M I JA I L A L E JA N D R O TA P I A M O R E N O

PARES CRANEALES IX Y X

PAR CRANEAL IX (GLOSOFARÍNGEO)

FUNCIONES

• Eferencia visceral especial: inervación motora al músculo estilofaríngeo.

• Eferencia visceral general: visceral motora (parasimpática) a glándula parótida por el nervio petroso superficial menor.

• Aferencia general sensorial: sensorial somática de oido externo posterior, trago, tercio posterior de la lengua, paladar suave, nasofaringe, membrana timpánica, tubo o trompa de eustaquio y región mastoidea.

• Aferencia visceral: sensor visceral del cuerpo carotídeo (quimiorreceptores) y seno carotídeo (barorreceptores).

• Aferencia especial: gusto del tercio posterior de la lengua.

ANATOMÍA

• El nervio glosofaríngeo emerge del bulbo raquídeo ventral a la oliva y al pedúnculo cerebelar inferior dorsalmentesurco postolivar

• Emerge como el más rostral, siendo la 3era de 5 raíces que emergen para formar los nervios IX, X y raíz craneal del XI.

• En su trayecto subaracnoideo (15mm) atraviesa la cisterna cerebelo medular.

• Antes de emerger por el foramen yugular del cráneo este emite la rama del nervio timpánico o de Jacobson al oído medio.

• O: oliva• VA: arteria vertebral• AICA: arteria

cerebelar inferior anterior• PICA: arteria

cerebelar inferior posterior

• En el foramen yugular descansa anteriormente (pars nervosa) a X y XI (que están en la pars vascularis).

• Este nervio emerge del foramen yugular posterior a la apófisis estiloides. Posteriormente desciende lateral a la faringe entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna en el espacio carotídeo.

• Inerva al músculo estilofaríngeo y después penetra en los músculos constrictores de la faringe (por encima del nivel del constrictor medial) para alcanzar la porción posterior de la lengua.

• 2: ganglio sup• 3: ganglio inf• 5: n. ambiguo• 7: n. salv. Inf• 11: n. solitario• 12: ne. Timpan.• 13: ne. Sin. Car.• 14: seno car• 15: cuerpo car• 16: ramas

faríng• 17: n. al

estilofar• 18: ramas

tonsil• 19: ramas lingu• 20: fibr.

gustativ

RAMAS Y FUNCIONES

• Nervio timpánico: parasimpático+sensorial (membrana timpánica y trompa de Eustaquio)

• For. Yuggang infcanalículo inf timpcav timp• Ya en porción inf de h. temp se ramifica y junto con n.

caroticotimpánicos forma el plexo timpánico que da nervios superficiales petrosos mayor y menor y ramas sensoriales a mucosa timpánica, céls. Mastoideas y trompa de eustaquio

• Rama motora a estilofaríngeo• Inervación sensorial al seno y cuerpos carotídeos• Ramas faríngeas de oro a nasofarínge• Ramas tonsilares a tónsila palatina y paladar blando• Ramas linguales sensoriales y de gusto.

VÍAS FUNCIONALES

• EEV: porción rostral del n. ambiguo inerva m. estilofaríngeo y parte superior de constrictor de la faringe• EGV: Después del plexo timpánico el NPmS entra

al cráneo a través de un pequeño canal en la porción petrosa del temporal después regresa a través del foramen oval donde hace sinápsis con el ganglio ótico. Fibras posganglionares viajan con el n. auriculotemporal a la parótida para causar vasodilatación y salivación

• ASG: Sensación de oído, trago, lengua, paladar blando, oro y nasofarínge viajan vía ramas lingual, tonsilar y faríngea al ganglio superior y después al n. espinal caudal del V, la sensación del plexo timpánico viaja al nervio timpánico y posteriormente al ganglio inferior y al n. espinal del V. • AV: Barorreceptoraumento de presiónseno

carotídeoganglio inferiortracto solitarion. caudado solitariointerneuronasn. dorsal de Xrespuesta vagal

• 2: ganglio sup• 3: ganglio inf• 5: n. ambiguo• 7: n. salv. Inf• 11: n. solitario• 12: ne. Timpan.• 13: ne. Sin. Car.• 14: seno car• 15: cuerpo car• 16: ramas

faríng• 17: n. al

estilofar• 18: ramas

tonsil• 19: ramas lingu• 20: fibr.

gustativ

• AV: quimiorreceptores en cuerpo carotídeoCO2 y O2nervio de Heringganglio inferiorn. del tracto solitarion. caudado solitariointerneuronacentro respiratorio de BR

• AE: fibras gustativas en el tercio posterior de la lengua, faringe posterior y trompa de Eustaquio transmitenganglio inferiorn. rostral solitarioformación reticularn. posteromedial ventral del tálamo contralateral

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

FENÓMENO DE VERNET

• Elevación del paladar blando– Solicite al paciente que abra la boca y diga “a”, lo que producirá la elevación del velo del paladar.– Observe la úvula (si la lengua no se lo permite, deprímala con la ayuda de un depresor), que debe estar en posición medial.

REFLEJO FARÍNGEO O NAUSEOSO

• Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual, estimule cada lado de la pared posterior de la faringe, lo que provocará la contracción de esta, con desplazamiento posterior de la lengua y sensación nauseosa.

*Al ser una evaluación bastante desagradable, se recomienda realizarla sólo si hay sospecha de patología.

**Exploración del par IX (aferente, n. caudal solitario) y X (eferente, n. ambiguo).

PATOLOGÍA DEL IX PAR CRANEAL

• Las patologías aisladas del nervio IX son muy raras, y suelen asociarse a compresiones vasculares del nervio.

Tipos de lesiones-Lesiones supranucleares-Lesiones del tallo cerebral -Lesiones del espacio subaracnoideo-Lesiones en el foramen yugular-Lesiones extracraneanas

LESIONES SUPRANUCLEARES

• Las lesiones unilaterales supranucleares no causan déficit puesto que hay inervación corticobulbar bilateral del núcleo ambiguo.

• Lesiones corticobulbares de neurona motora superior pueden resultar en disfunción severa de IX, X y asociarse a disfagia severa. En adición, un síndrome conocido como parálisis pseudobulbar caracterizado por disfagia severa, disartria espástica y pérdida de control emocional con llanto patológico.

LESIONES DEL TALLO CEREBRAL

• La localización se facilita por involucro de otros pares craneales.

• Causas específicas:Neoplasia, enfermedad inflamatoria/desmielinizante, enfermedad vascular (PICA) y siringobulbia.

LESIONES DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

• Lesiones del ángulo cerebelopontino que pueden afectar pares craneales por efecto de masa.• Schwannomas de porción inferior de pares

craneales se pueden dar en segmentos de cisterna.• Neuralgia del glosofaríngeo

LESIONES EN EL FORAMEN YUGULAR

• Cualquier obstrucción puede dar involucro tanto de IX como de X y XI.• Neoplasia• Trauma• Síndrome de Vernet: consiste en paresia de los

músculos trapecio y ECM, disfonía, disfagia, paresia ipsilateral de cuerdas bucales, pérdida sensitiva en tercio lingual involucrado, pérdida de reflejo nauseoso y sensación de faringe, laringe, paladar y úvula.

LESIONES EXTRACRANEALES

• Lesión, infiltración o compresión del cuello• Síndrome de Collet-Sicard: se refiere a paresis

ipsilateral de IX, X, XI y XII. Generalmente por trauma penetrante.• Síndrome de Villaret: Se refiere a paresis

ipsilateral de IX, X, XI y XII con síndrome de Horner e involucro inconstante de VII• Síndrome de Eagle: Elongamiento o calcificación

de apófisis y/o ligamento estilomastoideo pueden causar atrapamiento de IX llevando a dolor de garganta y dolor de oído.

PAR CRANEAL X (VAGO)

FUNCIONES

• EVE: Control branquial motor de músculos faríngeos y laríngeos. Todos los músculos de la laringe, faringe y paladar EXCEPTO el estilofaringeo (IX) y el tensor del paladar (V3).

• EVG: visceral motor (parasimpática) a músculos lisos y glándulas de la faringe, laringe, corazón, esófago, estómago y otras vísceras toracoabdominales hasta la flexura esplénica.

• AGS: inervación sensorial somática de oído, meato auditorio externo, superficie externa de membrana timpánica, duramadre de fosa craneal posterior.

FUNCIONES

• AV: visceral sensorial de la faringe, laringe, tráquea, pulmones, esófago, estómago, y otras vísceras toracoabdominales hasta la flexura esplénica, quimio y barorreceptores.• AE: especial sensorial para el sabor de la

epiglotis, paladar duro y blando y faringe.

ANATOMÍA

• El X sale de la médula entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior, consistiendo de 8 a 10 raicillas que atraviesan la cisterna cerebelomedular y convergen en un solo tronco en la emergencia a nivel del foramen yugular.

• Dentro del foramen yugular se encuentra en la pars vascularis junto con el XI.

• O: oliva• VA: arteria vertebral• AICA: arteria

cerebelar inferior anterior• PICA: arteria

cerebelar inferior posterior

ANATOMÍA

• El ganglio superior o yugular se encuentra entre el foramen yugular, donde se une con el XI, el ganglio yugular posee principalmente cuerpos de neuronas sensoriales que brindan AGS.• -Del ganglio yugular se emiten ramas meníngeas

y ramas auriculares o de Arnold.• Siguiendo a su salida por el foramen yugular X

aumenta de tamaño en el segundo ganglio, el ganglio inferior o nodoso, que principalmente de AV y AS.

• Posteriormente el tronco principal de X desciende al cuello, viajando en la vaina carotidea junto con la arteria carótida y vena yugular dando las ramas laríngeo recurrente y cardiaca superior.

• Finalmente el nervio vago entra al tórax, cruzando la arteria subclavia en el lado derecho y viajando entre la carótida común y arteria subclavia en el lado izquierdo. En el mediastino posterior ambos nervios vagos dan fibras a plexos pulmonares y esofágicos, después entran al abdomen vía el hiato esofágico y termina en la s vísceras abdominales.

• 1: musc const faring• 2: nervio sup laring• 3: nervio laring recurr• 6: ramas traqueales• 7: nervio inf laring• 8: ramas cardiac sup• 9: ramas cardiac inf• 10: plexo pulmonar• 11: plexo esofágico • 12: tronco vagal ant• 13: tronco vagal post• 14: ramas gastr ant• 15: ramas gastr post• 16: ramas celiacas• 17: rams renales

RAMAS DISTINTIVAS DEL NERVIO VAGO

• Fosa yugularRamos meníngeos: ASGdura en fosa craneal post

Ramos auriculares: ASGentra al canalículo mastoideoatraviesa el h. temporalentra por la fisura timpanomastoideaprovee inerv sensitiva al oído externo, meato auditivo externo y superficie externa de membrana timpánica

PAR CRANEAL X (VAGO)

CUELLO

• CuelloRamo faríngeo: EVE, surge del ganglio nodoso y se divide en filamentos para formar el plexo faríngeo (+XI y nervio ext laríngeo). Inerva: constrictores de faringe superior y medio, elevador del velo del paladar, salpingofaríngeo, palatofaíngeo y palatogloso.

Ramo laríngeo superiores: EVEy AGS, surge inf al ganglio nodoso, desciende a un lado de faringe, y se divide en nervios laríngeos interno y externo. La rama ext inerva al constrictor inferior de la faringe y músculos cricotiroideos y comunica a plexo faríngeo con ramas cardiacas superiores. La rama interna AGS, atraviesa al membrana tiroihioidea con la arteria laríngea superior y manda fibras sensoriales a la epiglotis y membranas mucosas de la laringe por encima de cuerdas vocales.

CUELLO

• Nervio laríngeo recurrente (en base del cuello AGS y EVE). NLRD, Este surge a nivel de la arteria subclaviase dobla y pasa atrásasciende por el surco traqueoesofágico der. NLRI surge hacia el arco aórtico izquierdogira debajo de lig arteriosoasciende pos surco traqueoesofágico izqCada nervio entra a la laringe, el NLRD inerva todos los músculos laríngeos intrínsecos excepto el cricotiroideo (lat cricoaritenoideo, post cricoaritenoideo y vocalis.-Los NLR´s dan ASG a cuerdas vocales y subglotis

CUELLO

• Ramas superiores cardiacas: Varias ramas emergen del vago en el cuello, siguen a la arteria carótida interna a la aorta donde inervan al plexo cardiaco.

PAR CRANEAL X (VAGO)

PAR CRANEAL X (VAGO)

TÓRAX

• Ramas cardiacas inferiores: Surgen del vago a un lado de la tráquea y del NLRD, inerva plexo cardiaco.• Ramo bronquial anterior: pequeñas ramas se

unen con filamentos simpáticos para formar plexo anterior pulmonar• Nervio bronquial posterior: ramas grandes se

unen con filamentos simpáticos se unen con ganglios torácicos para formar plexo posterior pulmonar• Ramas esofágicas: se ramifican con ramas del

lado opuesto para formar plexo esofágico.

ABDOMEN

• Ramos gástricos: el vago derecho forma el plexo gástrico posterior y el vago izquierdo forma el plexo gástrico anterior.• Ramos celiacos: del vago derecho, se une al

plexo iliaco• Nervio hepático: del vago izquierdo, se une al

plexo hepático.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

• Se realizará un examen del velo del paladar, de la musculatura faríngea y laríngea, de la sensibilidad somática y de la función vegetativa. El examen de este nervio debería incluir: • Examen de la voz y la habilidad para toser. La

sensibilidad del pabellón auricular (parte craneal) y del conducto auditivo externo (pared posterior y suelo) corresponde a la rama auricular.

• Se examina el reflejo palatino tocando alternativamente cada lado del velo del paladar, lo cual producirá la elevación del velo del paladar Se hará beber líquido, par ver si es deglutido adecuadamente o si hay reflujo nasal.

• En los exámenes de la musculatura laríngea se analizarán las características de la voz

• El examen de la sensibilidad somática se realizará en el conducto auditivo externo y el pabellón auricular.

PATOLOGÍA DEL NERVIO VAGO

• Los trastornos motores afectan la deglución, la motilidad del velo del paladar y la de la faringe. El síntoma más destacado es la parálisis del constrictor superior de la faringe. La parálisis unilateral del X (en el trayecto desde la salida del bulbo al foramen yugular) causa un desplazamiento de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina)

LESIONES SUPRANUCLEARES

• Las lesiones que causan parálisis vagal generalmente involucran otros pares craneales como IX, XI y XII.• Si es unilateral el déficit funcional es mínimo por

la inervación corticobulbar bilateral al núcleo ambiguo).• Lesiones bilaterales de neurona motora superior

pueden resultar en parálisis pseudobulbar.

LESIONES DEL TALLO CEREBRAL

• Localización facilitada por presencia o ausencia de otros hallazgos indicativos de lesión de otro par craneal.• Causas específicas: neoplasia, enfermedad

vascular, siringobulbia y síndrome de Avellis (parálisis de paladar y laringe por stroke del bulbo raquídeo con involucro del núcleo ambiguo)

LESIONES DEL FORAMEN YUGULAR

• Neoplasia (schwannoma)• Trauma (fractura de cráneo basal)• Síndrome de Vernet: consiste en paresia de los

músculos trapecio y ECM, disfonía, disfagia, paresia ipsilateral de cuerdas bucales, pérdida sensitiva en tercio lingual involucrado, pérdida de reflejo nauseoso y sensación de faringe, laringe, paladar y úvula.

LESIONES EXTRACRANEALES

• Lesiones afectando el tronco del vago: el tronco del vago puede ser lesionado en el cuello y el tórax parálisis vocal ipsilateral y anestesia laríngea. Causas: iatrogenia en cirugías tiroideas, vascular, neoplasia.

• Lesiones en el mediastino: vasculares (aneurisma del arco aórtico), inflamatorias y neoplásicas.

• Lesiones del nervio laríngeo superior: Daño resulta en disfunción sensorial primaria, pero involucro cricotiroideo puede producir ronquera.

• Lesiones del nervio laríngeo recurrente: parálisis unilateral del NLR resulta en disfonía fláccida por parálisis de todos los músculos laríngeos, parálisis bilateral lleva a estridor respiratorio y afonía (tiroidectomía).