patología laboral del hombro
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Patología laboral del hombro
Patología laboral del hombro
RIGIDEZ DE HOMBRO
Dra. Unzurrunzaga Iturbe.
Dra. Sauné Castillo.
Dr. Gómez Bonsfills.
Dr. Cardona Morera de la Vall.
Dr. Lázaro Amorós.
Definición
La capsulitis adhesiva es una alteración caracterizada por:
La limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro
Sin hallazgos relevantes en la radiografía simple
Zuckerman y cols.
Clasificación
Primaria idiopática y progresiva.
Secundaria sistémica
intrínseca extrínseca
INTRINSECA
• Ruptura manguito rotador.
• Bursitis.
• Tendinitis (S.E, PLB,calcificante)
• Necrosis avascular.
• Fracturas.
• Lesión nervio supraescapular.
• Artritis A-C.
EXTRINSECA
• Lesión neurológica.
• Fracturas.
• Alts.col. Cervical.
• Sd desfiladero torácico.
• Enf. Cardiopulmonar
• ACV
SISTEMICA
• Diabetes
• Enfermedad tiroidea
Secundaria
2-5% de la población general.
Hasta 38% en diabéticos y enfermedad tiroidea.
Más frecuente en mujeres.
Entre 40-65 años.
Afectación hombro contralateral hasta 34%.
Recidiva homolateral es infrecuente.
Afectación bilateral simultánea en el 14%
Prevalencia capsulitis
Características cuadro clínico
Dolor insidioso y progresivo.
Dolor nocturno. Impide decúbito homolateral
Restricción de la movilidad activa y pasiva
Elevación <100º
RE pérdida > 50% del sano
Patogénesis: postulados
Etiología o estímulo inicial desencadenante desconocido.
Por los hallazgos microscópicos:
Proceso fundamentalmente inflamatorio
Fundamentalmente se trata de una fibrosis capsular
Proceso inicialmente inflamatorio con fibrosis capsular reactiva
De forma característica el dolor precede a la rigidez
Patogénesis: postulados
Trauma menor respuesta inflamatoria reparadora con aumento de
fibroblastos y miofibroblastos desequilibrio entre fibrosis agresiva
y perdida de remodelación colágeno retracción y rigidez capsular
Análisis histológicos e inmunocitoquímicos: respuesta inflamatoria
crónica con proliferación fibroblástica, la cual puede ser modulada por
respuesta inmune
Patogénesis: postulados
Base autoinmune: HLA B27
Implicación de citoquinas y factores de crecimiento plaquetario a nivel
de cápsula
Ausencia de metaloproteinasa MMP-14 que activa la gelatinasa A
(enzima proteolítica).
Teoría bioquímica: Incremento de glucosaminoglicano y disminución del
contenido capsular de la glicoproteina,
Disfunción autonómica (variante de SDRC)
Factores psicológicos
Estadios
ESTADIO I:
Dolor con el movimiento activo y pasivo. Dolor nocturno,
en reposo y movimiento. Progresiva pérdida de
movilidad.
Anestésico intraarticular: movilidad normal.
Artroscopia: sinovitis con hipervascularización difusa.
Volúmen cápsular normal.
A.P: sinovial hipertrófica e hipervascular.
3 meses
Hannafin y Chiaia, 2000
Estadios
ESTADIO II:
Dolor crónico y progresiva pérdida de arco articular. Dolor nocturno y
en reposo.
Anestésico intraarticular: mejoría parcial de la movilidad.
Artroscopia: sinovial hipertrófica con adherencias. Pérdida de volúmen
capsular.
A-P: Sinovial hipertrófica, hipervascular con fibrosis perivascular y
subsinovial.
3-9 meses.
Estadios
ESTADIO III:
Mínimo dolor nocturno y al finalizar el arco de movimiento.
Predomina rigidez.
Anestésico intraarticular: no hay mejoría de la movilidad.
Artroscopia: sinovial hipertrófica no hipervascular. Engrosamiento
capsular. Disminución volumen capsular.
A-P: tejido colágeno denso y sinovial engrosada.
9-15 meses.
Estadios
ESTADIO IV:
dolor mínimo.
mejoría progresiva del arco.
Hasta los 30 meses.
Historia natural de capsulitis adhesiva
Autolimitada en un periodo de 18 a 20 meses.
A los 7 años del inicio:
Un 50% con dolor residual o limitación de movilidad, sin
limitación de la función.
Un 11% con limitación funcional.
Fases clínicas
Fase I de dolor-inflamatoria:
Dolor de predominio nocturno inicialmente. Después dolor
constante sin posibilidad de movimiento.
Fase II de retracción/congelación:
Pérdida progresiva de movimientos pasivos y activos.
PATRÓN CAPSULAR: Rotación
externa>abducción>rotación interna.
Fase III de recuperación/descongelación:
El dolor y la limitación disminuyen.
Fundamentalmente clínico: Anamnesis y exploración.
Posibles hallazgos:
Analítica: elevación VSG (20%).
Radiología simple: osteopenia
RMN: engrosamiento y alteración de la señal en cápsula articular, lig. coraco-humeral e intervalo rotador.
Artro-RMN: reducción del volumen capsular. Obliteración receso axilar y bursa subescapular. Ausencia de contraste en PLB.
GGO: hipercaptación.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Dolor insidioso y progresivo.
Dolor nocturno.
Restricción de la movilidad activa y pasiva
(elevación <100ºy pérdida RE > o = 50% del sano).
Posibilidades terapéuticas.
Conservadoras.
• Tratamiento rehabilitador
con/sin catéter.
• AINES/ analgésicos.
• Infiltraciones intra-articulares.
• Acupuntura.
Quirúrgicas:
• Distensión hidráulica.
• Movilización forzada.
• Artrolisis artroscópica.
• Liberación quirúrgica abierta.
Tratamiento rehabilitador
Fase I:
Objetivo: interrumpir círculo inflamación-dolor
Tratamiento fundamentalmente analgésico-antiinflamatorio:
Medicación
Electroterapia analgésica
Catéter
Infiltraciones intraarticulares
Acupuntura
Tratamiento rehabilitador
Fase II:
Objetivo: incrementar rango de movimiento
Termoterapia: analgésica y relaja la musculatura periarticular.
Ultrasonido modalidad continua: aumenta elasticidad del tejido
conjuntivo y facilita la deformación permanente.
Estiramientos capsulares
Tratamiento rehabilitador
Fase III:
Objetivo: recuperar correcta función
Tratamiento orientado fundamentalmente a:
Recuperar o mantener balance articular
Recuperar ritmo escápulo-toraco-humeral
Potenciación muscular
Reeducación propioceptiva
Un solo procedimiento no curará todos los casos.
Procedimientos más agresivos implican mayor nº de
complicaciones.
Mínimo 3 meses de tratamiento conservador.
“NO cumplir metódicamente el programa de
Rehabilitación NO es indicación de tratamiento
quirúrgico”.
Manejo quirúrgico
Distensión capsular hidráulica
Ambiente estéril de quirófano
Se inyectan 2-3 cc. de anestésico local y el resto intrarticular (7-8 cc.)
notando una resistencia inicial.
Después se introducen 2cc. de Corticoides
Por último se inyecta la máxima cantidad posible de solución salina
estéril, a temperatura ambiente y con presión firme para vencer la
resistencia (entre 10-55 cc.)
Se puede asociar a movilización articular.
Distensión capsular hidráulica
Tratamiento intervencionista poco agresivo, complementario de la
Rehabilitación
Simple y efectivo, especialmente si se puede inyectar un volumen
> 15 cc. de suero fisiológico
Procedimiento ambulatorio
No precisa profilaxis antibiótica si se realiza en quirófano
Inicio inmediato rehabilitación
Distensión capsular hidráulica
Resultados
Práctica desaparición del dolor nocturno de forma inmediata.
Mejoría progresiva del balance articular global en unos 20º a las 4
semanas.
En la fase I no se tolera bien.
Mas efectivo en fases tardías (incluso > 3 meses evolución y
dolor EVA <7).
La RI es el arco de movilidad que más tarda en recuperarse
Resultados menos satisfactorios en pacientes diabéticos
Movilización forzada bajo anestesia.
Objetivo: liberación de adherencias asociadas a constricción,
distensión capsular y estructuras musculo-tendinosas
contracturadas.
Ambiente estéril de quirófano.
Bajo sedación
Técnica MFBAG
Sedación o bloqueo interescalénico
Fuerza controlada y constante
Flexión, rotaciones, ABD y ADD.
Movilización forzada bajo anestesia.
De primera elección en capsulitis adhesiva idiopática.
Posibilidad de colocar catéter interescalénico o supraescapular
Tratamiento rehabilitador precoz.
Complicaciones: Rotura del subescapular, rotura manguito
rotador, fracturas, luxaciones, lesiones neurológicas.
Contraindicaciones absolutas: Osteopenia grave, fracturas no
consolidadas, diabetes de tiempo de evolución.
Artrolisis artroscópica ( + MFBAG).
Permite:
Evaluar visualmente el estado de la cápsula , su distensibilidad.
Visualizar la reparación del manguito si la ha habido y el espacio
subacromial.
Evaluar lesiones asociadas.
Realizar sinovectomía.
Eliminar las adherencias del HSMI
Indicaciones: pacientes diabéticos, post-operados o
post-fractura.
Contraindicaciones:
• Pacientes poco colaboradores.
• Pacientes que no pueden tolerar la sobrecarga
hídrica: Insuficiencia renal o cardíaca.
• Inexperiencia del artroscopista.
Indicaciones y contraindicaciones
Primer eslabón: Conservador: Rehabilitación
Cinesiterapia-electroterapia + AINES +/- infiltración corticoide +/- catéter
Sí tras 12 semanas hay estabilización:
Segundo eslabón: Quirúrgico
Distensión hidráulica + MFBAG ( capsulitis idiopática).
Artrolisis artroscópica (diabéticos, rigideces secundarias ).
Manejo de la rigidez
Evidencias
• “Distensión artrográfica para la capsulitis adhesiva (hombro congelado)”.
Buchbinder R. et al.
nivel plata de evidencia de que la distensión artrográfica con solución fisiológica y
esteroides proporciona beneficios a corto plazo para el dolor, la amplitud de
movimiento y la función en la capsulitis adhesiva.
• Green y cols 2003. Cochrane database syst Rev 2003 (2): CD 004258.
Physiotherapy interventions for shoulder pain:
Hay escasa evidencia de que algún enfoque terapéutico acorte el curso natural de la
enfermedad. No hay ningún tratamiento que solo, sea superior a los demás. La
prevención de la capsulitis adhesiva en pacientes con riesgo, es más importante que
el tratamiento de la patología establecida.
• Falta de estudios metodológicos correctos
Bibliografia
• Zuckerman, J. Definition and classification of frozan shoulder. J Shoulder Elbow Surg
1994; 3:S72.
• Zuckerman, J, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow
Surg 2011; 20: 322-5.
• Green y cols 2003. Cochrane database syst Rev 2003 (2): CD 004258.
Physiotherapy interventions for shoulder pain.
• Hannafin J, Chaia T. Adhesive capsulitis. A treatment approach. Clin Orthop Rel Res
2000; 372: 95-109.
• N.A. Quraishi, et al. “Thawing the frozen shoulder. A randomised trial comparing
manipulation under anaesthesia with hydrodilatation”.J Bone Joint Surg, 2007 ;1197-
1200.
• Revisió Cochrane : “Distensión artrográfica para la capsulitis adhesiva (hombro
congelado)”. Buchbinder R. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
• Alcantara, S. Capsulitis adhesiva. 2012. Web de la Sermef.
