Otros trastornos

Ansiedad

La ansiedad es la anticipación aprensiva de un futuro peligro o adversidad, acompañada por un sentimiento de disforia o síntomas somáticos de tensión.El foco del peligro anticipado puede ser interno o externo. DSM – IV- Tr (2001)Desde una perspectiva evolutiva, la ansiedad es un estado displacentero o aversivo que tiene una significación biológica, la cual es la detección rápida de signos incipientes de peligro, l que posee una valor considerable de supervivencia.

Trastorno de Ansiedad

• Cuando se evalúa a un paciente con ansiedad, hay que distinguir entre la ansiedad normal y la ansiedad patológica.

• Ansiedad normal : presenta ventajas para la propia supervivencia el responder con ansiedad ante determinadas situaciones amenazantes.

• Ansiedad patológica : respuesta inapropiada a un estimulo concreto en base a su intensidad o a su duración. Los pacientes que sufren de ansiedad tienden a sobrestimar el grado de peligro y la probabilidad de perjuicio en la situación dada, y tienden a infravalorar sus capacidades de afrontar las amenazas que perciben contra su bienestar físico y psicológico. Kaplan

• El DSM-IV considera los siguientes trastornos de ansiedad: • Trastorno por crisis de angustia con agorafobia o sin ella. • Agorafobia sin historia de crisis de angustia. • Fobia social• Fobia específica • Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). • Trastorno por estrés postraumático. • Trastorno por estrés agudo. • Trastorno de ansiedad generalizada. • Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.• Trastorno de ansiedad no especificado

• La Fobia social presenta una de las mayores tasas de incidencia en Chile dentro de los trastorno de ansiedad y se caracteriza por generar en el paciente un miedo intenso y persistente a situaciones en las que uno puede sentirse turbado. La fobia social, o tr. por ansiedad social, se caracteriza por un miedo excesivo a la “humillación” en diferentes situaciones sociales. Un tipo generalizado de fobia social suele ser una patología crónica y altamente perturbadora, que se caracteriza por la evitación fóbica de la mayoría de las situaciones sociales.

• El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). según el DSM-IV, presenta una sintomatología esencial consistente en la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas que interfieren la vida del paciente.

• En la entrevista a sujetos con posible TOC, es importante hacer hincapié en las obsesiones (indicios internos, externo y la anticipación del daño causado por factores externos), además de evaluar la evitación y rituales.

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• Por otra parte, es importante evaluar la historia general del problema y acontecimientos asociados al trastorno

• Evaluar estado de ánimo• Poner atención en la historia familiar, nivel educativo y profesional, experiencias

sexuales, historia marital y médica

Instrumento de evaluación fundamental y más utilizado para la evaluación de los trastorno de ansiedad es el autoinforme.

PsicodiagnósticoHumanista ExperiencialEl terapeuta, estará con el paciente siempre en el mismo plano, el plano de la comunidad de la existencia. No hará del enfermo un objeto sino que verá en el enfermo una pareja existencial. Encuentro, es un estar uno con otro en el presente propio, es decir, en un presente tal que se sazona totalmente a partir del pasado y que también lleva en sí, la posibilidad de futuro.

L. Binswanger

MODELO FENOMENOLÓGICO, HUMANISTA, EXISTENCIAL

Orígenes Husserl, Rogers, Maslow, Perls..

Presupuestos Teóricos

La conducta está determinada por la percepción subjetiva que el sujeto tiene del mundo y de sí mismo.

Variables Autopercepción, Percepción de los otros y del ambiente, Estrategias personales de resolución de problemas, Tendencia a la autoactualización, Motivación de crecimiento...

Objetivos Comprender e intervenir para estimular el crecimiento personal, logrando un mejor ajuste personal y social del sujeto.

Técnicas Técnicas subjetivas (preferentemente); Observación y Autoobservación; Entrevista libre; Técnicas proyectivas; y Técnicas psicométricas.

Ámbitos de aplicación

Clínico (preferentemente) y Escolar.

• En la psicoterapia basada en el cliente, Carl Rogers, concluye que la empatía, la autenticidad y la aceptación incondicional son tres elementos fundamentales para establecer un verdadero encuentro persona a persona. Conversando con las personas se establece el primer objetivo en psicoterapia el lograr un encuentro existencial.

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• En este mismo libro Rogers, plantea un cuestionamiento respecto de si la terapia debe ser precedida por un diagnóstico psicológico, e incluso inclinarse por que este diagnóstico es innecesario y en cierto modo perjudicial o imprudente.

• 1. El proceso de diagnóstico ubica el foco de evaluación en el experto y esto puede incrementar la tendencia del cliente a la dependencia y hacer sentir que la responsabilidad de la comprensión y el manejo de la situación esta en manos de otro, por lo tanto se aleja del progreso terapéutico.

• Por otra parte el que el evaluador entregue los resultados de la evaluación, indica que conoce al cliente más de lo que éste último ha podido conocerse, perdiendo la confianza en si mimo y aparece un pensamiento desalentador de “yo no puedo saber por mi mismo”, cuanto más adquiera esta actitud el cliente más se aleja de un resultado terapéutico

• 2. consideraciones sociales y filosóficas, cuando el centro de la evaluación se basa en el experto (evaluación poco democrática, se evalúan capacidades, motivaciones y conflictos, pero no la adaptación que la persona es capaz de lograr.) Frente a esto, Rogers plantea otro punto de vista con respecto al diagnóstico:

• La conducta es causada y la causa psicológica de la conducta es cierta percepción o manera de percibir.

• El cliente es el único que tiene la posibilidad de conocer plenamente la dinámica de sus percepciones y su conducta.

• Las fuerzas constructivas que producen modificaciones en la percepción, reorganización de la personalidad y re – aprendizaje , residen primariamente del cliente.

Terapia Gestalt

• La Terapia Gestalt comparte con el humanismo, la visión del ser humano que tiende a su autorrealización, no como individuo patologizado, sino con recursos saludables para su desarrollo óptimo.

• La TG durante años ha privilegiado la descripción fenomenológica por sobre los rótulos, como una forma de resaltar la idea que los individuos no pueden ser comparados y contrastados entre si. "Ningún enfoque estadístico puede informar al paciente o terapeuta individual que funciona con él. Lo que ha demostrado funcionar para muchos, no siempre funciona para un individuo" (Yontef, 1995, p.154).

• Desde este punto de vista, la Gestalt trabaja con la totalidad del individuo, no con una parte enferma.

• El proceso diagnóstico ha sido adecuado a la teoría gestáltica; Yontef (1995) lo entiende como un cuidadoso estudio fenomenológico del proceso de formación de significado figura / fondo de una persona, que permite comprender la organización de su personalidad.

• El diagnóstico en la Gestalt, debe respetar la postura holística que percibe a los sujetos como totalidades, como también se debe respetar el existencialismo dialogal del proceso Yo - Tu, y la metodología del darse cuenta, que es particularmente fenomenológica.

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• Diagnosticar fenomenológicamente desde el modelo Gestáltico permite reconocer pautas y procesos del paciente y del terapeuta y por ende actualizar larelación terapéutica.

• Permite obtener una mirada global de la estructura delcarácter, además de atender y trabajar sobre los bloqueos neuróticos.

• También permite al terapeuta saber que secuencia, intervenciones y tiempo usar en terapia, y conservar una actitud fenomenológica que le facilite encuadrarse dentro del modelo Gestáltico, que le abra las puertas a basarse en lo descriptivo, a reconocer su intuición, a propiciar la creatividad, humildad y respeto.

• Tomando en cuenta las condiciones citadas, una aproximación diagnóstica básica debiera al menos:

• Respetar la complejidad del fenómeno de campo.• Contemplar aspectos de la relación terapéutica, en pos de la comprensión del

problema de la distinción sujeto/objeto.• Considerarse en forma procesal.• Integrar elementos estructurales en un discurso consecuente con una

aproximación procesal y fenomenológica.• Permitir la flexibilidad necesaria a la hora de incorporar modelos compatibles y

emergentes.• Apelar a una aproximación integral.

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• Estar corroborada en el contacto.

Historia de vida

• Binswanger, afirma que el primer elemento es investigar la historia vital y vivencias del paciente.

• El Cuestionario sobre la historia de la vida de Arnold Lazarus es una buena alternativa para tal efecto.

• Aborda desde los datos familiares, padres, madres, hermanos, enfermedades de la infancia, hasta los temores y miedos más importantes de la persona, ambiciones, aspiraciones, infancia, adolescencia, juventud y madurez, la sexualidad y los aspectos religiosos.

• A modo de “frases incompletas” presenta una pequeña autodescripción que la propia persona debe llenar.

Terapia Sistémica

• Le diagnóstico en terapia sistémica se realiza aproximadamente en unas 3 sesiones de 30 a 60 minutos aproximadamente en donde la atención del terapeuta se focaliza en:

• La derivación• Etapa social• Construcción de un motivo de consulta• Devolución y cierre

Primera entrevista

• Se estable un “contrato”• Puede citarse a una o más personas (miembro de la familia, incluso amigos) es

recomendable comenzar entrevistando a todas las personas involucradas en el problema, ya que el cambio también los afectará a todos.

Etapas de una primera entrevista

• Primer contacto telefónico y solicitud de asistencia a todos los que viven en el hogar. Luego se establecen 4 momentos:

1. Etapa social2. Etapa de planteo del problema3. Etapa de interacción4. Etapa de fijación de metas

Etapa social: refiere a la información que se obtendrá del sistema familiar, sus dinámicas, orígenes, límites y jerarquías. Es en este momento de la evaluación donde se realiza el genograma

• El objetivo de la Etapa Social, es la recogida de información y las conclusiones provisionales que tiene el terapeuta y que extrae de las interacciones entre los miembros de la familia en sesión. Construcción del motivo de consulta (planteamiento del problema): cuando se define el problema terapéutico el terapeuta debe incluirse a si mismo en el problema. Catalogar de “alcohólico” o

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“esquizofrénico” significa participar de la creación del problema, de la queja (J. Haley).

•• Preguntas como ¿desde cuando …?, ¿porque ahora …? Permiten indagar

sobre que conductas mantienen el sistema (feedback negativos) y cuales son las tendencias al cambio del sistema familiar consultante (feedback positivo).

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• “Quise que hoy vinieran todos los miembros de la familia para ver que opina cada uno de ustedes sobre … ”

• “¿En que puedo ayudarlos?... ¿Por qué motivo han decidido consultar? … ¿alguién puede decirme cual es el problema (o porque consultan)?… ¿Qué cambios quieren lograr?”

• En el momento de pasar de la etapa social al planteamiento del problema se inicia la terapiaEl acto terapéutico empieza por la manera en que se examina el problema. La intervención, saca a la luz los problemas y las pautas de relación a modificar. J.Haley

•• Actitud del terapeuta •• Escucha simplemente lo que le dicen, no interpreta o hace comentarios para

hacer ver el problema de forma diferente. Adopta una actitud de servicial interés. El terapeuta desea ingresar al universo de la familia para así comprender a sus integrantes y al mismo tiempo, introducir cambios en su conducta para que la entrevista pueda continuar en forma metódica y ordenada.

•• No brinda consejos aunque se lo pidan Ni tampoco comunica sus

observaciones a los miembros de la familia. (“… Necesito saber un poco más acerca de esta situación antes de indicarles o sugerirles que hacer”)

•• Otro punto importante es saber que cualquier formulación del problema puede

emitirse en función de una, dos, tres o más personas. “… Mi esposo es incapaz de ayudarme con los niños” v/s “… No se como lograr que mi esposo me ayude con los niños”Comentarios

• Etapa de interacción:• El terapeuta intenta que los familiares dejen de hablarle a él y los miembros de la

familia dialoguen entre sí.• El terapeuta estará atento en aquellas conversaciones que se den de a dos para

introducir un tercer interlocutor.

• ¿cómo facilitarían esta dinámica en la sesión? En esta etapa, se favorece a la acción, el terapeuta puede pedir ejemplos de situaciones y reacciones que ellos han manifestado con palabras en las etapas anteriores**

• La estructura de la familia se develará si el terapeuta ha sabido conducir correctamente la etapa de interacción

• Los cambios que la familia desea lograr:• Corresponde al punto de partida para fijar las metas de la terapia.• Formulación clara de los cambios a nivel familiar

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• Contrato: mientras más claridad sobre los cambios, mayor organización de la terapia, por el contrario a mayor confusión, resulta más difícil la participación familiar y disminuyen las probabilidades de éxito. Los síntomas o quejas, los problemas, deben ser computables, medibles, observables o que permitan en algún grado detectar la influencia que ejercemos en ellos.

• Establecer si son intermites o constantes, inesperados o predecibles, si aparecen con mayor frecuencia de día o de noche, durante días hábiles o fines de semana; si se ha seguido un tratamiento anterior; facilita la explicación de la naturaleza del problema y sirve para guiar al terapeuta en acciones a posteriori.

• Al finalizar…• Concertar otra entrevista• Evaluar la posibilidad de citar a otro miembro de la familia, si fuese necesario.• Se pueden asignar “tareas para el hogar” entre una sesión y otra.•

Preguntas al evaluador

• ¿se estableció claramente el encuadre (saber quién es el terapeuta, cual es la situación problema y porque etásn los miembros de la familia en sesión y se le realizan preguntas)?

• ¿ha demostrado flexibilidad y tolerancia?• Evita aconsejar u ofrecer soluciones antes de que se haya aclarado el problema?• ¿trata de que todos los miembros de la familia participen de la entrevista?• ¿motiva al cambio entre los miembros de la familia? Etc.

Caso Terapia familiarR, su esposa, su hijo de 12 años y su suegro se encuentran sentados junto a mi en su primera consulta con un terapeuta de familia. El señor R es el paciente identificado. En el transcurso de los últimos siete años ha sido hospitalizado en dos ocasiones por una depresión acompañada con agitación y recientemente ha solicitado una nueva hospitalización

(…) Minuchin: ¿Cuál es el problema? … ¿entonces, quién desea comenzar?R: Creo que es mi problema. Soy el que tengo el problema …Minuchin: No este tan seguro. No hay que estar tan seguro.R: Bueno, soy el que estuvo en el hospital y todo eso.Minuchin: aja!, pero de todas maneras eso no me convence de que el problema

sea suyo. Esta bien, prosiga ¿cuál es su problema?R: Estoy nervioso, inquieto todo el tiempo … nunca puedo relajarme. Me levanto

tenso, y les pedí que me hospitalizasen.Minuchin: ¿Cree que usted es el problema?R: Oh, pienso algo de eso. No se si alguien lo provoca, pero soy yo el que tiene el

problema.Minuchin: … Sigamos su línea de pensamiento. Si estuviese cansado por algo o

alguien exterior a usted ¿cuál diría que es su problema?R: Sabe, me sentiría muy sorprendido.Minuchin: Pensemos en la familia. ¿quién lo perturba?R: No creo que nadie de la familia lo hagaMinuchin: Déjeme preguntarle a su esposa ¿De acuerdo? (…)

Minuchin, S.Familia y Terapia FamiliarO.Kernberg y el Diagnóstico EstructuralDiagnóstico y entrevista estructural

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• Otto Kernberg es un autor nacido en Austria, formado como médico, psiquiatra y psicoanalista en Chile, y que ha desarrollado mucho de su pensamiento en Estados Unidos. Su variada formación, le ha permitido crear puentes entre la teoría pulsional clásica con el punto de vista de relaciones de objeto. Esto, con su idea de que si bien las pulsiones tienen una fundación hereditaria o genética, son determinadas en forma muy importante por las experiencias del niño con su madre y con otros objetos tempranos (Florenzano, 1999.)

• Kernberg entiende el concepto de estructura de la personalidad como una organización molar, en la cual todos los elementos se integran de manera específica, dando lugar a una matriz subyacente desde la cual se organiza y manifiesta todo el aparato psíquico del individuo (Kernberg, 1979).

• Por lo tanto, lo que Kernberg recalca, es la importancia de la estructura de carácter subyacente en contraposición a los intentos por definir el cuadro desde aproximaciones descriptivo-fenomenológicas.

• El diagnóstico estructural, es aquel que trata de determinar cuáles son los dinamismos y estructuras mentales con los que funciona el individuo, lo que implica necesariamente tener un modelo estructural de la mente

• En el modelo estructural, iniciado por Freud, el yo se concibe como una combinación de estructuras y funciones que canalizan los procesos mentales en forma relativamente estable. Se conceptualiza al yo como estructura central, como instancia integradora de la persona, un representante del mundo externo, que al mismo tiempo sirve al mundo interno y a la fuerza de los impulsos. De esta manera, se define al yo como un sistema coherente de funcionamiento, que media entre las demandas instintivas y el mundo externo (Góngora,1984; citado en Pinto y Puga,1985).

• La teoría de las relaciones objetales es una segunda aproximación dinámico estructural de las enfermedades mentales, representa el estudio psicoanalítico de la naturaleza y origen de las relaciones interpersonales y de la naturaleza, y origen de la estructura intrapsíquica que derivan de relaciones internalizadas del pasado, fijándola, modificándola y reactivándola con otras, en el contexto de las relaciones interpersonales presentes (Kernberg,1979). E

• La teoría de las relaciones objetales es una segunda aproximación dinámico estructural de las enfermedades mentales, representa el estudio psicoanalítico de la naturaleza y origen de las relaciones interpersonales y de la naturaleza, y origen de la estructura intrapsíquica que derivan de relaciones internalizadas del pasado, fijándola, modificándola y reactivándola con otras, en el contexto de las relaciones interpersonales presentes (Kernberg,1979). E

• Para Kernberg, la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales se ocupa en especial del campo intrapsíquico y de las estructuras intrapsíquicas que representan la relación diádica primaria, que más tarde se extiende en múltiples direcciones. Desde esta perspectiva, el estudio estructural de la personalidad se ha

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creado para analizar los derivados estructurales de las relaciones objetales tempranas y los distintos niveles de organización del funcionamiento psíquico.

• Kernberg desarrolla un modelo estructural de la mente centrado en la internalización de las relaciones objetales. Para él, la estructura de personalidad se concibe como una organización jerárquica de sistemas motivacionales íntimamente ligados a las relaciones objetales internalizadas.(Kernberg,1976).

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