El laboratorio en las Enfermedades RenalesDra.Consuelo Muoz Juregui

ESTRUCTURAS DEL RIN

La barrera de filtracin glomerular

700

55

100

Filtracin Glomerular1.-Tamao2.-Configuracin3.-Carga elctricaDisposicion ordenada del colgeno tipo IV de la matriz glicoproteca.Electronegatividad Heparansulfato terminales carboxilatos y podocitos sialoproteinas

El diafragma de filtracin glomerular.Orientacin diagnstica y teraputica en el sndrome nefrtico. NEFROLOGA. Volumen 25. Nmero 4. 2005

Objetivos

Conocer cuales son las pruebas de 1.- Funcin Renal: Aclaramientos Test de concentracin y dilucin

2.- Exmenes para evaluar estadios de enfermedad renal.

3.- Nuevos marcadores de Falla Renal Aguda

Examenes de laboratorio en el diagnstico de enfermedad renal.orina completa:densidad : isostenuriaproteinuria: positivaHematuria: positiva, dismorfismo eritrocitarioCilindruria granulosa y otros tipos de cilindros

Grado de enfermedad renal: metabolitos de desecho en suerourea, creatinina, ac. urico sericos. , electrolitos,calcio, PTH.Pruebas especiales de orina :Aclaramientos de creatinina, Examenes especiales de orina: proteinuria de 24 horas, Fe Na, microalbumina, Prueba de Bence y Jhones

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:Hemograma, proteinemia, perfil de Lipidos, vitamina D, proteinograma electroforetico, complemento serico, biopsia renal

Otras pruebas funcionales:Biomarcadores de E. Renal precozCystatina C:Inhibidor de las Serin proteasas N gal: lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilosKim 1: proteina tubular del parenquima renalPrueba .Dx PoliuriasDieta seca. Test DinamicosPrueba de Addis.Cuando recurrir a ella?CilindruriaHematuria. Dismorfismo eritocitarioAddis de 12 horas:1000 cilindros hialinos70 000 hemates30 000 leucocitosno hay cilindros granulosos

Etiologa de la enfermedad RenalEnfermedades SistemicasDiabetesHipertension ArterialEnfermedades autoinmunesenfermedades congnitas Enfermedades propias del Rion: Glomerulonefritis 1Enfermedades infecciosas y obstructivas:Pielonefritis, clculos Toxicidad por farmacos, drogas, gadolinio.Falla Renal cronica, Falla Renal Aguda

Signos de E.R. :ProteinuriaV.N:45-150mg/24hExamen solicitado:Proteinuria en orina24h>300mg/24h patologico o asociada al ejercicio ,trastornos posturales,ortostatica,Leve,moderada, severa>3,5g/24h:rango nefrotico , se asocia a complicaciones TVR, TEP

GlomerulonefritisInflamacion glomerular: causa inmune: complejos inmunes con proteinurias leves y moderadasSedimentoNefritico: hematies, leucocitos,cilindros hematicos,hialinos,granulosos etc.(S.Telescopado)Oliguria y retencion nitrogenada: hiperazoemiaEx.solicitados: ECO,proteinuria/24h,C.Creatinina.Etiologia Ex.Complementarios : biopsia renal:Primaria o Secundaria. Investigar agentes infecciosos: Streptococo B hemolitico del grupoA,VirusB hepatitis,Plasmodium, VIH

Examen de la OrinaValorar la calidad de la muestraAceptabilidadEtiquetado adecuado: Identificacin del pacienteEspcimen apropiado para el anlisis requeridoConservacin apropiadaAusencia de signos visibles de contaminacinTiempo de transporte

La Muestra de Orina:Muestra al AzarPrimera de la maana: ms comn, ms concentrada y cida deber analizarse en las 2 primeras horas, si no: refrigeracin.De 12 o 24 horas: medidas cuantitativas: creatinina, electrolitos, protenas, acido rico, etc.pruebas especialesFuentes de error:Recipientes contaminadosAusencia de Aseo genitalMezcla inadecuada antes del examenEfecto del ejercicio o la dieta.

Examen de Orina: Toma de muestra

Examen Qumico de la orinaSensibilidad tira reactiva :Protenas: Sensibilidad de 5 20 mg de prot/100 ml de orina.Glucosa: Sensibilidad 0.1 % inhibe la reaccin el acido ascrbico.Acetona: sensibilidad 10mg/100 ml no hay interferenciasBilirrubina: en orina fresca ya que es inestable.Urobilina. en orina fresca, es inestable. Sensibilidad baja.Hemoglobina: Sensibilidad buena, falsos positivos si se contamina con secreciones vaginales, prostticas, leucocitos, hemates,

Sedimento de orina:

Elementos celulares: Celulas, leucocitos, hematies, cilindrosClulas: < 10 / campoLeucocitos: < 5 / campoHemates: < 3 /campoCilindros:hialinos:

HematesDismrficos

Origen glomerular Alterados por factores mecnicos , osmticos y enzimticos (tbulo). Formas: anulares, vacos, polidiverticulados y espiculados.Isomrficos

De va urinaria (infeccin, litiasis, tumor..). Cambios inespecficos: estrellados, diverticular.Patolgico > 2-3 hemates/campo. Tipos:Distincin por microscopio contraste fases:>20% dismorficos (enf glomerular) y

CILINDROS.....Forma, tamao y estabilidad variableDepende del tamao del tubuli donde se forma.Presencia:Enfermedad renalHialinosEjercicio intensoDeshidratacinFiebreInsuf. Cardiaca congestivaTerapia con diurticos

Cilindros Granulosos :ejercicio intenso Patolgicos: Glomerulo tubulares tubulointersticial rechazo al alotransplante renal pielonefritis envenenamiento con plomoCilindros leucocitarios : Infecciones, Enf. AutoinunesCilindros Eritrocitarios : Glomrulo nefritis, enf Auto inmunesCilindros Creos : Enf. Renal crnica

Metabolitos de desecho

UREASintetizada en el HgadoReabsorvida por los tbulos colectoresNo marcador confiable de funcin renal En relacion a ingesta proteica,hidratacion,farmacos.

HOMBRES: 19 - 43 mg/dlMUJERES: 15 36 mg/dl

UREAALTADieta alta en protenasIncremento del catabolismo proteicoHemorragia digestivaFalla cardiacaTratamiento con cortisolDeshidratacin Cuadro neurolgicos agudos

BAJALquidos intravenososEmbarazoHepatopatas graves

Ratio Urea/Creatinina12 a 20 mg urea/mg creatinina (S. convencional)49 a 89 mol urea/ mol creatinina (S. Internacional)Bajo: necrosis tubular aguda, hepatopatas graves. Sedimento patologico, cilindrurua patologica.Alto: causas Azoemia prerenal. Va con Sodio Urinario

CREATININAMetabolismo de la fosfocreatinaVariacin diaria de 5 - 8% (VbIT)Se filtra libremente y no se reabsorbeMas del 15% es secretada activamente en los tbulos Relacin Cr vs FG no es lineal

CREATININAAUMENTOMayor masa muscularDieta hiperproteicaSepsisTraumatismo Ciruga Mayor

DISMINUCION Aumenta la edadSexo femeninoAtrofia muscularHipertiroidismoSndrome de Cushing

Lesley A. Stevens, M.D., Josef Coresh, M.D., Ph.D., Tom Greene, Assessing Kidney Function Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 354;23 june 8, 2006

LIMITACIONES CREATININA SERICAMarcador poco sensible de la funcin renal en la insuficiencia renal crnica.La reduccin del 50 % de la funcin renal evidencian valores de creatinina altos(1.4 mg%)Muchos pacientes con creatinina normal tienen insuficiencia renal crnica (IRC oculta)

FILTRACION GLOMERULAR (FG)Utilidad identificar la presencia de ERC, monitorizar su progresin, prevenir complicaciones, ajustes de dosis de frmacos de eliminacin renalVaria edad, sexo, masa corporal140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jvenes sano

FILTRACION GLOMERULAR (FG):ClearanceMejor ndice para valorar la funcin renal: Filtracin GlomerularCLERANCE O DEPURACION DE UNA SUSTANCIA: volumen de plasma del que sta es totalmente eliminada por el rin por unidad de tiempo Urea, creatinina, INULINA, PAH, istopos radioactivo ( 99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato)C=UV/PV:Flujo de orina ml/minU:Conc. Urinaria mg%P:Conc.Plasm. mg%

Aclaramiento plasmtico...Es la capacidad del rin para limpiar el plasma de una sustancia dada. aclaramiento

aclaramientos urea creatinina inulina PAH

CREATININA - TFGLesley A. Stevens, M.D., Josef Coresh, M.D., Ph.D., Tom Greene, Assessing Kidney Function Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 354;23 june 8, 2006

Aclaramientos.Eleccin:Creatinina: endgena. slo se filtra?. Refleja el TFG. VN:140+/-27 ml/min(H) y 112+/-20 ml/min(M)/1,73 m2 ASCInulina: exgena. Slo se filtra. 123ml/1,73 m2 ASC.PAH: exgena. Se filtra y secreta. VN:650 ml/min. Refleja el FPRurea: endgena. poco uso. Se filtra y reabsorbe. Muestras: Sangre en ayunas. Orina de 24 horas.Anlisis: usual C. creatinina.Clculos:

C=UV/PC:aclaramiento ml/minV:Flujo de orina ml/minU:Conc. Urinaria mg%P:Conc.Plasm. mg%

Frmulas C CreatininaC de creatinina endgena CrU (mg/dL) x VolU*(mL/min) Cr sangre (mg/dL)*(VolU >1500 mL/24 h)Limitacines: Vo 24 h

Correlacin entre valor de creatinina srica y filtrado glomerularCreatinina (mg/dL)124816

FG (mL/min)100502512.56.25Ej FG de 120 a 80 mL/min slo de 0,9 a 1,2 mg/dL

Caso ClnicoVaron de 54 aos de edad ,con antecedentes ingesta de AINES los 3 ltimos meses por tendinitis. En el estudio analtico se encuentra: CrPlasma:*1,2 mg/dL, CrU:*70 mg/dL y VolU: 1500 mL.ASC 1,70m2 1. Cul es su CCr teniendo en cuenta estos datos?2. Es su FG normal?3. Cul es el FG por la frm de Cockroft (Peso:53 kg)? (*) valores normales:CrP

CLEARANCE DE CREATININA FGLIMITACIONES1.- La sobreestimacin 10-20% secrecin 2.- Lla recogida de orina de 24 horas. 3.- Los errores cometidos durante el proceso de recoleccion de la orina de 24 horas, nios y ancianos.4.- La carga laboral :elaboracin y explicacin de las normas de recogida, interrogatorio personalizado, la homogeneizacin, medicin de volumen y obtencin de alcuotas para posterior anlisis)La evidencia cientfica existente indica que el aclaramiento de creatinina sobrestima el verdadero valor del FG

ECUACIONES PARA FGMas de 40 ecuaciones para valorar FGMas exactas y precisas que valoracin a partir de medida exclusiva de creatininaEcuacin de Cockcroft-Gault MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).Version 5

CISTATINA C ( Cys C)Descrita en 1961 en LCR: trazador gamma o globulina postgamma.En una cisteinproteinasa catinica bsica no glicosilada con una simple cadena polipeptdica de 120 aminocidos, 13,359 DaSe filtra libremente , reabsorbida 99% y metabolizada por las clulas tubulares proximales.Concentracin plasmtica es constante (1 mg/L) a partir del ao de vida.No atraviesa la barrera placentaria; independiente del sexo, procesos de inflamacin y malignidadLas terapias con glucocorticoides y desrdenes tiroideos incrementan o disminuyen sus concentraciones Un marcador de filtracin glomerular endgeno allternativo a la creatinina y a las ecuaciones de estimacin del FG.Util en el dao renal cronico. Transplante RenalEs una protena producida por clulas nucleadas en un rango constante y filtrada libremente por el glomrulo

De este modo se concluye que la Cys C puede ser un ensayo sustitutivoen el laboratorio clnico de la prueba de depuracin de creatinina en orina de 24

Prueba de Concentracin de la orinaDiagnstico diferencial de poliurias:Diabetes inspida central (deficit de ADH)Diabetes inspida nefrognica (tbulo insensible a la ADH)Polidipsia psicgena (excesiva ingesta agua)

Depriv liquidos

mOsm/kg

Admon DDAVP

mOsm/kg

Sano

>800

>800

DI central

300

DI nefrognica

La Enfermedad Renal Crnica es una patologa que afecta estructural y/o funcionalmente a los riones y se determina por los siguientes criterios:

Evidencia de dao renal (con o sin disminucin de su funcin) presente por ms de 3 meses y manifestada por cambios en la composicin de la sangre u orina como proteinuria o hematuria y alteraciones en las pruebas de imagen como cicatrices o quistes.

Funcin renal disminuida, con TFG < 60 mL/min/1.73 m2 presente por 3 meses, con o sin evidencia de dao renal.

Los pacientes con TFG 60 mL/min/1.73 m2 y sin evidencia de marcadores de dao renal (proteinura / micro albuminuria u otros), no deben ser considerados como portadores de ERC y no requieren ser sometidos a investigaciones adicionales.

Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury Ravindra L Mehta1, John A Kellum2, Sudhir V Shah3, Bruce A Molitoris4, Claudio RoncoDavid G Warnock6, Adeera Levin7 and the Acute Kidney Injury Network Crit Care. 2007;11(2):R31.

Diagnostico Precoz Falla R. AgudaSueroCistatina C: Excelente en T. Renal, sepsis, pobre en FRA.NGAL ( nios Qx Cx)48h.previas, sust de contrasteCD11b( marcador de inflamacin) Qx Cx)

NGAL precoz, 2h del evento, util en dao por Qx post circulacion Extracorporea.Se pide tambien en orina.IL-18:citokina pro inflamatoria. Alta en el S. NefroticoKIM 1Dx de injuria, isquemia, precoz 2h de evento, No se afecta por ITUBiomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: A systematic review GCoca, RYalavarthy, JConcato and C RParikh Kidney International (2008) 73, 10081016

Caso ClnicoVarn de 52 aos de edad con historia de D.Mellitus de ms de 15 aos de evolucin, mal controlada. (Peso: 79 kg y Talla: 1,65 m). Analtica: CrPlasma: 1,6 mg/dL, CrU: 60 mg/dL y VolU:1800 mL.ASC 1,65m2Cul es su CCr teniendo en cuenta estos datos?Es su FG normal?Cul es el FG por la frmula de Cockroft? (*) valores normales:CrP