amiloidosis secundariaLa amiloidosis secundaria puede aparecer

en artritis reumatoide, enfermedad renal cró-nica, infecciones crónicas, bronquiectasias yneoplasias, entre otras patologías. La inciden-cia de amiloidosis pulmonar asociada a ami-loidosis secundaria es pequeña.

Amiloidosis familiarLa amiloidosis familiar es una rara entidad,

muy infrecuente, en la que también puede exis-tir afectación respiratoria.

Amiloidosis pulmonar localizadaLa amiloidosis pulmonar localizada es defi-

nida como un depósito aislado de amiloide enel sistema respiratorio, no presentando otrosdepósitos a nivel sistémico(45).

Puede afectar la vía aérea, el parénquimapulmonar, e incluso presentarse con adeno-patías mediastínicas.

Amiloidosis traqueobronquialLa amiloidosis traqueobronquial es infre-

cuente. En la serie de Utz y cols.(45)objetivaron un7% (4 casos de 55 pacientes con amiloidosis) yen la serie de Cordier y cols.(48) encontraron cincocasos durante un seguimiento de 15 años.

La edad de presentación ronda la 5ª-6ªdécada de la vida. Los pacientes pueden per-manecer asintomáticos o presentarse con dis-nea, hemoptisis, tos, atelectasias o neumo-nía recurrente(51-53) .

Su afectación consiste en depósitos foca-les o difusos en forma de nódulos, placas o ani-llos estenosantes de la vía aérea (Figs. 1 a 3).Pueden observarse en tráquea o en bronquios.Según su localización pueden producir estri-dor si se sitúan en vía aérea alta o consolida-ción, bronquiectasias e hiperinsuflación si selocalizan en vía aérea más distal.

Su diagnóstico se realiza con ayuda de téc-nicas de imagen así como con visualización ytoma de muestras con fibrobroncoscopia. Laspruebas de función respiratoria pueden mos-trar obstrucción de vía aérea alta o datos deatrapamiento aéreo.


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El manejo de este tipo de amiloidosis con-templa una actitud expectante si no existe reper-cusión y la resección broncoscópica intermiten-te y la terapia con láser en casos sintomáticos.

Lesiones nodularesLos amiloidomas son infrecuentes, con una

prevalencia quizás mayor que la afectación tra-queobronquial, aunque no existe consenso(51,52).Se presentan en edades avanzadas y su hallaz-go suele ser casual. No se presentan en generalligados a la amiloidosis primaria sistémica(45).

Pueden ser únicos o múltiples, con untamaño que oscila entre 0,4-5 cm. Sus bordesson bien definidos, con márgenes lobulados ycon distribución subpleural. Son más fre-cuentes en los lóbulos inferiores y suelen serasimétricos(45). Pueden calcificarse entre un30-50%(54). Algunos nódulos muestran bordesespiculados, simulando neoplasias(44).

Se han descrito casos de nódulos amiloi-des asociados a artritis reumatoide, mielomamúltiple, linfoma MALT(55) y síndrome de Sjö-gren. Así, Desai y cols. describieron una formapoco común asociada al síndrome de Sjögreny a la neumonía intersticial linfocítica, con imá-genes nodulares y quísticas, que podían pre-sentar calcificación(56). Y en esta línea, Yangy cols.(57) presentaron un caso de amiloidosispulmonar con participación de β2 microglo-bulina con cadenas ligeras kappa y lambda,en un paciente sin hemodiálisis.

El pronóstico de los nódulos amiloidessuele ser excelente, sin requerir tratamiento.Ocasionalmente pueden producir afectaciónpor ocupación de espacio, con la necesidad demedidas quirúrgicas.

Patrón intersticial difusoUn patrón intersticial difuso es infrecuente

encontrarlo en la amiloidosis localizada. Se pre-senta en la tomografía de alta resolución, al igual


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FIGURA 1. Amiloidosis bronquial estenosante, enforma de depósitos nodulares.

FIGURA 2. Amiloidosis nodular traqueal (cortesíade Dra. Pilar Navío Martín, Unidad de Fibrobron-coscopia, Servicio de Neumología, Hospital Ramóny Cajal, Madrid).

FIGURA 3. Estenosis bronquial por amiloidosisnodular confluente (cortesía de Dra. Pilar NavíoMartín, Unidad de Fibrobroncoscopia, Servicio deNeumología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid).


que en la forma primaria, como opacidades reti-culares con engrosamiento de septos y micro-nódulos (2-4 mm de diámetro) subpleurales. Esmenos frecuente encontrar patrón en vidrio des-lustrado, bronquiectasias de tracción o patrónen panal(46). Se han descrito casos de afectaciónintersticial en las formas localizadas(51,55,58-61).Tan solo dos de estos casos (Abdulla y cols.(60) yBoydking y cols.(55)) se presentaron con disneaprogresiva. En los casos restantes, el patrónintersticial fue un hallazgo casual.

LinfoadenopatíasLas adenopatías mediastínicas y/o hiliares

son comunes en la amiloidosis sistémica AL,siendo infrecuentes en la forma localizada. Seasocian frecuentemente con afectación pul-monar, aunque pueden aparecer de forma ais-lada. Se presentan de forma unilateral o bila-teral, calcificándose en ocasiones(45,46).

Otras posibles formas de presentación de amiloidosis con afectación pulmonar

Se han descrito formas de amiloidosis pul-monar presentándose como hemorragia alve-olar difusa(62) y como hipertensión pulmonar,con o sin afectación de parénquima(63).

TratamientoEl tratamiento de las formas secundarias con-

siste en el tratamiento de la enfermedad de base.Se ha utilizado la colchicina tanto para los depó-sitos de AA como de AL. Asimismo, quimiote-rápicos como la ciclofosfamida y melfalán, juntoel trasplante de médula ósea, se han propuestopara mejorar la supervivencia y disminuir la sin-tomatología(64). La azatioprina también se ha bara-jado como tratamiento de la amiloidosis.

FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAREsta entidad es un trastorno genético auto-

sómico recesivo, caracterizado por episodiosrecurrentes de fiebre acompañada de peritoni-tis, pleuritis, artritis o eritema. El episodio sueledurar 3 días. La frecuencia de los episodios varíaentre una vez por semana o varias veces al año.Una complicación de esta entidad es el depó-

sito de amiloide A (SAA), afectando funda-mentalmente el hígado. La enfermedad es típi-ca del área mediterránea, aunque también sehan descrito casos en otras zonas como en Esta-dos Unidos y Japón.La enfermedad se mani-fiesta de manera diferente según las poblacio-nes, así, en pacientes armenios y japoneses, lapleuritis es más prevalente que la artritis. Elmotivo de estas diferencias reside en las dife-rentes mutaciones que se dan según el área geo-gráfica. El diagnóstico en las áreas donde laenfermedad es frecuente es fundamentalmen-te clínico. La presencia de antecedentes fami-liares y una buena respuesta a la colchicina sondatos a favor de la enfermedad. Los niveles defibrinógeno, SAA y proteína C reactiva suelenestar elevados, pero carecen de especificidad.En los pacientes que no presentan una clínicatípica, se puede realizar un estudio genético. Eltratamiento de elección es la colchicina. El pro-nóstico depende del desarrollo de amiloido-sis, el cual, a su vez, está ligado al genotipo delos pacientes y al tratamiento con colchicina(65).

NEUROFIBROMATOSISEs una enfermedad que se produce como

consecuencia de la proliferación de células dela cresta neural, que pueden afectar a cualquierórgano. Se transmite con herencia autosómi-ca dominante.

La afectación pulmonar se produce sólo enel tipo I (enfermedad de Von Recklinghausen),con una incidencia de 1/3.000 individuos, quese caracteriza por la presencia de manchascafé con leche en la piel, hamartomas en iris(nódulos de Lisch), neurofibromas cutáneos yen el sistema nervioso central.

En la neurofibromatosis, el tórax y el pul-món pueden verse afectados por diferentesmecanismos; neurofibromas cutáneos y sub-cutáneos en la pared torácica, cifoescoliosis,deformidades costales, neoplasias torácicas,afectación intersticial e hipertensión pulmonar.

La afectación intersticial en la neurofibroma-tosis ha sido documentada en diversos casos clí-nicos, pero su prevalencia exacta, característicasclínicas y su verdadera interrelación no están del


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todo determinados. La edad media ronda los 50años, con cierta predominancia en los varones.Los síntomas más habituales son la disnea y latos. La función respiratoria presenta patrón obs-tructivo y/o restrictivo con disminución de la difu-sión. La radiografía de tórax puede mostrar bullasmás frecuentemente en lóbulos superiores, líne-as bibasales y con menos frecuencia patrón enpanal. En la TC se pueden objetivar enfisema,quistes, patrón en vidrio deslustrado, bullas ypatrón reticular(66). Histológicamente al principioexiste una alveolitis con un infiltrado inflama-torio, y posteriormente se desarrolla fibrosis delos septos alveolares. Se ha descrito una mayorincidencia de carcinoma broncogénico, favore-cido por las áreas cicatriciales.

La hipertensión pulmonar asociada a laneurofibromatosis I incluye(67):• Inequívoco diagnóstico de neurofibroma-

tosis I.• Disnea rápidamente progresiva.• Presión arterial pulmonar sistólica > 60

mmHg.• Ausencia de otras posibles causas de hiper-

tensión pulmonar.• Mutaciones BMPR2.• Pobre pronóstico.

La hipertensión pulmonar se podría justifi-car debido a una vasculopatía consistente enun engrosamiento de la íntima, con prolifera-ción de fibroblastos, angiogénesis y prolifera-ción plexiforme en vasos de pequeño calibre(68).

El diagnóstico de la neurofibromatosis tipo1 se confirma cuando se cumplen dos o másde estos criterios(69):• Manchas café con leche > 5 mm antes de

la pubertad o > 15 mm tras la pubertaden número de 6 o más.

• Dos o más neurofibromas de cualquier tipoo un neurofibroma plexiforme.

• Hiperpigmentación en áreas inaccesiblesa exposición solar (axilas o íngles).

• Dos o más hamartomas en iris.• Gliomas en vía óptica.• Anormalidades óseas típicas.• Antecedente de parentesco de 1º grado

con neurofibromatosis.

El manejo es multidisciplinar, abordandola enfermedad según presentación y el cursoevolutivo.

ENFERMEDADES DE DEPÓSITO LISOSOMALLas enfermedades lisosomales se deben a

mutaciones genéticas que producen deficien-cia o ausencia de enzimas lisosomales. Comoconsecuencia hay un paso metabólico defi-ciente, dando como resultado un depósito desustrato no metabolizado a nivel de los liso-somas de distintas líneas celulares, depen-diendo de la patología. En función del sustra-to acumulado, las enfermedades lisosomalesse pueden clasificar en varios subtipos. En esteapartado se desarrollan someramente las pato-logías con repercusión pulmonar.

Enfermedad de GaucherLa enfermedad de Gaucher es una lipido-

sis de glucosilceramida. Es particularmenteprevalente entre judíos Ashkenazi en la que seestima una prevalencia de 1:400-1:2.500. Laprevalencia en la población general es alrede-dor 1:50.000(70). Es una patología de heren-cia autosómica recesiva, que se produce secun-dariamente a deficiencias en la actividad dela glucocerebrosidasa. Como consecuencia, seacumulan macrófagos cargados de lípidos(células de Gaucher) en distintos órganos, prin-cipalmente el bazo, el hígado, la médula ósea,los ganglios linfáticos y el sistema nervioso-central. Se han descrito tres cuadros clínicos.El tipo 1 (forma no neuropática), o de adultos,es la más benigna, el tipo 2, de niños, es mor-tal por la afectación del sistema nervioso cen-tral, y el tipo 3 se denomina forma juvenil. Lasmanifestaciones clínicas más frecuentes sonhepatoesplenomegalia, anemia y afectaciónósea(71). El pulmón se puede afectar en todoslos subtipos. Es frecuente encontrar alteracio-nes en la función respiratoria, sin embargo,las formas sintomáticas son infrecuentes. Losmecanismos fisiopatológicos por los cuales laenfermedad de Gaucher afecta al pulmón sonmúltiples:


136


• Infiltración intersticial u ocupación alveolarpor células de Gaucher, originando un patrónradiológico intersticial o alveolar respecti-vamente. Las manifestaciones radiológi-cas más frecuentes incluyen un patrónintersticial reticulonodular o miliar. En laTACAR se puede observar un engrosamientointerlobulillar intersticial difuso, y nódulosinterlobulares. Funcionalmente, la altera-ción más frecuente es la disminución dela capacidad de difusión del CO. Histológi-camente, es típica la presencia de célulasde Gaucher, que infiltran las paredes alveo-lares y rellenan los espacios aéreos. Estascélulas son PAS positivas, y se pueden obser-var también en el lavado broncoalveolar.

• Oclusión capilar por células de Gaucher,y liberación de mediadores vasoconstric-tores, originando hipertensión pulmonar.

• Compresión pulmonar extrínseca secun-daria a cifoescoliosis y visceromegalias.El diagnóstico de la enfermedad de Gau-

cher se basa en tres pilares:• Diagnóstico bioquímico: descenso de la

actividad de la glucocerebrosidasa.• Diagnóstico genético: determinación de

cada uno de los alelos responsables de laenfermedad.

• Definición de los marcadores biológicospara seguimiento de la enfermedad (ferri-tina, gammaglobulinas, fosfatasa ácida tar-trato resitente, α-hexosaminidasa).El tratamiento consiste en la terapia susti-

tutiva enzimática y/o disminución de sustrato.Se emplea también miglustat (inhibidor de laglucosilceramida sintasa), fármaco indicado enel tratamiento oral de pacientes adultos con laenfermedad de Gaucher tipo 1 leve o modera-da y en aquellos casos en los que no sea ade-cuado el tratamiento enzimático sustitutivo.

El pronóstico es infausto en la enfermedadde Gaucher infantil o tipo 2, falleciendo a los2 años de vida por alteraciones neurológicas.La forma infantojuvenil o tipo 3 presenta unpronóstico intermedio entre la forma 1 y 2. Lamás común es el tipo 1 o forma del adulto,cuyo pronóstico es el más favorable(70).

Enfermedad de Niemann-PickEs una enfermedad que se caracteriza por

el acúmulo intracelular de esfingomielina enlas células del sistema reticuloendotelial (his-tiocitos azul marino) y del sistema nerviosocentral, como consecuencia del déficit de esfin-gomielinasa. Se han descrito seis tipos, que sedenominan con las primeras letras del abece-dario. En el tipo B, poco frecuente y sin afec-tación del sistema nervioso central, los pacien-tes pueden llegar a la edad adulta. Cursa conhepatoesplenomegalia, leucopenia, trombo-penia, retraso en el crecimiento, osteoporosisy dislipemia con elevación de colesterol, tri-glicéridos, lipoproteínas de alta y baja densi-dad, favoreciendo un rápido desarrollo de ate-roesclerosis y afectación coronaria(72). Las mani-festaciones neurológicas ocurren raras veces.La repercusión pulmonar es frecuente, obje-tivando afectación intersticial. En el pulmón,las células con esfingomielina se acumulan enlos septos alveolares, las paredes bronquialesy la pleura, produciendo un patrón restricti-vo progresivo. La clínica consiste fundamen-talmente en disnea creciente. Radiológica-mente se objetiva un infiltrado intersticial line-al difuso, e infiltrados nodulares de predomi-nio en las bases, así como patrón en panal. Enla tomografía de alta resolución puede obser-varse un patrón en vidrio deslustrado en lasregiones pulmonares superiores, y engrosa-miento de los septos interlobulares en las zonasbasales. También se pueden observar nódulosmilimétricos, algunos calcificados. En ocasio-nes existe una pobre correlación entre loshallazgos radiológicos y la repercusión fun-cional. Al igual que ocurre en la enfermedadde Gaucher, la hepatoesplenomegalia puedeproducir compresión pulmonar y alteraciónrestrictiva secundaria(73). El diagnóstico se esta-blece por la detección de la deficiencia de laenzima esfingomielinasa y estudio genético.El manejo terapéutico deberá abordar las dife-rentes manifestaciones de forma multidisci-plinar y sintomática. El tratamiento sustituti-vo se encuentra en investigación(74), y actual-mente se emplea miglustat para el tratamien-


137


to de las manifestaciones neurológicas pro-gresivas en pacientes adultos y pacientes pediá-tricos con enfermedad de Niemann-Pick C.

Enfermedad de Pompe o deficiencia de la maltasa ácida

Es una glucogenosis debida a un deficien-cia de la α glucosidasa ácida, transmitida deforma autosómica recesiva, cuyas manifesta-ciones clínicas consisten fundamentalmenteen una afectación neuromuscular progresiva.Su prevalencia varía entre 1:40.000-1:600.000según área geográfica y raza. La repercusiónpulmonar puede ocurrir en las primeras fasesde la enfermedad, a diferencia de otras enfer-medades neuromusculares. La afectación delos músculos espiratorios produce disminuciónde la capacidad vital, alteración del reflejo tusí-geno y menor aclaramiento de las secrecio-nes, con incremento de los procesos infeccio-sos. Defectos en la función del diafragma oca-sionan alteraciones respiratorias durante elsueño e insuficiencia respiratoria. Se han des-critos casos de síndrome de apnea de sueñoe hipoventilación. La afectación de la muscu-latura respiratoria es la principal causa de mor-talidad en la enfermedad de Pompe.

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140


141

Araceli Abad FernándezHospital Universitario de Getafe (Madrid)

Carlos Almonacid SánchezHospital Universitario de Guadalajara

Carlos José Álvarez MartínezFacultativo Especialista de Área.Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Itziar Fernández OrmaecheaFundación Jiménez-Díaz Capio. Madrid

Christian García FadulServicio de Neumología.Hospital Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid)

Javier Gaudó NavarroServicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Beatriz Gil MarínSección de Neumología.Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla (Madrid)

Mª Antonia Gómez MendietaHospital Universitario de la Paz. Madrid

Beatriz Jara ChinarroSección de Neumología.Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla (Madrid)

Mª Carmen Juárez Morales MIR 3er año de Neumología.Hospital General Gregorio Marañón/ Universidad Complutensede Madrid

Rosalía Laporta HernándezServicio de Neumología.Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid)

Cristina López García-GalloServicio de Neumología.Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid)

Eva Mañas BaenaServicio de Neumología.Hospital Ramón y Cajal. Madrid

César Augusto Noriega Rocca MIR 3er año de Neumología.Hospital General Gregorio Marañón/ Universidad Complutensede Madrid

Esteban Pérez RodríguezServicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Luis Puente MaestúJefe de Sección de Pruebas de Función Respiratoria yBroncoscopia. Hospital General Gregorio Marañón/Universidad Complutense de Madrid

Olga Rajas NaranjoServicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid.

Mª Teresa Río RamírezSección de Neumología.Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla (Madrid)

Marcel José Rodríguez GuzmánFundación Jiménez-Díaz Capio. Madrid

Carmen Delia Romera CanoHospital Universitario de la Paz. Madrid

Mª de los Ángeles Ruiz CobosServicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid

Ana Santiago RecuerdaHospital Universitario de la Paz. Madrid

Índice de autores


143

Índice de materias

Acromegalia 75, 79Amebiasis 110, 111Amiloidosis 75-78, 127, 132-135Amiodarona 9, 15, 16, 32, 124Anticoagulante lupico 144Anticuerpos

anti-membrana basal glomerular 31anticardiolipina 128, 131anticitoplasma de neutrófilo 19, 28

Artritis reumatoide 20, 24, 31, 32, 54, 78, 83,84, 87, 88, 132-134Ascaridiosis 98Asma 19-23, 28, 43-46, 69, 70-73, 78, 80, 98,101, 102

Candidiasis 108Cifoescoliosis 63-65, 79, 135, 137Cirrosis biliar primaria 53Colangitis esclerosante 24, 54Criptococosis 109Criptosporidiosis 111

Deficiencia de la maltasa ácida 138Dermatomiositis 58, 83, 84, 91Diabetes mellitus 69, 73-75, 79, 81Diálisis 26, 28, 31, 35-41, 75, 129Distrofia muscular 57, 58, 64

Edema agudo pulmón 9, 12, 37, 76Endometriosis torácica 127, 131, 132Enfermedad

depósito lisosomal 136Gaucher 75, 78, 129, 136, 137, 140Goodpasture 33inflamatoria intestinal 24, 43, 46, 47

injerto contra huésped 118, 144mixta del tejido conectivo 32, 83, 84, 92Niemann-Pick 137, 138Pompe 79, 138

Equinococosis 96, 97Esclerodermia 32, 53, 83, 84, 89Esclerosis lateral amiotrófica 57, 58, 61Espondilitis anquilopoyética 83, 84Esquistosomiasis 95, 100, 107, 129Estrongiloidosis 96, 99, 100

Fiebre mediterránea familiar 127, 135Filariasis 101, 113

Helminto 101Hemoglobinopatías 115Hemorragia alveolar difusa 19, 20, 28, 31-34, 84, 86, 118, 125, 130, 135Hidatidosis 96-98, 112Hipertensión

portopulmonar 43, 52pulmonar 9, 13, 14, 20, 28, 39, 40, 52, 53,69, 79, 85-87, 100, 101, 115, 116, 128-130,135-137

Hipo/hipertiroidismo 79Histoplasmosis 104-106, 113Hongos 25, 33, 79, 103, 106, 112, 121, 122

Insuficienciacardiaca congestiva 9, 85, renal aguda 34, 35renal crónica 28, 31, 35-38, 75, 129

Leishmaniosis 96, 111Lesión alveolar 9


ÍNDICE DE MATERIAS

144

Lupus eritematoso sistémico 24, 32, 54, 83,84, 127, 130

Malaria 112, 114Malnutrición 74, 81Microlitiasis alveolar 75Mucormicosis 109

Neoplasias hematológicas 116, 119, 124Neurofibromatosis 64, 127, 129, 135, 136, 140

Obesidad 5, 43, 64, 66, 69-81

Paciente inmunosuprimido 119-124Paragonimiasis 98, 99, 107Poliangeitis microscópica 34Polimiositis 31, 32, 83, 84, 91Presión espiratoria máxima 60, 92Presión inspiratoria máxima 40, 61, 92Proteinosis alveolar 75, 76, 120, 124Protozoos 96, 109, 111, 112

Reflujo gastroesofágico 43-46, 73, 90

Síndrome antifosfolípido 127, 128, 131Síndrome catastrófico antifosfolípido 127, 130Síndrome del prendimiento 118, 119Síndrome hepatopulmonar 43, 49, 51Síndrome Klinefelter 80Síndrome Sjögren 53, 83, 134Síndrome torácico agudo 115Síndromes linfoproliferativos 116Síndromes mieloproliferativos crónicos y agudo116

Toracoplastia 63, 64Toxoplasmosis 96, 110, 114Trasplante médula ósea 96, 110, 119, 135Trasplante pulmonar 32, 48, 117, 120-124

Vasculitis 5, 19-34, 41, 86-92, 129Vasculitis de Churg Strauss 19-22Vasculitis de Takayasu 19, 28Vasculitis de Wegener 20, 26Ventilación mecánica no invasiva 12, 61, 66-68, 122


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