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MANUAL CAPACITACIÓN DEX-LITOS

DIRECCIÓN DE CAPACITACIÓN,2017, RD

Para uso EXCLUSIVO representante ALFA

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DESHIDRATACIÓN

DefiniciónAunque el término Deshidratación se refiere solo a la

pérdida de agua, en la práctica médica el estado de Deshidratación (o de Contracción o Depleción de Volumen del Líquido Extracelular) es el cuadro clínico resultante de la pérdida por el organismo tanto de agua como de sodio. Las características del líquido que se pierde (proporción entre ambos y volumen) determinan el tipo de deshidratación, su clínica y la actitud terapéutica.

Clasificación

• Deshidratación isotónica (contracción de volumenisotónica o depleción de volumen isotónica): Sepierden cantidades proporcionales de agua y sodio(130 mmol /L < Na < 150 mmol/L)

• Deshidratación hipertónica (contracción devolumen hipertónica o depleción de volumenhipertónica): Se pierde proporcionalmente mayorcantidad de agua que de sales (Na > 150 mmol/L)

• Deshidratación hipotónica (contracción devolumen hipotónica o depleción real de sodio odepleción de volumen hipotónica): Se pierdeproporcionalmente más cantidad de sales que agua( Na < 130 mmol/L)

Deshidratación isotónica. Contracción devolumen isotónica, isonatrémica o isosmolar

CausasPérdidas gastrointestinalesPérdidas renales• Sin daño estructural renal

- Insuficiencia suprarrenal crónica- Uso de diuréticos (Furosemida)- Uso de soluciones hipertónicas (NPT)

• Con daño estructural renal- IRC- Enfermedad quística medular del riñón- Fase diurética de la Necrosis Tubular Aguda- Nefropatía postobstructiva

Pérdidas cutáneas• Sudor• QuemadurasParacentesis frecuentes y cuantiosas

Cuadro clínico de la deshidratación• LIGERA: Cuando hay pérdidas del 2 % del peso

corporal y los síntomas son escasos, solamente haysed

• MODERADA: Cuando ocurren pérdida del 6-30 %del peso corporal; hay sed, sequedad de la piel ymucosas, hipotensión postural, oliguria, pérdida dela turgencia cutánea, obnubilación, náuseas yvómitos

• SEVERA: Pérdida de más del 30 % del pesocorporal, hay intensificación de síntomas previos

Complementarios• Ionograma en sangre: Na disminuido• Ionograma en orina de 24 h: Cl = 110-250 mmol/L

Na = 40-220 mmol/L• Urea (hay un incremento desproporcionado con

relación a la creatinina)• Osmolaridad. Normal• Demás complementarios según la causa

Tratamiento• Identificar cuanto antes la causa y tratarla• Hay que reponer los líquidos y electrolitos:

- LIGERA: 0,02 L/kg o 1500 mL /m2 sc- MODERADA: 0,04 L/kg o 2 400 mL /m2 sc- SEVERA: 0,06 L /kg o 3 000 mL /m2 sc

• Esta reposición debe realizarse con cloruro de sodioal 0,9 % (solución salina fisiológica)

• Vigilar estado de conciencia del paciente• Medir diuresis según el estado del paciente

(horaria, bihoraria, cada 4 horas)• Realizar complementarios necesarios para el

seguimiento según el estado clínico del paciente(ionograma, gasometría, osmolaridad, creatinina)

Deshidratación hipertónica. Contracción devolumen hipertónica

Es la pérdida preponderante o exclusiva de agua puralo cual provoca un incremento de la osmolaridad del plasmasuperior a 295 mosm/L. Se produce deshidrataciónintracelular solamente. Es más frecuente en niños.


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Causas• Estados sépticos graves con fiebre mantenida y

mala reposición de agua• Coma hiperosmolar• Diabetes insípida• Pacientes con edema cerebral sometidos a

hiperventilación y deficiente aporte de agua• NPT con concentraciones elevadas de lípidos,

proteínas, carbohidratos y deficiente aporte de agua• Tirotoxicosis• Administración exagerada de solución salina

hipertónica• Pérdida de soluciones hipotónicas:

- Diarreas acuosas- Diuresis osmótica- Diálisis peritoneal con soluciones hipertónicas

Cuadro clínico• Sed (aumenta a medida que se incrementa la

deshidratación)• Sequedad de la piel y las mucosas• Estupor, irritabilidad.• Rigidez nucal e hipertonía (más frecuente en niños)• No hay pliegue cutáneo• Oliguria (excepto si es por ganancia de sal)• Hipotensión o shock (rara)

Complementarios• Hb y Hto aumentados• Ionograma: Sodio aumentado, cloro aumentado,

potasio disminuido• Calcio sérico: Disminuido• Gasometría: Acidosis metabólica por eliminación de

bases• Osmolaridad plasmática aumentada• Densidad urinaria: Aumentada, excepto en la

Diabetes insípida

Tratamiento• Debe tratarse la causa• Hacer cálculo del déficit de agua por las siguientes

fórmulas:

ACT1 x Na1 = ACT2 x Na2oDéficit de agua = 0,6 x Kg ( Na2-1) / Na 1

ACT1 = Agua corporal total habitual según pesoACT2 = Agua actualNa1 = Na normal en el plasmaNa2 = Na hallado en el ionograma

• Esta reposición debe realizarse con cloruro de sodioal 0,9 % (Solución salina fisiológica)

• Vigilar estado de conciencia del paciente• Medir diuresis según el estado del paciente

(horaria, bihoraria, cada 4 horas)• Realizar complementarios necesarios para el

seguimiento según el estado clínico del paciente(ionograma, gasometría, osmolaridad, creatinina)

Deshidratación hipotónica. Contracción devolumen hipotónica

Se conoce también como Deshidratación Extracelularo Síndrome de Depleción de Sal:

• Se constata osmolaridad plasmática < 285 mosm /L• Na plasmático < 130 mmol /L. Aunque el sodio está

bajo no indica siempre deshidratación extracelular

CausasExtrarrenales• Pérdidas gastrointestinales

- Vómitos- Diarreas- Grandes quemados

• Acúmulo de líquidos en el tercer espacio- Pancreatitis- Peritonitis- Íleo paralítico

Renales• Uso de diuréticos• Insuficiencia suprarrenal primaria• Enfermedad renal con pérdida de sal• Acidosis tubular renal proximal

Cuadro clínico• Cansancio, apatía, laxitud e indiferencia• Hipotensión arterial o shock• Hipotonía muscular y de los globos oculares• Pliegue cutáneo (poco valor en el anciano)• Náuseas y vómitos• Calambres musculares• Cefalea, convulsiones o coma• Hiporreflexia• La tendencia a la sed es poca• Oliguria

Complementarios• Hb y Hto elevados• Ionograma: Na disminuido• Densidad urinaria: Disminuida• Osmolaridad plasmática: Disminuida

Tratamiento• Tratar la causa• Reponer volumen con solución salina según estado

hemodinámico, sin olvidar reponer las necesidades


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de cloro y sodio (1-1,5 mmol/kg/día) y según eldéficit detectado en el monograma

Particularidades de las deshidrataciones en elpaciente pediátricoDeshidratación por diarreas en el niño

La deshidratación por pérdidas hídricas en el curso dediarreas y vómitos puede ser devastadora en lactantes debidoa su acceso limitado a los líquidos y a que tienen un recambiodel agua corporal total del 15-20 % cada 24 horas, comparadocon el 5 % que tienen los adultos. Las pérdidas líquidas de ladiarrea pueden ser menos evidentes que en los adultos, peroa veces, son mucho más intensas. En un recién nacido, unadiarrea no muy grande cada tres horas ocasiona una pérdidade casi el 50 % del volumen líquido extracelular en un intervalode 36 horas, lo cual equivale en el adulto a la pérdida de 8litros. El problema de la deshidratación secundaria a la diarrease acentúa en el lactante malnutrido, que puede tener déficitcrónico de electrolitos y unas reservas limitadas de calorías.Aunque la terapéutica con líquidos se considera en los paísesdesarrollados como un recurso eficaz y sencillo para tratar aun niño con gastroenteritis y deshidratación, no está muydifundida en los países subdesarrollados, donde de 4 a 5millones de niños mueren anualmente de deshidratación.

Para el tratamiento de un estado de deshidratación esfundamental definir dos aspectos; por una parte es necesarioconocer la intensidad de la misma, y por otra, el tipo que seestablece en dependencia de los valores de sodio,clasificándose en isonatrémica, hiponatrémica ehipernatrémica.

Intensidad de ladeshidratación: La intensi-dad del déficit de líquidos secorresponde con el pesocorporal que se ha perdido.Las pérdidas rápidas depeso corporal reflejanpérdidas de líquidos yelectrólitos y no de masacorporal magra. Esto seaprecia en la tabla contigua.

Tipo de deshidrataciónEl tipo de

deshidratación es un reflejode las pérdidas finalesrelativas de agua yelectrólitos, y se basa en laconcentración sérica desodio o en la osmolaridad delplasma. Es frecuente queestos términos se utilicen de

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INTENSIDAD DE LADESHIDRATACIÓN

forma intercambiable, porque la osmolaridad extracelularestá determinada en gran parte por la concentración delsodio, el catión extracelular predominante, y por el cloruro,el anión extracelular más abundante que está íntimamenteunido al sodio. La deshidratación hipotónica ohiponatrémica aparece cuando los niveles séricos de sodioson menores de 130 mEq/L, la deshidratación isotónica oisonatrémica se observa cuando la natremia se encuentraentre 130 y 150 mEq/L, y la deshidratación hipertónica ohipernatrémica es la que cursa con valores de sodio séricosuperiores a 150 mEq/L. La deshidratación hipertónica puedeaparecer cuando los niveles de sodio son inferiores a 150mEq/L, si existen al mismo tiempo niveles anormales de otrososmoles, como la glucosa en la cetoacidosis diabética, o elManitol. En la uremia, el aumento de urea se difunde bien através de las membranas celulares y pasa al espaciointracelular, su efecto final sobre la osmolaridad extracelulares escaso o nulo.

El tipo de deshidratación tiene una importanteconnotación desde el punto de vista fisiopatológico,terapéutico y pronóstico. Los cambios de osmolaridad en uncompartimiento producen desviaciones compensadoras delagua, que puede difundirse libremente a través de lasmembranas celulares desde un compartimento a otro yrestablecer la igualdad de osmolaridad. En la deshidrataciónisotónica, el líquido extracelular es relativamente hipotónico


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con respecto al líquido intracelular, y el agua pasa desde elcompartimento extracelular al intracelular. El déficit devolumen debido a pérdidas al exterior se acentúa en estaforma de deshidratación producto de esta desviación. Elconsiguiente descenso del volumen de líquido extracelularpuede manifestarse clínicamente por una profundadeshidratación que puede traer colapso circulatorio. En ladeshidratación hipertónica se produce lo contrario; el aguase desplaza desde el espacio intracelular al extracelular paraigualar la osmolaridad de esos dos compartimentos. Esta esla única forma de deshidratación que disminuyesignificativamente el volumen intracelular.

Los distintos tipos de deshidratación pueden mostrarmanifestaciones clínicas diferentes. Los pacientes condeshidratación hipotónica pueden presentar signos deintensa reducción de volumen y shock. Los pacientes condeshidratación hipertónica suelen tener menos signos dedeshidratación, aunque el volumen de la pérdida sea similar.La piel permanece caliente y tiene una consistencia pastosaal tacto. Estos pacientes tienen tendencia a mostrar letargiaigual que en las otras deshidrataciones, pero muestran muchairritabilidad al tocarles y tienen hipertonía e hiperreflexia. Porotra parte, existen signos comunes a todos los tipos dedeshidratación. Los pacientes con acidosis generalizadadebida a las pérdidas de bicarbonato por las heces puedentener respiración de Kussmaul; los que tienen hipopotasemiapueden sufrir debilidad, distensión abdominal, íleo paralíticoy arritmias cardiacas. Los pacientes con hipocalcemia ehipomagnesemia pueden tener al mismo tiempo tetania,sacudidas musculares y hallazgos electrocardiográficosanormales.

ComplementariosLos análisis de laboratorio pueden ser útiles para

evaluar la naturaleza y la intensidad de deshidratación y portanto para orientar el tratamiento aunque para la atencióninicial en ciertos lugares, no son imprescindibles.

Hemograma. Hb y Hto elevados por hemoconcentra-ción. Si son normales se debe sospechar anemia de base.

Ionograma. La concentración de sodio sérico define eltipo de deshidratación. El potasio sérico suele estar normalo aumentado. La hiperpotasemia suele estar relacionada conacidosis o con disminución de la función renal. Puede haberhipopotasemia si hay pérdidas fecales significativas.

Gasometría. Acidosis metabólica con hiato anióniconormal.

Urea y creatinina. Pueden estar elevados en ladeshidratación intensa.

Orina. Densidad aumentada, cilindros hialinos ogranulosos, algunos leucocitos y hematíes y 30-100 mg/dLde proteinuria.

TratamientoExiste un tratamiento inicial que tiene la finalidad de

expandir el volumen de líquido extracelular para prevenir otratar el shock y depende del grado de severidad de ladeshidratación y de la disponibilidad de recursos ya que nosiempre es posible contar con una vía intravenosa y con lassoluciones necesarias, en ciertos lugares. El manejo posterioro consecutivo está en relación con los déficit existentes y sepropone reponer las cantidades de agua y electrolitosnecesarios para el mantenimiento y para cubrir las pérdidasen curso.

Tratamiento inicialDeshidratación moderada y severa. Cuando la

deshidratación es severa los líquidos intravenosos debenadministrarse urgentemente. Esta conducta se conoce comoplan A. Para ello debe utilizarse una solución isotónica, cuyacomposición sea parecida al plasma. La solución salinafisiológica (0,9 %) o solución Ringer lactato son empleadasfrecuentemente. Puede utilizarse una solución glucosada al5 % con cloruro y sodio en proporciones isotónicas. Lacantidad a administrar debe ser 100 mL /kg de peso, la rapidezde infusión depende de la edad:

Edad Bolo inicial a 30 mL/kg Cantidad posterior a 70 mL/kg

Menores de 1 año 1 hora 5 horasMayores de1 año 30 minutos 2 horas y media

Cuando existe acidosis metabólica intensa, esta puedeempeorar aún más al añadir cloruro con el aporte líquidoinicial y diluirse el bicarbonato; en ese caso puede utilizarsecon la hidratación 25 mEq/L de bicarbonato. Después de lafase de estabilización inicial, el tratamiento de la acidosismetabólica con bicarbonato debe considerarse siempre comouna medida contemporizadora. En general, la acidosismetabólica suele tratarse cuando el pH desciende por debajode 7,20. Se puede calcular según la fórmula de Astrup (mEqa pasar = 0,3 x kg x EB) o por la fórmula: Bicarbonatodeseado – Bicarbonato medido x kg x K = mEq necesarios,donde K es la fracción del peso corporal total en la que lasustancia administrada se distribuye aparentemente, tieneun valor de 0,5-0,6. Es bueno recordar que el bicarbonato al8 % tiene una concentración de 1 mEq por mL por lo que elresultado del cálculo coincide con los mL a pasar, pero si seusa bicarbonato al 4 % la cantidad a administrar sería el doble.Es preferible usar el bicarbonato diluido al 6to molar (6 mLde dextrosa al 5 % por cada mEq de bicarbonato) yadministrarlo en un tiempo de 20 a 30 minutos.

El niño debe ser reevaluado cada 1-2 horas. Las SRO(Sales de Rehidratación Oral) pueden ser administradas arazón de 5 mL/kg tan pronto como pueda tomar. Si no sedispone de tratamiento i.v. se debe enviar el niño al hospital.


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Durante el viaje, si este puede beber, hay que ofrecerle SRO.El aporte de las mismas a través de una sonda nasogástricaen una cantidad de 20 mL /kg/hora durante 6 horas, es unaopción razonable en caso de que haya toma del sensorio osea imposible disponer de una vía venosa.

Este tratamiento inicial se administra en cualquier tipode deshidratación, ya sea isotónica, hipertónica o hipotónica.Nunca se debe rehidratar inicialmente con una soluciónhipotónica porque el líquido de la rehidratación no quedaretenido en el espacio extracelular, y lo que es peor aún,puede causar un rápido descenso de los valores del sodiosérico precipitando la aparición de edema cerebral.

Deshidratación leveEl tratamiento de la deshidratación leve es conocido

como plan B. Consiste en la administración de SRO durantelas 4 primeras horas. El aporte necesario está en dependenciade la edad y del peso:

Edad Hasta 4 4 meses De 1 año Más de 2 añosmeses a 1 año a 2 años

Peso - 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kgmL 200-400 400-700 700-900 900-1400

La cantidad de SRO también se puede calcular sobre labase del peso a razón de 75 mL/kg.

Si el niño desea más sales que las indicadas se le puededar. Después de 4 horas se reevalúa y se clasifica el grado dedeshidratación procediendo entonces según este. En elperíodo de rehidratación inicial de 4 horas no se le dará alniño ningún alimento excepto la leche materna. Las cantidadesy velocidad de administración deben disminuirse si elpaciente está bien hidratado antes de lo previsto o si apareceedema periorbitario. En las dos primeras horas deadministración de las SRO pueden aparecer vómitos, perono es frecuente que impidan una rehidratación satisfactoria.Para disminuir los vómitos, las SRO deben darse lentamente,en pequeñas cantidades y a intervalos breves. Si los vómitospersisten, hay que emprender la rehidratación intravenosa.

Tratamiento consecutivoEsta fase de tratamiento tiene el objetivo de reponer

continuamente el déficit existente y suministrar los líquidosy electrolitos de mantenimiento.

Deshidratación isotónicaEs el tipo de deshidratación más frecuente, se presenta en el70 % de los casos. Para el tratamiento lo ideal sería calcularlas necesidades de agua y Na para eliminar el déficit, paraatender el mantenimiento y para reponer las pérdidas. Deforma práctica, la solución a administrar debe tener de untercio a la mitad de la concentración de Na de la solución

isotónica empleada al inicio. Se puede usar el siguienteesquema que está basado en la edad:

La cantidad aproximada de líquido que se debeadministrar se puede calcular sobre la base de la superficiecorporal a razón de 2 000 mL/m2/para 24 horas. Siempre quese compruebe que no existe compromiso de la función renaly no exista hiperpotasemia se puede añadir potasio encantidad de 2 mEq por cada 100 mL de líquido de la venoclisis(2 mL de gluconato de potasio).

Deshidratación hiponatrémicaSe presenta en el 10 - 15 % de la población. El tratamiento

de la deshidratación hiponatrémica es similar al de laisonatrémica, salvo el hecho de que se deben tener en cuentalas pérdidas suplementarias de sodio al calcular el aporteelectrolítico. La pérdida adicional de sodio puede calcularsemediante la siguiente fórmula:

Déficit de Na (mEq) = (135-Na del suero) x 0,6 x pesoen kg. Donde 135 es el límite inferior del sodio sérico y 0,6 esel coeficiente de difusión del mismo en los tejidos. Laadministración adicional de sodio se puede ampliar a un períodode 24-48 horas para conseguir una corrección gradual de lahiponatremia a medida que se expande el volumen líquido enel organismo. Las concentraciones de sodio sérico no debenelevarse bruscamente administrando soluciones salinashipertónicas, salvo que aparezcan síntomas comoconvulsiones. La hiponatremia sintomática se corrige segúnla fórmula anterior y utilizando una solución al 3 % que sepuede obtener con una mezcla de 100 mL de dextrosa al 5 %más ClNa hipertónico (3,75 mEq/mL) 13 mL. La velocidad deinfusión debe ser de 1 mL por minuto y no debe pasarse de 12mL /kg de peso. De forma práctica se puede adaptar la fórmuladel cálculo de sodio, para obtener directamente los mL a pasarde la siguiente manera: mL de ClNa 3 % = 135-135 x 1,2 x pesoen kg.

Deshidratación hipernatrémicaEs observada en el 10-15 % de los pacientes. La

administración de líquidos en este tipo de deshidrataciónpuede ser difícil porque la hiperosmolaridad intensa puedeprovocar lesiones cerebrales acompañadas de extensas


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hemorragias, trombosis y derrames subdurales. Confrecuencia, las convulsiones aparecen durante el tratamientocuando el sodio se normaliza. Mientras dura ladeshidratación, la cantidad de sodio que contiene el cerebroaumenta y se forman osmoles idiógenos intracelulares,fundamentalmente la taurina. Al producirse un descensorápido en la osmolaridad del líquido extracelular debido acambios en el sodio sérico, y en ocasiones, un descenso enla concentración de otras sustancias osmóticamente activa,como la glucosa, puede haber desplazamiento excesivo deagua al interior de las células cerebrales durante larehidratación, lo que se asocia a edema cerebral. En algunospacientes este edema puede ser irreversible y mortal. Estopuede ocurrir al corregir con demasiada energía lahipernatremia o al utilizar soluciones hidratantes iniciales noisotónicas. La mayor parte de los estudios indican que lacomposición del líquido rehidratante tiene menos importanciaque el seguimiento cuidadoso de un restablecimiento lentoy gradual del déficit en un plazo de 48-72 horas. La soluciónpara el tratamiento más aceptada es la que contiene 25mEq/L de sodio en forma de bicarbonato y cloruroconjuntamente. La fórmula más usada es la siguiente:

Dextrosa al 5 % 500 mLClNa hipertónico 3 mLBicarbonato al 4 % 3 mL

La cantidad de líquido a administrar se calcula a 3 000mL /m2/para 24 horas.

En caso de acidosis metabólica esta solo se debetratar cuando el pH sea menor de 7 y a la mitad de la dosis.La hipernatremia grave (mayor de 190 mEq/L) puederequerir diálisis peritoneal. Durante el tratamiento de ladeshidratación hipernatrémica puede verse, a veces,

hipocalcemia que exija la administración de calcio. El añadirgluconato de calcio al 10 % a la venoclisis de mantenimientoen una dosis de 1mL/kg/día es una conducta razonable.

Si aparecen convulsiones estas se pueden tratarcon agentes anticonvulsivos, con la administración de3 a 5 mL/kg de una solución al 3 % de cloruro sódico, ocon medidas para disminuir la presión intracraneal, comoson el uso de Manitol o la hiperventilación.

Enfermedad diarreica aguda sin deshidrataciónLa conducta en este caso se denomina plan A y

consiste en orientar a la madre como dar las SRO. Los niñoshasta 2 años deben recibir 50-100 mL después de cadadeposición semilíquida o líquida. Pasada esta edad la cantidada administrar es de 100 a 200 mL.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA• Adelman RD, Salhung MJ. Tratado de Pediatría. Madrid: Mcgraw -

Hill; 1998.• Caballero A. Terapia intensiva. Ciudad de la Habana: ECIMED;

2002.• Hellerstein S. Fluids and electrolytes: clinical aspects. Revista

pediatría. 2002; vol 14: 103-115.• Miller W, Gorlin H. Electrolyte’s disturbances in paediatrics. N

England Med. 2004; vol 234: 245-273.• Lee CT. Hyponatremia in the emergency department. Am J Emerg

Med. 2000; vol 28: 264-68.• Lovesio C. Medicina intensiva. t 1. Buenos Aires: El Atenea; 2002.• Adrogué HJ. Management of life threatening acid base disorders.

Second of two parts. N England Med. 1998; vol 338: 107-111.• Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et

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• Sosa A. Urgencias médicas. Guías de primera intención. La Habana:Ciencias Médicas; 2004.


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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2014; Vol 77 (1):

GUIAS DE MANEJO CLÍNICO: CONSENSO DE DIARREA

Mercedes R. de Materán (1), Maria Tomat (2), Anadina Salvatierra (3),

Keira Leon (4), Juan Marcano (5)

Recepción: 01/02/2014Aceptación: 03/03/2014

ResumenLa Terapia de Rehidratación Oral (TRO) se ha convertido en las últimas décadas en la piedra angular del tratamiento de las enfermedadesdiarreicas, constituyendo un gran avance para tratar en forma segura y eficaz la deshidratación producida por diarrea de diversasetiologías en todas las edades, excepto cuando la deshidratación es grave. La composición de las soluciones de rehidratación oral (SRO)ha sido objeto de controversias relacionadas con el contenido de electrolitos, bicarbonato, osmolaridad, transportadores, ymicronutrientes. Sin embargo, los resultados de investigaciones promovidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondopara la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) en el año 2001, recomiendan el uso de las SRO de Osmolaridad Reducida (SRO-OR) ya que estas muestran superioridad significativa, en los resultados clínicos, sobre las SRO estándar (SRO-S). En el texto, acontinuación, se describen las bases fisiológicas de la terapia de la rehidratación oral, la composición y características de las SRO, laevaluación clínica de la deshidratación, los planes de hidratación en casos de diarrea, y la terapia de rehidratación oral en el niñodesnutrido.

Palabras clave: Terapia de rehidratación oral, solución de osmolaridad reducida, diarrea aguda.

ORAL REHYDRATION THERAPY IN CHILDREN WITH ACUTE DIARRHEA AND DEHYDRATION

AbstractOral rehydration therapy (ORT) has been in the last decades the corner stone of the therapy for diarrheic diseases, this type of treatmentproduced a great improvement in safety and efficiency in the therapy of diarrheas of diverse etiologies, in all ages, with the only exceptionof serious dehydration. The therapy of diarrheas with oral rehydration solutions (ORS) has triggered numerous controversies related tothe composition of the solutions on the basis of electrolytes content, sodium bicarbonate, osmolality, transporters, and micronutrients.However, the results of the research conducted, in 2001, by the World Health Organization (WHO) and the United Nations InternationalChildren’s Emergency Fund (UNICEF), recommend the use of the ORS of reduced osmolality (ORS-R), because this kind of therapyshows a meaningful superiority in the clinical outcome of the patients, when compared with the ORS of standard osmolality (ORS-S).In the text, we describe the physiological basis for oral therapy rehydration, the composition and characteristics of ORS, the clinicalevaluation of dehydration, different therapy treatments for hydration in diarrheic disease, and the use of therapy of oral rehydration inmalnourished infant.

Key words: Oral rehydration therapy, reduced osmolality solution, acute diarrhea

1 MSc. Puericultura y Pediatría. Profesora Titular de la Cátedra dePediatría y Puericultura de la Universidad de Carabobo. Hospital deNiños “Dr. Jorge Lizarraga”. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”.Pediatra del Centro Policlínico La Viña. Valencia. Edo Carabobo.Miembro de la Comisión Científica de la SVPP Central. Caracas.

2 MSc. Puericultura y Pediatría. Profesora Titular de la Cátedra dePediatría y Puericultura y Coordinadora del Postgrado de Puericulturay Pediatría de la Universidad de Carabobo. Hospital de Niños “Dr.Jorge Lizarraga”. Ciudad Hospitalaria Dr. “Enrique Tejera” .Valencia.Edo. Carabobo. Vicepresidenta de la SVPP. Filial Carabobo.

3 Pediatra Gastroenterólogo. Profesora Titular de la Cátedra de Pediatría yPuericultura de la Universidad de Carabobo. Pediatra gastroenterólogodel Hospital Universitario “Dr. Angel Larralde” y del Centro PoliclínicoLa Viña. Valencia. Edo. Carabobo.

4 Pediatra Gastroenterólogo5 Pediatra Neonatólogo. Ex-director del curso de postgrado de Pediatría y

Puericultura y del postgrado de Neonatología del Hospital Miguel PérezCarreño. Vicepresidente de la SVPP Central. Caracas. Venezuela.

Autor de Corresponsal: Dra. Mercedes R. de Materán. Telf. Celular: 0414-9427-233E-mail: [email protected]

Introducción

Las soluciones de rehidratación oral (SRO) se han conver-tido en las últimas décadas en la piedra angular del tratamien-to de las enfermedades diarreicas, constituyendo un gran

avance para tratar en forma segura y eficaz la deshidrataciónproducida por diarrea de diversas etiologías, en todas las eda-des, excepto cuando la deshidratación es grave (1).

Datos globales confirman que gran parte de la disminu-ción de la mortalidad asociada a la diarrea aguda infantil sedebe a la utilización cotidiana de esta simple y efectiva estra-tegia terapéutica. La distribución de las sales de hidrataciónoral logró disminuir, a nivel mundial, el número de defuncio-nes por esta causa en menores de 5 años de edad, de 4,6 mi-llones en el año 1980 a 1,3 millones para el año 2008 (2).

Hace más de 30 años, la Organización Mundial de laSalud (OMS) y el Fondo para la Infancia de las NacionesUnidas (UNICEF) recomendaron el uso de la solución de re-hidratación oral estándar (SRO- S) que contiene sodio: 90mEq/L, glucosa: 111 mOsm/L y osmolaridad total de 331mOsm/L, la cual ha sido utilizada con éxito. El 90% de loscasos de deshidratación por diarrea responde a la rehidrata-ción oral, disminuyendo la morbilidad y mortalidad infantil anivel mundial (1).

La composición de esta solución ha sido objeto de nume-rosas investigaciones y controversias, en relación a dos as-pectos importantes: riesgo de hipernatremia en pacientes condiarrea de etiología viral o de bajo gasto fecal y la osmolari-

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TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL EN PACIENTES DESHIDRATADOS

POR DIARREA AGUDA INFANTIL


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Terapia de rehidratacion oral en pacientes deshidratados por diarrea aguda infantil

dad relativamente alta (331 mOsm/L) que incide en el aumen-to del volumen y duración de la diarrea, así como la frecuen-cia de los vómitos; ocasionando persistencia de la deshidrata-ción lo cual conlleva a una mayor necesidad del uso de la te-rapia endovenosa (3)

Fundamentados en las investigaciones realizadas, la OMSy UNICEF en el año 2001 recomendaron la utilización de lassoluciones de rehidratación oral de osmolaridad reducida(SRO-OR), basándose en que posee una superioridad clínicasignificativa sobre las SRO-S con 90mEq/L de sodio para eltratamiento integral de la diarrea aguda, demostrando queesta solución reduce en 33% la necesidad de rehidratación porvía endovenosa después de la rehidratación oral inicial, en30% la incidencia de los vómitos y en un20% el volumen delas heces (1,4).

Las SRO con bajas concentraciones de glucosa y sodio yla administración de suplementos de zinc constituyen losdos avances más recientes en el tratamiento de las enferme-dades diarreicas, las cuales permitirán reducir el número demuertes, por esta causa, en la infancia. La incorporación de estasnuevas recomendaciones dependerá del rol que asuman los go-biernos y la comunidad médica en reconocer los fundamentoscientíficos y los beneficios de estas terapias para desarrollar pla-nes y políticas de salud, a fin de convertirlas en una práctica ha-bitual en los hogares y en todos los centros de salud (5).

1.- Bases fisiológicas de la terapia de rehidratación oralEl tratamiento de la deshidratación por enfermedades dia-

rreicas cambió con el descubrimiento y comprensión del pro-ceso molecular del cotransporte glucosa-sodio en el intestino,el cual permanece intacto en la enfermedad diarreica y cons-tituye la base fisiológica de la TRO.

El transporte acoplado de sodio y nutrientes (glucosa,galactosa, aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a travésde la membrana del borde en cepillo del enterocito, se rea-liza a través de una proteína cotransportadora, la SGLT1(figura 1) (6,7).

Este transportador, que es específico para cada nutriente,tiene además la capacidad de ligar un ión sodio en otro sitiode acople, formando así el complejo transportador nutriente-sodio, en relación 1-1, el cual facilita y hace más eficiente laabsorción del sodio, pero también beneficia la absorción delnutriente, debido a los gradientes eléctricos y de concentra-ción, entre los espacios extra e intracelular, se generan comoconsecuencia de la acción de la enzima Na+K+-ATPasa anivel de la membrana basolateral del enterocito, los cualesagilizan el movimiento del complejo desde el lado luminal dela membrana al citoplasma; el sodio y el nutriente se separandel transportador, el nutriente pasa a través de la membranabasal al espacio intersticial y a la microcirculación, para lle-gar al hígado y a las células de la economía. El sodio es trans-portado al espacio intercelular por la Na+ K+ ATPasa; pro-duciéndose por ósmosis, movimiento del agua desde la luz in-testinal al intersticio capilar, a través de los orificios en lasuniones firmes intercelulares (vía paracelular) o las fenestra-ciones de la membrana apical (vía transcelular). El movi-miento de agua, por “arrastre”, lleva consigo otros micro ymacronutrientes hacia la circulación (7-9)

2.- Sales de Rehidratación Oral (SRO)Los factores fisiológicos que influyen en la eficiencia de

las SRO que han sido extensamente investigados (8) son:- Contenido de electrolitos y bases en las SRO- Tipo y concentración de carbohidratos- OsmolaridadContenido de electrolitos y bases en las SRO.El ión más importante para arrastrar agua y nutrientes en la

absorción intestinal es el sodio, a través de tres mecanismos: 1) Absorción de sodio unido a la de solutos orgánicos

como la glucosa y aminoácidos entre otros. Este co-transporte sodio-glucosa se mantiene indemne duran-te los procesos diarreicos en niños y adultos constitu-yendo la base fundamental para el uso de las SRO.

2) Absorción neutra de NaCl, la cual está mediado pordos mecanismos: uno intercambia Na+/H+ y el otrointercambia Cl-/HCO3, y

3) Absorción electrogénica de sodio cuyo ingreso es através de canales selectivos por gradiente electroquí-mico (10,11).

El cloro se absorbe en el intestino delgado por dos meca-nismos: el primero ocurre por intercambio de aniones(cloro/bicarbonato) en la membrana apical de los enterocitosdel ileon y el segundo, por transporte pasivo a través de laruta paracelular en el tejido yeyunal basado en un gradienteeléctrico generado por el transporte activo de sodio (11).

El potasio se absorbe en el intestino delgado especialmen-te en la mucosa yeyunal de manera pasiva por difusión, dadopor un gradiente de concentración y ocurre primariamente porlos espacios laterales y las uniones estrechas.

La acidosis provocada por la diarrea sucede por tres me-canismos (12):

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Figura 1.Transportador acoplado de Na+ y glucosa en el

epitelio intestinalModificado de Duggan et al, 2004. p.2628 (6)


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1) Aumento del catabolismo proteico con ganancia netade H+ en el líquido extracelular, que se incrementa enpresencia de ayuno o fiebre.

2) Pérdida exagerada de bases (-HCO-3+) a través delintestino.

3) Disminución de filtración glomerular debida a la hi-povolemia, con compromiso renal para excretar lacarga ácida o retener adecuadamente el bicarbonato.

En el ileon, los iones de bicarbonato se secretan a la luzen recambio con iones de cloro. El bicarbonato se absorbe ac-tivamente en el intestino delgado en contra de un gradienteelectroquímico y favorece la absorción de sodio, inclusocuando se promueve al máximo la absorción del sodio aco-plado a la glucosa u otro nutriente (6,7).

Actualmente debido a la inestabilidad de las solucionescon bicarbonato, este fue reemplazado por el citrato trisódico,el cual mantiene el pH más cerca de lo fisiológico y es másestable (13).

Tipo y concentración de carbohidratos. La selección delos carbohidratos para las SRO se ha reducido a dos tipos: 1)la glucosa pura y 2) polímeros de la glucosa obtenidos por lahidrólisis parcial del almidón. La segunda opción no excluyela presencia de una cantidad limitada de glucosa libre produ-cida durante la hidrólisis química o enzimática del almidón.

Osmolaridad. El rol predominante que posee la osmolari-dad en la velocidad de la absorción intestinal del agua y loselectrolítos ha sido demostrado en diversas investigaciones,de allí que se ha postulado que la baja osmolaridad sea laclave de la eficacia de la SRO.

Ensayos clínicos recientes revelan, que el desarrollo de lafórmula mejorada de las SRO con niveles inferiores de gluco-sa y sodio, evitan los efectos adversos de la hipertonicidad enrelación a la absorción neta de los fluidos.

Actualmente se recomienda la solución de rehidrataciónoral de osmolaridad reducida (SRO-OR) cuya concentraciónde sodio es de 75 mEq/L, glucosa 75 mmol/L y osmolaridadtotal de 245 mOsm/L con una relación sodio/glucosa de 1:1.Esta solución acorta la duración de la diarrea, disminuye losvómitos y la necesidad de administrar líquidos no programa-dos por vía endovenosa.(6,14-16). A continuación se describela composición de la SRO-S y SRO-OR, (Tabla 1), y los ran-gos recomendados por la OMS-UNICEF para la formulaciónde las SRO (Tabla 2).

Adiciones y sustituciones en las formulas basales de hidratación oral. Otras soluciones.Se han realizado estudios utilizando ciertos componentes

añadidos a la solución de rehidratación oral, los cuales pudie-ran producir un efecto positivo en el acortamiento de la dura-ción de la enfermedad. Para tal fin se ha probado básicamenteSRO en combinación con zinc, prebióticos (polímeros de glu-cosa, fructooligosacaridos), aminoácidos (alanina, glicina,glutamina, L-isoleucina), lactoferrina humana recombinante,lisozima y probióticos.

SRO con sustitución de glucosa por polímeros de glu-cosa. La sustitución de los monómeros por polímeros de glu-cosa en la SRO, tales como el polvo de arroz, ha sido evaluadacon el fin de demostrar su utilidad en la reducción del tiempode duración de la diarrea. El cereal de arroz al desdoblarse porefecto de los procesos digestivos por acción de las enzimassalival y pancreática, se obtiene una liberación lenta y progre-siva de las moléculas de glucosa las cuales se unen al sodio,produciendo un incremento en la absorción de agua y electro-litos contenidas en las soluciones rehidratación oral (17-19).

Las SRO basadas en cereales como el almidón de arrozpuede aliviar la diarrea al añadir más sustrato a la luz intesti-nal sin aumentar la osmolaridad (4).

Adicionalmente, la microbiota del intestino distal fermen-ta el almidón no absorbido a ácidos grasos de cadena corta(AGCC), lo cual ha demostrado en algunos estudios, que au-menta la absorción de sodio y agua a nivel colónico. En talsentido se ha probado la adición de glicina o almidón resis-tente a la amilasa (20).

Los fructoligosacáridos (FOS), especialmente los deriva-dos de la inulina, se han añadidos a la SRO, basados en elmismo efecto sobre la absorción distal de agua; recientemen-te, los xilooligosacáridos han sido estudiados, con resultadosvariables (21).

La solución con cereal de arroz preparada con 50-80 g/Lsuministra suficiente glucosa y aminoácidos, no solo parapromover la absorción del sodio y agua de las sales, sinotambién para la reabsorción de una parte de los elementos se-cretados por el intestino, disminuyendo así el gasto fecal; eluso de SRO basadas en arroz o maíz reduce dicho gasto y la

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Tabla 1 Composición de las SRO estándar (SRO-S) y las SRO de osmolaridad reducida SRO-OR)

Composición SRO-S OMS (1975)

SRO-OR OMS (2002)

Glucosa mmol/L 111 75

Sodio mEq/L 90 75

Potasio mEq/L 20 20

Cloro mEq/L 80 65

Citrato mmol/L 10 10

Osmolaridad mOsm/L 311 245Fuente: Duggan et al, 2004 (6).


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duración de la diarrea en adultos y niños con cólera (7). En la revisión sistemática de Cochrane se evaluaron 27

estudios de niños con diarrea y uso de SRO con adición depolímeros de glucosa, se demostró algunas ventajas en el tra-tamiento de los episodios de diarrea aguda por todas las cau-sas etiológicas y especialmente por Vibrio cholerae (22).

SRO con añadido de alanina, glicina, glutamina y mal-todextrina. A pesar de que inicialmente los estudios paraevaluar la efectividad de las SRO con aminoácidos añadidosresultaron prometedores, revisiones más recientes han sugeri-do que su uso en diarrea aguda pareciera no modificar las ca-racterísticas ni el tiempo de duración de la enfermedad7,18.Estudios con L-isoleucina como inductores de la producciónde peptidos antimicrobianos, no han reportado una mejoríasignificativa en la evolución de los síntomas(23).

SRO con zinc. El zinc está relacionado con funcionescomo el mantenimiento de la barrera epitelial, la reparaciónde los tejidos y la función inmune. En la diarrea aguda puedeocurrir una deficiencia de zinc en adición a deficiencias nutri-cionales basales de los pacientes (24). Las SRO fortificadascon zinc disminuyen el número de las evacuaciones y la du-ración de la diarrea, comparada con las SRO-S (25-27).

A pesar de las ventajas establecidas con respecto a la in-dicación del zinc en pacientes con diarrea aguda, aun no se hacomprobado si el adicionarlo a la SRO ofrece los mismos be-neficios que su administración individual (19).

SRO con Lactoferrina recombinante humana (LRH) ylisozima Los lactantes que reciben leche humana presentanmenos frecuencia de episodios de diarrea que los que son ali-mentados con formula. En ese sentido, se ha tratado de rela-cionar dicho efecto con la presencia de LRH y lisozima en laleche humana como posibles factoresque reducen el riesgo de desarrollar dia-rrea. Se ha| reportado disminución enel tiempo de duración de la diarrea ymayor consistencia de las heces a las 48horas posterior a la administración deSRO con adición de arroz, LRH y liso-zima; se requieren más estudios paradeterminar su beneficio (28).

SRO con Probióticos. Existenpocos datos de su eficacia si se adminis-tran en la solución. Un estudio conLactobacillus GG (LGG) concluyó queacorta la duración de la diarrea, dismi-nuye la evolución a diarrea prolongaday acelera el alta hospitalaria (4).

A pesar de los resultados alentadorescon respecto al uso de diferentes com-ponentes añadidos a las SRO, hasta elmomento no existe recomendación parasu uso rutinario en el manejo de los pa-cientes pediátricos con diarrea aguda.

En niños deshidratados por diarrea y

con desnutrición severa (marasmática o Kwashiorkor) se de-mostró la ventaja de las SRO hipoosmolares, al obtener dismi-nución del gasto fecal y del tiempo de diarrea, reducción de te-rapia de mantenimiento y de la posibilidad de desarrollar hi-pernatremia (29).

Las SRO hipoosmolares usadas en los casos de diarreaspersistentes y desnutrición tienen una osmolaridad menor(224 mmOs/L) que las de osmolaridad reducida (245mmOs/L) recomendadas por la OMS. La SRO denominadaReSoMal®, utilizada en desnutridos severos, tiene una for-mulación especial (30) (Ver hidratacion oral en desnutridos).

3.- Evaluación clínica de la deshidrataciónEstudios efectuados por la OMS y UNICEF, las dos prin-

cipales complicaciones de las enfermedades diarreicas agu-das son: deshidratación y desnutrición (25).

El método clínico constituye la base fundamental para eldiagnóstico rápido y efectivo del grado de deshidratación. Esmuy importante que la evaluación clínica inicial sea la másexacta posible, con la finalidad de tomar la decisión de aplicarel plan de tratamiento más adecuado (31).

En la tabla 3 se describen los signos clínicos a considerar,cuando se realiza la evaluación del estado de hidratación deun paciente con diarrea, los cuales determinan tres situacio-nes , cada una de ellas requiere un plan de tratamiento espe-cífico: (32)

Situación A: Pérdidas de líquidos sin signos ni síntomasde deshidratación (Plan A).

Situación B: Uno o más signos de deshidratación, peroninguno de gravedad (Plan B).

Situación C: Signos de deshidratación grave (Plan C) .

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Tabla 3 Evaluación clínica del estado de hidratación del paciente

Signos clínicos Situación A Situación B Situación C

1-ObserveCondiciones generales

Bien, alerta Intranquilo, irritable *Letargico,inconsciente,hipotónico

Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas

Sed Bebe normal, sin sed

Sediento, bebe rápido y ávidamente

*Bebe con dificultad ono es capaz de beber

2- Explore

Signo del pliegue

Desaparece rápidamente

Desaparece lentamente

*Desaparecemuy lentamente* (>2 segundos)

3- Decida

No tiene signos de deshidratación

Si presenta dos omás signos,TIENE DESHIDRATACIÓN

MODERADA

Si presenta dos o mássignos que incluyen almenos uno con asteris-co tiene DESHIDRATA-

CIÓN CON SHOCK

4- Trate

Plan A Plan B Plan C

OMS 2005.(3)* Signo clínico que indica deshidratación grave.


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4.- Planes de hidrataciónPlan A: Hidratación en el hogar. Prevención de la deshi-

dratación y desnutrición Se aplica en pacientes con diarrea aguda, sin signos clíni-

cos de deshidratación y comprende la capacitación del res-ponsable del cuidado del paciente con diarrea, para continuarel tratamiento en el hogar e iniciarlo en forma temprana en fu-turos episodios de diarrea, siguiendo tres reglas básicas(ABC):

Alimentación continua, Bebidas abundantes Consulta oportuna. La primera regla es mantener la nutrición, la segunda pre-

venir la deshidratación y la tercera evitar o tratar en formaoportuna complicaciones que pongan en riesgo la vida del pa-ciente (33).

Alimentación continua. Mantener la lactancia materna.No interrumpir la alimentación habitual y administrar alimen-tos con mayor frecuencia que la acostumbrada, para compen-sar la pérdida del apetito que se presenta durante el curso dela enfermedad. Si el niño no recibe lactancia materna, dar lafórmula de costumbre sin modificar la dilución (34-36)

Bebidas abundantes. Dar más líquidos de lo usual paraprevenir la deshidratación, cuando el reemplazo de los líqui-dos perdidos por diarrea se hace por la vía oral, no es impres-cindible determinar con precisión el volumen total de líquidoa ser administrado. Existen varios mecanismos homeostáticosque evitan la administración de un exceso de líquido, el másimportante es la sed, a medida que la hidratación progresa yse corrige el déficit de agua y electrolitos, hay disminución dela sed y progresivamente desaparece, lo cual impide que elpaciente ingiera una cantidad de suero oral mayor a la nece-saria (37).

Se debe evitar el uso de SRO comerciales que no conten-gan los componentes aprobados por la OMS u otros líquidosmuy azucarados, tales como jugos envasados y bebidas gase-osas, ya que su alta osmolaridad (por la elevada concentra-ción de glucosa y otros azúcares) aumenta la secreción intes-tinal de agua, condiciona hipernatremia y agrava la diarrea(33). Las infusiones de plantas están absolutamente contrain-dicadas. Se recomiendan la leche materna y soluciones case-ras, como bebidas con cereales, caldos y atoles. (38)

Preparación de las SROExisten dos tipos de presentaciones en sobres de las SRO-

S: uno grande para ser diluido en un litro de agua y uno pe-queño para diluir en 250 mL de agua potable o hervida. Nodebe mezclarse con ningún otro tipo de líquido, ni agregarleazúcar o sales. Para la preparación y administración de lasSRO en el hogar, los trabajadores de la salud deben capacitara las madres y a los cuidadores de los niños.

De acuerdo a las actuales recomendaciones de la OMS yUNICEF del uso de SRO-OR (75 mEq/L de Na+), en muchospaíses se dispone de estas soluciones en presentación: Sobres(sales) y líquidas (solución) en envases listos para su uso.

En la Tabla 4 se muestra el volumen a administrar de lasSRO según la edad del paciente.

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Tabla 4. Volumen de SRO según grupo de edad

EdadVolumen de SRO

a dar luego de cadadeposición alterada

Volumen aproximado a

usar en 24 horas

Menores de dos años

50-100 mL(1/4 a 1/2 taza grande) 500 mL/día

2 a 10 años 100-200 mL 1000 mL/día

Más de 10 años Tanto como lo desee 2000 mL/día

Fuente: AIEPI 2008

Consulta oportuna. Capacitar a las madres y al responsabledel cuidado del paciente para que continúe el tratamiento en elhogar y lo inicie en forma temprana en futuros episodios dediarrea. La capacitación incluye el reconocimiento de los sig-nos de deshidratación y el traslado inmediato del infante alcentro de salud, para la ad ministración de terapia de rehidra-tación oral (TRO) o solución intravenosa, según sea el caso.Otros signos de alarma como: vómitos incoercibles (>4 vómi-tos/hora), evacuaciones con sangre, fiebre elevada, gasto fecalelevado (>3 evacuaciones líquidas abundantes/hora o más de10 ml/kg/hora), no ingiere líquidos, el niño no presenta mejo-ría o empeora; son motivos de consulta oportuna (32,39).

Administración de zinc: La administración de suplemen-tos de zinc a pacientes con diarrea debe ser a dosis de 10mg/día en menores de 6 meses y 20 mg/día en mayores de 6meses, durante10 a 14 días.

Plan B: Para tratar la deshidratación moderada. Se aplica en pacientes con diarrea aguda, con signos clí-

nicos de deshidratación moderada (ver tabla 3). Este plan de hidratación debe cumplirse en un servicio de

salud, bajo la supervisión del médico y con la ayuda de lamadre o responsable del cuidado del paciente.

Dosis de SRO-OR La SRO-OR se administra a dosis de 100 ml/kg en 4 horas

(25ml/kg/hora). La dosis total calculada, se fracciona entomas cada 30 minutos (8 tomas) y se ofrece lentamente, contaza y cucharilla para no sobrepasar la capacidad gástrica yasí disminuir la posibilidad de vómitos. Si se desconoce elpeso del paciente, se puede administrar la solución lentamen-te, a libre demanda hasta que no desee más y alcance la rehi-dratación completa. La solución debe mantenerse a tempera-tura ambiente, ya que fría retrasa el vaciamiento gástrico y ca-liente puede provocar vómitos. Los vómitos no son contrain-dicación para TRO (40-42).

Tiempo de hidratación El tiempo de hidratación puede variar de 4 a 8 horas,

según la intensidad de la deshidratación, las pérdidas porheces, vómitos, fiebre y la aceptación de la solución oral porel paciente. Si a las cuatro horas persiste deshidratado, se re-pite el plan B reponiendo las pérdidas ocurridas en el períodoanterior; cuando la evolución clínica del paciente es satisfac-toria, se indica el plan A para ser cumplido en el hogar. No


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está contraindicada la alimentación durante el cumplimientodel plan B.

Problemas durante la hidratación La persistencia de la deshidratación posterior a las ocho

horas de la aplicación correcta del plan B, la administraciónde atol de arroz (en niños mayores de 6 meses) constituye otraalternativa para disminuir el gasto fecal y permitir la rehidra-tación por vía oral. Si empeora la deshidratación o no se co-rrige, debe considerarse el uso de rehidratación intravenosa oplan C.

La frecuencia de fracasos de la TRO es casi siempre menora 5%, ya sea por vómitos persistentes, gasto fecal elevado oíleo; sin embargo, en la mayoría de los casos los vómitos des-aparecen o disminuyen después de las primeras tomas de so-lución oral y no impiden la rehidratación en más del 1% de loscasos porque el pH alcalino de la solución, facilita el vacia-miento gástrico hacia el duodeno y disminuye la acidosis, lacual puede ser condicionante o agravante del vómito (43).

Si aparecen o se incrementan los vómitos, en cantidadabundante más de cuatro/hora, se suspende la vía oral pordiez minutos y luego se reinicia la solución oral en pequeñosvolúmenes; se espera 20 minutos y si no presenta vómitos, seaumenta la cantidad de SOR-OR, hasta alcanzar la dosis ini-cial. Si persisten los vómitos, rechaza la solución oral o pre-senta gasto fecal elevado, indicar TRO por sonda nasogástrica(gastroclisis), con una dosis inicial entre 5 a 10 gotas/kg/miny se aumenta progresivamente cada 15 min, hasta un máximode 40 gotas/kg/min, hasta tolerar la vía oral.

Técnica para rehidratación con sonda na-sogástrica (gastroclisis) ver figura 2.

En pacientes que reciban TRO por gas-troclisis se debe medir el perímetro abdomi-nal inicial y si ocurre un aumento mayor de3 cm en una hora, acompañado de vómitos,dolor abdominal, edema de pared, resisten-cia abdominal y disminución de la peristalsisdebe realizarse una radiografía de abdomeny exámenes de laboratorio, principalmenteelectrolitos séricos, para descartar patologíamédica o quirúrgica y de ésta manera, deci-dir mantener la rehidratación oral o indicarterapia endovenosa.

Gasto fecal elevado Algunas toxinas de gérmenes enteropa-

tógenos, como ciertas especies de E. coli,Vibrio cholerae, y algunos serotipos deRotavirus, y la administración oral de líqui-dos hiperosmolares con alta concentraciónde azúcar o de glucosa, ocasionan abundantesecreción intestinal de agua y electrolitosproduciendo gasto fecal elevado (>3 evacua-ciones líquidas abundantes/hora o más de10ml/kg/h). En la mayoría de estos pacien-tes, el gasto fecal disminuye durante las pri-

meras horas de rehidratación con SRO-OR.En la figura 3 se resume el flujograma a seguir en un pa-

ciente con diarrea, según la evaluación clínica de los signosde deshidratación.

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Figura 3FLUJOGRAMA: REHIDRATACIÓN ORAL EN DIARREA AGUDA

Figura 2GASTROCLISIS


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Contraindicaciones de la Rehidratación Oral• Vómitos incoercibles (>4 vómitos/hora)• Gasto fecal elevado. (>3 evacuaciones líquidas abun-

dantes/hora o >10ml/Kg/hora)• Alteraciones del estado de conciencia o presencia de

convulsiones.• Distensión abdominal con Ileo.• Sospecha de abdomen agudo quirúrgico.• Lesiones en mucosa bucal.• Diarrea con patología asociada.• Shock hipovolémico.

5.- Hidratación oral en el niño desnutrido graveLa diarrea en pacientes pediátricos con malnutrición seve-

ra puede resultar en un episodio letal; el desnutrido gravetipo Kwashiorkor o Marasmo, que amerita ser ingresado a uncentro hospitalario tiene un riesgo de mortalidad de 30-50%,pero si el tratamiento es apropiado, este riesgo se reduce amenos del 5 %. De allí la importancia de conocer y tratar lascomplicaciones que presentan estos pacientes, entre las másimportantes se encuentran: hipoglucemia, hipotermia, des-equilibrio electrolítico, acido básico y deshidratación (44).

El manejo de la diarrea aguda en estos pacientes represen-ta un reto, ya que la malnutrición predispone a una evoluciónclínica de diarrea persistente o crónica, debido a la deficienciade micronutrientes, especialmente de zinc, que causa disfun-ción del sistema inmune (45).

El tratamiento de la deshidratación en pacientes desnutri-dos, difiere del utilizado en pacientes eutróficos, ya que ellospresentan cambios fisiopatológicos en los espacios intra y ex-tracelular; tales como deficiencia de potasio intracelular, conexceso de sodio corporal y sodio plasmático bajo; como con-secuencia de la actividad disminuida de la enzima sodio-po-tasio-ATPasa a nivel celular y la menor capacidad del riñónpara concentrar la orina. Otros elementos como calcio, mag-nesio, fósforo, cobre y zinc se encuentran reducidos.

La solución de rehidratación oral debe contener menorcantidad de sodio, mayor contenido de potasio y osmolaridadmenor que la SRO-S recomendada por la OMS, también esnecesario administrar micronutrientes para corregir la defi-ciencia que presentan estos pacientes (46).

Los signos clínicos que normalmente se utilizan para eva-luar la deshidratación en pacientes eutróficos, no son confia-bles en un niño con desnutrición grave ya que es difícil de-tectar la deshidratación o determinar su severidad, porque ge-neralmente tiende a ser sobrediagnosticada y la gravedad so-breestimada. Los infantes severamente desnutridos muestranojos hundidos, piel poco elástica, sequedad de la lengua ymucosas, ausencia de lágrimas, aún cuando estén bien hidra-tados; en el caso de pacientes desnutridos con edema, aparen-temente lucen bien hidratados y pueden estar hipovolémicos.La evaluación del estado de conciencia se dificulta por la irri-tabilidad o somnolencia que suelen presentar. Los signosconfiables para evaluar el estado de hidratación en los pacien-

tes desnutridos son: avidez para beber (signo clave), boca ylengua muy secas, extremidades frías y sudorosas, además delos signos comunes de shock hipovolémico (47).

El paciente desnutrido grave debe rehidratarse preferente-mente, por vía oral o sonda nasogástrica (SNG) muy lenta-mente, ya que la rehidratación endovenosa rápida induce fá-cilmente sobrehidratacion y edema agudo pulmonar; esta te-rapia debe ser usada solo cuando se encuentren signos deshock hipovolémico bajo estricto monitoreo (48).

Para la corrección del estado de hidratación en pacientesdesnutridos, es necesario tomar en cuenta los siguientes fac-tores (46-49)

1) Uso de SRO con osmolaridad reducida, con suplemen-to de potasio para el mantenimiento.

2) La deshidratación amerita ser corregida lentamente en12 horas

3) La SRO debe ser administrada a razón de 10 ml/Kg/hpor 2 horas. Luego administrarse 5- 10 ml/kg cadahora por las siguientes 4 – 10 horas (vía oral o porsonda nasogástrica), según las perdidas por gasto fecaly las condiciones de tolerancia oral del paciente.

4) Reconocer los signos de sobrehidratacion (menor ries-go con TRO).

La solución de rehidratación para pacientes malnutridos ReSoMal® (Rehydratation Solución for Malnutrición) se describe en la Tabla 5.

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Tabla 5. Solución de rehidratación para pacientes malnutridos (ReSoMal®)

Componentes Concentración (mmol/L)

Sodio 45

Potasio 40

Cloruro 70

Citrato 7

Magnesio 3

Zinc 0,3

Cobre 0,045

Glucosa 55

Sacarosa 73

Osmolaridad 294 mOsm/L

Esta solución oral modificada es hiposmolar reducida en sodio (45 mmol/l), mayor contenido de potasio (40 mmol/l), magnesio (3 mmol/l), zinc (0,3 mmol/l) y cobre (0,04 mmol/l), está disponible comercialmente o puede ser prepara-da diluyendo un sobre de la SRO-S recomendada por la OMS en 2 litros de agua, añadiendo 50 gr de azúcar (25 gr por litro) y 40 ml (20 ml por litro) de una mezcla mineral (Tablas 6 y 7)

Administración de ReSoMal® Se debe administrar entre 70 a 100 mL/kg de peso corpo-

ral, esta dosis por lo general es suficiente para restaurar la hi-dratación normal. Administrar este volumen en 12 horas ini-


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ciando con 5 ml/kg cada 30 minutos en las primeras 2 horas,vía oral o por SNG. Luego 5-10 ml/kg por hora durante lassiguientes 4-10 horas: la cantidad dependerá de la apetenciadel niño, de las pérdidas por las heces, los vómitos y si pre-senta signos de sobrehidratación.

Después de cada evacuación acuosa debe administrarse enforma adicional 5-10 ml/kg, es decir, 50-100 ml para menoresde 2 años de edad y 100-200 ml para mayores de 2 años

El ritmo de rehidratación es lento, comparado con el uti-lizado en pacientes sin desnutrición grave. Si los signos dedeshidratación persisten 12 horas después de haber iniciadola rehidratación oral, pero las condiciones generales del pa-ciente están mejorando, se puede administrar otros 70-100ml de la solución de ReSoMal en las siguientes 12 horas.

A los pacientes con capacidad para beber, se les adminis-tra la cantidad requerida con cucharilla a intervalos de pocosminutos. Sin embargo, los desnutridos están débiles y se can-

san rápido, por tal motivo pueden dejar de tomar la cantidad suficiente de líquido en forma voluntaria; si esto ocurre, la so-lución será administrada por sonda nasogástrica al mismo ritmo; se debe usar también en aquellos pacientes con vómi-tos, respiración rápida o estomatitis dolorosa. Se considera que la hidratación está completa cuando el paciente ya no tiene sed, presenta micción y disminuyen la frecuencia respi-ratoria y el pulso.

La solución Resomal® debe suspenderse cuando se pre-senten las siguientes situaciones:

a.- Aumente la frecuencia respiratoria y el pulso.b.- Presencia de ingurgitación de la vena yugular. c.- Aumente el edema.

En conclusión, la rehidratación oral está ampliamenteaceptada por las ventajas que representa su alta efectividad,reducción de las complicaciones y bajo costo; es una estrate-gia terapéutica que se fundamenta en el mecanismo fisiológi-co del transporte sodio/glucosa en la mucosa intestinal, essencilla, segura y eficaz en el tratamiento de la deshidrataciónde cualquier tipo y grado, desencadenada por diarreas de cual-quier origen, en pacientes de cualquier edad, raza, estrato so-cioeconómico y cultural. Su uso en la práctica clínica habituales actualmente limitado, de allí que se hace necesaria una am-plia información y difusión sobre los aspectos novedosos deesta terapia y la aplicación de estas pautas. Con esta publica-ción la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría cum-ple con la comunidad médica docente asistencial y, en gene-ral, con los trabajadores de las ciencias de la salud.

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8. Acra SA, Ghishan FA. Flujos electrolíticos y soluciones

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Tabla 6. Receta de la ReSoMal®

Componentes Cantidad

Agua 2 litros

SRO-S 1 sobre de 1 litro

Azúcar 50 gr

Solución de electrólitos 40 mL

y minerales

Tabla 7 Composición de la solución de mezcla de electrolitos y minerales

Componentes Concentración

Cloruro de potasio 89,5 g

Citrato tripotásico 32,4 g

Cloruro de magnésio 30,5 g

Acetato de zinc 3,3 g

Sulfato de cobre 0,56 g

Selenato sódico 10 mg

Yoduro potásico 5 mg

Agua hasta completar 1000 mL

Tabla 8

SRO-OR ReSoMal®

Glucosa, mmol/L 75 125

Sodio, mEq/L 75 45

Potasio, mEq/L 20 40

Cloro, mEq/L 65 70

Citrato, mmol/L 10 7

Osmolaridad, mOsm/L 245 224

Magnesio/zinc/cobre 0 3/0,3/0,045FUENTE: Mejía, 2006 (16) SH. Sales de rehidratación oral: de osmolaridad reducida y otras sales. Rev. Soc. Bol.Ped. 200645(3):201-5


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DEX-LITOS FORMULA:

Cada 100ml contiene: mEq/L

Cloruro de sodio USP………………………….0.263g Sodio………75.0 mEq/L

Cloruro de potasio USP……………………….0.150g Potasio……20.0 mEq/L

Dextrosa Monohidrato USP…………………1.485g Glucosa…..75.0 mEq/L

Equivalente a 1.35g de Dextrosa.

Citrato de Sodio dihidrato USP…………….0.294g Cloruro…..65.0 mEq/L

La formulación de Dex-Litos se encuentra de los límites recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Vía de administración:

Exclusivamente oral

Dosis:

En niños menores de 1 año consulte a su médico, niños de 1 año en adelante ofrezca, DEX-LITOS a intervalo de 1 a 4 horas. El niño deberá tomar 1 a 2 litros por día mientras persista la diarrea. Si hay vómitos o fiebre o si la diarrea persiste por más de 24 horas, consulte a su médico.

Contraindicaciones: Está contraindicado en pacientes con vómitos intratable, obstrucción intestinal, insuficiencia renal, íleo adinámico, perforación intestinal o deshidratación severa.

Precauciones y Advertencias:

NO consumir el sello protector está roto. Una vez abierto el frasco consumir el contenido antes de las 24 horas y deseche el sobrante. Durante el embarazo o periodo de lactancia consulte su médico.

Recomendaciones:

• Se recomienda DEX-LITOS para recuperar los electrolitos y los líquidos perdidos por la diarrea, el vómito o la fiebre.

• Continúe la alimentación acostumbrada del niño sobre todo si está tomando leche materna. • Si el niño presenta evacuación con moco y sangre, mucha sed, orina poco, y tiene fiebre elevada

llévelo al médico inmediatamente.

para uso exclusivo representante alfa manual … · seguimiento según el estado clínico del...

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