CLINICAUNIVERSIDADDELASABANA

DEPARTAMENTODEFARMACOLOGIACLINICAYTERAPEUTICA

CASOCLINICOTERAPEUTICO10DICIEMBRE2015

San;agoCardonaMarínResidentedeIaño

MedicinaCri;cayCuidadoIntensivoUniversidaddelaSabana

HistoriaClínicaDATOSPERSONALESEdad:23añosNaturalyResidentedeCajicá–CundinamarcaOcupación:NorefiereEstadoCivil:Soltero

HistoriaClínica

MOTIVODECONSULTA“Confiebreydolor”

HistoriaClínicaENFERMEDADACTUAL

Pacientequieningresaporcuadroclínicode4díasdeevolución,consistenteenfiebrecuan;ficadaen39.5grados,astenia,adinamia,escalofrío,malestargeneral y cefaleapulsá;l en regiónparieto temporalderecha.Acompañadode dolor intenso EVA 10/10 en pierna izquierda que se empeora con losmovimientosycededemaneraparcialalosanalgésicos.Iniciamanejoconacetaminofénymediosbsicossin lograrmi;garsíntomas.Porlocualdecideconsultar.

HistoriaClínicaANTECEDENTESPERSONALES- Patológicos: Hace unmes sufre accidente de transito en calidad de conductor demotocicletahaceconposteriorfracturadefémurizquierdo.- Quirúrgicos: Osteosíntesis (Clavo intramedular) mas reducción abierta de fémurizquierdo(24/Noviembre/2015).-Tóxicos:Ninguno/Norefiere-Alérgicos:Ninguno-Farmacológicos:Ningunomedicamentodeusocrónico.Enmanejoconacetaminofénsinhorarioparacontroldeldolor.

HistoriaClínicaEXAMENFISICODEINGRESOSV:TA100/60mm/hgFC105porminFr18porminT38,5grados-CabezayCuello:Mucosaspálidas,húmedas,orofaringesana.-Cardio-pulmonar:Ruidosrespiratoriossinsobreagregados,doloralapalpaciónenunionescondroesternalesylaminascostales.Ruidoscardiacosrítmicossinsoplos.- Extremidades: Dolor intenso a la palpación delmuslo izquierdo. Herida quirúrgicaconpuntosde suturadistales coneritema, rubor, calor,dolory secreciónpurulentaescasa.-Neurológico:Nodéficitmotorosensi;vo

HistoriaClínicaDIAGNÓSTICOSDETRABAJO:1-Infecciónsi;ooperatorio2-Fracturadiafiasiriafémurizquierdo2.1Popdeosteosíntesisdefémurizquierdoextrains;tucional3-Antecedentedeaccidentedetransito

HistoriaClínicaRESULTADODEPARACLINICOS:(02/12/2015):-Radiograbadefémurizquierdo.Se aprecian cambios postoperatorios por reducción de fractura diafisaria del fémurconclavointramedular.Noseobservaronalteracionesepifisiarios.Extensoedemadelostejidosblandosadyacentesalfocodefractura.-Escanografiacerebralsimple.Fracturalongitudinaldelhuesofrontalsincoleccionessubyacentes.Probablesfocosdecontusiónhemorrágicasubagudasubcor;calesfrontalesderechosysubinsularbilaterales.

HistoriaClínica

-Hemograma:Leucocitos :19.08 x10^3 Neutrófilos 69.40 % Linfocitos 19.20 %Monocitos10.60%Eosinófilos0.50%Basófilos.Recuentodeeritrocitos2.85x10^6Hematocrito24.2%Hemoglobina8.10g/dlPlaquetas:747x10^3

HistoriaClínica(03/12/15)-EcograbadetejidosblandosPresencia de varias imágenes hipoecoicas con diámetros entre 30-60 mmintra musculares con aire en su interior. Aumento de la ecogenicidadperilesional estructuras vasculares visualizadas son de aspecto ecográficousual.Hallazgosenrelaciónconliquidodecaracterís;casnolibresintramuscularsindescartarsobreinfecciónconcambiosinflamatoriosperilesionales.

HistoriaClínica(04/12/2015)Hemogramacontrol:Vsg:150.0Recuentodeleucocitos:22.44x10^3Neutrófilos76.50%Linfocitos12.50%Monocitos10.50%Eosinófilos0.10%Basófilos0.40%Recuentodeeritrocitos:3.29x10^6Hematocrito:27.7%Hemoglobina:9.10g/dlProteinaCreac;va:360.10mg/l-Electrolitos:Cloro:94.9meq/LPotasio:4.99meq/lSodio:133.30meq/lCrea;ninasérica:0.82mg/

HistoriaClínica-Microbiología:Hemocul;vo(03/12/15)PendientesUrocul;vo(03/12/15)Nega;voalas48horasdeincubación.

HistoriaClínicaTRATAMIENTOINSTITUCIONAL1.Sodiocloruro0.9%100cc/hr.Intravenoso2-Morfina10mg/mlsolucióninyectable4mgcada4horas.Intravenoso3-Omeprazol20mgcada24horas.VíaOral4-Enoxaparinax40mgampolla40mgsubcutánea24horas

HistoriaClínicaAn;bio;coterapia:-  Vancomicina(clorhidrato)500mgintravenoso12horasFI:03/12/15-  Piperacilina+Tazobactam4.5grintravenosocada6horasFI04/12/15-  Rifampicina600mgoralcada24horasFI03/12/15FS04/12/15

HistoriaClínicaEVOLUCIONESMedicinadeurgencias03/12/1500:42:09Pacienteesdejadoenobservaciónpara realizaciónde transfusiónde2ugr,manejodeldolor,ysesolicitavaloraciónporneurocirugía.Neurocirugía03/12/201509:43:11Porpartedenuestro serviciopaciente sin indicaciónneuroquirúrgicaenelmomento,sinalteraciónneurológicasecierrainterconsulta.

HistoriaClínicaNotacomitédeinfecciones03/12/1512:22:05Paciente masculino de 23 años con antecedente de fractura diafisiaria defémur y pop de reducción abierta con material de osteosíntesis + clavoendomedular del 24 noviembre 2015, actualmente con síndrome febril enestudio, se considera con;nuar manejo an;microbiano con vancomicina,solicitarnivelesantesdelacuartadosisyadicionarrifampicinaporbiofilmsadosis600mgdíapreviatomadehemocul;vos.

HistoriaClínicaOrtopedia03/12/1515:15:31Paciente con antecedente de fijación de fractura diafisiaria de fémur con clavo endomedular,quien en elmomento presenta dolor demiembro inferior intervenido, sin signos de infecciónlocal, con paraclínicos que muestran leucocitosis pero que llama la atención presencia deanemia, rx de fémur sin signos de osteomieli;s, se considera que no es posible confirmardiagnos;codeosteomieli;sdadoque la leucocitosisporsi solanoesmarcadorde lamismayque el dolor puede deberse a la reciente intervención quirúrgica, sin embargo estaremospendientesdeparaclínicosquerestancomopcryvsgconelfindedarundiagnos;codefini;vo,consideramos descartan infección de si;o operatorio por lo que se solicita una ecograba detejidosblandos.Revaloraremosconresultado.

HistoriaClínicaMedicinaFamiliarurgencias04/12/1514:45:31Pacienteconcuadrodesíndromefebrilenestudioconprobablefocotejidosblandodadoantecedentesquirúrgico,enquiensedescartaosteomieli;s,sesolicita paraclínicos por riesgo de fasci;s necro;zante, por lo que sedireccionacubrimientoan;microbianoaamplioespectroconcubrimientodegrannega;vosyanaerobios.

HistoriaClínicaCirugíageneral04/12/1516:56:05Pacienteadulto jovendesexomasculinode23añosquienseencuentraenpoptardíodereducciónabiertadefracturadediáfisisfemoralhaceunmes,quiencursaconcuadroclínicocompa;bleconinfeccióndelsi;ooperatorio,se encuentra en plan de valoración y manejo por ortopedia. No ;eneindicacióndemanejoporcirugíageneral.Secierra interconsultaporcirugíageneral,estaremosatentos.

HistoriaClínicaOrtopedia06/12/1509:42:59Paciente con antecedente de fractura diafisiaria fémur izquierdomanejadainicialmente con fijación externa extrains;tucionalmente. Fue llevado aosteosíntesisdefémur,consultapordolorylimitaciónfuncionalsinembargoalingresosinsignosfrancosdeinfecciónlocal.Úl;mosparaclínicosdondellamalaatenciónelevacióndereactantesdefaseaguda.Pacientesinclínicade fasci;s necro;zante ni signos clínicos de síndrome compar;mental. Seajusto esquema an;microbiano sin embargo sin mejoría clínica evidente,razónporlacualconsiderocursaconIsoyrequierelavadoquirúrgicoydesbridamiento.

DISCUSIÓN

•  El paciente realmente esta cursando conOsteomieli;s?

•  Queparaclínicospuedenayudaraaclararlo?

•  El tratamiento an;bió;co actual es eficaz encasodetenereldiagnós;co?

•  Introducción

•  Clasificación

•  Fisiopatología

•  Diagnós;co

•  Microbiología

•  Conclusionesproductodeestudiosexperimentales

•  Tratamiento

•  Otrasvariedades

INTRODUCCIÓN

Clasificación

Estadio1:Osteomieli;smedularEstadio2:Osteomieli;ssuperficialEstadio3:Osteomieli;slocalizadaEstadio4:Osteomieli;sdifusa

TipoAnatómico

HuéspedA:HuéspedsanoHuéspedB:Compromisosistémico(Bs)Compromisolocal(Bi)Compromisosistémicoylocal(Bis)HuéspedC:Peoreltratamientoquelaenfermedad

ClaseFisiológica

Cierny y Mader

Berbari, Steckelberg y OsmonMandell, Douglas y Bennet Enfermedades infecciosas. Principios y práctica, 103, 1461-1471 2013

Clasificación

• Desnutrición• Insuficienciarenalohepá;ca• Diabetesmellitus• Hipoxiacrónica• Enfermedadinmunitaria• Edadesextremas• Inmunosupresión

Sistémico(Bs)

• Linfedemacrónico• Compromisodevasosdegrancalibre• Microangiopata• Vasculi;s• Estasisvenosa• Zonadecicatrizaciónextensa• Fibrosisporradiación• Neuropata• Tabaquismo

Local(Bi)

Cierny y Mader

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Clasificación•  LewyWaldvogelclasificaronlaosteomieli;ssegún:•  LaduracióndelaenfermedadAguda–Crónica

•  MecanismodeinfecciónHematógenofrenteacon;güidad.•  Presenciadeinsuficienciavascular.

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Fisiopatología•  Enlosmodelosexperimentaleselhuesonormalesmuy

resistentealainfección.

•  Grandescan;dadesdemicroorganismosylacreacióndenecrosisósea.

•  Trasserfagocitadoporlososteoblastos,S.aureuspuedesobrevivirenunestadolatenteyconalteraciónfenotpicadurantemucho;empo

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S.Aureus

Fibronec;na

Laminina

Colágeno

SialoglicoproteinaÓsea

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Fisiopatología•  Laexpresióndeadhesinasuneelpatógenoalcolágenoyasuvezalcartlago.

•  S.aureuspuedesobrevivirdemaneraintracelularenlososteoblastos.

•  Laadhesinaylafibronec;najueganunpapelimportanteensuuniónamaterialesquirúrgicos.

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•  Osteoblastos.

•  Osteoclastos.

•  Citoquinas:Interleukinas1,6y11yfactordenecrosistumoral.

Fisiopatología

Osteomyelitis a historical and basic sciences. Review Graham Radcliffe. Orthopaedics and trauma 29:4. 2015

Diagnós;co1.   HistoriaClínica:•  Síntomasimprecisosyunapresentaciónsubagudaocrónica.

•  Dolor inespecífico alrededor del lugar afectado, en ausenciadesignosysíntomassistémicos.

•  Casinuncaseobservanfiebre,escalofríos,tumefacciónlocalyeritemaenlaproximidaddelhuesoafectado.

Osteomyelitis a historical and basic sciences. Review Graham Radcliffe. Orthopaedics and trauma 29:4. 2015

Diagnós;co2.   EstudiosSéricos:

•  Velocidaddesedimentaciónglobular(VSG)•  ProteínaCreac;va

•  Recuentoleucocitariopuedesernormaloalto.

Osteomyelitis a historical and basic sciences. Review Graham Radcliffe. Orthopaedics and trauma 29:4. 2015

Diagnós;co3.   Imagenología•  Radiograba.

•  Gammagrabaósea.

•  Tomograbaporemisióndepositronescon18F-fluorodesoxiglucosa.

•  TAC–RNM.

Osteomyelitis a historical and basic sciences. Review Graham Radcliffe. Orthopaedics and trauma 29:4. 2015

Diagnós;co4.   Microbiología:•  Cul;vosaerobiosyanaerobios.

•  Muestradesecreción?

Osteomyelitis a historical and basic sciences. Review Graham Radcliffe. Orthopaedics and trauma 29:4. 2015

MicrobiologíaPatógeno

sFrecuen

tes>

50%

• Staphylococcusaureus

• Estafilococoscoagulasa-nega;vos

Patógeno

sOcasio

nales>

25%

• Estreptococos• Enterococos• Pseudomonas• Enterobacter• Proteus• Escherichiacoli• Serra;aspp.

• AnaerobiosFinegoldiaspp.,Clostridiumspp.,grupoBacteroidesfragilis Pa

tógeno

sInfrecuen

tes • Mycobacterium

tuberculosis• ComplejoMycobacteriumavium

• Micobacteriasdecrecimientorápido

• Hongosdimórficos• Candidaspp.• Aspergillusspp.• Mycoplasmaspp.• Tropherymawhipplei• Brucellaspp.• Salmonellaspp.• Ac;nomyces

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Conclusiones producto de estudios experimentales

TratamientoObjePvo:•  Erradicarlainfecciónyrestaurarlafunción.

•  Siempre que sea posible, deberán aplazarse todoslos an;bió;cos hasta que se obtengan cul;vosprofundosporcirugíaoaspiraciónpercutánea.

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Microorganismos Primeraopción Alterna;vaEstafilococos

Sensiblesame;cilina/oxacilina/nafcilina

Nafcilinasódicauoxacilinasódica1,5-2gi.v.cada4hdurante4-6semanasocefazolina1-2gi.v.cada8hdurante4-6semanas

Vancomicina15mg/kgi.v.cada12h;algunosañadenrifampicina600mgv.o.diarios

Resistentesame;cilina/oxacilina/nafcilina(SARM)

Vancomicina15mg/kgi.v.cada12hdurante4-6semanasodaptomicina6mg/kgi.v.cada24h

Linezolid600mgv.o./i.v.cada12hdurante6semanasolevofloxacino500-750mgv.o./i.v.diarios,másrifampicina600-900mg/diariosv.o.durante6semanasencasodesensibilidadaambosfármacos.

Estreptococossensiblesapenicilina

PenicilinaGacuosai.v.20x106U/24h,demodocon;nuadoodivididoen6dosisdiariasigualesdurante4-6semanasoce|riaxona1-2gi.v.oi.m.cada24hdurante4-6semanasocefazolina1-2gi.v.cada8hdurante4-6semanas

Vancomicina15mg/kgi.v.cada12hdurante4-6semanas.

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Microorganismos Primeraopción Alterna;vaEnterococosoestreptococosconCMI≥0,5μg/ml,AbiotrophiayGranulicatellaspp.

PenicilinaGcristalinaacuosai.v.20x106U/24h,demodocon;nuadoodivididoen6dosisdiariasigualesdurante4-6semanasoampicilinasódica12g/24hi.v.demodocon;nuadoodivididoen6dosisdiariasiguales;laadicióndesulfatodegentamicina1mg/kgi.v.oi.m./8hdurante1-2semanasesopcional

Vancomicina15mg/kgi.v./12hdurante4-6semanas;laadicióndesulfatodegentamicina1mg/kgi.v.oi.m./8hdurante1-2semanasesopcional

Enterobacterias Ce|riaxona1-2gi.v./24hdurante4-6semanas

Ciprofloxacino500-750mgv.o./12hdurante4-6semanas

Pseudomonasaeruginosa Cefepima2gi.v./12hdurante4-6semanas

Ciprofloxacino750mgv.o./12hdurante4-6semanasoce|azidima2gi.v./8h

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TratamientoVancomicina:•  Inhibelasíntesisdelapared.•  Unasoladosisintravenosade1genadultos

produceconcentracionesplasmá;casde15a30μg/mldespuésde1o2h.

•  Semividaplasmá;cade6h.•  30%delavancomicinaseligaaproteínas•  plasmá;cas.•  Cercade90%deunadosisinyectadase

excretaporfiltraciónglomerular

Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

Tratamiento

Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

Tratamiento

•  450pacientesconosteomieli;salosquesesiguiódurante10años.•  Seasocióaunriesgorela;voderecidivade2,5encomparaciónconlapenicilina

resistenteapenicilinasaenunanálisisunifactorial.•  Usodeunadosismáselevadaycon;nuadevancomicina,conmantenimientode

unasconcentracionesmínimasdeentre15y20μg/ml.

TratamientoLinezolid•  An;bió;cosinté;codelaclasede

laoxazolidinona.•  Disponibilidadporvíaoralquese

aproximaa100%.•  Semividaesde4-6h.•  30%estáunidoaproteínas.

Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

Bozdogan, AACh, 2004; Diekema, Lancet, 2001

LinezolidEspectrodeacción:Ac;vidadfrenteaG(+):(congruesacapadepep;doglicanoysinmembranaexterna)•  StaphylococcusaureusyStaphylococcuscoagulasanega;va•  Enterococcusfaeciumyfaecalis•  Estreptococos:S.pneumoniae,S.pyogenes,S.agalac;aeySGVListeria

monocytogenes.•  Corinebacteriumsp•  AnaerobiosG+

Bozdogan, AACh, 2004; Diekema, Lancet, 2001

Tratamiento

Linezolid•  Dosis:600mgcada12horasVO/IV.•  Norequiereajusterenal.•  Norequiereajustehepá;co.

Management of Antimicrobial Use in the Intensive Care Unit Francisco A lvarez-Lerma and Santiago Grau. Drugs 2012; 72 (4): 447-470

TratamientoDaptomicina•  An;bió;colipopép;docíclicoderivado

deStreptomycesroseosporus.•  Seadhierealasmembranasbacterianas

provocandodespolarización,pérdidadelpotencialdemembranaymuertecelular.

•  Sefijademanerareversiblealaalbúmina(92%).

•  Susemividaséricaesde8a9h.

Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

TratamientoRifampicina•  InhibealapolimerasadeRNAdependientede

DNAdelamicobacteriayotrosmicroorganismos,paraformaruncomplejoenzima-fármacoestablequesuprimeelcomienzodelaformacióndelacadenaenlasíntesisdeRNA.

•  Alcanzacifrasmáximasenplasmaentre2y4hdespuésdeadministraciónoral.

•  Semividadelarifampicinavaríade1.5a5h.

Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

Tratamiento•  Tiempo?

Tratamiento•  4 semanas de medicación resultaron más eficaces para

esterilizarelhuesoque2.

•  Noobstante,eldesbridamientoquirúrgiconoestabaincluidoen estos modelos, y unas pautas terapéu;cas más brevespueden ser igualdeeficaces si se realizaundesbridamientoquirúrgicoamplio.

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Tratamiento•  Comosenecesitan6semanasparaqueelhuesodesbridado

se recubra por tejido blando vascularizado y debido a laexistenciadecasosaisladosquesugierenunmayoríndicederecidiva con pautas breves, muchos expertos recomiendanuna duración total de 4-6 semanas de an;bió;cosparenterales

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Tratamiento Drenajeadecuadodetodoeltejidoinfectado

Re;radadetodoelmaterialdeosteosíntesis

Tratamientodelespaciomuerto

(colgajomuscular)

Estabilidaddelafracturainfectada

Cierrecompletodelaherida

Desbridamientoampliodetodo

eltejidoinfectado

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OtrosTratamientosOxigenoterapiaHiperbárica

OtrasVariedades

1.Osteomieli;strasfracturasabiertascontaminadas

•  Losmicroorganismosaisladosenfasestardíassecorrelacionanenel25%de los casos con los resultados del cul;vo inicial tomado durante eldesbridamiento.

•  Estafilococos•  Bacilosaerobiosgramnega;vos.•  Enterococos.•  Hongos•  Micobacteriasatpicas.

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•  En estudios clínicos aleatorizados llevados a cabo por Patzakis y cols seestableció la eficacia de una pauta corta de profilaxis an;bió;ca paraprevenir la osteomieli;s en pacientes tratados por fracturas abiertascontaminadas.

2.Osteomieli;scrónica

•  La infección puede extenderse durante décadas y causar amiloidosissistémicaocarcinomaepidermoidedeuntractofistuloso.

•  Lossecuestrossoncomunesyactúancomocuerposextrañosenelinteriordelalesión.

•  El tratamiento es en gran medida quirúrgico, con eliminación de lossecuestros, involucros, tractos sinusales ydisposi;vosdefijación internainfectados,comoclavosmedulares.

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•  No se encontró ninguna evidencia pruebas de una diferencia entre losan;bió;cosorales(todosquinolonasencuatroensayos),encomparaciónconelan;bió;coparenteralenlatasaderemisiónalfinaldeltratamiento( RR 1,04 , 95 % CI 0.92 a 1,18 ; cuatro ensayos , 150 par;cipantes) ydespuésde12mesesomásdeseguimiento(RR0,94;ICdel95%:0,78a1,13;tresensayos,118par;cipantes).

3.Osteomieli;senpacientescondiabetesmellitusoconinsuficienciavascular

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3.Osteomieli;senpacientescondiabetesmellitusoconinsuficienciavascular

•  Piperacilina-tazobactam.

•  Ampicilina-sulbactam.

•  Ticarcilina-ácidoclavulánico

•  Ertapenem.

•  β-lactámicoscombinadosconmetronidazol.

•  Quinolonascombinadasconmetronidazoloconclindamicinatambiénrepresentanunabuenaalterna;va.

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•  El paciente realmente esta cursando conOsteomieli;s?

•  Queparaclínicospuedenayudaraaclararlo?

•  El tratamiento an;bió;co actual es eficaz encasodetenereldiagnós;co?