NEISSER MORALES VICTORINO MEDICINA INTERNA

Osteomielitis, infecciones y abscesos intraabdominales

1.- En la osteomielitis crónica el hueso necrótico desvascularizado es un mecanismo de defensa del organismo, que se conoce como “involucro”?

A) cierto B) falso

2.- ¿La osteomielitis hematogena se presenta en un 20% de los casos en los adultos que utilizan drogas IV cual es la localización habitual de la infección ?

A) Huesos LargosB) Columna vertebralC) Hígado D) PulmónF) corazón

3.- Las radiografías simples obtenidas al inicio de la infección pueden poner de manifiesto tumefacción de los tejidos blandos y cambios óseos en el 50 a 75% de los casos.

A) cierto B) falso C) solo es cierto en las osteomielitis de tipo

hematógeno

4.- Paciente masculino de 45 años de edad que ingresa con dolor en cuello y espalda con datos de radiculopatia a nivel de L4 a L5, debilidad progresiva la pierna izquierda marcha en estepaje con antecedente de lisis de disco intervertebral con Ozono hace 2 semanas. ¿ El diagnostico mas probable es?

A) Mal de PottB) Absceso epidural espinalC) Falla del procedimiento D)G. Barre

5.- En relación al caso anterior el laboratorio de microbiología le reporta un cocos gram positivos en racimos, catalasa positivo y coagulasa positivo. Estas características corresponden a:

A) Streptococo spp.B) Stafilococo epidermidisC) Stafilococo aureusD) P. aeruginosaE) Alcaligenes xiloxoxidans

6.- ¿La mejor opción de antibiótico para tratar a este paciente es?

A) Ampicilina 2 gr IV c /4 hrs B) Vancomicina, 15 mg/kg IV cada 12 hrsC) Triple esquema (Ampicilina, Amikacina,

Metronidazol)D) Penicilina 3 a 4 millones de U IV cada 4 hrsE) Ninguna de las anteriores.

7.- Le reportan antibiograma de la bacteria sensible a Meticilina, Nafcilina, Oxacilina, Cefazolina, Vancomicina, Linezolid, Imipenen, . ¿Qué conducta toma?

A) continua tratamiento con Vancomicina pues es el fármaco de elección y la bacteria es sensible.

B) Suspende Vancomicina e inicia cefazolina por ser el tratamiento de elección en estas bacterias.

C) agrega Metronidazol para tener mejor cobertura D) Suspende Vancomicina e inicia Linezolid.

8.- El paciente es sometido a drenaje por punción del absceso epidural, pero por imagen se observan datos de osteomielitis, por lo que usted indica continuar el tratamiento por:

A) 7 a 10 díasB) 15 días C) 3 semanasD) 6 a 8 semanas E) No requiere pues ya se dreno el absceso

9.- Las características normales del liquido peritoneal son:

A) proteínas < 30 g/L y <300 Leucocitos mononucleares/µL

B) Proteínas < 30g/L y 300 Leucocitos PMNC) Normalmente no contiene Proteínas ni

LeucocitosD) Proteínas >300 y Leucocitos >500 PMN

10.- son factores de riesgo para desarrollar una peritonitis bacteriana primaria.

A) Diverticulitis aguda B) Cirrosis Hepática C) Ulcera Gástrica Perforada D) Cáncer de Ovario Metastasico E) solo B y D F) Solo A y C

11.- Paciente femenino de 50 años de edad con antecedente de VHC secundaria a transfusión, que ingresa a Urgencias por Dolor abdominal, fiebre, datos de encefalopatía, ascitis a tensión, se realiza una paracentesis le reportan >250 leucos PMN. El diagnostico de esta paciente es:

A) Síndrome hepatorenal B) Cirrosis hepática compensada C) Peritonitis bacteriana secundaria D) Peritonitis bacteriana Primaria

12.- el tratamiento antibiótico de elección consiste en:

A) Cefotaxima 2 gr c/8 hrs IVB) Ceftriaxona 2 gr IV c/24 hrs C) A y B son correctas D) Vancomicina Intraperitoneal

13.-La peritonitis secundaria se diferencia de la primaria en que la flora aislada es mixta casi siempre por ruptura de una víscera abdominal.

A) cierto B) falso

14.- Las bacterias mas comúnmente aisladas en hemocultivos de peritonitis secundaria son:

A) E. Coli y Bacteroides Fragilis B) Alcaligenes Xyloxoxidans y Pseudomona

spC) Burkholderia cepacia y enterococosD) Candida sp y staphylococcus

15.- En la peritonitis por diálisis peritoneal ambulatoria continua cual son los microorganismos mas comunes

A) StaphylococcusB) Gram negativosC) Anaerobios D) Cándida

16.- De los Factores de virulencia de B. Fragilis, cual participa en el mecanismo de formacion de abscesos.

A) Polisacarido AB) Lipopolisacaridos D) ESAT-6C) Interferon

17.- ¿en el caso de pancreatitis necrotizante infectada que tratamiento antibiótico se prefiere por sus altas concentraciones en páncreas?

A) Amikacina B) ImipenemC) Ampicilina D) Rifampicina E) Dicloxacilina

18.- De las PFH cual es el único dato fidedigno que sugiere Absceso hepático hasta en un 70% de los casos.

A) ASTB)ALTC)Bilirrubinas D)Fosfatasa alcalinaE) Hipoalbuminemia

19.- cual es la incidencia de abscesos esplénicos.

A) 0.14 y 0.7%B) 5%C) 37%D) 50%

20.- en los abscesos renales que muestran incremento del pH en el Examen general de Orina, y la presencia de cristales de estruvita la bacteria mas comúnmente aislada es:

A)E. coliB) SalmonellaC) S. Aureus D)Klebsiella E) Proteus

La siguiente enfermedad esta mas asociada a abscesos esplénicos por salmonella.

¿Quien gana el mundial?

¿Nombre del autor de esta pintura?

Respuestas

1.- En la osteomielitis crónica el hueso necrótico desvascularizado es un mecanismo de defensa del organismo, que se conoce como “involucro”?

A) cierto B) falso

2.- ¿La osteomielitis hematogena se presenta en un 20% de los casos en los adultos que utilizan drogas IV cual es la localización habitual de la infección ?

A) Huesos LargosB) Columna vertebralC) Hígado D) PulmónF) corazón

3.- Las radiografías simples obtenidas al inicio de la infección pueden poner de manifiesto tumefacción de los tejidos blandos y cambios óseos en el 50 a 75% de los casos.

A) cierto B) falso C) solo es cierto en las osteomielitis de tipo

hematógeno

4.- Paciente masculino de 45 años de edad que ingresa con dolor en cuello y espalda con datos de radiculopatia a nivel de L4 a L5, debilidad progresiva la pierna izquierda marcha en estepaje con antecedente de lisis de disco intervertebral con Ozono hace 2 semanas. ¿ El diagnostico mas probable es?

A) Mal de PottB) Absceso epidural espinalC) Falla del procedimiento D)G Barre

5.- En relación al caso anterior el laboratorio de microbiología le reporta un cocos gram positivos en racimos, catalasa positivo y coagulasa positivo. Estas características corresponden a:

A) Streptococo spp.B) Stafilococo epidermidisC) Stafilococo aureusD) P. aeruginosaE) Alcaligenes xiloxoxidans

6.- ¿La mejor opción de antibiótico para tratar a este paciente es?

A) Ampicilina 2 gr IV c /4 hrs B) Vancomicina, 15 mg/kg IV cada 12 hrsC) Triple esquema (Ampicilina, Amikacina,

Metronidazol)D) Penicilina 3 a 4 millones de U IV cada 4 hrsE) Ninguna de las anteriores.

7.- Le reportan antibiograma de la bacteria sensible a Meticilina, Nafcilina, Oxacilina, Cefazolina, Vancomicina, Linezolid, Imipenen, . ¿Qué conducta toma?

A) continua tratamiento con Vancomicina pues es el fármaco de elección y la bacteria es sensible.

B) Suspende Vancomicina e inicia cefazolina por ser el tratamiento de elección en estas bacterias.

C) agrega Metronidazol para tener mejor cobertura D) Suspende Vancomicina e inicia Linezolid.

8.- El paciente es sometido a drenaje por punción del absceso epidural, pero por imagen se observan datos de osteomielitis, por lo que usted indica continuar el tratamiento por:

A) 7 a 10 díasB) 15 días C) 3 semanasD) 6 a 8 semanas E) No requiere pues ya se dreno el absceso

9.- Las características normales del liquido peritoneal son:

A) proteínas < 30 g/L y <300 Leucocitos mononucleares/µL

B) Proteínas < 30g/L y 300 Leucocitos PMNC) Normalmente no contiene Proteínas ni

LeucocitosD) Proteínas >300 y Leucocitos >500 PMN

10.- son factores de riesgo para desarrollar una peritonitis bacteriana primaria.

A) Diverticulitis aguda B) Cirrosis Hepática C) Ulcera Gástrica Perforada D) Cáncer de Ovario Metastasico E) solo B y D F) Solo A y C

11.- Paciente femenino de 50 años de edad con antecedente de VHC secundaria a transfusión, que ingresa a Urgencias por Dolor abdominal, fiebre, datos de encefalopatía, ascitis a tensión, se realiza una paracentesis y le reportan >250 leucos PMN. El diagnostico de esta paciente es:

A) Síndrome hepatorenal B) Cirrosis hepática compensada C) Peritonitis bacteriana secundaria D) Peritonitis bacteriana Primaria

12.- el tratamiento antibiótico de elección consiste en:

A) Cefotaxima 2 gr c/8 hrs IVB) Ceftriaxona 2 gr IV c/24 hrs C) A y B son correctas D) Vancomicina Intraperitoneal

13.-La peritonitis secundaria se diferencia de la primaria en que la flora aislada es mixta casi siempre por ruptura de una víscera abdominal.

A) cierto B) falso

14.- Las bacterias mas comúnmente aisladas en hemocultivos de pacientes con peritonitis secundaria son:

A) E. Coli y Bacteroides Fragilis B) Alcaligenes Xyloxoxidans y Pseudomona

spC) Burkholderia cepacia y enterococosD) Candida sp y staphylococcus

15.- En la peritonitis por diálisis peritoneal ambulatoria continua cual son los microorganismos mas comunes

A) StaphylococcusB) Gram negativosC) Anaerobios D) Cándida

16.- De los Factores de virulencia de B. Fragilis, cual participa en el mecanismo de formación de abscesos.

A) Polisacarido AB) Lipopolisacaridos D) ESAT-6C) Interferon

17.- ¿en el caso de pancreatitis necrotizante infectada que tratamiento antibiótico se prefiere por sus altas concentraciones en páncreas?

A) Amikacina B) ImipenemC) Ampicilina D) Rifampicina E) Dicloxacilina

18.- De las PFH cual es el único dato fidedigno que sugiere Absceso hepático hasta en un 70% de los casos.

A) ASTB)ALTC)Bilirrubinas D)Fosfatasa alcalinaE) Hipoalbuminemia

19.- cual es la incidencia de abscesos esplénicos.

A) 0.14 y 0.7%B) 5%C) 37%D) 50%

20.- en los abscesos renales que muestran incremento del pH en el Examen general de Orina, y la presencia de cristales de estruvita la bacteria mas comúnmente aislada es:

A)E. coliB) SalmonellaC) S. Aureus D)Klebsiella E) Proteus

La siguiente enfermedad esta mas asociada a abscesos esplénicos por salmonella.

Anemia Drepanocitica

NEISSER MORALES VICTORINO MEDICINA INTERNA

Osteomielitis, infecciones y abscesos intraabdominales

Osteomielitis.

Infección ósea producida con mayor frecuencia por bacterias piógenas y micobacterias.

Las vías de entrada son: Hematogena Herida penetrante Diseminación contigua

Fisiopatologia

Traumatismo, isquemia y cuerpo extraño favorecen la susceptibilidad del hueso.

Formación de Biofilms de las bacterias La producción de pus incrementa la presión intraosea y

dificulta el riego sanguineo lo que da lugar a grandes fragmentos desvascularizados ( Secuestros)

Cuando forma abscesos subperiosticos o de partes blandas el periostio deposita hueso nuevo alrededor del secuestro (Involucro)

Osteomielitis hematogena

Representa 20% de osteomielitis Común en niños y usuarios de drogas IV

La localización habitual es la columna vertebral. Suele afectar 1 solo hueso

Las bacterias se establecen en la metafisis donde existen pocos fagocitos funcionales, sinusoides venosos de flujo lento, fenetraciones capilares.

El eritema suprayacente y la tumefaccion indican extensión de la pus por la corteza.

A menudo existe antecedente de trauma

Radiografías simples.

Al inicio de la infección solo demuestran tumefacción de tejidos blandos

La reacción periostica aparece hasta el 10 día de inicio

Se identifican cambios líticos cuando se pierde una proporción de 50 a 75% del hueso en 2 a 6 semanas Absceso de Brodie

Osteomielitis vertebral.

Diseminación a través de las arterias espinales y se diseminan con rapidez desde la placa terminal hasta el espacio del disco y hacia el cuerpo vertebral

El origen de la bacteremia Infección de vías urinarias Abscesos dentales Infección de tejidos blandos Catéteres intravenososos contaminados Lesiones penetrantes, cirugías de columna vertebral

Osteomielitis vertebral.

Manifestaciones clínicas. Dolor de cuello o de espalda Dolor atípico en el tórax Dolor en extremidades inferiores por irritación de raíces nerviosas Fiebre o escalofríos

>50% tienen localización lumbar Mal de Pott Absceso epidural.

Datos de laboratorio. Cuenta de leucocitos normal o elevada Incremento de la VSG Incremento de la PCR Hemocultivos en 20 a 50% son positivos

Radiología En el momento de la atención

La radiografía simple hay erosiones irregulares en las placas terminales de los cuerpos vertebrales adyacentes y estrechamiento del espacio interdiscal.

Tomografía . En osteomielitis crónica : identificar secuestros, destrucción cortical, abscesos de tejidos blandos, trayectos corticales. Limitado en presencia de cuerpos metálicos.

IRM. Sensible para osteomielitis aguda (95%) identifica cambios en el contenido del agua antes de q ocurra destrucción del hueso cortical. Limitado en presencia de cuerpos metálicos

Gammagrafía ósea. Incremento de la captación en las tres fases de estudio. Sensible (95%), mala en presencia de artropatía, fracturas tumores o infartos

Microbiología.

El 95% de los casos son por 1 solo germen Staphylococcus aureus representa el 50% de los casos

Niños : estreptococo grupo A, estreptococo grupo B, E. coli Adultos : S. aureus, E. coli y bacilos entéricos en el 25%, Consumo de drogas IV. Pseudomonas, Serratia, Cándida, S.

aureus Drepanocitosis: Salmonella y S. aureus Inmunodepresión: Bartonella henselae, Hongos oportunistas,

Micobacterias, blastomicosis, coccidioidomicosis. BCG

Osteomielitis Secundaria por continuidad.

Representa el 80% de las causas Incluye mordeduras, lesiones penetrantes, fracturas

abiertas, procedimientos quirúrgicos, cuerpos extraños, insuficiencia vascular (DM) Con frecuencia se establece el diagnostico hasta que se

ha hecho crónica (los signos y síntomas pueden relacionarse con la cx) Son polimicrobianas ( Gram – y anaerobias ),

stafilococo aureus, Pasteurella multocida.

Osteomielitis crónica.

> frecuente en causas secundarias por continuidad La fiebre es poco frecuente Periodos prolongados de exacerbación o remisión Incremento de VSG y PCR Útil TC para identificar secuestros, trayectos sinusales

o abscesos de tejidos blandos. Gamagrama: distinguir osteomielitis, fx en

consolidación y tumores. IRM. Mejor definición de tejidos.

  Regimen sugerido

Organism Primario Alternativas

Staphylococcus aureus     

  Penicillin-resistant, methicillin-sensitive (MSSA)

Nafcillin or oxacillin, 2 g IV q4h Cefazolin, 1 g IV q8h; ceftriaxone, 1 g IV q24h; clindamycin, 900 mg IV q8hc

  Penicillin-sensitive Penicillin, 3–4 million U IV q4h Cefazolin, ceftriaxone, clindamycin (as above)

  Methicillin-resistant (MRSA) Vancomycin, 15 mg/kg IV q12h; rifampin, 300 mg PO q12h (see text)

Clindamycinc (as above); linezolid, 600 mg IV or PO q12hd; daptomycin, 4–6 mg/kg IV q24hd

Streptococci (including S. milleri, b-hemolytic streptococci) 

Penicillin (as above) Cefazolin, ceftriaxone, clindamycin (as above)

Gram-negative aerobic bacilli       Escherichia coli, other "sensitive" species 

Ampicillin, 2 g IV q4h; cefazolin, 1 g IV q8h

Ceftriaxone, 1 g IV q24h; parenteral or oral fluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin, 400 mg IV or 750 mg PO q12h)e

  Pseudomonas aeruginosa  Extended-spectrum b-lactam agent (e.g., piperacillin, 3–4 g IV q4–6h; or ceftazidime, 2 g IV q12h) plus tobramycin, 5–7 mg/kg q24hf

May substitute parenteral or oral fluoroquinolone for b-lactam agents (if patient is allergic) or for tobramycin (in relation to nephrotoxicity)

Enterobacter spp., other "resistant" species

Extended-spectrum b-lactam agent IV or fluoroquinolone IV or POe (as above)

 

Mixed infections possibly involving anaerobic bacteria

Ampicillin/sulbactam, 1.5–3 g IV q6h; piperacillin/tazobactam, 3.375 g IV q6h

Carbapenem antibiotic or a combination of a fluoroquinolone plus clindamycin (as above) or metronidazole, 500 mg PO tid

Duración de la terapia.

Osteomielitis hematogena aguda. 4 a 6 semanas . El tratamiento < 3 semanas tiene un fracaso 10 veces mayor.

Osteomielitis vertebral. 6 a 8 semanas Drenar por vía percutánea los abscesos espinales.

Osteomielitis por continuidad 4 a 6 semanas e intervención quirúrgica de la causa subyacente

Osteomielitis cronica Mejorar condiciones generales de los pacientes Debridamiento quirúrgico 4 a 6 semanas

Infecciones y abscesos intraabdominales

Peritonitis

Liquido peritoneal: seroso, con proteínas <30g/L y <300 leucocitos (mononuclares)

Peritonitis bacteriana primaria. Se relaciona con cirrosis hepática Enfermedad maligna metastasica Cirrosis postnecrótica Hepatitis activa cronica Hepatitis vírica aguda ICC

ASCITIS

Manifestaciones de peritonitis bacteriana primaria.

Fiebre 80% de los casos Ascitis Dolor abdominal, inicio agudo de los síntomas, Irritación peritoneal Liquido de ascitis con: Leucocitos >250 PMN/µL

Microorganismos Gram – (E. coli), estreptococos, enterococos,

Generalmente 1 solo microorganismo TAC. Buscar causas secundarias Liquido de ascitis en Hemocultivos.

Peritonitis bacteriana primaria Tratamiento

Microorganismo aislado ¿? Cefalosporinas de tercera generación

Cefotaxima 2 gr iv c /8 hrs Piperacilina/Tazobactam 3.375gr c/ 6 hrs IV Ceftriaxona 2 gr iv c / 24 hrs

prevención Ciprofloxacino 750 mg cada semana Norfloxacino 400 mg dia Tmp / smx

Peritonitis secundaria

Secundaria a perforación de víscera abdominal Flora mixta: Bacilos gram –

facultativos, anaerobios, E. coli, Bacteroides fragilis

(Hemocultivos) • Ulcera perforada • Ciego

Tratamiento Ticarcilina/clavulanato 3.1gr c/4 a

6 hrs Cefoxitina 2 gr c / 4 a 6 hrs IV UTI.

Imipenem 500mg iv c / 6 hrs Meropenem 1 gr iv c /8 hrs

Enterococo, Cándida

Peritonitis de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal DPCA.

Suelen participar microorganismos de piel Staphylococcus (45%) Bacilos gram -, cándida,

Pude o no haber tunelitis Tratamiento

• Debe dirigirse contra S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y Bacilos Gram -,

• Experiencia local de cada microorganismo

Abscesos intraperitoneales. Infección en la cual microorganismos viables se

encuentran contenidos en el interior de una capsula fibrosa. Bacteroides fragilis

Factores de virulencia • Poliscaridos capsulares (Polisacarido A)• Estimulan la producción de TNF-α, ICAM-1• Estimulación de LT CD4+, liberan citocinas

leucoatrayentes

Presentación clínica

74% son retro peritoneales pancreatitis

En caso de P. necrotizante infectada se prefiere Imipenem.

Absceso tubo-ovárico Diagnóstico

TC abdominal Manifestaciones clínicas

Abscesos viscerales Abscesos hepáticos.

Es el órgano que >desarrolla abscesos 13% Únicos o múltiples

Diseminación hematogena o por infección vecina en la cavidad peritoneal

Vías biliares Pileflebitis (trombosis supurativa de la vena porta)

La fiebre es el signo mas frecuente (H) Dolor en el hipocondrio derecho (H) Hepatomegalia (H) Manifestaciones generales :

escalosfrios, anorexia, perdida de peso, ictericia

PFH en absceso hepático. El único dato fidedigno es la elevación de la fosfatasa

alcalina 70% de los pacientes. 50% de los pacientes tienen bilirrubina alta 48% tiene concentraciones altas de AST

Otros Leucocitosis 77% Anemia 50% Hipoalbuminemia 33%

Estudios de imagen Radiografía de tórax: elevación del hemidiafragma derecho,

infiltrado basal derecho y derrame pleural. <TC, IRM,

Microorganismo responsable Vías biliares: bacilos aerobios intestinales, gram negativos,

enterococos. Abscesos en pelvis o peritoneo: flora mixta Fungemia por cándida Amibianos

Tratamiento Drenaje percutáneo (Pigtail) Tratamiento antibiótico similar a peritonitis bacteriana

secundaria.

Abscesos esplénicosIncidencia: 0.14 a 0.17% >común por diseminación hematogena (endocarditis )Dolor abdominal 50%

Microorganism os• Estreptococos , S. ureus • Salmonella en pacientes con hemoglobinopatía drepanocitica.

Abscesos renales.Incidencia 0.02% > común 75% por IVUNefrolitiasis simultanea 20 a 60%

Microorganism os• E. coli, Proteus, Klebsiella• Proteus: Ureasa, Incrementa pH, formación de cálculos de estruvita.

DDDDDDDD

GRACIAS