pancreatitis aguda: aspectos basicos
DESCRIPTION
UAI MEDICINA INTERNA II ((2013)) CLASES TEORICAS PANCREATITIS AGUDA: ASPECTOS BASICOS Dr. Aybar Maino, JeronimoTRANSCRIPT
MEDICINA INTERNA IIPANCREATITIS AGUDA
“aspectos básicos”
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
SEPTIEMBRE 2013
Definición
“ Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede involucrar
tejidos peripancreáticos y/o órganos a distancia“
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
PatogeniaLesión acinar
por toxicidad directa o indirecta
Liberación o deterioro de la secreción
Autodigestion y necrosis
Respuesta inflamatora aguda
profunda
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
Clasificación
LEVE: (80%)Proceso autolimitado, edematoso que resuelve en días
SEVERA: (20%)Falla multiorgánica y complicaciones locales y sistémicas
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
Etiología• Cálculos biliares ( 70% ) (35%)
• Alcohol: etilistas crónicos ( 30%)
• Fármacos: Furosemida, Tiazidas, IECA, AZA, Sulfamidas, metronidazol, etc
• Obstructiva: tumor ampolla, páncreas o Mtt
• Metabólica: hiperTG ( > 1000)
• Infecciones: CMV, Parotiditis, VEB, VHA, TB
• Autoinmune
• Isquemia: vasculitis, embolos colesterol, shock
• Traumática
• Idiopática (15%) (80% biliares sin diagnostico)
Clínica• Dolor abdominal: intenso, constante, epigastrio irradia o no
a hipocondrio izq, derecho o espalda.
• Vómitos y nauseas
• Distensión abdominal y RHA
• Sensibilidad dolorosa a la palpación y defensa
• Ictericia
• Taquicardia, fiebre, hipotensión: SHOCK
• Deshidratación: conciente, estuporoso, comaPANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
Laboratorio
AMILASA: en sangre u orina• Múltiples causas de amilasémia• Se eleva a las 2-3 hs del inicio del dolor• Desciende y se normaliza a las 48-72hs
ALT X 3 : CAUSA LITIASICA ?
LEUCOCITOSIS - HIPERGLICEMIA
HIPOCALCEMIA
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
CUANDO NO SE ELEVA ¿?
• Luego de 72hs
•HiperTG
•Alcohólica
• Pancreatitis crónica
Saber que la mayoría NO elevan > 2-3 veces valor normal
La magnitud del aumento de amilasa NO tiene relación con la severidad NI la normalización con el fin del proceso
LIPASA:• Más especifica y sensible que amilasa• Permanece más tiempo elevada• Se eleva a las 4-8 hs del inicio del dolor• Desciende y se normaliza a los 8 – 14 días• Útil en situaciones que no se eleva amilasa
Diagnóstico: 2/3
Dolor abdominal característico
Amilasa o lipasa x 3
Hallazgos típicos de PA en TAC
Dolor abdominal + enzimas < x3: solicito TAC
RMI Distingue mejor necrosis de fluidos
Mejor para estatificación de severidad y complicaciones
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Al ingreso para evaluar el árbol biliar como causa de PA mas que para observar el pancreas
TAC c/cVeo morfologia pancreatica y determino severidad, se debe
realizar a las 72-96 hs del inicio
Estudio por imagen
RX ABDOMEN PIE DIRECTA Y RX TORAX FRENTE
Pancreatitis Severa: criterios ¿?
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
PANCREATITIS SEVERA
Otra clasificación !
FR severidad al ingreso> 55 años
BMI > 30
FALLA ORGANICA
RX INFILTRADOS O DERRAME
SIRS
UTI
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
FR severidad alas 48 hs
APACHE<8: mortalidad: 2 %> 8: mortalidad: 19%
HTOMujeres: > 40%Hombres: >43%
PCR: PREDICE NECROSIS
> 150mg/L ( 48-72hs)PROCALCITONINA> 1,77 ng/ml
RANSON<3: mortalidad: 3 %3-6: mortalidad: 15%>6: mortalidad: 40%
CREATININA >2mg/dl
GLICEMIA >150mg/dl
APACHE: < 8: mortalidad: 2 % / > 8: mortalidad: 19%
RANSON<3: mortalidad: 3 %3-6: mortalidad: 15%>6: mortalidad: 40%
RANSON1-3 criterios: LEVE> 4 criterios: GRAVE
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
FR severidad durante internaciónNECROSIS PANCREATICA
FALLA ORGANICA
TAC C/C A LAS 48-72hs
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
TRATAMIENTO: 5 pilares básicos
PREVENIR HIPOXIA: Oxigeno
FLUIDOTERAPIA: Solución fisiológica
CALMAR DOLOR: Morfina
CONTROL METABOLICO: K, Ca, Mg, Na
NO EXISTEN TTO ESPECIFICOS !!
SOPORTE NUTRICIONAL:muy importante !!
PANCREATITIS LEVES: a los 3 – 7 días comenzar con dieta
PANCREATITIS SEVERA: ENTERAL O PARENTERAL
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
TTO NECROSIS INFECTADA
PAAF
ATB X 3 SEMANAS + DEBRIDAMIENTO CX
PROFILAXIS ATB EN NECROSIS
NO ESTARIA INDICADA HASTA QUE NO EXISTA UNA EVIDENCIA MAS CLARA
CARBAPENEM
PREVENCION DE RECURRENCIA DE PANCREATITIS AGUDA BILIAR
LA COLECISTECTOMIA SE RECOMIENDA DURANTE LA MISMA HOSPITALIZACION
O DENTRO DEL MES DEL ALTADEPENDE DE LA INSTITUCION MEDICA
CUANDO UTILIZAMOS LA CPER ¿?
URGENCIAS: (< 24HS)• PA SEVERA • COLANGITIS
PROGRAMADA: • NO CANDIDATOS A CIRUGIA PARA POSTERGAR CX • YA COLECISTECTOMIZADOS
Evaluar complicaciones locales• Necrosis pancreática
• Pseudoquiste
• Absceso
• Colección liquida aguda
Diagnósticos diferenciales• Colecistitis • Perforación de ulcera• Infarto intestino mesentérico•Oclusión intestinal• Apendicitis• Embarazo ectópico o Rotura de quiste ovárico• IAM
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
TRATAMIENTO: ejemplo
1. Control de signos vitales y diuresis2. Control de sonda nasogástrica 3. Oxigenoterapia con bigotera4. Cama a 30° y control de puntos de apoyo5. Control de glicemia por hemoglucotest c/ 6 hs6. HP 3000ml Sol fisiológica + 1000ml dextrosado 5% a 48 gotas ´ 7. CLK 1 ampolla (15meq/l) en cada suero8. Ca+ 1 ampolla en suero 2 – 49. Vitamina b1 ( 100mg) 1 ampolla en suero 1-310. Omeprazol 1 ampolla (ev) por día11. Heparina sodica 5000 UI c/ 12 hs (sc)12. Morfina diluir 1/9 y administrar 2 cm cada 4 hs (ev)13. Laboratorio
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
Concluyendo…
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013
MEDICINA INTERNA II
PANCREATITIS AGUDA
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
SEPTIEMBRE 2013