Pancreatitis aguda

• Proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que puede comprometer por contigüidad de estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.

Epidemiología • La frecuencia: mayor en el sexo masculino cuando el origen es alcohólica pero la litiásica es mas frecuente en la mujer.• Es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la población blanca • La incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.

Mortalidad

• Global del 10 %.

• Pancreatitis Alcohólica- mortalidad global del 10 %.

• Pancreatitis Litiásica- mortalidad del 10 al 25 %.

Pancreatitis en enfermedades sistémicas

• Conectivopatias – Lupus Eritematoso Sistémico– Sindrome Antifosfolipídico– Sindrome de Sjogren– Esclerosis Sistémica– Artritis Reumatoidea

• Vasculitis – Periarteritis Nodosa– Sindrome de Churg y Srauss– Embolización múltiple por cristales de colesterol– Sindrome de Kawasaki– Arteritis Temporal– Granulomatosis de Wegener– Púrpura de Schonlein- Henoch– Enfermedad de Behcet

• Granulomatosis – Granulomatosis de Wegener– Purpura de Schonlein- Henoch– Enfermedad de Behcet

– Sarcoidosis– Enfermedad de Crohn– Cirrosis Biliar primaria

Eosinofilicas– Gastroenteritis Eosinofílica– Sindrome hipereosinofílico– Idiopático– Lipodistrofia Parcial

Clasificación

• PANCREATITIS AGUDA  Definición: proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de otros tejidos regionales o de órganos o sistemas alejados.

• PANCREATITIS AGUDA GRAVE Definición: pancreatitis aguda asociada a fracaso orgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste.

• PANCREATITIS AGUDA LEVE-MODERADA Definición: pancreatitis aguda asociada a mínimo fracaso orgánico y cursa sin complicaciones.

• COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS Definición: aparecen precozmente en el curso de las pancreatitis agudas graves. Se localizan en, o cerca del páncreas y no tienen pared ni tejido fibroso.

• NECROSIS PANCREÁTICA Definición: áreas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociado con necrosis de la grasa peripancreática.

• PSEUDOQUISTE AGUDO Definición: colección de jugo pancreático rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulación, formado como consecuencia de una pancreatitis aguda o crónica o un traumatismo pancreático.

• ABSCESO PANCREÁTICO Definición: colección de pus intraabdominal, generalmente cerca del páncreas, con poca o ninguna necrosis, que aparece como consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancreático.

Cuadro clínico• Dolor abdominal, localizado a nivel del hemiabdomen superior, hipocondrios e epigastrio con irradicación al dorso. • Náuseas y vómitos que no calman el dolor.• Fiebre• Semiología respiratoria• Ictericia• Signos de hepatopatía

Diagnóstico • Laboratorio: elevación de enzimas pancreáticas en sangre, orina o ambas.• Amilasa: – Sensibilidad: 89%– Especificidad: 86%• Lipasa: S y E: 92%

Estudios por imágenes

• Ecografía

• TAC

• RMN

Tratamiento • Evolución autolimitada• PHP- analgésicos-reposo digestivo-ATB?• Pancreatitis aguda biliar: CPRE• Necrosis pancreática: punción diagnóstica y necrosectomía con debridamiento.• Absceso: drenaje abierto• Seudoquiste: (rotura, infección u obstrucción). Tto conservador o cirugía• Fístulas: octreotide o somastostatina, cirugía

Pancreatitis crónica

• Es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que comporta la formación de fibrosis y la destrucción del tejido exocrino y endocrino.

Epidemiología • Se manifiesta tras 6 - 20 años de hábito enólico, con un pico de incidencia entre los 35 y 45 años de edad

• La pancreatitis crónica autoinmune puede aparecer aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes, como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, síndrome de Sjögren, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

Factores de riesgo asociados a pancreatitis crónica: TIGAR-O (versión 1.0)Tóxicos.- Alcohol- Tabaco- Hipercalcemia- Hiperlipidemia (?)- Insuficiencia renal crónica- Fármacos (fenacetina ?)- Tóxicos (veneno escorpión).

Idiopáticos.- Inicio precoz- Inicio tardío- Tropical- Otros

Genéticos.- Tripsinógeno catiónico- SPINK-1- CFTR- Otros

Autoinmunes.- Aislado- Asociado (síndrome Sjögren, enfermedad inflamatoria intestinal, CBP, colangitis esclerosante primaria)

Recurrente y grave.- Pancreatitis aguda postnecrótica- Pancreatitis aguda recurrente- Isquemia- Post-irradiación

Obstructiva.- Páncreas divisum- Disfunción del esfínter de Oddi- Obstrucción ductal- Lesiones postraumáticas- Lesiones periampulares

Complicaciones

• Pseudoquiste y complicaciones asociadas (vasculares, infecciosas, compresión de vecindad). • Estenosis de estructuras adyacentes (colédoco, duodeno, colon).• Trombosis de la vena esplénica, mesentérica o porta.• Hemorragia digestiva (por ulcus, ruptura de pseudoaneurisma a tubo digestivo, a colédoco o a Wirsung, o por ruptura de várices gastroesofágicas).• Ulcus péptico.• Ascitis pancreática.• Derrame pleural. • Cáncer de páncreas

Diagnóstico

• Historia clínica

• La búsqueda de alteraciones morfológicas pancreáticas mediante técnicas de imagen, y

• La comprobación de deterioro de la función pancreática. • parámetros de malabsorción (hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipocalcemia, aumento del tiempo de protrombina) • elevación de fosfatasa alcalina y gammaGT en caso de estenosis coledocal. • Bajos niveles de amilasa, lipasa y tripsina en sangre son muy específicos de pancreatitis crónica.

Imágenes (TAC helicoidal)

• Hallazgos (sensibilidad 74% - 90%; especificidad 84-100%):

• a) Frecuentes: - Dilatación del conducto pancreático. - Parénquima atrófico - Calcificaciones. - Lesiones quísticas.

• b) Poco frecuentes: - Aumento o disminución focal del tamaño pancreático. - Densidad heterogénea del parénquima pancreático. - Vía biliar dilatada. - Derrame pleural o ascitis - Pseudoaneurismas o trombosis venosas.

Pruebas invasivasDirectas- Test de secretina- Test de ceruleína (o secretina-ceruleína)Indirectas- Test de Lundh

Pruebas no invasivasMedición de tripsina, lipasa e isoamilasa pancreática en suero.Prueba del consumo de aminoácidos plasmáticos.Cuantificación de grasa fecal (van de Kamer - NIRA)Cuantificación de quimiotripsina o elastasa fecalPrueba bentiromida (NTB-PABA)Prueba de pancreolaurilPruebas de aliento con trioleína, trioctanoína, triglicéridos mixtos o colesteril-octanoato marcados con isótopos estables (mejor con carbono 13).