osteomielitis. caso clinico terapÉutico
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CLINICAUNIVERSIDADDELASABANA
DEPARTAMENTODEFARMACOLOGIACLINICAYTERAPEUTICA
CASOCLINICOTERAPEUTICO10DICIEMBRE2015
San;agoCardonaMarínResidentedeIaño
MedicinaCri;cayCuidadoIntensivoUniversidaddelaSabana

HistoriaClínicaDATOSPERSONALESEdad:23añosNaturalyResidentedeCajicá–CundinamarcaOcupación:NorefiereEstadoCivil:Soltero

HistoriaClínica
MOTIVODECONSULTA“Confiebreydolor”

HistoriaClínicaENFERMEDADACTUAL
Pacientequieningresaporcuadroclínicode4díasdeevolución,consistenteenfiebrecuan;ficadaen39.5grados,astenia,adinamia,escalofrío,malestargeneral y cefaleapulsá;l en regiónparieto temporalderecha.Acompañadode dolor intenso EVA 10/10 en pierna izquierda que se empeora con losmovimientosycededemaneraparcialalosanalgésicos.Iniciamanejoconacetaminofénymediosbsicossin lograrmi;garsíntomas.Porlocualdecideconsultar.

HistoriaClínicaANTECEDENTESPERSONALES- Patológicos: Hace unmes sufre accidente de transito en calidad de conductor demotocicletahaceconposteriorfracturadefémurizquierdo.- Quirúrgicos: Osteosíntesis (Clavo intramedular) mas reducción abierta de fémurizquierdo(24/Noviembre/2015).-Tóxicos:Ninguno/Norefiere-Alérgicos:Ninguno-Farmacológicos:Ningunomedicamentodeusocrónico.Enmanejoconacetaminofénsinhorarioparacontroldeldolor.

HistoriaClínicaEXAMENFISICODEINGRESOSV:TA100/60mm/hgFC105porminFr18porminT38,5grados-CabezayCuello:Mucosaspálidas,húmedas,orofaringesana.-Cardio-pulmonar:Ruidosrespiratoriossinsobreagregados,doloralapalpaciónenunionescondroesternalesylaminascostales.Ruidoscardiacosrítmicossinsoplos.- Extremidades: Dolor intenso a la palpación delmuslo izquierdo. Herida quirúrgicaconpuntosde suturadistales coneritema, rubor, calor,dolory secreciónpurulentaescasa.-Neurológico:Nodéficitmotorosensi;vo

HistoriaClínicaDIAGNÓSTICOSDETRABAJO:1-Infecciónsi;ooperatorio2-Fracturadiafiasiriafémurizquierdo2.1Popdeosteosíntesisdefémurizquierdoextrains;tucional3-Antecedentedeaccidentedetransito

HistoriaClínicaRESULTADODEPARACLINICOS:(02/12/2015):-Radiograbadefémurizquierdo.Se aprecian cambios postoperatorios por reducción de fractura diafisaria del fémurconclavointramedular.Noseobservaronalteracionesepifisiarios.Extensoedemadelostejidosblandosadyacentesalfocodefractura.-Escanografiacerebralsimple.Fracturalongitudinaldelhuesofrontalsincoleccionessubyacentes.Probablesfocosdecontusiónhemorrágicasubagudasubcor;calesfrontalesderechosysubinsularbilaterales.

HistoriaClínica
-Hemograma:Leucocitos :19.08 x10^3 Neutrófilos 69.40 % Linfocitos 19.20 %Monocitos10.60%Eosinófilos0.50%Basófilos.Recuentodeeritrocitos2.85x10^6Hematocrito24.2%Hemoglobina8.10g/dlPlaquetas:747x10^3

HistoriaClínica(03/12/15)-EcograbadetejidosblandosPresencia de varias imágenes hipoecoicas con diámetros entre 30-60 mmintra musculares con aire en su interior. Aumento de la ecogenicidadperilesional estructuras vasculares visualizadas son de aspecto ecográficousual.Hallazgosenrelaciónconliquidodecaracterís;casnolibresintramuscularsindescartarsobreinfecciónconcambiosinflamatoriosperilesionales.

HistoriaClínica(04/12/2015)Hemogramacontrol:Vsg:150.0Recuentodeleucocitos:22.44x10^3Neutrófilos76.50%Linfocitos12.50%Monocitos10.50%Eosinófilos0.10%Basófilos0.40%Recuentodeeritrocitos:3.29x10^6Hematocrito:27.7%Hemoglobina:9.10g/dlProteinaCreac;va:360.10mg/l-Electrolitos:Cloro:94.9meq/LPotasio:4.99meq/lSodio:133.30meq/lCrea;ninasérica:0.82mg/

HistoriaClínica-Microbiología:Hemocul;vo(03/12/15)PendientesUrocul;vo(03/12/15)Nega;voalas48horasdeincubación.

HistoriaClínicaTRATAMIENTOINSTITUCIONAL1.Sodiocloruro0.9%100cc/hr.Intravenoso2-Morfina10mg/mlsolucióninyectable4mgcada4horas.Intravenoso3-Omeprazol20mgcada24horas.VíaOral4-Enoxaparinax40mgampolla40mgsubcutánea24horas

HistoriaClínicaAn;bio;coterapia:- Vancomicina(clorhidrato)500mgintravenoso12horasFI:03/12/15- Piperacilina+Tazobactam4.5grintravenosocada6horasFI04/12/15- Rifampicina600mgoralcada24horasFI03/12/15FS04/12/15

HistoriaClínicaEVOLUCIONESMedicinadeurgencias03/12/1500:42:09Pacienteesdejadoenobservaciónpara realizaciónde transfusiónde2ugr,manejodeldolor,ysesolicitavaloraciónporneurocirugía.Neurocirugía03/12/201509:43:11Porpartedenuestro serviciopaciente sin indicaciónneuroquirúrgicaenelmomento,sinalteraciónneurológicasecierrainterconsulta.

HistoriaClínicaNotacomitédeinfecciones03/12/1512:22:05Paciente masculino de 23 años con antecedente de fractura diafisiaria defémur y pop de reducción abierta con material de osteosíntesis + clavoendomedular del 24 noviembre 2015, actualmente con síndrome febril enestudio, se considera con;nuar manejo an;microbiano con vancomicina,solicitarnivelesantesdelacuartadosisyadicionarrifampicinaporbiofilmsadosis600mgdíapreviatomadehemocul;vos.

HistoriaClínicaOrtopedia03/12/1515:15:31Paciente con antecedente de fijación de fractura diafisiaria de fémur con clavo endomedular,quien en elmomento presenta dolor demiembro inferior intervenido, sin signos de infecciónlocal, con paraclínicos que muestran leucocitosis pero que llama la atención presencia deanemia, rx de fémur sin signos de osteomieli;s, se considera que no es posible confirmardiagnos;codeosteomieli;sdadoque la leucocitosisporsi solanoesmarcadorde lamismayque el dolor puede deberse a la reciente intervención quirúrgica, sin embargo estaremospendientesdeparaclínicosquerestancomopcryvsgconelfindedarundiagnos;codefini;vo,consideramos descartan infección de si;o operatorio por lo que se solicita una ecograba detejidosblandos.Revaloraremosconresultado.

HistoriaClínicaMedicinaFamiliarurgencias04/12/1514:45:31Pacienteconcuadrodesíndromefebrilenestudioconprobablefocotejidosblandodadoantecedentesquirúrgico,enquiensedescartaosteomieli;s,sesolicita paraclínicos por riesgo de fasci;s necro;zante, por lo que sedireccionacubrimientoan;microbianoaamplioespectroconcubrimientodegrannega;vosyanaerobios.

HistoriaClínicaCirugíageneral04/12/1516:56:05Pacienteadulto jovendesexomasculinode23añosquienseencuentraenpoptardíodereducciónabiertadefracturadediáfisisfemoralhaceunmes,quiencursaconcuadroclínicocompa;bleconinfeccióndelsi;ooperatorio,se encuentra en plan de valoración y manejo por ortopedia. No ;eneindicacióndemanejoporcirugíageneral.Secierra interconsultaporcirugíageneral,estaremosatentos.

HistoriaClínicaOrtopedia06/12/1509:42:59Paciente con antecedente de fractura diafisiaria fémur izquierdomanejadainicialmente con fijación externa extrains;tucionalmente. Fue llevado aosteosíntesisdefémur,consultapordolorylimitaciónfuncionalsinembargoalingresosinsignosfrancosdeinfecciónlocal.Úl;mosparaclínicosdondellamalaatenciónelevacióndereactantesdefaseaguda.Pacientesinclínicade fasci;s necro;zante ni signos clínicos de síndrome compar;mental. Seajusto esquema an;microbiano sin embargo sin mejoría clínica evidente,razónporlacualconsiderocursaconIsoyrequierelavadoquirúrgicoydesbridamiento.

DISCUSIÓN

• El paciente realmente esta cursando conOsteomieli;s?
• Queparaclínicospuedenayudaraaclararlo?
• El tratamiento an;bió;co actual es eficaz encasodetenereldiagnós;co?

• Introducción
• Clasificación
• Fisiopatología
• Diagnós;co
• Microbiología
• Conclusionesproductodeestudiosexperimentales
• Tratamiento
• Otrasvariedades

INTRODUCCIÓN

Clasificación
Estadio1:Osteomieli;smedularEstadio2:Osteomieli;ssuperficialEstadio3:Osteomieli;slocalizadaEstadio4:Osteomieli;sdifusa
TipoAnatómico
HuéspedA:HuéspedsanoHuéspedB:Compromisosistémico(Bs)Compromisolocal(Bi)Compromisosistémicoylocal(Bis)HuéspedC:Peoreltratamientoquelaenfermedad
ClaseFisiológica
Cierny y Mader
Berbari, Steckelberg y OsmonMandell, Douglas y Bennet Enfermedades infecciosas. Principios y práctica, 103, 1461-1471 2013

Clasificación
• Desnutrición• Insuficienciarenalohepá;ca• Diabetesmellitus• Hipoxiacrónica• Enfermedadinmunitaria• Edadesextremas• Inmunosupresión
Sistémico(Bs)
• Linfedemacrónico• Compromisodevasosdegrancalibre• Microangiopata• Vasculi;s• Estasisvenosa• Zonadecicatrizaciónextensa• Fibrosisporradiación• Neuropata• Tabaquismo
Local(Bi)
Cierny y Mader
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Clasificación• LewyWaldvogelclasificaronlaosteomieli;ssegún:• LaduracióndelaenfermedadAguda–Crónica
• MecanismodeinfecciónHematógenofrenteacon;güidad.• Presenciadeinsuficienciavascular.
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Fisiopatología• Enlosmodelosexperimentaleselhuesonormalesmuy
resistentealainfección.
• Grandescan;dadesdemicroorganismosylacreacióndenecrosisósea.
• Trasserfagocitadoporlososteoblastos,S.aureuspuedesobrevivirenunestadolatenteyconalteraciónfenotpicadurantemucho;empo
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S.Aureus
Fibronec;na
Laminina
Colágeno
SialoglicoproteinaÓsea
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Fisiopatología• Laexpresióndeadhesinasuneelpatógenoalcolágenoyasuvezalcartlago.
• S.aureuspuedesobrevivirdemaneraintracelularenlososteoblastos.
• Laadhesinaylafibronec;najueganunpapelimportanteensuuniónamaterialesquirúrgicos.
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• Osteoblastos.
• Osteoclastos.
• Citoquinas:Interleukinas1,6y11yfactordenecrosistumoral.
Fisiopatología
Osteomyelitis a historical and basic sciences. Review Graham Radcliffe. Orthopaedics and trauma 29:4. 2015

Diagnós;co1. HistoriaClínica:• Síntomasimprecisosyunapresentaciónsubagudaocrónica.
• Dolor inespecífico alrededor del lugar afectado, en ausenciadesignosysíntomassistémicos.
• Casinuncaseobservanfiebre,escalofríos,tumefacciónlocalyeritemaenlaproximidaddelhuesoafectado.
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Diagnós;co2. EstudiosSéricos:
• Velocidaddesedimentaciónglobular(VSG)• ProteínaCreac;va
• Recuentoleucocitariopuedesernormaloalto.
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Diagnós;co3. Imagenología• Radiograba.
• Gammagrabaósea.
• Tomograbaporemisióndepositronescon18F-fluorodesoxiglucosa.
• TAC–RNM.
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Diagnós;co4. Microbiología:• Cul;vosaerobiosyanaerobios.
• Muestradesecreción?
Osteomyelitis a historical and basic sciences. Review Graham Radcliffe. Orthopaedics and trauma 29:4. 2015


MicrobiologíaPatógeno
sFrecuen
tes>
50%
• Staphylococcusaureus
• Estafilococoscoagulasa-nega;vos
Patógeno
sOcasio
nales>
25%
• Estreptococos• Enterococos• Pseudomonas• Enterobacter• Proteus• Escherichiacoli• Serra;aspp.
• AnaerobiosFinegoldiaspp.,Clostridiumspp.,grupoBacteroidesfragilis Pa
tógeno
sInfrecuen
tes • Mycobacterium
tuberculosis• ComplejoMycobacteriumavium
• Micobacteriasdecrecimientorápido
• Hongosdimórficos• Candidaspp.• Aspergillusspp.• Mycoplasmaspp.• Tropherymawhipplei• Brucellaspp.• Salmonellaspp.• Ac;nomyces
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Conclusiones producto de estudios experimentales





TratamientoObjePvo:• Erradicarlainfecciónyrestaurarlafunción.
• Siempre que sea posible, deberán aplazarse todoslos an;bió;cos hasta que se obtengan cul;vosprofundosporcirugíaoaspiraciónpercutánea.
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Microorganismos Primeraopción Alterna;vaEstafilococos
Sensiblesame;cilina/oxacilina/nafcilina
Nafcilinasódicauoxacilinasódica1,5-2gi.v.cada4hdurante4-6semanasocefazolina1-2gi.v.cada8hdurante4-6semanas
Vancomicina15mg/kgi.v.cada12h;algunosañadenrifampicina600mgv.o.diarios
Resistentesame;cilina/oxacilina/nafcilina(SARM)
Vancomicina15mg/kgi.v.cada12hdurante4-6semanasodaptomicina6mg/kgi.v.cada24h
Linezolid600mgv.o./i.v.cada12hdurante6semanasolevofloxacino500-750mgv.o./i.v.diarios,másrifampicina600-900mg/diariosv.o.durante6semanasencasodesensibilidadaambosfármacos.
Estreptococossensiblesapenicilina
PenicilinaGacuosai.v.20x106U/24h,demodocon;nuadoodivididoen6dosisdiariasigualesdurante4-6semanasoce|riaxona1-2gi.v.oi.m.cada24hdurante4-6semanasocefazolina1-2gi.v.cada8hdurante4-6semanas
Vancomicina15mg/kgi.v.cada12hdurante4-6semanas.
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Microorganismos Primeraopción Alterna;vaEnterococosoestreptococosconCMI≥0,5μg/ml,AbiotrophiayGranulicatellaspp.
PenicilinaGcristalinaacuosai.v.20x106U/24h,demodocon;nuadoodivididoen6dosisdiariasigualesdurante4-6semanasoampicilinasódica12g/24hi.v.demodocon;nuadoodivididoen6dosisdiariasiguales;laadicióndesulfatodegentamicina1mg/kgi.v.oi.m./8hdurante1-2semanasesopcional
Vancomicina15mg/kgi.v./12hdurante4-6semanas;laadicióndesulfatodegentamicina1mg/kgi.v.oi.m./8hdurante1-2semanasesopcional
Enterobacterias Ce|riaxona1-2gi.v./24hdurante4-6semanas
Ciprofloxacino500-750mgv.o./12hdurante4-6semanas
Pseudomonasaeruginosa Cefepima2gi.v./12hdurante4-6semanas
Ciprofloxacino750mgv.o./12hdurante4-6semanasoce|azidima2gi.v./8h
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TratamientoVancomicina:• Inhibelasíntesisdelapared.• Unasoladosisintravenosade1genadultos
produceconcentracionesplasmá;casde15a30μg/mldespuésde1o2h.
• Semividaplasmá;cade6h.• 30%delavancomicinaseligaaproteínas• plasmá;cas.• Cercade90%deunadosisinyectadase
excretaporfiltraciónglomerular
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

Tratamiento
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

Tratamiento
• 450pacientesconosteomieli;salosquesesiguiódurante10años.• Seasocióaunriesgorela;voderecidivade2,5encomparaciónconlapenicilina
resistenteapenicilinasaenunanálisisunifactorial.• Usodeunadosismáselevadaycon;nuadevancomicina,conmantenimientode
unasconcentracionesmínimasdeentre15y20μg/ml.

TratamientoLinezolid• An;bió;cosinté;codelaclasede
laoxazolidinona.• Disponibilidadporvíaoralquese
aproximaa100%.• Semividaesde4-6h.• 30%estáunidoaproteínas.
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

Bozdogan, AACh, 2004; Diekema, Lancet, 2001

LinezolidEspectrodeacción:Ac;vidadfrenteaG(+):(congruesacapadepep;doglicanoysinmembranaexterna)• StaphylococcusaureusyStaphylococcuscoagulasanega;va• Enterococcusfaeciumyfaecalis• Estreptococos:S.pneumoniae,S.pyogenes,S.agalac;aeySGVListeria
monocytogenes.• Corinebacteriumsp• AnaerobiosG+
Bozdogan, AACh, 2004; Diekema, Lancet, 2001
Tratamiento

Linezolid• Dosis:600mgcada12horasVO/IV.• Norequiereajusterenal.• Norequiereajustehepá;co.
Management of Antimicrobial Use in the Intensive Care Unit Francisco A lvarez-Lerma and Santiago Grau. Drugs 2012; 72 (4): 447-470

TratamientoDaptomicina• An;bió;colipopép;docíclicoderivado
deStreptomycesroseosporus.• Seadhierealasmembranasbacterianas
provocandodespolarización,pérdidadelpotencialdemembranaymuertecelular.
• Sefijademanerareversiblealaalbúmina(92%).
• Susemividaséricaesde8a9h.
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition


TratamientoRifampicina• InhibealapolimerasadeRNAdependientede
DNAdelamicobacteriayotrosmicroorganismos,paraformaruncomplejoenzima-fármacoestablequesuprimeelcomienzodelaformacióndelacadenaenlasíntesisdeRNA.
• Alcanzacifrasmáximasenplasmaentre2y4hdespuésdeadministraciónoral.
• Semividadelarifampicinavaríade1.5a5h.
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Tratamiento• Tiempo?

Tratamiento• 4 semanas de medicación resultaron más eficaces para
esterilizarelhuesoque2.
• Noobstante,eldesbridamientoquirúrgiconoestabaincluidoen estos modelos, y unas pautas terapéu;cas más brevespueden ser igualdeeficaces si se realizaundesbridamientoquirúrgicoamplio.
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Tratamiento• Comosenecesitan6semanasparaqueelhuesodesbridado
se recubra por tejido blando vascularizado y debido a laexistenciadecasosaisladosquesugierenunmayoríndicederecidiva con pautas breves, muchos expertos recomiendanuna duración total de 4-6 semanas de an;bió;cosparenterales
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Tratamiento Drenajeadecuadodetodoeltejidoinfectado
Re;radadetodoelmaterialdeosteosíntesis
Tratamientodelespaciomuerto
(colgajomuscular)
Estabilidaddelafracturainfectada
Cierrecompletodelaherida
Desbridamientoampliodetodo
eltejidoinfectado
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OtrosTratamientosOxigenoterapiaHiperbárica

OtrasVariedades

1.Osteomieli;strasfracturasabiertascontaminadas
• Losmicroorganismosaisladosenfasestardíassecorrelacionanenel25%de los casos con los resultados del cul;vo inicial tomado durante eldesbridamiento.
• Estafilococos• Bacilosaerobiosgramnega;vos.• Enterococos.• Hongos• Micobacteriasatpicas.
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• En estudios clínicos aleatorizados llevados a cabo por Patzakis y cols seestableció la eficacia de una pauta corta de profilaxis an;bió;ca paraprevenir la osteomieli;s en pacientes tratados por fracturas abiertascontaminadas.

2.Osteomieli;scrónica
• La infección puede extenderse durante décadas y causar amiloidosissistémicaocarcinomaepidermoidedeuntractofistuloso.
• Lossecuestrossoncomunesyactúancomocuerposextrañosenelinteriordelalesión.
• El tratamiento es en gran medida quirúrgico, con eliminación de lossecuestros, involucros, tractos sinusales ydisposi;vosdefijación internainfectados,comoclavosmedulares.
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• No se encontró ninguna evidencia pruebas de una diferencia entre losan;bió;cosorales(todosquinolonasencuatroensayos),encomparaciónconelan;bió;coparenteralenlatasaderemisiónalfinaldeltratamiento( RR 1,04 , 95 % CI 0.92 a 1,18 ; cuatro ensayos , 150 par;cipantes) ydespuésde12mesesomásdeseguimiento(RR0,94;ICdel95%:0,78a1,13;tresensayos,118par;cipantes).

3.Osteomieli;senpacientescondiabetesmellitusoconinsuficienciavascular
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3.Osteomieli;senpacientescondiabetesmellitusoconinsuficienciavascular
• Piperacilina-tazobactam.
• Ampicilina-sulbactam.
• Ticarcilina-ácidoclavulánico
• Ertapenem.
• β-lactámicoscombinadosconmetronidazol.
• Quinolonascombinadasconmetronidazoloconclindamicinatambiénrepresentanunabuenaalterna;va.
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• El paciente realmente esta cursando conOsteomieli;s?
• Queparaclínicospuedenayudaraaclararlo?
• El tratamiento an;bió;co actual es eficaz encasodetenereldiagnós;co?
