PAOLA CASANOVA, MD

Forma Version 6/7/2018

FORMA DE REGISTRO PARA PACIENTE NUEVO

INFORMACION DEL PACIENTE

Nombre: Segundo Nombre:

Apellido: Sexo: qM qF

Dirección: Apto:

Ciudad: Estado: FLORIDA Cod.Postal:

Teléfono Casa: ( ) Telf.Trabajo/Celular: ( ) Fecha Nacimiento: / /

# Seguro Social: Correo electrónico:

INFORMACION DEL DOCTOR QUE REFIERE

DOCTOR PRIMARIO (PCP): DOCTOR QUE REFIERE:

SEGURO

Nombre del PRINCIPAL: ID del Miembro#:

Nombre del SECUNDARIO: ID del Miembro#:

ALERTAS

Hipertensión: q SI q NO Diabetes: q SI q NO Enfermedad del Corazón: q SI q NO

Fumador: q SI q NO *SI DICE QUE SI, Paquetes por día: por año: *SI LO DEJO, Año en que dejo:

Expuesto a Humo: q SI q NO

MEDICACIONES INCLUYENDO VITAMINAS Y SUPLEMENTOS

NOMBRE DE LA MEDICACION DOSIS CADA CUANTO LO TOMA

ALERGIAS

Medicación para Alergias:

Alergias de comidas:

FARMACIA

Nombre de su farmacia: Teléfono: ( )

Dirección:

PAOLA CASANOVA, MD

Forma Version 6/7/2018

FORMA DE HISTORIA MÉDICA Y QUIRURGICA DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE

Nombre: Segundo Nombre:

Apellido:

HISTORIA MEDICA

q Asma q Ataque al corazón q Accidente Cerebro vascular/Ataque

q COPD q Arritmia en el corazón q Trastorno de Convulsiones

q Cáncer q Hipertensión

q Obesidad q Falla del Corazón q Enfermedad Renal etapa terminal, diálisis

q Enfermedad de Ulcera Péptica q Enfermedad de la Arteria Coronaria q Cálculos Renales

q Enfermedad de la Tiroides q Enfermedad de la Arteria Periférica q Enfermedad del Hígado

q Diabetes q Hiperlipidemia

HISTORIA QUIRURGICA

q Angioplastia/cath Año: q Angio C/ Stent en las piernas q Desfibrilador / Marcapasos

q Cirugía de Espalda Año: q Otra cirugía a corazón abierto

q Cirugía de revascularización coronaria

Año:

HISTORIA MEDICA ADICIONAL

HISTORIA FAMILIAR

MADRE: q Vivo y bien q Fallecida Razón: A la Edad:

PADRE: q Vivo y bien q Fallecido Razón: A la Edad:

HISTORIA SOCIAL

Toma Alcohol: q SI q NO *SI ES ASI, Que tan seguido:

Toma Cafeína: q SI q NO *SI ES ASI, Cuantas tazas por día:

FIRMA DEL PACIENTE

FECHA / /

Información del Paciente tomada por:

PAOLA CASANOVA, MD

Form Version 6/7/2018

SOLICITUD DE PACIENTE PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL

INFORMACION DEL PACIENTE

Nombre: Segundo Nombre:

Apellido:

METODO ELEGIDO

q Telefono: ( ) Mejor hora para llamar: Zona Horaria: EST

q Correo electronico:

MI INFORMACIÓN PERSONAL DE SALUD PUEDE SER DISCUTIDA CON

Nombre Completo: Telefono:

( )

Relacion:

Nombre Completo: Telefono:

( )

Relacion:

CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre Completo: Telefono:

( )

Relacion:

FIRMA DEL PACIENTE

FECHA / /

PAOLA CASANOVA, MD

Form Version 6/7/2018

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Este consentimiento es respecto a la divulgación de información de salud protegida para fines de tratamiento, operaciones o pagos.

Entiendo que CARDIO FLORIDA puede necesitar usar y divulgar información sobre mis problemas médicos o de salud con el fin de organizar, dirigir o derivar para mis tratamientos, para obtener el pago por los servicios prestados a mí y por las operaciones de la práctica. Doy mi consentimiento para el uso de mi información para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.

Entiendo que mi consentimiento no es necesario si la ley exige que CARDIO FLORIDA informe algún aspecto de mi información de salud protegida a una agencia gubernamental. Los ejemplos incluirían sospechas de abuso, enfermedades contagiosas y posibles lesiones corporales graves a mí mismo o a otros.

Entiendo que tengo el derecho de revisar el aviso de privacidad de CARDIO FLORIDA, solicitar restricciones sobre el uso de mi información y revocar mi consentimiento en una fecha posterior.

Entiendo que si rehúso el consentimiento para el uso de mi información con el propósito de tratamientos, pagos u operaciones, CARDIO FLORIDA puede declinar tomar mi cuidado.

Nombre: Segundo Nombre:

Apellido:

FIRMA DEL PACIENTE

FECHA / /

Nombre del Testigo (Escribir): Testigo (Firmar):

Aviso a los ASOCIADOS DE CARDIO FLORIDA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CON CUIDADO.

Una vez que firme el formulario de consentimiento, podremos utilizar y divulgar información médica sobre usted para llevar a cabo su tratamiento, para obtener el pago de los servicios prestados a usted y para llevar a cabo las operaciones de la práctica. Ejemplos de cómo podemos usar y divulgar información sobre usted para proporcionar tratamiento, obtener pagos y operar son:

Ejemplos de usos y divulgaciones para los tratamientos

Si un enfermero practicante o un asistente médico en la consulta lo deriva para una prueba de esfuerzo cardíaco y necesita llamar al cardiólogo para obtener resultados, el clínico puede dar su nombre y razón para ordenar la prueba de esfuerzo al cardiólogo.

Una enfermera practicante, un médico o un asistente médico en la consulta pueden llamarlo de vez en cuando para aconsejarle sobre nuevas alternativas de tratamiento.

Ejemplos de usos y divulgaciones para obtener el pago

Los practicantes de enfermería, médicos y asistentes médicos de la práctica pueden auditar (leer y comentar) su cuadro para rastrear y mejorar nuestro rendimiento para garantizar que la prueba de detección y las inmunizaciones se realicen a tiempo.

El personal de la práctica puede llamarlo con recordatorios de próximas citas.

Podemos dejar mensajes en los números de teléfono que nos proporcione y pedirle que devuelva nuestra llamada.

La práctica puede usar o divulgar información de salud protegida sobre usted para otros fines, sin su consentimiento, si la ley nos obliga a divulgarla a las autoridades gubernamentales. Tales usos o divulgación pueden incluir:

1. Sospecha de abuso, como abuso infantil. Enfermedad contagiosa documentada. 2. La práctica hará otros usos y la divulgación de su información de salud protegida solo con su autorización por escrito. Puede revocar dicha autorización.

PAOLA CASANOVA, M.D., P.L.L.C.

Form Version 6/14/2018

AVISO DE SEGURO DE MALPRÁCTICA NO ASISTIR A SU CITA Y ASIGNACION DE BENEFICIOS

A. Por este medio, asigno todos los beneficios médicos y / o quirúrgicos a los cuales tengo derecho,

incluyendo Medicare, seguro privado y cualquier otro plan de salud a Paola Casanova M.D.,

P.L.L.C.

B. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos no pagados por dicho

seguro. Por la presente autorizo a dicho Asignado a liberar toda la información necesaria para

garantizar el pago.

C. Entiendo que es mi responsabilidad saber cuál es mi cobertura de seguro, si soy responsable de

cualquier deducible, co-seguro o copago.

D. AUNQUE PODEMOS HABER CONTACTADO CON SU COMPAÑÍA DE SEGUROS PARA VERIFICAR SU

COBERTURA, NO ES UNA GARANTÍA DE PAGO.

E. El pago DEBE hacerse al momento de cada visita, A MENOS QUE SE HAYAN HECHO ARREGLOS

PREVIOS. Entiendo que Paola Casanova M.D., P.L.L.C. se reserva el derecho de cobrar una tarifa

administrativa de $ 15,00 por cualquier deducible, co-seguro o copago no pagado en el

momento del servicio. Se agregará un recargo del 35% a cualquier cuenta que se envíe a nuestro

departamento de recaudación.

F. Confirmamos citas como cortesía, es su responsabilidad estar al tanto de la fecha y la hora.

G. Entiendo que se me cobrará una tarifa de $ 25.00 por cualquier cita o cancelación sin cita previa

sin previo aviso con 24 horas de anticipación.

H. Entiendo que a partir del 17/04/2017 el Dr. Casanova no tiene seguro de negligencia médica.

I. El Dr. Casanova actualmente tiene privilegios en el sistema Memorial Healthcare, West Side

Regional y el University Hospital. Si se hospitaliza en cualquiera de estos hospitales, llame al

(954)329-2200

J. Si va a llegar más de 10 minutos tarde a su cita, le pedimos que haga una llamada de cortesía

para informar a la oficina. Si llega más de 20 minutos tarde a su cita dependiendo de cómo se

está ejecutando el cronograma, es posible que se le solicite reprogramar su cita.

HE LEIDO Y ENTIENDO LO INDICADO ARRIBA:

Nombre: Segundo Nombre:

Apellido:

FIRMA DEL PACIENTE

FECHA / /

PAOLA CASANOVA, MD

Forma Version 9/21/2018

AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN

DE REGISTRO MÉDICO

Nombre: Segundo Nombre:

Apellido:

Teléfono: ( ) Fecha de Nacimiento: / /

Enviar todos los registros médicos por fax a CARDIO FLORIDA (954) 982-6261

Paola Casanova, MD

Specific Information Requested:

Copy of last progress note

Copy of last labs (hematology), BMP (basic metabolic panel), Lipid panel (cholesterol)

Copy of echocardiogram, stress test or cath

Any prior cardiology note

Discharge Summary if applicable He leído la Autorización arriba indicada para la divulgación de información y por la presente reconozco que estoy familiarizado y entiendo completamente los términos y condiciones de esta autorización.

FIRMA DEL PACIENTE

FECHA / /