paralisis de bell

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La Biblioteca Cochrane Plus2010 Número 1 ISSN 1745-9990

TRATAMIENTO ANTIVIRAL PARA LA PARÁLISIS DE BELL (PARÁLISIS FACIAL IDIOPÁTICA)

Pauline Lockhart, Fergus Daly, Marie Pitkethly, Natalia Comerford, Frank Sullivan

Esta revisión debería citarse como: Pauline Lockhart, Fergus Daly, Marie Pitkethly, Natalia Comerford, Frank Sullivan. Tratamiento antiviral para laparálisis de Bell (parálisis facial idiopática) (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD001869. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN

Antecedentes

Los agentes contra el virus del herpes simple se utilizan ampliamente en el tratamiento de la parálisis facial idiopática (parálisis de Bell), pero suefectividad es incierta. Puede haber morbilidad asociada significativa, con casos graves.

Objetivos

Esta revisión aborda el efecto del tratamiento antiviral en la parálisis de Bell.

Estrategia de búsqueda

Se actualizó la búsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group)(diciembre 2008), MEDLINE (desde enero 1966 hasta 8 diciembre 2008), EMBASE (desde enero 1980 hasta 8 diciembre, 2008) y en LILACS (desdeenero 1982 hasta diciembre 2008).

Criterios de selección

Ensayos aleatorios de antivirales con y sin corticosteroides versus tratamientos de control para la parálisis de Bell.

Obtención y análisis de los datos

Se seleccionaron 23 documentos para su consideración.

Resultados principales

Siete ensayos con 1987 participantes cumplieron con los criterios de inclusión, lo que agrega cinco estudios a los dos de la revisión anterior.

Recuperación incompleta después de un año . No hubo ningún beneficio significativo en la tasa de recuperación incompleta de los antiviralescomparados con placebo (n = 1886; RR 0,88; IC del 95%: 0,65 a 1,18). En los metanálisis con cierta heterogeneidad no explicada, el resultado con losantivirales fue significativamente peor que con los corticosteroides (n = 768; RR 2,82; IC del 95%: 1,09 a 7,32) y el resultado con los antivirales máslos corticosteroides fue significativamente mejor que con placebo (n = 658; RR 0,56; IC del 95%: 0,41 a 0,76).

Sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo al año. En ensayos individuales, no hubo diferencias significativas en las secuelas a largo plazo en lacomparación de los antivirales y los corticosteroides con los corticosteroides solos (n = 99; RR 0,39; IC del 95%: 0,14 a 1,07) o los antivirales con loscorticosteroides (n = 101; RR 1,03; IC del 95%: 0,51 a 2,07).

Eventos adversos.No hubo ninguna diferencia significativa en las tasas de eventos adversos entre los antivirales y el placebo (n = 1544; RR 1,06; ICdel 95%: 0,81 a 1,38), entre los antivirales y los corticosteroides (n = 667; RR 0,96; IC del 95%: 0,65 a 1,41) o entre la combinación antiviral-corticosteroide y el placebo (n = 658; RR 1,15; IC del 95%: 0,79 a 1,66).

Conclusiones de los autores

Las pruebas de alta calidad no demostraron ningún beneficio significativo de los antivirales contra el herpes simple comparados con el placebo encuanto a la recuperación completa de la parálisis de Bell. Las pruebas de calidad moderada demostraron que fue significativamente menos probableque los antivirales llevaran a la recuperación completa en comparación con los corticosteroides.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Tratamiento antiviral para la parálisis de Bell

La parálisis de Bell es una enfermedad del nervio facial que provoca la parálisis de un lado de la cara. Algunos estudios han indicado quela causa la infección por el virus del herpes labial (herpes simple). De ser así, los fármacos antivirales contra el herpes simple podríanayudar en la recuperación. También se ha sugerido que pueden resultar útiles los corticosteroides. La parálisis es generalmentetemporal incluso sin tratar, aunque sin tratamiento cerca de un paciente cada cinco presentará dolor o desfiguración facial permanente.

Esta revisión actualizada aportó pruebas de alta calidad de que los antivirales no son más efectivos que el tratamiento (falso) conplacebo en la recuperación completa. Por otro lado, las pruebas de calidad moderada indicaron que los antivirales fueron menosefectivos que los corticosteroides y que el tratamiento combinado antiviral-corticosteroide fue más efectivo que el placebo. En conjunto,estos resultados indican que los corticosteroides podrían ser efectivos aunque debe confirmarse a partir de la revisión Cochrane decorticosteroides que está en proceso de actualización. No hubo ninguna evidencia de que los antivirales produjeran significativamentemás o menos eventos adversos que el tratamiento falso.

Como este análisis demuestra que los antivirales contra el virus del herpes labial no son significativamente efectivos, deben ahora

Tratamiento antiviral para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?Session...

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considerarse otras causas de parálisis de Bell además de la infección por el virus del herpes labial.

ANTECEDENTES

La parálisis de Bell es una parálisis unilateral aguda del nervio facial descrita por primera vez por el cirujano escocés Sir Charles Bell(1774 a 1842) (Petruzelli 1991). Afecta a entre 11 y 40 personas por 100 000 habitantes por año, la mayoría comúnmente en el grupoetario 30 a 45 (Bateman 1992; Brandenberg 1993; Katusic 1986; Pietersen 1982; Pietersen 2002; Yanagihara 1988). La enfermedad sepresenta desproporcionadamente entre las mujeres embarazadas y los pacientes con diabetes, influenza, resfriado, o alguna otradolencia respiratoria superior. En promedio, un médico general británico atenderá a uno o dos pacientes con la enfermedad por año. Unestudio del Reino Unido que utilizó la base de datos de investigación en clínicas generales (GPRD, siglas en inglés) reveló que un 36%de pacientes recibieron tratamiento con corticosteroides orales y un 19% fueron remitidos al hospital (Rowlands 2002). Aunque lamayoría se recupera, 30% de los pacientes con parálisis de Bell presenta una recuperación deficiente con desfiguración facial continua,dificultades psicológicas y a veces dolor facial (aunque la presencia y la evolución del dolor no están del todo claros según elconocimiento actual) (Morgenlander 1990). Aunque debe aún establecerse la etiología, se han postulado causas genéticas, vasculares,infecciosas e inmunológicas (Adour 1996). Estudios en animales han indicado la posibilidad de que la reactivación de los virus herpespuede ser causante de la desmielinización (Morgan 1995; Sugita 1995). El virus del herpes simple ha sido implicado como causa envarios estudios (McCormick 1972; Murakami 1996; Stjernquist-Desatnik 2006; Takasu 1992; Theil 2001). Se piensa que la infección poreste virus es la responsable de la inflamación del nervio facial, hipótesis sobre la que se ha basado por lo general el tratamiento. Sesupone que la medicación antiviral erradica el agente infeccioso y los corticosteroides reducen el edema del nervio facial.

Las versiones anteriores de las revisiones Cochrane sobre el tratamiento de la parálisis de Bell examinaron la efectividad del tratamientopor vía oral con prednisolona y aciclovir (Allen 2007; Salinas 2002). Estos encontraron que había datos insuficientes para llegar a laconclusión de que una o ambas terapias son eficaces. Muchos de los estudios mencionados en estas revisiones pero excluidos delanálisis no asignaron al azar a los participantes o, cuando se llevó a cabo una asignación al azar adecuada, se realizó una interpretaciónerrónea (May 1976; Wolf 1978). Además, el tratamiento con dosis altas de corticosteroides tiene numerosos efectos secundariospotenciales incluida la úlcera péptica, la hipertensión y los estados de confusión. El tratamiento antiviral es costoso y debe reservarsepara las circunstancias donde es probable obtener beneficios definitivos. En recomendaciones anteriores se sugirió que el tratamientocon aciclovir debe comenzarse en un plazo de 48 horas, aunque un estudio de replicación vírica en participantes con parálisis de Bellindicó que la ventana podría extenderse (Abiko 2002).

Desde la publicación de las versiones anteriores de las revisiones Cochrane, se han publicado ensayos controlados aleatorios a granescala de antivirales y corticosteroides por lo que se necesitan actualizaciones significativas de las revisiones.

OBJETIVOS

El objetivo primario de esta revisión fue determinar la efectividad de los tratamientos antivirales para la parálisis de Bell. Seseleccionaron como variables de resultado (i) el estado de recuperación medido por instrumentos validados convencionales y (ii) lapresencia de la sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo. También se obtuvieron los efectos adversos del tratamiento como terceravariable de resultado. Otros síntomas (dolor, malestar y perturbación) se han informado como resultados en algunos ensayos pero nose consideraron en esta revisión.

MÉTODOS

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisiónTipos de estudios

Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios (otra asignación sistemática o alternada) de aciclovir,valaciclovir o famciclovir solos o en combinación con cualquier otro tratamiento para la parálisis de Bell.

Tipos de participantes

Se consideraron todos los ensayos con participantes que tenían un diagnóstico de parálisis facial unilateral de causa desconocida y quecumplían con los requisitos de los autores para la elegibilidad y la inclusión.

Tipos de intervenciones

Se consideraron todos los ensayos en los que se administró tratamiento con cualquier antiviral oral autorizado para el tratamiento de lasinfecciones por herpes simple en participantes inmunocompetentes. La lista incluyó aciclovir, valaciclovir, un profármaco de aciclovir yfamciclovir, un profármaco de penciclovir. Se consideraron los ensayos en los que los participantes recibieron tratamiento antiviral versusplacebo u otro tratamiento.

Tipos de medida de resultado

Las medidas de resultado se han modificado desde la revisión anterior para tener en cuenta la heterogeneidad de este grupo deestudios.

Cuando las medidas de resultado se tomaban "a seis meses", esta categoría se reemplazó por "al final del estudio". La duración de losestudios incluidos en esta revisión varía desde tres hasta 12 meses: este método permite una inclusión máxima de datos.

Se cambió la recuperación incompleta para incluir el rango de definiciones usadas por los estudios incluidos y permitir la máximainclusión de datos: en contraposición con la definición anterior de disfunción moderada, el término ahora incluye a los participantes conuna falta total de función. Mediante esta definición se podrán clasificar más participantes como "recuperación incompleta".

"Eventos adversos atribuibles al tratamiento antiviral" se reemplazó por "eventos adversos": en los estudios donde se administran ambosagentes, es difícil determinar qué agente está causando el evento adverso. De igual manera, aun cuando sólo se indique un antiviral, esdifícil saber si un evento específico debe atribuirse a la medicación o a otra causa intercurrente. El nivel del análisis detallado de loseventos adversos en los estudios no permitió que se precisara tal afirmación.

Resultados primarios

Recuperación incompleta de la función facial al final del estudio medida con una escala validada de calificación.


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Resultados secundarios

Sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo al final del estudio.1.

Parálisis facial completa al final del estudio.2.

Eventos adversos3.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudiosEn esta revisión actualizada, se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares(Cochrane Neuromuscular Disease Group) (diciembre 2008), MEDLINE (enero 1966 hasta 8 diciembre, 2008), EMBASE (enero 1980hasta 8 diciembre, 2008) y LILACS (enero 1982 hasta diciembre 2008). Se revisaron también las bibliografías de los ensayosidentificados, se estableció contacto con los autores y expertos conocidos en el campo de actividad y con las compañías farmacéuticaspara identificar los datos adicionales publicados o no publicados. Para las estrategias de búsqueda en las bases de datos MEDLINE,EMBASE y LILACS ver Apéndice 1, Apéndice 2 y Apéndice 3.

Obtención y análisis de los datosLos cinco autores revisaron las bases de datos de búsqueda para determinar los artículos a incluir. Al menos dos autores de formaindependiente evaluaron la relevancia, la elegibilidad y la calidad de cada trabajo. No hubo desacuerdos con respecto a la inclusión.

En la primera versión de esta revisión se identificaron cuatro ensayos posibles pero sólo dos fueron aptos para la inclusión. No seinformó el número de referencias recuperadas de cada fuente. Una búsqueda de la actualización de abril de 2003 resultó en 49 artículosen EMBASE, 22 en MEDLINE y 15 en LILACS pero no se identificó ningún ensayo nuevo. La nueva búsqueda en 2008 identificó 68artículos en EMBASE, 26 en MEDLINE y tres en LILACS. De esta búsqueda, 23 artículos fueron seleccionados para la revisión de textocompleto y cinco ensayos fueron posteriormente incluidos además de los de la versión anterior de la revisión.

Se consideró cada diseño de ensayo, la asignación al azar y el método de asignación al azar al tratamiento, la dosificación de todas lascomparaciones de tratamientos (cantidad, frecuencia, duración y vía de administración), si el ensayo fue controlado con placebo,cegado (para el profesional del tratamiento, el paciente, y la evaluación del estado de recuperación) o no se mencionó, y la definición delestado de recuperación. A los cinco autores se les dio una selección de documentos para leer, examinar la calidad y extraer los datos.Cada ensayo fue evaluado al menos por dos autores. PL completó la tabla de riesgo de sesgo, que fue examinada individualmente porFS y FD. Los cinco autores acordaron la extracción de datos. Dos autores (PL y FD) acordaron los datos a introducir en ReviewManager (RevMan, el programa proporcionado por la Colaboración Cochrane).

Se estableció contacto con tres de los autores de ensayos para solicitarles información adicional y dos respondieron con datos. Seestableció contacto con un revisor anterior para solicitarle información actualizada sobre otros estudios y se recibió una respuesta.

La evaluación del sesgo se realizó mediante la calificación de los estudios con los métodos de riesgo de sesgo descritos en la versión2008 del Cochrane Handbook y según los métodos Cochrane.

Se calculó un efecto de tratamiento ponderado, con el uso del método de Mantel-Haenszel (Egger 2007). Cuando había marcada

heterogeneidad entre los estudios se usó el modelo de efectos aleatorios (prueba de ji2 , p < 0,1; I2 > 50%). Si no se detectabaheterogeneidad con los métodos estadísticos estándar, se utilizaba el modelo de efectos fijos.

Cuando se comparaban estudios que usaron distintas puntuaciones de síntomas para evaluar el resultado, se usó la escala House-Brackmann, si estaba disponible, ya que fue la más usada o había comparaciones con otras escalas disponibles.

Cuando se evaluaron los eventos adversos, se usó el número de participantes afectados, en lugar del número de eventos para facilitarla comparación de datos.

Como en ediciones anteriores de esta revisión, los resultados del metanálisis se informaron para los estudios que comparan losantivirales con o sin corticosteroides y los corticosteroides y los estudios que comparan los antivirales solos con los corticosteroidessolos. Se han realizado tres comparaciones: antivirales versus placebo (incluidos antivirales más corticosteroides versus placebo máscorticosteroides y antivirales más corticosteroides versus ningún tratamiento más corticosteroides), antivirales versus corticosteroides yantivirales más corticosteroides versus placebo.

El análisis de sensibilidad se ha usado para evaluar los efectos de la combinación de los ensayos con y sin tratamientos adicionales enel análisis de antivirales versus placebo y la repercusión de la duración del seguimiento en los resultados del metanálisis.

RESULTADOS

Descripción de los estudiosVer: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en espera declasificación.

Se agregaron cinco ensayos controlados aleatorios con 1787 participantes en total a la versión anterior de esta revisión, contaba condos ensayos y 200 participantes. Los cinco ensayos presentaron una comparación del resultado de enfermedad después del tratamientoantiviral con el resultado de enfermedad después de un régimen de tratamiento idéntico que carecía del componente antiviral. Seincorporaron 1987 participantes en los siete estudios incluidos.

Engstrom (Engström 2008) incorporó a 829 participantes para tratarlos en las 72 horas que siguen al inicio y los asignó al azar medianteun mecanismo computadorizado en un proceso en dos etapas a cuatro grupos de tratamiento: valaciclovir con prednisolona o valaciclovircon placebo o placebo con prednisolona o placebo doble en un diseño factorial. El ensayo estaba oculto para el profesional, el pacientey la evaluación del estado de recuperación hasta el final del seguimiento. Los participantes se evaluaron al inicio, después de dossemanas (11 a 17 días), después de uno, dos, tres, seis y 12 meses. Se midió el estado de la enfermedad con el sistema decalificación de House-Brackmann y la escala de Sunnybrook. El estado de recuperación se definía por una puntuación de Sunnybrook de100 y un grado de House-Brackmann de 1. Se calculó el tiempo hasta la recuperación. El análisis de datos incluyó una evaluación de lainteracción de tratamientos.


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El estudio no informó ningún efecto sobre el tiempo de recuperación debido al valaciclovir (p = 0,76). Las tasas de recuperación a 12meses fueron de un 57,5% en el grupo de valaciclovir en comparación con 57,3% en el grupo de placebo (p = 1,00). Para esta revisión,se acumuló el antiviral más el corticosteroide con el grupo de antiviral más placebo y el grupo de corticosteroide más placebo con elgrupo de placebo doble para lograr la comparación más potente para el efecto del tratamiento con valaciclovir en las tasas derecuperación a 12 meses. Se analizaron estas tasas de recuperación 12 meses después del inicio de la parálisis a partir de losresultados. Con la recuperación completa definida como una puntuación de Sunnybrook de 100, 271 de cada 413 pacientes serecuperaron con valaciclovir en comparación con 266 de cada 416 sin valaciclovir, RR 1,03. Con la recuperación completa definida comoun grado I de House-Brackmann, 297 de cada 413 pacientes se recuperaron con valaciclovir en comparación con 293 de cada 416 sinvalaciclovir, RR 1,02.

Hato (Hato 2007) asignó al azar a 296 participantes dentro de los siete días desde el inicio mediante sobres cerrados en dos grupos detratamiento: valaciclovir con prednisolona o placebo con prednisolona. Se incluyeron 221 participantes en el análisis final. Losprofesionales no estaban cegados a la asignación de tratamientos pero los participantes desconocían el tratamiento recibido. Losencargados de evaluar el estado de recuperación no estaban cegados al tratamiento. La gravedad de la enfermedad de losparticipantes se evaluó mediante la escala de Yanagihara y se evaluaron como recuperados completamente si lograban una puntuaciónmayor que 36. Los participantes se evaluaron al inicio y luego mensualmente durante seis meses o hasta que mostraran unarecuperación completa si ésta ocurría antes de seis meses.

El grupo informó el beneficio significativo del tratamiento con antivirales y corticosteroides comparados con los corticosteroides solos: larecuperación en el grupo de valaciclovir y prednisolona se observó en 110/114 y en el grupo de placebo y prednisolona, en 96/107; RR1,08 a seis meses después del inicio de la parálisis.

Kawaguchi (Kawaguchi 2007) incorporó a 150 participantes, los trató dentro de los siete días del inicio y los asignó al azar con sobrescerrados en dos grupos de tratamiento: valaciclovir más prednisolona versus prednisolona sola. Por lo tanto, se deduce que no hubocegamiento para el profesional o el participante. Los participantes se evaluaron al inicio mediante la escala de Yanagihara de 40 puntosy el índice de House-Brackmann. Se midió la recuperación mediante el índice de Yanagihara (36 o más) únicamente. Se registró eltiempo de recuperación en días. El seguimiento se programó por una semana, dos semanas y uno, dos, tres, cuatro, cinco y seismeses.

Este ensayo no informó ninguna diferencia significativa en la tasa de recuperación entre el grupo de prednisolona y el grupo deprednisolona-aciclovir a los seis meses.

Sullivan (Sullivan 2007 ) incorporó a 551 participantes para tratarlos en las 72 horas que siguen al inicio y los asignó al azar mediante unmecanismo computadorizado a distancia y por teléfono en un proceso en dos etapas a cuatro grupos de tratamiento: aciclovir conprednisolona (AS) o aciclovir con placebo (AO) o placebo con prednisolona (OS) o placebo doble (OO) en un diseño factorial. El ensayoestaba oculto para el profesional, el paciente y la evaluación del estado de recuperación hasta el final del seguimiento. Los participantesse evaluaron al inicio, después de tres meses y si seguían enfermos a los tres meses, a los nueve meses. El estado de recuperación semidió mediante la escala de House-Brackmann; la recuperación completa se definió con un grado I de dicha escala. El análisis de datosincluyó una evaluación de la interacción de tratamientos.

Sullivan (Sullivan 2007) presentó los resultados finales sobre 496 participantes que completaron el estudio a tres y nueve meses, ydemuestra un efecto beneficioso al no administrar los antivirales. Las tasas de recuperación a los nueve meses fueron de 211 de 247 enel grupo de aciclovir comparado con 226 de cada 249 participantes que no recibieron el aciclovir, RR 0,92.

Yeo (Yeo 2008) incorporó a 91 participantes con parálisis de Bell que fueron asignados al azar para recibir aciclovir y prednisolona oprednisolona sola. Todos los participantes también recibieron fisioterapia y expansores de volumen plasmático como complementos. Elensayo fue a doble ciego y se siguió a los participantes durante seis meses o hasta la recuperación completa. La recuperación seevaluó mediante la escala de House-Brackmann y se definió con una puntuación de House-Brackmann de 2 o menos.

Yeo (Yeo 2008) informó resultados para 91 participantes a dos y seis meses. No hubo diferencias significativas en la recuperación entrelos dos grupos de tratamiento. La tasa de recuperación a los seis meses en el grupo de antivirales y corticosteroides fue de 44 de cada44 y en el grupo de corticosteroides solos, 40 de cada 47; RR 1,17.

A continuación, se describen los detalles de otros estudios previamente incluidos en esta revisión.

Adour (Adour 1996) incorporó a 119 participantes de los cuales 99 estaban incluidos en el análisis publicado. El estudio fue a dobleciego y controlado con placebo. Los participantes se incorporaron a los tres o menos días desde el inicio de la parálisis y recibieronaciclovir y prednisolona o placebo y prednisolona. La duración del estudio fue de cuatro meses y los participantes se examinaron a lasdos semanas, dos meses y cuatro meses. Se trataba de un estudio de un solo centro. El Facial Paralysis Recovery Index (FPRI) (Índicede recuperación de la parálisis facial) se usó para medir la función facial y el resultado primario del ensayo fue la recuperaciónincompleta definida por un FPRI de 7 o menos.

Este estudio informó un beneficio significativo con el tratamiento con aciclovir más corticosteroides comparados con los corticosteroidessolos, RR 1,22 después de cuatro meses.

De Diego (De Diego 1998) incorporó a 113 participantes e incluyó a 101 en los análisis finales. Los participantes fueron asignados alazar al tratamiento: no pudo precisarse el estado del cegamiento. La evaluación se realizó dentro de las 48 horas de la aparición de lossíntomas y los participantes recibieron aciclovir durante diez días o prednisolona durante 16 (dosis reducida). Las revisiones seprogramaron para una, tres, seis y 12 semanas después del contacto inicial, con contactos adicionales si se observaba unarecuperación incompleta persistente. El resultado primario del estudio fue la recuperación, definida con las escalas de House-Brackmanny del perfil de recuperación de la parálisis facial. La recuperación total se definió con una puntuación de House-Brackmann de 2 o menoso un Perfil de recuperación de la parálisis facial (FPRP, siglas en inglés) de 8 o más. La duración del seguimiento final no se informópero se informó como "hasta la recuperación completa o la estabilización de la parálisis".

Este estudio informó un beneficio significativo del tratamiento en el grupo de corticosteroides solos, RR 0,83.

Se cambió el estado del estudio Antunes (Antunes 2000) para este informe de "incluido" a "excluido". Los autores de la edición anteriorde esta revisión lo incluyeron inicialmente pero encontraron que los datos estaban incompletos y, a pesar de intentar establecer contactocon los autores, no había información suficiente para poder incluir los datos en los análisis de manera práctica.


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Se volvió a evaluar la inclusión de los dos estudios en espera de evaluación (P de Aquino 2001; Roy 2005). El autor de la versión previade esta revisión, D. Allen, intentó establecer contacto con el autor del artículo anterior para aclarar los datos, pero como no se recibióesta información se excluyó este ensayo por falta de datos adecuados. El último estudio apareció como resumen en un suplemento derevista y, según las estrategias de búsqueda empleadas, no se ha publicado en forma completa. Nuevamente, ha sido excluido esteensayo por falta de información adecuada.

Un estudio adicional está a la espera de clasificación (Inanli 2001).Estaba incluido en un metanálisis y una revisión sistemática publicadarecientemente (Goudakos 2009). Se espera una traducción e interpretación. El estado actualizado de este trabajo se incluirá en lapróxima actualización de la revisión Cochrane.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidosEl riesgo de sesgo se resume en la Figura 1.

Generación de secuencias, ocultación de la asignación y cegamiento

Tres estudios (Adour 1996; Engström 2008; Sullivan 2007) fueron aleatorios, a doble ciego y controlados con placebo para disminuir losefectos del sesgo. Kawaguchi (Kawaguchi 2007) describió un estudio aleatorio pero señala que el médico conocía el tratamiento y laausencia de un placebo hacía evidenciable el tratamiento para el paciente. Los dos estudios restantes (De Diego 1998; Hato 2007)describieron la asignación al azar pero no el uso de placebo o el cegamiento. Yeo (Yeo 2008) declaró que su estudio fue aleatorio y adoble ciego: esto no se describió en el texto por lo que este estudio se ha calificado como incierto para estos atributos.

Datos incompletos sobre los resultados de interés

Todos los estudios, excepto Yeo (Yeo 2008) informaron la frecuencia, y a menudo las razones, para no completar el seguimiento.

La mayoría de los ensayos (Engström 2008; Kawaguchi 2007; De Diego 1998; Sullivan 2007; Yeo 2008) informó una tasa de abandonosde un 10% o menos excepto Adour 1996, 16,8% y Hato 2007,19% .

Informe selectivo de los resultados

Todos los estudios, excepto Adour 1996 informaron todos los resultados primarios concebidos. Adour no logró informar sobre laaudiometría y las pruebas del reflejo estapédico. Engström 2008 informó todos los resultados primarios y declaró que los resultadossecundarios se informarán en un documento posterior.

Otras fuentes potenciales de sesgoCriterios diagnósticos

Seis estudios (De Diego 1998; Engström 2008; Hato 2007; Kawaguchi 2007; Sullivan 2007; Yeo 2008) aportaron datos adecuados.Todos los estudios mencionaron explícitamente un diagnóstico de parálisis de Bell y declararon se consideraron y excluyeron otrascausas de parálisis facial. Dos ensayos (Hato 2007; Kawaguchi 2007) excluyeron a los participantes retrospectivamente sobre la basede la serología positiva para los virus herpes simple (HSV) o varicela zóster (VZV). Dos estudios (Engström 2008; Sullivan 2007)mencionan la derivación a los especialistas para la confirmación del diagnóstico.

El estudio restante Adour 1996 indicó que los participantes tenían un diagnóstico de parálisis de Bell pero no suministraron másinformación.

Criterios de resultado

Todos los estudios usaron los sistemas de referencia de puntuación de la función facial para calificar la recuperación de la parálisisfacial. Adour (Adour 1996) usó el Perfil de recuperación de la parálisis facial (FPRP) y el Índice de recuperación de la parálisis facial(FPRI). (Adour 1971). Hato (Hato 2007) y Kawaguchi (Kawaguchi 2007) utilizaron el sistema de calificación de Yanagihara (Yanagihara2003), el cual tiene un sistema validado para la conversión a la escala de House-Brackmann (House 1985). De Diego (De Diego 1998)presentó los resultados mediante el FPRP y la escala de House-Brackmann (House 1985). Engstrom, Sullivan y Yeo (Engström 2008;Sullivan 2007; Yeo 2008) presentaron los resultados mediante la escala de House-Brackmann (House 1985) y Engström la complementócon la escala de Sunnybrook (Ross 1996) para minimizar los efectos de la variabilidad entre evaluadores.

Análisis estadístico

Seis de los siete estudios analizados proporcionaron detalles adecuados: expresaron con claridad y luego usaron pruebas estadísticasapropiadas. Sólo Hato (Hato 2007) tuvo ciertas imprecisiones en esta categoría porque no indicó las pruebas que utilizara.

Diferencias iniciales entre los grupos

Seis de los siete ensayos eran adecuados para esta categoría. De Diego (De Diego 1998) no encontró diferencias significativas en lastasas de hipertensión entre los dos grupos: el análisis adicional reveló que no hubo diferencias significativas en los resultados delensayo. Kawaguchi (Kawaguchi 2007) informó una diferencia significativa entre la media de edad de los grupos de tratamiento pero el

análisis adicional de la distribución por edad mediante la prueba de ji2 no halló ninguna diferencia significativa. En los cuadros de losotros estudios, no se informaron diferencias significativas entre los grupos al inicio.

Efectos de las intervencionesDado que todos los ensayos informaron intervalos y duraciones diferentes de seguimiento, los análisis se realizaron sobre la base de losdatos informados al final de los períodos de estudio de tres meses (De Diego 1998), cuatro meses (Adour 1996), seis meses (Hato2007; Kawaguchi 2007; Yeo 2008) nueve meses (Sullivan 2007) o doce meses (Engström 2008) después del inicio del tratamiento.

Antivirales versus placebo (incluidos antivirales más corticosteroides versus placebo más corticosteroides yantivirales más corticosteroides versus ningún tratamiento más corticosteroides)

Esta comparación incluyó seis estudios (Adour 1996; Engström 2008; Hato 2007; Kawaguchi 2007; Sullivan 2007 y Yeo 2008) con 1886participantes en total.

La tasa relativa de recuperación incompleta al final del estudio no mostró una diferencia significativa entre el tratamiento con antiviral ytratamiento con placebo, el RR de la recuperación incompleta fue de 0,88 (IC del 95%: 0,65 a 1,18), Análisis 1.1 y Figura 2. La

heterogeneidad fue alta cuando se usó el modelo de efectos fijos (ji2 = 11,78, P = 0,04; I2 58%), el modelo de efectos aleatorios se usópara corregir parcialmente esta situación.

Se analizaron dos subgrupos de estos ensayos. Dos ensayos (Engström 2008 y Sullivan 2007) proporcionaron datos para estas dos


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comparaciones. Para los seis ensayos con un total de 1228 participantes, que compararon antivirales más corticosteroides concorticosteroides más placebo o ningún tratamiento, (Adour 1996; Engström 2008; Hato 2007; Kawaguchi 2007; Sullivan 2007 y Yeo2008), hubo una reducción significativa aunque leve de la tasa de recuperación incompleta, RR 0,64 (0,50 a 0,82), lo que favorece lacombinación de antivirales y corticosteroides sobre los corticosteroides solos. Para dos ensayos (Engström 2008 y Sullivan 2007) quecompararon antivirales con placebo sin complicaciones de ningún tratamiento adicional, hubo 658 participantes y la tasa relativa derecuperación incompleta fue nuevamente no significativa, RR 1,14 (IC del 95%: 0,80 a 1,62).

Un estudio que comparó antivirales y corticosteroides con corticosteroides solos (Adour 1996) tenía datos del resultado sincinesiamotora o lágrimas de cocodrilo al final del estudio, Análisis 1.2. Incluyó 99 participantes y no reveló diferencias significativas entre losantivirales y los corticosteroides, RR 0,47 (IC del 95%: 0,20 a 1,07)

Los eventos adversos fueron leve, pero no significativamente, menos probables con el tratamiento antiviral que sin el mismo, Análisis1.3, CR 1,06 (IC del 95%: 0,81 a 1,38). Este análisis incluyó datos de tres estudios (Engström 2008; Hato 2007 y Sullivan 2007) y 1544participantes.

Antivirales versus corticosteroides

Esta comparación incluyó tres estudios (De Diego 1998; Engström 2008 y Sullivan 2007) con 768 participantes en total.

Los tres estudios facilitaron los datos para el resultado primario de recuperación al final del estudio. La recuperación incompleta fuesignificativamente menos común en los participantes tratados con antivirales que los que recibieron corticosteroides. Los cálculos

iniciales con el modelo de efectos fijos mostró un RR de 1,96 (IC del 95%: 1,48 a 2,59) pero con un grado alto de heterogeneidad (ji2

8,78, P = 0,01; I2 77%). El análisis se repitió usando el modelo de efectos aleatorios para corregir parcialmente esta situación, Análisis2.1 y Figura 3 , CR 2,82 (IC del 95%: 1,09 a 7,32).

De Diego (De Diego 1998) solo informó sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo al final del estudio. Este análisis contiene datos sobre101 participantes y no mostró ninguna diferencia significativa entre el antiviral y el corticosteroide, el RR fue de sólo 1,03 (IC del 95%:0,51 a 2,07), Análisis 2.2, .

Los datos de eventos adversos estaban disponibles en los ensayos de Sullivan 2007 y Engström 2008 . No hubo diferenciassignificativas entre los grupos, RR 0,96 (IC del 95%: 0,65 a 1,41) y menos participantes con eventos adversos en el grupo de antiviralesque el de placebo, Análisis 2.3.

Antivirales más corticosteroides versus placebo

Esta comparación incluyó dos estudios (Engström 2008; Sullivan 2007) y los datos de resultado sobre 658 participantes.

La recuperación incompleta al final del estudio fue significativamente mucho menos común con el tratamiento combinado que con el

placebo, Análisis 3.1 y Figura 4, CR 0,56 (IC del 95%: 0,41; 0,76). Este análisis tuvo heterogeneidad baja (ji2 0,14, P = 0,71; I2 0%).

No había datos disponibles para la sincinesia motora o las lágrimas de cocodrilo al final de los estudios.

Los eventos adversos fueron leve aunque no significativamente más comunes con el tratamiento combinado que con placebo, RR 1,15(IC del 95%: 0,79 a 1,66), Análisis 3.2.

Análisis de sensibilidad

Se investigaron los efectos del uso de la comparación antivirales más corticosteroides, placebo o ningún tratamiento versuscorticosteroides, placebo o ningún tratamiento a través de análisis adicionales para investigar si las conclusiones se alteraban cuando seexcluían los estudios con un seguimiento de menos de seis meses (De Diego 1998 y Adour 1996) y cuando se incluían sólo losresultados informados más allá de los seis meses (Engström 2008 y Sullivan 2007).

Se realizó un análisis de sensibilidad adicional para evaluar la diferencia potencial en la respuesta de los participantes al aciclovir (Adour1996, De Diego 1998, Kawaguchi 2007, Sullivan 2007 y Yeo 2008) versus valaciclovir (Engström 2008 y Hato 2007).

Antivirales versus placebo (incluidos antivirales más corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento máscorticosteroides)

Cuando Adour 1996 fue excluido, el RR de la recuperación incompleta fue de 0,94 (IC del 95%: 0,71 a 1,26; n = 1787). Cuando Adour1996; Hato 2007; Kawaguchi 2007 y Yeo 2008 fueron excluidos, el RR de la recuperación incompleta fue de 1,06 (IC del 95%: 0,83 a1,35; n = 1325). Esto no implica ningún cambio significativo observado con la extracción de los resultados que informaron el seguimientoa seis meses o menos.

Cuando se realizó el análisis de sensibilidad para evaluar la respuesta dispar al aciclovir y el valaciclovir, no se encontró ningunadiferencia significativa. En total el RR para el aciclovir fue de 0,93 (IC del 95%: 0,45 a 1,90; n = 686) en un análisis que incluyó datos detres ensayos. En total el RR para el valaciclovir fue de 0,87 (IC del 95%: 0,66 a 1,14; n = 1200) en un análisis que incluyó datos de tresensayos.

Antivirales versus corticosteroides

Cuando el estudio De Diego 1998 fue excluido y se realizó el análisis sólo con Engström 2008 y Sullivan 2007, el riesgo relativo de másbeneficio con antivirales que con corticosteroides, para el resultado de recuperación incompleta al final del estudio, dejó de sersignificativo, RR 2,69 (IC del 95%: 0,73 a 10,01; n = 667). Este estudio difirió en la información del resultado a menos de seis meses ysu exclusión cambió la conclusión del metanálisis de "significativo" a "no significativo".

El análisis de sensibilidad que evaluaba la respuesta dispar al aciclovir versus valaciclovir no alteró la conclusión general del metanálisis.Los resultados respectivos fueron: RR de aciclovir 4,68 (IC del 95%: 2,25 a 9,74; n = 351) con datos de dos ensayos y RR devalaciclovir 1,50 (IC del 95%: 1,11 a 2,03; n = 417) con datos de un ensayo.

Antiviral más corticosteroide versus placebo

No hubo ningún cambio en los datos para este análisis, basado en Engström 2008 y Sullivan 2007. Esto no representa ningún efectoconsiderable al excluir los estudios, que informan el resultado de recuperación incompleta al final del estudio con informes a menos deseis meses.


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El análisis de sensibilidad que analiza el aciclovir y el valaciclovir generó un cambio en estos resultados. Para el aciclovir, con datos deun ensayo, el RR fue de 0,49 (IC del 95%: 0,23 a 1,05; n = 246) y para el valaciclovir, nuevamente con datos de un ensayo, el RR fuede 0,58 (IC del 95%: 0,41 a 0,80; n = 412). En ambos casos, esto representa una pérdida de significación en la diferencia entre losresultados para los antivirales más los corticosteroides versus placebo.

DISCUSIÓN

Esta revisión actualizada resuelve gran parte de la incertidumbre acerca del valor de los antivirales contra el herpes simple para laparálisis de Bell. No hubo ninguna evidencia de un beneficio significativo de los antivirales en comparación con el placebo pero fueronsignificativamente menos eficaces que los corticosteroides.

Cuando los antivirales se compararon con el placebo, hubo poca diferencia en la recuperación de los participantes que recibían cualquiertratamiento, RR 0,88 (IC del 95%: 0,65 a 1,18). Este resultado estuvo influenciado por el ensayo Sullivan 2007 que indicó que eltratamiento antiviral tuvo un efecto perjudicial no considerable sobre la recuperación: 27 de cada 123 participantes con antiviralestuvieron una recuperación incompleta comparados con 18 de cada 122 participantes que recibieron placebo, RR 1,48 (IC del 95%: 0,87a 2,56). Una razón posible es que, pese a tener actividad contra el agente infeccioso presunto, la medicación antiviral cause mayorinflamación y exacerbación local de los síntomas (reacción de Jarisch-Herxheimer).

Cuando el tratamiento antiviral se comparó con el tratamiento corticosteroide, los participantes que recibían corticosteroides tuvieronsignificativamente más probabilidad de recuperarse que los que recibían el tratamiento antiviral: es decir, hubo mayor recuperaciónincompleta en el grupo con antiviral, RR 2,82 (IC del 95%: 1,09 a 7,32). Este análisis mostró una heterogeneidad significativa que no fuecorregida completamente al aplicar el modelo de efectos aleatorios y debe interpretarse con cautela.

De igual manera, el resultado fue significativamente mejor en los participantes que recibían tratamiento con corticosteroides y antiviralescomparado con el placebo: el RR de recuperación incompleta fue significativamente menor, 0,56 (IC del 95%: 0,41 a 0,76), en lospacientes que recibían tratamiento combinado.

El RR de recuperación incompleta, calculado mediante el modelo de efectos fijos, fue significativamente menor, 0,75 (IC del 95%: 0,57 a0,98) con el tratamiento combinado que con los corticosteroides solos, lo que sugeriría un efecto beneficioso de los corticosteroides. Sinembargo, este análisis mostró una heterogeneidad moderada y debe interpretarse con cautela.

La fuente de heterogeneidad puede deberse a la variación clínica, por ejemplo en las características de los participantes del estudio, lagravedad de la enfermedad al inicio, el retraso en la administración del tratamiento o el tipo de agente antiviral usado. Igualmente, lavariación puede deberse a consideraciones metodológicas como el método de asignación al azar, el uso de cegamiento, la elección demedidas de evaluación de resultados y los puntos de corte de la recuperación o la duración del ensayo. En particular, Hato 2007 yKawaguchi 2007 tuvieron defectos metodológicos en cuanto a la evaluación de los grupos al inicio, la compleción del seguimiento y elcegamiento adecuado. Cualquiera de estos factores podría dar lugar al sesgo e introducir imprecisiones. La heterogeneidad seexacerbó tras mantener criterios de inclusión bastante amplios: este hecho maximiza la inclusión de datos y por lo tanto el poderestadístico, pero los resultados deben interpretarse considerando esta situación.

El análisis de sensibilidad de los ensayos con datos con una evaluación de menos de seis meses mostró resultados similares a loslogrados con el análisis completo de grupos: no se detectó ningún efecto considerable del tiempo de seguimiento acortado.

De manera similar, el análisis de subgrupos de la diferencia relativa del tratamiento con diferentes antivirales no demostró ningún cambiosignificativo en los resultados de antivirales versus placebo o antivirales versus corticosteroides. En la comparación de antivirales máscorticosteroides, el examen del tratamiento individual eliminó la diferencia significativa en el resultado incompleto. Dado este hecho, esimprobable que diferentes antivirales, a pesar de la diferencia en biodisponibilidad (Sullivan 2007), tengan un efecto significativo en elresultado de la recuperación incompleta al final del estudio.

Puede que se necesite más investigación dado que el beneficio significativo en términos de recuperación incompleta al final del estudiosurgió de la combinación de los antivirales más corticosteroides. Es probable que el uso de la prednisolona suprima la reacción deJarisch-Harxheimer y permita que el tratamiento antiviral brinde algún beneficio.

Hubo datos insuficientes para examinar otras variables que se informan en los estudios, como el dolor, la calidad de vida y la variaciónen la respuesta debida al tiempo hasta el tratamiento y la gravedad al inicio. Estas variables pueden usarse para generar hipótesis parafuturos trabajos en esta área.

De los datos mínimos disponibles para la comparación de la sincinesia motora o las lágrimas de cocodrilo al final del estudio, losresultados de dos estudios con comparaciones separadas y con un número total de participantes de 200 no fueron significativos. DeDiego (De Diego 1998) comparó los antivirales con corticosteroides y encontró menos episodios de estos resultados en el grupo decorticosteroides mientras que Adour (Adour 1996) comparó los antivirales y corticosteroides con los corticosteroides y encontró menosepisodios de estos resultados en el grupo de tratamiento antiviral. La interpretación de estos datos se ve limitada por el númerorelativamente bajo de participantes y un cierto grado de heterogeneidad clínica (uso de diferentes escalas de evaluación clínica) ymetodológica (diferentes regímenes de tratamiento y planes de seguimiento).

No había datos en ninguno de los estudios para evaluar el resultado "parálisis completa al final del estudio".

Estaban disponibles los eventos adversos de tres estudios (Engström 2008; Hato 2007 y Sullivan 2007) lo que aporta datos decomparación de 1544 participantes. Ninguna de las comparaciones mostró diferencias significativas de los eventos adversos entreninguno de los brazos. No se pudo hallar ninguna correlación con el tratamiento específico en estos resultados.

Hubo variación en los variables principales de evaluación clínicos elegidas para definir la recuperación: Engstrom y Sullivan (Engström2008; Sullivan 2007) usan House-Brackmann (H-B) Grado 1: Yeo usó H-B Grado 2. Los otros estudios usaron diferentes escalas que semuestran una mayor o menor semejanza con las anteriores. Se adjunta información adicional que brinda detalles de las escalas desíntomas y comparación cuando estaba disponible (Tabla 1; Tabla 2; Tabla 3) Ver Tabla 1 Ver Tabla 2 Ver Tabla 3

La edad al inicio, como variable predictiva independiente de la recuperación o como variable predictiva o respuesta al tratamiento podríaser una variable importante: Kawaguchi (Kawaguchi 2007) estratificó a los participantes por edad y observó una tasa de recuperación


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significativamente inferior en los pacientes de 40 a 60 años de edad comparados con los menores de 40 años.

Ni Kawaguchi (Kawaguchi 2007) ni Yeo (Yeo 2008) encontraron una asociación significativa entre el tiempo hasta el tratamiento y elestado de recuperación final.

Hubo diferencias en la gravedad en el momento de la incorporación: varios estudios se basaron en la atención secundaria (Hato 2007;Kawaguchi 2007 y Yeo 2008) y por lo tanto pueden haber incluido un espectro más severo de parálisis que los realizados en la atenciónprimaria. Hato y Kawaguchi (Hato 2007; Kawaguchi 2007) estratificaron a los pacientes por estado de gravedad al comienzo y hallaronque, en los casos de parálisis completa o severa, la tasa de recuperación para el tratamiento combinado fue significativamente mayorque para el corticosteroide solo.

Se han incluido estudios realizados en Asia, Norteamérica y Europa. Es posible que las diferencias genéticas en el metabolismo de losfármacos o la respuesta o incluso los diferentes procesos etiológicos puedan explicar parte de la variación observada en la respuesta.

La otra consideración importante que surge del resultado primario se relaciona con las cuestiones de economía sanitaria: un ciclo dediez días de aciclovir 400 mg cinco veces al día cuesta 9,28 libras esterlinas; el costo de los ciclos equivalentes de valaciclovir yfamciclovir es significativamente mayor; un ciclo de diez días de prednisolona (dos comprimidos de 25 mg al día) cuesta cerca de 7,14libras esterlinas (BNF 2008). Estos datos de costos son específicos para el mercado de Reino Unido actual y los costos varíansignificativamente en otros países (Hernández 2008).

El trabajo adicional en esta área podría abordar las cuestiones planteadas por las posibles causas de heterogeneidad en algunas de lascomparaciones de esta revisión, y puede lograrse mediante una combinación del trabajo epidemiológico y los ensayos controladosaleatorios adicionales de gran tamaño que recopilen los datos comparables para el análisis de subgrupos y la metarregresión.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Las pruebas de alta calidad de los ensayos controlados aleatorios de antivirales contra el herpes simple para eltratamiento de la parálisis de Bell no mostraron ningún beneficio significativo de los antivirales comparados conel placebo. Las pruebas de alta calidad mostraron un beneficio significativo de la combinación de los antiviralesy los corticosteroides comparados con el placebo. Las pruebas de calidad moderada mostraron un beneficiosignificativamente menor de los antivirales comparados con los corticosteroides. No hubo un incrementosignificativo en los eventos adversos con los antivirales comparados con placebo o corticosteroides.

Implicaciones para la investigación

Los resultados ponen en duda las hipótesis anteriores que indican al herpes simple como causa de la parálisisde Bell y debe orientarse la investigación hacia la elucidación de causas alternativas.

Se necesitan más estudios para evaluar la probabilidad de secuelas cosméticas a largo plazo. Debe realizarseel análisis de subgrupos de los datos existentes y más estudios para evaluar la repercusión de variables comoel tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento, la gravedad de la parálisis al inicio y la edad del paciente en elmomento de la consulta sobre el resultado. También deben evaluare variables menos sólidas como la calidadde vida y la discapacidad percibida para alcanzar una mejor comprensión de la parálisis de Bell a nivel delpaciente.

AGRADECIMIENTOS

El Dr. J. Sipe, la Sra. L. Dunn y el Dr. D. Allen redactaron las ediciones anteriores de esta revisión y los revisores agradecen su difíciltrabajo y su entusiasmo. Además, el Dr. D. Allen se comunicó con el Dr. P. Lockhart y ayudó en la aclaración del estado de algunosestudios. Nuestro agradecimiento también se extiende al Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares por su amplia asistenciatécnica y su apoyo.

DATOS Y ANÁLISIS

Comparación 1. Antivirales versus placebo (incluidos antivirales más corticosteroides versus placebo más corticosteroides o

ningún tratamiento más corticosteroides)

Título del subgrupo o resultado Nº deestudios

Nº departicipantes

Método estadístico Tamañodel efecto

1 Recuperación incompleta al final del estudio 6 1886 Cociente de riesgos (M-H,efectos aleatorios, IC del95%)

0.88 [0.65,1.18]


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1.1 Antivirales más corticosteroides versusplacebo más corticosteroides o ningúntratamiento más corticosteroides

6 1228 Cociente de riesgos (M-H,efectos aleatorios, IC del95%)

0.71 [0.48,1.05]

1.2 Antivirales versus placebo 2 658 Cociente de riesgos (M-H,efectos aleatorios, IC del95%)

1.14 [0.80,1.62]

2 Sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo 1 99 Cociente de riesgos (M-H,efectos fijos, IC del 95%)

0.47 [0.20,1.07]

3 Eventos adversos 3 1544 Cociente de riesgos (M-H,efectos fijos, IC del 95%)

1.06 [0.81,1.38]

Comparación 2. Antivirales versus corticosteroides


Nº departicipantes

Método estadístico Tamaño delefecto

1 Recuperación incompleta alfinal del estudio

3 768 Cociente de riesgos (M-H, efectosaleatorios, IC del 95%)

2.82 [1.09,7.32]

2 Sincinesia motora al final delestudio

1 101 Cociente de riesgos (M-H, efectosfijos, IC del 95%)

1.03 [0.51,2.07]

3 Eventos adversos 2 667 Cociente de riesgos (M-H, efectosfijos, IC del 95%)

0.96 [0.65,1.41]

Comparación 3. Antivirales más corticosteroides versus placebo


Nº departicipantes

Método estadístico Tamaño delefecto

1 Recuperación incompleta alfinal del estudio

2 658 Cociente de riesgos (M-H, efectosfijos, IC del 95%)

0.56 [0.41,0.76]

2 Efectos adversos 2 658 Cociente de riesgos (M-H, efectosfijos, IC del 95%)

1.15 [0.79,1.66]

APÉNDICES

Appendix 1. MEDLINE search strategy1 randomized controlled trial.pt.2 controlled clinical trial.pt.3 randomized controlled trials/4 random allocation/5 double-blind method/6 single-blind method/7 or/1-68 animals/ not humans/9 7 not 810 clinical trial.pt.11 exp clinical trial/12 (clin$ adj25 trial$).ti,ab.13 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab.14 placebos/15 placebo$.ti,ab.16 random$.ti,ab.17 research design/18 or/10-1719 18 not 820 19 not 921 comparative study/22 exp evaluation studies/


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23 follow up studies/24 prospective studies/25 (control$ or prospectiv$ or volunteer$).ti,ab.26 or/21-2527 26 not 828 27 not (9 or 20)29 9 or 20 or 2830 exp Facial Nerve Diseases/31 bell palsy/32 facial paralysis/ or hemifacial spasm/33 ((Bell$ or facial$ or hemifacial$ or unilateral$ or nerve$ or cranial$) adj3 (pals$ or paralys$ or paresi$ or spasm$)).mp. (21743)34 30 or 31 or 3235 34 or 3336 Acyclovir/37 exp Acyclovir/38 (aciclovir$ or valaciclovir$).mp.39 (acyclovir$ or valacyclovir$).mp.40 36 or 37 or 38 or 3941 29 and 35 and 4042 limit 41 to ed=20071015-2008121043 from 42 keep 1-5

Appendix 2. EMBASE search strategy1 Randomized Controlled Trial/2 Clinical Trial/3 Multicenter Study/4 Controlled Study/5 Crossover Procedure/6 Double Blind Procedure/7 Single Blind Procedure/8 exp RANDOMIZATION/9 Major Clinical Study/10 PLACEBO/11 Meta Analysis/12 phase 2 clinical trial/ or phase 3 clinical trial/ or phase 4 clinical trial/13 (clin$ adj25 trial$).tw.14 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw.15 placebo$.tw.16 random$.tw.17 control$.tw.18 (meta?analys$ or systematic review$).tw.19 (cross?over or factorial or sham? or dummy).tw.20 ABAB design$.tw.21 or/1-2022 human/23 nonhuman/24 22 or 2325 21 not 2426 21 and 2227 25 or 2628 exp Nerve Paralysis/29 bell palsy/30 facial nerve paralysis/ or hemifacial spasm/31 ((Bell$ or facial$ or hemifacial$ or unilateral$ or cranial$ or nerve$) adj3 (pals$ or paralys$ or paresi$ or spasm$)).mp.32 or/28-3133 ACICLOVIR/34 (aciclovir$ or valaciclovir$).mp.35 (acyclovir$ or valacyclovir$).mp.36 33 or 34 or 3537 27 and 32 and 3638 limit 37 to em=200742-20085039 from 38 keep 1-31

Appendix 3. LILACS search strategyFacial Nerve Diseases or bell palsy or facial paralysis hemifacial spasm or ((Bell or bells or facial or hemifacial or unilateral or nerve orcranial) and (palsy or palsies or paralysis or paresi$ or spasm or spasms)) [Words] and Acyclovir or ganiclovir or aciclovir or valacicloviror acyclovir or valacyclovir [Words] and ((Pt randomized controlled trial OR Pt controlled clinical trial OR Mh randomized controlled trialsOR Mh random allocation OR Mh double-blind method OR Mh single-blind method) AND NOT (Ct animals AND NOT (Ct humans and Ctanimals)) OR (Pt clinical trial OR Ex E05.318.760.535$ OR (Tw clin$ AND (Tw trial$ OR Tw ensa$ OR Tw estud$ OR Tw experim$ ORTw investiga$)) OR ((Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw doubl$ OR Tw doble$ OR Tw duplo$ OR Tw trebl$ OR Tw trip$) AND (Twblind$ OR Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$ OR Tw mascar$)) OR Mh placebos OR Tw placebo$ OR (Tw random$ OR Twrandon$ OR Tw casual$ OR Tw acaso$ OR Tw azar OR Tw aleator$) OR Mh research design) AND NOT (Ct animals AND NOT (Cthumans and Ct animals)) OR (Ct comparative study OR Ex E05.337$ OR Mh follow-up studies OR Mh prospective studies OR Twcontrol$ OR Tw prospectiv$ OR Tw volunt$ OR Tw volunteer$) AND NOT (Ct animals AND NOT (Ct humans and Ct animals))) [Words]

NOVEDADES

Última evaluación actualizada: 8 de Diciembre de 2008.


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Fecha Evento Descripción

25 deFebrerode 2009

Se requirió unanueva cita y lasconclusiones hansido modificadas

La presente es una actualización significativa a la edición anterior de la revisión, conun nuevo equipo de revisión. Se agregaron cinco estudios nuevos al análisis y serealizaron los cambios necesarios en las secciones de "Resultados" y "Discusión".

5 deFebrerode 2009

Se ha realizado unanueva búsqueda

Actualización significativa a la edición anterior de la revisión.

Se volvió a redactar el resumen y la información general. Modificación de losresultados: todos los datos de los ensayos, independientemente de la duración delensayo en contraposición con los resultados a los seis meses. Se agregaron cincoestudios nuevos al análisis y se realizaron los cambios necesarios en las seccionesde "Resultados" y "Discusión". Se retiró un estudio de la revisión anterior porque noaportaba ningún dato y no se obtuvo ninguno cuando se estableció contacto con losautores anteriores.

ANTECEDENTES

El protocolo se publicó por primera vez en: Número 3, 1999Primera publicación de la revisión: Número 2, 2001

Fecha Evento Descripción

1 deNoviembrede 2007

Se realizaroncorrecciones

Dos ensayos, uno con 551 participantes que comparaba prednisolona conaciclovir entre sí y con ningún tratamiento; otro con 221 participantes, quecomparó prednisolona y valaciclovir con prednisolona y placebo, acaba depublicarse y se incluirá en una actualización de esta revisión.

1 de marzode 2004

Se requirió una nuevacita y las conclusioneshan sido modificadas

Modificación importante

1 de enerode 2004

Se ha realizado unanueva búsqueda

La revisión se actualizó en enero 2004. Las búsquedas se actualizaron comosigue: Registro de Ensayos del Grupo de Enfermedades Neuromusculares(Neuromuscular Disease Group) (búsqueda abril 2003), MEDLINE (búsquedaenero 1966 hasta abril 2003), EMBASE (búsqueda enero 1980 hasta abril2003) y LILACS (búsqueda enero 1982 hasta abril 2003).

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

Todos los autores colaboraron en la revisión y en el proceso de extracción de datos. El Dr. F. Daly le redactó el primer borrador delinforme con todos los aportes clínicos del profesor F. Sullivan y del Dr. P. Lockhart. El Dr. P. Lockhart incorporó el trabajo en la revisiónexistente y estuvo a cargo de la evaluación del riesgo de sesgo, el análisis de datos y el uso del software RevMan.

DECLARACIONES DE INTERÉS

El Dr. F. Daly y el profesor F. Sullivan son autores mencionados en uno de los estudios incluidos (Sullivan 2007).

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos internos

University of Dundee, UK.

Recursos externos

No sources of support supplied

DIFERENCIAS ENTRE EL PROTOCOLO Y LA REVISIÓN

There are several differences between the published review protocol and this version of the review. These mainly reflect the changesover time to the treatment options and Cochrane methodology. The search for studies now includes treatment with valaciclovir andfamciclovir, either alone or in combination with any other therapy, to reflect the treatment options now available for Bell's palsy. The


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methodological assessment has been undertaken according to the latest Cochrane guidance, detailed in the Cochrane Handbook forSystematic Reviews of Interventions Chapter 8. Criteria for judging study quality are sequence generation, allocation concealment,blinding of participants and outcome assessors, selective outcome reporting and other sources of bias. The criteria are assessed as'Yes', indicating a low likelihood of bias, 'No', indicating a high likelihood of bias or 'Unclear' where information is not sufficient to make ajudgement. Other sources of bias which are considered includes diagnostic criteria, outcome criteria, baseline differences betweengroups and completeness of follow up. All five authors were given a selection of papers to read, review for quality and extract data from.The work was distributed so that each paper was reviewed by at least two authors. PL performed the final risk of bias qualityassessment procedure which was independently reviewed by FS and FD.

We have focused this search on immunocompetent patients, which was not stipulated in the original protocol. This has been done astreatment protocols for immunocompromised individuals and treatment response may differ significantly from other individuals and, assuch, cannot be fully explored in this analysis.

We have widened the outcome criteria to include outcomes at the end of the study as opposed to one year or six months after treatment.This is to allow inclusion of a maximal number of published studies. It is understood that this may introduce significant heterogeneity tothe results and a sensitivity analysis looking at outcomes in participants in studies reporting at 12 weeks or less and six months or lesswas included in order to assess the influence this had on the robustness of published results.

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Authors: Pauline Lockhart1, Fergus Daly1, Marie Pitkethly1, Natalia Comerford1, Frank Sullivan1

1University of Dundee, Centre for Primary Care and Population Research, Division of Clinical and Population Sciences and Education,Mackenzie Building, Kirsty Semple Way, Dundee, UK

Contact: Pauline Lockhart1 [email protected]. Editorial group: Cochrane Neuromuscular Disease Group(HM-NEUROMUSC)

INDEX TERMS

Medical Subject Headings (MeSH)Acyclovir [ *analogs & derivatives; *therapeutic use ]; Antiviral Agents [ *therapeutic use ]; Bell Palsy [ *drug therapy; virology ]; HerpesSimplex [ complications; drug therapy ]; Randomized Controlled Trials as Topic; Valine [ *analogs & derivatives; *therapeutic use ]

MeSH check wordsHumans

REFERENCIAS

( * indica la publicación principal del estudio)

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN ESTA REVISIÓN

Adour 1996 {published data only}* Adour KK, Ruboyianes JM, Von Doersten PG, Byl FM, Trent CS, Quesenberry CP, et al. Bell's palsy treatment with acyclovir andprednisone compared with prednisone alone: a double-blind, randomised, controlled trial. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology

1996; 105(5): 371-8. [MEDLINE: 1996218980]

De Diego 1998 {published data only}* De Diego JI, Prim MP, De Sarria MJ, Madero R, Gavilan J. Idiopathic facial paralysis: A randomised, prospective and controlled studyusing single-dose prednisone versus acyclovir three times daily. Laryngoscope 1998; 108(4 pt 1): 573-5. [MEDLINE: 1998206348]

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REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS DE ESTA REVISIÓN

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REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EN ESPERA DE EVALUACIÓN

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REFERENCES TO OTHER PUBLISHED VERSIONS OF THIS REVIEW

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TABLAS

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Adour 1996

Methods Double-blind. Placebo-controlled.

Participants 119 randomized, 99 included in published analysis. Initial diagnosis of idiopathic facial paralysis inprimary care clinics or emergency departments confirmed in facial paralysis research clinic.Enrolment criteria: paralysis commenced <= 3 days before treatment; all participants over 18 yearsof age; good physical health determined by history and physical exam; no contraindication forsteroid or aciclovir treatment; all women of childbearing age had a negative pregnancy test result.

Interventions Aciclovir (2000 mg per day for 10 days) and prednisone (1 mg/kg for 5 days tapered to 10 mg/dayfor remaining 5 days) or placebo and prednisone (1 mg/kg for 5 days tapered to 10 mg/day forremaining 5 days).

Outcomes Primary outcome: recovery on facial paralysis recovery index where incomplete recovery is FacialParalysis Recovery Profile (FPRP) <=7 at 4 months.

Maximal stimulation test +/- electroneurogrpahy at follow up at 2 weeks, 2 months, 3 months and 4months (if incompete recovery) after paralysis onset.

Final outcomes reported at 3 months or when recovered or palsy stabilized (not more clearlydefined).

Notes Single centre.Exclusion criteria: no other medication for idiopathic facial paralysis, urea nitrogen or creatinine > 2xupper limit of normal, liver transaminase > 3x upper limit of normal; haemoglobin level <100 g/L;platelet count < 75 000/mm3; or neutrophil count <1 x 10 to the 6/L.

Risk of bias

Item Authors'

judgement

Description

Adequatesequencegeneration?

Yes Quote "the bottles [of aciclovir and placebo], provided by Burroughs Wellcome,were randomised in groups of 10".

Allocationconcealment?

Yes Quote "Each bottle..had a sealed identification label which was removed intactand kept with the patient's record".


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Blinding ofparticipants?

Yes Quote "eligible patients were given identical, unlabeled bottles of 100 capsulesthat contained either palcebo or aciclovir (Zovirax), 200 mg".

Patients in each group received identical follow-up

Blinding ofassessors?

Yes The study is reported as double blind: the method reported is consistent withbeing able to achieve this.

Incompleteoutcome data?

Yes The numbers of participants unable to complete the study is given.

Selectiveoutcomereporting?

No Primary outcome of facial paralysis recovery profile and bilateral facial nerveelectrical testing both reported but no data given on audiometry with stapedialreflex testing.

Other sources ofbias?

No Single centre study

High drop out rate reported - 16.8%

Diagnostic criteria not clearly defined in paper

De Diego 1998

Methods Participants randomly assigned. No further details given.

Participants 113 participants randomized, 101 included in published analysis. Evaluation within first 96 hours.No contraindications to corticosteroid or aciclovir.

Interventions Aciclovir (2400 mg per day for 10 days) or prednisone (1 mg/kg for 10 days then tapered to zeroover next 6 days).

Outcomes Primary outcome: recovery using House-Brackman facial nerve grading scale and facial paralysisrecovery profile (FPRP) (Adour 1971). Where recovery was defined as H-B score <= 2 or FPRP>= 8.Denervation reported with maximal stimulation test and electromyography in severe cases.Sequelae and synkinesis recorded separately.

Follow up at 1, 3, 6, 12 weeks after first visit. Participants with incomplete recovery at 12 weeksfollowed until recovery made or stabilisation of paralysis.

Final outcomes reported at 4 months.

Notes Single centre. Both House-Brackman and FPRP scales used.

Risk of bias

Item Authors'

judgement

Description


Unclear Quote "Patients were randomly assigned".


No No clear information but unlikely to be true as no indication of blinding - seebelow.


No Presence of blinding not clearly stated but unlikely to be the case as groupsreceive different treatment regimens (corticosteroids once daily or aciclovir threetimes daily) with no clear method for concealing this difference.


Unclear This is not mentioned in the study.


Yes Number lost to follow up reported.

Selective outcomereporting?

Yes All desired outcomes reported.


16 de 26 16/04/2010 20:57


No Single centre study.

Engström 2008

Methods Participants randomized by computerised mechanism in a two-stage process into four treatmentgroups.: valaciclovir with prednisolone (AS), valaciclovir with placebo (AO), placebo withprednisolone (OS) or double placebo (OO).

Participants 829 participants randomized within 72 hours of facial palsy onset. No contraindications tocorticosteroids or antivirals use.

Interventions Participants allocated into one of four treatment groups as described above and received acombination of valaciclovir 1000 mg three times daily for 7 days +/- prednisolone 60 mg daily for 5days.

Outcomes Primary outcome: recovery of facial function, as assessed at all visits with the Sunnybrook Scaleand the House-Brackmann Scale. Where complete recovery was taken as Sunnybrook scale 100or H-B grade 1.

Degree of pain as recorded during the first 2 months and adverse events were recorded for thefirst month. Borrelia burgdorferi serology was measured at baseline and 2 months. Frequency ofsevere pain, synkinesis, facial spasm and residual facial symptoms at 12 months is recorded.

Follow up at 2 weeks, 1 month, 2 months 3 months, 6 months and 12 months after randomizationaccording to recovery.


Notes Multi-centre. Sunnybrook and House-Brackman scales used.

Risk of bias

Item Authors'

judgement

Description


Yes Quote "..randomization code was developed by Glaxo Wellcome GmBH, with acomputer number generator to select random permuted blocks of eight".


Yes Randomization code double-blind and held by third party - medicationdispensed in identical containers according to allocation concealment.


Yes Study drugs issued in identical containers. All participants blinded to treatmentgroup until study completion.


Yes All study personnel and data analysts blinded to treatment group until studycompletion.


Yes Numbers lost to follow up and reasons for this given.


Yes Secondary outcomes listed but not reported: all primary outcomes reported.Other outcomes will be reported in another paper due to space constrictions.


Yes No other potential sources of bias identified.

Hato 2007

Methods Random allocation to 2 groups to receive either valaciclovir and prednisolone (VP) or placebo andprednisolone (PP). Using the 'envelope' method.

Participants 296 participants randomized; 152 participants to VP, 144 participants to PP. All participantscommenced treatment within 7 days of onset of palsy. All participants over 15 years and had nocontraindications to antivirals or corticosteroids. 221 patients were included in the final analysis.


17 de 26 16/04/2010 20:57

Interventions Randomized to receive prednisolone 60 mg for 5 days, 30 mg for 3 days and 10 mg for 2 days +/-valaciclovir 1000 mg/ day for 5 days. All participants received mecobalamin 1500 micrograms perday following corticosteroids for 6 months or until complete recovery.

Outcomes Primary outcome full recovery based on a score of >= 36 on the Yanagihara scale

Follow up at 1,3 and 6 months after commencing treatment.


Notes Multi-centre: 6 academic tertiary referral centres. Measurements using Yanagihara scale -conversion scale to House-Brackmann scale included in paper.

Risk of bias

Item Authors'

judgement

Description


Yes Quote "the patients were randomly divided into two groups using theenvelope method".


No Allocation was only concealed until intervention assigned.


No Inadequate. Participants blinded to treatment but different treatments withdifferent frequencies mean true blinding was not achieved.


No Inadequate - not done. Assessors not blinded to treatment.


Yes Participants who did not complete the study have frequency and reason fordrop out documented.


Yes Main outcome measures all reported.


No High drop out rate reported - 19%.

Statistical tests employed not clearly stated.

Kawaguchi 2007

Methods Random allocation to receive either prednisolone or prednisolone and valaciclovir. Using the'envelope' method.

Participants 150 participants: 66 prednisolone, 84 prednisolone and valaciclovir. All participants receivedtreatment within 7 days from onset of palsy. All participants aged 15 or older and had nocontraindications to corticosteroids or antivirals.

Interventions Participants received 20 mg three times daily for days 1 to 5, then 10 mg three times daily days 6to 8, then 10 mg daily days 9 and 10 +/- valaciclovir 500 mg twice a day for 5 days.

Outcomes Facial movement and recovery measured using the Yanagihara scale where compete recoverywas taken as a score of >= 36.

Virological examination for presence of antiHSV and VZV antibodies and detection of HSV andVZV reactivation. Frequency of incomplete recovery at end of study and adverse events recordedbut not published - information obtained from author (by PL)

Follow up for 6 months at 1 and 2 weeks after treatment and then at 1, 2, 3, 4, 5 and 6 monthsafter treatment.


Notes Multi-centre: 12 university hospitals. Yanagihara rating scale.

Risk of bias

Item Authors' judgement Description


18 de 26 16/04/2010 20:57


Yes Sequence generation using envelope method.


No Not used - when entered in the trial, the allocation envelope contains thename of the treatment group.


No Not done.


No Not done.


Yes Numbers of participants who did not complete clearly documented.


Yes All primary outcomes reported.



Sullivan 2007

Methods Double-blind, placebo-controlled randomized, factorial trial. Participants allocated to one of fourtreatment groups to receive either aciclovir, prednisolone, both agents or placebo.

Participants 551 participants randomized and 496 included in final outcomes assessment. Referred forassessment and treatment within 72 hours of paralysis onset. All participants aged 16 or olderand no contraindications to corticosteroids or antivirals.

Interventions Participants received prednisolone 25 mg twice daily for 10 days or aciclovir 400 mg five timesdaily for 10 days, both or neither depending upon allocation.

Outcomes Primary outcome measure was recovery rated on House-Brackmann scale where recovery was ascore of H-B grade 1.

Secondary outcomes included health-related quality of life, Health Utilities Index Mark 3, facialappearance (Derriford appearance scale) pain and adverse outcomes. Frequency of incompleterecovery at end of study was recorded.

Follow up at 3 and 9 months.


Notes Multi-centre: 17 hospitals. House-Brackmann Scale.

Risk of bias

Item Authors'

judgement

Description

Adequate sequencegeneration?

Yes Quote "...patient was randomly assigned to a study group by anindependent, secure, automated telephone randomization service.."


Yes All parties blinded to allocation.


Yes Participants not receiving active drug given placebo. All administeredmedication identical and in identical containers.


Yes Assessors blinded to treatment group.

Incomplete outcomedata?

Yes All participants who were unable to complete are documented - bothfrequency and reason.


Yes All planned outcome measures reported.


19 de 26 16/04/2010 20:57



Yeo 2008

Methods Randomized and double-blind. Two-arm design.

Participants Included 91 participants with other causes of facial palsy excluded. No maximum period after onsetstated but actual time to treatment recorded.

Interventions Randomized to receive either aciclovir and prednisolone or corticosteroids alone. aciclovir given ata dose of 2400 mg/day for 5 days. Prednisolone given as 1 mg/kg/day for 5 days then tapered ondays 6 to 10. All participants admitted to hospital and received physical therapy and plasmavolume expanders as adjuncts.

Outcomes Primary outcome was recovery on House-Brackmann (H-B) scale where recovery was taken asH-B <=2.

Sub-group analysis of early versus delayed treatment.

Follow up at 2 and 6 months.


Notes Single centre. All participants admitted. Biased towards severe palsy. House-Brackmann Scale.

Risk of bias

Item Authors' judgement Description


Unclear States randomized in study title but no description of this in the article.


Unclear No clear statement of this in the study.


Unclear States double-blind in study title but no description of methods employedfor this in text.


Unclear States double-blind in study title but no description of methods employedfor this in text.


Unclear Incomplete follow-up data is not mentioned in the study.


Yes Stated primary outcome measure reported.


No Single centre study.

All participants admitted.

Biased towards cases of severe palsy.

Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study Reason for exclusion

Ahangar2006

No random allocation to treatment groups.

Antunes2000

Not enough information in original paper. Author contacted by Dr D Allen but no response received.


20 de 26 16/04/2010 20:57

Axelsson2003

Use of a historical control group.

Chen 2005 Follow up data for four weeks from palsy onset only.

Hato 2003 Retrospective analysis of treatment.

Hultcrantz2005

No random allocation to treatment groups.

Ibarrondo1999

Retrospective study. One hundred participants collected between 1983 and 1989 receivedcorticotherapy. One hundred participants treated after 1989 received aciclovir.

P de Aquino2001

Methodology not clear from original paper. Authors contacted by D Allen but no response. Confirmed bycontacting D Allen in 2008 (PL).

RamosMacias 1992

Inadequate allocation concealment. No information reported about methods of randomization; thediagnostic criteria used; the length of follow-up or number of participants lost to follow-up.

Roy 2005 Inadequate information: abstract only published in journal supplement and not traced as a fullpublication.

Zhou 1999 Prospective study. Sixty-nine participants with Bell's palsy followed up for 2 weeks only. Notdouble-blind and allocation concealment not described. Used own scale for palsy grading, outcomemeasures not met. Did report adverse events. Four aciclovir treatment participants had gastric malaise.

Características de los estudios en espera de evaluación [ordenados por ID del estudio]

Inanli 2001

Methods Prospective, controlled, randomized study

Participants 42 participants

Interventions 20 treated with aciclovir plus prednisone, 22 treated with prednisone alone

Outcomes Neural regeneration

Notes

Table 1. House-Brackmann Scale

Grade Description

I Normal

II Mild dysfunction; slight weakness noticeable only on close inspection; may have slight synkinesis

III Moderate dysfunction; obvious but not disfiguring difference between the two sides; noticeable but not severesynkinesis

IV Moderately severe dysfunction; obvious weakness and/or disfiguring asymmetry

V Only barely perceptible motion

VI No movement

House JW. Facial nerve grading systems. Laryngoscope 1983; 93: 1056-69.House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngology, Head and Neck Surgery 1985; 93: 146-7.

Table 2. Yanighara scale

Mode Degree of paralysisTen separate categories of function, each scored 0 (total paralysis) to 4 (normal), then summed, giving a total score 0 (total paralysis) to 4


21 de 26 16/04/2010 20:57

(normal), then summed, giving a total score from 0 (total paralysis) to 40 (normal function).Yanighara N. Grading of facial palsy. Proc 3rd International Symposium on Facial Nerve Surgery, Zurich 1976. In Fish U., ed.Facial NerveSurgery. Amstelveen, The Netherlands: Kugler Medical Publications 1977: 533-5.

Table 3. Sunnybrook Scale

Facial Grading System

Resting Symmetry Symmetry of Voluntary

Movement

Synkinesis

Compared to Normal Side Degree of muscle EXCURSIONcompared to normal side

Degree of INVOLUNTARY MUSCLECONTRACTION associated with eachexpression

Eye STANDARD EXPRESSIONS

Forehead Wrinkle

Gentle eye closure

Open mouth smile

Snarl

Lip Pucker

Score each out of 5, where 5 isnormal and 1 is grossasymmetry/no movement)

STANDARD EXPRESSIONS

Forehead Wrinkle

Gentle eye closure

Open mouth smile

Snarl

Lip Pucker

Score each facial movement listed understandard expressions on a scale 0-3 where 0 isno asymmetry and 3 is severe asymmetry

Normal = 0

Narrow = 1

Wide =1

Eyelid surgery= 1

Cheek

Normal = 0

Absent = 2

Lesspronounced =1

Morepronounced =1

Mouth

Normal = 0

Cornerdrooped =1

Corner pulledup/out = 1

TOTAL TOTAL TOTAL

Resting

Symmetry

Score x 5

Voluntary Movement Score

Total x 4

Synkinesis Score

Voluntary Movement Score - Resting Symmetry Score - Synkinesis Score = Composite Score

Weighted regional evaluation using five separate expressions. Composite score from 0 (total paralysis) to 100 (normal function). See Rosset al (1996).Ross BG, Fradet G and Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114:


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380-386.

FIGURAS

Figure 1

Risk of bias summary: review authors' judgments about each risk of bias domain for each included study.

Figure 2

Forest plot of comparison: 1 Antivirals versus placebo or no treatment including comparisons in which corticosteroids were

given to both groups, outcome: 1.1 Incomplete recovery at end of study.

Figure 3

Forest plot of comparison: 2 Antivirals versus corticosteroids, outcome: 2.1 Incomplete recovery at end of study.


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Figure 4

Forest plot of comparison: 3 Antivirals and corticosteroids versus placebo, outcome: 3.1 Incomplete recovery at end of study.

Analysis 1.1

Comparison 1 Antivirals versus placebo (including antivirals plus corticosteroids versus placebo plus corticosteroids or no

treatment plus corticosteroids), Outcome 1 Incomplete recovery at end of study.

Analysis 1.2


treatment plus corticosteroids), Outcome 2 Motor synkinesis or crocodile tears.


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Analysis 1.3


treatment plus corticosteroids), Outcome 3 Adverse Events.

Analysis 2.1

Comparison 2 Antivirals versus corticosteroids, Outcome 1 Incomplete recovery at end of study.

Analysis 2.2

Comparison 2 Antivirals versus corticosteroids, Outcome 2 Motor synkinesis at end of study.


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Analysis 2.3

Comparison 2 Antivirals versus corticosteroids, Outcome 3 Adverse Events.

Analysis 3.1

Comparison 3 Antivirals plus corticosteroids versus placebo, Outcome 1 Incomplete recovery at end of study.

Analysis 3.2

Comparison 3 Antivirals plus corticosteroids versus placebo, Outcome 2 Adverse Effects.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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paralisis de bell

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