para cerrar la brecha mortal entre lo que sabemos en la...

Para cerrar la brecha mortal entre lo que sabemos

y lo que hacemos

La inversión en la salud reproductiva de las mujeres

Karen A. Grépin Profesora Adjuntade Política Mundial de Salud New York University

Jeni Klugman Directora de Género y DesarrolloBanco Mundial

Ya es hora. Generar soluciones para las niñas y las mujeres.

AGRADECIMIENTOSLas autoras desean agradecer a Emma Samman, Nistha Sinha, Susanne Schwartz, Sarah Twigg, Sarah Haddock, Josefina Posadas, Samia Khan y Jing Dong por su asistencia en la investigación de antecedentes y la preparación del manuscrito.

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Resumen Ejecutivo

La igualdad de género ha pasado al primer plano de los debates sobre desarrollo. Un mensaje clave del Informe de Desarrollo Mundial 2012 (IDM–2012) es que la igualdad de género es un resultado básico de desarrollo por derecho propio: Una mayor igualdad de género puede aumentar la productividad, mejorar los resultados de desarrollo para futuras generaciones y hacer que funcionen mejor las insti-tuciones.1 La salud reproductiva y la igualdad de género están vinculadas de una manera inextricable: Atender las necesidades de salud reproductiva de las mujeres es un prerrequisito para alcanzar la igualdad de género, y abordar las desigual-dades de género es esencial para mejorar los resultados de la salud reproductiva.

El embarazo y las consecuencias del parto continúan siendo hoy en día las principales causas de muerte e incapacidad entre las mujeres en edad reproductiva en los países en desarrollo.2 Millones de mujeres carecen de los medios para prevenir embarazos no deseados y para prevenir y atender complicaciones y enfermedades durante el embarazo. A pesar de cierto progreso a nivel mundial al confrontar la mortalidad materna, los riesgos siguen siendo inaceptablemente altos: se estima que se produjeron unas 287.000 muertes maternas en 2010 —en promedio cerca de 800 diarias—, más de la mitad de las cuales ocurrieron en el África subsahariana y un poco menos de la tercera parte en el Sur

de Asia.3 Además, la mortalidad materna es sólo la punta del iceberg: por cada mujer que muere otras 30 sufren lesiones o enfermedades prolongadas.4

En este resumen revisamos la evidencia de los beneficios económicos de invertir en salud reproductiva, los determinantes de resultados deficientes de salud reproduc-tiva, incluyendo aquellos debidos a la desigualdad de género, y los numerosos factores que contribuyen a resultados deficientes de salud reproductiva a nivel nacional. Juntos estos aspectos constituyen la base de nuestra evaluación de la efectiv-idad de los resortes políticos claves para acelerar las mejoras en salud reproductiva en los países en desarrollo.

Las principales conclusiones que emergen son que el nivel de inversiones en salud reproductiva es una enorme oportunidad perdida para el desarrollo y que están disponibles intervenciones efectivas y asequibles para mejorar los resultados de salud reproductiva en los países en desarrollo.5 Avances en la salud reproduc-tiva requieren prestar atención a la capacidad de iniciativa de las mujeres, realizar mejoras en la provisión de servicios de salud y aumentar el rendición de cuentas por parte de los sistemas de salud. Sin embargo, la falta de datos y evidencias continúa perjudicando el progreso y es algo que debe ser abordado seriamente a nivel nacional y mundial.

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Las mujeres hacen una contribución crucial a la economía mundial: alrededor del 40% de la fuerza laboral en el mundo y más del 60% de los trabajadores agrícolas en el África subsahariana son mujeres.

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Invertir en salud reproductiva es económicamente provechoso Hasta la fecha, la mayoría de las investigaciones sobre los beneficios de los programas de salud reproductiva se han centrado en los beneficios para la salud en sí, que son sustanciales y que por sí solos justifican una mayor inversión.5–8 Los beneficios económicos de dichas inversiones, desde el aspecto individual hasta la economía en el sentido más amplio, se han reconocido menos. Importantes beneficios económicos resultan al aumentar la productividad laboral, reducir los gastos de salud, ejercer una influencia sobre la siguiente generación y fortalecer la economía en su conjunto.

Efectos en la productividad laboral. Las mujeres hacen una contribución crucial a la economía mundial: alrededor del 40% de la fuerza laboral en el mundo y más del 60% de los trabajadores agrícolas en el África subsahariana son mujeres.9 La mortalidad y la morbilidad materna generan costos en términos de ingresos perdidos10 y también significa que otros miembros de la familia necesitan asumir los trabajos que las mujeres realizan en el hogar, lo cual podría reducir las posibilidades de que estas personas exploten oportunidades económicas y educativas fuera de casa. Una fertilidad alta y los lapsos entre partos sucesivos también pueden afectar la disponibilidad de mujeres en la fuerza laboral. Con el paso del tiempo, a medida que la fertilidad ha disminuido de una manera general, se ha evidenciado una tendencia a que las mujeres representen un mayor porcentaje de la fuerza laboral.11,12 A nivel mundial, la participación de la mujer en la fuerza laboral decrece con cada hijo adicional: en aproximadamente 10 a 15 por ciento para las mujeres con edades entre los 25 y los 39

años, y aproximadamente 5 a 10 por ciento para las mujeres con edades entre los 40 y los 49 años.13

Reducción en los gastos de salud. Está bien documentado que unos costos de salud catastróficos pueden llevar a una familia a la pobreza en los países en desarrollo.14,15 Un estudio en Bangladesh muestra grandes aumentos en los gastos de salud como resultado directo de enfermedades maternas.10 La reducción de la frecuencia o la severidad de estos impactos financieros representa una rentabilidad real de las inversiones que se hacen en el cuidado de la salud materna.

Futuras generaciones. Una mala salud reproductiva también puede afectar adversamente las perspectivas económicas de la siguiente generación. Los efectos más extremos ocurren cuando una mujer o su bebé mueren durante el parto, pero una deficiente salud materna también puede afectar el bienestar y la escolaridad de sus hijos. Estudios realizados en países de bajos ingresos generalmente han encontrado que los huérfanos tienen una salud inferior,16 así como menos escolaridad que otros niños.17

Mayores rendimientos económicos. Un mecanismo que vincula la mejora de la salud reproductiva a unas mayores ganancias económicas es el “dividendo demográfico”, por el cual los países se benefician económicamente de los cambios rápidos en la distribución de la población según la edad y la disminución en la fertilidad.18 En los sitios en que las tasas de fertilidad siguen siendo altas y existe una necesidad patente y no atendida de planificación familiar, un mayor acceso a programas de planificación familiar voluntarios podría ayudar a los países a acelerar el cambio demográfico para captar el dividendo demográfico.

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Fuente: Análisis de las autoras basado en Indicadores del Desarrollo Mundial y datos de la PNUD

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Registra el PDI per cápita

RMM Y EDUCACIÓN

RELACIÓN ENTRE LA RMM Y EL INGRESO, LA EDUCACIÓN Y LA DESIGUALDAD DE GÉNERO

RMM E INGRESOS

FIG.1

RMM Y DESIGUALDAD DE GÉNERO

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Factores que contribuyen a resultados deficientes de salud reproductivaLa relación entre la Razón de Mortalidad Materna (RMM) en distintos países se muestra en la figura 1 (página 4), que examina la relación entre la RMM y el ingreso per cápita, el nivel de educación de las mujeres y la desigualdad de género. Se puede observar que todos estos factores están asociados con la RMM. No obstante, ninguno de estos factores por sí solo es suficiente para explicar plenamente la variación en resultados de salud reproduc-tiva: a cualquier nivel dado de ingreso, educación o la desigualdad de género que se ha medido, siguen existiendo amplias diferencias en los resultados de salud reproductiva.

Desarrollamos luego un modelo multi-variado para explorar los cambios de la RMM en distintos países y a lo largo de un período de tiempo. Numerosos factores están asociados con descensos más rápidos en la mortalidad materna: países con niveles más altos de ingresos, poblaciones urbanas más extensas, niveles más altos de utilización de personal obstétrico cualificado y tasas de fertilidad más bajas.Además, también encontramos niveles más bajos de mortalidad materna en países en que las mujeres cuentan con una mayor proporción de escaños en el parlamento y en los que una proporción más alta de niñas completa la educación primaria. Estas constataciones refuerzan aún más el argumento de que la salud reproductiva y la igualdad de género están vinculadas de una manera inextricable

Hacia la comprensión de las inversiones insuficientes en salud reproductivaA pesar de los avances en la igualdad de género en otros campos, las considerables ganancias económicas potenciales, los

beneficios palpables para la salud y el valor intrínseco de las inversiones en salud reproductiva —al igual que los bien reconocidos avances y soluciones técnicas —es muy poco el progreso que se ha hecho hacia la atención de las necesidades de salud reproductiva. ¿Por qué persisten estas brechas?

La figura 2 (página 7), adaptada del IDM–2012, ilustra cómo los buenos resultados en salud reproductiva provienen de la interacción de un número de factores. La figura demuestra que los resultados claves en cuanto a la salud reproductiva —en términos de dotaciones, iniciativas de las mujeres y oportunidades— están interrelacionados y son influenciados por el mercado, las instituciones formales (tales como los sistemas de salud pública) y las instituciones informales, así como las decisiones que se toman al interior del hogar. Estos factores interactúan en formas importantes: por ejemplo, las mujeres pobres tienen menor acceso a servicios de salud de alta calidad que las mujeres más adineradas,19-21 mientras que la baja calidad de los servicios de salud materna a menudo disuade a las personas de utilizarlos.22,23Algunas veces estos factores avanzan en el sentido errado y los ciclos viciosos pueden impedir el progreso, pero las políticas innovadoras pueden ayudar a romper la tendencia e invertir el sentido, dando inicio a ciclos positivos que pueden mejorar la salud reproductiva. La capacidad de iniciativa de las mujeres, que puede definirse como la habilidad de usar subvenciones para tomar ventaja de oportunidades que permiten alcanzar resultados deseados, emerge como un aspecto crucial del tema. El IDM–2012 resaltó la voz y la capacidad de iniciativa de las mujeres como un sector decisivo en el cual el progreso a lo largo del tiempo ha sido particularmente lento, y subrayó los vínculos cruciales entre la capacidad

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de iniciativa de las mujeres y la salud reproductiva. En Papua Nueva Guinea, por ejemplo, casi tres de cada diez mujeres citan como la principal razón para no usar anticonceptivos la falta de conocimiento sobre su existencia. En Bangladesh, las mujeres con menos autonomía tenían menores probabilidades de recibir servicios prenatales o que sus partos fuesen atendidos por proveedores de salud con entrenamiento médico que las mujeres que tenían mayor autonomía.24

Por lo tanto las políticas que fomentan la concientización, un mayor nivel de conocimiento y la autonomía de las mujeres son cruciales para mejorar los resultados en salud reproductiva.

Las instituciones formales también inciden: los servicios de salud que funcionan deficientemente contribuyen a deficientes resultados de salud reproduc-tiva. En 2008, menos de dos de cada tres

partos a nivel mundial —y menos del 47% en África— contaban con asistentes al parto cualificados.25 Las barreras para acceder a los servicios de salud varían de un país a otro y de una región a otra, pero las barreras financieras y físicas, las opciones inadec-uadas de transporte, la baja calidad de los servicios y la falta de conocimientos acerca de dónde ir para dar a luz, se citan con frecuencia como las razones por las cuales no se busca atención médica.26–29 Un aspecto del desafío es la falta de recursos, en parti- cular de recursos humanos, que se agrava aún más por el ausentismo laboral.30, 31

Un problema relacionado es la falta de sistemas de rendición de cuentas sobre las mejoras en la salud reproductiva, lo cual es agravado por la escasez de datos confiables para medir, monitorear y rastrear la mortalidad materna. Para dar un ejemplo, de 144 países en vías de desarrollo, sólo 64 cuentan con datos del servicio de salud

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EL LIMITADO PROGRESO EN LA SALUD REPRODUCTIVA SE EXPLICA POR LIMITACIONES QUE SE REFUERZAN MUTUAMENTE FIG.2

prenatal desde el año 2008 y sólo 75 han reportado el porcentaje de partos aten-didos por personal de salud cualificado. Si no se cuenta con un sistema bien estructurado de recolección de datos y una mejor evidencia sobre la efectividad de los programas, es poca la rendición de cuentas en el sistema para poder reforzar el impulso hacia mejores resul-tados de salud reproductiva.32 Contar con datos y evidencias más completos son como el aceite que puede ayudar a engrasar los engranajes tanto de los sistemas administrativos como políticos para ayudar a acelerar los trámites hacia mejores resultados.

¿Qué políticas pueden mejorar los resultados en salud reproductiva?Se ha evidenciado que un buen número de políticas son efectivas en la mejora de los

resultados en salud reproductiva. Nos concentramos en dos rutas principales: intervenciones para expandir la capacidad de iniciativa de las mujeres y mejoras en el desempeño del sector de la salud.

Medidas para expandir la capacidad de iniciativa de las mujeres

Mejorar la educación es una manera de expandir la capacidad de iniciativa de las mujeres y las niñas. La educación de las mujeres incide en la fertilidad: En Indonesia, un incremento en la edu-cación de las mujeres fue asociado con descensos tanto en la fertilidad como en la mortalidad infantil,33 y en Nigeria, un año adicional de escolaridad para las mujeres se tradujo en un descenso en la fertilidad de 0•26 partos en promedio.34 Además, si bien la mayor parte de los estudios se han enfocado en la educación primaria, es muy probable que la educación posprimaria

Fuente: Adaptado del Banco Mundial 2012.

Cambio de las dinámicas y la toma

de decisiones en el hogar

Resultados de salud

reproductiva

Cambios de las normas y actitudes sociales

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Aumento de las oportunidades

económicas

Mejorando el funcionamiento de los

sistemas de salud

MERCADOS HOGARES

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El embarazo y las consecuencias del parto continúan siendo hoy en día las principales causas de muerte e incapacidad entre las mujeres en edad reproductiva en los países en desarrollo.

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también resulte importante. De esto se infiere un potencial de enormes beneficios en el futuro, considerando que en el nivel de educación secundaria es aún más grave la brecha entre niños y niñas.35

Mayores oportunidades económicas pueden alterar la definición tradicional de los roles, deberes y responsabilidades de género, así como las aspiraciones de las niñas y las mujeres, lo cual influye en los resultados de salud reproductiva. Por ejemplo, las reformas a las leyes de herencia en la India, que otorgaron a las mujeres un mayor poder económico, resultaron similarmente en un retraso de la edad de matrimonio de las niñas, un aumento en el número de años de escolaridad entre un 11 y un 25%, y en pagos de la dote más bajos.36

Las reformas legales pueden jugar un papel importante en la mejora de los resultados de salud reproductiva, particu-larmente en lo que respecta al acceso a servicios de aborto seguros. Casi 22 millones de abortos inseguros se llevan a cabo anualmente, y más de la mitad de todos los abortos en los países en desar-rollo son inseguros, comparado con sólo un 6% de abortos inseguros en los países desarrollados.37 Si bien las leyes de aborto muy restrictivas no tienden a reducir las tasas de aborto, usualmente tienden a hacerlo inseguro. Los 82 países con las legislaciones sobre el aborto más restric-tivas, son también aquellos con la mayor incidencia de abortos inseguros y de altas tasas de mortalidad relacionadas con el aborto.38

Los programas de transferencia condi-cionada de efectivo que promueven la educación son prometedores en cuanto a un retraso en la fertilidad entre adoles-centes. En Kenia, por ejemplo se encontró que el suministro de uniformes gratis a los

estudiantes disminuía el riesgo de que se retiraran de la escuela y reducía en un 17% las probabilidades de embarazo.39

En Malawi, un programa de transferen-cia de efectivo a las niñas que estuviesen asistiendo a la escuela o se hubiesen retirado recientemente, a condición de que siguiesen estudiando o regresaran a la escuela, redujo los matrimonios tempra-nos, el embarazo entre las adolescentes y la actividad sexual según la información suministrada por las beneficiarias al cabo de sólo un año de implementación del programa.40 De manera similar, en Chile y Perú se encontró que un incremento en la asistencia a la escuela y una extensión de los programas en horario escolar reducía el embarazo entre adolescentes.41

A lo largo de la década pasada, muchos gobiernos han procurado reducir las barreras financieras para acceder a servicios de salud materna. Uno de los enfoques es proporcionar vales para estimular el uso de servicios de salud materna, con resulta-dos alentadores según reportan numerosos países.42 Otro enfoque es el de proporcionar pagos en efectivo a las mujeres a condición de que sean usados para servicios maternos. En México, el programa Progresa/Oportuni-dades resultó en aumentos en la utilización de cuidado prenatal y un mayor uso duran-te el parto de personal de salud cualifica-do.43,44 Estas políticas serán probablemente más efectivas en situaciones en las cuales los factores del lado de la oferta constituyen un significativo cuello de botella.

Algunos países también han experimentado con políticas que tienen como objetivo a los proveedores. En Ruanda, un esquema de financiación basado en los resultados, pagaba pequeños incentivos a los prov-eedores a condición de que se aseguraran de que sus pacientes recibían los servicios de salud materna e infantil prescritos.45

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Después de 23 meses, el estudio detectó un aumento de un 23% en el número de partos atendidos en instituciones, así como incrementos en la calidad del cuidado prenatal.

En Zimbabue, un esquema similar proporciona subsidios a hospitales y clínicas rurales basándose en su desem-peño a la hora de brindar un conjunto de servicios de salud gratuitos a mujeres embarazadas y niños menores de cinco años. Los resultados iniciales son promisorios: Aumentó en un 65% en comparación con el año anterior el número de mujeres que habían recibido al menos cuatro visitas prenatales.46

Los datos de las encuestas sugieren que persiste una enorme necesidad no aten-dida de planificación familiar y que existe un margen muy grande para la expansión de estos programas. En el África subsa-hariana, una cuarta parte de las mujeres reportan una necesidad no atendida de planificación familiar y esto es algo que ha permanecido relativamente constante desde comienzos de los años 90.47 Sin embargo, los estudios también recalcan la importancia de comprender las preferencias del hogar y las limitaciones de la autonomía femenina para diseñar programas de planificación familiar. Un estudio aleatorio y controlado en Zambia descubrió que el programa era efectivo para reducir el número de embarazos no deseados solamente cuando las mujeres podían tener acceso a planificación familiar sin que estuviesen presentes sus maridos.48

Aumentar la rendición de cuentas de los proveedores con los pacientes puede ayudar a mejorar la prestación de servicios de salud y los resultados en términos de salud.49 La introducción en Uganda de

un mecanismo de rendición de cuentas a nivel local, que incluía esfuerzos para estimular el control por parte de los bene-ficiarios al mismo tiempo que información sobre el desempeño del personal sanitario, resultó en un 21% menos de partos en el período entre 2006 y 2009 y una reducción en la tasa de mortinatos de casi un uno por ciento. Por el contrario, cuando la comunidad carecía de información acerca del desempeño, este mismo tipo de información no tuvo un impacto cuantificable en la calidad del cuidado de salud ni en su incremento. 50

Conclusiones

Mejorar la salud reproductiva de las mujeres en todo el mundo es vitalmente importante no solamente a causa de los beneficios resultantes para la salud sino también por los sustanciales beneficios sociales y económicos para las mujeres, sus familias y sus comunidades.

Nuestro análisis sugiere que las medi-ciones de la desigualdad entre los géneros son indicadores importantes de una salud reproductiva deficiente y por lo tanto confrontar estas fuentes de desigualdad resulta crítico para mejorar los resultados de salud reproductiva.

Mejorar los resultados de salud reproduc-tiva requiere abordar la capacidad de iniciativa de las mujeres, una mejor prestación de servicios de salud, y una mayor rendición de cuentas en los sistemas de salud. Sin embargo, la falta de datos y evidencias fiables continúa entorpeciendo el progreso y es algo que debe ser confrontado de manera seria a nivel mundial y a nivel de los distintos países. Sólo entonces se podrá iniciar un círculo virtuoso que lleve a mejoras sostenidas en la salud reproductiva.

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Referencias

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15 Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJL. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. (Gastos de salud catastróficos en los hogares: unanálisis plurinacional) The Lancet 2003; 362: 111–7.

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17 Beegle K, Filmer D, Stokes A. Orphanhood and the living arrangements of children in sub-Saharan Africa. (La orfandad y los arreglos domésticos en África subsahariana) Informe de Desarrollo Mundial 2010.

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19 Barber SL, Bertozzi SM, Gertler PJ. Variations in prenatal care quality for the rural poor in Mexico.(Variaciones en la calidad del cuidado prenatal entre la población rural pobre de México) Health Aff (Millwood) 2007; 26: w310–23.

20 Rani M, Bonu S, Harvey S. Differentials in the quality of antenatal care in India. (Diferenciales en la calidad del cuidado prenatal en India) International Journal for Quality in Health Care 2008; 20: 62–71.

21 Victora CG, Matijasevich A, Silveira M, Santos I, Barros AJD, Barros FC. Socio-economic and ethnic group inequities in antenatal care quality in the public and private sector in Brazil. (Desigualdades en función del grupo socioeconómico y étnico de la calidad de la atención prenatal en los sectores público y privado en Brasil) Health Policy and Planning 2010; 25: 253–61.

22 Fotso JC, Mukiira C. Perceived quality of and access to care among poor urban women in Kenya and their utilization of delivery care: harnessing the potential of private clinics? (Calidad y acceso a la salud percibidos entre las mujeres en poblaciones rurales pobres en Kenia y su utilización para el cuidado del parto: ¿Aprovechar el potencial de las clínicas privadas) Health Policy and Planning 2012; 27: 505–15.

23 Nikiema L, Kameli Y, Capon G, Sondo B, Martin-Prével Y. Quality of antenatal care and obstetrical coverage in rural Burkina Faso. (Calidad de los cuidados prenatales y la cobertura obstétrica en las zonas rurales de Burkina Faso) J Health Popul Nutr. 2010 Feb;28(1):67–75.

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28 Titaley CR, Hunter CL, Heywood P, Dibley MJ. Why don‘t some women attend antenatal and postnatal care services?: a qualitative study of community members’ perspectives in Garut, Sukabumi and Ciamis districts of West Java Province, Indonesia. (¿Por qué algunas mujeres no utilizan los servicios prenatales y postnatales? :un estudio cualitativo de las perspectivas de integrantes de la comunidad en los distritos de Garut, Sukabumiy Ciamis en la provincia de Java Occidental, Indonesia) BMC Pregnancy Childbirth 2010; 10: 61.

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40 Baird S, Chirwa E, McIntosh C, Ozler B. The short-term impacts of a schooling conditional cash transfer program on the sexual behavior of young women. (Los impactos a corto plazo de un programa de transferencia monetaria condicionada a su asistencia a la escuela en el comportamiento sexual de mujeres jóvenes) Health Economics 2010; 19 Suppl: 55–68.

41 Berthelon ME, Kruger DI. Risky behavior among youth: Incapacitation effects of school on adolescent motherhood and crime in Chile. (Comportamientos de riesgo entre los jóvenes: Efectos disuasivos de la escolarización para la maternidad adolescente y la incidencia del crimen en Chile) Journal of Public Economics 2011; 95: 41–53.

42 Bellows NM, Bellows BW, Warren C. Systematic Review: the use of vouchers for reproductive health services in developing countries. (Análisis sistemático: el uso de vales para servicios de saludreproductiva en países en desarrollo) Trop Med Int Health 2011; 16: 84–96.

43 Barber SL, GertlerPJ. Empowering women to obtain high quality care: evidence from an evaluation of Mexico’s conditional cash transfer programme. (Empoderando a las mujeres para obtener cuidados de salud de alta calidad: Evidencia a partir del programa de transferencia monetaria condicionada) Health Policy and Planning 2009; 24: 18–25.

44 Sosa-Rubí SG, Walker D, Serván E, Bautista-Arredondo S. Learning effect of a conditional cash transfer programme on poor rural women’s selection of delivery care in Mexico. (Enseñanzas a partir de un programa de transferencia monetaria condicionada en la selección de atención al parto de mujeres pobres de zonas rurales en México) Health Policy and Planning 2011; 26: 496–507.

45 Basinga P, Gertler PJ, Binagwaho A, Soucat AL, Sturdy J, Vermeersch CM. Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health care providers for performance: an impact evaluation.(Efectos en los servicios de salud materna e infantil de incentivos monetarios a los proveedores de salud primaria basados en el desempeño: una evaluación de su impacto) The Lancet 2011; 377: 1421–8.

46 In Rural Zimbabwe, No Fees, Better Care for Women and Children. (En las zonas rurales de Zimbabue, Sin costo, Mejor cuidado de salud para las mujeres y los niños) worldbank.org. 2012. http://www.worldbank.org/en/news/2012/11/30/in-rural-zimbabwe-no-fees-better-care-for-women-children (accessed 2 Jan2013).

47 Ezeh AC, Bongaarts J, Mberu B. Global population trends and policy options. (Tendencias demográficas mundiales y opciones políticas) The Lancet 2012; 380: 142–8.

14


48 Ashraf N, Field E, Lee J. Household Bargaining and Excess Fertility: An Experimental Study in Zambia. (Proceso de negociación en el seno del hogar y exceso de fecundidad) econ.ucsb.edu. December 15, 2010.

49 Berlan D, Shiffman J. Holding health providers in developing countries accountable to consumers: a synthesis of relevant scholarship. (Responsabilizar a los proveedores de salud en los países en desarrollo de rendir cuentas a los usuarios: una síntesis de las investigaciones relevantes) Health Policy and Planning 2012; 27: 271–80.

50 Bjorkman-Nyqvist M, de Walque D, Svensson J. Information is power: experimental evidence of the long run impact of community based monitoring. (La información es poder: evidencia experimental del impacto a largo plazo de una supervisión por parte de la comunidad) Working Paper. March 2012.

55%

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Esta publicación está impresa en el papel estucado más ecológico que se encuentra en el mundo: papel de seda 9 vidas. Este papel está certificado por el Consejo de Administración Forestal, una organización independiente que garantiza que todas las fibras de la madera se han cosechado por medio de un proceso de administración forestal sostenible, de una forma socialmente responsable. El papel de seda 9 vidas está hecho en un 55% de materiales reciclados (30% de desperdicio pre-consumo y 25 % de desperdicio post-consumo), y 45 % de fibra virgen libre de cloro elemental certificado por el Consejo de Administración Forestal. El papel de seda 9 vidas tiene está certificado con la etiqueta verde Singapur, y creado en una fábrica de papel siguiendo las normas iso 9001 e iso 14001 (EMAS). Esta publicación es fabricada en una planta de impresión que cumple todos los mismos estándares, usando tintas de base vegetal y llevando a cabo prácticas energéticas eficientes en toda la instalación. Más del 90 % de los residuos de papel se recicla durante el proceso de fabricación.

CRÉDITO DE LAS FOTOSMark Tuschman

DISEÑODesignlounge, Inc., NY

CORRECCIÓN DE TEXTOSInis Communication

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