WorkshopWorkshopNuclear Medicine Applications Nuclear Medicine Applications in Cardiology, Nephrology and in Cardiology, Nephrology and

NeurologyNeurologyLa Habana, CubaLa Habana, Cuba

January 25January 25--29, 201029, 2010

Dr. Fernando MutDr. Fernando MutMontevideo, UruguayMontevideo, Uruguay

ParParáámetros de alto riesgo metros de alto riesgo derivados del SPECT gatilladoderivados del SPECT gatillado

M.E.RM.E.R. . -- Mujer de 79 aMujer de 79 añños.os.

•• Sobrepeso, hipertensa, Sobrepeso, hipertensa, dislipdislipéémicamica, ex, ex--tabaquista.tabaquista.•• Historia de angor de esfuerzo grado IHistoria de angor de esfuerzo grado I--II de un aII de un añño de evolucio de evolucióón, sin n, sin caracteres claros de progresividad.caracteres claros de progresividad.•• Disnea de esfuerzo estable grado II.Disnea de esfuerzo estable grado II.•• ECG basal: RS 78 ECG basal: RS 78 cpmcpm, HVI, trastornos leves de , HVI, trastornos leves de repolarizacirepolarizacióónn..•• ECO basal: HVI, FEVI normal sin alteraciones ECO basal: HVI, FEVI normal sin alteraciones segmentariassegmentarias. .

Se solicita estudio de perfusiSe solicita estudio de perfusióón miocn miocáárdica (MIBI rdica (MIBI -- gatedgated SPECT) con SPECT) con dipiridamol (dificultad para el pedaleo, HVI).dipiridamol (dificultad para el pedaleo, HVI).

•• Prueba de dipiridamol:Prueba de dipiridamol:PA inicial:PA inicial: 180/90 180/90 mmHgmmHg. . –– PA PA intratestintratest:: 140/70 140/70 mmHgmmHg..SSííntomas:ntomas: No. No. Signos:Signos: No. No. Ritmo y conducciRitmo y conduccióón:n: sin cambios. sin cambios. ST:ST: 2,2 2,2 mmmm. .

Caso clínico 622507

Caso clCaso clíínico 622507nico 622507V5 aVF

Caso clCaso clíínico 622507nico 622507

FEVI postFEVI post--estrestréés = 62%s = 62%

FEVI reposo = 72%FEVI reposo = 72%

Caso clCaso clíínico 622507nico 622507

•• ST = descenso 2,2 ST = descenso 2,2 mmmm con dipiridamol.con dipiridamol.•• Isquemia en territorio de la DA.Isquemia en territorio de la DA.•• SSS = 10.SSS = 10.•• DilataciDilatacióón transitoria VFD (1,37) y VFS (1,88) n transitoria VFD (1,37) y VFS (1,88) prom.prom. 1,62.1,62.•• CaCaíída de 10 da de 10 ptspts. FEVI entre reposo y post. FEVI entre reposo y post--estrestréés.s.•• CaptaciCaptacióón VD postn VD post--estrestréés > reposos > reposo

En suma:En suma:

ALTO RIESGO PARA EVENTOS CARDIACOSALTO RIESGO PARA EVENTOS CARDIACOS

Caso clínico 622507

•• RiesgoRiesgo = probabilidad de sufrir eventos coronarios = probabilidad de sufrir eventos coronarios mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte cardmayores (infarto de miocardio no fatal o muerte cardííaca) aca) durante el adurante el añño siguiente a la realizacio siguiente a la realizacióón del estudio. n del estudio.

�� Riesgo Riesgo bajobajo = tasa de eventos = tasa de eventos < 1% < 1% anualanual�� Riesgo Riesgo moderadomoderado = tasa de eventos = tasa de eventos 1 1 -- 3%3% anualanual�� Riesgo Riesgo elevadoelevado = tasa de eventos = tasa de eventos > 3%> 3% anual anual

Estudios de perfusiEstudios de perfusióón miocn miocáárdica y rdica y estratificaciestratificacióón de riesgon de riesgo

ParParáámetros de valor pronmetros de valor pronóóstico en SPECT cardstico en SPECT cardííacoaco

•• Isquemia en territorio de la DAIsquemia en territorio de la DA•• Isquemia en al menos 2 territoriosIsquemia en al menos 2 territorios•• SSS > 8SSS > 8•• CaptaciCaptacióón pulmonar del trazadorn pulmonar del trazador•• VolVolúúmenes fin de dimenes fin de diáástole y fin de sstole y fin de síístolestole•• DilataciDilatacióón transitoria del VIn transitoria del VI•• FEVI global en reposoFEVI global en reposo•• FEVI global en el postFEVI global en el post--stressstress•• Diferencia FEVI (atontamiento) >10%Diferencia FEVI (atontamiento) >10%•• MorfologMorfologíía del VIa del VI•• CaptaciCaptacióón aumentada/disfuncin aumentada/disfuncióón del VDn del VD

SDS = SDS = summedsummed differencedifference scorescore = SSS = SSS -- SRSSRS

SSS = 8 SRS = 2 SDS = 6SSS = 8 SRS = 2 SDS = 6

IndiceIndice de de reversibilidadreversibilidad = = isquemiaisquemia

SSS y estratificación de riesgo

HachamovitchHachamovitch et al., Circ 1998et al., Circ 1998

0.90.9

11

1.11.1

1.21.2

1.31.3

No No enfenfcor.cor.

EnfEnfleveleve

1 vaso1 vaso> 90 %> 90 %

2 vasos2 vasos> 90 %> 90 %

3 vasos3 vasos> 90 %> 90 %

IndiceIndice de de DilatDilat..TransitoriaTransitoriaAreaArea VI VI esfesf..AreaArea VI rep.VI rep.

RelaciRelacióón entre dilatacin entre dilatacióón transitoria,n transitoria,extensiextensióón y severidad de la ECn y severidad de la EC

Weiss AT et al., J Weiss AT et al., J AmAm Coll Cardiol 1987Coll Cardiol 1987

(23)(10)

(28)

(17)(13)

1.0

3.2

0.7

1.8

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

EJERCICIOEJERCICIO VASODILATADORESVASODILATADORES

Even

tostot

ales(

%/añ

o)

ControlesControles (3 (3 cuartilescuartiles menoresmenores de TID)de TID)Mayor Mayor cuartilcuartil de TIDde TID

p=0.014

p=0.01p=0.01

AbidovAbidov et al., JACC 2003et al., JACC 2003

TID en TID en pacientespacientes con con perfusiperfusióónn normalnormal

n=1.560

ÍÍndicendice de de dilatacidilatacióónn transitoriatransitoria TID TID (no gated): (no gated): LLíímitesmites normalesnormales

ReposoReposo 201201--Tl/postTl/post--esfuerzo esfuerzo 99m99mTcTc--sestamibisestamibiTID < 1.22 TID < 1.22 MazzantiMazzanti, JACC 1996;27:1612, JACC 1996;27:1612 (QGS)(QGS)TID < 1.23 TID < 1.23 KritzmanKritzman, JNM 2001;42:50P , JNM 2001;42:50P (4D(4D--MSPECT)MSPECT)

ReposoReposo 201201Tl/postTl/post--farmacolfarmacolóógico gico 99m99mTcTc--sestamibi o sestamibi o tetrotetroTID < 1.27 (TID < 1.27 (dipidipi) ) Williams, Circ 2000;102(18):IIWilliams, Circ 2000;102(18):II--546546TID < 1.35 (TID < 1.35 (adenoadeno) ) Williams, Circ 2000;102(18):IIWilliams, Circ 2000;102(18):II--546546TID < 1.36 (TID < 1.36 (adenoadeno) ) AbidovAbidov , JNM 2004;45(12):1999, JNM 2004;45(12):1999 (QGS)(QGS)TID < 1.40 (TID < 1.40 (dobudobu) ) Williams, Circ 2000;102(18):IIWilliams, Circ 2000;102(18):II--546546

ProtocoloProtocolo de un de un ddííaa postpost--esfuerzo/reposoesfuerzo/reposo 99m99mTcTc--sestamibisestamibiTID < 1.14 TID < 1.14 KritzmanKritzman, JNM 2001;42:50P, JNM 2001;42:50P (4D(4D--MSPECT)MSPECT)

LLíímitesmites normalesnormales de de parparáámetrosmetros en QGS posten QGS post--estrestrééss: FEVI y : FEVI y volvolúúmenesmenes ventricularesventriculares

GGééneronero FEVIFEVI VFDVFD VFSVFS

SharirSharir et al.et al. M+FM+F 45%45% 120 ml120 ml 70 ml70 ml(Circ 1999)(Circ 1999)

SharirSharir et al.et al. FF 51%51% 102 ml102 ml 46 ml46 ml(JNC 2006)(JNC 2006) (60 ml/m(60 ml/m22) (27 ml/m) (27 ml/m22))

MM 43%43% 149 ml149 ml 75 ml75 ml(75 ml/m(75 ml/m22) (39 ml/m) (39 ml/m22))

8 frames/8 frames/ciclociclo, Tc, Tc--99m99m

DIP DIP (n=24)(n=24)EX EX (n=35)(n=35)

Total Total ((n=59)n=59)

FEVI FEVI estrestrééss (%)(%)52.5452.54±±9.839.83

57.2557.25±±8.678.67

55.3455.34±±9.379.37

FEVI FEVI reposoreposo (%)(%)51.2151.21±±9.469.46

56.3756.37±±6.346.34

54.2754.27±±8.108.10

Delta Delta FEVI (%)FEVI (%)2.912.91±±1010

1.701.70±±12.1012.10

2.192.19±±11.2211.22

Valor pValor p

nsnsnsnsnsns

Mut F et al., WJNM 2002Mut F et al., WJNM 2002

Comportamiento de la FEVI por Comportamiento de la FEVI por gatedgated SPECT SPECT (8 (8 framesframes) en sujetos con baja prevalencia de EC) en sujetos con baja prevalencia de EC

0020204040

60608080100100

%%Ev

ento

s to

tale

sEv

ento

s to

tale

s 7474

4466

AtontamientoAtontamientop = 0,007p = 0,007

8282

4545

FEVI< 40%FEVI< 40%p = 0,0005p = 0,0005

6464

4242

Defectos. rev.Defectos. rev.p = 0,014p = 0,014

6868

4477

ST ST ≥≥ 1,5 mm1,5 mmp = 0,02p = 0,02

Tuvieron eventosTuvieron eventosNo tuvieronNo tuvieron

Valor pronValor pronóóstico del atontamiento miocstico del atontamiento miocáárdicordico(definido como diferencia FEVI de hasta 10% entre reposo y post(definido como diferencia FEVI de hasta 10% entre reposo y post--estrestréés)s)

Mut F et al., Mut F et al., AlasbimnAlasbimn Journal 2006Journal 2006

N=128N=128

Captación aumentada / disfunción del VD

Captación aumentada / disfunción del VD

esfuerzoesfuerzo

esfuerzoesfuerzo

reposoreposo

reposoreposo

Criterios para identificar aumento de captaciCriterios para identificar aumento de captacióón del VD: n del VD:

•• Una relaciUna relacióón o n o ííndice de captacindice de captacióón n VD / VI > 0,36VD / VI > 0,36•• Un Un ííndice de captacindice de captacióón del n del VD estrVD estréés / reposo > 1,20s / reposo > 1,20

(>20 % de aumento en ejercicio respecto al reposo).(>20 % de aumento en ejercicio respecto al reposo).

ManntingMannting F et al., J F et al., J NuclNucl Med 1999Med 1999

Captación aumentada / disfunción del VD

IndiceIndice de captacide captacióón ventricular derecha (ICVD)n ventricular derecha (ICVD)

EsfEsf

RepRep

Mut F et al, Mut F et al, AlasbimnAlasbimn Journal 2009Journal 2009

IndiceIndice de captacide captacióón del ventrn del ventríículo derecho: relaciculo derecho: relacióón n con parcon paráámetros metros hemodinhemodináámicosmicos y de perfusiy de perfusióón.n.

00,050,10,150,20,250,30,350,4

EstrEstrééssReposoReposo

Grupo AGrupo AN = 72N = 72

Grupo BGrupo BN = 35N = 35

Grupo CGrupo CN = 29N = 29

ICVD

ICVD

ICVD en estrICVD en estréés y reposo (N = 136)s y reposo (N = 136)

0,260,26

0,330,330,360,36

0,250,25 0,260,26 0,270,27

p<0,05p<0,05

A: baja A: baja probprobB: SSS B: SSS ≤≤1010C: SSS > 10 C: SSS > 10

Mut F et al, Mut F et al, AlasbimnAlasbimn Journal 2009Journal 2009

Cálculo automático de la FEVD a partir del gated SPECT de perfusión

GermanoGermano et al., sin et al., sin publicarpublicar

Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco

•• Isquemia en territorio de la DAIsquemia en territorio de la DA•• Isquemia en al menos 2 territoriosIsquemia en al menos 2 territorios•• SSS > 8SSS > 8•• CaptaciCaptacióón pulmonar del trazadorn pulmonar del trazador•• VolVolúúmenes fin de dimenes fin de diáástole y fin de sstole y fin de síístolestole•• DilataciDilatacióón transitoria del VIn transitoria del VI•• FEVI global en reposoFEVI global en reposo•• FEVI global en el postFEVI global en el post--stressstress•• Diferencia FEVI (atontamiento) >10%Diferencia FEVI (atontamiento) >10%•• MorfologMorfologíía del VIa del VI•• CaptaciCaptacióón aumentada/disfuncin aumentada/disfuncióón del VDn del VD

Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco

•• Isquemia en territorio de la DA Isquemia en territorio de la DA (s(síí))•• Isquemia en al menos 2 territoriosIsquemia en al menos 2 territorios•• SSS > 8 SSS > 8 (SSS = 10)(SSS = 10)•• CaptaciCaptacióón pulmonar del trazadorn pulmonar del trazador•• VolVolúúmenes fin de dimenes fin de diáástole y fin de sstole y fin de síístolestole•• DilataciDilatacióón transitoria del VI >1,2n transitoria del VI >1,2 (1,62)(1,62)•• FEVI global en reposoFEVI global en reposo•• FEVI global en el postFEVI global en el post--stressstress•• Diferencia FEVI >10% Diferencia FEVI >10% (14%)(14%)•• MorfologMorfologíía del VI a del VI –– remodelaciremodelacióónn•• CaptaciCaptacióón aumentada/disfuncin aumentada/disfuncióón del VDn del VD (s(síí))

CaptaciCaptacióón pulmonar del n pulmonar del radiotrazadorradiotrazador

Medida de la relación pulmón / corazón

P/C = 0.32P/C = 0.32 P/C = 0.64P/C = 0.64

P/C P/C eses un un marcadormarcador de alto de alto riesgoriesgo de de enfermedadenfermedad coronariacoronariatantotanto usandousando TalioTalio comocomo agentesagentes de 99mTcde 99mTc

Tasa anual de eventos cardTasa anual de eventos cardííacos:acos:

•• 1% en pacientes con perfusi1% en pacientes con perfusióón normal, n normal, •• 5% en 5% en ptesptes. con perfusi. con perfusióón anormal n anormal •• 13% en 13% en ptesptes. con perfusi. con perfusióón anormal + n anormal + captcapt. pulmonar. . pulmonar.

Gill JB et al., Gill JB et al., N N EnglEngl J Med 1987J Med 1987

Tasa anual de eventos cardíacos y P/Cusando 201-Talio

Promedio del Promedio del ííndice P/C segndice P/C segúún nn nºº de vasos en 158 de vasos en 158 pacientes empleando 99mTcpacientes empleando 99mTc--MibiMibi adenosina o ejercicio: adenosina o ejercicio:

•• Normales: Normales: 0,300,30•• Enfermedad de un solo vaso: Enfermedad de un solo vaso: 0,320,32•• Enfermedad Enfermedad multivasomultivaso: : 0,39 0,39

(p<0,05 entre un vaso y m(p<0,05 entre un vaso y múúltiples vasos) ltiples vasos)

Kumar SP et al., Kumar SP et al., IntInt J J CardiolCardiol 20052005

Enfermedad multivaso y P/Cusando 99mTc-Sestamibi

Relación P / C: límites normales

201201--TlTl

99mTc99mTc--sestamibisestamibi

P/C < 0,51 P/C < 0,51

P/C < 0,44P/C < 0,44BacherBacher--StierStier et al., JNM 2000;41:1190et al., JNM 2000;41:1190

Homma et al., JNM 1987;28:1531Homma et al., JNM 1987;28:1531

Hansen et al., JACC 1999Hansen et al., JACC 1999

Captación pulmonar y dilatación transitoriano se correlacionan

Valor pronóstico de la FEVI con gated SPECT

SharirSharir et al., JNM 2001et al., JNM 2001

2.686 2.686 pacientespacientes, 99mTc, 99mTc--sestamibi SPECTsestamibi SPECT

Muertecardíaca(%/año)

FEVI (%)

FEVI: Los valores cuantitativos son dependientesde la técnica y del algoritmo utilizado

LipkeLipke et al, EJNM 2004et al, EJNM 2004

54 pts., 8 frames / ciclo cardíaco

Límites normales de parámetros en QGS post-estrés: FEVI y volúmenes ventriculares

GGééneronero FEVIFEVI VFDVFD VFSVFS

SharirSharir et al.et al. M+FM+F 45%45% 120 ml120 ml 70 ml70 ml(Circ 1999)(Circ 1999)

SharirSharir et al.et al. FF 51%51% 102 ml102 ml 46 ml46 ml(JNC 2006)(JNC 2006) (60 ml/m(60 ml/m22) (27 ml/m) (27 ml/m22))

MM 43%43% 149 ml149 ml 75 ml75 ml(75 ml/m(75 ml/m22) (39 ml/m) (39 ml/m22))

8 frames/8 frames/ciclociclo, Tc, Tc--99m99m

FEVI = 63%FEVI = 63% FEVI = 68%FEVI = 68%

8 8 framesframes/ciclo/ciclo 16 16 framesframes/ciclo/ciclo

8 vs. 16 frames / ciclo cardíaco: cambio en la FEVI calculada

Valor incremental de la FEVI sobre la perfusión

SharirSharir et al., JNC 2006et al., JNC 2006

Valor incremental del VFS Valor incremental del VFS sobresobre la la perfusiperfusióónn

SharirSharir et al, Circulation 1999et al, Circulation 1999

MuerteMuertecardcardííacaaca(%/(%/aaññoo))

00

8.28.27.57.5

SSS =SSS = 00--3 43 4--13 >1313 >13

** *** * p<0.0001p<0.0001

0,350,35 1,11,1 0,40,400

22

44

66

88

1010 VFS VFS ≤≤ 70ml70mlVFS > 70 mlVFS > 70 ml

SharirSharir et al, Circulation 1999et al, Circulation 1999

2.62.6

7.97.9

FEVI FEVI ≥≥ 45% FEVI < 45%45% FEVI < 45%

**

*** * p<0.02p<0.02

0,50,51,71,7

00224466881010

MuerteMuertecardcardííacaaca(%/(%/aaññoo))

Valor incremental del VFS Valor incremental del VFS sobresobre la FEVIla FEVI

VFS VFS ≤≤ 70ml70mlVFS > 70 mlVFS > 70 ml

MuerteMuertecardcardííacaaca(%/(%/aaññoo))

00

9,29,2

5,75,7

SSS=SSS= 00--3 43 4--13 >1313 >13

**

**

* * p<0.0001p<0.0001

0,350,35 0,960,96 0,920,92

00

22

44

66

88

1010 FEVI FEVI ≥≥ 45%45%FEVI < 45%FEVI < 45%

Valor incremental de la FEVI Valor incremental de la FEVI postpost--estrestrééss sobresobre la la perfusiperfusióónn

SharirSharir et al, Circulation 1999et al, Circulation 1999

Análisis de fase en gated SPECT

Análisis de fase en gated SPECT

Análisis de fase en gated SPECT

Función diastólica con gated SPECT

Nakajima et al., JNM 2001Nakajima et al., JNM 2001

Función diastólica: valores normales (QGS)

AkinciogluAkincioglu et al., JNM 2005et al., JNM 2005

90 90 sujetossujetos normalesnormales

ValoresValores mediosmedios::PFR: 2.62 PFR: 2.62 ±± 0.46 EDV/s0.46 EDV/sTTPF: 164.6 TTPF: 164.6 ±± 21.7 ms21.7 ms

LLíímitesmites::PFR < 1.71 EDV/sPFR < 1.71 EDV/sTTPF: > 216.7 msTTPF: > 216.7 ms

PFR

ESV

EDV

Evaluación de la morfologíaventricular izquierda

GlobalGlobal::IndiceIndice de de excentricidadexcentricidad

Regional:Regional:IndiceIndice morfolmorfolóógicogico

Índice de Excentricidad (IE)(morfología global del VI)

La La medidamedida seriadaseriada de la de la excentricidadexcentricidad puedepuede ayudarayudara a valorarvalorar la la remodelaciremodelacióónn cardcardííacaaca

Rx

Ry

RRxx = = RRyy = = RRzzesferaesfera

yy

zxIE −RRRR

*

*1=

IMVI = A/BIMVI = A/B, , dondedonde A y B son A y B son laslas dimensionesdimensionesmmááximasximas del VI del VI extraextraíídasdas de los de los contornoscontornos 3D3D

AbidovAbidov et al., JNC 2006et al., JNC 2006

A

B

A

B

El índice de excentricidad global es aproximadamente igualen estos 2 ventrículos…

Índice Morfológico (IM)(morfología regional del VI)

Índice Morfológico (IM)(morfología regional del VI)

AbidovAbidov et al., JNC 2006et al., JNC 2006

FEVI = 29% SSS = 30 Ind. Morf. = 0.55No ICNo IC

FEVI = 26% SSS = 19 Ind. Morf. = 0.73 IC IC severasevera

A. Morfología normal B. Morfología anormal

Gated SPECT de Gated SPECT de perfusiperfusióónn: : ananáálisislisis cuantitativocuantitativoExtensiExtensióónn, , severidadseveridad, ,

reversibilidadreversibilidaddel del defectodefecto

SSS, SRS, SDSSSS, SRS, SDSNormalizadosNormalizados

TPDTPD

FEVIFEVIVFD & VFSVFD & VFS

FunciFuncióónn diastdiastóólicalicaMP, EPMP, EP

AnAnáálisislisis de de fasefase

IndiceIndice pulmpulmóón/corazn/corazóónnIndiceIndice dilatdilat. . transitoriatransitoria

ExcentricidadExcentricidad, , morfologmorfologííaa

MasaMasa VI? VD?VI? VD?

CuantificaciCuantificacióónnPERFUSIONPERFUSION

CuantificaciCuantificacióónnFUNCIONFUNCION

OtrasOtrascuantificacionescuantificaciones

AnAnáálisislisis integradointegrado

ProyeccionesProyecciones ((estrestrééss, , reposoreposo))

EjeEje cortocorto ((estrestrééss, , reposoreposo))

GatilladoGatillado((estrestrééss, , reposoreposo))

•• Es tambiEs tambiéén importante recordar que n importante recordar que otros aspectos de las otros aspectos de las pruebas de estrpruebas de estrééss, tanto referidas al ejercicio como al , tanto referidas al ejercicio como al estestíímulo farmacolmulo farmacolóógico (cambios en el ECG, angor, gico (cambios en el ECG, angor, respuesta hemodinrespuesta hemodináámica anormal, etc.), conservan mica anormal, etc.), conservan significado del punta de vista diagnsignificado del punta de vista diagnóóstico y pronstico y pronóóstico, stico, aaúún n en ausencia de alteraciones significativas de la perfusien ausencia de alteraciones significativas de la perfusióónn. .

•• Por tanto, Por tanto, un EPM normal no elimina totalmenteun EPM normal no elimina totalmente el el contenido proncontenido pronóóstico de estos parstico de estos paráámetros clmetros clíínicos y nicos y electrocardiogrelectrocardiográáficos, aunque sficos, aunque síí les imparte una fuerte les imparte una fuerte modulacimodulacióónn del punto de vista estaddel punto de vista estadíístico. stico.

Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo

Muchas gracias!Muchas gracias!

Paisaje serrano, UruguayPaisaje serrano, Uruguay