osteoporosis 3ed bolsillo - semergen

Patologíaosteoarticular

3ª edición

ÁREA APARATO

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Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria

SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

Guía rápida

Osteoarticular bolsillo 3 Edición_Osteoporosis 3ed bolsillo 31/12/12 08:18 Página 1

© de los contenidos SEMERGENReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada,o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de

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ISBN: 978-84-15694-04-5Depósito Legal: SV90040R

Coordinación Técnica y Editorial

Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02Anton Fortuny 14-16, Edificio B, 2º, 2ª 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). Tel.: 93 320 93 30

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JULIO ZARCO RODRÍGUEZPresidente Nacional de SEMERGEN

Una función de las Sociedades Científicas como SEMERGEN es facilitar actividades de Formación Continuada, que permitan

al médico de familia realizar su trabajo con garantías de calidad y excelencia.

Dentro del desarrollo de los documentos clínicos SEMERGEN DoC, y comoconsecuencia de la excepcional acogida que ha tenido este manual entre

médicos de AP, parecía natural la creación de una guía de bolsillo quepermita una rápida visión para una toma de decisiones ágil y adecuada.

Agradecemos a los distintos grupos de trabajo implicados, así como allaboratorio patrocinador Pfizer, el esfuerzo realizado para llevar a cabo esta

adaptación de la obra de referencia SEMERGEN DoC Patología osteoarticular ydeseamos que sea de utilidad para todos los médicos de Atención Primaria.


Coordinador CientíficoSergio Giménez Basallote

Centro de Salud Limonar (Málaga)Coordinador del Grupo de Trabajo de AparatoLocomotor de SEMERGEN

AutoresJosé Luis Casals Sánchez

Centro de Salud Las Lagunas. Mijas-Costa (Málaga)Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN

Sergio Giménez BasalloteCentro de Salud Limonar (Málaga)Coordinador del Grupo de Trabajo de AparatoLocomotor de SEMERGEN

Francisco Martínez GarcíaCentro de Salud de Bembibre (León)Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN

Coordinador EditorialFederico Pérez Agudo

Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)Profesor honorífico de la Facultad de Medicina.Universidad de Alcalá


SEMERGEN DoCDocumentos Clinicos SEMERGEN

5

www.semergen.es/semergendoc

Artrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-43

Artritis .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44-79

Manejo de AINEs .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80-125

www.semergen.es/semergendoc

Índice



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Artrosis

Documentos clínicos SEMERGENSEMERGEN DoC

Artrosis



7

Subcomité de Osteoartritis del American College of Rheumatology (ACR). Diagnostic and Therapeutic CriteriaCommittee Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56.

Definición de artrosis

“Un grupo heterogéneo de condiciones que conducen asíntomas y signos articulares, los cuales se asocian con defectosen la integridad del cartílago articular, además de cambiosrelacionados con el hueso subcondral y con los márgenesarticulares”.



8

Artrosis

National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: The care and management of osteoarthritis inadults London: NICE, 2008. Disponible en URL: www.nice.org.uk/CG059.

Etiopatogenia

Se produce a consecuencia de una desestabilización delequilibrio normal entre la síntesis y la degradación del cartílagoarticular, afectando también al hueso subcondral, cápsula,ligamentos y sinovial.

Puede afectar sólo a una articulación, siendo rodillas, caderas,manos y columna las más frecuentemente afectadas, si bien lomás frecuente es que afecte a varias a la vez.



9

Blanco García FJ et al. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 4ª ed. Madrid: Médica Panamericana,2004.p:315-30.

Condrocito

CATABÓLICOIL-1 TNF-aLIF NO IL-6 IL-17

Aumento de metaloproteasas Destrucción de colágeno II Destrucción de proteoglicanos Hipocelularidad

Destrucción de cartílago

Reparación de cartílago

Síntesis de colágeno tipo II Síntesis de proteoglicanos Aumento de TIMPs Proliferación celular

ANABÓLICOTGFbPDGF IGF bFGF



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Artrosis

Benito P, Monfort J. Etiopatogenia, clasificación y epidemiología de la artrosis. En: Manual S.E.R. de las EnfermedadesReumáticas. Armando Laffón Roca (Editor responsable). Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2002 pág: 463-75.

Histopatología (I)

La histopatología de la artrosis se caracteriza por la fragmentacióninicial de la superficie cartilaginosa, con fisuración progresiva,depósito variable de microcristales, remodelado y alteración de lamicrocirculación marginal, que se sigue de un intento de reparacióncon la formación de osteofitos.



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Histopatología (y II)Las articulaciones diartrodiales están formadas por dos extremos óseosrecubiertos de cartílago hialino, la cápsula y los ligamentos que los une.

La membrana sinovial segrega líquido que lubrica toda la estructura.

Algunas articulaciones, como la rodilla, radiocarpiana ytemporomandibulares, poseen meniscos fibrocartilaginosos queayudan a mantener la estabilidad de la articulación.

El cartílago articular es tejido hialino viscoelástico, que amortigua yminimiza las fuerzas a las que se someten las articulaciones. Laspropiedades del cartílago se deben a su composición.

El condrocito es el elemento celular del cartílago y el responsable de lasíntesis de la matriz extracelular a través de la síntesis o degradación.Cuando ocurre alguna alteración mecánica o biológica se produce unadestrucción acelerada de la matriz por enzimas procedentes del condrocito.



12

Artrosis

Síntomas (I)La artrosis de cualquier localización tiene como primeramanifestación clínica el dolor, que puede estar limitado a una oafectar a varias articulaciones si la artrosis es generalizada.

El dolor tiene diferentes características dependiendo de la faseen que se encuentre la artrosis. - Puede mostrar un curso intermitente y aislado si la artrosis es incipiente. - A medida que progresa la enfermedad, el dolor se hace más continuo,

persiste durante tiempo más prolongado y es inducido por cualquiermovimiento de la articulación afectada.

- En los últimos estadios evolutivos es casi continuo, incluso en reposo,afectando el tiempo de descanso nocturno de los pacientes.

- El dolor es de características mecánicas, se desencadena con el uso de laarticulación,especialmente después que ésta ha estado inactiva,disminuye con el ejercicio,reaparece cuando se prolonga la actividad ymejora hasta desaparecer con el reposo.



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Síntomas (II)El progreso de la enfermedad puede conducir a incapacidadfuncional, cuyas consecuencias para el enfermo dependen de laarticulación afectada.

La causa del dolor es múltiple, variada y no bien conocidahastaahora. Por: - Inflamación de estructuras periarticulares. - Proliferación de estructuras óseas. - Presión sobre hueso expuesto, contracturas musculares. - Compresión de nervios periféricos. - Brotes inflamatorios sinoviales o inflamación secundaria de ligamentos,

etc. - En los estadios más avanzados no se conoce bien la causa, y se

ha atribuido a la congestión venosa producida en el huesosubcondral.



14

Artrosis

Síntomas (III)Otro síntoma característico de la artrosis es la rigidez de laarticulación afectada:

- Se presenta durante los primeros minutos de la mañana y después delreposo nocturno. Su duración es inferior a treinta minutos.

- La rigidez condiciona una limitación de la actividad de la articulaciónafectada, que si persiste se transformará en incapacidad funcionalpermanente, alterando la vida diaria habitual del paciente y su actividadlaboral.

- Esta impotencia funcional es consecuencia de la inflamación, de laproliferación de osteofitos, del derrame sinovial y de las contraccionesmusculares que parecen querer proteger la articulación.

- Son frecuentes los chasquidos y la crepitación cuando la articulación semoviliza, debido a la irregularidad de la superficie cartilaginosa yadegenerada.



15

Paz J, González-Busto I, Paz J. Artrosis: patogenia y desarrollo. Revista de Ortopedia y Traumatología 2002;46:401-8.

Síntomas (y IV)La sinovitis, acompañada o no de derrame sinovial, suele estarpresente y condiciona una tórpida evolución de la articulación,condicionando hinchazón articular.

En los estados avanzados de artrosis aparecen grandesdeformaciones e incluso subluxaciones de las articulacionesprovocadas por la incongruencia articular, por la proliferación deosteofitos y por el engrosamiento capsular.

Desde el punto de vista fisiopatológico, algunos hechos soncruciales para realizar el diagnóstico: la fibrilación yadelgazamiento del cartílago, la esclerosis subcondral y lapresencia de osteofitos.



16

Artrosis

Peña Ayala AH et al. Prevalenccia y factores de riesgo de la osteoartritis. Reumatol Clin 2007;3 Supl 3:S6-12.

Factores de riesgo asociados al desarrollo de la artrosis

No modificables Modificables

Edad (principal causa) Obesidad (principal causa)

Sexo Factores nutricionales

Raza Menopausia

Factores genéticos Factores mecánicos

Debilidad muscular

Enfermedades sistémicas

Densidad mineral ósea (al disminuirla DMO disminuye el riesgo de OA)



17

Herrero-Beaumont G, Roman-Blas JA, Castañeda S y Jíimenez SA. Primary Osteoarthritis No Longer Primary: Three Subsets with Distinct Etiological, Clinical, and Therapeutic Characteristics. Semin. Arthritis Rheum 2009;39(2):71-80.

Nueva clasificación etiopatogénica de laartrosis primaria

1. La artrosis tipo I, de causa genética.

2. La artrosis tipo II, hormono-dependiente (postmenopáusica). - La artrosis tipo II está relacionada con los niveles de hormonas esteroideas,

particularmente con los niveles de estrógenos. - Se desarrolla en los primeros años de la menopausia y es un síndrome

distinto con claras diferencias, tanto de la artrosis genética o tipo I como lade la relacionada por la edad (tipo III).

- La prevalencia de artrosis en las manos, cadera, rodilla y múltiplesarticulaciones (artrosis generalizada) tiene una significación más alta enmujeres que en hombres después de los 50 años.

- Existe una asociación entre los niveles bajos de estrógenos y lasradiografías de rodilla, en mujeres postmenopaúsicas.

- El rápido descenso en la producción de estrógenos que acontece en lamenopausia también puede acelerar la pérdida de masa muscular.

3. La artrosis tipo III, relacionada con la edad. - Ha sido considerada como prototipo de envejecimiento. - Su prevalencia se incrementa rápidamente con los años, siendo casi universal

su presencia en personas mayores.



18

Artrosis

Trujillo E, Rodríguez C, Rojas P, Sampedro J, Carmona L y grupo de trabajo EPISER 2000. Prevalencia de la artrosisde rodilla en la población española. Estudio EPISER 2000. Rev Esp Reum 2000;27:S181.

Epidemiología En la población general española, la prevalencia de artrosis en cualquierarticulación es del 24%.

Según el estudio EPISER 2000, la prevalencia de artrosis sintomática derodilla en España en mayores de 20 años es del 10,2% y estiman que laprevalencia de artrosis radiológica podría ser del 34%.

En los mayores de 60 años se encontró una relación mujer/hombre de 3:1.

La prevalencia de artrosis sintomática de manos es del 6,2%, y si se analizaúnicamente la población mayor de 50 años, este valor asciende al 20% enlas mujeres y al 6% en los hombres.

La mayor prevalencia de artrosis se encuentra en el grupo de 70 a 79 años,y es de 33,7% en rodilla y de 23,9% en manos.

La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamentefrecuente a partir de los 50-55 años.

La coxartrosis puede considerarse como una de la artrosis más invalidante.



19

Trujillo E, Rodríguez C, Rojas P, Sampedro J,Carmona L y grupo de trabajo EPISER 2000. Prevalencia de la artrosis derodilla en la población española. Estudio EPISER 2000. Rev Esp Reum 2000;27:S181.

Generalmente es bilateral; si es unilateral suele ser secundaria aun proceso mecánico y aparece en personas más jóvenes.

Existe una asociación entre sobrepeso y artrosis de rodilla.

Produce dolor localizado en el compartimento de la rodilla queestá afectado, rigidez y dificultad de movimiento, especialmentepara subir o bajar escaleras.

La crepitación articular es un signo característico, que progresa amedida que avanza la enfermedad.

En estadios más avanzados se observa derrame articular.

La artrosis de la rodilla es más frecuente en los casos depoliartrosis primaria, unida a artrosis de manos, que como artrosisprimaria de única localización.

Artrosis de rodilla



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Artrosis

Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M, Pols HA, Hazes JM, Koes BW. Prevalence and determinants of onemonth hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study). Ann Rheum Dis 2005;64:99-104.

Artrosis de manos Se expresa de forma característica en las articulaciones de los dedos,con poca o ninguna manifestación dolorosa, como un engrosamientoinsidioso y progresivo, que en las articulaciones interfalángicasdistales condiciona la aparición de nódulos de Heberden y en lasinterfalángicas proximales los nódulos de Bouchard.

Cuando estos nódulos completan su desarrollo disminuye odesaparece el dolor y la rigidez.

El progreso de la artrosis se manifiesta en lasinterfalángicasproximales por subluxaciones, dando lugar a unadeformación irreversible de los dedos de las manos.

La rizartrosis o artrosis trapecio-metacarpiana es la que produce másdolor e incapacidad de la funcionalidad de la mano, siendo la demayor prevalencia en la mujer de mediana edad.



21

Lievense AM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, van Baar ME, Verhaar JA, Koes BW. Influence of obesity on thedevelopment of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2002;41:1155-62.

Artrosis de caderaLa coxartrosis es una de las localizaciones más frecuentes y la quecausa el mayor riesgo de invalidez del paciente.

Un factor predictivo importante es la obesidad.

El dolor mecánico es una constante y un síntoma que secorrelaciona bien con el diagnóstico radiológico. - Puede localizarse en la ingle o en el glúteo e irradiarse a la cara lateral y

anterior del muslo o cara posterior o interna del muslo.- A veces produce dolor referido en la rodilla. El dolor es generalmente

intenso y responsable de impotencia funcional severa. Inicialmente eldolor se presenta al caminar, posteriormente aparece en reposo yfinalmente también en la cama, lo que impide el sueño nocturno delpaciente.



22

Artrosis

Martín Santos JM. Clínica y tratamiento de la artrosis de la columna. En: Manual S.E.R. de las EnfermedadesReumáticas A. Armando Laffón Roca (Editor responsable). Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2002 pág: 482-91.

Artrosis de columna vertebral

La espondiloartrosis es muy frecuente, se asocia a la edad y estálimitada a las articulaciones apofisarias.

Los segmentos más frecuentemente afectados son el cervical y ellumbar. Generalmente coexiste con "cambios degenerativos", comoson la disminución del espacio intervertebral, protrusiones discales o laformación de osteofitos.

La clínica se caracteriza por dolor exacerbado por el movimiento yrigidez.



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La artrosis de hombro se denomina también omartrosis oartrosis glenohumeral. Es poco frecuente, pero es la segundacausa de dolor de hombro.

La artrosis de codo es poco frecuente y suele ser secundaria a traumatismos o microtraumatismos de origen profesional o a unaenfermedad articular previa (sinovitis inflamatoria, metabólica, infecciosa, etc.). Se manifiesta por dolor y limitación moderada dela movilidad.

La artrosis de tobillo y la artrosis de tarso son poco frecuentesy suelen ser secundarias a traumatismos y sobrepeso.

La artrosis en las articulaciones metatarso falángicas suele ser asintomática excepto en la primera metatarso-falángica, quepodría degenerar a hallux valgus y que suele requerir cirugía.

Artrosis en otras localizaciones



24

Artrosis

Diagnóstico

El dolor se relaciona generalmente con la actividad.- Actividades como subir escaleras, levantarse de la silla o caminar largas

distancias desencadenan dolor. - La rigidez matutina dura menos de 30 min. Los pacientes notan con

frecuencia que la rodilla «falla». - El dolor nocturno puede ser signo de una afectación importante o revelar

la existencia de otra causa del dolor diferente, como artritis inflamatoria,tumor, infección o enfermedad por cristales.

La exploración física nos ayudará a descartar otras causasposibles de dolor.- Crepitación.- Deformidad. - Dolor a la movilidad. - Limitación de la movilidad. - Derrame articular mecánico.



25

Criterios diagnósticos

En la radiología:- Disminución de la interlínea, esclerosis, osteofitos.

El examen del líquido sinovial está indicado si sospechamosuna artritis por microcristales (gota o pseudogota) o una artritisinfecciosa. - Un recuento de leucocitos por debajo de 1.000 células /µl es indicativo

de artrosis, mientras que una cifra superior lo es de artritis inflamatoria.La presencia de cristales es diagnóstica de gota o pseudogota.

La resonancia magnética es útil para revelar cambiosartrósicos en la articulación. Sin embargo, no se recomiendacomo una prueba sistemática. La ecografía permite visualizar el cartílago de cualquierarticulación de las extremidades. Es una técnica inocua, rápida,accesible y económica, lo que la hace idónea para la prácticaclínica reumatológica diaria.


26

Artrosis

Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502.

Escala de grados radiológicos de artrosis de Kellgren y Lawrence

Grado Afectación Signos radiológicos

Grado 1 Dudosa Osteofitos sólo. Dudoso pinzamiento de espacioarticular.

Grado 2 Mínima Osteofitos pequeños, estrechamiento moderado de lainterlínea, puede haber quistes y esclerosis. Claropinzamiento y presencia de osteofitos*

Grado 3 Moderada Osteofitos claros de tamaño moderado yestrechamiento de la interlínea. Pinzamiento, osteofitosy esclerosis subcondral

Grado 4 Severa Osteofitos grandes y estrechamiento de la interlíneagrave. Colapso del espacio articular, importantesosteofitos, esclerosis severa, deformidad ósea




27

Diagnóstico diferencial (I)

Con otras causas de dolor mecánico:

- En articulaciones periféricas:

• Tendinitis y bursitis.

• Meniscopatías, lesiones ligamentosas, necrosis avascular en lasrodillas.

• Artritis reumatoidea o artritis psoriásica en las manos.

En zonas del esqueleto axial: cérvico-dorsolumbalgias musculares.

Dolor generalizado: fibromialgia.



28

Artrosis

Artrosis: guía de práctica clínica. En www.fisterra.es Martín Santos JM. Artrosis (2). Medicine 2005;9(32):2108-16.

American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medicalmanagement of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905-15.

Diagnóstico diferencial (y II)

Artritis inflamatorias crónicas, incluida la artritis reumatoide, gota o pseudogota.

Artritis de cadera.

Condromalacia de la rótula.

Bursitis anserina.

Bursitis trocantérea.

Síndrome de la banda iliotibial.

Tumores de la articulación.

Desgarro meniscal.

Desgarro del ligamento cruzado anterior.

La artrosis de cadera puede provocar dolor reflejado enla rodilla.

Explorar la presencia de bursitis, tanto trocantérea como anserina, que pueden provocar dolor reflejado.



29

Suprio-cabuslay E, Ward MM, Loring KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: ameta-analytic comparasion with nonsteroidal antiinflammatory drug treatment. Arthritis Care Res. 1996;9:292-301.

Tratamiento no farmacológico (I)

1. Educación del paciente

El paciente informado sobre su pronóstico y tratamientoafronta mejor su enfermedad y facilita la autonomía.

Vivir de acuerdo a sus limitaciones articulares, evitarsobrecargas y posturas inadecuadas.

Dieta que evite el sobrepeso.

Hacer ejercicio físico según sus posibilidades.



30

Artrosis

Peña Arrebola A. Papel del ejercicio físico en el paciente con artrosis. Rehabilitación (Madr). 2003;37(6):307-22.

Tratamiento no farmacológico (II)

2 Ejercicios terapéuticos

Ejercicios de resistencia como caminar, ejercicios acuáticoso gimnasia, bicicleta u otros ejercicios de bajo impacto.

Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y separadores yextensores de la cadera.

Estiramientos progresivos.

Ejercicios de fuerza.

Ejercicios de resistencia.



31

National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: The care and management of osteoarthritis inadults. London: NICE, 2008. Disponible en URL: www.nice.org.uk/CG059

Brosseau L et al. Intensidad del ejercicio para el tratamiento de la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.comww.nice.org.uk/CG059

Tratamiento no farmacológico (III)Ejercicio físico: los ejercicios de estiramiento y los aeróbicos(caminar, bicicleta) aumentan la fuerza y resistencia muscular,facilitando la pérdida de peso.

El ejercicio terapéutico ha mostrado su eficacia en cuanto a lareducción del dolor y mejorar la función articular en artrosis derodilla.

- Debe introducirse de forma gradual según tolerancia del paciente, conuna frecuencia de 2-3 veces por semana y durante al menos 20-30minutos.

- El ejercicio acuático parece tener algunos efectos beneficiosos a cortoplazo en artrosis de cadera y rodilla.



32

Artrosis

Ballesteros F, Palma S, Radrigán F, Riedeman P, Verdejo U. Guía de práctica clínica en osteoartritis (Artrosis).Reumatología. 2005;21(1):6-19.

Tratamiento no farmacológico (IV)3. Control del peso y descarga de las articulaciones

afectadas

Reducción del peso mediante una dieta supervisada.

Usar calzado amplio y blando.

Evitar estar de pie en un mismo lugar sin moverse.

Mantener a su alcance de forma cómoda los utensilios deuso frecuente.

Utilizar sillas altas, evitar sentarse en sofás.

Utilizar elevadores para el váter y camas altas.

Utilizar bastones en lado contralateral y codo flexionado a15-30º, andadores y órtesis de descarga.



33

Moe RH, Haavardsholm EA, Christie A, et al. Effectiveness of nonpharmacological and monsurgical interventions forhip osteoarthritis: an umbrella review of highquality systematic reviews. Phys ther. 2007;87:1716-27.

Tratamiento no farmacológico (y V)

4. Agentes físicos

Termoterapia-crioterapia - El frío local alivia la inflamación reciente y el dolor, mejor con

bolsas de hidrocoloide. - El calor mejora el espasmo muscular, reduce la rigidez y alivia el

dolor.

Electroterapia

- El TENS reduce el dolor y la rigidez. - Hidroterapia y balneoterapia no presentan evidencia clara.



34

Artrosis

Tratamiento farmacológico de la artrosis (I)

Vía de administración Fármaco

Vía oral

Paracetamol

AINE

AINE tradicionales

Opiáceos

SYSADOA

Vía tópicaAINE

Capsaicina

Vía intraarticularGlucocorticoides

Ácido hialurónico



35

García Rodríguez LA, Hernández-Díaz, S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acemi-nophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology.2001;12(5):570-6.

Lanas A, Piqué JM, Ponce J. Estrategia clínica para el paciente que precisa antiinflamatorios no esteroideos: posiciónde los inhibidores de la COXIB. Gastroenterol Hepatol. 2001;24:22-36.

Debe ser individualizado, valorando posología, forma deadministración, efectos secundarios, interacción con otrosfármacos y procesos intercurrentes.

Paracetamol. El riesgo de efectos secundarios, al igual que conlos AINE, es dosis-dependiente. Por encima de 3 gr. tiene unriesgo GI similar a los AINE.

Antiinflamatorios no esteroideos- Los estudios disponibles no demuestran que ningún AINE sea más

efectivo que otro en el control del dolor. No utilizar indometacina en coxartrosis, por riesgo de destrucción articular.

- Considerar los efectos secundarios a nivel gastrointestinal, afectaciónrenal, alteraciones de la tensión arterial, hepatopatías y empeoramientode la insuficiencia cardiaca congestiva.

Tratamiento farmacológico de la artrosis (II)



36

Artrosis

Morgado I, Pérez AC, Moguel M, Pérez-BustamenteFJ, Torres LM. Guía de manejo clínico de la artrosis de cadera yrodilla. Rev Soc Esp Dolor.2005;12:289-302.

Tratamiento farmacológico de la artrosis (III)

Los inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIB) son igual de efectivosen el control del dolor que los AINE tradicionales y superiores enefectividad al paracetamol en dolor moderado a grave:

Considerar el uso de etoricoxib o celecoxib, en pacientes conalguno de estos factores de riesgo: - Historia de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal. - Terapia concomitante con anticoagulantes o ácido acetilsalicílico.- Terapia concomitante con corticosteroides orales.- Terapia concomitante con ISRS. - Edad superior a 65 años, en particular si concurren otros factores de

riesgo.

Deberían utilizarse cuando no se controlan los síntomas conparacetamol y otros AINE.



37

Benito-Ruiz P et al. Guía de buena práctica clínica en Geriatría: Artrosis. Sociedad Española de Geriatría yGerontología, Sociedad Española de Reumatología y Elsevier España, S.L., 2008.

Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a taskforce of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). AnnRheum Dis 2005; 64(5): 669-81.

Tratamiento farmacológico de la artrosis (IV)Analgésicos opioides- El uso de opioides en la artrosis está indicado en pacientes no candidatos

a cirugía que presentan dolor moderado o grave, como alternativa a AINEy a AINE tradicional cuando éstos sean ineficaces, estén contraindicados,o sean mal tolerados.

- Codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno y tramadol, en monoterapia oen asociación al paracetamol.

- Tener en cuenta, especialmente en personas mayores, los posiblesefectos adversos y la dependencia potencial.

El fentanilo y la buprenorfina transdérmicos se utilizan para eltratamiento del dolor crónico en la artrosis. Ambos tienen un buen perfil de seguridad/eficacia.



38

Artrosis

E. Mongil,I. Sánchez, F. Torre, A. Callejo, A. Arizaga. Farmacos de acción lenta (Sysadoa) en el tratamiento de la osteo-artrosis Rev. Soc. Esp. Dolor 7:485-496;2006.Lequesne M. Symtomatic slow acting drugs in osteoarthritis: a novel therapeutic concept? Rev. Rheum 1994;61:69-73. La diacereina es útil en el control del dolor. Clegg DO, et al. Glucosamine, Chondroitin sulphate and the two inCombination in painful Knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006;354:795-808.

Tratamiento farmacológico de la artrosis (y V)

Fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA)

Glucosamina, condroitin sulfato, diacereína y ácido hialurónicoactúan sobre los síntomas de la artrosis con un comienzo deacción lento; han demostrado una mejoría moderada en lasintomatología de la artrosis.

Su efecto se mantiene después de abandonar la ingesta (efectoremanente).

Provocan pocos efectos secundarios, leves y reversibles.

El sulfato de glucosamina y el condroitin sulfato favorecen lamejoría del dolor moderado-severo.



39

Derry et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Rev Cochrane.2012.Panel de expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER). Primer documento de consenso de la Sociedadespañola de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin. 2005;1(1):38-48.

Los AINE tópicos son útiles en el dolor leve y moderado ymejoran la funcionalidad de la articulación cuando ésta esaccesible.

Son similares en eficacia y se utilizarán un máximo de cuatrosemanas seguidas.

Un reciente metaanálisis sugiere que el diclofenaco en solución-gelpresenta unos beneficios similares a la administración oral. No hayevidencias sobre el resto de antiinflamatorios tópicos.

La capsicina tópica mejora el dolor de la artrosis de rodilla.

Está indicado su uso cuando el paciente prefiere esta vía deadministración.

Tratamiento tópico de la artrosis



40

Artrosis

Tratamientos intraarticulares

Corticoides en preparaciones depot. Más reducción del dolor contriancinolona que con betametasona a las 4 semanas.

Mejoran el dolor y la función articular. Indicados cuando no haymejoría con otros tratamientos y si existe presencia de derrame.

Inyección a intervalos no inferiores a dos semanas y tres o cuatroal año.

El ácido hialurónico intraarticular es útil en la gonartrosis.

Se utilizan ciclos de una inyección semanal en tres o cincosesiones, sin diferencias de efectividad.



41

Criterios de derivación/interconsulta Reumatología- Problemas de diagnóstico diferencial de la artrosis de inicio con otras

enfermedades reumáticas. - Artrosis precoz (antes de los 40 años) de causa no filiada.

Rehabilitación- Tratamiento ortopédico de artrosis secundaria a desalineaciones

articulares: • Genu varo-valgo, pies planos. • Espondiloartrosis y artrosis periféricas no quirúrgicas, que no

respondan a tratamiento correcto durante 6 semanas.

Traumatología- Artrosis en estadio quirúrgico. - Artrosis secundaria a desalineación articular que no mejora con

tratamiento ortopédico. - Espondiloatrosis con lumbociatálgia y déficit neurológico.



42

Artrosis

Inercia clínica en la artrosis

La conducta caracterizada por el reconocimiento del problemapero por la omisión de la intervención, se ha definido comoinercia clínica.

La artrosis comparte con otras enfermedades crónicas no tenerefectos mortales ni siquiera a largo plazo, pero condicionan lacalidad de vida del paciente y más a medida que envejece.

El dolor y la incapacidad que produce la artrosis llegan a serpercibidos como “normales” por el paciente y por el médico.

Debemos conocer las guías de práctica clínica e implementarlas.

En Atención Primaria abordamos más patologías, por lo quepriorizamos unos problemas obviando otros.



43

Phillips LS, Twombly JG. It´s time to overcome clinical inertia. Ann Intern Med. 2008;148:783-5.

Propuestas para evitar la inercia clínica

Asegurarse del diagnóstico.

Una vez diagnosticado, revisar e intensificar el tratamiento.

Aumentar el conocimiento sobre la inercia clínica.

Establecer objetivos de resultados clínicos y no sólo de actividadsanitaria.

El aumento del tiempo de consulta por paciente, y el uso de lasTIC; creación de protocolos o flujogramas automatizados ligadosa la historia clínica que adviertan al médico cuáles son losobjetivos.



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Artritis

Documentos clínicos SEMERGENSEMERGEN DoC

Artritis1. Artritis Reumatoide (AR)



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Tehlirian CV. Bathon JM. Rheumatoid Artrhritis. Clinical and laboratory manifestationes. En: Primer on the RheumaticDiseases 13er ed. 2008.

Concepto

Enfermedad autoinmune, crónica inflamatoria, recurrente ysistémica.

Se caracteriza por sinovitis crónica, con preferencia por pequeñasarticulaciones con destrucción articular.

Las manifestaciones clínicas van desde formas leves a otrasdestructivas, incapacitantes, con afectación sistémica.



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Artritis

Tehlirian CV. Bathon JM. Rheumatoid Artrhritis. Clinical and laboratory manifestationes. En: Primer on the RheumaticDiseases 13er ed. 2008.

Epidemiología

Afecta al 0,5-2% de la población.

El 75-85% de los pacientes tienen factor reumatoide (FR) ensangre.

Preferencia de inicio entre 30-50 años (también hay formasinfantiles y seniles).

Más frecuente en sexo femenino (2,5 a 1).

El tabaco es un factor de riesgo para desarrollar artritis, y paraevolución desfavorable.


Antígeno(desconocido)

+ IL-17, IFN-gamma- IL-4, IL-10

+ IL-6 RANKL- Osteoprotegerina

+ TNF-alfa- IL-10

+ IL 1, TNF-alfa

+ IL-6

TNF-alfaActivación de macrófagos,osteoclastos y sinoviocitos conmantenimiento de la respuestainmune, formación de pannus yerosiones óseas

TNF-alfa

TNF-6Estimulación y mantenimientode la respuesta inmune poractivación del macrófago yosteoclasto.Efectos sistémicos: fiebre,astenia

Factor reumatoideTítulos altos se asocian connódulos reumatoides ymanifestacionesextraarticulares como vasculitis

Céluladendrítica

Linfocito T

Linfocito B

Macrófago

Osteoclasto

Sinoviocitofibroblasto-like


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Inmunopatogenia



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Artritis

Clínica (I)

Síntomas generales: astenia, febrícula.

Afectación poliarticular, simétrica, con dolor al movimiento y a lapresión, predominio en articulaciones pequeñas de manos y pies,rigidez matutina mayor de una hora.

Localizaciones más frecuentes: metacarpofalángicas (MCF),carpos, interfalángicas proximales (IFP), metatarsofalángicas(MTF).

En fases avanzadas, deformidades características (desviacióncubital de dedos, pulgar en Z, carpo en tenedor…).



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Clínica (II)

Nódulos reumatoides

Se observan en el 20-30%. Son generalmente asintomáticos.Localizados en codos, zonas de presión, periarticulares, puedenaparecer en pulmón, corazón, SNC.

Se relacionan con FR elevado.

Vasculitis

Cutánea (la más frecuente), necrosis cutánea, úlceras.

Infartos viscerales o afectación del sistema nervioso periférico(mononeuritis múltiple, polineuritis).



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Artritis

Clínica (y III)

Otras manifestaciones extra articulares.

- Hematológicas: anemia normocítica, trombocitosis. Síndrome de Felty.

- Cardiovascular: ateroesclerosis acelerada, pericarditis.

- Pulmonares: fibrosis pulmonar, nodulosis pulmonar.

- Renal: nefropatía membranosa, amiloidosis.

- Oftalmológicas: ojo seco, escleritis,epiescleritis.



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Radiografía simple (I)

Radiografíacaracterística. Se apreciansubluxaciones yerosiones en las MTF, especialmentede 5º dedo.



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Artritis

Radiografía simple (y II)

Una complicacióncaracterística:subluxaciónatloaxoidea. Seaprecia aumento dela distancia entre laodontoides del axis yel cuerpo anteriordel atlas.


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Criterios de clasificación (EULAR/ACR 2010)

1. Por lo menos, una articulación inflamada2. La inflamación no puede ser explicada por otra causa más al menos 6

puntos en los siguientes criterios Afectación articular

1 articulación grande* 0

2-10 articulaciones grandes 1

1-3 articulaciones pequeñas** (con o sin afectación de articulaciones grandes) 2

4-10 articulaciones pequeñas 3

Más de 10 articulaciones 5

Serología (por lo menos una prueba)

FR y APCC negativos 0

Títulos bajos de FR o APCC (menos de tres veces el límite superior de la normalidad) 2

Títulos altos de FR o APCC 3




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Artritis

Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, Combe B, Dougados M, Emery P, Felson D, Hawker G, Hazes JM, Huizinga T, Kay J,Kvien TK, Smolen JS, Symmons D, Tak PP, Silman A. The 2010 American College of Rheumatology/European LeagueAgainst Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I. Ann Rheum Dis. 2010Sep;69(9):1589-95.

Criterios de clasificación (EULAR/ACR 2010)(continuación)

1. Por lo menos, una articulación inflamada2. La inflamación no puede ser explicada por otra causa más al menos 6

puntos en los siguientes criterios Reactantes de fase aguda (al menos una prueba)

PCR y VSG normales 0

PCR o VSG elevadas 1

Duración de los síntomas

Menos de 6 semanas 0

6 semanas o más 1

*Articulaciones grandes: hace referencia a la afectación de hombro, codo, cadera, rodilla o tobillo.**Articulaciones pequeñas: incluye carpo MCF, IFP, MTF o interfalángicas del primer dedo.



55Evaluación general del paciente consospecha de artritis reumatoide

Historia clínica (anamnesis y exploración).

Evaluación hábito tabáquico, riesgo cardiovascular, consumo dealcohol.

Analítica general: hemograma, bioquímica renal y hepática, conVSG y PCR; factor reumatoide y anticuerpos antipéptidoscitrulinados (anti PCC).

Serología de hepatitis B y C; VIH si procede. Mantoux.

Radiografía articular (al menos manos y pies). Tórax.



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Artritis

Anticuerpos en la AR

Factor reumatoide (FR). Es una IgM con capacidad de unirse alextremo Fc de la IgG produciendo la opsonización del complejoIgG-Ag. Muy poco específicos (positivos, por definición, en el 5%de la población general; se elevan en procesos infecciosos oinflamatorios crónicos).

Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC).Altamente específicos e igualmente sensibles, por lo que tiene unmejor rendimiento diagnóstico.

Anticuerpos antinucleares (ANA). Pueden ser positivos hasta enun 25% de pacientes con artritis reumatoide, especialmente sitienen síndrome de Sjögren secundario.

El ASLO carece de utilidad en el diagnostico de la AR.



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Seguimiento del paciente con AR

Una vez diagnosticada la AR, el paciente debe ser evaluado encuanto a su actividad y respuesta al tratamiento(aproximadamente cada 3 meses, dependiendo de la actividad) y,periódicamente evaluaremos la posible toxicidad del tratamiento;especialmente la aparición de anemia u otras alteraciones delhemograma, elevación de transaminasas o afectación renal.Según evolución y recursos evaluaremos periódicamente lacapacidad funcional y la calidad de vida del paciente.



Artritis

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Evaluación actividad

SDAI: nº de articulaciones dolorosas (NAD) + nº de articulacionestumefactas (NAT) + PCR (mg/dl) + evaluación de la actividad porel paciente (de 0 a 10) (EGP) + evaluación de la actividad por elmédico.

DAS28: 0,56* raiz (NAD)+ 0,28*raiz( NAT) + 0,7*(ln VSG) +0,014* EGP.

Ambos índices están basados en el recuento de 28 articulaciones.

Se puede descargar o calcular on line desde http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html



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Tratamiento (I) Medidas generales - Hay que explicar el diagnóstico y el pronóstico al paciente, en fases activas

va a precisar periodos de descanso durante el día, conviene movilizar lasarticulaciones en su rango completo, evitar posturas fijas antiálgicas quederivan en contracturas. Aconsejar abandono del hábito tabáquico.

- Los pacientes con AR tienen una mortalidad aumentada fundamentalmentecardiovascular (RR 1,5-2 estratificado por otros factores de riesgo) por lo queintensificaremos el control de los factores de riesgo. Hay un aumentoimportante de infecciones, por lo que debemos estar alerta para eltratamiento y, en su caso, prevención.

- Especialmente en fases avanzadas serán indispensables la ayudas(adaptación de la vivienda, de instrumentos de cocina, ayudas para lamarcha), fisioterapia y otras medidas de rehabilitación. Igualmente, en fasesavanzadas se pueden requerir intervenciones quirúrgicas (artroplastias,cirugía correctora….)

- Planificación de embarazos. Se desaconseja embarazo en tratamientos conFAME o biológicos, especialmente mujeres con MTX o LFN. Durante lagestación suele mejorar la artritis, empeorando a veces después.



Artritis

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Tratamiento (II)

Corticosteroides Tienen un efecto sintomático, modifican levemente la evoluciónde la enfermedad incluso a dosis bajas (7,5 mg/día deprednisona o equivalente). Deben evitarse dosis altas duranteperiodos prolongados (osteoporosis, síndrome de Cushing,descompensación diabética).

Analgésicos/AINE No modifican el curso de la enfermedad. Hay que aceptar que,salvo contraindicaciones, los pacientes van a necesitar AINEdurante periodos prolongados a dosis completas, por lo quedeben vigilarse y contrarrestarse los posibles efectos secundarios.También emplearemos paracetamol, tramadol, codeína u otrosopiáceos.



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Modificado de Sociedad Española de Reumatología. GUIPCAR. Guía de práctica clínica para el manejo de la artritis reumatoide en España. 2001.

Tratamiento (III)

FAME (fármacos modificadores de la evolución de laenfermedad) - Una vez diagnosticado el paciente, debe iniciarse el tratamiento con

FAME cuanto antes. Se recomienda iniciar con metotrexate (MTX) 7,5mg semanal (más ácido fólico 5 mg/día el día después del MTX)monitorizando hemograma y función renal y hepática. Según respuesta,se va elevando hasta 25-30 mg semanales. Si no hay eficacia ointolerancia, usar leflunomida (LFN) 20 ó 10 mg diarios.

- Otros FAME (hidroxicloroquina, sulfasalazina) presentan menor eficacia. - Se usan asociados a MTX o LFN, o cuando estos fármacos no se toleran.



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Artritis

Tratamiento (IV)

Agentes biológicos - Se trata de anticuerpos monoclonales, obtenidos por bioingeniería, los

“clásicos” (etanercept, adalimumab, rituximab, golimumab) con actividadanti factor de necrosis tumoral (anti-TNF). Otros juegan su papel enotros puntos de la respuesta inmune: abatacept (bloquea lacomunicación entre linfocitos T y células presentadoras de antígenos),rituximab (anti-linfocito B), tocilizumab (anti IL-6).

- Están contraindicados en historia de cáncer reciente, enfermedadesdesmielinizantes y ante infecciones no controladas como tuberculosis ohepatitis B y C, o infección por el VIH.

- Durante el tratamiento se encuentra incrementado el riesgo de (riesgorelativo de 2) infecciones, pudiendo desarrollarse infecciones porgérmenes oportunistas; además debemos tener en cuenta que larespuesta a la infección (fiebre, dolor, malestar) puede estar disminuidapor el agente terapéutico.



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Modificado de Sociedad Española de Reumatología. GUIPCAR. Guía de práctica clínica para el manejo de la artritis reumatoide en España. 2001.

Tratamiento (V)

Agentes biológicos - Antes de iniciar el tratamiento debe descartarse hepatitis infecciosa o

infección tuberculosa. Dada la posibilidad de falsos negativos, el cribadocon Mantoux debe considerarse positivo a partir de una induración de 5 mm, y si el primer resultado es negativo, debe repetirse en unos 10-14días.

- Si la serología de hepatitis es negativa, está indicada la vacunaciónantihepatitis B; igualmente estos pacientes deben recibir vacunaciónantigripal y antineumocócica (evitar vacunas de gérmenes vivos).También deben incluirse las pacientes en el programa de prevención decáncer de mama y cérvix.

- Estas medidas son obligadas antes de usar agentes biológicos, yrecomendables en todos los pacientes, especialmente en aquellos queprecisan corticoides, metotrexate o leflunomida.



Artritis

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Tratamiento (y VI)

Pasos/escalones del tratamiento de la AR 1 Medidas generales, AINE, corticosteroides a dosis bajas.

2 FAME: metotrexate 10-25 mg/semanal; leflunomida 10-20 mg/día.

3 Asociar otros FAME, ejemplo MTX+ salazopyrina + hidroxicloroquina.

4 Agentes biológicos anti-factor de necrosis tumoral: etanercept, adalimubab,infliximab.

5 Otros agentes biologicos: Abatacept, Rituximab, Tocilizumab.

6 En monoartritis perisistente; corticosteroides en infiltración articular.

7 En caso de brote: corticosteroides a dosis medias (prednisona 1-0,5 mg/kg/día),descendiendo dosis cuanto antes.

8 Otros tratamientos: sinoviectomía química o isotópica, plasmaférisis, bolos decorticosteroides, ciclosporina A, otros inmunosupresores.

Los pasos 1 a 4, ó 1,2,3-5 son aditivos, manteniéndose el tratamiento del paso anterior.



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Sociedad Española de Reumatología. GUIPCAR. Guía de práctica clínica para el manejo de la artritis reumatoide enEspaña. 2001.

Puntos de corte para las categorías deactividad

Categoría Definición

DAS 28

Remisión < 2,4

Actividad baja < 3,6

Actividad moderada 3,6 - < 5,5

Actividad alta > o igual a 5,5

SDAI

Remisión < 3,3

Actividad baja < 11

Actividad moderada 11 - < 26

Actividad alta > o igual a 26

El objetivo es conseguir la remisión o, al menos, la actividad más bajaposible.


Paciente con artritis reumatoide. Revisiones periódicas (+/- 3 meses)

Sí No

Mantener tratamiento, revisión en 3 meses

Incrementar tratamiento, aumentar dosis o cambio de biológico. Control en uno o

dos meses

¿Control suficiente?


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Artritis

Modificado de Sociedad Española de Reumatología. GUIPCAR. Guía de práctica clínica para el manejo de la artritisreumatoide en España. 2001.

Manejo del tratamiento en la AR


Documentos Clínicos SEMERGEN SEMERGEN DoC

Artritis2. Espondiloartritis


67



68

Artritis

Collantes E. Espondiloartropatías inflamatorias. Concepto y Clasificación. En: Manual SER de las enfermedadesreumáticas. 4ª ed. 2004.

Características

Las espondiloartritis constituyen un grupo de enfermedadesinflamatorias crónicas solapadas y relacionas entre sí, cuyoprincipal representante es la espondilitis anquilosante.

Como denominador común se caracterizan por la combinación deun síndrome pelvirraquídeo, un síndrome articular periférico, unsíndrome entesopáticoy un síndrome extraarticular.



69

Características

Asiento preferente de las lesiones en la entesis (zona de inserciónen el hueso de los tendones, ligamentos y capsulas articulares).

Sacroileitis (clínica, radiográfica, o detectada por resonanciamagnética).

Asociación con psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal yuveitis.

Incidencia familiar y fuerte asociación con el HLA-B27.



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Artritis

Dougados M, Van der Linden SM, Jhulin R et al. The European Spondyloarthropathy Study Group. Preliminary Criteriafor the classification of Spondyloarthropathy. Arthritis Rheum. 1991;34:1218-27.

Criterios del grupo europeo para el estudiode las espondiloartritis

DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO o SINOVITIS ASIMÉTRICA O PREDOMINANTEEN EXTREMIDADES INFERIORES Y una o más de las siguientes carácterísticas.Historia familiar positiva para alguna de las enfermedades del grupo, o antecedentesfamiliares de psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o uveitis anterior recidivante.

Psoriasis.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes anterior al inicio de los síntomas.

Dolor alternante en nalgas.

Entesopatía.

Sacroileitis.



71

Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakis X, Brandt J, Braun H, Burgos-Vargas R, et al. The Assessment of SpondyoarthritisInternational Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum dis 2009; 68; ii1-ij44 doi:10.1136/ard.2008. 1040.

Criterios ASAS para el diagnóstico de laespondiloartritis axial

Paciente con dolor lumbar inflamatorio (más de 3 meses de evolucióny edad menor o igual de 45 años)

Resonancia con signos deedema óseo

en sacroilíacas,más uno de los

siguienteshallazgos

HLA-B27 positivo más dos o más de los siguientes

hallazgos

Hallazgos deespondiloartritis

- artritis - sacroileitis - entesitis - uveitis

- dactilitis - psoriasis

- EII -historia familiar +

-buena respuesta a AINE - PCR elevada


Artritis reactiva

Artritis asociada a enfermedad inflamatoria

intestinal

Artritis psoriásica

Espondilitis anquilosante

Espondiloartritis indiferenciada


72

Artritis

La “familia” de las espondiloartritis


55,222,2

16,1

4,4 1,4 Espondilitis anquilosante

Artritis psoriásica

Espondiloartritis indiferenciada

Artritis asociada a EII


73

Casals-Sánchez JL, García de Yébenes MJ, Descalzo MA, Barrio JM, Carmona L, Hernández C. Características de lospacientes con espondiloartritis seguidos en unidades de reumatología en España- Estudio emAR II. Reumatol Clin.2012:8(2):107-113.

Formas clínicas de espondiloartritis enEspaña



74

Artritis

Radiografía simpleA la izquierda imagen de sacroileitis avanzada, imagen derecha normal



75Seguimiento del paciente conespondiloartritis

Al igual que en la artritis reumatoide, en el paciente conespondilitis anquilosante u otra espondiloartritis, debemos intentarcuantificar la actividad de la enfermedad y en su caso la mejoríaobtenida con el tratamiento y no limitarnos a recoger la primeraimpresión sobre la evolución del paciente.En las espondiloartritis existen múltiples índices; en general, enpacientes con artritis hay que valorar periódicamente la actividadde la enfermedad (2-4 veces al año), la capacidad física, lamovilidad, y la calidad de vida (según la evolución del paciente ylos medios disponibles).

A través de las páginas web de la Sociedad Española deReumatología, o del grupo ASAS, pueden descargarse los diversosíndices. A continuación se detalla el índice ASDAS de actividad porsu utilidad para tomar decisiones.



76

Artritis

Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS). Disponible en http://www.asas-group.org/mission-statement.php

Valoración de espondiloartrosis

ASDAS-PCR

0,12*EVA dolor espinal + 0,06* EVA duración rigidez matutina +0,11* EVA evaluación global por el paciente+ 0,07* EVAdolor/tumefacción periférica + 0,58*Ln (PCR mg/L + 1).

ASDAS-VSG

0,08*EVA dolor espinal + 0,07* EVA duración rigidez matutina +0,11* EVA evaluación global por el paciente+ 0,09* EVAdolor/tumefacción periférica + 0,29 * raiz (VSG)



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Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS). Disponible en http://www.asas-group.org/ mission-statement.php

Criterios de actividad según ASDAS Según puntuación en el ASDAS actual

<1,3 1,3 - < 2,1 2,1-3,5 >3,5

Enfermedad inactiva

Enfermedad moderadamente activa

Enfermedad de alta actividad

Enfermedad de muy alta actividad

Según mejoría con respecto al ASDAS antes deltratamiento

Descenso mayor o igual a 1,1 Mejora clínicamente relevante

Descenso mayor o igual a 2,0 Mejora importante

Aunque no existe un consenso tan claro como en la AR, consideraremos elcambio de tratamiento en pacientes con actividad alta o muy alta; o enactividad moderada si no se alcanza una mejora clínicamente relevante.



78

Artritis

Tratamiento médico de las espondiloartritis

Escalones terapéuticos en el manejo de las espondiloartritis

Primer escalón: educación sanitaria, abstención de tabaco, ejercicio físico incluyendoprograma de estiramiento (valorar fisioterapia), AINE (si no responde a uno enconcreto a dosis completa, probar con otro AINE antes de considerar fallo a AINE).

Segundo escalón: a) Los FAME han demostrado escasa eficacia, excepto en la artritispsoriásica en que deben emplearse igual que en la AR, y en caso de artritis periféricapuede emplearse sulfasalazina a dosis de 2-3 g/día.

Segundo escalón: b) En caso de afectación local (dactilitis, entesitis o artritisaislada), considerar la infiltración local con esteroides.

Tercer escalón: Uso de agentes anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab ogolimumab indistintamente).



79

Otras causas de artritis

Microcristales: ácido úrico, enfermedad por depósito depirofosfato cálcico (condrocalcinosis).

Artritis séptica.

Cuadros tumorales (primarios o metastásicos) o paraneoplásicos.

Artritis postraumática.


Documentos clínicos SEMERGEN SEMERGEN DoC

Manejo de AINE


80

Manejo de AINE



81

Manejo de AINEs

1. Mecanismo de acción.

2. Evidencia científica sobre la efectividad de los AINE.

3. AINE y riesgo cardiovascular.

4. AINE y riesgo gastrointestinal.

5. Recomendaciones sobre el uso de AINE.


1. Mecanismo de acción


82

Manejo de AINE


AINE=Antiinflamatorio No Esteroideo; COX=ciclooxigenasa.

Los AINE ejercen la acción antiinflamatoria inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX), que transforma el ácido araquidónico en prostaglandinas. Los AINE tradicionales (AINE-t) —como el ibuprofeno, el naproxeno o el diclofenaco— inhiben las dos isoformas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2). Por el contrario, los inhibidores selectivos de la COX-2 (más conocidos como coxibs) ejercen la acción antiinflamatoria sin afectar a la COX-1, relacionada con las funciones de mantenimiento del epitelio gástrico, lo que supondría una ventaja en cuanto a la seguridad gastrointestinal.

AINE

Protección de la mucosa gástrica

Hemostasia Dolor y fiebre Inflamación

Riñón

CO2

X XProstaglandinas Prostaglandinas

Agregación plaquetaria Mecanismo de acción de los AINE

Ac. Araquidónico

AINEXX XXCOX-1 “Constitutivo”

COX-2 “Inducible”


83

Tomado de Wallace JL. Am J Med. 1999;107(6A):11S–17S; Hinz B, et al. JPharmacol Exp Ther. 2002;300(2):367–375;Vanegas H, et al. Prog Neurobiol. 2001;64(4):327–363; Furst DE. Am J Med. 1999;107(6A):18S-26S; Vane JR, et al.Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97–120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999;21(7):1131-1157.



84

Manejo de AINE

Needleman P, Isakson PC. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6–8.DuBois RN et al. FASEB J. 1998;12:1063–1073.

Mecanismo de acción de los AINE. Diferencias entre isoenzimas COX-1 y COXIB

Constitutiva

Presente en la mayoría delos tejidos

Sintetiza PGs que regulanprocesos fisiológicos

Especialmenteimportantes en- Mucosa gástrica- Riñones- Plaquetas- Endotelio vascular

Inducible (en la mayoría delos tejidos)

Inducida mayoritariamenteen sitios de inflamación porcitoquinas

Sintetiza PGs que medianinflamación, dolor y fiebre

Expresión constitutivaprimariamente en- Cerebro- Riñones

COX-1 COXIB



85

Antman et al. Circulation. 2005;112:759.

Magnitud de selectividad COX entre AINEstradicionales y COXIB

Lumiracoxib

Relative inhibition

(log[IC80

ratio, COX-2/COX-1])

COX-1

selectivity

COX-2

selectivity

3

2

1

0

-1

-2

-3

-4

Rofecoxib

Etoricoxib

Valdecoxib

Etodolac

Meloxicam

Nimesulide

Celecoxib

Diclofenac

Eclofenamate

Tomoxiprol

Piroxicam

Diflunisal

Sodium

salicylate

Niflumic

Zomepirac

Fenoprofen

Ampyrone

Ibuprofen

Tolmetin

Naproxen

Aspirin

Indomethacin

Ketoprofen

Suprofen

Flurbiprofen

Ketorolac


2. Evidencia científica sobre la efectividad de los AINE


86

Manejo de AINE


GUÍAS

ACR (Guía americana)

Paracetamol (dolor leve-moderado )

AINE (dolor moderado-

severo)

EULAR (Guía europea)

Paracetamol de inicio

AINE, sino respuesta a paracetamol

Guía canadiense

AINE (primera opción)

Paracetamol, sólo si dolor

leve

SER

Paracetamol

AINE superior a

paracetamol

Informe de las diversas guías sobre elección de fármacos en artrosis: en general se decantan por paracetamol en dolor leve y AINE en dolor moderado.


87



88

Manejo de AINE

CelecoxibAcetaminophenEtodolac/naproxenRofecoxibNaproxen/nabumetoneEtoricoxibValdecoxib/naproxenEtoricoxibNabumetoneCelecoxib/diclofenacEtodolac/nabumetoneColecoxib/diclofenacoFlurbiprotenNabumetoneCelecoxibEtodolacCelecoxibCombined

80053254219279386613271347600270

1.70239328104715801

10.845-2 -1 0 -1 -2

0,0060,0020,006

<0,0010,733

<0,0010,0020,0340,080

<0,0010,0020,0030,1190,3510,0530,015

<0,001<0,001

Numbers of patients P-value

Favors placebo Favors NSID*Metaanálisis de EC Bjordal JM,. BMJ 2004. 329:1317

Eficacia frente a placebo de los diferentes AINE*



89Metaanálisis y estudios sobre la efectividadde los AINE

Los AINE son superiores al paracetamol en el control deldolor (en reposo, global y medido por HAQ)(1-4).

A nivel de WOMAC (rigidez), los AINE se comportan mejor queparacetamol(4).

En la evaluación de la respuesta al tratamiento por médicos ypacientes, los AINE se comportan mejor(3).

El paracetamol se comporta mejor a nivel de seguridad gastrointestinal que los AINE tradicionales y de forma similar alos COXIB(4).

Los pacientes prefieren AINE a paracetamol(5-6).

La superioridad de eficacia de AINE tradicional y COXIB es mayor en dolor moderado-grave(1-4).

(1) Eccles. BMJ 1998; (2) Lee. Arthritis Rheum 2004; (3) Zhang. Ann Rheum Dis.2004; (4) Towheed. Cochrane.2004; (5) Pincus J. Rheumatol.2000; (6) Wolfe. Arthritis Rheum 2000.


3. AINE y riesgo cardiovascular


90

Manejo de AINE



91

* Estudio LOGICA. Lanas A, Tornero J, Zamorano JL. Ann Rheum Dis (2010). doi:10.1136/ard.2009.123166.

¿Qué comorbilidad cardiovascular presentan nuestros pacientes con artrosis que toman AINE?

Estudio LOGICA*Los patrones de prescripción y laadecuación de la terapia con AINEen función del riesgogastrointestinal y cardiovascularen la historia de los pacientes condiagnóstico de osteoartritis



92

Manejo de AINE


Estudio LOGICA*

ObjetivosEvaluar el perfil de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de lospacientes con artrosis que requieren AINE.

MetodologíaEstudio observacional, transversal y multicéntrico, realizado por374 reumatólogos a pacientes con artrosis que requiriesen AINEs.Los pacientes fueron distribuidos en tres grupos de riesgo: bajo,moderado y alto, atendiendo a sus factores de riesgo.


Conclusiones: La mayoría de nuestros pacientes con artrosis presentan una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, por lo que hay que tenerlo en cuenta a la hora de prescribir AINE.

33%

25%13%

9%

20%

Fármacos

Paracetamol

Ibuprofeno

Diclofenaco

44%

29%

27%0%

Riesgo cardiovascular

Alto

Moderado

N: 3.293 pacientes


93


Estudio LOGICA*



94

Manejo de AINE

* McGettigan P, Henry D (2011). PLoS Med 8(9): e1001098.

Revisión sistemática de estudios observacionales sobre el riesgo cardiovascular asociado a

antiinflamatorios no esteroideos

Objetivo Evaluar y comparar el riesgo cardiovascular de losdiferentes AINE.Resultados

51 estudios de cohortes o casos-controles (2,7millones de pacientes expuestos) Los resultados mostraron que en comparacióncon placebo: - De los fármacos ampliamente estudiados (diez

o más estudios), los riesgos más altos seobservaron con rofecoxib y diclofenaco ylos más bajos con ibuprofeno ynaproxeno.

- De los fármacos menos estudiados, etoricoxib,etodolaco e indometacina presentaron elriesgo más alto. En las comparaciones porparejas, etoricoxib presentó un riesgo relativomás alto que ibuprofeno y naproxeno.



95

Summary Data 2000-2010

Figure 2. Summary analyses for individual drugs. Vertical axisindicates pooled RR.doi:10.1371/journal.pmed.1001098.g002

3.50

3.00

2.50

2.00

1.50

1.00

0.50

Etor

icoxib

Etod

olac

Refec

oxib

Diclofe

nac

Indo

methac

in

Metoxic

am

Ibup

rofen

Celec

oxib

Napro

xen

Pirox

icam

Valde

coxib

Etoricoxib presentó el mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Entre losAINE tradicionales, diclofenaco se comportó peor. El riesgo de eventos concelecoxib, fue similar a naproxeno e ibuprofeno.

* McGettigan P, Henry D (2011). PLoS Med 8(9):e1001098.

Revisión sistemática de estudiosobservacionales 2011*. Resultados



96

Manejo de AINE

* McGettigan P, Henry D (2011). PLoS Med 8(9):e1001098.

Revisión sistemática de estudiosobservacionales 2011*. Resultados

Desde una perspectiva clínica, naproxeno e ibuprofeno a dosis bajastienen el perfil de riesgo cardiovascular más favorable. Esta ventaja tieneque ser equilibrada frente a los riesgos gastrointestinales de estosmedicamentos, y para el ibuprofeno, el evitar el antagonismo con losefectos beneficiosos del ácido acetilsalicílico. Aunque celecoxib no se distinguía de naproxeno en la comparación porparejas, los datos con dosis altas de los ensayos aleatorizados, yconsiderando su relativa selectividad COXIB, nos hace reacios arecomendarlo en pacientes con riesgo de eventos cardiovasculares. Los datos de etoricoxib son limitados, pero plantean seriaspreocupaciones sobre su seguridad, particularmente debido a queanálogos tales como rofecoxib y lumiracoxib ya se ha retirado. La revisión apoya un llamamiento a una acción reguladora sobrediclofenaco, sobre todo porque está disponible sin receta en variospaíses. Los datos muestran una elevación del riesgo con dosis bajas, adiferencia de sus competidores".



97

*Fosbol EL et al., Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:1-11.

Causa específica del riesgo cardiovascular asociado aantiinflamatorios no esteroideos entre los

individuos sanos*

Estudio de seguridadcardiovascular del tratamientocon AINE en una cohorte deindividuos sanos



98

Manejo de AINE



individuos sanos*

ObjetivosEvaluar la seguridad de la terapia con AINE en cohortes deindividuos sanos daneses.

MetodologíaEvaluar a los 2 años de tratamiento los eventos cardiovascularessurgidos: IAM fatal o no fatal o/y ACV fatal o no fatal.

Población incluida> un millón.


5 0.3 0.6 1 1.5 2 3

Naproxeno Muerte CV

Muerte coronaria o infarto de miocardio Infarto fatal o no fatal

Celecoxib Muerte CV


Rofecoxib Muerte CV


Diclofenaco Muerte CV


Ibuprofeno Muerte CV

Muerte coronaria o infarto de miocardioInfarto fatal o no fatal

Cociente de probabilidades e intervalo de confianza 95%

Resultados:


99



individuos sanos*



100

Manejo de AINE



individuos sanos*

Resultados

Diclofenaco y rofecoxib se asociaron a un mayor riesgo demorbilidad y mortalidad cardiovascular.

Ibuprofeno se asoció a ACV.

Naproxeno presentó un buen perfil de seguridad cardiovascular.

Conclusiones

Los diferentes AINE presentan un diferente grado de riesgocardiovascular, debiendo usarse el más apropiado según el perfilde riesgo del paciente.



101

*Trelle S et al., BMJ 2011;342:c7086.

Seguridad cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos-inflamatorios no esteroideos:

metaanálisis*

(Metaanálisis sobre la evidencia disponible en la seguridadcardiovascular de los AINE)

ObjetivoAnalizar la evidencia disponible sobrela seguridad cardiovascular de losfármacos antiinflamatorios noesteroideos.



102

Manejo de AINE



metaanálisis*

Metodología

Base de datos sobre presencia de infarto agudo (medidaprincipal), accidente cerebrovascular, muerte por enfermedadcardiovascular y muerte por cualquier causa.

Se revisaron 31 ensayos clínicos con más de 116.000 pacientesque comparaban a placebo diferentes AINEs: naproxeno,ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, etoricoxib, rofecoxib ylumiracoxib.


Infarto de miocardio

Cele

coxi

b Infarto

Muerte CV

Muerte

APTC

0.2 0.5 1 2 5 0.2 0.5 1 2 5 0.2 0.5 1 2 5

Naproxeno peor

Celecoxib peor

Ibuprofeno peor

Celecoxib peor

Diclofenaco peor

Celecoxib peor Proporción

porcentual (IC 95%) APTC=Anti-Platelet Trialists’ Collaboration


103

* Trelle S et al., BMJ 2011;342:c7086.

Riesgo de eventos CV con celecoxib vs. AINEt*(metanaálisis de eventos cardiovasculares aleatorizados. 2011:

31 ensayos clínicos, más de 116.000 pacientes)



104

Manejo de AINE



metaanálisis*

Resultados Rofecoxib, seguido por lumiracoxib, se asoció –en comparación aplacebo- a una mayor incidencia de infarto. Ibuprofeno, seguido de diclofenaco, se asoció a una mayorincidencia de ACV. Etoricoxib y diclofenaco se asociaron a un mayor riesgo demuerte cardiovascular. Celecoxib presentó un mejor perfil de riesgo cardiovascular globalque diclofenaco e ibuprofeno.

Conclusiones Existe poca evidencia disponible para sugerir que los fármacosestudiados son seguros a nivel cardiovascular, por lo que habráque tenerlo en cuenta a la hora de su prescripción.


4. AINE y riesgo digestivo


105



106

Manejo de AINE


Estudio LOGICA: Riesgo gastrointestinal que presentan los pacientes con artrosis y

que requieren AINE*

Resultados Riesgo gastrointestinal alto: 22,3%. Riesgo gastrointestinal moderado: 64,3%. Riesgo gastrointestinal bajo: 13,4%. N: 3.293 pacientes. Uno de cada tres pacientes tomaba paracetamol. Los AINE másprescritos fueron: ibuprofeno (25%), diclofenaco (12,5%) ymeloxicam (8,8%).

ConclusionesLa mayoría de nuestros pacientes con artrosis presentanuna alta prevalencia de factores de riesgo gastrointestinal,por lo que hay que tenerlo en cuenta a la hora de prescribirAINE



107

*Estudio JORNADA.Lanas et al. BMC Medicine 2011, 9:38. doi:10.1186/1741-7015-9-38.

Estudio JORNADA: Los patrones de prescripción y la adecuación de laterapia con AINE en función del riesgo gastrointestinal y cardiovascular

en la historia de los pacientes con diagnóstico de osteoartritis*

Objetivo Evaluar individualmente el perfil de riesgo gastrointestinal ycardiovascular y el tratamiento farmacológico de los pacientescon artrosis en la práctica clínica.

MetodologíaEstudio transversal, observacional y multicéntrico de pacientescon artrosis que acudían a consulta durante un día de formaconsecutiva en el SNS. Participaron más de 1.700 médicos,evaluándose más de 17.000 pacientes y recogiéndose losfactores de riesgo gastrointestinal y cardiovascular, así como eltratamiento farmacológico que recibían.



108

Manejo de AINE


ResultadosEl 60,2% presentaba un riesgo gastrointestinal alto y el 30,2%un riesgo gastrointestinal moderado. El 93,4% presentaba másde un factor de riesgo gastrointestinal.El 32% presentaba antecedentes cardiovasculares y el 57,6%estaba con tratamiento antihipertensivo, aunque el 22,6%presentaba mal control.El 80% tomaba AINE. Los pacientes con riesgo gastrointestinalrecibían con más frecuencia AINEs no selectivos junto a IBP oinhibidores de la COXIB.Los pacientes con riesgo cardiovascular recibían AINE o COXIB.en un porcentaje del 41,3% y del 31,7% respectivamente.El 51% de los pacientes recibía tratamientos no recomendados.





109


Estudio JORNADA*: Riesgo GI de lospacientes con artrosis en España

Estudio observacional realizado en España, con 1.670 investigadores (AP y traumatología) y 17.105 pacientes con artrosis



110

Manejo de AINE

*Lanas et al. BMC Medicine 2011, 9:38. doi:10.1186/1741-7015-9-38.



Conclusiones Más del 90% de los pacientes con artrosis presenta riesgo GI y/oriesgo CV. En más de la mitad de estos pacientes, la prescripción de AINEno estaba de acuerdo con las actuales directrices orecomendaciones hechas por los organismos reguladores.



111

1. Garcia Rodriguez LA et al., Lancet 1994;343:769–772.2. Huang JQ et al., Lancet 2002;359:14–22.

Factores de riesgo comunes que implicancomplicaciones ulcerosas en pacientes que

consumen AINEt

Úlcera complicada previa1

MúltiplesAINE + AAS1

Uso de dosis altas de AINE1

Anticoagulantes1

Úlcera previa no complicada1

Edad >70 años1

H. pylori 2

Esteroides1

0 2 4 6 8 10 12 14 16

13.5

9

7

6.4

6.1

5.6

3.5

2.2

Riesgo relativo ajustado, intervalo de confianza 95%/cociente de probabilidades



112

Manejo de AINE

*Bori G y cols. Reum Clin 2009;5:3-12.

Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en Reumatología:documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología y el

Colegio Mexicano de Reumatología*

Recomendaciones para el uso apropiado de AINE en Reumatología

Toxicidad Factores de riesgo Perfil de riesgo

Toxicidad gastrointestinal

• Historia de úlcera péptica ogastroduodenal complicada

• Uso de anticoagulantes • Historia de úlcera péptica o

gastroduodenal nocomplicada

• Edad >65 años • Uso concomitante de más

de un AINE (incluyendoAAS como antiagregante)

• Tratamiento con dosis altasde AINE y duraciónprolongada de tratamientocon AINE

Riesgo GI alto:• Historia de úlcera complicada • O empleo de anticoagulantes • O combinación de dos o más de

los factores de riesgo restantes

Riesgo GI medio:• Pacientes no anticoagulados ni

con historia de úlceracomplicada, pero que presentanalgún factor de riesgo aislado

Riesgo GI bajo:Pacientes sin factores de riesgo


AINE Riesgo relativo (95% IC)

Referencia: Celecoxib 1,0 (0,4–2,1) Diclofenaco 3,1 (2,3–4,2) Ibuprofeno 4,1 (3,1–5,3) Naproxeno 7,3 (4,7–11,4) Lornoxicam 7,7 (2,4–24,4) Ketoprofeno 8,6 (2,5–29,2) Indometacina 9,0 (3,9–20,7) Meloxicam 9,8 (4,0–23,8) Piroxicam 12,6 (7,8–20,3) Ketorolaco 14,4 (5,2–39,9)

Bajo

Alto

En esta tabla se muestra el riesgo relativo (RR) y 95% de intervalo de confianza (IC) de hemorragias del tracto GI superior para cada AINE. Un riesgo relativo igual a 1 indica que no hay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento. Un riesgo relativo mayor de 1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento.


113

Lanas A et al. Gut 2006;55:1731−1738.

Riesgo relativo (IC 95%) de hemorragiadigestiva alta



114

Manejo de AINE

Inhibidores selectivos COXIB vs AINEtComplicaciones GI graves en el tramo GI superior: úlceras, POB, PUB

Gastroduodenal ulcers POBsPUBs

Lumiracoxib

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1

RR, 0.26; 95% CI, 0.18–0.39

RR, 0.36; 95% CI, 0.24–0.55

RR, 0.56; 95% CI, 0.41–0.78

RR, 0.29; 95% CI, 0.21–0.39

RR, 0.35; 95% CI, 0.14–0.87

RR, 0.23; 95% CI, 0.15–0.36

RR, 0.37; 95% CI, 0.18–0.77

RR, 0.57; 95% CI, 0.31–1.04

RR, 0.5; 95% CI, 0.33– 0.75

RR, 0.26; 95% CI, 0.21–0.32

RR, 0.42; 95% CI, 0.24–0.73

RR, 0.44; 95% CI, 0.34–0.58

RR, 0.21; 95% CI, 0.16–0.28

RR, 0.23; 95% CI, 0.07–0.76

RR, 0.39; 95% CI, 0.21–0.73

Valdecoxib

Etoricoxib

PUBs = Peptic ulcer bleeding POBs = Perforations, obstructions and bleeding

Rofecoxib

Celecoxib

A favor de COXIB A favor de AINEt

RR (fixed) 95% CI

Rostom A. Clin Gastroenterol Hepatol 2007.



115

*Chan FK et al. Lancet 2010; 376: 9736,173-179.

Estudio CONDOR*Diseño y población del estudio

Aleatorizado, doble ciego, triple-enmascaramiento, de grupos paralelosRealizado en 196 centros de 32 paísesLos pacientes se distribuyeronaleatoriamente a dos brazos detratamiento: - celecoxib 200 mg dos veces al día - diclofenaco 75 mg de liberación

retardada dos veces al día másomeprazol 20 mg una vez al día

Seguimiento durante 6 meses Variable principal: eventos clínicamente relevantes que ocurren en eltramo digestivo superior o inferior, adjudicados por un comité deeventos independiente que no conocía el tratamiento asignado

Riesgo GI

incrementado*

OA/AR H pylori negativo

Bajo riesgo CV

No AAS

Población (ITT) (n = 4484)

*Edad 60 años con o sin historia de úlcera GD o 18 años con historia de úlcera GD


Pro

porc

ión

acum

ulad

a de

pac

ient

es c

on

even

tos

clín

icam

ente

sig

nifi

cati

vos

en e

l tr

acto

GI

(%)

Time (days)

1 0

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0 0 3 0 6 0 9 0 1 2 0 1 5 0 1 8 0 2 1 0

Diclofenaco + Omeprazol

Celecoxib

Celecoxib 2238 2101 2000 1911 1858 1769 1117 57

Diclofenaco +omeprazol 2246 2095 1921 1792 1734 1653 1060 53

En el estudio CONDOR se observan hasta cuatro veces menos eventos digestivos en el grupo de celecoxib que en los tratados con el grupo diclofenaco + omeprazol. Las diferencias son significativas desde el primer mes. Muchos de los eventos fueron a nivel gastrointestinal inferior, indicativo de la falta de protección que los inhibidores de la bomba de protones confieren a este nivel.


116

Manejo de AINE

*Chan FK et al. Lancet 2010; 376: 9736,173-179.

Proporción acumulada de pacientes con eventos en el tracto GI clínicamente significativos*


1. Recomendaciones en el uso de AINE


117



118

Manejo de AINE




Riesgo alto

Riesgo intermedio

Riesgo bajo

¿Es totalmentenecesario utilizarAINE?

¿Dispesia?

No

No

Sí

Sí

Evitar

Coxib + IBP

AINE + IBP

AINE

Coxib

Coxib + BPFactores de riesgogastrointestinal


119





Factoresde riesgoen general

Riesgo alto

Riesgo bajo

Insuficienciacardiaca o edemas

Hipertensión

Anticoagulados

Riesgo intermedio

Situacionesespeciales

¿Es totalmentenecesario utilizar

AINE?

No

Sí

Antiagregar

Antiagregar

Dosis mínimasdurante el menortiempo posible

AINE

Evitar o monotorizar

Evitar o monotorizar

Evitar a favor de medidasno farmacológicas

Evitar

Dosis mínimasdurante el menortiempo posible

Factores de riesgocardiovascular



120

Manejo de AINE

Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to gastrointestinal risk and cardiovascularhistory in patients with diagnoses of osteoarthritis. Lanas et al. BMC Medicine 2011, 9:38. doi:10.1186/1741-7015-9-38.

Estudio JORNADA: Cuando cruzamos el riesgo GI con el CV, se demuestraque el 26 % de pacientes con artrosis y riesgo gastrointestinal elevado

presenta, además, antecedentes cardiovasculares

Con historia CVprevia 0,4% 5,3% 26,2%

Sin historia CVprevia 6,9% 26,6% 34,6%

Bajo Moderado Alto

Riesgo gastrointestinal

N= 16.470 pacientes con artrosis



121

*American Heart Association (AHA)/US Preventive Services Task Force Guidelines definen alto riesgo CV como riesgo a 10 años de evento CV ≥10%1.**Alto riesgo = pacientes con sangrado de úlcera previo con una tasa estimada de complicaciones en el tracto GI superior de >28,8 casos/100 añosde paciente3.

1. Adaptado de Chan FK., Nat Best Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3(10):563-573. 2. Hayden M et al., Ann Intern Med 2002;136:161-172.3. Laine L et al., Gastroenterology 2002;123:1006-1012.

Manejo de los pacientes en tratamiento con AINE:equilibrar el riesgo GI y cardiovascular (CV)

Naproxeno +IBP

Naproxeno +IBP

Evitar AINEt yCOXIB

AINEt solo AINEt + IBP oCOXIB solo COXIB + IBP

ALTO1,2 (requiereácido acetilsalicílico)*

BAJO1,2 ALTO1,3**Riesgo GI

Ries

go C

V



122

Manejo de AINE

1. Zhang W. EULAR. Ann Rheum Dis.2005. 2. Zhang W. OARSI. Osteoarthritis Cartil.2008. 3. NICE. ClinicalGuidelines: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG59NIC 4. Desai SP. American College Rheumatology. Arthritis Reuma.2008. 5. Bori Consenso SER-CMR Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12.

Indicaciones y uso del AINE tradicional Usar el AINE el menor tiempo posible, con la dosis igualmentemás baja efectiva y el de menor riesgo cardiovascular o gas-trointestinal, de forma individualizada, según las característicasy preferencias del paciente(1-5). Usar AINE que no interfieran con el efecto antitrombótico delácido acetilsalicílico. Su uso estaría indicado en presencia de sinovitis o/y en casosde dolor de moderado a grave o/y en aquellos pacientes que noresponden a paracetamol. Según las recomendaciones de EULAR y del NICE, entre otras,los pacientes con un elevado riesgo gastrointestinal deberánpautar adicionalmente inhibidores de la bomba de protones omisoprostol. Los antiinflamatorios inhibidores selectivos de laCOXIB serían otra opción de igual eficacia protectora(1-2).



123

Eficacia y seguridad de los coxibs

Los coxibs son superiores en eficacia al paracetamol en controlde dolor.

Los coxibs son al menos igual de eficaces que los AINEtradicionales.

Presentan un perfil de seguridad gastrointestinal similar aplacebo y superior al AINE tradicional.

Presentan un perfil de riesgo renal y cardiovascular similar alAINE tradicional.



124

Manejo de AINE

Utilizar el AINE que mejor se adapte a la comorbilidad delpaciente: tratamiento individualizado.

Usarlos durante el menor tiempo posible.

Usarlos a la menor dosis eficaz posible.

En caso de dolor moderado-grave, los AINE han presentadomayor eficacia que paracetamol.

Conclusiones sobre el uso de AINEs (I)



125

Los AINE están especialmente indicados en casos de sinovitis.

En caso de riesgo digestivo es preferible usar AINE tradicionaljunto a inhibidores de la bomba de protones o inhibidores de laCOXIB.

En caso de riesgo cardiovascular hay que evaluar al paciente yusar el de mejor perfil de riesgo.

En caso de riesgo digestivo elevado es preferible la asociación deun inhibidor COXIB junto a omeprazol.

Conclusiones sobre el uso de AINE (y II)


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