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Oxigenoterapia de Alto Flujo: Consideraciones
Practicas en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda.
Plan de Invierno 2016.
Prado, Salinas.
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1 mes, 19 díasVRS
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Bronquiolitis
Secuencia CAB
Anamnesis y Ex. Físico: Valoración Severidad
Exs: Test pack para virus respiratorios
Hgma-PCR: sospecha sobreinfección por bacteria
Rx. Tórax AP y L
LeveSalbutamol IDM 2 puff c/10 min x 5 veces
SpO2 > 94% SpO2 < 93%
Alta:
Broncodilatador cada 4-6hrs x 7 días
Control en 3-4 días
Educación: Medicamentos inhalados, Plan de Acción Escrito
Repetir Set Anterior
SpO2 > 94%
Moderada
Oxigeno para saturar ≥ 93%Salbutamol IDM 2 puff c/10 min x 5 veces óNBZ Salbutamol 0.5% 0.02 – 0.04 ml xK, Vtcon SF 4ml (FiO2 > 30%) x 3v c/20minNBZ Adrenalina común 2 ml + 2ml SF (< 4 meses)Monitorización no invasiva
Severa
Oxigeno con mascara recirculación
VVP- Febloclisis
Monitorización no invasivaSalbutamol IDM o NBZ NBZ Adrenalina común 2 ml + 2ml SF (< 4 meses)AVNI / O2 alto flujo
Reevaluar en 1 hora
SpO2 < 93%
Exs: GSV, Identificacion viral, Hemograna, PCR
Hospitalización Cama Básica
Considerar:
Oxigeno para saturar ≥ 93%
Broncodilatador cada 4 hrs
NBZ NaCl 3% cada 8 horas
Hospitalización en UTI
Intensivo: VMI
Fallo respiratorio global
Apneas a repetición
Inestabilidad hemodinámica
Intermedio:Considerar:Oxigeno alto flujoAVNI
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Score de Wood-Downes modificado por Ferres (*)
0 1 2 3
Sibilancias No Final espiración Toda espiración Insp/Esp
Tiraje No Subcostal/
intercostal
+supraclavicular
+ aleteo
+intercostal
+supraesternal
FR <30 31-45 46-60
FC < 120 > 120
Ventilación Buena Simétrica Regular simétrica
Muy disminuida Torax silente
Cianosis No Si Si Si
1-3: Bronquiolitis Leve; 4-7: Bronquiolitis Moderada; 8-14: Bronquiolitis Severa.
(*) Indicación OAF: Puntaje ≥ 4 y O2 ≥ 2 lt x’(ó FIO2 0,4)
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Introducción
Diversos• estudios sugieren la utilidad y eficacia de laterapia de alto flujo de oxigeno para el tratamientode la bronquiolitis aguda.
Si• bien se requiere de mayor numero de casos yestudios multicentricos, si los reportes a la fechademuestra la posibilidad practica de su aplicacion enunidades de hospitalizacion pediatrica.
O. Ramilo y A. Mejias . Recent advances in the treatment of bronchiolitis: perspectives for 2013. An Pediatr (Barc). 2013;78(4):205-207
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Propósito
• Disminuir estadía hospitalaria
• Disminuir necesidad de asistencia ventilatoria
• Disminuir tasa de intubación
• Disminuir trabajo respiratorio
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Objetivos
• Aumentar propiedades reológicas al termohumedificar el aire inspirado
• Capturar la demanda de flujo inspiratorio aumentada.
• Conseguir CPAP (dependiente del flujo y diámetro int/ext de cánula nasal): Aumentar CRF, Oxigenación, lograr wash out de CO2 con flujo alto.
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Indicaciones
• Lactante con bronquiolitis desde 1 mes a 2 años. Puntaje de gravedad de moderado a severo.
Score Tal > 8. Score Wood-Downs Ferres > 4.
• Aumento trabajo respiratorio y requerimiento de O2 > 2 LPM o FiO2 > 40%, con SpO2 < 93%
• Terapia de inicio en SU en preparación de traslado a intermedio
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Metodología
Sistema Airvo• 2:
Blender-
- Flujometro compensado
- Base termohumedificadora. (temperatura 34ºC– 37ºC)
Corrugado con cable -endocalefactor. (Sin este cable hay una caida de 3 grados de temperatura entre la base y la naricera).
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Oxigenoterapia Alto Flujo
RT330
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Cánula nasal de alto flujo
• Se puede usar en insuficiencia respiratoria aguda moderada y/o en extubación
• Bien tolerada, no provoca lesiones cutáneas.
• Reduce espacio muerto
• Sencillo de utilizar, puede ser en UCI, Intermedio o sala.
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• Interfases: Canulas o nariceras
- La elección de su tamaño se debe ajustar:
▪ tamaño de la narina (no superar el 75% del orificio nasal )
▪ flujo de aire.
- Se recomienda su cambio cada 7 días.
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Cánula nasal Optiflow.
Permite oxigenoterapia de alto flujo, Cpap y AVNI con Binivel entregado con flujos <
20LPM.
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Optiflow – NIV, Chile
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Ajustes Clínicos
Flujo • 1 L/K/min.
No superar > • 15 LPM.
Recomendacion de inicio:
1 - mes a 3 meses 4 LPM.
3 - meses a 2 años 6 LPM.
FiO2- 0.5 (Target de SpO2 > 95%).
Do Not Reuse Ready for use
––
© 2011 Fisher & Paykel Healthcare Limited
MANUFACTURER Fisher & Paykel Healthcare Ltd, 15 Maurice Paykel Place, East Tamaki, Auckland 2013, PO Box 14 348 Panmure, Auckland 1741, New Zealand Tel: +64 9 574 0100 Fax: +64 9 574 0158 Email: [email protected] Web: www.fphcare.com
AUSTRALIA Fisher & Paykel Healthcare Pty Limited, 36-40 New Street, PO Box 167, Ringwood, Melbourne, Victoria 3134, Australia Tel:+61 3 9879 5022 Fax:+61 3 9879 5232 AUSTRIA Tel: 0800 29 31 23 Fax: 0800 29 31 22 BENELUX Tel:+31 40 216 3555
Fax:+31 40 216 3554 CHINA Tel:+86 20 3205 3486 Fax:+86 20 3205 2132 FRANCE Tel:+33 1 6446 5201 Fax:+33 1 6446 5221 GERMANY Tel:+49 7181 98599 0 Fax:+49 7181 98599 66 INDIA Tel:+91 80 4284 4000 Fax:+91 80 4123 6044 IRISH REPUBLIC
Tel: 1800 409 011 ITALY Tel:+39 06 7839 2939 Fax:+39 06 7814 7709 JAPAN Tel:+81 3 3661 7205 Fax:+81 3 3661 7206 NORTHERN IRELAND Tel: 0800 132 189 SPAIN Tel:+34 902 013 346 Fax:+34 902 013 379 SWEDEN Tel: +46 8 564 76 680
Fax: +46 8 36 63 10 SWITZERLAND Tel: 0800 83 47 63 Fax: 0800 83 47 54 TAIWAN Tel:+886 2 8751 1739 Fax:+886 2 8751 5625 TURKEY Tel: +90 312 354 34 12 Fax: +90 312 354 31 01 UK Fisher & Paykel Healthcare Ltd, Unit 16, Cordwallis Park,
Clivemont Road, Maidenhead, Berkshire SL6 7BU, UK Tel:+44 1628 626 136 Fax:+44 1628 626 146 USA/CANADA Tel: 1800 446 3908 or +1 949 453 4000 Fax:+1 949 453 4001
Apply Cannula
Remove Cannula
Replace 3
1
Nasal Cannula
2
REF 185047115 Rev B 2012 - 04
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La programación delAirvo en modo juniorajusta la temperaturaa un máximo de 34ºC
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¿Por qué termohumedificar?
Mantener un intercambio de gases eficaz
Preservar las defensas de las vías respiratorias
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Cuando un paciente entra en un entorno hospitalario y requiere asistencia respiratoria, el equilibrio natural de las vías respiratorias se puede ver compromet ido. Hay t res factores clave concretos que producen complicaciones y que se detallan abajo .
Complicaciones en intervenciones respiratorias
2. Omisión de las vías r espiratorias
3. Flujos de gas superior es
1. Gases médicos
DISFUNCIÓN MUCOCILIAR COMO RESULTADO DE INTERVENCIONES RESPIRATORIAS
Administración de gases médicos y su nivel de termohumedificación
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Monitorización Clínica
• Monitorización horaria de FC, FR, SpO2, trabajorespiratorio, las primeras 4 hrs luego planificaciónsegún condición clínica cada 2-3 hrs.
• Los GSA o GSV no son necesarios. Salvo FR > 60 RPM y SpO2 < 90%.
• Iniciar retiro cuando mejore condición clínica: trabajo respiratoria, estabilidad SpO2.
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Registro en Ficha
Estado general, tolerancia al método, cianosis, etc•
Examen fisico cardiopulmonar: Sibilancias ausentes , al •final de espiracion, en toda la espiracion, en ambos tiempos o audibles a distancia
Utilizacion de musculatura accesoria •
Ventilacion simétrica, disminuida o ausente en algún •foco auscultatorio
Tolerancia alimentacion, etc •
Búsqueda de signos de complicacion •
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Tabla de parámetros de seguimiento pacientes con uso de OAF
Frecuencia
cardiaca
Frecuencia
respiratoria
Flujo (lpm) Saturación de
o2
Fio2
Pre-conexión
OFA
30 minutos
60 minutos
120 minutos
Cada 4 horas
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Criterios de Exclusión
• Se excluyen los niños con; PCO2 > 60 mmHg, acidosis mixta, compromiso de conciencia y/o hemodinamia inestable.
• Estos pacientes requieren Ingreso a CUIDADOS INTENSIVOS: Ventilación mecánica invasiva (VMI).
• Pacientes con apneas repetidas > 3 episodios / hora. Deben ser evaluados para AVNI o VMI
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Criterios de Suspensión de OFA
• Criterio de retirada:
- score de Tal modificado < 5
- flujo < 4L
- FiO2 < 0,3.
• Iniciar retiro cuando mejore condición clínica: trabajo respiratoria, estabilidad SpO2.
• Primero disminuir FiO2 y luego flujo.
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Criterio Fracaso: Indicación AVNI/VMI
• Después de 1 hora con 1 - 2 L/K/min y FiO2 > 0.4 que no logre mantener SpO2 > 95% con mantención o intensificación de la dificultad respiratoria.
• Iniciar VNI Trilogy 100 ó 202 (Blender + sensor flujo proximal):
Inicio con Cpap = 6 cm de H2O. FiO2 0.5).
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Severidad Insuficiencia RespiratoriaCriterios para escalar en terapia respiratoria
Terapia Respiratoria Parámetro
Riesgo Insuficiencia
Respiratoria grave (IRG).
Necesidad Escalar
Terapia
respiratoria a
escalar
Oxigeno Alto Flujo
Recomendación:
2 Lt/min*Kg, Max 20LPM
LPM O2 para SpO2 > 93% =
Flujo total en LPM (flujo) x
FiO2 (0.35).
< 1 año 2 LPM (Flujo total = 6 )
1 -2 años 4 LPM (Flujo total=11)Cpap - Bipap
Cpap FiO2
Cpap > 6-8
PaFi < 300
SpaO2/FiO2 < 264 (93%/0.35)
Bipap (10/5)
Cpap/Bipap
FiO2
Presión media vía aérea
(PMVA)
FiO2 > 0.6
Cpap > 6-8
PMVA > 11 (*)
Intubación para
Ventilación mecánica
(*) PMVA es = %Ti*Presión de soporte (Ipap -Epap) + %Te*Epap.
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Referencias1. Infant and Children: Acute Management of Bronchiolitis. Clinical Practice Guidelines. North Sydney:
NSW Health; 2012.
2. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine. 2009;103(10):1400-5
3. Fisher & Paykel. Product Guidelines for Optiflow Junior Respiratory Care System RT330. 2011 [cited2013 4th April 2013]; Available from: www.fphcare.com.
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5. Manley BJ, Owen L, Doyle LW, Davis PG. High-flow nasal cannulae and nasal continous positive airway pressure use in non-tertiary special care nurseries in Australia and New Zealand. Journal of Paediatrics and Child health. 2012;48:16-21.
6. McKiernan C, Chua LC, Visintainer P, Allen H. High flow nasal cannulae therapy in infants withbronchiolitis. The Journal of Pediatrics. 2010;156(4):634-8.
7. SchiblerA,PhamTMT,DunsterKR,FosterK,BarlowA,GibbonsK,etal.Reduced intubation rates for infantsafter introduction of high-flow nasal prong oxygen delivery. Intensive Care Medicine. 2011;37:847-52.