osteomielitis enfoque en ortopedia

OSTEOMIELITIS

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIA INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL DR. ADOLFO PONS POSTGRADO DE CIRUGIA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

M.C. EDGAR L. HERNÁNDEZ R1 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

MARACAIBO, SEPTIEMBRE 2014

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITIS

• SE DEFINE COMO UNA INFLAMACION DEL HUESO PRODUCIDA POR UN AGENTE INFECCIOSO.

• INFECCIÓN DEL HUESO CORTICAL Y DEL HUESO MEDULAR.

Teniendo en cuenta la terminología:- Osteítis: Compromiso cortical- Mielitis: medular- Periostitis: periostico.- Miositis. Fascitis, Tenosinovitis, Bursitis y Celulitis.

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.Cirugía Ortopédica de CAMPBELL

DEFINICIÓN

OSTEOMIELITIS


HISTORIA

Sir Benjamín Brodie (1783-1862)

OSTEOMIELITIS


EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia global es de 1/5000 niños.• La incidencia neonatal es de 1/1000 recién nacidos. • Mas frecuente en lactantes y niños menores de 5 años.• Mas frecuente en sexo masculino 3:1• El germen mas frecuente es el Staphylococcus aureus (75-80%). • Localización mas frecuentes huesos largos Miembros Inferiores.

OSTEOMIELITISETIOLOGIA

T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

OSTEOMIELITIS


ETIOLOGIA

• Staphylococcus aureus (75-80%)• Streptococcus del grupo B (10%)• H. influenzae• Pseudomonas (drogadictos, diabéticos)• Salmonella (Pacientes con Anemia drepanocitica)• Brucella (cuerpo vertebral)• TBC (Cuerpo vertebral)• Micoticas (Enfermos crónicos)

OSTEOMIELITISFISIOPATOGENIA

Bacteriemia

Presión intramedular

Absceso metafisiario

Proliferación bacteriana Metafisis

Infección Epífisis

Metafisis Intraarticular

Absceso Intraarticular

<18 meses

Trombosis de los vasos

Secuestro Involucro

Isquemia Ósea

Osteomielitis Crónica

Absceso Subperiostico

Fistula

OSTEOMIELITISFISIOPATOGENIA <18 meses

METÁFISIS

LAGOSVENOSOS

EPIFISISPLACA EPIFISIARIA

OSTEOMIELITISFISIOPATOGENIA <18 meses

OSTEOMIELITIS


PRINCIPALES LOCALIZACIONES

1.- Metafisis distal del fémur

2.- Metafisis proximal de la tibia

3.- Metafisis proximal del fémur

4.- Metafisis proximal del humero

5.- Metafisis distal del radio

OSTEOMIELITIS


CLASIFICACIÓN

• Hematógena• Por contigüidad. • Por inoculación directa.

Según Patogenia

• Aguda < de 15 días• Subaguda 15-20 días• Crónica > de 20 días

Según Evolución

• Piógena• No PiógenaSegún Etiología

OSTEOMIELITIS


CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS SUBAGUDA

OSTEOMIELITIS


CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS CRONICA

CLASIFICACIÓN CIERNY Y MADER

OSTEOMIELITIS


DIAGNOSTICO

CLINICADIAGNOSTICO

POR IMAGENES

BIOPSIAEXAMENES DE LABORATORIO MICROBIOLOGICO

OSTEOMIELITIS CLINICA

• Antecedente de otro foco séptico previo

• Cuadro febril (40-80%)

• Dolor Local (Metafisiario)

• Tumefacción, Rubor.

• Disminución de la movilidad (50-84%)


OSTEOMIELITISEXAMENES DE LABORATORIO

• El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado (60%)

• La velocidad de sedimentación (VSG): está elevada en el 80-90% de los casos

• La proteína C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los casos,


OSTEOMIELITISEXAMENES DE LABORATORIO


OSTEOMIELITISMICROBIOLOGICO

• CULTIVO Y TINCIÓN

• HEMOCULTIVO 50-60% PositivoBajo rendimiento en: formas crónicas, Osteomielitis isquémica, Osteomielitis por contigüidad

• PUNCIÓN / ASPIRACIÓN• 60-70% Positivo


OSTEOMIELITISBIOPSIA

90% cultivo positivo (Gold Estándar)Recomendable cuando el cultivo es negativo para realizar estudio histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias y hongos.


OSTEOMIELITIS


IMAGENES

Rayos X Simple

Gammagrafía Ósea

Gammagrafía con leucocitos marcados: Indio o Galio

TAC

Resonancia magnética nuclear (RMN)

OSTEOMIELITIS


RAYOS X SIMPLE

• Tumefacción de partes blandasPrimera semana

• Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea)

• Elevación del periostio (Absceso)• Destrucción ósea cortical

>2 semana: Cambios óseos

OSTEOMIELITISRAYOS X SIMPLE

> Tercera semana (osteomielitis crónica)

Osteolisis Secuestro Involucro Esclerosis

OSTEOMIELITISRAYOS X SIMPLE

• Secuestro óseo: fragmento óseo necrótico separado del hueso viable por tejido de granulación.

• Involucro: hueso viable formado alrededor del secuestro.

• Cloaca: involucro busca vía de salida a través de la cortical.

• Fístula: vía de drenaje del involucro a las partes blandas u órganos internos.

• Tracto sinusal: comunicación del involucro con la superficie cutánea y salida al exterior.

OSTEOMIELITISGAMMAGRAFIA OSEA

Sensibles primeras 48-72 horasNo específica, no discriminaInfección.

Sensibilidad: 90%Especificidad : 73%

Esta técnicapermite hacer el diagnóstico en más del 87% de los casos

OSTEOMIELITISRESONANCIA MAGNETICA

NUCLEAR

Su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómicade abscesos de tejidos blandos asociadosa osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnósticode osteomielitis vertebral oPélvica.Sensibilidad :82-100%Especificidad:75-96%

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITISTOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTARIZADA

Tiene una utilidad limitada enel diagnóstico de osteomielitis aguda.Es más útil para el diagnóstico deosteomielitis crónica que la RMN, demostrando la presencia de destruccióncortical y de secuestro óseo

OSTEOMIELITIS

ALGORITMO DIAGNOSTICO Diagnostico

Clínico

Manifestaciones clínicas

RX Simple

Gammagrafía Ósea

TAC y/o RMN

Biopsia Ósea

DiagnosticoMicrobiano

Cultivo de Absceso

Hemocultivo

Cultivobiopsia

(+)

(-)

(-)

(+)

(+) (-)

OSTEOMIELITISTRATAMIENTO

Líquidos IV

Antipiréticos

Analgésicos

Dieta Rica en Proteínas

Medidas Generales

Drenaje Quirúrgico

Inmovilización

Antibióticos (4-6 semanas)

Medidas Especificas


S. aureus se utiliza la • Cloxacilina, • la amoxicilina - ácido clavulánico• cefalosporinas de 1.a y 2.a generación. • Otras alternativas son los glucopéptidos (vancomicina y

teicoplanina), cotrimoxazol, clindamicina, la fosfomicina y las quinolonas, estas tres últimas generalmente unidas a rifampicina para evitar el desarrollo de resistencias.

Rissing JP. Antimicrobial therapy for chronic osteomyelitis in adults: Role of the quinolones. Clin Infect Dis 1997;25: 1327-33.


Bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas son útiles • Las Cefalosporinas de 3.a generación (cefotaxima,

ceftriaxona y ceftazidima) • Cefalosporinas 4.a generación (cefepima), • Fluorquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino y

moxifloxacino)• Las penicilinas asociadas a inhibidores de

betalactamasas (amoxicilina/clavulánico y piperacilina/tazobactam),

• Llos carbapenémicos (imipenem y meropenem) y el az- treonam.



P. aeruginosa, tienen actividad

• Piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepimaIndicada en Diabéticos, Drogadictos y Inmunosuprimidos.

Frente a Enterococcus • Penicilina, ampicilina o piperacilina o un glucopéptido

junto a un aminoglucósido es el tratamiento de elección. En las infecciones por anaerobios, la producción de betalactamasas por algunos Bacteroides aconseja el empleo de

• Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas, carbapenémicos o metronidazol


OSTEOMIELITIS

Actividad frente el microorganismo causal (Bactericida)

Alcanzar concentraciones altas en el foco infeccioso.

Mantener concentraciones en intervalos de dosis

Estabilidad en el foco de infeccion

Posibilidad de administración oral y parenteral

Buena tolerabilidad a altas dosis

Tiempo prolongado ( mas de 6 semanas)

Características ideales del tratamiento antibiótico


OSTEOMIELITIS

Características del foco infeccioso

PH ácido

Isquemia (secuestros)

Adherencia bacteriana

Cronicidad

Cambios etiológicos

Resistencias bacterianas

Falta de tolerabilidad

Dificultades en el tratamiento antibiótico en la osteomielitis


OSTEOMIELITISDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Artritis Séptica

Celulitis

Tromboflebitis

Tumores:Ewing,Osteosarcoma

Fracturas por estrés

Fiebre Reumática Aguda

Artritis Reumatoide

Leucemia aguda

Infarto Óseo (Drepanocitosis)

Hiperostosis Cortical

OSTEOMIELITIS

Artritis Séptica

Embolia Séptica

Endocarditis Bacteriana

Meningitis

Osteomielitis Crónica

Fracturas

Deformidades Oseas

Alteraciones del crecimiento

TempranasTardías

COMPLICACIONES

OSTEOMIELITISFORMAS ESPECIALES

Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia.

3 Formas principales:• Absceso de Brodie• Osteomielitis Esclerosante de Garre• Osteoperiostitis Albuminosa de Ollier


Características:Forma localizada de Osteomielitis crónica atribuida a microorganismos de baja virulencia (50% cultivos se aísla S Aureus)

Metafisis de huesos largos Miembros Inferiores (Generalmente

metafisis distal de tibia)

Clínica: dolor intermitente de larga evolución generalmente nocturno con sensibilidad local

Absceso de Brodie


Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea.

El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus.

Osteomielitis Esclerosante de Garre


Osteoperiostitis albuminosa de Ollier

Absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar.

osteomielitis enfoque en ortopedia

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