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OXIGENOTERAPIA

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oxigeno

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OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es una medida que muchas veces el clnico general debe indicar sin demorasante la posibilidad de hipoxemiaya que de ella depende el pronstico del paciente. Adems, como su eficacia depende de su correcta aplicacin es importante conoce est aspecto en detalle.FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENOExisten diferentes mtodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones ms o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.

Figura 59-1.Sistemas de administracin de oxgeno: balones de oxgeno comprimido, en el extremo superior izquierdo; concentrador de oxgeno, en el extremo superior derecho; y un baln estacionario de oxgeno lquido junto a un reservorio porttil (al centro, abajo). Los objetos no estn dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se describen en la Tabla 59-1. Los ms empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O2casi al 100%, a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2(> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores elctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los costos de operacin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio complementario de aporte de O2para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la libre deambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los depsitos de oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.Tabla 59-1SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y DESVENTAJAS

SistemaBaln de gasOxigeno lquidoConcentrador

Costo inicialCosto de mantencinModeradoModeradoAltoAltoAltoBajo

PortabilidadUso domiciliarioExcelenteUso domiciliario

DisponibilidadAmpliaLimitadaAmplia

El O2puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo.Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) por el agregado de cantidades variables de aire ambiente respirado por el paciente. En enfermos estables, una suposicin aceptable es que 1 L/min aumenta la FIO2a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea, pero suficiente, de O2logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.Sistemas de ahorro de oxgeno:Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la inspiracin. otros poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Entre estos est la mascarilla de reservorioqueposee vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas espirado .Estas mascarillasse emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte dealtas concentraciones deO2, peroson claramente inapropiadasen pacientes hipercpnicos, que se agravan con la administracin excesiva deO2.Mascarillas con sistema Venturi.Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas funcionan con un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxgeno que permiten FIO2entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O2y de la apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2alcanza hasta un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, Si el flujo es excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a travs de estas aberturas y la FIO2se hace menos precisa. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones: Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2y la PaO2. Cuando existe retencin de CO2en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante.

Figura 59-2.Mascarilla con sistema de Venturi. El oxgeno entra a la mascarilla por un pequeo orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENOEl oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente:Humidificadores de burbuja.En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.Humidificadores de cascada.Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos.RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENOEn la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones fisiolgicas adversas y de dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno".Atelectasias por reabsorcin.Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas poco ventiladas porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo o cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque se acelera la salida de O2desde el alvolo al capilar..Acentuacin de hipercapnia.La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento de perfusin en zonas hipoventiladas, efecto Haldane y disminucin de la ventilacin minuto: Fisiolgicamente los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos como fenmeno compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria, aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Esto significa un aumento de la admisin venosa que incrementa la PaCO2de la sangre arterial Efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2disuelto en la sangre. Reduccin de la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anterioresSi actan estos factores, algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" , situacin potencialmente fatal si se interpreta como que el paciente se ha dormido por el alivio de su disnea.Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, laPaO2se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento dePaO2para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2se aumenta gradualmente hasta obtener unaPaO2sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.Dao de la va area.Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno, que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia.Dao del parnquima pulmonar.En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome, en quienes se observ que haber recibido una FIO2> 0,6 por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de FIO2> 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario.El empleo prolongado de oxgeno en concentraciones altas puede potenciar el dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIALa oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.La oxigenoterapia crnica ya ha sido tratada en el Captulo 36. Tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo y limitaciones que impone al paciente. Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida, lo que slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en que se emplea O2(enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crnicas del flujo areo) los efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Los criterios ms aceptados para indicar el uso crnico continuo de oxgeno se anotan en la tabla 59-2.Tabla 59-2INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA PERMANENTE

Oxigenoterapia continua (18-24 h/da)

PaO2< 55 mmHg en reposoPaO256-59 en reposo si hay: Edema sugerente de insuficiencia cardacaPulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF)Poliglobulia (Hcto > 56%)

Oxigenoterapia intermitente

PaO2< 55 mmHg slo durante ejercicioPaO2< 55 mmHg slo durante el sueo

No existe an consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicacin modifique la evolucin natural de ninguna de las enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas (disnea y capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes.