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INSTAURACIÓN DE UN PROGRAMA

PARTE VII

CAPÍTULO 33

Establecimientode un programa de histeroscopia

Michael S. Baggish

Antes de establecer cualquier programa, un ginecólogo o un gru-po de ginecólogos, debe estar adecuadamente entrenado en his-teroscopia diagnóstica y operatoria. Esto debe incluir un entre-namiento de preceptor. Se recomienda la planificación pensada de antemano antes de iniciar un programa de histeroscopia. La organización de antemano minimizará frecuentemente las equi-vocaciones costosas y que siempre se agravan. El esfuerzo debe reducirse a partes componentes, las cuales son mejor transmitidas por la palabra escrita. Debe mantenerse un archivo titulado con trípticos de diagramas, fotografías y de los equipos que diga, por ejemplo, «Proyecto histeroscopia». Un presupuesto certero debe construirse en base a los fondos disponibles y debe ser compatible línea a línea con los costos enumerados. Nuevamente, la palabra hablada es un pobre sustituto de la documentación escrita.

Aunque los dispositivos simuladores pueden ser útiles para mejorar la coordinación mano-ojo, la realización propiamente dicha de varias histeroscopias diagnósticas y operatorias es esen-cial para desarrollar las destrezas necesarias de tal manera de realizar bien la operación. Problemas simples que pueden hacer que una operación sea exitosa o no incluyen (a) navegar en el canal cervical y en el orificio cervical interno, (b) distender la cavidad uterina y (c) obtener una visión clara de los conteni-dos uterinos. Desafortunadamente, las técnicas de simulación no incorporan las tres funciones descritas a sus programas. El problema más crítico que el cirujano debe sobrellevar es el de un campo visual por debajo de lo óptimo. Sin poder ver la cavidad

uterina con claridad, uno no puede descartar la presencia de una enfermedad ni puede realizar una cirugía.

Localización para la realizaciónde la endoscopiaVarios sitios pueden usarse para este procedimiento. En los ca-pítulos previos, se ha hecho mención del consultorio, del centro quirúrgico y del quirófano como las localizaciones más probables para la realización de la histeroscopia. Uno también pudiera te-ner en consideración que los exámenes concebiblemente pueden ser llevados a cabo en la clínica, la sala de emergencias, la sala de partos o la sala de tratamiento de pacientes hospitalizados. Debe establecerse localizaciones fijas o al menos estables para el equipo más frágil y más pesado en áreas donde se anticipe que se haga el mayor número de casos. La organización y distribución del equipo portátil debe prepararse para su uso en sitios menos probables.

Para la endoscopia en el consultorio, seleccione la sala de examen más espaciosa disponible y cerciórese de que sea adecua-damente cableada con tres receptáculos eléctricos de tres puntas. Una mesa de exámenes controlada eléctricamente constituye una necesidad debido a que elevar y mantener baja a la paciente es una rutina anticipada durante la histeroscopia (Fig. 33.1). Es de importancia capital tener una luz de elevada intensidad para la rea-lización de los exámenes en múltiples posiciones, y preferiblemente montada en la pared, siempre que uno anticipe hacer histeroscopias

PARTE VII - INSTAURACIÓN DE UN PROGRAMA500

Figura 33.1 Ubicación del personal y del equipo para la histeroscopia en el consultorio. VCR, grabador de videocasetes; IV, intravenoso, D, doctor; N, enfermera.

Figura 33.2 Ubicación del personal y del equipo para la histerosco-pia operatoria. A, asistente; IV, intravenosa; O. R., quirófano; UEQ, unidad electroquirúrgica; VCR, grabador de videocasetes; AS, asis-tente del cirujano; S, cirujano; N, enfermera.

Monitor de videoFuente de luzVCR

Consultorio

Paciente(mesa

mecánica)

Paral IV

Mesa deinstrumentos

Quirófano

Paral IV

Paral IV paralos medios

Paciente(mesa dequirófano)

Monitor de videoFuente de LuzUEQVCR

Mesa de instrumentos

de contacto. Debe designarse un espacio para tener una mesa móvil de dos o tres ruedas donde son colocados las soluciones antisépti-cas, los hisopos y los instrumentos accesorios además del generador de luz, el insuflador de CO2, la bomba manual de Hyskon (Cook Ob/Gyn) o del fluido de infusión de baja viscosidad. Un adecuado mostrador, aparador y un espacio con repisas pagará dividendos, al igual que un lavamanos donde circule el agua.

Las localizaciones en un centro quirúrgico y en el quirófano ya de por sí tienen los atavíos deseados para la realización de la histeroscopia diagnóstica y operatoria. Sin embargo, un espacio dedicado para almacenamiento de la concentración del equipo no debe tomarse como un hecho seguro. Debe procurarse una repi-sa especial, gabinete o carrito para mantener todo el equipo de la histeroscopia en un solo lugar; de lo contrario las cosas tienden a perderse o dañarse. Incluso con la mejor de las intenciones, los asis-tentes de enfermería nuevos y menos experimentados serán de vez en cuando llamados para que ayuden en los procedimientos histe-roscópicos. Si la ubicación de todo lo que sea necesario para realizar la operación es conocida, la secuencia de eventos progresará suave-mente en el lugar de una forma caótica (Fig. 33.2). Nuevamente un carrito móvil con repisas constituye un lugar conveniente en el cual localizar las fuentes de luz, los insufladores, los endoscopios, los accesorios y los paquetes del soporte. Cuando la histeroscopia esté lista para empezar, el carrito es simplemente rodado hasta llegar a la mesa de operaciones, se conectan el cable de fibra óptica y los tubos conectores, y el cirujano está listo para iniciar (Fig. 33.3).

PersonalEn la mayoría de las circunstancias, el personal de enfermería estará presente y se esperará que ayude con alguna fase de la histeroscopia. Esta ayuda puede variar desde limpiar los instrumentos después de

CAPÍTULO 33 - Establecimiento de un programa de histeroscopia 501

Figura 33.3 El cirujano y el asistente, al igual qué la paciente, son vistos en el centro de esta fotografía. En el extremo derecho se encuentra la mesa del equipo de la enfermera operatoria. Más allá del paral IV en el trasfondo se encuentra el anestesiólogo.

que se ha finalizado hasta asistir activamente con la endoscopia. Se-rá de provecho si a estas personas se les da una explicación detallada sobre de qué se trata la histeroscopia y son formalmente entrena-das para manejar apropiadamente todo el equipo. Si el personal del consultorio y de quirófano sabe qué está sucediendo, pueden expli-carle efectivamente los detalles a la paciente y ayudar a contestar las preguntas que ellas hagan. La mayoría de las preguntas de las pa-cientes se hacen a las enfermeras, los técnicos y las secretarias, más que a sus médicos. Tanto la vida del equipo de histeroscopia como la de las arterias coronarias del ginecólogo estarán preservadas si el asistente está bien versado con respecto a la esterilización, la limpie-za, el encajonado y el almacenamiento de los endoscopios frágiles. Parece mantenerse el axioma de que si todo está apropiadamente a mano y fácilmente disponible, todo el procedimiento histeroscópi-co procede bien desde el inicio hasta el final. Igualmente sigue el corolario que cuando uno tiene que buscar apuradamente los artí-culos necesitados y hacer cosas con instrumentos inapropiados, el procedimiento se desintegra hasta convertirse en un fiasco.

La disponibilidad de material impreso e ilustrado que con-teste las preguntas básicas en términos coloquiales será no sólo bien apreciada por parte de las pacientes, sino también reducirá el número de llamadas telefónicas que pueden consumir mucho tiempo para que el cirujano las conteste. Tales preguntas puede incluir las siguientes: (a) ¿Qué es la histeroscopia? (b) ¿Porqué se hace? (c) ¿Cómo se lleva a cabo? (d) ¿Qué se logrará? (e) ¿Qué será tratado? (f ) ¿Qué riesgos o efectos colaterales se corren? (g) ¿Cuánto tiempo durará el procedimiento? y (h) ¿Cuánto dolerá?

Equipo La data con respecto a los histeroscopios, las fuentes de ilumina-ción y los accesorios de apoyo ha sido adecuadamente expuesta en los capítulos precedentes. Sin embargo, unas pocas palabras

adicionales sobre este tema no deberían considerarse una redun-dancia inútil sobre los detalles.

No debe considerarse que uno sea demasiado precavido a la hora seleccionar la instrumentación que pudiera servir para más de un propósito. En otras palabras, por qué comprar un telescopio en particular solamente para su uso diagnóstico en el consultorio cuando otro dispositivo puede aplicarse a una vaina operatoria en un centro quirúrgico y con igual facilidad puede insertarse dentro de una vaina diagnóstica cuando se use en el consultorio. El dine-ro ahorrado puede aplicarse para comprar un accesorio extra.

El sentido común conduciría al comprador prospectivo de una óptica de precisión a conocer que los precios varían dentro de un nivel angosto entre los diferentes fabricantes competitivos. Sin embargo, los estadounidenses continúan en la búsqueda sin cuartel de obtener «algo por nada», siendo la filosofía que impul-sa a todo buscador de ofertas. Invariablemente esta compra de «ofertas» posteriormente resulta ser en realidad una compra de artículos de inferior calidad y constituye una responsabilidad fi-nanciera. Otra lógica peculiar interpreta que la elección entre dos artículos compatibles y prácticamente iguales en todos los aspec-tos de excelencia debe hacerse en favor del producto más costoso. Esta decisión es basada en la tradición mantenida durante mucho tiempo de que mientras mayor sea el costo esto siempre se tradu-cirá en una calidad en promedio superior. El comprador astuto buscará aprender lo más que pueda con respecto a material a ser adquirido, y luego examinará personalmente y comparará la ins-trumentación. Claramente, el mejor lugar para visualizar y mane-jar los instrumentos histeroscópicos es en un curso dedicado a la histeroscopia, en el congreso anual del American College of Obs-tetrician and Gynecologists, o en una reunión de subespecialistas. Una vez que se ha tomado la decisión de comprar un instrumento específico, los representantes del fabricante pueden ser aproxima-dos para obtener el valor más favorable por su dinero.