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Papel de los scores clínicos en el
diagnóstico de TEP
Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir
Neumología-Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán
DF, México
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En la sospecha diagnóstica de TEP
• Los factores de riesgo
• Los datos clínicos más frecuentes
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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Estasis Venosa Daño Vascular Hipercoagulabilidad
FACTORESDERIESGO
Inmovilización Cirugía Anticonceptivos orales
Viajes prolongados Trauma Terapia de reemplazo hormonal
ObesidadInsuficiencia venosa de miembros inferiores
Neoplasias malignas
Insuficiencia Cardiaca Trombosis venosa previa Policitemia
Embarazo/PuerperioAnticoagulante Lúpico y Anticuerpo Anticardiolipina
Deficiencia de proteína C,S o antitrombina III
Resistencia a proteína C activada
Factor V Leiden
Mecanismos fisiopatológicos y factores de riesgo asociados
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Factor de riesgo Frecuencia (%)
Inmovilización prolongada (>3 días a 3 meses) 39-59
Cirugía reciente (1-4 semanas) 40-54
Insuficiencia Cardiaca 12-36
Venas varicosas 35
Enfermedad Pulmonar Crónica 7-30
Presencia o historia de trombosis venosa profunda/tromboflebitis
14-34
Obesidad (≥ 120% del peso ideal) 28
Trauma o Fractura de miembros inferiores 10-23
Neoplasia Maligna 17-23
Enf. Vascular Cerebral reciente o antigua 4-9
Neumonía 8
Periodo postparto (≤3 meses) 0.5-4
Frecuencia de los principales factores de riesgo en pacientes con TEP
Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S.Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603.
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Datos clínicos que acompanan a la TEP dependen:
•Grado de obstrucción del lecho vascular
•Agudo o crónico
•Reserva cardiopulmonar del paciente
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Clasificación de TEP en pacientes con y
sin afección cardiovascular
Sin enfermedad cardiovascular previa
• TEP masiva: a) inestabilidad clínica, b) obstrucción vascular ≥ 50% ó defectos de perfusión ≥ 9 segmentos, c) hipoxemia grave, d) disfunción ventricular con hipoquinesia regional o global
• TEP submasiva: a) estabilidad clínica, b) obstrucción vascular ≥ 30% ó defectos de perfusión ≥ 6 segmentos, c) hipoxemia moderada, d) disfunción ventricular derecha con hipoquinesia regional
• TEP menor: a) estabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación < 20% ó defectos de perfusión ≤ 5 segmentos, c) sin hipoxemia, d) sin disfunción ventricular derecha.
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Con enfermedad cardiovascular previa
• TEP mayor: a) inestabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar > 23%, c) hipoxemia grave o refractaria, d) disfunción ventricular derecha con hopoquinesia global o regional
• TEP no-mayor: a) estabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación ó perfusión pulmonar < 23%, c) hipoxemia no refractaria, d) sin disfunción ventricular derecha
Clasificación de TEP en pacientes con y sin
afección cardiovascular
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Modelos clínicos para diagnóstico de TEP
• Empíricos: reportan presencia de TEP de acuerdo a la presencia de ciertos datos clínicos
• Estandarizados: reportan probabilidad de TEP, construidos en base a signos y síntomas clínicos, acompanados de factores de riesgo, resultados de gasometría, ECG y estudios de imagen
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Escala Puntos
Primera posibilidad diagnóstica de Embolismo pulmonar 3
Signos de Trombosis venosa profunda 3
Embolismo pulmonar o Trombosis venosa profunda previas 1.5
Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto 1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1.5
Cáncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1
Hemoptisis 1
Probabilidad clínica
Baja 0-1
Intermedia 2-6
Alta ≥ 7
Improbable ≤ 4
Probable > 4
Escala de Probabilidad Clínica de EP, Wells
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Escala Puntos
Cirugía reciente 3
Embolismo pulmonar o Trombosis venosa profunda previa
2
PaO2 (mmHg)
< 48.748.7 – 59.9
60 – 7171.3 – 82.4
4321
PaCO2 (mmHg)
< 3636 – 38.9
21
Edad (años)
≥ 8060 – 79
21
Frecuencia Cardiaca > 100 lat/min. 1
Atelectasias 1
Elevación de hemidiafragma 1
Probabilidad Clínica
Baja 0-4
Intermedia 5-8
Alta ≥ 9
Escala de Probabilidad Clínica de EP, Ginebra
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SíntomasFrecuencia en
pacientes con TEP (%)
Frecuencia en pacientes sin TEP (%)
Disnea 73-84 29-72*
Dolor torácico (comúnmente pleurítico)
44-7430-59
Tos 11-53 15-36
Dolor en piernas 26-39 24
Edema de piernas 17-28 9-22
Hemoptisis 9-28 5-8
Palpitaciones 10-31 15-18
Angor 4 6
Sincope 11-26 13
Frecuencia de las manifestaciones clínicas en pacientes que ingresaron con sospecha de TEP en quienes se confirmó
y en quienes se descartó la TEP
Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S.Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):864-71.Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603.Stein PD, et al. Am J Cardiol 1981;47(2):218-23.
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SignosFrecuencia en
pacientes con TEP (%)
Frecuencia en pacientes sin TEP (%)
Taquipnea ≥ 20 70-85 68
Taquicardia ≥ 100 x’ 24-58 23-24
Estertores 18-56 26-40*
S2P+ 23-57 13*
4º ruido cardiaco (S4) 24 14*
Fiebre T ≥37.5oC el 43%≥38oC el 7%
≥38oC el 12-21%
Frote pleural 3-23 2-4
Cianosis 1-16 2-15
Trombosis venosa profunda
11 11
Sibilancias 4-9 8-13
Signo de Homan 4 2
3er ruido cardiaco (S3) 3 4
Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S.Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):864-71.Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603.Stein PD, et al. Am J Cardiol 1981;47(2):218-23.
Frecuencia de las manifestaciones clínicas en pacientes que ingresaron con sospecha de TEP en quienes se confirmó
y en quienes se descartó la TEP
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Estudios de laboratorio
• Dímero D, sensibilidad 95%, método de Elisa y bajo com el método de aglutinación de latex
• Gasometría arterial: Normal hasta 20%
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Radiografía tórax postero-anteriorSigno de Westermark
Normal: 16 – 34 %
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Gamagrama pulmonarVentilatorio/perfusorio
Normal: excluye el diagnóstico de TEPAlta probabilidad, VP 85%
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Reconstrucción coronal de tomografía computarizada helicoidal
Arteria pulmonar principal 100%Arterias lobares 85%Arterial pulmonares segmentarias 62%
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Tomografía computarizada helicoidal, corte sagital
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Ecocardiograma bidimensional paraesternalDoppler continuo
Datos indirectos: dilatación y disfunción ventricular derechaSensibilidad 50% y especificidad 90%
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TEP puede ser excluida por
• Angiografía pulmonar normal
• Gamagrama perfusorio normal
• TAC multicorte normal
• Gamagrama perfusorio de baja probabilidad con baja probabilidad clínica
• Dímero D negativo (ELISA) con baja probabilidad clínica
• Tomografía pulmonar helicoidal normal de un corte, más doppler venoso de miembros pélvicos normal (o venografía por tomografía)
• Gamagrama pulmonar perfusorio no diagnóstico sin evidencia de fuente embolígena en piernas
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Se confirma el diagnóstico de TEP en las siguientes condiciones
• Defecto de llenado en angiografía pulmonar
• Defecto de llenado en tomografía pulmonar helicoidal
• Gamagrama de alta probabilidad con moderado o alto riesgo clínico
• Evidencia irrefutable de trombosis venosa profunda asociado a gamagrama pulmonar perfusorio o TAC helicoidal no diagnósticos
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Sospecha clínica para TEP no masivaFactores de riesgo + morbilidad + signos y síntomas +
gasometría arterial+ radiografía tórax + electrocardiograma.
Valoración de la probabilidad clínica de TEP ( 100 %)Utilización escala de Wells
Dimero – D
Tomografía computarizada helicoidal o gammagrama
Angiografía
Positivo TVP Tratamiento
Sin tratamiento
< 500 ug / L ,No dar tratamiento y buscar
causa alternativa de los sintomas.
> 500 ug / L
Positivo para TEPTratamiento
TEP excluída
Probabilidad clínica intermedia Probabilidad clínica alta
USG Doppler
Probabilidad clínica baja
No concluyente
Negativo
Probabilidad clínica baja
Probabilidad clínica intermedia
Probabilidad clínica alta
Repetir USG Doppler a los 7 días
Negativo
positivo Negativo
Tratamiento Positivo
USG Doppler Positivo Negativo
Tratamiento
Alta Probabilidad clínica para TVP
Zavaleta E, Morales-Blanhir JEMéxico
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Neumología – INNSZ2008