pancreatitis aguda dr. juan antonio mtz. segura centro regional para el estudio de las enfermedades...
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Pancreatitis Aguda
Dr. Juan Antonio Mtz. SeguraCentro Regional para el Estudio de las
Enfermedades Digestivas (CREED)
UANL
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda
Definición
Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con involucro variable tanto de tejidos peripancreáticos así como de órganos distantes.
Dolor abdominal + Hiperamilasemia
Pancreatitis Aguda Etiología
50%
26%
8%
2%
14% Biliar
Alcohólica
HipertrigliceridemiaPost-CPRE
Idiopática
CREED 2003
Anormalidades estructurales
Quiste de colédoco. Colangitis esclerosante. Litos primarios de la vía biliar. Páncreas divisum. Divertículos duodenales. Disfunción de esfínter de Oddi (15-54% de
pancreatitis idiopática).
Factor Causal
Autoactivación Tripsinógeno
Tripsina
Activación de otros zimógenos
Daño Celular Acinar
Activación Células InflamatoriasNeutrófilos, Macrófagos, Monocitos, células T, células
endoteliales
Mediadores Proinflamatorios:
FNT, IL1, IL2, IL6Oxido Nítrico
Radicales de OxígenoMetabolitos Acido
Araquidónico
Mediadores Antiinflamatorios:
IL-10IL - 4IL-1ra
Citoquinas:IL-8
MCP-1RANTES
ComplementoCinina-
CalicreínaFibrinolisis
Coagulación
SRIS
SDOM
Sepsis
CREED 2003
Pancreatitis Aguda
24%
76%
Leve
Grave
CREED 2003
Mortalidad Global 6% Leve 0% Grave 33%
Pancreatitis aguda leve
Mínima disfunción de órganos. 75 % de los casos. Responde adecuadamente a tx y mejora en 48 a 72 hrs.
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda
Definición de Gravedad
Criterios de Atlanta Falla de órganos Complicaciones locales Ranson 3 Apache II 8
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda Grave
Falla de órganos: Choque Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Sangrado gastrointestinal Coagulación intravascular diseminada Hipocalcemia
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda Grave
Complicaciones locales
Necrosis pancreática Absceso Pseudoquiste
Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81
Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Ranson
Admisión Edad 55 años Leucocitos 16,000/mm³ Glucosa 200 mg/dl DHL 350 UI/L AST 250 U/L
Dentro 48 horas Caída Hematocrito >10% Calcio < 8 mg/dl Déficit Base > 4 mEq/L Aumento NU > 5mg/dl Secuestro líquidos > 6 L PaO2 < 60 mmHg
Lancet 1985;11:403-6
Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Glasgow Modificados PaO2 < 60 mmHg Albúmina < 3.2 g/dl Calcio < 8 mg/dl Leucocitos > 15,000/mm³ AST > 200 U/L DHL > 600 UI/L Glucosa > 180 mg/dl NU > 45 mg/dl
Evaluación de gravedad. Apache
• Temperatura,
• TA
• FC
• FR
• Diferencia alveolo-
arterial de O2
• Presión parcial
• arterial de 02
• PH arterial
• Sodio sérico
• potasio sérico
• Cr. Sérica
• datos de insuficiencia renal
aguda
• leucocitos.
Gastroenterology 2002, 122(4): A-366
Pancreatitis Aguda Grave
Presente AusenteDerrame pleural 3 0 DHL 350U/L 2 0Hematocrito 45% 1 0
Pancreatitis Aguda Grave: 3 o más puntos
ESCALA CREED
*Hepatogastroenterology 1998;45(23):1859-64.**Pancreas 1999;19(1):15-20
Pancreatitis Aguda Grave
Edad > 55 años* Sexo masculino* Etiología alcohólica o idiopática* Obesidad (IMC > 30 KG/m²)**
Colección aguda
Ocurre temprano en el episodio de pancreatitis, localizado cerca del páncreas y carece de paredes.
Común en pancreatitis grave(30-50%), reabsorción en más del 50%. Es un punto temprano de pseudoquiste o absceso.
Pseudoquiste
Es una colección de líquido pancreático rodeado por una pared de tejido fibroso o de granulación, secundario a pancreatitis aguda, trauma pancreático o pancreatitits crónica
Necrosis pancreática
Es un área focal o difusa de parénquima pancreático no viable > de 3 cm o que involucra >30% del área pancreática, asociado con necrosis grasa peripancreática.
TAC (Baltazar)
• A Normal (20-25%)• B Cambios intrapancreáticos.• C Cambios intra y peripancreáticos.• D Presencia de una colección.• E Multiples colecciones o absceso
Necrosis PancreáticaIndice de Severidad por TAC
Grado Puntos Necrosis Puntos
A 0 No 0
B 1 <30% 2
C 2 30-50% 4
D 3 >50% 6
E 4
Radiology 1990;174:331-6
Necrosis PancreáticaIndice de Severidad por TAC
Indice Morbilidad Mortalidad
0 - 3 8% 3%
4 - 6 35% 6%
7 - 10 82% 17%
Radiology 1990;174:331-6
Necrosis Pancreática
TAC Duda Diagnóstica Sospecha de Complicación Local Sospecha de Infección Pancreática
Punción-aspiración con Gram y Cultivos
J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-39
Necrosis PancreáticaCriterios de Sospecha de Infección
Persistencia, Aparición o Recurrencia: Fiebre ≥ 38°C por 48 horas Leucocitosis > 12,000/mm³ Deterioro Clínico Falla Orgánica (criterios de Atlanta) A partir del 7o. día de evolución de la
Pancreatitis Aguda Ausencia de Infección Extrapancreática
Gastroenterology 2003;124(4):A84
Necrosis PancreáticaPunción-aspiración por TAC
Necrosis Pancreática InfectadaDiagnóstico
Sensibilidad 100% Especificidad 95%
Gastroenterology 2003;124(4):A84
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Objetivos Manejo de sostén Detección y tratamiento de complicaciones
sistémicas Reducir la inflamación Determinar y tratar la causa
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Monitoreo clínico Ayuno Sonda nasogástrica Hidratación intravenosa Analgesia Apoyo nutricional **
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Pancreatitis aguda leve
No se ha probado utilidad Antibióticos Reducción de la secreción pancreática
Bloqueadores H2 Succión nasogástrica Glucagon Somatostatina/Octreotide
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Pancreatitis Aguda Grave Unidad de Cuidados Intensivos
Cardíaco / PVC / Swan-Ganz Foley / Gasto urinario Vigilancia clínica estrecha
TAC Antibióticos Apoyo nutricional
Gastroenterology Clinics 1999
Antibióticos Profilácticos en PA Grave
Recomendado Imipenem 500 mg x 3 x díaCiprofloxacina 100-200 mg x 2 x día Metronidazol 500 mg x 3 x díaOfloxacina 200-400 mg x 2 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día
Alternativa Cefotaxima 1-2 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x díaCeftazidima 1-2 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x díaMezlocilina 2-5 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día
No recomendado AmpilicinaAminoglucosidos
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Apoyo nutricional Temprano Ruta Oral > Enteral > Parenteral
Ausencia de dolor abdominal Peristalsis normal Amilasa y/o lipasa cercanas a “normales”
Gut 1997
Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Factores de riesgo de recurrencia del dolor al reiniciar la alimentación:
Lipasa > 3 veces lo normal Mayor duración del dolor TAC Balthazar E
Br J Surg 1997
Alimentación temprana yPancreatitis aguda grave
5
10
8
15
0
5
10
15
Núm
ero
de P
acie
ntes
Infección Complicación
NE (n=18)
NPT (n=20)
Algoritmo para el Manejo Inicial de PAHistoria, Exámen Físico, Laboratorio, Tele de Tórax, Severidad
Ranson <3Glasgow <3Falla Orgánica (-)CREED <3PCR < 155 mg/L
Ranson 3Glasgow 3Falla Orgánica (+)CREED ≥ 3PCR ≥ 155 mg/L
PA Leve PA Grave
Ayuno, Hidratación IV,Analgesia, Monitoreo
Cuidados Intensivos
Alimentación, cuando desaparece dolor/ileo
Si reaparece dolor
Apoyo nutricionalAntibióticos profilácticosTAC x sospecha de cx local o IP
Etiología
PAT
DC/Falla Orgánica
No Mejoría
CREED 2004
Consumo OH
Ecografìa Abdomen Superior
PFH
Perfil de lípidos