CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE

ANVERSO SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE USO PÚBLICO EN PARAJES NATURALES

1 DATOS DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL. APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE DNI / NIF

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL

TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIF

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL

TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO

2 DATOS DE LA/S ACTIVIDAD/ES A DESARROLLAR.

2.1. TIPO DE ACTIVIDAD (1).

Actividades audiovisuales.

Actividades de turismo activo.

Actividades de ecoturismo

Eventos deportivos que no impliquen competiciones deportivas de vehículos a motor.

Concentraciones con menos de diez años de antigüedad y aquellas de más de diez años de antigüedad en las que se produzcan modificaciones de las condiciones establecidas en la última autorización.

Otras actividades.

2.2. ESPACIO/S NATURAL/ES EN QUE SE DESARROLLARÁ/N LA/S ACTIVIDAD/ES.

2.3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA/S ACTIVIDAD/ES.

2.4. EQUIPOS, INFRAESTRUCTURAS Y/O DOTACIONES QUE SEA NECESARIO UTILIZAR.

2.7. ZONA/S CONCRETAS DONDE TENDRÁ LUGAR LA/S ACTIVIDAD/ES. (Paraje, término municipal y provincia)

3 DOCUMENTACIÓN ADJUNTA.

DNI / NIF del solicitante o representante legal. (En caso de haberlo presentando en una tramitación anterior no es necesario adjuntarlo, pero

ha de indicarse el número de expediente de la misma).

Acreditación de la representación que ostenta.

Mapa de localización de las zonas donde tendrá lugar la/s actividad/es a escala adecuada (1:10.000, 1:50.000).

Otra documentación (especificar): .........................................................................................................................................................................

REVERSO

4 DECLARACIÓN, SOLICITUD, FECHA Y FIRMA DECLARO que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y en la documentación que se acompaña; que se cuenta con la disponibilidad de los terrenos en los que van a desarrollarse la/s actividad/es (en caso de desarrollarse en terrenos de titularidad particular), que se cuenta con un póliza de seguro de responsabilidad civil que cubre los posibles accidentes, o daños al entorno, que se pudieran producir durante el desarrollo de la actividad (en caso de eventos deportivos) y que no pertenezco a ninguna empresa de turismo activo ni me lucro en modo alguno por la realización de la actividad solicitada. Me COMPROMETO a asumir y difundir entre los participantes en la/s actividad/es las condiciones ambientales que figuren en la autorización que me sea otorgada. Y SOLICITO autorización para la realización de la/s actividad/es que se indican en el apartado 2.

ILMO/A. SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DE LA CONSEJERÍA D (1) IDENTIFICACIÓN CONCRETA DE LA ACTIVIDAD (Marcar con una X). Actividades audiovisuales.

O Filmación y rodaje. O Fotografía. O Grabación sonora.

Actividades de turismo activo. O Buceo o actividades subacuáticas. O Cicloturismo. O Escalada deportiva. O Espeleología. O Actividades náuticas sin motor. O Actividades náuticas con motor. O Ruta ecuestre. O Senderismo. O Circulación con vehículos a motor. O Pesca recreativa.

Actividades de ecoturismo. O Observación de fauna. O Observación de flora.

Eventos deportivos que no impliquen competiciones deportivas de vehículos a motor (especificar) O ............................................................ O ............................................................

Concentraciones con menos de diez años de antigüedad y

aquellas de más de diez años de antigüedad en las que se produzcan modificaciones de las condiciones establecidas en la última autorización. O Romería. O Fiesta popular.

Fondeo de embarcaciones.

Otras actividades (Especificar). O ............................................................ O ............................................................ O ............................................................