Síncope en el deportista

Sección de Cardiología Pediátrica. Servicio de Pediatría

Complejo Hospitalario de Navarra-B

Dra. Patricia Martínez Olorón

COLEGIO DE MÉDICOS

Pamplona, 18 de abril de 2016

XVIII Jornadas de Pediatría

Pamplona, 18 y 20 de abril de 2016

SÍNCOPE

- CAIDA

- INCONSCIENTE

MECANISMOS:

- del riego arterial cerebral

- Disfunción actividad neuronal

SÍNCOPE

Disfunción de la

actividad cerebral

Alteración cardiaca

Disregulación autonómica

(Reflejo de Bezold Jarisch)

GC efectivo

Crisis convulsiva

Disminución del

riego arterial cerebral

SÍNCOPE AUTONÓMICO,VASOVAGAL,

REFLEJO,LIPOTIMIA

NEUROCARDIOGÉNICO

SÍNCOPE

CARDIACO

SÍNCOPE NEUROLÓGICO

MOVIMIENTOS

CONVULSIVOS

-Dominan

-Precoces

SÍNTOMAS

PREMONITORIOS

- No. Caída al suelo brusca

- Aura: Sensación premonitoria, carácter estereotipado

ASPECTO - Aumento del GC

- Facies enrojecida y pletórica

ESTADO

POSTCRÍTICO

- Ofuscación y torpeza mental

SÍNCOPE NEUROLÓGICO

SÍNCOPE AUTONÓMICO

MOVIMIENTOS

CONVULSIVOS

A veces:

-No dominan

-Tardíos

-Poco evidentes

(sí en mesa basculante)

SÍNTOMAS

PREMONITORIOS

-Situaciones desencadenantes

-Pródromos

-Pérdida tono muscular

progresiva (caída al suelo +/- lenta)

ASPECTO -Pálido, frío y sudoroso

-Bradicardia

-Hipotensión

ESTADO

POSTCRÍTICO

-Recuperación total

del nivel de conciencia

-Más o menos cansado

SÍNCOPE

Disfunción de la

actividad cerebral

Alteración cardiaca

Disregulación autonómica

(Reflejo de Bezold Jarisch)

GC efectivo

Crisis convulsiva

Disminución del

riego arterial cerebral

SÍNCOPE AUTONÓMICO,VASOVAGAL,

REFLEJO,LIPOTIMIA

NEUROCARDIOGÉNICO

SÍNCOPE

CARDIACO

SÍNCOPE NEUROLÓGICO

En las muertes súbitas de origen cardiológico,

al menos el 25% se habían manifestado

previamente con síncope

SÍNCOPE CARDIACO

ANATÓMICAS

ELÉCTRICAS

ANOMALÍAS EN EL RITMO CARDIACO TAQUIARRITMIAS

SupraventricularesVentriculares

BRADIARRITMIASbloqueo AV completo

ANOMALÍAS EN EL MÚSCULO CARDIACO Miocardiopatías:

Hipertrófica, Dilatada, Restrictiva Miocarditis Anomalías arterias coronarias

ANOMALÍAS EN LAS SALIDAS DEL CORAZÓN DILATACIÓN TRACTO SALIDA IZQUIERDO

Marfán OBSTRUCCIÓN TRACTO SALIDA IZQUIERDO

Estenosis AórticaMiocardiopatía Hipertrófica Obstructiva

OBSTRUCCIÓN TRACTO SALIDA DERECHOEstenosis PulmonarHipertensión Pulmonar

ANOMALÍAS MÚSCULO CARDIACO

Miocardiopatías:

Hipertrófica

Dilatada

Restrictiva

Miocarditis

Anom de arterias coronarias

“CORAZÓN DE ATLETA”

RITMO: frecuencia cardiaca

Bradicardia sinusal (35-50 lpm)

Arritmia sinusal respiratoria (tono vagal)

Ondas T picudas +/- onda U

CONDUCCIÓN:

PR alargado (+/-BAV1º)

Tr inespecíficos conducción intraventricular: BIRD

QRS con altos voltajes +/- q profundas

Dilatación: Cardiomegalia (ejercicios aerobios)

Hipertrofia (ejercicios anaerobios)

Soplo sistólico eyectivo funcional

Clarence de Mar

QRS con altos voltajes

Soplos

Con el esfuerzo: disnea, angina

Arritmia ventricular

Síncope

ALTERACIÓN EN TRACTOS DE SALIDA

Obstr TSVI:EAo severaMCH obstructiva

Obstr TSVD:EP severaHTPulmonar

Dilatación-Rotura TSVI:Enf Marfán

QRS :hipertrofia ventricular

Soplos rugosos+/-frémito

Con el esfuerzo: disnea, angina

Síncope

TAQUIARRITMIAS: SUPRAVENTRICULARES

Rara vez evolucionan al síncope Se toleran durante horas, antes de entrar en ICC ECG:

• QRS estrecho + resp maniobras vagales• En reposo: ver si hay preexcitación

VENTRICULARES Tipos:

• Brugada – En reposo, durante el sueño

• Sd QT largo – En el agua, con ruido fuerte. QTc>0´44

• Taquicardia ventricular catecolaminérgica– En ejercicio, estress

• Adquiridas: Tóxicos, fármacos o drogas de abuso Pérdida brusca de conocimiento+Ausencia de pulso

BRADIARRITMIAS: BAV completo

Congénito (desapercibido durante años)Adquirido (más raro, en TCGV y TF operada)

Crisis de Stoke-Adams: Síncope brusco en BAV3º

ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO

Tono vagal : Hipotensión y bradicardia “Cor atleta”

Hipertrofia miocárdica: > influencia del volumen

> facilidad para deshidratación

Prevención:

-Hidratación isotónica

-Postura en cuclillas

-Estudio cardiaco en federados:

* Estudios de imagen

* Holter

* Prueba de esfuerzo

MCH

Enf Marfan

Brugada

QT largo

Alteración cardiaca oculta

-Pulso??

-RCP

-DESA

-EF:

* Estigmas físicos

* Síntomas anteriores

*Auscultación

*Antecedentes personales

* Antecedentes familiares

-ECG (en 1º episodio)

Síncope en deportista:

DECÁLOGO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA

EN UN SÍNCOPE

1.- Edad temprana (<6 años)

2.- Sedestación o decúbito

3.- Durante o justo después del ejercicio

4.- Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio

5.- Palpitaciones o dolor torácico previos

6.- Prolongado (>1 min)

7.- Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)

8.- Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso

9.- Exploración cardiaca anómala: Soplos, ECG, Rx

10.- Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

EDAD TEMPRANA (<6 años)

Sedestación o decúbito

Durante o justo después del ejercicio

Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio

Prolongado (>1 min)

Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)

Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso

Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx

Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

EDAD TEMPRANA (< 6 AÑOS)

Síncope

15%

No síncope

85%

Síncope

47%

No

síncope

53%

1% en < 6 añospico: 15-18 años

No síncope

Espasmo del sollozoCrisis convulsivaArritmia cardiaca

Síncope vasovagal Síncope vasovagal

Edad temprana (<6 años)

SEDESTACIÓN O DECÚBITO

Durante o justo después del ejercicio

Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio

Palpitaciones o dolor torácico previos

Prolongado (>1 min)

Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)

Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso

Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx

Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

Grupo con intolerancia ortostática

Vasovagal

Hipotensión ortostática

Síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP)

Síncope autonómico :

Hipotensión

ortostática

Síndrome de

taquicardia

ortostática posturalVasovagal

SEDESTACIÓN O DECÚBITO

Frecuencia cardiaca:

Tensión arterial:

Bradicardia Vasodilatación: TA

riego cerebral arterial

Hipovolemia central relativa: TA

Mecanorreceptores

Reflejo de

Bezold Jarisch

Inotropismo

X par

Bipedestación Redistribución sangre hacia EEII

Disminución del retorno venoso al corazón

catecolaminas

Frec cardiaca

X par

Síncope por intolerancia ortostática

Síncope autonómico (intolerancia ortostática) :

Grupo con intolerancia ortostática

Vasovagal

Hipotensión ortostática

Síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP)

Síncopes autonómicos :

Tono vagal excesivo

Síncope circunstancial• Síncope miccional• Síncope relacionado con tos paroxística• Síncope durante estiramiento o arreglo del pelo• Síncope al tocar un instrumento• Síncope deglutorio• Otros síncopes: defecación, hipersensibilidad del seno carotídeo

Espasmo del sollozo

Síncope relacionado con el ejercicio

SEDESTACIÓN O DECÚBITO

Edad temprana (<6 años)

Sedestación o decúbito

DURANTE O JUSTO DESPUÉS DEL EJERCICIO

Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio

Palpitaciones o dolor torácico previos

Prolongado (>1 min)

Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)

Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso

Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx

Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

Alteraciones anatómicas:

Obstrucción tractos salida VI y VD: EAo severa, EP severa

Miocardiopatías: MCH, MCD, MCNC

Malformación coronaria

Ejercicio necesidades O2 necesidad GC CC no permite GC perfusión cerebral síncope

Alteraciones eléctricas:

Taquicardia ventricular: Brugada, QT largo, Taq Catecol

Ejercicio TV FV ausencia pulso perfusión cerebral síncope-muerte

Bradicardia: BAV 3º

Ejercicio necesidad O2 necesidad GC ritmo escape bajo no permite GC perfusión cerebral Cr Stoke-Adams

Síncope cardiaco:

DURANTE O JUSTO DESPUÉSDEL EJERCICIO

Edad temprana (<6 años) Sedestación o decúbito Durante o justo después del ejercicio CLÍNICA PREVIA: DISNEA Y/O DISMINUCIÓN CAPACIDAD EN EJERCICIO Palpitaciones o dolor torácico previos Prolongado (>1 min) Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos) Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

Alteraciones anatómicas:

Obstrucción tractos salida VI y VD: EAo severa, EP severa

Miocardiopatías: MCH, MCD, MCNC

Malformación coronaria

Ejercicio necesidades O2 necesidad GC CC no permite GC menor capacidad, disnea

Alteraciones eléctricas:

Bradicardia: BAV 3º

Ejercicio necesidad O2 necesidad GC ritmo escape bajo no permite GC menor capacidad, disnea

Síncope cardiaco:

CLÍNICA PREVIA: DISNEA CON EJERCICIO,

DISMINUCIÓN CAPACIDAD EJERCICIO

Edad temprana (<6 años)

Sedestación o decúbito

Durante o justo después del ejercicio

Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio

PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIOS

Prolongado (>1 min)

Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)

Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso

Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx

Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

PALPITACIONES PREVIAS

Alteraciones eléctricas:Taquicardias ventriculares

• QT largo, Brugada, TV catecolaminérgicaAlteraciones anatómicas Trastorno eléctrico:

MCH: fibrosis miocárdica arritmia ventricular: TV FV

CC operadascicatriz arritmia ventricular: TV FV

DOLOR TORÁCICO PREVIO

Alteraciones anatómicas:

CC con obstrucción de tractos de salida VI o de VD

CC con afectación miocárdica: Miocardiopatías y alteraciones coronarias

PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO

Síncope cardiaco:

Bradicardia Vasodilatación: TA

riego cerebral arterial

Hipovolemia central relativa: TA

Reflejo de

Bezold Jarisch

Inotropismo

X par

Bipedestación

Frec cardiaca

X par

Síncope por intolerancia ortostática

Nº cuadritos RR x 0´04 sg

Nº cuadritos QT x 0´04 sg

10x 0´04

QTc= = 0´46-0´48

V17-18´5 x 0´04

PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO

Síndrome QT largo

QTc normal: < 0´44 sg

QTc patológico: ≥ 0´45 sg

Fibrilación ventricular

Éxitus

Síncope

TV: Torsade de pointes

Sd QT largo

PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO

Síndrome Brugada

> 1 derivación dcha (V1-V3):

- Morfología BRD

- descendente del ST ≥ 2 mm

- + ondas T negativas

Hipertrofia eléctrica VI: MCH, EAo severa,..

PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO

Cornell: S v3+R aVL

Sokolow: R v6+S v1

Hipertrofia eléctrica VD: HTPulm, EPsevera

PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO

-R altas y exclusivas en V1

-T positiva en V1

Edad temprana (<6 años)

Sedestación o decúbito

Durante o justo después del ejercicio

Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio

Palpitaciones o dolor torácico previos

PROLONGADO (>1 minuto)

Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)

Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso

Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx

Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

Vasovagal: < 30 sg

Cardiaco: > 1minuto

PROLONGADO (> 1 minuto)

Edad temprana (<6 años) Sedestación o decúbito Durante o justo después del ejercicio Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio Palpitaciones o dolor torácico previos Prolongado (>1 min) EPISODIOS PREVIOS DUDOSOS Y/O RECURRENTES (>2-3 seguidos) Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

EPISODIOS PREVIOS DUDOSOS Y/O RECURRENTES (>2-3 seguidos)

Episodios no aclarados, que no encajan satisfactoriamente Y que, además, son recurrentes…

….dudar de ellos

Niños y jóvenes que fallecieron de modo súbito tuvieron antes síncopes, frecuentemente relacionados con el ejercicio.

Derivar cardiólogo

Más pruebas complementarias

Edad temprana (<6 años)

Sedestación o decúbito

Durante o justo después del ejercicio

Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio

Palpitaciones o dolor torácico previos

Prolongado (>1 min)

Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)

INGESTA DE TÓXICOS, FÁRMACOS O DROGAS DE ABUSO

Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx

Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

INGESTA DE TÓXICOS, FÁRMACOS O DROGAS DE ABUSO

Cocaína, marihuana

Fenotiazina, ADT, litio, opiáceos

Fármacos que alargan QT

Síncope vasovagal

Síncope cardiaco

Antihipertensivos, diuréticos A dosis terapéuticas o sobredosificados

Mecanismo: hipovolemia TA

Alcohol

FÁRMACOS QUE ALARGAN QT

Edad temprana (<6 años)

Sedestación o decúbito

Durante o justo después del ejercicio

Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio

Palpitaciones o dolor torácico previos

Prolongado (>1 min)

Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)

Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso

EXPLORACIÓN CARDIACA ANÓMALA: SOPLOS, ECG, Rx

Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS< 30

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

ALTER ANATÓMICAS

MIOCARDIO

• MCH, MCD

• Coronarias

OBSTRUCTIVAS

• Dchas: EP, HTPulm

• Izdas: MCHO, EAo

ALTER ELÉCTRICAS

Taquicardias

• TV: QT, Brugada

Bradicardias

• Bloqueo AV3º

ECG

HVI

q I y aVL

HVI

HVD

QTc largo

rsr´V1+ST desc+T neg

Ondas p

disociadas del QRS

AUSCULTACIÓN

Soplo sistólico +/-diastólico

Soplo sistólico rudo

Soplo sistólico rudo

Arrítmico, lento

EXPLORACIÓN CARDIACA ANÓMALA: SOPLOS, ECG, Rx

Rx

Cardiomegalia

Cardiomegalia

Vasc pulm

+/- cardiomeg

Edad temprana (<6 años) Sedestación o decúbito Durante o justo después del ejercicio Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio Palpitaciones o dolor torácico previos Prolongado (>1 min) Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos) Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx ANTECEDENTES FAMILIARES CARDIOLÓGICOS: CARDIOPATÍAS,

ARRITMIAS, MUERTES SÚBITAS EN GENTE JOVEN (<30 años)

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE

ANTECEDENTES FAMILIARES CARDIOLÓGICOS: CARDIOPATÍAS, ARRITMIAS, MUERTES SÚBITAS

EN GENTE JOVEN (<30 años)

GENÉTICA CONOCIDA:

Tr anatómicos:

Miocardiopatías: MCH, MCD, MCNC, DAVD

Tr eléctricos:

Canalopatías: QT largo, Brugada

NO SON SIGNOS NI SÍNTOMAS PATOGNOMÓNICOS DE SÍNCOPE CARDIACO

Ausencia de desencadenantes

Ausencia de pródromos

Sensación de palpitaciones o latidos fuertes previos

Sensación de falta de aire

Cortejo vegetativo (malestar, náuseas)

MUERTE SÚBITA EN EL DEPORTISTA

Definición:Muerte súbita cardiaca relacionada con el deporte, que acontece durante el ejercicio físico o en la hora siguiente tras haber finalizado

Incidencia:1/43.000-100.000 <35 años (>90% durante deporte recreativo)

Prevalencia de anomalías cardiovasculares que predisponen al joven deportista a episodios de muerte súbita es del 0´3%

España: Reconocimiento pre-deportivo en federados (incluye ECG)

“Esta guía clínica de evaluación cardiovascular

previa a la práctica deportiva en edades pediátricas

está dirigida a todos los profesionales sanitarios que

desarrollan su labor asistencial tanto en centros de

atención primaria como en centros especializados

donde se ofertan servicios médicos deportivos,

pretende servir como herramienta para la protección

de la salud de los jóvenes deportistas mediante la

detección precoz de la patología cardiaca en las

Primeras etapas de la vida de los niños/as que

comienzan a practicar actividades físico-deportivas.”

Consejo Superior de Deportes.

Ministerio de Educación, Cultura y Deporte