paciente dificil
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MANEJO PACIENTYE DIFICILTRANSCRIPT
EL PACIENTE
DIFICIL
Dra. Carmen Elisa Ruiz Puyana
Medicina Familiar
Universidad El Bosque
ASPECTOS GENERALES
• La Relación Médico – Paciente es más
que una actuación técnica.
• Son interacciones humanas con
contenido emocional.
• Lleva implícito un reparto de roles.
• Es inevitable el componente subjetivo: las
emociones y sentimientos.
– El paciente que cae bien o mal.
• Horwitz N El cambio en la práctica médica. Desafíos
psicosociales. Rev Méd Chile 2004; 132:768-72
Nuevo tipo de profesionalismo con un
balance diferente del poder y la
autonomía del profesional y del paciente.
Insatisfacción profesional por intromisión
administrativa y por el paciente
CAMBIOS EN LA RELACIÓN
CLÍNICA
• El médico va perdiendo progresivamente el control sobre su práctica
• Los usuarios y la administración van ganando
• La creciente participación de los pacientes, aumenta la incertidumbre y frustración en el médico
CAMBIOS EN LA RELACIÓN
CLÍNICA
• Los pacientes difíciles son:
– El que consulta muchas veces al año
– El que tiene patología psiquiátrica
– El que pregunta y habla mucho
– El que somatiza
– El que no cumple los tratamientos
prescritos
– El que llega tarde
PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS
• Los pacientes difíciles son:
– El que me pone nervioso (a)
– El que me incomoda
– El que no sé como tratarlo
– El que me critica
– El que me produce frustración
– El que me produce miedo
PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS
PREVALENCIA
• En médicos encuestados admiten tener pacientes problemáticos entre el 1 – 3%
• Si se mira desde el pacientes que consulta muchas veces al año son el 10 % de las consultas
• La variabilidad de los datos depende no solo del tipo de pacientes
• Depende del tipo de profesional (personalidad, expectativas y necesidades
DEFINICIONES:
• O’DOWD: Grupo de pacientes heterogéneo
afectados por enfermedades relevantes cuyo
rasgo común es la capacidad de producir
disestres en los médicos y en el equipo que
los atiende
• ELLIS: Es el que consigue hacer sentir ese
desagradable nudo en el estómago cada vez
que se ve su nombre en la agenda del día
• Martin: Persona que provoca de forma
habitual sensación de angustia o rechazo en
el profesional
MANEJO DEL PACIENTE
COMO UN ARTE
CARACTERISTICAS PERSONALES
CALIDAD DE LA COMUNICACION
DETERMINAN EL EXITO EN EL MANEJO DEL PACIENTE
Ian MacWhinney “An introduction to family medicine”Oxford University Press. Inc. 1981 Cap VI
MANEJO DEL PACIENTE
COMO UN ARTE
Houston (1938):”El Médico como agente terapéutico”
Balint (1957):”El medicamento mas usado en la práctica
general es el Médico mismo; no solo es importante el
frasco de píldoras sino la manera como se le entrega
el frasco al paciente (ambiente de confianza)”
MODELO DE LA AGRESIVIDAD
• Ante un estímulo:
– Algunas personas que conservan la calma
– Algunas personas se involucran en la
discusión y pelean
• Condicionamientos:
– Experiencias de los primeros años de vida
– Modelos paternos para afrontar situaciones de
estrés y autodominio
– HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales
para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.
MODELO DE LA AGRESIVIDAD
• Reacciones emocionales: – Se exteriorizan fácilmente
– Se aprenden a contener ante el conflicto “Contar hasta 10”
• Umbral de reactividad: – Pérdida del control de la situación
(emergencia/peligro)
– Pérdida del control interno
– Percepción de que “esto se me va de las manos y no podré hacer nada para evitarlo”
– HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales
para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.
MODELO DE LA AGRESIVIDAD
• Depende de:
– La situación emocional que se esté viviendo
– De las consecuencias de determinado acto
– De entender que se tiene derecho de hacer o
no determinada cosa
– De la reciprocidad que la persona supone de
la otra
• Discusiones frecuentes con el área administrativa
• Menos discusiones con el Médico por la creencia de
“lo necesitaré cuando esté muy enfermo”
*HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales
para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.
ETAPAS DE LA
TRAYECTORIA DEL
PACIENTE
Considera Que es
Enfermedad
Intenta Auto
medicación
Consulta a Su familia
Se ensayan Remedios
Caseros
Consulta
al Médico 20%
Percibe discontinuidad
POR QUE ACUDE EL
PACIENTE AL MEDICO
• Límite de tolerancia – Síntoma
– Problema de vida
• Límite de ansiedad – Significado del síntoma
(Ansiedad)
• Comportamiento señal – Muestran elementos
diferentes a la esencia del problema
RELACION MEDICO
PACIENTE
• Fines administrativos
– Incapacidades
– Certificados
• Oportunidad
• Controles de Prevención
y Promoción de la salud,
Crecimiento y Desarrollo
FACTORES SOCIALES
• Cambios en el estilo de vida
• Cambios en el CVI Y CVF
• Pérdidas afectivas
• Pobre adaptación
• Tensión nerviosa por enfermedad terminal
• Aislamiento
TIPOLOGÍA DEL PACIENTE
DIFÍCIL
• El que acude frecuentemente a consulta
• Se siente insatisfecho de los servicios que
recibe
• Su presencia genera sentimientos negativos
en el equipo de salud
• Suelen presentar más problemas de salud
crónicos que otros pacientes de igual sexo y
edad
• Suelen generar más gasto por prescripción,
exámenes e ínter consultas
EL MEDICO DEBE ACEPTAR
AL PACIENTE COMO ES
Debe evitar juzgar al paciente Debe evitar ser autoritario Debe evitar decidir por el paciente Debe evitar la represión e intimidación
DEBE SABER ESCUCHAR
ENTREVISTA
Motivo del Paciente: Alivio Apoyo Curación
Objetivo del Médico: Manejo Integral Dar apoyo Dar alivio confianza
Objetivo de la entrevista Descubrir personas Interacción exitosa Es mas que preguntas/ respuestas
REL. M-P
Patología:
Grave
Síntomas confusos
Difíciles de expresar
Por el paciente
Por miedo o por
no saber
expresarlos
Personalidad:
Alteraciones propia
Salud
Múltiples quehaceres::
Prisa
Temperamento difícil
Actitudes profesionales
Disfunciones
Barreras culturales
Personalidad:
No se puede cambiar
y se debe aceptar
Alteraciones
psicológicas
Característica físicas
Barreras
Comunicación/ social
Opiniones
encontradas
Entorno
Características físicas
lugar de trabajo
Tiempo de espera
excesivos
Interrupciones frecuentes
en la consulta
Excesiva burocracia
Administrativa
Problemas sociodemográficos
Circunstancias entorno:
Estrés e insatisfacción
Laboral
Experiencias negativas
Con pacientes
Discontinuidad de la atención
Dificultad para abordaje
Psicosocial
Falta de actitud positiva
Ante salud mental
TIPOLOGÍA DEL PACIENTE
DIFÍCIL
• Presentan sus problemas crónicos y agudos
de forma más compleja, inusual y variada
• Sus elementos de soporte y contención
social son escasos o conflictivos
• Suelen ser fieles a sus profesionales de
referencia
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE
LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
• Pasivo dependiente:
– Consultas frecuentes
– Ingenuo en su actitud seductora,
aduladora,y auto percepción de
necesitar ayudas sin límite
– Ve al médico como un ser inagotable y
sin límites de capacidades técnicas
– Agradecido a pesar de lo poco que se
avanza
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE
LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
• Emotivo seductor:
– Similar al anterior
– Componente de seducción y halago
– Componente de manipulación emocional
del profesional; No es hostil
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE
LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
• Masoquista:
– No es ingenuo ni seductor, ni agradecido ni hostil
– Se derrota pero en consultas siguientes insiste en
el mismo problema
– Apenas se resuelve aparece otro inmediatamente
– Tiene siempre una justificación para incumplir la
medicación
– Presenta síntomas depresivos y parece buscar
ganancias secundarias
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE
LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
• Somatizador – Presentan repetidas veces, síntomas variados
en cuanto intensidad y cualidades que se resisten a cualquier explicación biomédica
• Exigente y agresivo – Grandes demandantes o exigentes
– Con frecuencia la agresividad, culpabilización, intimidad o devaluación del profesional
– Esgrimen sus derechos
– No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud (Terror al abandono)
– Actitud como mecanismo de defensa ante un mundo hostil
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE
LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.
• Incumplidor negador
– Incumplen por falta de información de
su problema
– Incumplen por que a pesar de estar
bien informados no desean seguir la
prescripciones médicas simplemente
porque se sienten con derecho de
decidirlo y todo lo pueden resolver ellos
– Incumplimiento = autodestrucción
COMO RESTABLECER LA
TRANQUILIDAD DEL
PACIENTE?
• Dar siempre una
esperanza que no
sea falsa
• Énfasis aspectos
positivos
• Lenguaje sencillo
• No establecer la
calma
prematuramente
RELACION MEDICO PACIENTE CON
PROBLEMAS
• Consultas frecuentes con problemas pequeños
• Consulta por problemas antiguos
• Síntoma desproporcionado
• Demora en la recuperación
• El paciente busca otros recursos
• Adulto con acompañante
• Falta restablecer la tranquilidad
IATROGENIA
• Mal uso del interrogatorio
• Deficiencia en el examen físico
• Mal uso de exámenes complementarios
• Mal uso de la información
• Deficiencia de la prescripción
RECOMENDACIONES PARA
EVITAR LA IATROGENIA
• Piense en no hacer
daño
• Relación Medico
paciente en primer lugar
de importancia
• Situarse en el lugar del
enfermo
• Busque las angustias
del enfermo
RECOMENDACIONES PARA
EVITAR LA IATROGENIA
• Pregúntese a qué vino
el paciente
• De la información en
lenguaje sencillo
• Ha dado usted lo que el
paciente esperaba de
usted?
• Deje sus conflictos
afuera
DERECHOS DEL
PACIENTE
Al dolor orgánico y Psicosomático A elegir libremente su médico Rechazar cualquier procedimiento
DERECHOS DEL
PACIENTE
Conocer el valor de sus servicios Derecho a la verdad Derecho a la privacidad Derecho a morir dignamente
Dimensiones de cambio e
impacto percibido en la relación
médico-paciente
GRACIAS!!!!!!!