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PAQUETE INFORMATIVO DEL PROCESO DE APELACIONES DE ASEGURADORAS DE ATENCIÓN DENTAL AETNA HEATLH INC./AETNA LIFE INSURANCE COMPANY

LEA ESTE AVISO ATENTAMENTE Y GUÁRDELO PARA CONSULTAS FUTURAS. CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTESOBRE CÓMO APELAR LAS DECISIONES QUE TOMAMOS CON RESPECTO A SU COBERTURA MÉDICA.

Cómo obtener información sobre el proceso de apelaciones de atención dental

Ayuda para presentar una apelación: Formularios estandarizados y asistencia al consumidor del Departamento deSeguros

Debemos enviarle una copia de este paquete informativo cuando primero reciba su póliza, y dentro de los 5 días hábilesposteriores a que recibamos su solicitud de apelación. Cuando se renueva su cobertura de seguro, también debemos enviarleuna declaración por separado para recordarle que puede solicitar otra copia de este paquete. También le enviaremos una copiadel paquete a usted o a su proveedor tratante a cualquier momento que así se solicite. Para solicitar una copia, simplementellame al número de Servicios al Miembro impreso en su tarjeta de identificación de miembro.

Al final de este paquete, encontrará formularios que puede usar para su apelación. El Departamento de Seguros de Arizona("Departamento") desarrolló estos formularios para ayudar a las personas que deseen presentar una apelación dental. Ustedno está obligado a usarlos. No podemos rechazar su apelación si no los usa. Si necesita ayuda para presentar una apelación otiene preguntas sobre el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina de Asistencia al Consumidor del Departamento al 1-602-364-2499 (dentro de Phoenix) o 1-800-325-2548 (fuera de Phoenix) o puede llamarnos al 1-877-238-6200.

Cómo saber cuándo se puede apelar

Cuando no autorizamos o aprobamos un servicio o pago por un reclamo, debemos avisarle sobre su derecho de apelar taldecisión. Dicho aviso puede llegarle directamente de nosotros o a través del proveedor tratante.

Decisiones que puede apelar

Usted puede apelar las siguientes decisiones:

1. No aprobamos un servicio que usted o su proveedor tratante ha solicitado.

2. No pagamos por un servicio que usted ya ha recibido.

3. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo porque afirmamos que no es "médicamente necesario".

4. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo porque afirmamos que no está cubierto por su póliza de seguro y ustedcree que está cubierto.

5. No le notificamos dentro de los 10 días hábiles posteriores a recibir su solicitud ya sea que autorizaremos o no un serviciosolicitado.

6. No autorizamos una referencia médica a un especialista.

Decisiones que no pueden apelarse

No se pueden apelar las siguientes decisiones:

1. Está en desacuerdo con nuestra decisión con respecto al monto de "cargos usuales, de costumbre y razonables". Cuandocorresponda, un cargo usual, de costumbre y razonable es por un beneficio cubierto que nosotros determinamos que es elnivel de cargo prevaleciente realizado por el servicio o suministro en el área geográfica donde se presta. Podemos tener encuenta factores tales como la complejidad, el grado de habilidad necesario, el tipo o especialidad del proveedor, la gama deservicios que proporciona un centro médico y el cargo prevaleciente en otras áreas para determinar el cargo usual, decostumbre y razonable por un servicio o suministro que es inusual o no se proporciona a menudo en el área o esproporcionado sólo por pocos proveedores en el área.

2. Usted está en desacuerdo con la forma en que coordinamos los beneficios cuando tiene seguro médico con más de unaaseguradora.

3. Usted está en desacuerdo con la forma en que aplicamos sus reclamos o servicios al deducible de su plan.

4. Usted está en desacuerdo con el monto de coseguro o copagos que abonó.

5. Usted está en desacuerdo con nuestra decisión de emitirle o no una póliza.

6. Usted no está satisfecho con algún aumento de tarifa que reciba bajo su póliza de seguro.

7. Cree que hemos violado alguna otra sección del Código de Seguros de Arizona.

08.28.300.2-AZ D (9/09)

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Si no está de acuerdo con una decisión que no se pueda apelar de acuerdo a esta lista, igualmente puede presentarnos unaqueja llamando a nuestro Departamento de Servicios al Cliente al número impreso en su tarjeta de identificación de miembro.Además, puede presentar dichas quejas ante el Arizona Department of Insurance, Consumer Affairs Division, 2910 N. 44thStreet, Second Floor, Phoenix, AZ 85018

Quién puede presentar una apelación

Usted o su proveedor tratante pueden presentar una apelación por parte suya. Al final de este paquete encontrará unformulario que puede usar para presentar su apelación. Usted no está obligado a usar este formulario. Si desea, puedeenviarnos una carta con la misma información. Si decide apelar nuestra decisión de negar la autorización por un servicio, usteddebe decirle a su proveedor tratante para que el proveedor le ayude con la información necesaria para presentar su caso.

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE APELACIONES

I. Niveles de revisión

Ofrecemos apelaciones aceleradas así como estándares para los residentes de Arizona. Las apelaciones aceleradas son paraservicios necesarios con urgencia que usted aún no haya recibido. Las apelaciones estándares son para pedidos de serviciosno urgentes y reclamos denegados para servicios ya proporcionados. Para ambos tipos de apelaciones se sigue un procesosimilar, excepto por el hecho de que procesamos las apelaciones aceleradas en un plazo menor debido a la condición delpaciente.

Cada tipo de apelación tiene tres niveles:

Apelaciones aceleradas(Para servicios necesarios de urgencia que usted aún no ha recibido)Nivel Uno: Revisión médica aceleradaNivel Dos: Apelación aceleradaNivel Tres: Revisión médica independiente externa acelerada

Apelaciones estándares(Para servicios no urgentes o reclamos denegados)Nivel Uno: Reconsideración informalNivel Dos: Apelación formalNivel Tres: Revisión médica independiente externa

Tomamos las decisiones de la apelación en Nivel Uno y Nivel Dos. Un revisor externo, completamente independiente denuestra compañía, toma las decisiones relacionadas con apelaciones en el Nivel Tres. Usted no es responsable por el pago delos costos del revisor externo si elige apelar al Nivel Tres. A seguir, encontrará detalles sobre estos tres niveles de apelación.

PROCESO DE APELACIONES PARA SERVICIOS NECESARIOS DE URGENCIA, AÚN NO PROPORCIONADOS

Revisión médica acelerada (Nivel Uno)

Su solicitud: Usted puede obtener una revisión médica acelerada a su solicitud denegada por un servicio que todavía no se haprestado si:

■ Usted cuenta con cobertura con nosotros;

■ Hemos denegado su solicitud de un servicio cubierto; y

■ El proveedor tratante certifica que el tiempo requerido para procesar su solicitud a través del proceso de reconsideracióninformal (Nivel Uno) y apelación formal (Nivel Dos) (alrededor de 30 días) puede causar un cambio negativo significativo ensu condición médica. (Al final de este paquete, encontrará un formulario que puede usar su proveedor para esta finalidad.Su proveedor también puede enviar una carta o un formulario propio con información similar.) Su proveedor tratante debeenviar la certificación y documentación a:

Nombre: Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance CompanyTítulo: Dental Grievance and Appeals UnitDirección: P.O. Box 14021, Lexington, KY 40512-4021Teléfono: 1-877-238-6200Fax: 1-859-455-8650

Nuestra decisión: Debemos llamar e informarle a usted y a su proveedor tratante de nuestra decisión en el plazo de 1 díahábil o 36 horas del recibo de la solicitud, el menor de los dos. Le enviaremos por correo nuestra decisión por escrito,tanto a usted como al proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle losdocumentos sobre los que hemos basado nuestra decisión.

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Si denegamos su solicitud: Usted puede apelar inmediatamente al Nivel Dos.

Si aprobamos su solicitud: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado.

Si referimos su caso al Nivel Tres: Podemos decidir saltar el proceso de apelaciones del Nivel Uno y el Nivel Dos y enviarsu caso directamente a un revisor independiente al Nivel Tres.

Apelación acelerada (Nivel Dos)

Su solicitud: Si denegamos su solicitud en el Nivel Uno, usted podrá solicitar una apelación acelerada. Después de recibirnuestra denegación del Nivel Uno, el proveedor tratante debe, de inmediato, enviarnos una solicitud por escrito (a la mismapersona y dirección que se mencionan arriba bajo Nivel Uno) para avisarnos que usted está apelando en el Nivel Dos. Comoayuda en su apelación, su proveedor también debe enviarnos toda información adicional que aún no nos haya sido enviada yque indique por qué usted necesita el servicio solicitado.

Nuestra decisión: Debemos llamar e informarle a usted y a su proveedor tratante de nuestra decisión en el plazo de 1 díahábil o 36 horas del recibo de la solicitud, el menor de los dos. Le enviaremos por correo nuestra decisión por escrito,tanto a usted como al proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle losdocumentos sobre los que hemos basado nuestra decisión.

Si denegamos su solicitud: Usted puede apelar inmediatamente al Nivel Tres.

Si aprobamos su solicitud: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado.

Si referimos su caso al Nivel Tres: Podemos decidir saltar el proceso de apelaciones del Nivel Uno y el Nivel Dos y enviarsu caso directamente a un revisor independiente al Nivel Tres.

Revisión médica independiente externa acelerada (Nivel Tres)

Su solicitud: El miembro puede apelar a la revisión médica independiente externa acelerada únicamente después de haberapelado hasta el Nivel Dos. El miembro tiene sólo 5 días hábiles después de haber recibido la decisión de apelación aceleradadel Nivel Dos de Aetna para enviarnos la solicitud del miembro por escrito de una revisión médica independiente externaacelerada. La solicitud del miembro debe incluir cualquier información adicional de respaldo a la solicitud del miembro para elservicio.

Nombre: Priscilla Bugari, R.N.Título: Directora, Aetna National External Review UnitDirección: 11675 Great Oaks Way, Alpharetta, GA 30022Teléfono: 1-877-848-5855 (número sin cargo)Fax: 1-770-346-1087

Ni el miembro, ni el proveedor tratante del miembro son responsables por el costo de cualquier revisión médica independienteexterna acelerada.

El proceso:

Existen dos tipos de apelaciones de revisión médica independiente externa acelerada, dependiendo de los problemas del casodel miembro:

1. Apelaciones de necesidad médica son casos en los que Aetna ha decidido no autorizar un servicio porque Aetna creeque los servicios que el miembro o el proveedor tratante del miembro pide no son médicamente necesarios para eltratamiento de la condición del miembro. El revisor independiente externo acelerado es un proveedor contratado poruna organización de revisión independiente externa, que es solicitado por el Departamento de Seguros de Arizona y notiene conexiones con Aetna. El proveedor de la IRO debe ser un proveedor que habitualmente maneje la condición queestá bajo revisión.

En el plazo de 1 día hábil de haber recibido la solicitud del miembro, Aetna debe:

■ Enviar un acuso de recibo por escrito de la solicitud al Director de Seguros, al miembro y al proveedor tratante delmiembro.

■ Enviar al Director de Seguros: La solicitud de revisión; el Certificado de Cobertura o Certificado de Seguro de Grupodel miembro; todos los registros dentales y documentación de respaldo usados para Aetna rendir una decisión; unresumen de los problemas aplicables, incluyendo una declaración de la decisión de Aetna; los criterios utilizados y losmotivos clínicos para la decisión de Aetna, y las partes relevantes de las pautas de revisión de utilización de Aetna.Aetna también debe incluir el nombre y las credenciales del proveedor que revisó y mantuvo la denegación en losprimeros niveles de la apelación.

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Dentro de los 2 días hábiles de haber recibido información de Aetna, el Director de Seguros debe enviar toda lainformación presentada a una organización de revisión independiente externa (IRO, por su sigla en inglés).

Dentro de los 5 días hábiles de haber recibido la información, la IRO debe tomar una decisión y enviarla al Director deSeguros.

Dentro del primer día hábil posterior a la recepción de la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviar, porcorreo, un aviso de la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor tratante del miembro.

2. Los problemas de cobertura del contrato son apelaciones en las que Aetna ha denegado cobertura porque Aetna creeque el servicio solicitado no está cubierto bajo el Certificado de cobertura del miembro de Aetna. Para estas apelaciones,el Departamento de Seguros de Arizona es el revisor externo independiente acelerado.

■ Enviar un acuso de recibo por escrito de la solicitud al Director de Seguros, al miembro y al proveedor tratante delmiembro.

■ Enviar al Director de Seguros: La solicitud de revisión; el Certificado de Cobertura de Aetna o Certificado de Segurode Grupo del miembro; todos los registros dentales y documentación de respaldo usados para Aetna rendir unadecisión; un resumen de los problemas aplicables, incluyendo una declaración de la decisión de Aetna; los criteriosutilizados y los motivos clínicos para la decisión de Aetna, y las partes relevantes de las pautas de revisión deutilización de Aetna.

Dentro de los 2 días hábiles de haber recibido esta información, el Director de Seguros debe determinar si el servicio oreclamo está cubierto, emitir una decisión y enviar un aviso a Aetna, al miembro y al proveedor tratante del miembro.

El Director de Seguros a veces no puede determinar problemas de cobertura. Si esto sucede, el Director de Segurosderivará el caso del miembro a una organización de revisión independiente (IRO, por su sigla en inglés). La IRO tendrá5 días hábiles para tomar una decisión y enviársela al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 1 día hábildespués de recibir la decisión de la IRO para enviarles la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor tratante delmiembro.

Decisión:

Decisión de necesidad médica:

Si la IRO decide que Aetna debería brindar el servicio, Aetna debe autorizar el servicio. Si la IRO está de acuerdo con ladecisión de Aetna de denegar el servicio, la apelación habrá finalizado. La única opción que le queda al miembro es presentarsu reclamo al Tribunal Superior.

Decisión sobre cobertura del contrato:

Si el miembro no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros sobre un problema de cobertura de contrato, elmiembro puede solicitar una audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH, por su sigla en inglés). Si Aetna noestá de acuerdo con la decisión final del Director, Aetna también puede solicitar una audiencia ante la OAH. La audiencia debeser programada dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la decisión del Director. La OAH debe programar ycompletar una audiencia para apelaciones a decisiones de Apelaciones de revisión médica independiente externa acelerada.

PROCESO DE APELACIONES ESTÁNDARES PARA SERVICIOS NO URGENTES Y RECLAMOS DENEGADOS

Reconsideración informal (Nivel Uno)

Su solicitud: Usted puede obtener la reconsideración informal de su solicitud denegada por un servicio o de un reclamo deservicios denegado, aunque el servicio ya haya sido proporcionado, si:

■ Usted cuenta con cobertura con nosotros;

■ Denegamos su solicitud de un servicio cubierto o denegamos su reclamo de servicios ya prestados,

■ Usted no es elegible para la apelación acelerada, y

■ Usted o el proveedor tratante pide reconsideración informal dentro de los 2 años de la fecha en que se le denegóinicialmente el servicio solicitado o el reclamo, llamando, escribiendo o enviando su solicitud por fax a:

Nombre: Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance CompanyTitulo: Dental Grievance and Appeals UnitDirección: P.O. Box 14021, Lexington, KY 40512-4021Teléfono: 1-877-238-6200Fax: 1-859-455-8650

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Nuestro acuso de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud de reconsideración informal ("lafecha de recepción") para enviar a usted y al proveedor tratante un aviso confirmando que hemos recibido su solicitud.

Nuestra decisión: Tenemos los siguientes plazos a partir de la fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestradecisión y autorizar el servicio que haya solicitado o pagar su reclamo. Dentro de los mismos plazos, debemos enviar nuestradecisión, por escrito, a usted y a su proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión eindicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión.

Si denegamos su solicitud de un reclamo previo al servicio en un plazo de 15 días calendarios. Un reclamoprevio al servicio es un reclamo por un beneficio que requiere aprobación del beneficio antes de obtener atenciónmédica. Usted tiene 60 días para apelar al Nivel Dos.

Si denegamos su solicitud de extensión de un reclamo de atención médica concurrente en un plazo de 15 díascalendarios. Una extensión de un reclamo de atención médica concurrente es una solicitud de extensión o decisión dereducir un tratamiento previamente aprobado. Usted tiene 60 días para apelar al Nivel Dos.

Si denegamos su solicitud de un reclamo posterior al servicio en un plazo de 30 días calendarios. Un reclamoposterior al servicio es cualquier reclamo por un beneficio que no sea un reclamo previo al servicio. Usted tiene 60 díaspara apelar al Nivel Dos.

Si aprobamos su solicitud: La decisión autorizará el servicio o pagará el reclamo y el proceso de apelación habráfinalizado.

Si referimos su caso al Nivel 3: Podemos resolver saltar el proceso de apelaciones aceleradas del Nivel Uno y el NivelDos y enviar su caso directamente a un revisor independiente del Nivel 3.

Apelación formal (Nivel Dos)

Su solicitud: Usted puede solicitar una apelación formal si nosotros hemos denegado su solicitud o reclamo en el Nivel Uno.Después de haber recibido nuestra denegación de reconsideración informal del Nivel Uno, usted o su proveedor tratante debeenviarnos una solicitud, por escrito, dentro de los 60 días para avisarnos que usted está apelando en el Nivel Dos. Paraayudarnos a tomar una decisión con respecto a su apelación, usted o su proveedor tratante también debe enviarnos cualquierinformación adicional (que ya no nos haya enviado), demostrando por qué debemos autorizar el servicio solicitado o pagar elreclamo.

El miembro y/o representante autorizado podrá asistir al Nivel Dos de la audiencia de apelación e interrogar al representantede Aetna y/o cualquier otro testigo, y presentar su caso. La audiencia será informal. El médico del miembro u otros expertospodrán atestiguar. Aetna también tiene derecho a presentar testigos.

Envíe su solicitud de apelación e información a:

Nombre: Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance CompanyTítulo: Dental Grievance and Appeals UnitDirección: P.O. Box 14021, Lexington, KY 40512-4021Teléfono: 1-877-238-6200Fax: 1-859-455-8650

Nuestro acuso de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud de apelación formal ("la fecha derecepción") para enviar a usted y al proveedor tratante un aviso confirmando que hemos recibido su solicitud.

Nuestra decisión: En el caso de un servicio denegado que usted aún no ha recibido, tenemos los siguientes plazos a partir dela fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que usted ha solicitado.Enviaremos nuestra decisión, por escrito, a usted y a su proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos denuestra decisión e indicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión.

Si denegamos su solicitud de un reclamo previo al servicio en un plazo de 15 días calendarios. Un reclamoprevio al servicio es un reclamo por un beneficio que requiere aprobación del beneficio antes de obtener atenciónmédica. Usted tiene 30 días para apelar al Nivel Tres.

Si denegamos su solicitud de extensión de un reclamo de atención médica concurrente en un plazo de 15 díascalendarios. Una extensión de un reclamo de atención médica concurrente es una solicitud de extensión o decisión dereducir un tratamiento previamente aprobado. Usted tiene 30 días para apelar al Nivel Tres.

Si denegamos su solicitud de un reclamo posterior al servicio en un plazo de 30 días calendarios. Un reclamoposterior al servicio es cualquier reclamo por un beneficio que no sea un reclamo previo al servicio. Usted tiene 30 díaspara apelar al Nivel Tres.

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Si aprobamos su solicitud: La decisión autorizará el servicio o pagará el reclamo y el proceso de apelación habráfinalizado.

Si referimos su caso al Nivel 3: Podemos resolver saltar el proceso de apelaciones del Nivel Dos y enviar su casodirectamente a un revisor independiente del Nivel 3.

Revisión independiente externa (Nivel Tres)

Su solicitud: El miembro puede obtener una revisión médica independiente externa sólo después de haber utilizado todas lasapelaciones a través de los Niveles Uno y Dos estándar y acelerados. El miembro tiene 30 días después de haber recibido avisopor escrito de Aetna de que la apelación formal o revisión médica acelerada del miembro ha sido rechazada para pedir unarevisión médica independiente externa. El miembro debe enviar una solicitud por escrito de revisión médica independienteexterna y todo justificativo material o documentación para respaldar la solicitud del miembro de un servicio cubierto o reclamode un servicio cubierto a:

Nombre: Priscilla Bugari, R.N.Título: Director, Aetna National External Review UnitDirección: 11675 Great Oaks Way, Alpharetta, GA 30022Teléfono: 1-877-848-5855 (número sin cargo)Fax: 1-770-346-1087

Ni el miembro ni el proveedor tratante del miembro son responsables del costo de ninguna revisión médica independienteexterna.

Proceso:

Existen dos tipos de apelaciones de revisión médica independiente externa, dependiendo de los problemas en el caso delmiembro:

1. Las apelaciones de necesidad médica son casos en los que Aetna ha decidido no autorizar un servicio porque cree queel(los) servicio(s) que el proveedor tratante del miembro pide no son médicamente necesarios para tratar la condición delmiembro. El revisor independiente externo es un proveedor contratado por una Organización de revisión independiente(IRO) ajena, que es procurado por el Departamento de Seguros de Arizona y no tiene conexión con Aetna. El proveedor dela IRO debe ser quien generalmente maneje la condición bajo revisión.

En los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud del miembro o del Director de Seguros, o si Aetna inicia unarevisión médica independiente externa, Aetna debe:

■ Enviar por correo postal acuso de recibo, por escrito, al Director de Seguros, al miembro y al proveedor tratante delmiembro.

■ Enviar al Director de Seguros: la solicitud de revisión; el Certificado de cobertura de Aetna del miembro o el Certificadode seguro de grupo; todos los registros médicos y la documentación de apoyo utilizada para emitir la decisión de Aetna;un resumen de los problemas aplicables, que incluye una declaración de la decisión de Aetna; los criterios empleados ycualquier razón clínica de la decisión de Aetna; y las partes relevantes de las directrices de revisión de utilización deAetna. Además, debemos incluir el nombre y las credenciales del proveedor que revisó y mantuvo la negativa en losniveles de apelación anteriores.

En los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la información de Aetna, el Director de Seguros debe enviar toda lainformación presentada a una Organización de revisión independiente externa acelerada (IRO).

En los 21 días hábiles posteriores a la recepción de la información, la IRO debe tomar una decisión y enviársela al Directorde Seguros.

En los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la decisión de la IRO, el Director de Seguros enviará por correo un avisode la decisión a Aetna, el miembro y el proveedor tratante del miembro.

2. Los problemas de cobertura del contrato son apelaciones en las que Aetna ha negado cobertura porque Aetna cree que elservicio solicitado no está cubierto bajo el Certificado de cobertura de los miembros de Aetna o el Certificado de seguro degrupo. Para estas apelaciones, el Departamento de Seguros de Arizona es el revisor externo independiente.

En los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud del miembro, o si Aetna inicia una revisión médicaindependiente externa, Aetna debe:

■ Enviar por correo un acuso de recibo, por escrito, de la solicitud del miembro al Director de Seguros, al miembro y alproveedor tratante del miembro.

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■ Enviar al Director de Seguros: el pedido de revisión, el Certificado de cobertura de Aetna del miembro o el Certificado deseguro de grupo; todos los registros médicos y la documentación de apoyo utilizada para emitir la decisión de Aetna; unresumen de los problemas aplicables, que incluye una declaración de la decisión de Aetna, los criterios empleados ycualquier razón clínica de nuestra decisión y las partes relevantes de las pautas de revisión de utilización.

En los 15 días hábiles posteriores a la recepción de esta información, el Director de Seguros determinará si el servicio oreclamo está cubierto, emitir una decisión y enviar un aviso de determinación a Aetna, el Miembro y el Proveedor tratantedel Miembro.

El Director de Seguros a veces no puede determinar problemas de cobertura. Si esto sucede o si el Director de Segurosdetermina que el caso involucra un problema médico, el Director de Seguros derivará el caso del Miembro a una IRO La IROtendrá 21 días hábiles para tomar una decisión y enviársela al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 5 díashábiles después de recibir la decisión de la IRO para enviarles la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor tratante delmiembro.

Decisión:

Decisión de necesidad médica:

Si la IRO decide que Aetna debería brindar el servicio, Aetna debe autorizar el servicio, sin importar si se busca una revisiónjudicial. Si la IRO está de acuerdo con la decisión de Aetna de negar el servicio, la apelación finaliza. La única otra opción delmiembro es realizar un reclamo en un Tribunal Superior. Sin embargo, a pedido por escrito de la IRO, el miembro o Aetna, elDirector de Seguros podrá prolongar el período de 21 días hasta 30 días adicionales, si la parte solicitante demuestra que hayuna buena causa para una extensión.

Decisión sobre cobertura del contrato:

Si el miembro no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros sobre un problema de cobertura de contrato, elmiembro puede solicitar una audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH, por su sigla en inglés). Si Aetna noestá de acuerdo con la decisión final del Director, también puede solicitar una audiencia ante la OAH. La audiencia debe sersolicitada dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la determinación del problema de cobertura. La OAH poseenormas que gobiernan la conducta de sus procesos de audiencia.

II. El rol del Director de Seguros.

La ley de Arizona (A.R.S. §20-2533(F)) exige que "cualquier miembro que presenta un reclamo o una apelación ante elDepartamento sobre una decisión adversa prosiga con el proceso de revisión prescrito" por ley. Es decir, en el caso dedecisiones apelables, el miembro debe continuar con el proceso de apelación de salud antes de que el Director de Segurospueda investigar un reclamo o una apelación que el miembro pueda tener contra Aetna de acuerdo con la decisión enconflicto en la apelación.

El proceso de apelación exige que el Director:

1. Supervise el proceso de apelación.

2. Mantenga copias de cada plan de revisión de utilización presentado por Aetna.

3. Reciba, procese y siga pedidos de Aetna de una revisión médica independiente externa.

4. Haga cumplir las decisiones de Aetna.

5. Revise las decisiones de Aetna.

6. Informe a la Legislatura.

7. Envíe, cuando sea necesario, un registro de los procesos de una apelación a un Tribunal Superior o a la Oficina deAudiencias Administrativas (OAH, por su sigla en inglés).

8. Emita una decisión administrativa final sobre problemas de cobertura, que incluya el aviso del derecho de solicitar unaaudiencia ante la OAH.

III. Obtención de registros dentales.

La ley de Arizona (A.R.S. §12-2293) le permite al miembro pedir una copia de sus registros dentales. El pedido del miembrodebe estar por escrito y debe especificar quién desea que reciba los registros. El proveedor médico que posee los registrosdel miembro le entregará al miembro o a la persona especificada por el miembro una copia de los registros del miembro.

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Tomador de decisiones designado: Si el miembro tiene un tomador de decisiones de salud designado, esa persona debeenviar un pedido por escrito para acceder a los registros dentales del miembro u obtener copias. Los registros dentalesdeben ser entregados al tomador de decisiones de salud del miembro o a una persona designada por escrito por eltomador de decisiones de salud del miembro, salvo que el miembro limite el acceso a sus registros dentales sólo almiembro o al tomador de decisiones de salud del miembro.

Confidencialidad: Los registros dentales divulgados bajo A.R.S. §12-2293 mantienen la confidencialidad. Si el miembroparticipa en el proceso de apelación, las partes relevantes de los registros dentales del miembro pueden ser divulgadassólo a personas autorizadas a participar en el proceso de revisión para la condición médica bajo revisión. Estas personasno pueden divulgar la información dental del miembro a ninguna otra persona.

IV. Documentación para una apelación.

Si el miembro decide presentar una apelación, debe brindarnos toda justificación material o documentación para laapelación en el momento en que se presenta la apelación. Si el miembro reúne nueva información durante el transcursode la apelación del miembro, nos las debe entregar en cuanto la recibe. El miembro también debe darle a Aetna ladirección y el número de teléfono donde puede ser contactado. Si la apelación ya se encuentra en revisión médicaindependiente externa acelerada, el miembro también debe enviar la información al Departamento.

V. Recepción de documentos.

Cualquier aviso, reconocimiento, pedido, decisión por escrito u otro documento escrito que requiera su envío por correose considera recibido por la persona a quien el documento está dirigido adecuadamente (la última dirección conocida delmiembro) en el quinto día hábil posterior a su envío.

VI. Retención de registros.

Aetna retendrá los registros de todo reclamo y apelación por un período mínimo de 7 años.

VII. Cargos y costos.

El contenido de la presente no se interpretará como obligación de Aetna de pagar honorarios legales o cualquier otrocargo o costo incurrido por un miembro en su presentación de reclamo o apelación.

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Una vez que haya completado este formulario, envíelo a:

Para el Nivel Uno y el Nivel Dos acelerado y eEstándar Para Revisión Independiente ExternaAcelerada y Revisión Independiente ExternaEstándar (Nivel 3)

Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company Priscilla Bugari, R.N.Dental Grievance and Appeals Unit Director, Aetna National External Review UnitP.O. Box 14021, Lexington, KY 40512-4021 11675 Great Oaks Way, Alpharetta, GA 30022Fax: 1-859-455-8650 Teléfono: 1-877-848-5855 Fax: 1-770-346-1087

Formulario de solicitud de apelación de atención dental

Puede utilizar este formulario para informarle a su aseguradora que desea apelar una decisión de denegación.

Nombre del miembro asegurado___________________ # de identificación del miembro____________

Nombre del representante que presenta la apelación, si es diferente que el anterior__________________

Dirección postal______________________________________ # de teléfono___________________

Ciudad________________Estado___________________ Código postal_______________________

Tipo de negación: Reclamo denegado por servicio ya brindado Servicio denegado no brindado

Nombre de la aseguradora que denegó el reclamo o servicio: ___________________________________

Si usted está apelando a la decisión de su aseguradora de denegarle un servicio que todavía no recibió, una demora de 30días en la recepción del servicio, ¿podría provocar un cambio negativo importante en su salud? Si su respuesta es "sí", esposible que tenga derecho a una apelación acelerada. Su proveedor tratante debe firmar y enviar una certificación ydocumentación que apoye la necesidad de una apelación acelerada.

¿Qué decisión está apelando?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(Explique qué quiere que autorice o cubra su aseguradora).

Explique por qué cree que el reclamo o el servicio deberían estar cubiertos:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(Adjunte hojas adicionales, si es necesario.)

_______________________________________________ ___________________

Firma del asegurado o del representante autorizado Fecha

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Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación o necesita ayuda para preparar su apelación, puede llamar al número deAsistencia al Consumidor del Departamento de Seguros al

1-602-364-2499 (dentro de Phoenix) o al 1-800-325-2548 (fuera de Phoenix) o a Aetna Health Inc./Aetna Life InsuranceCompany al 1-877-238-6200.

Asegúrese de adjuntar todo lo que muestre por qué usted cree que su aseguradora debería cubrir su reclamo oautorizar un servicio, como: Registros dentales Documentación de apoyo (carta de su médico, folletos, notas, recibos, etc.)**Además adjunte la certificación de su proveedor tratante si solicita una revisión acelerada.

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Una vez que haya completado este formulario, envíelo a:

Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance CompanyDental Grievance and Appeals UnitP.O. Box 14021, Lexington, KY 40512-4021Fax: 1-859-455-8650

Formulario de certificación del proveedor para revisiones médicas aceleradas(Usted y su proveedor pueden usar este formulario para solicitar una apelación acelerada.)

Un paciente al que se le niega autorización para un servicio cubierto tiene derecho a una apelación acelerada si el proveedortratante certifica y suministra documentación de apoyo para probar que el período de tiempo del proceso estándar deapelación (alrededor de 30 días) "podría provocar un cambio negativo importante en la condición médica en cuestión delpaciente".

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Médico/proveedor tratante________________________________________________# de Teléfono_____________________________________ # de Fax______________Dirección_______________________________________________________________Ciudad_________________________Estado_______________Código postal_________

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del paciente____________________ # de identificación del miembro_______# de Teléfono________________________# de Fax___________________________Dirección_____________________________________________________________Ciudad________________________ Estado________________ Código postal________

INFORMACIÓN DE LA ASEGURADORA

Nombre del asegurado_________________________________________________________# de Teléfono_______________________ # de Fax_________________________Dirección____________________________________________________________Ciudad________________________ Estado_____________ Código postal___________

■ La apelación, ¿es por un servicio que el paciente ya ha recibido? Sí NoSi contestó "sí", el paciente debe seguir el proceso de apelación estándar y no puede usar el proceso de apelaciónacelerada.

Si contestó "no", continúe con este formulario.

■ ¿A qué denegación de servicio está apelando el paciente?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

■ Explique por qué cree que el paciente necesita el servicio requerido y por qué el tiempo del proceso de apelación estándardañará al paciente.__________________________________________________________

Adjunte hojas adicionales, si es necesario, e incluya:

Registros dentales Documentación de apoyo

Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación o necesita ayuda con esta certificación, puede llamar al número de Asistenciaal Consumidor del Departamento de Seguros al 1-602-364-2499 (dentro de Phoenix) o al 1-800-325-2548 (fuera de Phoenix).También puede llamar a Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company al 1-877-238-6200.

Certifico, como el proveedor tratante del paciente, que una demora en la atención al cliente por el período de tiemponecesario para los procesos de apelación de Nivel Uno y Nivel Dos (alrededor de 30 días) podría provocar un cambio negativoimportante en la condición medica en cuestión del paciente.

Firma del proveedor_____________________________Fecha_________________

AZ-Jc Ed. 5-07

Proveedores que pertenecen a la redUn dentista de familia es un dentista general que el ustedselecciona para el manejo de su atención dental completa.El dentista de familia es responsable del diagnóstico,tratamiento, manejo y coordinación completa de losservicios para responder a las necesidades de atencióndental de rutina a los pacientes. Además, el dentistageneral ayudará a coordinar la referencia médica necesariapara usted. Algunos de los servicios proporcionados por undentista de familia son exámenes de rutina y limpiezas,rellenos y extracciones simples.

Debe consultar al dentista de familia que haya elegido paraque lo ayude a determinar la atención dental que ustednecesita. Si su plan requiere una referencia médica para laatención especializada, observe lo siguiente:

■ Usted debe hablar con su dentista de familia sobrelas referencias para entender cuáles son los serviciosdentales de especialista que recomienda y porqué. Sies necesario, su dentista de familia lo referirá a undentista especialista que pertenece a la red quetambién proporciona servicios dentales a tarifasreducidas a nuestros miembros. Y aunque ustedpuede ver a un dentista especialista sin unareferencia médica, le aconsejamos que primero hablecon su dentista de familia.

■ Si el dentista especialista recomienda tratamientos opruebas adicionales que constituyan un beneficiocubierto, es posible que usted deba conseguir otrareferencia de su dentista de familia para recibirdichos servicios. Si usted necesita otra referencia paraestos servicios y no la obtiene, será responsable porel pago.

■ En algunos casos raros, su dentista de familia loreferirá a un proveedor de servicios dentales que nopertenezca a la red para que le brinde los servicioscubiertos que no estén disponibles dentro de la red.Para que estos servicios estén cubiertos deproveedores que no pertenecen a la red deben tenerla aprobación previa de Aetna*, además de unareferencia especial de su dentista de familia paravisitar a un proveedor que no pertenece a la red.Cuando autorizados debidamente, estos serviciosestán cubiertos, sin incluir el copagocorrespondiente.

■ Usted no puede solicitar que su dentista de familia leemita referencias para atenderse con un dentistaespecialista después de haberlo visitado. Para sercubierto, usted necesita obtener una referencia de sudentista y, cuando corresponda, debe obtener laaprobación de Aetna primero antes de recibir laatención del especialista (salvo en una emergencia).

Autorización previa, precertificación y otrosprocesos de revisiónPara los servicios que no permiten acceso directo, primerodebe obtener una referencia de su dentista de familiacomo se describe arriba. Su dentista probablemente tengaque obtener aprobación de cobertura previa para ciertosservicios. Esto se conoce como “precertificación”. Losproveedores que pertenecen a la red son responsables deobtener la autorización previa del plan para ciertosservicios. Usted debe pedir a su dentista de familia o aServicios al Miembro que averigüen si la precertificación esnecesaria para cualquier servicio cubierto. Si usted noobtiene la precertificación cuando es requerida,probablemente tenga que pagar por los servicios. Nosotrostambién revisamos ciertos servicios al momento de serproporcionado (revisión concurrente) o después de que sehaya proporcionado (revisión retrospectiva). Esta función esla responsabilidad del plan dental y del proveedor.

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Información importante para elconsumidor - ArizonaPara los planes dentales Aetna Advantage ™Dental, Basic Dental y Family Preventive Dental

Nota: Los documentos específicos del plan reemplazan las declaraciones generales contenidasdentro de los mismos, según sea aplicable.

* Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios provistos por unao más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna.

08.28.300.2-AZ D (9/09)

Participación del miembro en los costosLos miembros son responsables de todo copago, coseguroy deducible para los servicios que están cubiertos. Dichasobligaciones se pagan directamente al proveedor o centromédico en el momento de la prestación del servicio. Losmontos de copago, coseguro y deducible estánenumeradas en los documentos de su plan.

Atención de emergenciaEn caso de una emergencia, llame al número de teléfonode emergencias local (por ejemplo, 911) o diríjase al centrode emergencias más cercano. Si la demora no perjudicaríasu salud, llame a su dentista.

Al visitar a un dentista fuera de su área de servicio para eltratamiento de emergencia de alivio de un dolor intenso,de una hemorragia o infección, usted pagará directamenteal dentista y luego deberá presentar un reclamo dereembolso a Aetna. Si el dentista estaba ubicado a unadistancia superior a la especificada (ver los documentos delplan) de su dentista de familia, usted recibirá cobertura debeneficios de emergencia hasta un máximo de $50.**

Cómo Aetna remunera a sus dentistasLa remuneración a los dentistas de familia podrá incluirpagos mensuales por miembro; tarifa de silla por hora;tarifas de descuento para servicios y/u otros mecanismosde pago. Los dentistas especializados de la redgeneralmente son remunerados por cada servicio quepresten (tarifa por servicio a tarifas convenidas).

Quejas y apelaciones Nuestro proceso de resolución de quejas fue diseñado paratratar sus asuntos, quejas y problemas relacionados con sucobertura. Si tiene un problema de cobertura u otroproblema, llame a Servicios al Miembro al número deteléfono sin cargo que aparece en su tarjeta deidentificación. Si Servicios al Miembro no logra resolver suasunto, queja o problema a su satisfacción, puede solicitarque su inquietud sea dirigida a la unidad de resolución dequejas y apelaciones regional localizada en la siguientedirección:

Aetna Dental Grievance and Appeals UnitP.O. Box 14021Lexington, KY 40512-4021Teléfono: 1-877-238-6200Fax: 1-859-455-8650

También puede comunicarse con Servicios al Miembro através de nuestro sitio de Internet www.aetna.com.

Si no está satisfecho con el resultado de su contacto inicial,puede presentar una queja por escrito a nuestra unidad deresolución de quejas y apelaciones en la dirección antesenunciada.

Si después de haber presentado una queja formal, aún nose encuentra satisfecho, podrá apelar la decisión. Setomará una decisión con relación a su apelación deacuerdo con los procedimientos aplicables a su plan y a lasleyes estatales aplicables. Consulte los documentos de suplan para obtener más detalles sobre los procedimientosde resolución de quejas de su plan.

Los vínculos al sitio de Internet del departamento deseguros del estado pueden obtenerse a través de laNational Association of Insurance Commissioners (NAIC) enwww.naic.org.

Avisos de privacidadAetna considera que la información personal esconfidencial y cuenta con políticas y procedimientos paraprotegerlo contra el uso y la divulgación ilegal.“Información personal” se refiere a su informaciónrelacionada con su salud o condición médica, física omental, la prestación de atención médica y el pago porestas prestaciones. La información personal no incluyeinformación pública o información disponible oproporcionada de manera resumida o acumulada y que nolo identifique a usted.

Cuando es necesario o apropiado para su cuidado otratamiento, la operación de nuestros planes médicos, opara llevar a cabo otras tareas pertinentes, usamos lainformación personal internamente, la compartimos connuestras afiliadas y la revelamos a los proveedores médicos(médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otrosproveedores de salud), pagadores (organizaciones deproveedores de salud, empleados que patrocinan planesmédicos autofinanciados o que comparten laresponsabilidad del pago de beneficios, y otros quepuedan ser económicamente responsables por el pago deservicios o beneficios que usted reciba bajo el plan), otrasaseguradoras, terceros administradores, proveedores desuministros, consultores, autoridades gubernamentales, ysus agentes respectivos. Dichas partes deben mantener laconfidencialidad de la información personal, según lodisponga la ley aplicable. Se exige a los proveedores de lared que le brinden acceso a sus registros médicos dentrode un plazo razonable a partir de su solicitud.

Algunas de las maneras en que se utiliza su informaciónpersonal incluyen el pago de reclamos de reembolso;revisión de la utilización y manejo del plan; revisiones denecesidad médica; coordinación de cuidado y beneficios;atención médica preventiva; detección temprana; manejo

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** Consulte los documentos de su plan para detalles. Sujeto a los requisitos estatales. La atención dental de emergencia fuera del área de serviciopuede ser revisada por nuestros consultores dentales para verificar la adecuacidad del tratamiento.

de casos y enfermedades; evaluación de calidad yactividades de mejora; actividades de auditoria y contra elfraude; medición del desempeño profesional y evaluaciónde resultados; análisis e informes de reclamos dereembolso de atención médica; investigación sobreservicios médicos; gestión de datos y sistemas deinformación; cumplimiento de exigencias legales yreguladoras; gestión del listado; procesos de litigación;transferencia de pólizas o contratos de y a otrasaseguradoras, HMOs y administradores externos; yactividades de suscripción y actividades de diligenciadebida en conexión con la compra o venta de parte o todanuestra empresa. Consideramos que estas actividades sonclaves para la operación de nuestros planes médicos.Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos lainformación personal según se dispone más arriba sin suconsentimiento. Sin embargo, reconocemos que ustedpuede no desear recibir materiales de mercadeo no

solicitados que no tengan relación con sus beneficiosmédicos. No divulgamos la información personal para losfines de mercadeo sin su consentimiento. Tambiéntenemos políticas para cuando los miembros estánimpedidos de dar su consentimiento.

Para obtener una copia impreso de nuestro Aviso deprácticas de privacidad, el que describe con más detallesnuestras prácticas con relación al uso y a la divulgación deinformación personal, por favor escriba a:

Aetna Legal Support Services Department151 Farmington Avenue, W121Hartford, CT 06156

Usted también puede visitar nuestro sitio de Internet enwww.aetna.com. Usted puede ir directamente al Aviso deprácticas de privacidad seleccionando el enlace “PrivacyNotices” (prácticas de privacidad) que aparece en la parteinferior de la página.

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Los planes dentales Advantage Dental, Basic Dental y Family Preventive Dental son proporcionados o administrados por Aetna Health Inc. y/o Aetna LifeInsurance Company. Los planes independientes dentales Aetna Advantage ® Dental, Basic Dental y Family Preventive son ofrecidos por Aetna Dental Inc.Los planes con cláusulas dentales son ofrecidos por Aetna Health Inc. En el caso de cuentas autofinanciadas, su empleador ofrece la cobertura del plancon servicios administrativos proporcionados únicamente por Aetna Life Insurance Company. Los proveedores son contratistas independientes y no sonagentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a serviciosdentales. Esta información está sujeta a cambios.

Si necesita este documento en otro idioma, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-877-238-6200.