CASO CLINICO

PACIENTE VARON 40 AÑOS QUE ACUDE POR PERDIDA DE FUERZA EN HEMICUERPO IZQUIERDO

ANTECEDENTES PERSONALES

-Varon 40 años natural de Cuba, estancia habitualen Costa Rica y actualmente en España (2 mesesantes del ingreso)-Niega DM, DL e HTA-Niega reacciones adversas a medicamentos-Fumador habitual , niega otros habitos toxicos;-Episodios de uretritis tratada como gonococicahace 4 años-Sin antecedentes quirurgicos de interes-Sin antecedentes familiares de interés.-NO REFIERE RECIBIR TRATAMIENTO ALGUNO

ENFERMEDAD ACTUAL-Pérdida de fuerza progresiva en hemicuerpo izdo,de predominio crural, de unas 4 semanas deevolución-Asocia hemidisestesias en la misma localización ypérdida de visión y fotosopsias en hemicampoizdo. Ultima semana: cefalea holocraneal-No fiebre. No crisis comiciales. No focalidadinfecciosa aparente a nivel respiratorio, abdominalni urinario.-Niega cuadro constitucional. Reconoce prácticas deriesgo de ETS.

EXPLORACION FISICA ALINGRESO

TA: 120/80. Tª 36.5º. FC 74 lpm. FR 16 rpm.-Consciente y orientado. Eupneico. Bienperfundido. No lesiones cutáneas.-No adenopatías periféricas. Lesiones en cavidadoral compatibles con Muguet. ACP normal-Abdomen sin hallazgos.-EE: sin edemas ni signos de TVP.-Neurológico: hemianopsia homónima izda, facialcentral izdo. Discreta hemiparesia izda predominioen MII (IV/V) con hemidisestesia y ROTaumentados. Fondo de ojo normal

ANALITICA AL INGRESO

-Hemograma al ingreso: Hb 14.8, leucocitos 3.400(600 L totales), plaquetas 173.000-Bioquímica: gluc, Cr, iones, úrico, PT, pérfilhepático, LDH y pérfil lípido dentro de lanormalidad-Coagulación normal.-Orina elemental normal-GV normal

IMAGEN AL INGRESO (S.U.)

TAC craneal al ingreso (con contraste iv):

*Múltiples LOES bilaterales supratentoriales;

*Realzan tras contraste iv (no en anillo);

*Hiperdensas por sangrado/hemorragia

CORRELACION CLINICA-RADIOLOGICA:

LOCALIZACION PREDOMINANTEMENTE EN REGION PARIETO-OCCIPITAL

DERECHA

SEROLOGIA1. VIH (ELISA / W.BL0T)+

CV: bDNA 4,36 log; CD4: 11,9% (71/mm³)2. VHB y VHC -3. SIFILIS -2. TOXOPLASMA: IgG+/IgM-4. PCR CMV - / IgG CMV +5. Ag criptococico -6. MANTOUX -/ BACILOSCOPIAS esputo y

orinax2 -

IMAGEN

RM CEREBRAL:Multiples lesiones supra e infratentoriales (amboshemisferios, cerebelo y troncoencefalo)*Lobulo parietal derecho lesion de 6 cm aprox. conedema que condiciona efecto masa en astaoccipital del vent. Lat. Derecho.PERO...*Las lesiones presentan realce tras la administracion de cxt y presencia de hemorragia;

SOSPECHA DIAGNOSTICA:1. INFECCION VIH Y SEVERA

INMUNODEPRESION (CD4<100)2. LESIONES FOCALES CEREBRALES

MULTIPLES3. SEROLOGIA TOXOPLASMA POSITIVA4. CORRELACION CLINICA RADIOLOGICA

*INICIO DE TRATAMIENTO:-ANTITOXOPLASMA(Sulfadiazina/Folinico/Pirimetamina)-TARGA (Lopinavir/Ritonavir + 3TC/Tenofovir)

Alguna de las lesiones focales presentaba signos radiológicos de sangrado/hemorragia :

*Hallazgo infrecuente/poco habitual

*Obligaban a descartar patología neoplásica

*RNM de control a las 2 semanas de tto anti-toxono mostraba cambios

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTES VIH

Sarcoma de KaposiLinfoma cerebralMetastasisEncefalitis del grupo HerpesAlteraciones de la coagulacionPurpura trombocitopenicaMalformacion arteriovenosaInfarto cerecralHemorragia espontanea en relacion con aneurisma micoticoAbsceso bacteriano

SE INDICO LA REALIZACION BIOPSIA ESTEREOTAXICA

BIOPSIA:

Confirmò el diagnostico de toxoplasmosiscerebral en paciente VIH :

Necrosis/estructuras quísticas (taquizoitos) de toxoplasma

No evidencia de patología tumoral

EVOLUCION

-Completó 8 semanas de tto de inducción antitoxoplasma con excelente tolerancia ycumplimiento.-Se realizó una RNM de control al finalizar el tto de inducción que mostraba cambios postquirúrgicos y la práctica resolución completa de todas las lesiones focales.

-Se realizócarga viral de control al mes de TARGA con descenso muy significativo de la carga viral (4,36 1,91).

-Clínica el paciente ha notado cierta mejoría de sufocalidad neurológica con recuperación parcial dela visión en hemicampo izdo y de la paresia enpierna izda.

EVOLUCION 9 MESES

1. ASINTOMATICO (focalidad neurologicaresidual)2. CV indetectable3. CD4 > 200 mm3 ( 2 determinaciones)

Se suspende profilaxis 2ª anti-toxoplasma.

DISCUSION: IMAGEN DE LESIONES HEMORRAGICAS ENTOXOPLASMOSIS

1. La toxopasmosis cerebral es la causa mas frecuente de lesion neurologica focal en los pacientes con SIDA (incidencia 3-50%) 30-50% primera infeccion oportunista;

2. Se manifiesta con con signos focales o difusos de tipo encefalopatia;

3. La neuroimagen generalmente muestra varias lesiones que son hipodensas en TC e hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 con captacion de contraste en anillo y con efecto de masa;

DIAGNOSTICO FINAL

INFECCION CRONICA POR VIH ESTADIO C3 CON ADECUADO CONTROL INMUNOLOGICO Y VIROLOGICO

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL TRATADA CON SECUELAS NEUROLOGICAS

CANDIDIASIS OROFARINGEA

DISCUSION: IMAGEN DE LESIONES HEMORRAGICAS ENTOXOPLASMOSIS

1. El hallazgo de lesiones hemorragicas en la toxoplasmosis cerebral se ha descrito en relacion con casos congenitos y en los adultos como complicacionevolutiva tras el tratamiento antitoxoplasma;

2. Son pocos los casos descritos en la literatura cientificacomo forma de presentacion clinica en adultos (como el caso que presentamos) todos ellos en pacientes coinfectados por VIH y con un curso fatal en la mayoria de los casos;

3. La toxoplasmosis cerebral hemorragica se ha considerado clasicamente como una entidad clinica “excepcional” en adultos;

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