osteomielitis enfoque en ortopedia
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OSTEOMIELITIS
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIA INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL DR. ADOLFO PONS POSTGRADO DE CIRUGIA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
M.C. EDGAR L. HERNÁNDEZ R1 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
MARACAIBO, SEPTIEMBRE 2014

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITIS
• SE DEFINE COMO UNA INFLAMACION DEL HUESO PRODUCIDA POR UN AGENTE INFECCIOSO.
• INFECCIÓN DEL HUESO CORTICAL Y DEL HUESO MEDULAR.
Teniendo en cuenta la terminología:- Osteítis: Compromiso cortical- Mielitis: medular- Periostitis: periostico.- Miositis. Fascitis, Tenosinovitis, Bursitis y Celulitis.
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
DEFINICIÓN

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
HISTORIA
Sir Benjamín Brodie (1783-1862)

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia global es de 1/5000 niños.• La incidencia neonatal es de 1/1000 recién nacidos. • Mas frecuente en lactantes y niños menores de 5 años.• Mas frecuente en sexo masculino 3:1• El germen mas frecuente es el Staphylococcus aureus (75-80%). • Localización mas frecuentes huesos largos Miembros Inferiores.

OSTEOMIELITISETIOLOGIA
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
ETIOLOGIA
• Staphylococcus aureus (75-80%)• Streptococcus del grupo B (10%)• H. influenzae• Pseudomonas (drogadictos, diabéticos)• Salmonella (Pacientes con Anemia drepanocitica)• Brucella (cuerpo vertebral)• TBC (Cuerpo vertebral)• Micoticas (Enfermos crónicos)

OSTEOMIELITISFISIOPATOGENIA
Bacteriemia
Presión intramedular
Absceso metafisiario
Proliferación bacteriana Metafisis
Infección Epífisis
Metafisis Intraarticular
Absceso Intraarticular
<18 meses
Trombosis de los vasos
Secuestro Involucro
Isquemia Ósea
Osteomielitis Crónica
Absceso Subperiostico
Fistula

OSTEOMIELITISFISIOPATOGENIA <18 meses
METÁFISIS
LAGOSVENOSOS
EPIFISISPLACA EPIFISIARIA

OSTEOMIELITISFISIOPATOGENIA <18 meses

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
PRINCIPALES LOCALIZACIONES
1.- Metafisis distal del fémur
2.- Metafisis proximal de la tibia
3.- Metafisis proximal del fémur
4.- Metafisis proximal del humero
5.- Metafisis distal del radio

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
CLASIFICACIÓN
• Hematógena• Por contigüidad. • Por inoculación directa.
Según Patogenia
• Aguda < de 15 días• Subaguda 15-20 días• Crónica > de 20 días
Según Evolución
• Piógena• No PiógenaSegún Etiología

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS SUBAGUDA

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS SUBAGUDA

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS CRONICA
CLASIFICACIÓN CIERNY Y MADER

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS CRONICA
CLASIFICACIÓN CIERNY Y MADER

OSTEOMIELITIS
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL
DIAGNOSTICO
CLINICADIAGNOSTICO
POR IMAGENES
BIOPSIAEXAMENES DE LABORATORIO MICROBIOLOGICO

OSTEOMIELITIS CLINICA
• Antecedente de otro foco séptico previo
• Cuadro febril (40-80%)
• Dolor Local (Metafisiario)
• Tumefacción, Rubor.
• Disminución de la movilidad (50-84%)
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

OSTEOMIELITISEXAMENES DE LABORATORIO
• El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado (60%)
• La velocidad de sedimentación (VSG): está elevada en el 80-90% de los casos
• La proteína C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los casos,
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OSTEOMIELITISEXAMENES DE LABORATORIO
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

OSTEOMIELITISMICROBIOLOGICO
• CULTIVO Y TINCIÓN
• HEMOCULTIVO 50-60% PositivoBajo rendimiento en: formas crónicas, Osteomielitis isquémica, Osteomielitis por contigüidad
• PUNCIÓN / ASPIRACIÓN• 60-70% Positivo
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OSTEOMIELITISBIOPSIA
90% cultivo positivo (Gold Estándar)Recomendable cuando el cultivo es negativo para realizar estudio histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias y hongos.
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OSTEOMIELITIS
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IMAGENES
Rayos X Simple
Gammagrafía Ósea
Gammagrafía con leucocitos marcados: Indio o Galio
TAC
Resonancia magnética nuclear (RMN)

OSTEOMIELITIS
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RAYOS X SIMPLE
• Tumefacción de partes blandasPrimera semana
• Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea)
• Elevación del periostio (Absceso)• Destrucción ósea cortical
>2 semana: Cambios óseos

OSTEOMIELITISRAYOS X SIMPLE
> Tercera semana (osteomielitis crónica)
Osteolisis Secuestro Involucro Esclerosis

OSTEOMIELITISRAYOS X SIMPLE
• Secuestro óseo: fragmento óseo necrótico separado del hueso viable por tejido de granulación.
• Involucro: hueso viable formado alrededor del secuestro.
• Cloaca: involucro busca vía de salida a través de la cortical.
• Fístula: vía de drenaje del involucro a las partes blandas u órganos internos.
• Tracto sinusal: comunicación del involucro con la superficie cutánea y salida al exterior.

OSTEOMIELITISGAMMAGRAFIA OSEA
Sensibles primeras 48-72 horasNo específica, no discriminaInfección.
Sensibilidad: 90%Especificidad : 73%
Esta técnicapermite hacer el diagnóstico en más del 87% de los casos

OSTEOMIELITISRESONANCIA MAGNETICA
NUCLEAR
Su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómicade abscesos de tejidos blandos asociadosa osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnósticode osteomielitis vertebral oPélvica.Sensibilidad :82-100%Especificidad:75-96%

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITISTOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
Tiene una utilidad limitada enel diagnóstico de osteomielitis aguda.Es más útil para el diagnóstico deosteomielitis crónica que la RMN, demostrando la presencia de destruccióncortical y de secuestro óseo

OSTEOMIELITIS
ALGORITMO DIAGNOSTICO Diagnostico
Clínico
Manifestaciones clínicas
RX Simple
Gammagrafía Ósea
TAC y/o RMN
Biopsia Ósea
DiagnosticoMicrobiano
Cultivo de Absceso
Hemocultivo
Cultivobiopsia
(+)
(-)
(-)
(+)
(+) (-)

OSTEOMIELITISTRATAMIENTO
Líquidos IV
Antipiréticos
Analgésicos
Dieta Rica en Proteínas
Medidas Generales
Drenaje Quirúrgico
Inmovilización
Antibióticos (4-6 semanas)
Medidas Especificas

OSTEOMIELITISTRATAMIENTO
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

OSTEOMIELITISTRATAMIENTO
S. aureus se utiliza la • Cloxacilina, • la amoxicilina - ácido clavulánico• cefalosporinas de 1.a y 2.a generación. • Otras alternativas son los glucopéptidos (vancomicina y
teicoplanina), cotrimoxazol, clindamicina, la fosfomicina y las quinolonas, estas tres últimas generalmente unidas a rifampicina para evitar el desarrollo de resistencias.
Rissing JP. Antimicrobial therapy for chronic osteomyelitis in adults: Role of the quinolones. Clin Infect Dis 1997;25: 1327-33.

OSTEOMIELITISTRATAMIENTO
Bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas son útiles • Las Cefalosporinas de 3.a generación (cefotaxima,
ceftriaxona y ceftazidima) • Cefalosporinas 4.a generación (cefepima), • Fluorquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino y
moxifloxacino)• Las penicilinas asociadas a inhibidores de
betalactamasas (amoxicilina/clavulánico y piperacilina/tazobactam),
• Llos carbapenémicos (imipenem y meropenem) y el az- treonam.
Rissing JP. Antimicrobial therapy for chronic osteomyelitis in adults: Role of the quinolones. Clin Infect Dis 1997;25: 1327-33.

OSTEOMIELITISTRATAMIENTO
P. aeruginosa, tienen actividad
• Piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepimaIndicada en Diabéticos, Drogadictos y Inmunosuprimidos.
Frente a Enterococcus • Penicilina, ampicilina o piperacilina o un glucopéptido
junto a un aminoglucósido es el tratamiento de elección. En las infecciones por anaerobios, la producción de betalactamasas por algunos Bacteroides aconseja el empleo de
• Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas, carbapenémicos o metronidazol
Rissing JP. Antimicrobial therapy for chronic osteomyelitis in adults: Role of the quinolones. Clin Infect Dis 1997;25: 1327-33.

OSTEOMIELITIS
Actividad frente el microorganismo causal (Bactericida)
Alcanzar concentraciones altas en el foco infeccioso.
Mantener concentraciones en intervalos de dosis
Estabilidad en el foco de infeccion
Posibilidad de administración oral y parenteral
Buena tolerabilidad a altas dosis
Tiempo prolongado ( mas de 6 semanas)
Características ideales del tratamiento antibiótico
Rissing JP. Antimicrobial therapy for chronic osteomyelitis in adults: Role of the quinolones. Clin Infect Dis 1997;25: 1327-33.

OSTEOMIELITIS
Características del foco infeccioso
PH ácido
Isquemia (secuestros)
Adherencia bacteriana
Cronicidad
Cambios etiológicos
Resistencias bacterianas
Falta de tolerabilidad
Dificultades en el tratamiento antibiótico en la osteomielitis
Rissing JP. Antimicrobial therapy for chronic osteomyelitis in adults: Role of the quinolones. Clin Infect Dis 1997;25: 1327-33.

OSTEOMIELITISDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Artritis Séptica
Celulitis
Tromboflebitis
Tumores:Ewing,Osteosarcoma
Fracturas por estrés
Fiebre Reumática Aguda
Artritis Reumatoide
Leucemia aguda
Infarto Óseo (Drepanocitosis)
Hiperostosis Cortical

OSTEOMIELITIS
Artritis Séptica
Embolia Séptica
Endocarditis Bacteriana
Meningitis
Osteomielitis Crónica
Fracturas
Deformidades Oseas
Alteraciones del crecimiento
TempranasTardías
COMPLICACIONES

OSTEOMIELITISFORMAS ESPECIALES
Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia.
3 Formas principales:• Absceso de Brodie• Osteomielitis Esclerosante de Garre• Osteoperiostitis Albuminosa de Ollier

OSTEOMIELITISFORMAS ESPECIALES
Características:Forma localizada de Osteomielitis crónica atribuida a microorganismos de baja virulencia (50% cultivos se aísla S Aureus)
Metafisis de huesos largos Miembros Inferiores (Generalmente
metafisis distal de tibia)
Clínica: dolor intermitente de larga evolución generalmente nocturno con sensibilidad local
Absceso de Brodie

OSTEOMIELITISFORMAS ESPECIALES
Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea.
El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus.
Osteomielitis Esclerosante de Garre

OSTEOMIELITISFORMAS ESPECIALES
Osteoperiostitis albuminosa de Ollier
Absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar.