pancreatitis aguda 2015
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MEDICINA INTERNA II
PANCREATITIS AGUDA
Dr. Jerónimo Aybar MainoDocente Adjunto Medicina Interna
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Definición
“ Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede involucrar
tejidos peripancreáticos y/o órganos a distancia“
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PatogeniaLesión acinar
por toxicidad directa o indirecta
Liberación o deterioro de la secreción
Auto digestión y necrosis
Respuesta inflamatoria aguda
profunda
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Clasificación
LEVE: (80%)Proceso autolimitado, edematoso que resuelve en días
SEVERA: (20%)Falla multiorgánica y complicaciones locales y sistémicas
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Etiología• Cálculos biliares ( 70% ) (35%)
• Alcohol: etilistas crónicos ( 30%)
• Fármacos: Furosemida, Tiazidas, IECA, AZA, Sulfamidas, metronidazol, etc
• Obstructiva: tumor ampolla, páncreas o Mtt
• Metabólica: hiperTG ( > 1000)
• Infecciones: CMV, Parotiditis, VEB, VHA, TB
• Autoinmune
• Isquemia: vasculitis, émbolos colesterol, shock
• Traumática
• Idiopática (15%) (80% biliares sin diagnostico)
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Clínica• Dolor abdominal: intenso, constante, epigastrio irradia o no
a hipocondrio izq, derecho o espalda.
• Vómitos y nauseas
• Distensión abdominal y RHA
• Sensibilidad dolorosa a la palpación y defensa
• Ictericia
• Taquicardia, fiebre, hipotensión: SHOCK
• Deshidratación: estuporoso, coma?PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2015
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Laboratorio
AMILASA: en sangre u orina• Múltiples causas de amilasémia• Se eleva a las 2-3 hs del inicio del dolor• Desciende y se normaliza a las 48-72hs
ALT X 3 : CAUSA LITIASICA ?
LEUCOCITOSIS - HIPERGLICEMIA
HIPOCALCEMIA
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CUANDO NO SE ELEVA ¿?
• Luego de 72hs
•HiperTG
•Alcohólica
• Pancreatitis crónica
Saber que la mayoría NO elevan > 2-3 veces valor normal
La magnitud del aumento de amilasa NO tiene relación con la severidad NI la normalización con el fin del proceso
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LIPASA:• Más específica y sensible que amilasa• Permanece más tiempo elevada• Se eleva a las 4-8 hs del inicio del dolor• Desciende y se normaliza a los 8 – 14 días• Útil en situaciones que no se eleva amilasa
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Diagnóstico: 2/3
Dolor abdominal característico
Amilasa o lipasa x 3
Hallazgos típicos de PA en TAC
Dolor abdominal + enzimas < x3: solicito TAC
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RMI Distingue mejor necrosis de fluidos
Mejor para estatificación de severidad y complicaciones
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Al ingreso para evaluar el árbol biliar como causa de PA mas que para observar el páncreas
TAC c/cVeo morfología pancreática y determino severidad, se debe
realizar a las 72-96 hs del inicio
Estudio por imagen
RX ABDOMEN PIE DIRECTA Y RX TORAX FRENTE
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Pancreatitis Severa: criterios ¿?
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PANCREATITIS SEVERAOtra
clasificación !
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FR severidad al ingreso> 55 años
BMI > 30
FALLA ORGANICA
RX INFILTRADOS O DERRAME
SIRS
UTI
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FR severidad alas 48 hs
APACHE<8: mortalidad: 2 %> 8: mortalidad: 19%
HTOMujeres: > 40%Hombres: >43%
PCR: PREDICE NECROSIS
> 150mg/L ( 48-72hs)PROCALCITONINA> 1,77 ng/ml
RANSON<3: mortalidad: 3 %3-6: mortalidad: 15%>6: mortalidad: 40%
CREATININA >2mg/dl
GLICEMIA >150mg/dl
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APACHE: < 8: mortalidad: 2 % / > 8: mortalidad: 19%
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RANSON<3: mortalidad: 3 %3-6: mortalidad: 15%>6: mortalidad: 40%
RANSON1-3 criterios: LEVE> 4 criterios: GRAVE
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FR severidad durante internaciónNECROSIS PANCREATICA
FALLA ORGANICA
TAC C/C A LAS 48-72hs
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TRATAMIENTO: 5 pilares básicos
PREVENIR HIPOXIA: O2
FLUIDOTERAPIA: Solución fisiológica
CALMAR DOLOR: Morfina
CONTROL METABOLICO: K, Ca, Mg, Na
NO EXISTEN TTO ESPECIFICOS !!
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SOPORTE NUTRICIONAL:muy importante !!
PANCREATITIS LEVES: a los 3 – 7 días comenzar con dieta
PANCREATITIS SEVERA: ENTERAL O PARENTERAL
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TTO NECROSIS INFECTADA
PAAF
ATB X 3 SEMANAS + DEBRIDAMIENTO CX
PROFILAXIS ATB EN NECROSIS
NO ESTARIA INDICADA HASTA QUE NO EXISTA UNA EVIDENCIA MAS CLARA
CARBAPENEM
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PREVENCION DE RECURRENCIA DE PANCREATITIS AGUDA BILIAR
LA COLECISTECTOMIA SE RECOMIENDA DURANTE LA MISMA HOSPITALIZACION
O DENTRO DEL MES DEL ALTADEPENDE DE LA INSTITUCION MEDICA
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CUANDO UTILIZAMOS LA CPER ¿?
URGENCIAS: (< 24HS)• PA SEVERA • COLANGITIS
PROGRAMADA: • NO CANDIDATOS A CIRUGIA PARA POSTERGAR CX • YA COLECISTECTOMIZADOS
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Evaluar complicaciones locales• Necrosis pancreática• Pseudoquiste• Absceso• Colección liquida aguda
Diagnósticos diferenciales• Colecistitis • Perforación de ulcera• Infarto intestino mesentérico•Oclusión intestinal• Apendicitis• Embarazo ectópico o Rotura de quiste ovárico• IAM
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TRATAMIENTO: ejemplo
1. Control de signos vitales y diuresis2. Control de sonda nasogástrica 3. Oxigenoterapia con bigotera4. Cama a 30° y control de puntos de apoyo5. Control de glicemia por hemoglucotest c/ 6 hs6. HP 3000ml Sol fisiológica + 1000ml dextrosado 5% a 48 gotas ´ 7. CLK 1 ampolla (15meq/l) en cada suero8. Ca+ 1 ampolla en suero 2 – 49. Vitamina b1 ( 100mg) 1 ampolla en suero 1-310. Omeprazol 1 ampolla (ev) por día11. Heparina sodica 5000 UI c/ 12 hs (sc)12. Morfina diluir 1/9 y administrar 2 cm cada 4 hs (ev)13. Laboratorio
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Concluyendo…
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