E.U.I. Gimbernat

Practicum Especializado I

Tutora: Mercedes del Cotillo

PROCESO DE ATENCIN

DE ENFERMERA

Alumna: Marlyn Cceda Pea

Enfermera 3 A

Fecha de presentacin: Da 4 de abril del 2014

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NDICE

Valoracin..........................................................................................3

Diagnsticos de enfermera.................................................................................7

Criterios de resultado y actividades..............................................................8

Reflexin sobre la ejecucin y evaluacin..13

Alta de enfermera...15

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VALORACIN DE ENFERMERA

1. Datos previos

Datos del neonato

Fecha y hora de ingreso:04/03/2014 10:15 h

Servicio y unidad: Neonatologa

Motivo de ingreso: Prematuridad y restriccin del crecimiento

intrauterino ( RCIU)

Da y hora de nacimiento:09:50h

Semanas de gestacin: 33 semanas y 5 das

Sexo: Masculino

Test de Apgar: 5

Peso: 1785 gramos

Talla:41 centmetros

P.C: 31 centmetros

Grupo sanguneo y RH: A positivo

Datos maternos

Edad: 27 aos

Antecedentes obsttricos:

- Frmula obsttrica: TPAL= 0000 ( 0 nios a trmino, 0

prematuros anteriores, 0 abortos y 0 nios nacidos vivos

anteriores)

- DUR: 10/07/2013

- Factores de riesgo en el embarazo: embarazo de alto

riesgo, riesgo de inhalacin meconial.

- Tipo de parto: Cesrea electiva

- Presentacin: podlica

- Tipo de anestesia: Raqudea

- Grupo sanguneo y Rh: A positivo

- Seguimiento durante el embarazo: Gestacin bien

controlada, ecografas normales y concordantes, test de

OSullivan normal, serologas negativas

(VIH/VHB/LUES/toxoplasma).Presenta amenaza de parto a

las 32,3 semanas por lo que recibe maduracin pulmonar

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(completa) y toclisis. Se le realiza cesrea electiva a las

33 semanas y 5 das por placenta previa oclusiva total.

-

2. Antecedentes mdicos (neonato)

Antecedentes mdicos: No presenta

Antecedentes quirrgicos: No presenta

Alergias: No presenta

Grupo sanguneo y RH: A positivo

3. Signos vitales ( en el momento de la valoracin 11/03/2014)

T/A: 81/54

F.C: 136

T: 367

F.R: 40

Saturacin O2: 98%

Peso: 1795 g

Talla: 415 cm

4. Patrones funcionales de salud

Patrn de percepcin y manejo de la salud:

- Estado de salud del nio desde su nacimiento: Nuestro

paciente recin nacido prematuro presenta buen tono

muscular, piel y mucosas hidratadas aunque coloracin

ictrica de la piel, receptivo ante estmulos, buena

alimentacin con buen reflejo de succin y deglucin, as

como buen acoplamiento al pecho de la madre.

- Estado general de salud de los padres: Los padres no

tienen problemas de salud destacables, ambos se

encuentran en buen estado de salud.

Patrn nutricional y metablico

- Tipo de lactancia: Lactancia materna y lactancia artificial

(Alprem clinic para prematuros)

- Suplemento nutricional: gluconato clcico

- Presenta reflejo de succin y deglucin sin problemas.

- Peso (en el momento de la valoracin):1795 g

- Termorregulacin: ineficaz debido a la prematuridad.

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Patrn de eliminacin.

- Meconio: A las 00:00h del mismo da de su ingreso en la

unidad, se le realiz un hemoFEC, test para detectar la

sangre oculta en heces, que dio negativo.

- Primera miccin: Al nacer.

Patrn de actividad y ejercicio.

- Nivel general de actividad y tolerancia del beb: el paciente

presenta actividad espontanea, movimiento de

extremidades superiores normales e inferiores que

mantiene su posicin flexionada, reflejo ante estmulos

normales. La actividad a nivel respiratorio es de buena

ventilacin bilateral sin sonidos respiratorios, la actividad

cardiaca presenta tonos rtmicos, no presenta soplos.

- Rutinas de higiene y vestimenta: La higiene completa del

neonato no se realiza hasta la cada del cordn, por lo que

la higiene se realiza por partes y la higiene del cordn se

realiza cada da con gasa y alcohol de 70.

Patrn de sueo, descanso y relajacin.

- El paciente duerme en una incubadora cuya temperatura

se mantiene entre 28-31C, las horas de descanso son

mnimo 2 -3 horas continuas, sin embargo el sueo es

interrumpido cada 3 horas por maniobras del personal

sanitario para procedimientos como la alimentacin, el

peso, el control de constantes, el cambio postural, el

cambio de paal etc.

Patrn cognoscitivo y perceptivo.

- Actitud general del recin nacido: La actitud del paciente es

tranquila, solo se muestra activo/irritable cuando tiene

hambre.

- El paciente presenta reflejos ante estmulos como el tacto,

el sonido, los estmulos visuales, as como tambin el

reflejo de bsqueda, de deglucin, de succin, la presin

palmar y plantar.

Patrn de autopercepcin y autoconcepto

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- Valorar la percepcin de los padres en la manera de ser y

comportarse el nio: Los padres se muestran contentos por

la buena evolucin del paciente quin se muestra tranquilo

cuando est con ellos.

Patrn de rol y relaciones

- Valorar la relacin madre -padre - beb: el vnculo

materno-paterno-filial es afectiva, los padres se muestran

cariosos con el beb.

- Contacto fsico con beb: Contacto piel con piel de la

madre y el beb, adems ambos padres vienen a las

diferentes tomas de alimentacin.

- Estructura familiar: Los padres estn casados.

- Respuestas del nio a la separacin de los padres que

representa la hospitalizacin: el paciente se muestra

tranquilo a la separacin de los padres.

Patrn de sexualidad y reproduccin.

- Genograma: Es el primer hijo.

- H reproductiva de la madre: madre primeriza. No ha

tenido embarazos anteriores.

Patrn de adaptacin y tolerancia al estrs.

- La conducta del recin nacido en contacto con el

profesional sanitario y con sus padres es en general

tranquila, aunque a veces se muestra activo pero no

irritable.

- Adaptacin y respuestas habituales ante situaciones

estresantes: El comportamiento de nuestro paciente ante

situaciones estresantes como el control de glicemia, el

cambio de paal o la higiene del cordn umbilical se

caracteriza por el llanto como respuesta a dicho estrs.

Patrn de creencias y valores.

- Transmisin por parte de los padres de valores ticos y / o

religiosos: No se ha podido valorar este patrn debido a

que no se ha tocado el tema con los padres.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Una vez obtenidos y valorados los datos de nuestro paciente, que en este caso

se trata de un neonato cuyo motivo de ingreso fue la prematuridad y la

restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Los problemas de enfermera

que se plantean a continuacin se clasificarn en aquellos cuyas

intervenciones se darn mediante un rol autnomo y aquellos problemas de rol

interdisciplinar.

Cabe destacar que los problemas planteados surgen por una parte debido a la

prevencin de complicaciones que pueden surgir en nios con RCIU.

Diagnsticos de rol autnomo

1. Termorregulacin ineficaz R/C prematuridad M/P temperaturas bajas

Esto se debe a que el recin nacido pretrmino es

particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada

relacin entre superficie corporal y peso, bajos depsitos de grasa

parda y escaso glucgeno.

2. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica,

aumento de excrecin urinaria y fecal.

En los neonatos, el cuidado de la piel es importante ya que sta

es la primera lnea de defensa frente a las infecciones, por tanto

una mnima lesin puede generar problemas de termorregulacin,

balance electroltico e infeccin.

Problemas interdisciplinares

3. Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto S/A prematuridad

La mayora de neonatos menores de 34 semanas y de peso

inferior a 1800 g. tienen los reflejos de succin y deglucin

inmaduros, por lo que muchas veces requieren ser alimentados

por sonda nasogstrica, aunque si se consigue instaurar la

alimentacin oral se tiene que cumplir todas las tomas y

cantidades ya que los prematuros necesitan un aporte nutricional

especial, debido a que en el periodo intrauterino, durante el ltimo

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trimestre del embarazo, ocurre el crecimiento final y tambin el

almacenamiento de calcio, grasas, fsforo y vitaminas.

4. Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y niveles altos

de bilirrubina

Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor

frecuencia que los recin nacidos a trmino. Los niveles ms altos

de bilirrubina de los prematuros podran deberse en parte al

desarrollo insuficiente de los mecanismos hepticos de excrecin

de bilirrubina.

CRITERIOS DE RESULTADO (OBJETIVOS) Y ACTIVIDADES

Problema 1: Termorregulacin ineficaz R/C prematuridad M/P temperaturas

bajas

Criterio de resultado: El paciente presentar los valores de temperatura

corporal entre 36 -37C durante su estancia en la unidad.

Actividades:

Valoracin:

- Valorar la temperatura axilar del neonato

- Valorar el correcto funcionamiento de la incubadora y

ajustar la temperatura en funcin de la termorregulacin

del nio.

- Valorar el correcto funcionamiento de los monitores de

signos vitales, as como tambin valorar que las alarmas

de dichos monitores estn programadas con los valores

mnimos y mximos correspondientes.

- Valorar la temperatura ambiental

Intervencin teraputica:

- Mantener la cabeza del neonato cubierta con una gorrita.

- Envolverlo en una sabana para que no pierda calor a la

hora de sacarlo de la incubadora.

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- Conservar la temperatura ambiental, aproximadamente

25C, mantener ventanas y puertas cerradas para evitar

las corrientes de aire.

- Monitorizacin de constantes vitales las 24 horas del da.

- Comprobar cada 3 horas que el neonato mantiene la

temperatura axilar entre 36.5 y 37.

- Vigilar que no se presenten signos de estrs por fro: como

puede ser escalofros, disminucin de la frecuencia

respiratoria, disminucin de la circulacin perifrica.

- Calentar las soluciones y los objetos utilizados en la piel

del neonato para evitar prdida de calor.

Entorno:

- Mantener las puertas de la incubadora abiertas el menor

tiempo posible a la hora de llevar a cabo algn

procedimiento.

- Evitar los ruidos fuertes

- Mantener una iluminacin tenue

- Cubrir la incubadora cuando duerman para que descansen

sin molestias de la luz.

- Colocar al neonato en una posicin adecuada para

mantenerlo su confort.

- Dentro de la incubadora simular un nido de contencin con

una toalla y poner al neonato en medio, ya que al

encontrarse fuera del tero y en un espacio amplio y con

gravedad puede provocarle estrs.

- Promover el contacto fsico de los padres con el neonato

durante las visitas.

Eficacia y evaluacin:

- Para evaluar la eficacia de nuestras intervenciones,

valoraremos nuevamente la temperatura axilar del neonato

y verificar que se mantenga entre 36 y 37C

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Problema 2: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin

fsica, mun del cordn umbilical y aumento de excrecin urinaria y fecal.

Criterio de resultado: El paciente presentar la piel integra hasta el da de su

alta hospitalaria.

Actividades:

Valoracin:

- Valorar ausencia de cualquier lesin o enrojecimiento en la

piel del nio.

- Valorar la coloracin y textura de la piel, sobretodo en la

parte del perineo y la piel que est en contacto con el

paal.

- Valorar el aspecto y coloracin de la zona umbilical.

- Valorar el buen riego sanguneo.

Intervencin teraputica:

- Realizar cambios posturales frecuentes, normalmente cada

3 horas aprovechando la hora de la toma para no

interrumpir su descanso.

- Conservar la piel limpia y seca en la zona perineal despus

de cada cambio de paal.

- En caso de enrojecimiento en la zona del perineo, se

aplicar una gasa con pomada regenerativa en la zona

afectada.

- En caso de lesin, se utilizarn guantes y material estril

hasta que la piel est ntegra.

- Realizar los cuidados diarios del cordn umbilical, limpieza

con alcohol de 70 y dejar que la zona se mantenga seca y

limpia.

- Vigilar el lugar donde se coloca el pulsioximetro (planta del

pie) y vigilar tambin que el uso del esparadrapo no dae

la piel del nio.

- Vigilar lagrimeo o secrecin ocular, limpiar cuidadosamente

con una gasa.

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Entorno:

- En cuanto a las actividades relacionadas con el entorno,

son las mismas descritas en el problema anterior.

Eficacia y evaluacin:

- Valorar nuevamente la ausencia de cualquier lesin o

enrojecimiento en la piel del nio, as como su coloracin y

textura.

Problema 3: Riesgo de desequilibrio nutricional S/A prematuridad

Criterio de resultado:

El paciente presentar una ganancia de peso semanal durante la estancia en la

unidad.

El paciente demostrar mantener los niveles nutricionales y el peso adecuados

a su edad gestacional al alta hospitalaria.

Actividades:

Valoracin:

- Valorar el reflejo de succin

- Valorar el peso del neonato

- Valorar el tipo de lactancia y la necesidad de algn aporte

nutricional

- Valorar la temperatura de la leche.

- Valorar la distencin del abdomen.

- Valorar la tolerancia gstrica del neonato.

Intervencin teraputica:

- Ofrecer un chupete para que desarrolle el reflejo de

succin.

- Administrar la toma de leche cada 3 horas, para no

interrumpir su descanso.

- Vigilar la temperatura de la leche antes de drsela al

neonato, as como tambin vigilar la integridad de la tetina

para que la cantidad de leche succionada no sea excesiva.

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- Administrar aporte nutricional segn prescripcin mdica,

en este caso gluconato clcico.

- Durante la toma: mantenerlo en posicin de fowler, vigilar

que el neonato coordine el reflejo de succin y deglucin

correctamente, hacer pausas para evitar broncoaspiracin.

- Despus de la toma: masajear la parte dorsal y dar

golpecitos suaves en la espalda para favorecer el eructo.

- Apuntar la cantidad de leche ofrecida y la rechazada.

- Pesar diariamente al neonato antes de la toma.

- Controlar y apuntar las micciones y deposiciones.

- Vigilar presencia de vmitos, diarrea y distencin

abdominal.

Entorno:

- En cuanto a las actividades relacionadas con el entorno,

son las mismas descritas en el problema 1.

Eficacia y evaluacin:

- Evaluaremos la eficacia de nuestras actividades

controlando el peso diariamente.

Problema 4: Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y

niveles altos de bilirrubina

Criterio de resultado: El paciente demostrar mantener los niveles de bilirrubina

estables en relacin a su edad gestacional al finalizar la fototerapia.

Actividades:

Valoracin:

- Valorar la coloracin ictrica de la piel y las mucosas.

- Valorar el nivel de bilirrubina transcutnea mediante el

bilitest.

- Valorar el correcto funcionamiento de las lmparas de

fototerapia.

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Intervencin teraputica:

- Preparar la incubadora con la lmpara de fototerapia.

- Poner al neonato desnudo (solo con el paal que protege

los genitales) y colocarle un antifaz sobre los ojos para

proteger la retina de la luz.

- Realizar cambios posturales cada 2 horas para garantizar

la exposicin de la luz.

- Vigilar que la lmpara est colocada a unos 45-55cm del

neonato.

- Vigilar caractersticas y anotar cantidad de las micciones y

deposiciones, ya que la fototerapia causa evacuaciones

diarreicas y prdidas insensibles de agua.

- Vigilar cualquier signo de deshidratacin debido a la

fototerapia, como: piel seca, saliva filante, llanto sin

lgrima, fontanelas deprimidas

Entorno:

- En cuanto a las actividades relacionadas con el entorno,

son las mismas descritas en el problema 1.

Eficacia y evaluacin:

- Se evaluar la eficacia de las intervenciones, midiendo

nuevamente el nivel de bilirrubina transcutnea, y adems

se valorar la disminucin de la coloracin ictrica de la

piel del neonato.

REFLEXIN SOBRE LA EJECUCIN Y EVALUACIN

Las ejecucin de las actividades descritas anteriormente se llevaron a cabo

entre el da 10/03/2014 hasta el da del alta, durante el turno de noche en la

unidad de neonatologa.

Se plantearon 2 diagnsticos de enfermera y 2 problemas interdisciplinares,

cuyas actividades se planificaron en funcin de los objetivos planteados y

fueron aplicadas en un 100%.

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El primer objetivo El paciente presentar los valores de temperatura corporal

entre 36 -37C durante su estancia en la unidad. est relacionado con el

problema de termorregulacin ineficaz y se ha conseguido parcialmente, ya

que cada 3 horas se valoraba la temperatura axilar del neonato y aunque sta

se mantena entre 36-37C el 95% del tiempo, si casualmente haba una

bajada o aumento en la temperatura enseguida se regulaba la temperatura de

la incubadora y su temperatura corporal volva a mantenerse dentro de los

valores establecidos. La fecha de la ltima evaluacin de este objetivo es el da

de su alta 21/03/2014

El segundo objetivo El paciente presentar la piel integra hasta el da de su

alta hospitalaria. est relacionado con el problema de Riesgo de deterioro de

la integridad cutnea, por lo que al tratarse de un riesgo nuestro objetivo se ha

alcanzado ya que nuestro paciente no ha presentado ninguna lesin en la piel

durante el tiempo que ha estado en la unidad. Las actividades, dirigidas para

alcanzar este objetivo, cuya funcin es preventiva se han aplicado en su

totalidad. Y la evaluacin del plan de actividades se realizaba en cada cambio

de paal, cuidados del cordn umbilical o cuando cambibamos de posicin al

neonato. La fecha de la ltima evaluacin de este objetivo tambin

corresponde al da de su alta 21/03/2014.

El tercer objetivo El paciente presentar una ganancia de peso semanal

durante la estancia en la unidad. Se refiere al problema del Riesgo de

desequilibrio nutricional, que a pesar de ser un riesgo latente en nios

prematuros, en nuestro caso se ha cumplido el objetivo planteado. El paciente

presentaba los reflejos de succin y deglucin, se acoplaba muy bien al pecho

de la madre y buena tolerancia a las tomas con bibern. Se valoraba y anotaba

la ganancia de peso cada da antes de la toma de las 00:00 h, ganando la

primera semana unos 65g ms de su peso al ingreso a la unidad (1785g), y

para el da de su alta su peso era 2190g. Por tanto la fecha de la ltima

evaluacin de este objetivo tambin corresponde al da de su alta 21/03/2014.

El cuarto objetivo es El paciente demostrar mantener los niveles de bilirrubina

estables en relacin a su edad gestacional al finalizar la fototerapia. Y

podemos decir que se ha cumplido totalmente ya que al reevaluar el nivel de

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bilirrubina una vez finalizado el tiempo de fototerapia prescrito por el pediatra,

los niveles eran los adecuados a su edad (menor a 14mg/dl). La fecha de la

evaluacin de este objetivo fue el da 12/03/2014.

ALTA DE ENFERMERA

DOCUMENTO DEL ALTA DE ENFERMERA

FECHA: 21 de marzo, 2014

DESTINATARIO DEL DOCUMENTO:

Enfermera/o de atencin primaria.

Enfermera/o de otra unidad.

Enfermera/o de otra institucin.

Usuario / familia.

DATOS DE LA PERSONA

Iniciales: N. A. M.

Edad: 16 das

Sexo: Masculino

Motivo de ingreso/atencin: Prematuridad y restriccin del crecimiento

intrauterino.

Fecha de ingreso: 04/03/2014

RESUMEN DE LA EVOLUCIN

El paciente entra en la unidad de neonatologa por prematuridad ya que nace

con 33 semanas y 5 das mediante cesrea electiva. Una vez en la unidad se le

mantiene monitorizado para tener un control continuo de las constantes:

frecuencia cardiaca y saturacin de O2, as como tambin se le mantiene en

una incubadora las 24horas debido a su termorregulacin ineficaz. Desde el

primer da de su ingreso recibe lactancia materna, se acopla muy bien al pecho

de su madre y no tiene problemas con el reflejo de succin/deglucin.

Al quinto da de vida, presenta ictericia mucocutnea y se le prescribe

fototerapia, que se retira a las 24h sin rebote posterior.

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En general, es un paciente tranquilo, con buena tolerancia a la alimentacin

oral, va ganando peso y presenta unas constantes vitales que se mantienen

dentro de los lmites establecidos para un recin nacido.

Presenta una evolucin favorable por lo que a los 16 das de vida

correspondiente a la edad gestacional de 36'1 semanas y peso de 2190 g se le

da de alta.

PROBLEMAS DE ENFERMERA DETECTADOS

- Termorregulacin ineficaz R/C prematuridad M/P temperaturas bajas

- Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica,

aumento de excrecin urinaria y fecal.

- Riesgo de desequilibrio nutricional S/A prematuridad

- Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y niveles altos

de bilirrubina

PROBLEMAS DE ENFERMERA RESUELTOS

Todos los anteriores mencionados.

PROBLEMAS DE ENFERMERA PENDIENTES DE RESOLUCIN

Ninguno.

RECOMENDACIONES AL ALTA

- Alimentacin: Lactancia materna a demanda

- Higiene del neonato: higiene diaria teniendo en cuenta

- Control en 7 das por su pediatra

NOMBRE DE QUIEN REDACTA EL ALTA, FECHA Y FIRMA

Marlyn Cceda Pea 21/03/2014