Osteossíntese Percutánea en Fracturas de Fémur Distal Eladio Saura Mendoza e Eladio Saura Sanchez Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital General Universitario de Elche. España. RESUMEN: En las fracturas del fémur distal, la osteosíntesis con placa LISS es una técnica excelente que resuelve las dificultades de osteosíntesis, sobre todo en casos de segmento distal corto, en hueso osteoporótico y en fracturas supracondileas peri protésicas.

La técnica percutánea minimiza la lesión de las partes blandas y de la vascularización ósea. La placa LISS confiere una estabilidad excelente y duradera, debido al diseño de placa, a la orientación anatómica y divergente de los tornillos y al bloqueo tornillo-placa. Colocada como placa puente obtiene ventajas biológicas y mecánicas, que por una parte facilitan la formación del callo y por otra resiste mejor las solicitaciones de carga con menor índice de fatiga de material. Pero no hay que olvidar que el resultado funcional dependerá también y sobre todo, de una excelente reducción anatómica articular y adecuada restitución de ejes, longitud y rotación de la extremidad. Etiología. Consideramos fracturas distales de fémur como aquellas fracturas articulares y/o extra-articulares que asientan en la zona epifisaria y metafisaria distal, y con frecuencia asociadas a fracturas diafisarias. Representan el 6-7% de todas las fracturas del fémur. Los dos grupos más representativos son los pacientes jóvenes en la década de los 20 años, con fracturas producidas por traumatismos violentos y pacientes ancianos, en los que se produce una fractura por caída casual, en hueso osteoporótico. Un tercio de los casos de alta energía, son politraumatizados con predominio del sexo varón y por accidente de tráfico. Si el mecanismo es de golpe directo sobre la rodilla flexionada es frecuente la asociación de fractura articular de fémur distal y rótula. Si la fuerza del impacto actúa en sentido longitudinal de la extremidad, con la rodilla en extensión, se produce una impactación de los cóndilos contra los platillos tibiales pudiendo asociar fracturas de fémur y tibia, con importante desplazamiento de fragmentos. Según bibliografía revisada, las lesiones asociadas más frecuentes son la fractura de rótula en 15 % y lesiones ipsilaterales en 20%. La rodilla flotante podría representar el 5% de todos los pacientes con fractura de fémur distal. También se presentan lesiones de partes blandas: lesiones ligamentosas de rodilla en un 20-30%, lesiones meniscales y osteocondrales en un 10%, y lesiones vasculares o neurológicas con una frecuencia del 3%. Las fracturas de baja energía son más frecuentes en la década de los 60 a 70 años y en mujeres. Suelen producirse por caída casual, por mecanismo indirecto de rotación, combinado a un varo-valgo forzado, sobre un hueso osteoporótico. Recientemente se va incrementando el número de pacientes con fracturas peri-protésicas de rodilla, siendo la localización más frecuente la región metáfiso-diafisaria.

La incidencia de fracturas abiertas varia entre un 20 a un 40 %. Clasificación. Según la clasificación de Müller AO, el segmento distal del fémur esta formado por un cuadrado en el que la longitud del segmento es igual a la anchura mayor de la epífisis: “el cuadrado de Heim”. En fracturas complejas, multi-fragmentarias, es el “centro de la fractura” el que nos determina su localización en un segmento adecuado. No obstante, cuando se asocia una fractura articular desplazada, se clasifica siempre como fractura articular. El fémur se codifica con el número 3 y el segmento distal con el número 3, por lo que estamos describiendo las fracturas de localización anatómica “33 “. En este segmento, se diferencian tres tipos: A, B y C. El “A” es una fractura extra-articular, el “B” articular parcial, en la que solamente una parte de la superficie articular del fémur está separada de la diáfisis, y el “C” articular completa, en el cual la superficie articular condílea está dividida al menos en dos fragmentos y a su vez separados de la diáfisis. Cada tipo se clasifica a su vez en tres grupos 1, 2, y 3, relacionados con la morfología de la fractura. Finalmente se puede también dividir cada grupo en tres subgrupos .1 / .2 / .3. Clasificación de partes blandas. También es importante la valoración y clasificación de las partes blandas. En fracturas abiertas está generalizado el uso de la clasificación de Gustilo, mientras que en lesiones cerradas, en casos severos de afectación cutánea, muscular o vásculo-nerviosa la clasificación de Tscherne es muy útil en documentación y toma de decisiones. Diagnóstico radiográfico. El examen radiográfico incluye RX antero-posterior y lateral centradas en fémur distal. Si hay fractura articular, conviene tener radiografías oblicuas. Si hay conminución articular o metafisaria, mejora la interpretación de la radiografía si se toman RX post-reducción. Por último, en casos de fracturas complejas articulares, la TAC facilita la identificación y desplazamiento de los fragmentos. Los estudios mediante RMN no están estandarizados, pero mejoran la información en la coexistencia de lesiones cápsulo-ligamentosas, luxaciones y afectaciones neuro-vasculares. Estado de las partes blandas. En lesiones cerradas, la contusión cutánea, es muy frecuente en esta región, bien por mecanismo directo o indirecto, o desplazamiento de fragmentos. La aparición de flictenas es signo evidente de sufrimiento cutáneo.

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En esta situación, la exposición quirúrgica y manipulación cutánea predispone a la necrosis, dehiscencia e infección superficial. Por ello es necesario esperar el tiempo suficiente a que el estado de las partes blandas sea bueno, que desaparezca la tensión cutánea. Planteamiento general del tratamiento. Los problemas que presentan estas fracturas son muy variados y de difícil solución. El tratamiento conservador se reserva generalmente para casos con muy poco desplazamiento articular y/o metáfiso-diafisario, o pacientes que no puedan ser operados por su estado general. Valoramos en primer lugar la personalidad del paciente en su contexto clínico: edad, patologías asociadas, con especial atención a síndromes de disminución de defensas, diabetes severa o tabaquismo. Después, se evalúa la “personalidad” de la fractura, con atención a la situación de la extremidad: vascular, neurológica, estado de partes blandas y del tejido óseo, osteopenia, rigideces articulares, etc. Y finalmente, analizando el patrón de fractura se planifica la mejor opción de tratamiento. Principios generales de tratamiento Los principios generales del tratamiento son los mismos en cualquier localización, y están perfectamente recogidos por la filosofía AO.

• Reducción anatómica de las fracturas articulares. • Restauración de ejes y longitud a nivel de fractura metáfiso-diafisaria. • Osteosíntesis estable, para permitir … • Movilización precoz de la extremidad.

o Y siempre con cirugía lo menos traumática posible. En los años 70, de acuerdo con la filosofía AO, se sistematiza el tratamiento quirúrgico de la “Fractura supra-intercondílea de fémur” realizando una amplia exposición de los fragmentos, por vía externa, una reducción anatómica, tanto articular como metafisaria, y osteosíntesis cortical con utilización de 2 tornillos de tracción de esponjosa y /o la placa angulada condílea a 95 grados, que aun actualmente se utiliza en algunas ocasiones. En muchos pacientes se aportaba al foco de fractura injerto de cresta iliaca para relleno de zonas metafisarias sobre todo cuando el defecto afectaba a la cortical medial (opuesta a la colocación de la placa). Actualmente la “osteosíntesis biológica”, con técnicas de reducción indirecta, (sin abrir foco de fractura) y utilización de placa puente en zonas metafisarias conminutas, permite conservar mejor la vascularización de los fragmentos, y consigue formación de callo más rápida y abundante. Sin embargo, en fracturas articulares, es absolutamente imprescindible una reconstrucción anatómica de los cóndilos, lo cual puede exigir una exposición directa de los mismos, mediante un adecuado abordaje quirúrgico. Momento quirúrgico. Generalmente en estas fracturas se realiza un tratamiento diferido. En fracturas de baja energía, el tratamiento definitivo se recomienda ejecutar de forma precoz. En casos de alta energía, el riesgo de lesión cutánea y la complejidad del tratamiento, aconseja diferir la intervención definitiva hasta que las condiciones locales lo permitan y el equipo material y humano esté en condiciones óptimas. En pacientes politraumatizados una vez que todas las fracturas están inicialmente estabilizadas, se realiza el tratamiento definitivo en función de prioridades y de acuerdo a una planificación pre-operatoria minuciosa.

El tratamiento inicial en urgencias suele ser un vendaje ligeramente compresivo, con férula posterior de yeso inguino-pédica y reposo con la pierna elevada durante cinco a siete días. Se revisa el estado de la piel sin quitar el yeso, y se pueden valorar las partes blandas. Si la lesión es grave, con subluxación o conminución importante es conveniente realizar un tratamiento con tracción continua esquelética sobre tibia proximal, en espera de cirugía. (Nosotros utilizamos en estos casos la fijación externa en puente). Las fracturas abiertas exigen un correcto desbridamiento de urgencia y su estabilización según pauta estandarizada. Opciones de tratamiento quirúrgico En la elección del método más adecuado de tratamiento hay que tener en cuenta los siguientes factores: *Tipo de fractura, valorando sobre todo la importancia que presenta en el resultado final la reducción anatómica articular. *Las lesiones asociadas, sobre todo las fracturas de rotula, las fracturas de tibia proximal, la situación de las partes blandas, y necesidad que haya de reparaciones ligamentosas asociadas. *Condición general del paciente, y finalmente *Posibilidades y preferencias del equipo quirúrgico. Hay tres posibilidades: A- Enclavado intra-medular anterogrado o retrogrado., con bloqueo proximal y distal (en fracturas articulares asociado a osteosíntesis cortical de la zona epifisaria). B- Osteosíntesis cortical, que es la técnica que utilizamos preferentemente. Utilización convencional de placas / tornillos. C- Fijación externa como tratamiento definitivo, o como primer paso a una técnica de enclavado o de osteosíntesis. El enclavado intra-medular tiene su mayor indicación en las fracturas con integridad del segmento epífiso-metafisario, tanto más, cuanto más proximal y compleja es la fractura diafisaria. Líneas de fractura articulares con poco desplazamiento no son una contraindicación a la utilización del enclavado. Sin embargo, son frecuentes las complicaciones, los desplazamiento angulares en varo valgo, que hacen de esta localización un problema para el enclavado. En este tipo de fracturas, si se utiliza el enclavado es imprescindible utilizar clavo en cerrojo, por el grave peligro de acortamiento y rotación que se produce con el enclavado tipo Küntscher.

A Fractura extra-articular

B

Fractura articular parcialparte de la articulación permaneceen continuidad con la diáfisis

C

Fractura articular completaningún fragmento articular permaneceen continuidad con la diáfisis

Nosotros, en la década de los años 70, iniciamos el tratamiento con el clavo endomedular en cerrojo, inicialmente según la técnica de Gross, y posteriormente con el clavo universal fresado AO, con bloqueo estático y dinámico, con excelentes resultados. Posteriormente se introdujo el clavo macizo bloqueado y desde entonces, consideramos la técnica de enclavado en cerrojo proximal y distal, como el tratamiento de elección en las fracturas conminutas, multi-fragmentarias de la diáfisis de fémur. El enclavado retrogrado representa una opción valida para el tratamiento de estas fracturas. Pero en el fémur distal, cuando la fractura afecta a la zona metafisaria, y se prolonga a la región articular, en enclavado endo-medular presenta dificultades y complicaciones especificas, y aunque se pueden afrontar, aconsejamos utilizar la técnica de osteosíntesis cortical. En consecuencia, si la fractura presenta su mayor complejidad a nivel diafisario, posiblemente el enclavado sigue siendo una buena indicación, pero si la lesión articular y metafisaria son mayores que la diafisaria, recomendamos la técnica de osteosíntesis cortical. Osteosíntesis cortical. La osteosíntesis clásica se inicia con la técnica de reducción abierta y fijación con dos tornillos inter-fragmentarios y placa monobloc de 95º, que confiere una estabilidad absoluta a la fractura. La opción de osteosíntesis percutánea, con placa convencional, sistema DCS o con placa de estabilidad angular abre una opción de tratamiento menos agresiva. En fracturas más complejas, multi-fragmentarias en las que no se puede obtener una estabilidad absoluta, se utiliza desde hace muchas décadas, la osteosíntesis con placa puente. En nuestro Servicio, el tratamiento de elección en fracturas complejas, conminutas de la región metáfiso-diafisaria de fémur distal es la osteosíntesis con placa percutánea. Fijación externa La fijación externa es una indicación de tratamiento para fracturas abiertas o casos especiales. En trazos de fractura muy distales puede utilizarse el fijador hibrido de AO, que asocia las agujas de Ilizarov en la parte justa-articular, y clavos roscados en la parte diafisisaria. Indicación según el tipo de Fractura Las fracturas 33 A extra-articulares son la mejor indicación para una placa percutánea. En los casos simples 33 A1, la colocación de una placa convencional por cara externa confiere una estabilidad suficiente (placa de neutralización).

Cuando existe conminución metafisaria (33 A3.3) con una sola placa convencional se puede producir una pérdida de reducción y desplazamiento secundario con deformidad axial, por lo que es necesario poner dos placas, una en cada lado, o una placa en un lado y fijador externo complementario en el contrario. Actualmente la aparición del sistema LISS (Less Invasive Stabilization System) femoral y de placas LCP (Locking Compression Plate) metafisarias, confieren estabilidad angular, por lo que en muchos casos es suficiente una sola placa para dar estabilidad a los compartimentos interno y externo simultáneamente. Las fracturas articulares parciales 33B se tratan generalmente con osteosíntesis directa: tornillos a compresión y placa de sostén. Las fracturas articulares totales 33C requieren una reducción generalmente abierta para el componente articular y si el trazo es muy diafisario, se suele asociar una placa percutánea. Material de osteosíntesis La osteosíntesis percutánea se puede realizar con cualquier material de síntesis: agujas de K., tornillos canulados, placas, DCS (tornillo dinámico condilar) y placas de estabilidad angular (LCP). Pero en todos los casos la introducción de los tornillos presenta las mismas dificultades, que en diáfisis de fémur son muchas. La placa LISS aporta un diseño especial, que le permite por medio de su mango-guía insertar los tornillos de forma totalmente percutánea y dirigida. Como es sabido, las principales ventajas mecánicas que aporta son las siguientes: *Bloqueo del tornillo a la placa, que le confiere estabilidad angular. *Orientación anatómica de los tornillos, que aumentan la presa (muy importante en hueso osteoporótico).

TÉCNICA QUIRÚRGICA: • Anestesia general Endovenosa. • Colocación de manguito de Isquemia. No Esmarch. • Limpieza, lavado y rasurado de la pierna. • Mesa radio transparente. • Bajar la pierna contra lateral para permitir la escopia en 2 proyecciones. • Rodilla flexionada 30-50 grados. • Aparato de escopia debe entrar por la pierna contra lateral para no afectar a la técnica de

inserción del LISS. • Campos quirúrgicos estériles. Venda de Esmarch estéril para el tiempo de Isquemia. • Tiempo articular por artrotomía para reducción anatómica de los cóndilos femorales. • Placa puente según técnica percutánea

• Introducción de la placa LISS • Montaje de la placa seleccionada en la mesa. • Introducción sub-muscular de la misma, deslizando la punta por la superficie ósea femoral.

Control escópico puntual. • Se verifica que el desplazamiento lateral y apertura de la zona metafisaria lleva a la placa

deslizándose por la superficie externa, saltando la zona de fractura. Difícil reducción de la posición de ad-latum ya verificada anteriormente al inicio de la intervención. Se corrige el varo-valgo actuando sobre el foco de fractura.

• Apertura de 3cm al nivel distal de la posición de la cola de la placa LISS para conseguir un buen centrado de la misma en la posición lateral.

• Fijación con una aguja de Kirschnner de la placa en su extremo distal, para evitar desplazamientos secundarios.

• Una vez que tenemos la placa introducida, se procede a la fijación de la misma de forma provisional a la diáfisis femoral y a verificar bajo escopia la correcta ubicación de la misma (control escópico 2P / barrido).

• La zona distal de la placa se fija con Kirschnner roscados de 2.8 mm. que permiten calcular la posición de la misma con respecto a la metáfisis, así como una aguja oblicua para la futura introducción de los tornillos para que no interfieran con el tornillo canulado colocado previamente.

• La zona diafisaria de la placa, se fija según la técnica estándar, con punzón de referencia cutáneo para marcar la incisión del bisturí frío, introducción del punzón hasta la placa (notando cómo se atraviesa de forma progresiva el compartimiento muscular y como se ancla bien en la ranura hexagonal del mango, de no ser así, no llega a contactar con la placa). Puede ser necesario giros de la vaina de protección usando el sistema de irrigación para ayudarnos. A continuación, se retira el punzón y se coloca la vaina de sujeción atornillada con la guía de Kirschnner. Se debe acoplar muy bien al agujero correspondiente a la longitud de la placa seleccionada, atornillándola bien y fijando la pestaña de sujeción del mango a la vaina.

• Una vez establecido el marco de referencia de la LISS y fijada su posición definitiva, se puede proceder a la introducción de los tornillos de forma automatizada.

• Se puede mejorar la posición de ad-latum, con la introducción del sistema de tracción reducción a través de un agujero intermedio y haciendo presa sobre la diáfisis, según técnica estándar,

• La zona diafisaria se fija con tornillos de longitud estándar (mono-corticales). Es importante recordar la introducción a motor de alta revolución del tornillo de forma inicial para completar su atornillado con el dinamométrico.

• No se debe retirar el sistema de fijación de la placa hasta que han sido colocados todos los tornillos, de no ser así, se puede perder la referencia automática y colocarse por fuera de la misma. El sistema de lavado-refrigeración puede utilizarse de forma opcional (no usado en el presente caso).

• El atornillado metafisario de la placa, se realiza con medición (guía). Inserción primaria de la aguja de kirschnner para valorar si alguno de los posibles tornillos de la placa interfiere con alguna osteosíntesis previa (inter-fragmentaria).

• Se retira el mango y se introduce el último tornillo a “mano alzada” • Cierre cutáneo de las heridas con agrafes para las incisiones de los tornillos, y de las

incisiones proximal y distal. • Colocación de Redon proximal y distal. • Movilización de rodilla (95-100º). Verificación escópica de la estabilidad del sistema. • Colocación de vendaje compresivo. • Pierna sobre férula de Brawn. • Se permite una movilización precoz sin carga. CASO CLINICO Paciente de 75 años que sufre una caída casual que le produce una fractura de baja energía. Lesión única. Sin antecedentes de interés. No afectación vascular ni neurológica. Tratamiento diferido 24 horas. Fractura 33 C3.2 – Fractura articular completa multi-fragmentaria y conminución metafisaria.

Técnica.

1- Reducción abierta de la fractura articular

2-. Introducción de la placa LISS sub-muscular

3- Control radiográfico

COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA Las complicaciones de la técnica percutánea son o por defectos de reducción, o por fallos del material. Defectos de reducción. El más importante es la deformidad en varo o valgo. El flexo o recurvatum se tolera mejor. En zona metafisaria, grandes fragmentos que no se reducen pueden producir un callo hipertrófico que interfiera con la movilidad de la rodilla. Mala situación de la placa: La placa LISS presenta un relieve voluminoso, y viene ya premodelada Por el sistema de tornillos que utiliza (tornillo LCP) no se comprime contra el hueso, por lo que puede quedar separada de los cóndilos. Si esta mal colocada puede molestar al deslizamiento de las partes blandas laterales. Centrado diafisario. Si no se centra bien la cola de la placa, la situación de algunos tornillos puede ser intracortical, con las dificultades que ello representa. Defectos de técnica. Generalmente son por instrumentación defectuosa, o errores del cirujano. La improvisación es sinónimo de error. Ruptura de placa. Se puede producir en retardos de consolidación, y en zonas de concentración de tensiones, más propias de fracturas de tercio medio.

Des-anclaje de tornillos. Se puede producir en casos de osteoporosis o defecto de técnica. Si se piensa dicha posibilidad se deben de poner tornillos bicorticales o tornillos de rosca normal. Retirada del material. La placa LISS es cirugía percutánea al introducirla, pero puede requerir cirugía abierta para su extracción, lo que nos lleva a la necesidad de valorar con criterio muy restrictivo la extracción del material. En tal caso se debe disponer del material necesario para resolver la contingencia de que algún tornillo quede bloqueado en la placa. RESULTADOS. Los resultados funcionales dependen sobre todo del tipo de fractura, y de la lesión de partes blandas. La técnica percutánea minimiza la agresión quirúrgica y por lo tanto favorece la curación, con cifras menores de infección y de retardo de consolidación que la técnica abierta. Nuestra experiencia, es similar a la publicada en varios trabajos con una tasas consolidación del 90% y de infección importante inferior al 5%, en fracturas cerradas La estabilidad que proporciona la placa LISS es suficiente para iniciar un proceso de rehabilitación precoz, en algunos casos con carga progresiva, sin dolor y muy rápida recuperación. Defectos de consolidación angulares mayores a 10º son poco frecuentes, pero son frecuentes menores de 10º Como cualquier osteosíntesis cortical no permite grado alguno de acortamiento axial, y el grado de estabilidad que aporta depende como siempre del tipo de fractura y colocación de tornillos (placa sostén, neutralización puente).